CIRURGIA OKIDA

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DISCIPLINA 
 
DE 
 
CIRURGIA GERAL 
 
E 
 
ESPECIALIDADES CIRÚRGICAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Por Luís Felipe Okida 
 
 
Luís	Felipe	Okida																																																																																																																																				MEDUERJ	2018					
	
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 Cirurgia Plástica 
 
Cirurgia Craniofacial 
 
 É uma área da medicina cirúrgica em que o cirurgião aborda pacientes com craniosinostoses 
(fechamento prematuro de suturas cranianas), fendas labiais, fendas palatais, e algumas outras 
malformações congênitas. 
è Craniosinostose: definido como fechamento prematuro de uma ou mais suturas cranianas ainda 
intraútero ou logo após o nascimento, acometendo mais meninos do que meninas, e 
principalmente a sutura sagital. 
è Fissuras labiopalatais: são anormalidades mais comuns de recém-natos, acometendo 1 a cada 
600 nascidos-vivos. A fissura labiopalatal compreende 45% das fissuras, a fissura palatina a 40% 
e a fissura labial a 15%, sendo que as fissuras podem ser unilaterais ou bilaterais. Crianças 
nascidas com tais condições podem ter outras anormalidades associadas, como na síndrome de 
Pierre Robin. 
O crânio é derivado do mesênquima e é divido em neurocrânio, acomodando o encéfalo, e 
viscerocrânio, representado pela face. O condrocrânio é a forma cartilaginosa inicial do neurocrânio, 
apresentando uma ossificação endocondral, que depois se torna intramembranosa. A viscerocrânio 
cartilaginoso é derivado dos dois primeiros arcos faríngeos. O neurocrânio é constituído pelos ossos frontal, 
temporal, parietal, occipital, esfenoide e parte do etimoide. Já o viscerocrânio é constituído pela maxila, 
mandíbula, vômer, outra parte do etmoide, concha nasal inferior, zigomático, palatino, nasal e lacrimal. Os 
ossos da calota craniana são ligados por suturas e no recém-nascido ainda não estão completamente 
fechadas, são as fontanelas. A fontanela posterior se fecha com 1 a 2 meses de vida, mas a fontanela anterior 
se fecha com 9 a 18 meses de via. 
A palatogênese parte de duas estruturas embriológicas. Há o palato primário, originário do processo 
palatino mediano na sexta semana de gestação depois da fusão dos processos nasais mediais, dando 
origem a porção pré-maxilar da maxila, que situa-se anterior ao forma incisivo. E há o palato secundário, 
que se origina dos processos palatinos laterais na sexta semana de gestação, originando o palato duro e 
mole, localizados posterior ao forame incisivo. Tais estruturas se fusionam posterior no plano mediano. 
 
 
 
 
O palato duro é importante para o processo de fala e alimentação, sendo o palato mole uma 
extensão aponeurótica mais posterior ao palato duro. Tal extensão é constituído pelos mm. Tensor do véu 
palatino, levantador do véu palatino, palatoglosso e palatofaríngeo. Dessa forma, ambos os palatos atuam 
de forma complementar. 
JOÃO PAULO
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A classificação mais aceita para as fissuras labiopalatais é a de Spina (1979), a qual leva em conta 
para suas divisões o forame incisivo. Dessa maneira, há três grandes grupos: fissuras pré-forame incisivo, 
fissuras transforame incisivo e fissuras pós-forame incisivo. 
 • Fissuras pré-forame incisivo: são lesões que podem acometer os lábios, a região alveolar e 
o palato primário (situado anteriormente ao forame incisivo). 
 - Fissura pré-forame unilateral incompleta 
 - Fissura pré-forame bilateral incompleta (pega apenas os lábios) 
 - Fissura pré-forame unilateral completa (lábio e região alveolar) 
 - Fissura pré-formame bilateral completa (lábios, região alveolar e palato primário) 
 
 
 • Fissuras transforame incisivo: são as lesões mais extensas e de maior gravidade, unilaterais 
ou bilaterais, atingindo lábio, arcada alveolar e todo o palato. 
 - Fissura transforame unilateral 
 - Fissura transforame bilateral 
 
 
• Fissuras pós-forame incisivo: são as lesões mais posteriores, podendo acometer úvula, palato 
mole e parte distal do palato duro. 
 - Fissura pós-forame completa (pegas todas essas estruturas) 
 - Fissura pós-forame incompleta: pode ser do tipo úvula bífida, palato mole bídifdo 
ou palato mole bífido com envolvimento de porção posterior de palato duro. 
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 ≠ Fendas submucosas: são difíceis de serem identificadas ao nascimento; tanto o 
palato duro quanto o mole podem ser acometidos. Normalmente aparece uma tríade de úvula bífida, 
translucência no palato mole e um ponto ósseo no culme posterior do palato duro. O diagnóstico só vem 
depois de investigar a voz anasalada que a pessoa apresenta. Algumas complicações são insuficiência 
velofaringiana, otite média e problemas na fala. 
 
 Acredita-se que as fendas labiopalatais são decorrentes de fatores genéticos associados ao meio. 
Dessa forma, parece haver maior probabilidade de desenvolvimento se houver história familiar (e 
malformações congênitas) e também na exposição a determinadas drogas, como AINES, diazepam, álcool, 
tabaco e fenitoína. Usualmente a apresentação é isolado, mas pode vir associada com outros fatores 
constituindo uma síndrome, como comentado anteriormente. 
Uma outra classificação utilizada nas fendas labiopalatais é de LAHSHAL, que se encontra na figura 
a seguir. 
 
 
è Diagnóstico: o diagnóstico das fendas labiopalatais pode ser dado ainda na idade fetal por meio 
de USG, com exceção de fenda palatina isolada. O USG deve ser feito com 18 semanas de 
gestação e o diagnóstico pré-natal é importante para orientar os pais ao tratamento mais 
adequado. 
è Cuidado neonatal: é importante prover uma boa proteção de vias aéreas, o que pode ser feito 
com cânula/sonda nasofaríngea. Em casos de maior complexidade de obstrução de vias aéreas, 
pode se recorrer à posição prona e à glossopexia (aderir a língua ao lábio -> plicatura língua-
lábio). Além disso, como a fenda não permite que o bebê exerça uma pressão negativa dentro 
da cavidade oral adequada, sua alimentação acaba sendo prejudicada. Desse modo, deve-se 
atentar para a alimentação da criança. 
 
 
 
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è Reconstrução: 
Antes da cirurgia propriamente dita pode ser feita uma modelagem dos tecidos para facilitar 
o processo de reconstrução. Pode ser utilizado o “lip taping”, que é uma fita que liga os lados; pode 
ser feita uma modelagem alveolar, que envolve a colocação de uma chapa que auxilia no 
crescimento do palato, e ate uma modelagem nasoalveolar. 
 A primeira cirurgia tem como intuito corrigir os defeitos anatômicos, dar funcionalidade às 
estruturas, melhorar a aparência estética, entre outros fatores. O tempo em que cada abordagem 
deve ser feita varia com o tipo de fenda em questão. É importante levar em conta a regra dos 10 
para prosseguir com a cirurgia, isto é 10 pounds (4,5 kg de peso), 10 de hemoglobina e 10 semanas 
de idade (3º mês de vida). 
O princípio da cirurgia é restaurar os tecidos fora de seus lugares em suas posições normais. 
Isso envolve o uso de retalhos, bem como reposicionando e suturando fibras musculares.Dentre as 
técnincas existentes, o uso da técnica de Millard (retalho rotacional e avançado) é mais empregado 
nos casos de fissura labial unilateral, envolvendo o avanço de tecido mucocutâneo da porção lateral 
do lábio para a fenda e uso da porção superior do lábio. Também pode ser utilizada em um ou dois 
estágios para fissuras labiais bilaterais. Já o método de Tennison-Randall (técnica do retalho 
triangular) também pode ser utilizado no reparo de fenda labial, mas é mais reservado para casos 
severos. A cicatriz nesse método não fica tão estética. 
Nas fendas palatinas, uma das técnicas utilizadas até hoje é o procedimento de Von 
Langenbeck, que utiliza retalhos mucoperiosteais bipediculados. Outra técnica mais recente é a 
retroposição V-Y do palato. No caso de fenda palatal submucosa, a conduta é expectante e se opera 
somente se houver distúrbios de fala e insuficiência velofaríngea, por meio de reparo do palato e 
faringoplastia. 
Após 2 anos ou mais pode ser feita uma segunda cirurgia como revisão, corrigindo alguns 
defeitos residuais persistentes e desproporções. Nessa etapa normalmente são realizadas 
rinoplastia, veloplastia, faringoplastia, cirurgia ortognática e enxerto alveolar. 
 - Enxerto alveolar: é realizado com intuito de proporcionar condição adequada para 
o crescimento da arcada dentária e evitar fístulas oronasais. Utiliza-se um enxerto ósseo da crista 
ilíaca ou da tuberosidade da tíbia, e tão procedimento deve ser feito por volta dos 8 a 11 anos de 
idade. 
 - Cirurgia Ortognática: realizada nos casos de crescimento deficiente da maxila, 
devendo ser feita quando tiver completo o crescimento facial, que vai dos 16 a 19 anos. 
Dessa forma, temos: 
 • Neonatal: cuidado com as vías aéreas, alimentação e modelagem 
 • Aos 3 meses: primeira cirurgia (correção da fenda) 
 • Aos 2 anos ou mais: segunda cirurgia (revisão e correção de resquícios) 
 • Aos 8-11 anos: enxertia alveolar 
 • Aos 16-19 anos: cirurgia ortognática se necessária. 
 
è Cuidados Pós-operatórios: deve-se atentar para problemas precoces, como deiscência da sutura 
ou infecção, devendo ser feito antibioticoterapia profilática. A longo prazo as complicações são 
problema de fala, anormalidades dentárias, deficiência nutricional, dificuldades auditivas, 
estresse psicológico, entre outros. A restrição dos cotovelos pode ser útil para evitar que a 
criança bata nas estruturas operadas. 
 
≥ Sequência de Pierre Robin: 
 Inicialmente descrita como síndrome de Pierre Robin, era um conjunto de anomalias representadas 
por micrognatia e glossoptose (queda da base da língua sobre a hipofaringe), o que estava associada à 
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insuficiência respiratória. Isso podia estar associado ou não à fenda palatina, sendo está normalmente em 
U nesses casos. Com o tempo, esta síndrome foi sendo melhor compreendida, passou a ser denominada 
Sequência de Pierre Robin (SPR), e atualmente é dita como síndrome de Robin Isolada. A micrognatia ou 
retrognatia seriam os eventos primários para levar à IR e fenda palatina. A glossoptose pode causar asfixia 
grave e levar a óbito se não for feita intervenção médica rápida. Tal fato ocorre mais em recém-nascidos e 
uma maneira fácil de solucionar isso é a colocação de uma cânula nasofaríngea. 
 Existem algumas síndromes associadas à SPR, como a síndrome de Stickler, de Tricher-Collins, 
velocardiofacial ou DiGeorge, síndrome alcoólica fetal e síndrome cerebrocostomandibular. 
 Por fim, a abordagem cirúrgica d etal paciente é semelhante a do paciente com fenda labiopalatal 
comentada anteriormente. 
 
 
è Referência Bibliográfica: 
- Textbook of Plastic and Reconstructive Surgery; cap. 12 – Craniofacial Surgery: craniosynostosis, 
syndromes and cleft lip and palate. 2016, University College London. 
- Prevalência dos tipos de fissura em pacientes com fissuras labiopalatinas atendidos em um 
Hospital Pediátrico do Nordeste Brasileiro. Moacir Cymrot et al. Rev. Bras. Cir. Plást. 2010 
- J Pediatr (Rio J). 2005;81(1):14-22: Síndrome de Pierre Robin, crescimento, fissura palatina, 
obstrução das vias respiratórias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Aula Enxertos e Retalhos 
Prof. Maria Lídia – 14/02/12 
 
 Na escala dos fechamentos de ferida, inicia-se com o fechamento primário com uma sutura, depois 
fechamento por segunda intenção, depois enxerto e retalho. 
 Na epiderme não há vaso sanguíneo, quanto mais fina for a retirada de pele no enxerto, menor 
quantidade de vaso levará com este. Na derme há uma parte mais superficial que entra em contato com a 
epiderme, sendo a papilar superficial e uma parte mais profunda, a reticular profunda. A derme contém 
colágeno, capilares dentre outras estruturas. 
 
- Enxerto: transferência de tecido, podendo ser de pele, gordura, músculo, osso, sendo a de pele estudada 
hoje. Há uma quantidade de tecido, não havendo uma ponte entre o local doador e o receptor. Este que 
fornecerá a vascularização do enxerto. A pele é retirada com a faca de Blair; quanto mais fino o enxerto, 
melhor a adaptação. Quanto maior a profundidade do enxerto, pode levar uma dificuldade a ser integrado, 
podendo resultar em uma cicatriz feia. Mas para se ter uma pega melhor, o enxerto deve ser mais fino. 
 
- Retalho: o suprimento sanguíneo em sua totalidade (ou parcialmente) tem seu suprimento sanguíneo 
original após ter sido pelo sítio receptor. Isso permite uma cicatrização mais acelerada do que o enxerto. 
 
