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Guia de Anamnese e Exame Físico 
 
IDENTIFICAÇÃO: 
Nome:____________________________________________________________________ 
Sexo: ____________________________________________________________________ 
Idade: ____________________________________________________________________ 
Cor:______________________________________________________________________ 
Estado Civil: _______________________________________________________________ 
Profissão: _________________________________________________________________ 
Naturalidade: ______________________________________________________________ 
Procedência:_______________________________________________________________ 
Residência: _______________________________________________________________ 
Nome da Mãe: _____________________________________________________________ 
 
QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO: 
_____________________________________________ 
 
HPMA: ___________________________________________________________________ 
 
ISDA 
SINTOMAS GERAIS 
Alterações do peso (em quanto tempo e quantos kg) ,febre, calafrio, astenia, sudorese, 
anasarca, anemia, adinamia,anorexia, bulimia 
PELE E FÂNEROS: 
Prurido, lesões cutâneas, cianose, icterícia, palidez, anormalidade nos pêlos, aparência 
ungueal, alopécia, alterações da pigmentação, abrasão, acromia 
CABEÇA E PESCOÇO: 
Cefaléia, cervicalgia, limitações da movimentação do pescoço, tumorações cervicais 
OLHOS: 
Dor ocular, acuidade visual, diplopia, fotofobia, lacrimejamento, secreção conjuntival, 
escotomas, visão turva, correção com óculos e lentes de contato, ambliopia, ablepsia, 
aniridia, anisocoria, blefarite, blenoftalmia. 
OUVIDOS, NARIZ E SEIOS DA FACE: 
Otalgia, congestão periorbitária, epistaxe, otorréia, otorragia, rinorréia, obstrução nasal, 
espirros frequentes, gota pós nasal, zumbidos, acuidade auditiva, vertigem, anosmia, 
 
CAVIDADE ORAL: 
Odontalgia, gengivorragias, ulcerações da mucosa, queimação ou ardência da língua, 
odinofagia, sialorréia, aptialismo, afonia, anodontia, aposia, cacofonia, sialoquiese, 
sialoquiese + secura de conjuntivas = Sd Sjogren, halitose, 
 
 
 
RESPIRATÓRIO: 
Tosse, expectoração (aspecto e quantidade),rouquidão, hemoptise, dor torácica, chiado, 
dispnéia, apnéia, 
 
CARDIOVASCULAR: 
Dispneia noturna e de decúbito, precordialgia, síncope, edema, cianose, claudicação 
intermitente, veias varicosas, úlceras de perna 
 
GASTROINTESTINAl: 
Bulimia, polifagia, pica 
 
ESÔFAGO: 
Pirose, regurgitação, solução, eructação 
 
ESTÔMAGO: 
dispepsia, ritmos de moynihan (3 tempos = UPD = doi/comi/passa, 4 tempos = UPG = 
bem/comi/doi/passa), plenitude, estufamento, vômitos (suco gástrico, alimentar, 
bilioso,mucoso, fecalóide, fecal, hematêmese, em jato), epigastralgia, cólicas 
 
INTESTINO DELGADO 
Meteorismo, empachamento, estufamento, borborigmo 
 
INTESTINO GROSSO 
Diarréia (aguda ou crônica), disenteria, obstipação, dor anal, prurido anal, abaulamentos 
anais, prolapsos anais, tumores anais, fezes ( consistência, forma, calibre, flutuação, cheiro, 
cor, vermes), melena (HDA), enterorragia (HDB), hematoquezia, sangramento anal, 
tenesmo 
 
VIAS BILIARES 
Dispesia biliar, cólica biliar, icterícia, febre, cansaço, colúria, acolia fecal 
 
APARELHO URINÁRIO 
Dor lombar/flanco/vesical, edema, dispnéia, hálito, coloração da pele, poliúria, polaciúria, 
oligúria, anúria, hematúria, piúria, enurese, nictúria, noctúria, incontinência urinária de 
esforço (mulheres), espontânea (V-V) ou paroxística (neurogênica/miogênica) , gotejamento 
terminal, força do jato urinário (homens), estrangúria, hesitação, plenitude, blenúria, 
blenorréia 
 
GENITAL MASCULINO: 
Corrimento Uretral, lesões genitais, disfunções sexuais, ereção, priapismos, transtornos 
ejaculatórios (E.P., dor, hemospermia, escassez), criptoquidia, fimose + deformidades 
penianas (hipospádia , Peyronie, outros), DST’s 
 