1.0) Enxertos 
- Classificação: 
 • quanto à constituição histológica: 
 - simples: apresenta um único tipo de tecido 
 - composto: constituído por dois ou mais tecidos. 
 • quanto à fonte de obtenção: 
 - autólogo: fonte do mesmo indivíduo 
 - alógeno ou homólogo: mesma espécie -> é de caráter temporário. 
 - heterólogo ou xenoenxerto: espécies diferentes -> é de caráter temporário, como 
se fosse um curativo, o que aumenta a granulação/cicatrização, permitindo a redução de infecção e 
posteriormente pode ser feito enxerto autólogo. 
 • quanto à espessura: 
 - parcial: contém 100% da epiderme e apenas parte da derme. É mais utilizado no 
doente queimado. Mais rápida é a cicatrização. 
 - total: toda a epiderme e toda a derme incluindo as estruturas anexiais. Nesse caso, 
como a hipoderme não cicatriza, a área doadora acaba se tornando uma outra ferida. Portanto, ao 
se retirar um enxerto total, deve-se pensar nisto, planejando como será o fechamento da área 
doadora. 
 + parcial fino: melhor sobrevida e cicatriza mais rapidamente. No entanto é 
pouco resistente ao trauma e fica com uma coloração diferente da área receptora. Em áreas de 
muito trauma/atrito, um enxerto fino pode acabar evoluindo para uma úlcera e carcinoma, úlcera de 
Marjolin. Além disso, a contração secundária é máxima. 
 + Parcial grosso: apresenta menor contração secundária, maior semelhança 
com a área vizinha. Sobrevida mais baixa e cicatrização lenta. 
 + Espessura total: melhor do que os outros, mas por ser mais espesso a taxa 
de sobrevida é menor, por isso importante retirar toda a gordura da derme no enxerto. As áreas 
doadoras são limitadas e deve ser fechada cirurgicamente. 
 ≥ Contrações primárias e secundárias: 
JOÃO PAULO
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è Indicações para enxertos: feridas extensas (funciona como uma queimadura de fase tardia),queimadura, cirurgias específicas, como ressecção tumoral; área de infecção prévia com perda 
de pele extensa e razões cosméticas em cirurgias reconstrutivas. 
• enxerto com espessura parcial: utilizado quando a aparência estética não é o problema 
principal e o tamanho da ferida é muito grande para receber um enxerto de espessura total. 
Além disso, utilizado em úlceras crônicas, cobertura temporária, queimaduras e correção de 
desordens de pigmentação. Pode ser utilizado em áreas de pouca vascularização (úlcera crônica), 
áreas de flexão e queimadura. Nos enxertos de mucosa, o enxerto de pele parcial é ideal, visto 
que este sofre metaplasia e torna-se semelhante a um tecido de mucosa. 
• enxerto com espessura total: utilizado quando o tecido adjacente tem lesões pré-malignas 
ou malignas e impede o uso de retalho local (pacientes com alto risco cirúrgico para se fazer 
retalho, uma cirurgia mais longa do que o enxerto); locais específicos que têm boa indicação 
para enxerto de pele de espessura total, como ponta nasal, borda da hélice, região frontal, 
pálpebras, canto interno, concha e dedos. 
 ≠ curativo de Brown: é uma curativo compressivo envolto por fio, para promover 
aderência do enxerto ao local receptor. 
 
è Origem dos enxertos: 
+ Enxerto de pele com espessura parcial: couro cabeludo, coxa, nádegas, parede abdominal 
e supra-clavicular. 
+ Enxerto de pele de espessura total: região retroauricular (para pálpebra), pele de pálpebra 
superior, virilha, supra-clavicular. 
 Às vezes, é interessante retirar enxerto da mesma região da área receptora, porque 
se faz apenas um curativo. 
 
 - Fisiologia dos autoenxertos: 
 1º) Integração: fase de embebição plasmática, fase inoculatória, fase de revascularização (5º-
7º dia) 
 • Embebição plasmática: ocorre nas primeiras 48 horas; o enxerto recebe água e 
eletrólitos, por diferença de pressão, sendo nutrido por osmose. 
 • Revascularização: inicia-se no 3º-4º dia, com anastomose de brotos neoformados no 
leito receptor e vasos de pequeno calibre do enxerto. A revascularização linfática ocorre simultaneamente. 
 ≥ Reinervação: inicia-se a partir do 14º dia após a enxertia, levando de 10 a 15 meses, 
mas mesmo assim o processo não se faz completamente. Quanto maior a fibrose local e mais fino for o 
enxerto, menor a inervação e menor será o retorno à sensibilidade. Inicialmente retornam as sensibilidades 
dolorosa e tétil, e depois a térmica, isso se retornarem. 
 2º) Contração: dura do 10º dia até 6 meses. Os enxertos de espessura parcial apresentam 
maior retração do que os totais. 
 
 - Condições para sobrevivência do enxerto: manter contato íntimo do enxerto com o leito receptor, 
como curativo de Brown ou compressivo; manter imobilização por 5 dias, retirando tensão, hematoma, 
seroma ou secreção purulenta. Um bom suprimento sanguíneo e tecido de granulação rico, nos casos de 
músculo, periósteo, pericôndrio e paratendão. Nos casos de osso (exceto órbita e maxilar), cartilagem e 
tendão, pode ter pobre suprimento sanguíneo. Por fim, retirar infecções. 
 
 - Como obter o enxerto: 
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• faca de Humby/Blair: quanto menor quantidade de sangue que sair da área doadora, mais 
fino é o enxerto. 
• mesh graft: aumenta a área do enxerto por meio de fenestrações, necessitando do expansor 
de Tanner. Acaba gerando áreas de cicatrização por segunda intenção. 
Os enxertos de espessura de pele total são obtidos através de lâminas de bisturi, enquanto 
que os de espessura parcial são obtidos por meio da faca de Blair/Humby ou dermátomo elétrico. 
Nas áreas doadoras de pele total, a síntese da ferida é feita com sutura simples ou, se 
necessário, por enxerto de pele de espessura parcial. Já as áreas doadoras de pele parcial são 
tratadas com curativos contendo pomadas enzimáticas (como colagenase). 
 
2.0) Retalhos 
Pode ser levada parte da vascularização ou toda ela. É preferida quando há necessidade de 
cobertura acolchoada e duradoura, como região plantar. Mesmo com um enxerto de espessura total não 
seria o suficiente, pelo atrito constante. Existem desde o retalho cutâneo até o retalho microvascular livre. 
 
Enxertos Retalhos 
Limitado ao transplante de pele Pode levar outros tecidos 
Depende do leito receptor para nutrição Tem suprimento sanguíneo próprio 
Cosmeticamente pode descolar ou retrair Boa tonalidade, menos provável de retrair 
Menor possibilidade de sobreviver no leito 
receptor com nutrição questionável 
Pode ser usado no leito receptor com nutrição 
questionável 
Requer curativo compressivo Não requer curativo compressivo 
 
- Vantagens do retalho: possibilita rápida reconstrução, boa combinação de cor e textura e o 
suprimento sanguíneo é confiável e adequado, com algumas exceções, como pacientes 
ateroscleróticos, diabéticos, entre outros. A não pega do retalho ocorre quando há acometimento 
vascular, como tensão muito grande (em locais longes, por exemplo), lesão vascular prévia. O 
retalho deixa um defeito na área doadora que será fechada primariamente ou com enxerto de pele. 
 
- Por que utilizar um retalho: o retalho é mais elegante, enquanto o enxerto é resolutivo. Fornece 
cobertura em estrutura importantes expostas, articulações, contraturas, áreas de pressão, áreas a 
serem irradiadas, cavidades infectadas e busca de um resultado estético melhor. Além disso, para 
restabelecer a integridade anatômica e fisiológica, e para ajudar a cicatrização de feridas de 
evolução arrastada. O retalho melhora a sensação de uma área (retalho sensitivo). Utilizado quando 
uma ferida não apresenta as bordas aproximáveis e preconizado nos reparos faciais. 
 
è Classificação dos retalhos: 
1) Quanto ao suprimento sanguíneo: 
• randomizado (ao acaso): retalho não tem um vaso específico na sua base (plexo 
dérmico / subdérmico) e comprimento limitado 2:1. 
• axial: artéria específica na base que corre ao longo do retalho e o comprimento 
corresponde ao território da artéria. 
2) Quanto à proximidade do sítio doador: 
• local: imediatamente adjacente ao defeito 
• regional: movido de uma região adjacente 
• distante: movido de uma área anatômica distante 
 ≠ pediculado: movido com uma ponte de tecido intacto para suporte 
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 ≠ ilha: não existe pele intacta como suporte, mas move-se sob pele intacta 
3) Quanto aos componentes: pele, músculo, osso... 
4) Quanto à autonomização: corta-se a extensão do retalho que será utilizado para promover 
uma neovascularização, abrindo vasos obstruídos e melhorando a microcirculação, isso antes 
que o retalho seja retirado de seu local de origem. O retalho é transferido de 2-3 semanas 
mais tarde. Útil em pacientes de alto risco, como tabagista e diabéticos. 
5) Quanto à configuração: 
A- Avançamento (ou deslizamento): o tamanho do retalho é 3 vezes o defeito, tendo um 
configuração linear; movido por deslizamento. Pode ter configuração V-Y. 
B- Rotação: linha de tensão maior... 
C- Transposição: passa por cima de um tecido, devendo ser um pouco maior. São exemplos 
o retalho romboide, zetaplastia, Wplastia e retalho bilobado. 
D- Interpolação: o pedículo cruza o tecido interposto (cirurgia em 2 tempos); base não é 
contígua com defeito primário. 
E- Pediculado: incisão em todas as bordas do retalho; pedículo fica no subcutâneo. 
 
A neovascularização do retalho ocorre em geral de 3 a 7 dias após a transferência. Ocorre através 
de crescimento direto e inoculação – refere-se a anastomose dos capilares em torno do leito 
receptor e os vasos preexistentes.- Como monitorar o retalho: observar a cor do tecido, o calor e turgor, avaliar branqueamento e 
tempo de preenchimento capilar. Se este estiver devagar, traduz isquemia e se for rápido traduz 
congestão. Pode ser utilizado um vasodilatador para ver se passa mais sangue. 
 
- Complicações do retalho: formação do seroma (coleção de líquido), formação de hematoma (pode 
acabar comprimindo vasos), necrose superficial da pele, deiscência da ferida com eventual perda da 
parte ou de todo o retalho, necrose gordurosa e infecção da área doadora. 
 + Causas de perda do retalho: pobre conhecimento anatômico ao levantar (de tal forma que 
o fornecimento de sangue é deficiente desde o início), retalho posicionado com muita tensão, 
infecção local ou paciente séptico, curativo aplicado com muita força em torno do pedículo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Aula Cicatrização de Feridas 
Prof. Michel Vaena 
 
 A cicatrização é conjunto de fenômenos humorais e celular que permitem o reparo tecidual 
e a manutenção do funcionamento de tal órgão. Já na regeneração há um retorno completo do 
original, como ocorre no fígado e o osso. A pele não se regenera, somente no feto ocorre 
regeneração. 
 - Fechamento por primeira intenção: confere cicatrização de melhor qualidade. 
 - Fechamento por segunda intenção: a cicatrização se dá dos bordos para o centro, sendo 
uma cicatrização de pior qualidade. Deve ser feita em alguns casos, como em feridas que contém 
secreção purulenta (drenagem do pus pela abertura da ferida). As feridas proctológicas são muito 
contaminadas e por isso não se dá ponto, bem como ocorre em mordida de animais (cachorro; no 
rosto pode lavar bem e fechar, além do antibiótico). Com os passar dos dias ocorre uma contração 
cicatricial que aproxima as bordas. Existe a cicatrização terciária (primária tardia), na qual a ferida é 
deixada aberta por algum tempo, a fim desta tornar-se limpa e possibilitar a drenagem de secreção, 
e posteriormente as bordas são aproximadas para agilizar o processo se cicatrização. É utilizada em 
feridas contaminadas ou sujas. 
 
è Tipos de cicatrização: 
- Primário 
- Secundário 
- Terciário 
 
 O tecido de granulação apresenta um aspecto rugoso, coloração rubra e se tocar sangra, sendo o 
tecido de cicatrização. 
 As feridas crônicas são feridas que demoram mais de 3 meses ou 12 semanas para cicatrizar, 
significando que provavelmente tal ferida não irá fechar por segunda intenção. Desse modo, deve-se 
realizar um enxerto. 
Ferida crônica = ferida > 3 meses ou 12 semanas 
 É importante que as feridas sejam tratadas, para que a evolução não resulte em câncer, como ocorre 
na úlcera de Marjolin. 
 
Exemplo: úlcera de Marjolin 
 
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è Fases Evolutivas da Cicatrização 
• Inflamação (fase reativa): 2 a 3 dias -> mais importante nessa fase é a hemostasia e ativação de 
neutrófilos, também macrófagos e plaquetas. 
• Proliferação (granulação + fibroplasia): 3 a 45 dias -> nessa fase é importante a ativação dos 
fibroblastos, células produtoras de colágeno, este que forma o tecido de granulação associado 
a uma neovascularização. 
• Maturação (contração): 45 dias a 2 anos -> pode começar um pouco antes; as fibras de 
colágeno são alinhadas e os fibroblastos se diferenciam em miofibroblastos, adquirindo miosina 
e actina, e então são capazes de contrair. A contração é um fenômeno fisiológico da cicatrização, 
já a contratura ocorre patologicamente, quando a contração atrapalha a cicatrização e o bem 
estar do paciente. 
 
Inflamação Proliferação Maturação 
 (neutrófilos) (fibroblastos: tecido de granulação/neovascularização) (miofibroblastos: 
contração) 
_________ / __________________ / ________________________________________ 
 2º 3º 45º 2 anos 
 Nas cicatrizes que apresentam aspecto de contratura e são inestéticas, pode ser colocado um 
expansor, para expandir pele sadia e em um segundo tempo deve ser feita a exérese da cicatriz e suturar a 
pele expandida sobre a antiga área cicatricial. 
 
Exemplo: Paciente com expansor de pele 
 
 Quanto mais cranial a ferida, melhor a cicatrização, enquanto que quanto mais caudal a ferida, pior 
a cicatrização. 
 
 + Fatores que afetam a cicatrização: 
 • Locais: 
 - infecção 
 - localização: ferida proximal/caudal cicatriza mais rápido que distal/caudal. Tanto que 
a retira de fios de sutura nos pés deve ser feita em 3 semanas após a ferida, enquanto que no rosto é 
geralmente 1 semana. 
 - radioterapia -> a ferida de radioterapia não fecha por segunda intensão; não se deve 
fazer enxerto porque a área vascular receptora é deficiente, mas sim realizar um retalho. 
 • Sistêmicos: 
 - deficiências nutricionais -> deficiência de vitamina C (conversão de prolina em 
hidroxiprolina) 
 - diabetes e obesidade 
 - uso de corticoides 
 - tabagismo 
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 - QT e RT 
 - ICC, isquemia... 
 + Linhas de Langer/Kraissl: representam as linhas de menor tensão da pele, sendo perpendiculares 
às fibras musculares subjacentes. Deve realizar uma sutura paralela às linhas de tensão, para que a cicatriz 
seja em uma área de menor tensão e que tenha melhor resultado estético. 
 
 
 Exemplo: colecistectomia -> ao se fazer uma incisão mediana, apesar de estar perpendicular 
às linhas de tensão da pele, o que pode conferir uma sutura inestética, no entanto não rompe a musculatura 
abdominal anterior, não deixando o abdômen ficar abaulado após a cirurgia. 
 
è Cicatrização anormal (hiperplásica): 
- Pode ser classificada em: 
 • cicatriz hipertrófica: respeita o limite da incisão/ferida; é grossa no início e involui 
com o tempo. 
 • queloide: avança além da cicatriz; somente ocorre na espécie humana; apresenta 
um crescimento tumoral, não para de crescer, mas histologicamente não pode ser 
classificado como neoplasia. O queloide é mais comum em negros, menos comum em 
asiáticos, e menos ainda nos brancos, mas com a miscigenação isso pode não valer. A região 
pré-esternal é muito propensa a queloide. A cicatriz em uma área de movimentação contínua 
gera uma tendência em engrossar a cicatriz. 
- Tratamento: após a retirada do fio cirúrgico pode ser utilizado placa de silicone, ou malhas elásticas 
compressivas, que promovem compressão mecânica e promovem certo grau de isquemia, o que diminui a 
proliferação celular. O queloide pode ser sintomático, como prurido, podendo ser feita infiltração do 
corticoide, sendo a mais feita a triancinolona. Ao se fazer a exérese do queloide, como há chance de 
recidivar, deve-se fazer corticoide nas primeiras 48 horas, principalmente 24 horas, após a cirurgia de 
retirada do queloide, para evitar a recidiva. Antes de 2-3 meses não se deve injetar corticoide na cicatriz 
hipertrófica. Há também injeção de neomicina. 
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Exemplo: placas adesivas de silicone 
Aula Tumores Cutâneos 
Prof. Maria Lídia – 14/02/17 
 
1.0 ) Tumores Benignos Epidérmicos 
+ Ceratose Seborreica: múltiplas pápulas verrucosas castanhas / negras. Ele desgruda e depois volta a 
crescer. Tratamento é com eletrocoagulação. Não tende a malignizar. 
+ Ceratose Actínica: diagnósticosomente por histopatológico, porque pode confundir com a ceratose 
seborreica. Trata-se de uma lesão pré-maligna e o tratamento é com exerése da lesão. 
+ Corno Cutâneo: solta se tentar tirar, apresenta forma cuneiforme e pode se tornar uma lesão maligna 
espinocelular. O tratamento é com ressecção e o histopatológico. Caso a margem esteja insuficiente, deve-
se ampliar a margem. 
+ Ceratoacantoma: pode evoluir para carcinoma espinocelular, mas é uma lesão benigna, se 
assemelhando a uma lesão maligna. É necessário a ressecção com o histopatológico. 
+ Verruga: lesão comum que não cursa com malignidade. Pode ser por autoinoculação. Deve-se fazer 
cauterização química ou crioterapia. 
 
2.0) Tumores Benignos das glândulas sudoríparas 
+ Seringoma: comum em pálpebras e região malar. O tratamento é com eletrocoagulação. 
+ Adenoma sebáceo: dilatação da glândula sebácea que não retorna ao normal. O tratamento é 
com eletrocoagulação ou dermoabrasão. A lesão pode crescer até mesmo sobre a dermoabrasão. 
São lesões benignas. 
+ Fibroma (acrocórdon): pedunculado; pode ser retirado com a tesoura e eletrocoagulação. 
 
3.0) Tumor Benigno do tecido conjuntivo 
≠ Queloide: seleção de fibroblastos altamente produtores de colágeno. A cicatriz queloidiana fica 
esbranquiçada com o tempo; a formação do queloide pode ocorrer algum tempo depois da cirurgia, 
mas normalmente ocorre próximo e vai paulatinamente crescendo, raramente involui. O tratamento 
é por meio da ressecção cirúrgica, infiltração de corticoide, tentar reduzir a tensão tecidual na 
cicatriz. A betaterapia/radioterapia é feita no pós-operatório, diminuindo a seleção de fibroblastos 
e evita que ele cresça tão grande como antes. 
 
4.0) Tumor Benigno Vascular 
... 
 
5.0) Nevos 
São proliferações benignas de melanócitos. São manchas ou pintas, salientes ou não. Pode 
ser juncional, na epiderme e derme, ou intradérmico ou composto. A localização do nevo é 
importante quando ele se maligniza, por conta da vascularização tecidual. Portanto, uma lesão 
pequena pode ser mortal em apenas alguns meses. Deve-se saber a regra do ABCD (PROVA!!): 
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 A: assimetria 
 B: bordas irregulares 
 C: coloração variada 
 D: diâmetro > 6 mm 
Estando presentes tais características, deve-se prosseguir com biópsia com uma margem 
pequena de segurança. Sendo confirmado o melanoma, deve-se aumentar a margem e procurar 
linfonodos satélites. 
 Outras indicações de transformação maligna são: prurido, dor, alteração de coloração, 
inflamação, ulceração, crescimento assimétrico e derrame do pigmento além das bordas da lesão. 
- Tratamento: 
 Por meio de resseccão com margem de segurança, entre 3-4 mm, normalmente 5 mm, que 
já é uma margem que pode ser curativa. Deve-se ressecar mesmo assintomático os nevos situados 
em região palmoplantar, genital, dedo, mucosas e áreas de trauma constante. 
 
6.0) Tumores Cutâneos Malignos 
+ Carcinoma Basocelular: é mais comum acima dos 40 anos, sendo decorrente da exposição à luz 
solar, podendo aparecer precoce conforme for maior a exposição, sendo uma relação diretamente 
proporcional. É o mais benigno dos tumores malignos. É uma lesão perolada, podendo se assemelhar a 
uma espinha; podem ser vistas teleangectasias. As bordas são cilíndricas e translúcidas. Parece uma espinha 
que não estourou e aumenta lentamente. Invade e destrói tecidos adjacentes. A metástase é rara, sendo 
para pulmões e ossos. O tratamento é com excisão cirúrgica, usando margem de segurança de 4 mm, 
mandando para a histopatologia. Se for um paciente com risco cirúrgico alto, pode ser feita a radioterapia, 
diminuindo o tumor e depois se faz a retirada do tumor. 
+ Carcinoma Espinocelular: 15% das neoplasias epiteliais maligna, sendo mais comum na face, 
principalmente em lábio inferior. Está relacionado à exposição solar, mas também há outros fatores 
envolvidos. O crescimento é rápido, podendo se disseminar por invasão loco-regional, linfática e 
hematogênica. É mais agressivo em jovens e idosos. É tumor ulcerado. 
 -PROVA: fatores predisponentes como radiação UV, alterações cutâneas inflamatórias 
crônicas, como queilite actínica, dentes irregulares, próteses, mordidas de lábio crônica; uso de 
carcinógenos químicos como fumo, infecção viral (HPV) e imunossupressão, entre outros. 
 - Tratamento: excisão cirúrgica com margem de segurança maior, de 0,5 a 1 cm de margem 
de segurança; pode ser feita radioterapia, mas o método resolutivo é a extração cirúrgica. Se na região 
cervical houver gânglios, provavelmente há metástase ganglionar e retirar tais linfonodos. 
 ≠ Doença de Bowen: é um carcinoma espinocelular in situ, sendo um tumor de crescimento 
mais lento. É denominado como tal doença quando acomete a pele, ficando uma crosta que não se resolve; 
tem limites bem definidos. 
 
 ≠ Eritroplasia: é o carcinoma espinocelular in situ de mucosa, podendo ocorrer em mucosa 
genital, entre outras regiões. O tratamento de tais tumores é com ressecção cirúrgica. 
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+ Melanoma: mais comum nos brancos, nos negros pode ocorrer em região palmoplantar. O 
melanoma se origina a partir dos melanócitos. Em 50% dos casos o melanoma se origina de um nevo (nevo 
displásico). Raramente apresenta localização extra-cutânea, como globo ocular, mucosas e meninges. A 
etiologia envolve fatores genéticos, como pele mais clara, sendo 12 vezes mais comum em brancos, além 
de fatores ambientais, como exposição solar (radiação UV). 
 - Formas clínico-patológicas de melanoma: 
 • melanoma de propagação superficial: forma mais comum, atingindo principalmente 
a meia idade, tendo um crescimento periférico. 
 • lentigo maligno: mais comum na face, em área cronicamente expostas ao Sol. 
 • melanoma acral lentiginoso: mais frequente em negros e asiáticos, sendo mais 
comum nas plantas dos pés. É mais redondo. 
 • melanoma nodular: não cresce para os lados, mas sim para as profundidades. Mais 
frequente em mulheres, apresentando metástase precoce (mais perigoso por apresentar crescimento 
vertical); em geral é assintomático. 
 
 
 - Tratamento: cirurgia ampla com ressecção ganglionar, radioterapia, quimioterapia 
sistêmica. Se a doença for avançada, aliviar sintomas e melhorar a qualidade de vida. Se a detecção for 
precoce, há 100% de cura. Se a lesão for Breslow I, sobrevida em 5 anos; se for ≥ 3 mm (Breslow IV e V), a 
sobrevida em 5 anos é menor que 10%. 
 
 
 
 
 
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Aula Cirurgia Estética I – 16/02/17 
Profa. Denise Salles 
 
1.0) Lipoescultura: poucos comentários sobre. Resumidamente, é a retirada de gordura de um local 
do corpo e reintroduzi-la em outra região. 
 
2.0) Lipoaspiração 
Quanto maior o calibre da cânula, mais profundo deve-se penetrar para não prejudicar (marcar) a 
pele, enquanto que nas cânulas finas é o inverso. Deve-se realizar uma marcação prévia, em posição 
ortostática. Depois realiza-se a infiltração, com adrenalina e soro para inchar o tecido adiposo e causar 
vasoconstrição, e depois realizar a lipoaspiração. Se faz anestesia peridural e não precisa infiltrar anestésico 
quando se infiltra a adrenalina. 
 *Na técnica infiltrativa com adrenalina não se deve aspirar mais de 7% do peso corporal e ... 
Se a pele for uma pele espessa, principalmente do dorso, pode-se realizar uma lipoaspiraçãomais 
superficial, e se for mais fina, deve-se fazer mais profunda para não lesionar a pele. 
 É uma cirurgia bem dolorosa, pode dar edema e equimose. Pode-se usar uma cinta de laicra para 
reduzir o edema, evitar sangramento e orientar a cicatrização. Importante que depois da cirurgia o paciente 
não faça dieta, pela necessidade proteica para a o processo cicatricial, sendo deixada para depois. Os 
exercícos mais pesados devem ser deixados para depois de 2 meses, pois a vasodilatação acaba 
provocando edema. O banho pode ser tomado após 24 horas da cirurgia e outros dizem 48 horas, visando 
a epitelização da ferida pós-operatória. Dessa forma, como tem muitos efeitos pós-operatórios, o resultado 
só pode ser avaliado após 6 meses de cirurgia, para então analisar a necessidade de cirurgia de retoque. 
è Complicações: 
- Locais: seroma (acúmulo de transudato entre a pele e a aponeurose; se for pequeno pode 
ser retirado com drenagem linfática manual, ou se for grande deve ser drenado; a cinta evita um 
pouco; importante que o paciente não tenha hipoproteinemia, pois provoca um seroma maior, 
portanto a importância da alimentação adequada), assimetrias, irregularidades, alterações de 
sensibilidade (pelo descolamento com a cânula), necrose (em lipo muito grande e descolamento 
da pele), hematoma, flacidez, hiperpigmentação, e insatisfação. 
- Sistêmicas: anemia, infecção (não é muito comum), perfurações (da parede abdominal ou 
da região lombar), TEP/TVP (por lesão endotelial; importante fazer a profilaxia), embolia 
gordurosa (não é letal na lipoaspiração, mas sim na lipoenxertia), toxicidade anestésica e óbito. 
 