 
 
GENITAL FEMININO: 
Leucorréia, prurido vulvovaginal, sangramento intermenstrual, dor pélvica e dispareunia, 
menarca (precoce ou tardia), coitarca, menopausa, climatério, ciclo menstrual, eumenorréia, 
menorragia, oligomenorréia, hipermenorréia, hipomenorréia, proiomenorréia, amenorréia, 
metrorragia, sinusorragia, dismenorréia, TPM, corrimento (cheiro, inicio, cor, quantidade, 
aspecto), frigidez, vaginismo, orgasmos 
 
OBSTÉTRICO 
Gestação, paridade + tipos de partos, abortamentos, prematuridade, puerpério 
 
OSTEOARTICULAR: 
Artralgias, rigidez matinal, edema articular, limitação de movimentos, deformidades, 
lombalgia 
HEMATOPOIÉTICO: 
Palidez, tendências hemorrágicas, linfadenomegalias, esplenomegalia, hepatomegalia 
 
ENDÓCRINO: 
Intolerância ao frio ou ao calor, poliúria, polifagia, polidipsia, hirsutismo, magreza, 
obesidade, gigantismo, acromegalia, nanismo, acondroplásico, mongolismo, Sd. Turner, 
progéria (Hutschisnson), Sd. Ellis-van Cleveld 
 
TIREÓIDE: 
Cansaço, perdas de peso, ganho de peso, sudorese, palpitação, bócio, exoftalmia, 
mixedema, cretinismo endêmico 
 
ADRENAL: 
Víbices, estrias, obesidade em búfalo, fácies em lua cheia, hirsutismo, acne, alterações 
menstruais 
 
SISTEMA NERVOSO: 
Cefaléia, tontura, vertigem, lipotimia, síncope, paresias, paralisias, parestesias, atrofias 
musculares, tremores, convulsões,ausências, perturbações de memória (amnésia transitória 
ou permanente), diplegia, astasia, afasia, agrafia, alucinação, apalestesia, apático, 
apoplexia, ataxia 
 
LINFÁTICO: 
Linfedema, elefantiase, adenomegalias 
 
PSIQUISMO: 
Insônia, nervosismo, choro frequente, irritabilidade, tristeza, sentimento de culpa, perda de 
interesse e prazer no trabalho e prazer. 
 
ANTECEDENTES PESSOAIS E FISIOLÓGICOS 
Gestação e Nascimento : condições, pré-natal, intercorrências, doenças perinatais, tempo 
gestacional) 
 
Desenvolvimento Físico e Psicomotor: (engatinhar, andar, dentição, fala, crescimento, 
controle esfincteriano, amamentação/alimentação, aproveitamento escolar, puberdade 
 
História Social 
Condições Culturais – escolaridade 
Emprego (ocupação atual e pregressa) 
Habitação (rural x urbana, condições sanitárias, cômodos, água/esgoto, renda) 
Alimentação (estado nutricional quantitativo e qualitativo, alterações, excessos, deficiências, 
ingestão hídrica) 
Hábitos (etilismo, tabagismo, drogas, cafeína, adicções/vícios, sono, atividade , física, 
atividade sexual, estresse, exposição solar, banho de rio 
 
Antecedentes Pessoais Patológicos 
Doenças da Infância : (rubéola, caxumba, sarampo, varicela, coqueluche e roséola) 
Doenças do Adulto (data, diagnóstico, medicações, tratamentos, sequelas) 
Medicações em uso (nome, dose, frequencia, aderência, regularidade) 
Alergias (alimentos, medicamentos, insetos, animais, ocupacional, específicas, rinite, asma, 
urticária, eczema) 
Cirurgias (tipo, motivo, data, local, anestesia, complicações, sequelas, resultado 
Transfusões (motivo, data, local, reações) 
Internações (motivo, data, local, medicações, procedimentos) 
Traumas e Acidentes (data, segmento afetado, sequela) 
Imunizações (tríplice, poliomielite, influenza, caxumba, pneumococo, tétano, hepatite A e B, 
BCG, PPD) 
Tipo sanguíneo (ABO, Rh) 
 
Antecedentes Familiares 
Ancestrais, Parentes e Cônjuges 
(estado de saúde, doenças prevalentes, comorbidades, infecções, sintomas similares, 
causa/idade da morte