+ Lipodistrofia trocantérica (culote) -> deve-se proceder com a lipoaspiração e fica melhor em pacientes 
jovens pela maior elasticidade da pele. 
 
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3.0) Abdominoplastia 
A etiologia das alterações na parede abdominal são decorrentes de múltiplas gestações, 
variação ponderal significativa, lipodistrofia, entre outras. Envolve a pele (flacidez, estrias, cicatrizes), 
panículo adiposo subcutâneo e músculo-aponeurose. São essas as estruturas operadas, e de acordo 
com as alterações em tais estruturas é que se vai definir a melhor técnica. Dessa forma, 
• Lipoaspiração com retirada de fuso de pele: feita em lipodistrofia e lipodistrofia com 
pequena flacidez. 
• Miniabdome: uma cirurgia menor, utilizada para lipodistrofia, flacidez infraumbilical e 
diástese dos retos. Não se deve ser realizada se foram alterações maiores. A incisão é um pouco 
menor que a abdominoplastia clássica, retira-se o excesso de pele e gordura, podendo ser feita a 
plicatura do reto abdominal, no caso de diástese. 
 
 
• Abdominoplastia clássica: para grande flacidez (infra e supraumbilical) e lipodistrofia 
importante. Consegue tratar até hérnias. Pode ser feita com (lipoabdominoplastia) ou sem 
lipoaspiração. Alguns cirurgiões alegam que o descolamento para fazer a lipoaspiração promovem 
uma perda das perfurantes, o que poderia gerar necrose. Mas isso depende de técnica, sendo que 
com a lipoaspiração o resultado é melhor. 
 
 Realiza-se a marcação do tecido a ser retirado, e depois se faz a resseção prévia. O 
umbigo é deixado e depois é reintroduzido por meio de um retalho no tecido que desce da porção 
superior do abdômen. 
 ≥ Abdominoplastia reversa: a ressecção se faz para cima, normalmente associada com 
uma cirurgia de mama; se esconde a cicatriz no sulco inframamário. 
 
è Complicações: hematoma, seroma (pode ser feitos pontos da aponeurose no subcutâneo, para 
reduzir o espaço livre onde seria acumulado seroma; são os pontos de Barudi), infecção, cicatriz 
alta, queloidiana, hipertrófica ou atrófica; alterações de sensibilidade, necrose (tabagismo 
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aumenta o risco), TVP e TEP (importante fazer a profilaxia; a cinta aumenta a estase venosa, 
paciente fica acamado, a posição favorece a estase, tudo isso aumenta o risco de trombose 
venosa), estenose do umbigo. 
≠ contratura abdominal pós-seroma: uma complicação rara. 
≠ atrofia pós-corticoterapia: pela injeção de corticoide equivocadamente para tentar 
tratar cicatrizes hipertróficas. 
 
4.0) Gluteoplastia 
Uma cirurgia muito feita atualmente. A gluteoplastia de aumento tem como indicação a 
hipotrofia glútea. O glúteo é indissociável do contorno posterior e os depósitos ao redor o torna 
menos evidente. Como coloca-se um implante, se der infecção, será necessário retirar o implante. 
Outro medo é o acometimento do nervo ciático, podendo provocar neuralgia. Os principais 
músculos envolvidos nesse processo são o músculo glúteo máximo e médio. 
 ≥Glúteo belo: maior projeção (2/3 superior), sulco glúteo, depressão trocantérica, 
tecido firme, musculatura firme e tonificada e projeção mantida em decúbito ventral. 
Antigamente a incisão para o implante era no sulco subglúteo, o que deixava uma cicatriz 
inestética. Hoje em dia se realiza uma loja dentro do glúteo máximo, descrita por Vergara em 
1996. Em 2006, De la Penã abordou sobre um plano subaponeurótico, só que ninguém faz. 
Dessa forma, a gluteoplastia de aumento restaura o contorno, forma e volume da região 
glútea. Pode ser de tecido autólogo (gordura, retalho dermogorduroso e retalho muscular) ou 
materiais artificiais (implantes, preenchimentos). Pode ser combinado ou não. 
 • Implantes glúteos: 
Conferem melhor projeção e forma arredondada; se der errado, é possível a 
retirada do implante, mas nos casos de injeção é muito mais complicado resolver. As 
formas são redondas, ovais perfil alto e baixo. A superfície é lisa, microtexturizada ou 
texturizada. O contéudo é de um gel altamente coesivo, e dá uma consistência mais 
dura do que a prótese mamária. Dá muito menos complicação este do que aquele. 
 Os planos para colocação do implante são subcutâneo, subfascial, 
intramuscular e submuscular. Se faz uma incisão na prega intraglútea. 
 Os cuidados pós-operatórios são: curativo compressivo sobre o cóccix, 
paciente fica em decúbito ventral ou dorsal com travesseiros levantando o glúteo, este deve ficar 
elevado, isso durante 1 semana a 10 dias. Podem ser utilizados analgésicos (tramadol) e 
relaxantes musculares. No primeiro dia de pós-operatório se deve deambular, sentar 
(contraditório) e banhar-se. Dirigir em 20 dias, exercício leve em 1 mês e pesados em 2 meses, 
porque complicações comuns são seroma na área do descolamento, deiscência da sutura. 
 • Implante oval: mais indicado em glúteos extensos. 
 - Complicações: infecção (mais significativa), ciatalgia (comum ocorrer na 
primeira semana, mas pode se prolongar e em casos raros é necessário retirar o implante), 
seroma e desicência da sutura; assimetria, hematoma (raro), seroma tardio (em implantes 
texturizados pela fricção), implante perceptível ou palpável; ruptura, rotação (na forma oval) e 
movimentação indesejada (mais em pacientes com musculatura frágil), sendo que tais alterações 
são raras. O diagnóstico de onde o implante está é feito com a TC com reconstrução 3D em 
decúbito ventral. 
 
 
Aula Cirurgia Estética II – 16/02/17 
 
1.0) Blefaroplastia 
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As estruturas que se alteram nas pálpebras são a pele e as bolsas de gordura ao redor, que começam 
a herniar e aparecer com a idade. Na porção superior há uma bolsa de gordura medial e outra lateral, 
a glândula lacrimal está na região lateralbolsa de gordura lateral superior, podendo ser retirado 
iatrogenicamente. Na região inferior há três bolsas de gordura, uma medial, média (separada da 
medial pelo m. Oblíquo inferior) e outra lateral. 
 
è Bleforoplastia superior: 
Pode ser feita ressecção cutânea, muscular (retirada de parte do m. Orbicular), e ressecção 
de bolsas de gordura. Pode ser feito também a elevação do supercícilio, miectomia do corrugador, 
músculo levantador de pálpebra (abaixo do orbicular; com a idade pode resultar em pálpebra caída, 
sendo então corrigido) e ROOF (gordura retrorbicular) 
 *miectomia do corrugador: na região como há nervos sensitivos pode gerar 
complicações como disestesia, então alguns cirurgiões preferem não fazer. Tal cirurgia é para corrigir 
as rugas que o bótox corrige, então este é uma melhor opção. 
A cicatriz fica no sulco palpebral superior, sendo visível só quando o paciente está de olho 
fechado. 
è Blefaroplastia superior: 
O acesso pode ser transconjuntival, por um retalho cutâneo ou retalho miocutâneo. Os 
objetivos são a ressecção de bolsas de gordura, a ressecção cutânea, cantopexia e cantoplastia. 
Na técnica transconjuntival só se consegue tratar as bolsas, para tratar a pele o acesso tem 
que ser pelo meio externo. No retalho cutâneo não se deve ressecar muita pele, senão pode gerar 
ectrópio. 
 
2.0) Ritinoplastia 
Os sinais de envelhecimento facial são manifestados na forma de alterações cutâneas (discromia, 
ressecamento e adelgaçamento), formação de rugas e pregas pela contração muscular crônica, os tecidos 
vão perdendo tônus, associada a uma atrofia, inclusive de volume ósseo. Nos 2/3 superiores há perda de 
volume, envolvendo gordura e osso; além disso, ocorre ptose de tecidos moles, enquanto isso, pela 
gravidade e pelo acúmulo de gordura, no terço inferior há aumento de volume, formando uma face mais 
quadrangular (no jovem é mais triangular). A formação de rugas e pregas se dá pela contração crônica. 
Para cirurgia é importante considerar e conhecer a anatomia nervosa da face. O nervo motor que 
inerva a motricidade da face é o nervo facial, que apresenta cinco ramos. Sai pela glândula parótida e se 
ramifica em cinco: ramo temporal, zigomático, bucal, marginal da mandíbula e cervical. Os ramos temporal 
e marginal da mandíbula são os de maior risco de lesão. Normalmente são lesões temporárias, e definitivas 
somente em 1% dos casos. 
 
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è Procedimento cirúrgico: a escolha da técnica para corrigir o tecido em ptose depende do 
diagnóstico, do desejo do paciente e experiência do cirurgião. Pode ser feito com anestesia local 
com sedação (melhor, com menor índice de hematoma), ou anestesia geral. Se faz infiltração 
com adrenalina, para facilitar a divulsão. 
 
- Tratamento do pescoço: 
 • acúmulo de gordura -> realiza-se lipoaspiração; se reforça a musculatura e corrige as 
bandas platismais, por meio de uma incisão submentoniana e plicatura do m. Platisma. Se 
identificam as fibras mediais, se descola um pouco, e depois se une as fibras na linha média. 
- Tratamento da face e do pescoço lateral: as incisões podem ser temporal pré-pilosa, pré-auricular, 
e mais uma. Infiltra-se a adrenalina, se faz a incisão e depois prossegue para o descolamento. 
- Tratamento das estruturas profundas: 
 • SMAS (sistema musculoaponeurótico superficial)/platisma lateral: os tipos de abordagem 
são: 
 + plicatura: mais segura para evitar lesão nervosa; não perde volume a face, mantendo 
seu volume. 
 + smasectomia: retira uma faixa e depois une as bordas cruentas; perde-se um pouco 
de volume da face, ideal para pacientes com faces mais gordas. 
 + retalho de SMAS: mais perigosa; para faces bem mais pesadas é melhor; 
 Depois que se trata as estruturas profundas, retira-se o excesso de pele. Deve-se 
buscar uma aparência natural e cicatrizes imperceptíveis. 
 ≠ Ausência de estigmas: posição e contorno auricular, lóbulo, costeleta, área 
glabra temporal. 
 + Procedimentos ancilares: associados à ritinoplastia, que melhoram o resultado. São frontoplastia, 
lifting de terço médio, blefaroplastia, volumização (implantes, preenchedores sintéticos), aumento 
de lábios, encurtamento e tratamento de rugas periorais. 
 
- Complicações: o hematoma é mais frequente, mais comum em homens do que em mulheres. O 
tratamento é a drenagem do hematoma (se pequeno apenas abrir o ponto ou se grande levar para 
cirurgia). Outra complicação é a lesão nervosa dos ramos do nervo facial. A mais temida das 
complicações é a necrose de pele, tendo como causas o tabagismo, hematoma não drenado, retalho 
fino, tensão excessiva, curativos apertados e infecção. O tratamento é com curativos úmidos e 
cicatrização por segunda intenção; depois revisão das cicatrizes. Outras complicações são cicatrizes 
inestéticas e os estigmas (apagamento do tragus, lóbulo preso, área temporal alargada). A alopecia 
pode ocorrer nas incisões intrapilosas; lesões nervosas sensitivas (n. Grande auricular), insatisfações, 
entre outros. 
 
3.0) Rinoplastia 
O objetivo é corrigir traumas ou a estética do nariz. O objetivo é procurar um nariz harmônico para 
aquele paciente. Deve ser realizada a partir dos 15 anos e importante é preservar ou melhorar a função 
nasal. Se a espessura de pele for maior, a alteração depois da cirurgia não será tão notável quanto se fosse 
em uma pele fina. Isso porque o que se corrige é a estrutura osteocartilaginosa, coberta pela pele. 
O nariz pode ser uma rinomegalia, nariz negroide ou inconformidade com o aspecto. É importante 
saber a expectativa do doente, para evitar insatisfações depois. 
O nariz esteticamente belo é aquele que está em harmonia com a face, dorso reto, entre outras 
características. 
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O planejamento cirúrgico é feito com estudo das fotos. As estruturas importantes a serem corrigidas 
são o angulo do dorso nasal, angulo nasolabial, largura da base, espessura da ponta (ponta globosa, bem 
definida ou não); levar em conta o tipo de pele, desvios, assimetrias, depressões ou proeminências. 
O nariz apresenta uma anatomia externa e interna, sendo esta composta pelas cartilagens e osso. 
Quem define a ponta são as cartilagens alares, que possuem parte medial e lateral. 
 
è Técnica Cirúrgica: uma se chama fechada e outra aberta. A cirurgia é feita em decúbito dorsal, 
podendo ser por sedação ou anestesia geral. Se faz infiltração com adrenalina em concentração 
mais alta (80.000-100.000). As incisões podem ser intercartilaginosa, transcartilaginosas, 
marginal, e Reth (na columella). 
 
Rinoplastia Fechada Rinoplastia aberta 
Difícil abordagem da ponta e septo; trata 
melhor alterações no dorso 
Fácil abordagem ... incisão na columella 
(de Reth); se usa mais aberta do que a 
fechada pela facilidade 
Menos edema Mais edema 
Dificuldade para enxertar Menor dificuldade para enxertar 
Sem cicatriz externa Presença de cicatriz externa 
 
Ver técnicas para cada região do nariz, como ponta, dorso (osteotomia superior, cinzel curvo, rotação 
alar), cartilagens alares. Por fim deve-se proceder para a sutura, curativo, pode ser utilizado aquaplast. No 
pós-operatório é importante a elevação da cabeceira, pode ser necessário tampão nasal, sangramento é 
normal; o tampão é retirado no primeiro dia e pode ser colocada compressa fria nas pálpebras (incha bem); 
retirada do gesso no 6º dia; trocar o micropore durante 3 semanas. Não costuma ser doloroso; não assoar 
o nariz por 2 semanas; os pontos da mucosa são reabsorvíveis e da pele retirados comduas semanas. Pode 
ocorrer edema nasal, equimose ou hematoma nas pálpebras. Não usar óculos, evitar golpes sobre o nariz, 
filtro solar, cremes, evitar exercício durante 1 mês. A forma do nariz se modificará até 1 ano. 
 - Complicações: sangramento, edema, infecção, retração cicatricial, assimetria, estigma de nariz 
operado, insatisfação do paciente. 
 
4.0) Cirurgia Pós-Bariátrica ou de Ex-obesos 
A cirurgia bariátrica é feita para correção de obesidade mórbida (IMC>40 ou>35 com 
comorbidades). Se realiza uma redução do estômago e by-pass, existindo técnicas restritivas e outras 
disabsortivas, levando o alimento direto para o jejuno. Leva a uma perda ponderal rápida e importante, 
mas há limitações físicas, como intertrigos, dermatites, ulcerações, psíquicas. Geralmente perde-se de 40-
60% do peso inicial. 
Para melhorar a qualidade de vida a cirurgia plástica entra, para reduzir a flacidez cutânea e a 
lipodistrofia remanescente. Realiza-se um lifting corporal para correção de deformidades. A indicação é no 
mínimo 18 meses após a gastroplastia e após 6 meses de estabilização do peso, o melhor é se IMC < 30 
ou 40% de redução. Normalmente, a ordem das abordagens é abdominoplastia, depois mastoplastia, 
cruroplastia ou braquioplastia. Caso o paciente não chegue ao IMC desejado, pode ser feita uma 
paniculectomia higiênica, para facilitar as atividades diárias e melhora funcioal. 
è Cuidados Pré-operatórios: 
• avaliação nutricional: hábitos alimentares e suplementos. A reposição é: 
 - Cirurgia restritiva: ferro, cálcio, vit D e multivitamínico (100% do valor diário) 
 - Cirurgia disabsortiva: ferro, cálcio, vitaminas B1, B12, C, D, e multivitamínicos (200% 
do valor diário) 
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• exames complementares: deve-se realizar hemograma completo, coagulograma, ureia, 
creatinina, glicemia de jejum, Na, K, EAS, beta-HCG (emagrecimento aumenta a fertilidade, 
as pacientes ficam grávidas). Importante fazer radiografia de tórax, ECG com risco cirúrgico, 
avaliação metabólico (zinco é importante para cicatrização, albumina também), USG da 
parede abdominal para investigar hérnias. 
• tratar lesões cutâneas, compensação do DM e HAS, estímulo às atividades físicas, reserva 
de sangue para autotransfusão (principalmente para abdômen), profilaxia para TVP/TEP 
(meia elástica, compressão pneumática, deambulação precoce e HNF ou HBPM). 
• interromper cigarro 6 semanas antes, parar AAS, ginko biloba, alho, ginseng, ticlopidina, 
clopidogrel, entre outros; acompanhamento e liberação pelo psiquiatra. 
≠ Contra-indicações: distúrbios endócrinos, eletrolíticos, anemia e patologias de risco. 
è Planejamento cirúrgico: mínimo de 6 meses entre os procedimentos 
è Cuidados Pós-operatórios: dieta branda inicial, cintas especiais, cateterismo vesical, ATB 
profilática (cefalosporina de 1ª geração), curativos diários, prevenção de TVP, deambulação 
precoce, proibido álcool e fumo, acompanhamento psicológico. 
è Complicações: maior índice nos obesos, cicatrizes muito grandes, correções pós-operatórias 
frequentes, sangramento maior e hematoma pelo maior calibre de seus vasos. 
 
- Abdominoplastia pós-bariátrica: há grande flacidez da parede abdominal, redundância de pele e 
subcutâneo; pode ter incisão mediana da gastroplastia e de cirurgias prévias, além de hérnia 
abdominal. Importante fazer fisioterapia respiratória pelo aumento da pressão intrabdominal, que 
elevará o diafragma – saco de areia sobre o abdômen 20’ por dia. 
 • Técnina clássica: trata apenas o excesso vertical anterior de pele e gordura; sobra na parte 
lateral e dorso 
 • Técnina em âncora: trata o excesso vertical e o circunferencial (cicatriz é um T invertido); 
não precisa de descolamento de pele já que é tudo flácido (logo há menor formação de seroma). 
Marcação em posição ortostática e pinçamento digital. Pode ser feita plicatura aponeurótica. Tira 
também a flacidez do dorso. 
 • Técninca Circunferencial (BELT): trata os excessos verticais anterior e posterior. A incisão 
anterior segue até a linha médiodorsal. Existe uma variação da BELT com a âncora. 
 
 No pós-operatório deve-se sentar na posição de Fowler (posição semisentada a 45º). São 
inúmeras complicações, quanto maior o IMC, mais complicações como hematoma, epidermólise, 
necrose de umbigo, cicatrizes desniveladas, hipertróficas, sofrimento do T, infecção, granulomas 
piogênicos, atelectasia pela restrição respiratória, TVP/TEP. 
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- Braquioplastia (lifting do braço): correção do excesso de pele e gordura do braço, remodela o 
braço, pela mais lisa, contornos suaves e aparência tonificada. Na anatomia cirúrgica é importante o 
sulco braquial interno, que pode ser local de cicatriz, ou uma cicatriz axilar; normalmente é uma 
cicatriz longitudinal em todo o braço. Tomar cuidado com o nervo cutâneo interno do braço e 
linfáticos mais superficiais na região do cotovelo (pode dar linforreia, linfocele). A avaliação pré-
operatória considera a quantidade de pele, idade, grau de lipodistrofia e desejo do paciente; o 
planejamento cirúrgico abrange lipoaspiração, retirada de pele (ressecção). Os cuidados pós-
operatórios é o uso de cinta, fazer curativo, evitar que fique úmido; toda cicatriz fica avermelhada 
nos primeiros 6 meses, edemas e equimoses. A maioria das complicações são decorrentes da 
cicatriz, necrose de pele, linforreia, assimetria, entre outros. 
 
 
- Cruroplastia: corrige a flacidez da coxa; no pré-operatório deve-se considerar a tração dos lábios 
vaginais, além disso deve avaliar o grau de flacidez cutânea e de lipodistrofia. A cicatriz pode ser na 
virilha, longitudinal e geralmente se associa lipoaspiração. Casos difíceis envolvem diâmetro da coxa 
muito grande e cirurgia em dois tempos. As contra-indicações são história prévia de TVP/TEP, 
linfedema de MMII, diabetes descompensada e problemas psicológicos. Os cuidados pós-
operatórios são uso de cinta de lycra e meia elástica; evitar umidade e fontes de calor; evitar esforços 
físicos, MMII elevados e drenagem linfática manual. As complicações são linfocele na altura do 
joelho, linforreia, deiscência de suturas, seroma, epidermólise, entre outros. 
 
 
 
Aula Reconstrução Mamária 
Prof. Ana Claudia Roxo – 15/02/17 
 
 O câncer de mama é a maior causa de morte por câncer em mulheres em todo mundo. Com 
o diagnóstico precoce, aumentou o nível de incidência. Houve um aumento da taxa de cura, sendo uma 
sobrevida de 5 anos em 97% das mulheres se o diagnóstico for precoce. Além disso, pelo diagnóstico 
precoce, a conduta conservadora também aumentou. 
 O retalho do grande dorsal para reconstrução mamária se data de 1906, mas ainda é muito 
utilizado. O retalho de reto abdominal já foi mais utilizado no passado, principalmente na década de 1990, 
mas hoje em dia se prefere o grande dorsal. No Japão utiliza-se bastante o retalho do músculo glúteo, que 
envolve muito treinamento. É um tipo de retalho muito bom. 
è Objetivo da reconstrução mamária: 
- objetivos: a reconstrução deve ser imediata sempre que possível, a não ser casos muito 
avançados, com câncer ulcerado, idosa, sem expectativa de vida alta, baixa sobrevida. A 
reconstrução pode ser feita inclusive na mesma cirurgia. Como a detecção é mais precoce, 
nem sempre precisa de radioterapia, a não ser em algumas exceções. Esta é boa para o 
câncer, mas lesiona a pele, causa fibrose de pequenos vasos, prejudicando 
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microvascularização. O objetivo da reconstrução mamária é deixar um aspecto mais natural, 
duradouro, simétrico e menor comprometimento de outros tecidos. A reconstrução deve 
causar menos danos do que a doença; se a área doadora for ficar muito defeituosa, deve-se 
repensar. 
 
è Avaliar: tentar fazer uma simetria com a mama contralateral; a melhor técnica é a que apresenta 
adequação com a terapia adjuvante (conciliar com a radioterapia, por exemplo), entre outros 
fatores. 
 
+ Reconstrução Imediata: 
è Vantagens da reconstrução mamária imediata: diminui um tempo cirúrgico, gera menor fibrose 
na área receptora, ausência de estigma que é mastectomizada, maior facilidade de 
modelamento pela menor fibrose. Na microcirugia pode-se aumentar a vascularização daquele 
retalho; se já há uma área com fibrose isso torna-se mais difícil, então o “supercharge” 
(potencializar a vascularização) é bom o quão mais imediato for. 
è Desvantagens: maior índice de insatisfação (entra com a mama e sai com um retalho); tem o 
prejuízo da radioterapia (pode distorcer o retalho entre outros aspectos negativos já 
comentados); as complicações da reconstrução pode retardar o tratamento adjuvante, como a 
radioterapia. 
*Radioterapia: se for uma com um aparelho de má qualidade (alguns de cobalto são ruins) 
tornam a área de pele com aspecto ruim. 
 
+ Reconstrução tardia: 
è Apresenta melhor aceitação do resultado, a radioterapia não afeta o retalho; há fibrose, há 
estigma da mastectomia, maior déficit de tecido na área do plastrão mamário, maior dificuldade 
de modelagem. 
 
+ Técnicas Cirúrgicas: 
 • Reconstrução com tecido autólogo: retalhos locais/regionais, grande dorsal, TRAM, retalhos de 
perfurantes 
 • Implantes com grande dorsal 
 • Implante: com estágio único ou com expansor (elástico mais tenso e por dentro é vazio, tendo 
uma válvula por fora; coloca-se o expansor vazio e depois de implantado injeta-se salina pela válvula – 60 
– 100 mL; com a fase de cicatrização de ferida depois continua a injetar; o objetivo é expandir o tecido, 
tornando a mama antes sem muito tecido agora propícia a receber um implante) 
 ≠ Implante: precisa de uma boa cobertura para se manter no organismo, como glândula e 
músculo. Se for colocado sob a pele ele será extruído (infecção ou tecido não conseguiu aguentar a 
pressão), sendo assim, necessita-se de uma cobertura, normalmente o músculo. Como raramente se faz 
mastectomia com a retirada do músculo, o implante então é colocado debaixo do músculo, e dependendo 
bota-se o expansor antes para expandir os tecidos – a cada semana ( até o paciente sentir dor ou até atingir 
determinada porcentagem do implante). Com o expansor a pele consegue distender até 16 vezes. Nos 
casos em que a paciente será submetida à radioterapia, a cobertura do implante por tedico muscular 
diminui a chance de contratura muscular. Então, caso a paciente vá passar por radioterapia, evita-se a 
colocação de implante, mas se este for necessário, uma alternativa é associar a colocação do implante com 
o retalho ou tentar colocar o implante submuscular, para diminuir a chance de contratura capsular. 
 
 - Tecido autólogo: apresenta similaridade com o paciente, se o paciente engordar este engordará 
também; sensação mais próxima do natural, ganho do contorno corporal e possibilidade de ganho 
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progressivos na forma. É uma cirurgia de maior complexidade, maior morbidade, maiores custos a curto 
prazo, cicatrizes adicionais (em áreas doadoras) e o retorno social é mais demorado do que os implantes. 
 ≠ TRAM: retirada do retalho abdominal; não é uma cirurgia de abdominoplastia, ficando a 
cicatriz não tão boa como esta, tendo desvantagens importantes. É importante orientar isso ao paciente 
sobre o TRAM, que mimetiza uma abdominoplastia, mas não é. 
 - Implantes: maior facilidade técnica, possibilidade de troca do implante, menor custo a curto prazo, 
entre outros. O implante pode gerar contratura capsular; forma-se uma película ao redor do implante, 
gerando um endurecimento do implante. Tal endurecimento apresenta quatro graus: grau I (paciente 
normalmente), grau II e III, grau IV (mama mais dura e mais alta, incomoda o paciente; o tratamento é a 
troca do implante). Uma teoria para tal ocorrência é por conta de um biofilme por uma microcontaminação, 
causando inflamação e aumento a borda do implante. Pode haver uma contratura somente unilateral. Não 
evolui para câncer. Uma paciente que é submetida a radioterapia tem maior chance de contratura capsular; 
não se manda paciente com implante para fazer radioterapia, mas sim com expansor. Os implantes geram 
mais revisões, maior custo a longo prazo e assimetria com o ganho ponderal (o implante não engorda 
conforme a pessoa engorda). 
 
è Escolha da técnica: ... 
 
è Desafio da reconstrução mamária: cobertura cutânea e muscular, o tamanho da lesão, anatomia 
do paciente, estágio ao diagnóstico, e radioterapia adjuvante (extensão da lesão) 
 
+ Técnicas de tecido autólogo: 
• Retalho Locais: utilizado para mamas pequenas (segmentectomias); em associação com implantes; menor 
tempo cirúrgico, sendo preferido em pacientes idosas ou outras comorbidades. 
 - Exemplo: retalho torácico lateral (Holmstrom) 
 
*Exemplo retalho local toracoepigástrico 
 
• TRAM – retalho transverso do reto abdominal 
 - Indicações: 
 O reto abdominal é a maior anastomose muscular do corpo, recebendo nutrição da artéria 
epigástrica superior e inferior, sendo suprível por apenas uma delas caso outra seja ocluída. Por ser um 
músculo longo, tendo duas vascularizações, estas não são tão constantes por ser um músculo muito grande. 
Para o retalho leva-se a área inferior (infraumbilical) para a região mamária, levando músculo e outros 
tecidos, já que os vasos estão dentro dos músculos. Muito utilizada na década de 80. O abdômen é muito 
Luís	Felipe	Okida																																																																																																																																				MEDUERJ	2018					
	
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dinâmico, sendo uma área de muito estresse, e com o TRAM parte do abdômen fica sem músculo. Assim, 
principalmente em paciente gordas, meia-idade, com abdômen hipotrófico, a paciente normalmente fica 
com abaulamento mesmo com a colocação de tela. Além da tela, pode-se fechar primariamente a fáscia 
muscular, evitando o abaulamento. Portanto, caiu um pouco em desuso. Portanto, o ideal seria levar só a 
artéria com pele e subcutâneo e não levar músculo, só que necessita de microcirurgia, não sendo a 
realidade brasileira, somente em centros especializados do EUA, Europa e Japão. 
O paciente ideal é com excedente de tecido abdominal, recusa de implantes; trata-se de uma 
terapia de resgate; pode ser feito na mastectomia radical já que não se pode utilizar expansor, somente 
TRAM ou grande dorsal. Pacientes com mama contralateral de grande volume se beneficiam de TRAM, 
porque tal resultado simétrico é difícil de obter com o expansor. O “skin sparing” ou mastectomia 
poupadora de pele é uma cirurgia em que tira toda a mama e o mamilo, deixando só o envelope mamário 
(pele), e então bota-se o TRAM, ficando um ótimo resultado. 
Os fatores de risco para o TRAM são patologias microvasculares, como tabagismo, além disso 
obesidade, alterações microvasculares, e presença de cicatrizes abdominais, como cicatriz de Kocher (andar 
superior de abdômen, com risco de lesão de a. Epigástrica superior, e se lesioná-la, como retira a inferior, 
o abdômen pode ficar isquemiado). 
 *Incisão de Kocher: subcostal direita para realização de colecistectomia aberta. 
As contra-indicações para o TRAM são pacientes psiquiátricos, pacientesmagra (sem abdômen 
doador), pacientes mórbidas (mais área para vascularizar, com maior risco de micronecrose), fumantes 
pesados e pacientes idosas. 
As perfurantes periumbilicais são muito importantes para a cirurgia, são necessárias para o retalho. 
Por isso corta-se o músculo mais alto, perto do umbigo, diferente da abdominoplastia. Por isso que a cicatriz 
do TRAM pode ficar alta, para aproveitar o plexo umbilical. 
≠ TRAM monopediculado (apenas um reto abdominal): gera menor prejuízo da parede abdominal. 
É indicado para mulheres com mamas contralaterais de pequeno a médio volume, e pacientes sem risco 
microvascular. Coloca-se uma tela no local da retirada do músculo. 
 *Classificação de Hartrampf: divide as áreas do retalho de acordo com a vascularização. Não 
será cobrado em prova. 
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≠ TRAM bipediculado: levam-se duas porções do reto abdominal. Produz grande dano à parede 
abdominal, devendo ser evitado. Pacientes com mama contralateral de grande volume é uma indicação, ou 
nos casos de mastectomia bilateral. Uma opção seria retalhos microcirúrgicos (anastomosa a artéria 
epigástrica inferior profunda com a artéria axilar ou toracodorsal). É um tipo de retalho muito difícil de ser 
feito, porque o paciente tem muita lesão abdominal. 
 ≥ Retalho microcirúrgico: leva somente gordura e pele com a artéria nutrindo, não se leva 
músculo. 
- Complicações do TRAM: perda parcial do retalho (desbridamento, corticoterapia, hematócrito > 
30%) ou necrose da área doadora, principalmente quando se usa a área 3 (?) da classificação de Hartrampf.. 
A necrose deve ser retirada e depois suturam-se as bordas. Pode ocorrer necrose da área doadora, mais é 
mais raro. Outra complicação é necrose gordurosa (monopediculado) ou liponecrose, que ocorre com 
implantes de zonas III e IV de Hartrampf; quanto maior o volume de gordura maior a possibilidade, e a 
maior incidência é em fumantes e obesos, sendo que a radioterapia pode gerar liponecrose também. Outra 
complicação é o abaulamento da parede abdominal, por falha de fechamento da fáscia na linha arqueada 
e denervação dos oblíquos adjacentes. 
≠ TRAM microcirúrgico (livre): maior tempo cirúrgico e monitorização, como ver a glicemia do 
retalho; 10% sofre falência, há menos liponecrose, há mais liberdade de posicionamento, melhor definição 
do sulco submamário, menor morbidade abdominal e maior volume de retalho. Existe um retalho de TRAM 
microciúrgico que leva microvasos, que só é feito em Taiwan. 
 
• Retalho de perfurantes: utiliza-se ramo perfurante da epigástrica inferior. Deve-se realizar um doppler ou 
angio-RNM para procurar a perfurante. 
 
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• Retalho de Grande Dorsal: envolve a necessidade de implante. Desse modo, nesse retalho é importante 
tanto a quantidade de pele quanto quantidade de músculo, porque este cobrirá o implante, o qual não 
está presente do TRAM. O suprimento do retalho é a a. toracodorsal. Alguns problemas nesse retalho são 
assimetrias pelo ganho ponderal e contratura capsular, por conta do implante. Uma complicação rara é a 
escápula alada. Como o grande dorsal é um músculo fino, seu retalho não é indicado nos casos de 
reconstrução de mamas volumosas, bem como para ptoses significativas. Além disso, a presença de 
toracotomia prévia (lateral) indica que o músculo já foi seccionado anteriormente, o que pode ter 
comprometido sua vascularização, então tal condição é uma contraindicação para o uso do retalho grande 
dorsal. 
 
 
 
+ Técnicas com expansor e implantes: 
 
• Expansor com implantes: gera menor morbidade, sendo por isso que se usa mais do que o retalho, e 
também pelo diagnóstico precoce. Normalmente se expande um pouco mais do que o volume da prótese 
para que depois a pele em excesso gere uma ptose mamária e se assemelhe mais à mama contralateral. 
Caso a paciente não precise de terapia adjuvante, pode-se colocar a prótese envolta por uma tela para não 
ocorrer extrusão. O expansor com implante demanda mais de um tempo cirúrgico, pode ocorrer contratura 
capsular e assimetria. 
 
Referência Bibliográfica: 
 • Tratado de Cirurgia de Sabiston; 18ª edição - 2010 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Aula Mamoplastia 
 
Prof. Fernando Serra – 17/02/17 
 
 A mama adulta situa-se entre a 2 e 6ª costela no eixo vertical, entre o bordo externo do esterno e a 
linha médio-clavicular no eixo horizontal, propagando-se para a axila através do prolongamento axilar de 
Spence. A mama é constituída por pele, tecido subcutâneo e tecido mamário (parênquima e estroma). 
Importante equilibrar o continente e o conteúdo. Quanto mais velha a mulher, a glândula é substituída por 
gordura, tornando-se caída. A glândula atua na sustentação. 
 A mama tem umas fáscia superficial e outra profunda, conectadas pelo ligamento suspensor de 
Cooper. A drenagem da mama vai para a axila e 3% para a cadeia mamária interna e subpeitoral; por isso 
deve-se analisar a mama e relaxar esta para palpar linfonodos subpeitorais. A vascularização da mama é 
importante por conta das necroses areolopapilares; este é a primeira estrutura a necrosar quando a 
vascularização da mama está deficiente. As duas fontes principais de vascularização são as artérias torácica 
interna (ou mamária interna - 60%) e torácica lateral (ou mamária externa - 30%), além de ramos da 
toracoacromial, intercostais, subescapular e toracodorsal (10%). A artéria mamária interna é a maior 
anastomose vascular do corpo humano. 
 
 
 
Os principais músculos que se associam com a mama são os peitorais, serrátil anterior, reto abdominal e 
grande dorsal. A inervação da mama envolve: 
 - região superior: nervos supraclaviculares (C3 e C4) 
 - região medial e inferior: ramo cutâneo anterior dos nervos intercostais (2º ao 6º) 
 - região lateral e aréola: ramos cutâneos laterais (3º ao 6º) 
 A inervação primária do mamilo se dá do ramo cutâneo lateral T4. 
 É obrigatória a avaliação por imagem de todas as mamas antes de qualquer mamoplastia. 
 
 
 
è Mamoplastia de Aumento: 
O implante de acesso pelo umbigo é um implante de soro, não sendo muito mais utilizado. A 
mamoplastia de aumento apresenta forma cônica, CAP no vértice da mama. As indicações são: não há 
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nenhuma razão médica estrita para o aumento da mama em pacientes hígidas. Mesmo assim, pode ser 
feita quando o tamanho da mama inadequado, como hipomastia, desenvolvimento anormal ou 
involução do tecido glandular com excesso de pele. Além disso, assimetrias, síndrome de Poland – 
sindactilia, amastia, atelia, assimetria da mama, sendo o sinal patognomônico a ausência da porção 
esternocostal do músculo peitoral maior - e causa psicológica (baixa auto-estima, inibição sexual e 
conflito com a imagem). 
 
*Sd. de Poland – mais comum em homens 
 
As contra-indicações são transtornos psiquiátricos (transtorno dismórfico corporal), dificuldades de 
tolerar possíveis complicações, pacientes com objetivos e expectativas inadequadas. 
Os implantes mamários são corpos estranhos, não se integram ao organismo e não são considerados 
definitivos. Atualmente não se precisa mais trocar o implante em 10 anos, mas deve voltar para revisão 
com frequência.Tipos de prótese: textura lisa, silicone gel (dá mais contratura capsular) e poliuretano. Não existe um 
estudo para dizer qual dá menos contratura capsular. O poliuretano se adere mais ao tecido, podendo 
ser capaz de manter a mama menos caída nos casos de mamopexia. Mas na mamoplastia de aumento, 
caso a mama seja pequena, a cicatriz deverá ser um pouco maior para o implante de poliuretano, 
enquanto que o texturizado seria implantando com uma menor incisão. O silicone coesivo pode ser liso 
e texturizado; se for um implante de antigamente, se romper o silicone este pode vazar e aderir aos 
tecidos, sendo necessária retirada de tecido como se fosse um tumor benigno. Hoje em dia o de silicone 
não vaza mais quando rompe. Dessa forma, temos: 
 - Quanto à superfície: lisa ou texturizada 
 - Quanto à forma: redonda ou oval/anatômico 
 ≥ Todo implante anatômico é texturizado, enquanto que os implantes redondos 
podem ser lisos ou texturizados. 
A média de implante para países onde as pessoas se expõem mais é de 300 mL. As formas de 
implantes podem ser redondos ou anatômicos, e podem ter diversas projeções. As incisões são: 
periareolar (inferior e superior), sulco mamário, axilar e transareolomamilar. A localização do implante 
pode ser subglandular (acima do peitoral), subfascial, submuscular ou dual plane (plano duplo). O 
subfascial e submuscular parcial são técnicas para evitar algumas complicações, como a mama balançar 
muito. 
Como não se rompem todos as glândulas mamárias, não gera problema na amamentação. A incisão 
não influencia sobre a perda da sensibilidade. A perda da sensibilidade está envolvida em como se 
procede no estancamento do sangue, por exemplo. 
As vantagens da cirurgia são: cirurgia rápida, cicatriz pequena, pós-operatório curto, ganho estético 
e instrumental simples. No entanto, torna-se presente um material aloplástico, possibilidade de 
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contratura capsular, uso mais frequente de RNM e necessidade de manutenção. O implante não dificulta 
o diagnóstico de câncer de mama ou nódulos, depende somente da técnica de exame complementar, 
sendo melhor avaliar com a RNM. 
è Complicações: hematoma, assimetria, infecção, extrusão, dor, sinais inflamatórios, cicatrizes 
aparentes e contratura capsular. 
 
è Mamoplastia Redutora: 
A gigantomastia afeta a coluna vertebral, então a mamoplastia redutora normalmente melhora o 
conforto da paciente, mas não corrige a lesão verteral já existente. A principal técnica é a de Pitanguy, 
utilizada até hoje. A incisão da pele originará uma ressecção em triângulo, resultando em um T invertido. A 
posição ideal do mamilo é na projeção anterior do sulco submamário. O que sai é o terço inferior da mama. 
Na mamoplastia redutora pode-se associar uma colocação de implante, mesmo sendo uma cirurgia para se 
retirar tecido. Em alguns casos, pode-se perder a sensibilidade da aréola. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aula Queimadura 
 
Prof. Fernando Serra – 17/02/16 
	
	 Queimaduras são lesões dos tecidos orgânicos, de intensidade variável com destruição do 
revestimento epitelial, a partir de um agente externo físico ou químico. 
 Um paciente queimado ao chegar na emergência provavelmente ainda está se queimando por causa 
do calor, sendo então importante o uso de água fria para evitar tal condição. Infecção é a complicação da 
queimadura que mais mata atualmente, antes era o choque hipovolêmico pela perda de fluidos. O 
complexo lipídico proteico da escara da queimadura é imunodepressor, favorecendo a infecção do paciente 
queimado, e por isso se retira a casquinha da queimadura. 
 Os agentes são térmico, elétrico, químico e radiação ionizante. A queimadura é uma reação 
inflamatória muito intensa, levando a um aumento da permeabilidade capilar, ocorrendo até 24 horas 
depois. Isso resulta em edema e hipovolemia (auge de 6 a 8 horas), e por fim choque hipovolêmico. Como 
há perda de proteína para o terceiro espaço também, o paciente perde líquido do intravascular, ficando 
edemaciado, mas desidratado. 
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 As alterações metabólicas são: o paciente se encontra em catabolismo, perdendo proteínas 
(catabolismo proteico). Isso diminui a pressão coloidosmótica, e aumentando o edema. Isso reduz os 
micronutrientes e interfere na cicatrização, tornando-a ruim. 
 As alterações imunológicas são: redução da imunidade, sendo um dos grandes fatores para isso a 
redução da opsonização. 
 A queimadura apresenta três zonas: externa (hiperemia), zona de estase e zona central (de 
coagulação). 
 
 
 
è Avaliação inicial do paciente queimado: 
 Deve-se fazer o ABCDE do ATLS; lembrar que o grande queimado é um politraumatizado. A partir 
disso, se faz o exame secundário, que trata propriamente da queimadura, determinando sua extensão, 
profundidade, entre outros. A avaliação pelo médico experiente é o exame padrão-ouro para a conduta 
terapêutica no paciente queimado. No futuro tal avaliação será substituída por um medidor de fluxo 
Doppler a laser, que terá será mais fidedigno. 
• Extensão da queimadura: saber o cálculo da superfície corporal queimada (método de 
Wallace) ou regra dos nove. Cabeça 9%, tronco 18% frente, MMSS 9% cada, períneo 1%, 
MMII 18% cada. Isso nos dá uma estimativa para classificar o paciente e guiar a reposição 
hídrica. Outro método é o da palma da mão (a palma da mão equivale a 1%). 
 - Criança: 
 + recém-nascido: 19% na cabeça, MMII 13% cada uma 
 + mais velha: cabeça 19- idade e MMII (13+ idade + 2) 
 + tabela de Lund-Browder: mais detalhado e específico para cada área 
corporal. 
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+ Classificação da extensão da queimadura: 
 - Leve: tratamento ambulatorial e liberar a criança 
 - adulto < 15% 
 - criança < 10% 
 - Moderada: interna em hospital geral, mesmo que libere algumas horas 
depois. 
 - adulto entre 15-25% 
 - criança entre 10-20% 
 -criança < 3 anos: < 10% (qualquer queimadura nessa idade é 
moderada; mas tem que ser de segundo grau pelo menos) 
 - Grave: tratar em centro de queimados. 
 - adulto > 25% 
 - criança > 20% 
 - criança ≥ 10% 
 - queimadura em áreas nobres (deixa muita sequela): face, mãos, pés, 
períneo, pele sobre articulação importante 
 - queimadura elétrica (a lesão tecidual não traduz a real lesão pela 
eletricidade), inalação e trauma 
 
• Profundidade da queimadura: 
 - Grau I: somente epiderme 
 - Grau II: epiderme e derme (superficial e profunda) 
 + queimadura de segundo grau superficial: eritematosa, dolorosa, palidez à 
compressão e normalmente formam bolhas; cicatrização em 1-2 semanas 
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 + queimadura de segundo grau profunda (presença de anexos, terminações 
nervosas, sendo mais significativa): pálida, mosqueada, não empalidece ao toque, dolorosa; 
cicatrização por reepitelização em 2-4 semanas 
 - Grau III: chega até à hipoderme, podendo ir até o osso. 
 ≠ Grau IV: alguns livros falam de quarto grau quando acomete músculo e osso. 
 
 ≥ Manifestações clínicas: 
 + 1º grau (queimadura solar): eritema e dor, reepitalização total em 3 a 6 dias e 
ausência de cicatriz. Quando se bota bronzeador, a queimadura deixa de ser primeiro grau 
e se torna de segundo grau. Não são classificadas em levea grave, porque senão toda pessoa 
bronzeada seria grave. 
 + 2º grau: presença de bolhas ou flictenas; na superficial o aspecto do tecido é mais 
róseo, mais vascularizado e cicatriza de 10 a 14 dias, e como preserva a parte profunda e 
expõe as terminações nervosas, sendo a que mais dói. Na profunda, as lesões são 
esbranquiçadas, menos dolorosas, e cicatriza em 25 a 35 dias, deixando cicatrizes inestéticas. 
Pode ser feito o desbridamento do tecido morto, retirando-se as bolhas. 
 + 3º grau: destruição de todos os anexos e terminações nervosas, sendo a que menos 
dói, a não ser uma exposição de nervo. Pode ter um aspecto carbonizado, aspecto céreo (de 
cera), consistência endurecida e vasos trombosados, sendo este um sinal patognomônico 
(vaso visível a olho nu); também deixa sequelas. Na carapaça é onde se forma o complexo 
lipídico-proteico. 
 
 
è Abordagem inicial: 
- Medidas Gerais (sistêmicas): punção (pode ser feita dissecção venosa), reposição hídrica, analgesia, 
cateterismo vesical (diurese horária), O2 em Q > 20%, TOT, traqueostomia. Sonda nasogástrica em Q>20%, 
avaliar pulsos periféricos, estimar restrição ventilatória (considerar escarotomia), aquecer o paciente (pelo 
catabolismo há maior perda de calor e pela perda da epiderme) e imunização antitetânica. 
 • Fórmulas de Reposição: 
 - Evans 
 - Brooke 
 - Brooke mod 
Luís	Felipe	Okida																																																																																																																																				MEDUERJ	2018					
	
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 - Parkland: a mais importante, hidratar com RL para evitar acidose metabólica, 
servindo de solução tampão. É: 
Fórmula de Parkland = 4 mL de RL X peso corporal X área corporal queimada 
*1/2 nas primeiras 8 horas da queimadura! (e não da chegada do 
paciente) 
*1/2 nas 16 horas seguintes 
 Após 24 horas pode ser feito cristaloide ou SG 5% para manter o débito urinário, ou até 
mesmo colóide, e considerar reposição de albumina. 
 - Monitorização: pulso < 110 adequado (> 120 = hipovolemia), débito urinário de 30-50 mL/h no 
adulto ou 1 mL/kg/h em < 30 kg; PA, PVC e peso. 
 - Farmacológico: ATB sistêmico somente em caso de infecção, fazendo um tratamento guiado com 
antibiograma; o ATB é tópico (sulfadiazina de prata); AH2 ou IBP para profilaxia da úlcera de Curling; 
ansiolíticos e analgésicos. 
 *Úlcera de Curling: úlcera duodenal no paciente queimado (por estresse) 
 *Úlcera de Cushing: úlcera péptica por desidratação ou acometimento de SNC. 
 • Analgesia: não economizar na analgesia, podendo ser utilizado opioide se necessário. 
 - Fisioterapia respiratória (por lesão inalatória associada); reabilitação física, psicoterapia. 
 ≠ Pneumonia: o que mais mata o doente de queimadura grave, pela imunossupressão, CTI, 
entre outros. 
 - Dieta: precoce, hiperproteica 1,5-2 g/kg/dia, caloricamente adequada; fórmula de Curreri (VCT = 
25 CAL X Kg + 40 CAL X %SCQ), valor calórico total que o paciente deva receber; 
 
è Complicações da queimadura: 
- Choque Hipovolêmico: gera IRA 
- Infecção da queimadura: analisar cor, odor e secreção; se > 100.000 bact/g de tecido fazer o 
antibiograma. Lembrar que a infecção aumenta a área queimada. A prevenção é escarectomia 
precoce. 
 *Pneumonia: principal causa de morte na atualidade. 
 + agentes: gram negativos e fungos 
 
è Tratamento: 
• Limpeza + desbridamento: a água é melhor que o soro, porque este interage mais com os 
antissépticos. Usar antissépticos, como iodopovidina ou clorexidina (menos irritativo e apresenta 
efeito residual, atuando por 2 horas). 
• Agente tópico: sulfadiazina de prata 1%, sendo a droga de maior escolha; camada grossa de 2 a 
3 mm, devendo ser feito curativo aberto (na pálpebra, nariz) ou fechado. Apresenta boa penetração 
tecidual, é barato e é indolor à aplicação. Eficaz contra a maioria das bactérias e poucos efeitos 
colaterais (pode causar leucopenia transitória!). Não é eficaz contra enterococo, como na área 
perianal; se houver infecção pós-queimadura nessa área pensar em tal germe. A meia-vida é de 12h, 
devendo ser feita 2 vezes por dia. É branca e quando retirada, no curativo, fica amarelada, o que 
não é pus. 
 + Outros agentes: 
 - Acetato de mafenide 1,11%: bom para ferida infectada, mas nesses casos 
normalmente se faz tratamento sistêmico. A aplicação é dolorosa, e pode dar acidose metabólica 
por inibir a anidrase carbônica. 
 - Nitrato de prata 0,5%: expolia eletrólitos e pode causar queimadura no tecido sadio. 
 - Nitrato de cério: se fixa ao complexo lipídico-proteico, diminuindo a 
imunodrepressão do paciente, mas não é tão eficaz contra algumas bactérias. Por isso, o que se tem 
Luís	Felipe	Okida																																																																																																																																				MEDUERJ	2018					
	
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feito atualmente é associar a sulfadiazina com o cério, ou seja, a sulfadiazina de cério, mas é caro. 
Melhor droga! 
 - Vaselina 
 - Enzimas 
• Repouso em posição anatômica, elevação das extremidades. 
• Escarotomia: abrir a pele endurecida, por comprometimento da perfusão capilar ou pela restrição 
ventilatória. No tórax se abre em jogo da velha e nos membros uma incisão longitudinal. 
• Fasciotomia: paciente com muita dor após queimadura, deve-se pensar em síndrome 
compartimental. Por isso, a fasciotomia deve ser feita na síndrome de compartimento na queimadura 
elétrica. Suspeitar isso quando pele estiver íntegra e queimadura profunda elétrica associada. Pode 
ser feito um Doppler para investigar, mas às vezes pode ser tarde. 
 
 
 
≥ Tratamento local tardio: incisão tangencial assim que possível (retirar os complexos lipídico-
proteicos por meio de escarectomias tangenciais) e auto-enxertias para reduzir perdas. Os curativos 
biológicos reduzem a perda e infecção, acelerando a cura. Pode ser utilizado aloenxerto (banco de 
pele – indivíduo da mesma espécie), xenoenxerto, membrana amniótica, substitutos sintéticos da 
pele e culturas epiteliais. Mesmo que o enxerto não pegue, até porque há problemas na cicatrização, 
o paciente vai melhorando com o tempo, até que o enxerto pega. Nessa etapa pode prosseguir 
para o autoenxerto, pois há grande possibilidade desse enxerto pegar e não perder pele à toa. Ou 
seja, no primeiro momento é importante alguma barreira de proteção, como aloenxerto ou 
xenoenxerto; conforme o paciente vai se recuperando, posteriormente substitui tal barreira por um 
enxerto autólogo, já que nessa etapa há maior probabilidade do enxerto pegar. 
 
è Queimadura por inalação: 
Apresenta 50% de mortalidade de prognóstico. O CO gera hipóxia, sendo causa imediata 
mais frequente de óbito em incêndios. A lesão da via aérea superior é por componente térmico, 
mas pode ser por componente químico. A análise se dá pela presença de queimadura perioral, 
vibrissas nasais queimadas; pode ser feito uma laringoscopia indireta para ver a epiglote, se está 
edemaciada. É importante porque depois do edema de mucosa é muito mais difícil de intubar, 
Luís	Felipe	Okida																																																																																																																																				MEDUERJ	2018					
	
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podendo levar à insuficiência respiratória. Por isso, mais vale fazer uma IOT do que uma 
traqueostomia ou crico, o que pode levar a complicações posteriores, como traqueomalácia. 
 A lesão por inalação da VAI é geralmente química, e a lesão é melhor vista por broncoscopia 
(padrão ouro). A lesão aguda de mucosa gera alteração na limpeza brônquica, propiciando infecção 
e insuficiência respiratória aguda. Deve-se intubar e VM com pressão positiva. A suspeição deve ser 
precoce. Atentar para os primeiros sinais de pneumonia, que é muito comum. 
 
è Queimaduras elétricas: 
A queimadura elétrica apresenta uma lesão de entrada e uma lesãode saída (pode não sair 
já que pode sair pelo mesmo local), gerando carbonização nos pontos de contato e nos arcos de 
corrente. Como é elétrica, já é considerada uma queimadura grave. Apresenta um efeito iceberg, a 
lesão não traduz a dimensão real do problema. 
Como a queimadura é profunda, não dá para perder o calor tão rápido, sendo a necrose 
progressiva. Importante a hidratação, pois esfria um pouco o corpo. O tecido que melhor conduz 
são os nervos (menor resistência), depois vaso, músculo, pele, tendão, gordura e osso. O paciente 
pode ter arritmia cardíaca, devendo ser feito um ECG. Se o corpo tiver um grau de umidade pode 
ocorrer morte com pequenas descargas. O quadro depende da duração do contato e 
susceptibilidade individual. 
Deve-se realizar o ECG e como há grande destruição muscular e celular, libera-se mioglobina 
e hemoglobina, podendo precipitar e IRA. Deve-se fazer alta reposição hídrica e observar o aspecto 
da urina. Se necessário pode ser utilizado diurético, como manitol. A diurese deve ser de 1,5-2 
ml/kg/h e se tiver pigmento, 3-4 ml/kg/h. Pode ocorrer síndrome compartimental, podendo ser 
necessária fasciotomia. 
 
è Queimadura química: não se anula o efeito da substância química, porque as anulações 
termoquímicas constumam ser exotérmicas, causando piora do quadro. Deve-se lavar com água e 
saber quais são exceções para tal lavagem. 
 
Referência Bibliográfica: 
 - Tratado de Cirurgia de Sabiston, 18ª edição - 2010 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Luís	Felipe	Okida																																																																																																																																				MEDUERJ	2018					
	
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PROCTOLOGIA 
 
 
Aula Doença Intestinal Inflamatória – 20/02/17 
Prof. André da Luz 
 
 Em pacientes intestinais graves não se deve fazer opioides, visto que diminuem a peristalse e em 
alguns casos pode provocar megacólon tóxico (transverso distendido por mais de 6 cm). 
 *Colite aguda grave: não necessariamente é DII, podendo ser por causa infecciosa. Mais de 
6 evacuações com sangue por dia, anemia (Hb < 10 mg/dL), febre, taquicardia. 
 Em casos de DII e colite grave, deve-se fazer corticoide venoso (Hidrocortisona 3 mg 6/6h ou 8/8h), 
além de antibiótico (metronidazol e ciprofloxacino). A albumina abaixo de 2 mg/dL gera alto risco para 
perfuração intestinal. Em geral espera-se 72 horas do início do tratamento para ver se houve resposta ou 
não, e se não houver deve-se proceder para cirurgia. Se não responder ao corticoide, pode fazer 
ciclosporina ou infliximabe, que são imunossupressores. A cicloscoporina é uma droga muito tóxica, 
devendo ser feita em ambiente monitorizado e ter sua dosagem sérica diária. 
 *Pancolite 
 *Colite esquerdo 
 *Proctite 
 *Proctosigmoidite 
 
 
Uma cirurgia na pelve pode lesar plexo hipogástrico, podendo gerar disfunção miccional e disfunção 
erétil. Portanto, é melhor fazer as reconstruções do reto em segundo tempo, fazendo um reservatório 
ileoanal. 
 
è Retocolite Ulcerativa: a indicência de colectomia (23-45%) é: 
- Pancolite: 61% 
- Colite esquerda: 52% 
- Proctosigmoidite: 14% 
 15% das retocolites presumidas são colites indeterminada ou doença de Crohn. As DII ocorrem mais 
em países desenvolvidos, não se sabendo sua real etiologia. Uma das teorias é a da higiene, que favorece 
a ocorrência de tais doenças. 
 As indicações de cirurgia na RCUI são emergência (colite aguda grave – megacólon tóxico) e eletivas 
(falha no tratamento clínico – displasia / câncer). Os princípios cirúrgicos são aliviar sintomas, prevenir o 
desenvolvimento de câncer, entre outros. 
 • Colite Aguda Grave: a cirurgia na mesma internação chega até 30% e a mortalidade chega 
a 57% com perfuração. A indicação cirúrgica é de 48-72 horas sem resposta ao corticoide venoso... 
 - Colectomia subtotal (deixa o reto) + ileostomia; em segundo tempo (6 meses depois) 
se faz a proctocolectomia total + bolsa íleoanal em J. As fezes que saem são pastosas. Como proteção 
Luís	Felipe	Okida																																																																																																																																				MEDUERJ	2018					
	
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pode ser colocada uma ileostomia de proteção no segundo tempo, e em terceiro tempo (3 meses depois) 
se retira tal ileostomia, ficando somente a bolsa ileoanal. 
 - Quando estagiar a cirurgia da bolsa ileal: colite aguda grave, altas doses de 
prednisona, obesidade, sangramento, infliximabe. 
 
 
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
 
Aula Doença Diverticular do Cólon 
Prof. André da Luz 
 
 As camadas da parede do cólon são mucosa, submucosa, muscular circular interna, muscular 
longitudinal externa e serosa. O reto não apresenta divertículo adquirido (não apresenta toda as camadas) 
porque a longitudinal externa é toda circular, sendo mais forte e dando menos divertículo. O exame padrão 
ouro para fazer o diagnóstico de diverticulite aguda é a TC de abdômen. Deve ser feito ciprofloxacino (para 
cobrir gram negativas) e metronidazol (para anaeróbios), mas pode ser feito clavulin (uso oral, caso não vá 
internar o paciente; se internar pode ser feito piperacilina + tazobactan). 
 - Diverticulite complicada: pneumoperitôneo, abscesso, fezes na cavidade peritoneal. Se o 
abscesso for pequeno resolve com ATB, senão é necessária drenagem por via percutânea guiado por USG 
ou TC. Se for muito grande coloca-se um dreno, senão ele se formará novamente. As fístulas são com a 
bexiga, vagina, delgado. 
 - Diverticulite não complicada: somente espessamento, sem fístula, peritonite difusa, entre 
outras complicações. 
 Dentro do divertículo sempre há uma artéria e se houver alguma erosão, esta sangra. A doença 
diverticular não é sinônimo de diverticulite. A chance de sangrar a diverticulosose é 4%. As complicações 
da doença diverticular são sangramento, diverticulite, peritonite, hipertrofia da camada muscular (dificulta 
a passagem do colono; difícil diferenciar de um câncer, necessitando operar), fístula para outros órgãos e 
abscessos. 
 A apresentação clínica clássica são dor em quadrante inferior esquerdo, .... 
è Classificação de Hinchey: 
• I: abscesso pericólico 
• II: abscesso pericólico ou na pelve 
• III: perfuração com peritonite purulenta difusa (há bloqueio pelo omento) 
• IV: perfuração com peritonite purulenta fecal (a perfuração é grande e o omento não consegue 
bloquear) 
 Os dois últimos apresentam conduta cirúrgica; nos dois primeiros tenta-se drenar por via 
percutânea inicialmente. Se operar logo no início pode acabar resultando em uma cirurgia de 
Hartman, pelo risco de contaminação difusa. 
Luís	Felipe	Okida																																																																																																																																				MEDUERJ	2018					
	
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è Opções cirúrgicas: 
- sigmoidectomia e colostomia (Hartman) 
- Ressecção e anastomose primária (maior risco pela infecção) 
- Ressecção e anastomose derivada (para evitar o Hartman; faz uma anastomose primária e 
se faz uma ileostomia, sendo mais fácil que fazer o Hartman) 
- Lavagem laparoscópica: feita no Hinchey III, feita por poucas pessoas e muito controvérsio. 
 *Arteriografia: pode controlar o sangramento, pode ser terapêutica; além disso, permite conhecer 
melhor a anatomia (onde está sangrando), beneficiando a cirurgia. 
 
1) Qual a opção cirúrgica na colite aguda grave? 
2) Qual o melhor exame complementar para diagnóstico de diverticulite aguda? 
 
 
........................................................................................................................................................................... 
 
Aula Câncer de Cólon e Reto 
Prof. Paulo César (proctologia@ig.com.br)- 21/02/17 
 
- Epidemiologia: quarta causa mais frequente de diagnóstico maligno em ambos os sexos; terceira 
causa mais comum de morte por câncer. A hipótese de Burkitt sugere que uma dieta pobre em fibras e rica 
em carboidratos levaria ao desenvolvimento de câncer colorretal. Há uma indicência baixa desse câncer na 
África subsaariana, pela dieta rica em fibra, mas quando mudam para uma outra região com alimentação 
rica em carboidratos, aumenta o índice de câncer. 
- Etiologia: álcool (diminui ácido fólico), tabaco, dieta (fibras, frutas vegetais, gorduras, carne 
vermelhra), medicações (aspirina e AINES) seriam protetores, obesidade, reposição hormonal (menopausa), 
atividade física, cirurgias, tumores extracolônicos. Dentre tais etiologias, a mais importante é a 
predisposição genética: história familiar para câncer colorretal, a polipose adenomatosa familiar e síndrome 
de Lynch. Dessas, a com maior componente genético é a polipose adenomatosa familiar. 
Luís	Felipe	Okida																																																																																																																																				MEDUERJ	2018					
	
	 42	
- Carcinogênese: sabe-se que o oncogene K-RAS, o gene supressor de tumor (APC, DCC, p53, entre 
outros) fazem parte do surgimento do câncer de colorretal. A carcionogênese exige o acúmulo de 
alterações genéticas adquiridas e herdadas. Inicialmente ocorre uma mutação no gene APC, fazendo com 
que o colonócito se reproduza mais rapidamente e pequena elevação da mucosa (formação de um pólipo). 
Depois ocorre uma mutação no K-ras, aumentando a velocidade de replicação das células e o pólipo 
aumenta de tamanho, adquirindo característica polipoide. Depois mutam DCC, p53 e outras mutações, 
resultando no câncer. 
 • Sequência adenoma -> adenocarcinoma: 
 - Polipose adenomatosa familiar (FAP) 
 - Câncer colorretal esporádico – maioria (85%) 
 A instabilidade microssatélite é responsável por 15% dos cânceres colorretais esporádicos 
(primeiro caso na família) e também é observado na síndrome de Lynch. Trata-se de uma inativação dos 
genes de reparo do DNA, causando inserções ou deleções nas pequenas sequências que aparecem 
repetidas vezes no genoma, chamadas microssatélites. 
 
è Síndrome de Lynch: 
Também chamada de HNPCC, corresponde a 5-10% dos casos de CCR; é uma doença autossômica 
dominante (50% de chance de passar para o filho), o surgimento é precoce sem polipose, o predomínio é 
no cólon direito, os tumores podem ser sincrônicos ou metacrônicos (os tumores migram pelo intestino 
grosso conforme o tempo passa após cirurgia). Os outros tumores associados são câncer de endométrio, 
ovário, estômago, intestino delgado e trato urinário. O CCR aparece na idade jovem. A síndrome de Lynch 
não apresenta polipose como apresenta a FAP. O risco de CC na sd. Lynch é de 80%. 
 - Diagnóstico: 
 • Critérios de Amsterdan I 
 • Critérios de Amsterdan II 
 • Critérios de Bethesda 
 - Tratamento: 
 + suspeitar 
 + acompanhar: colonoscopia e imagem (lesões extracolônicas) 
 + diagnóstico confirmado: cirurgia profilática por colectomia total ou subtotal, ou 
histerectomia com ooforectomia bilateral, nas mulheres. 
 
 
O que leva o paciente ao proctologista nessas síndromes: sangramento e constipação. Inicialmente 
deve-se colher uma boa anamnese e depois o exame físico (toque retal). Depois pode ser feita a 
retossigmoidoscopia (possível visualizar a porção final do intestino). A colonoscopia permite a visualização 
de todo o intestino grosso e talvez o final do intestino delgado. O clister opaco está em desuso, introduzia 
uma sonda de Folley e jogava um contraste de bário, e então eram feitas várias radiografias para ver o 
líquido escorrer. No final injeta-se ar. Outros exames são TC, USG e RNM. 
 Os sintomas são: 
 - lesão precoce (antes da formação do carcinoma): sintoma do pólipo, que é nenhum. 
 - lesão tardia: alteração de hábito intestinal, sangramento, obstrução. 
 
+ Pólipos epiteliais: também chamados de adenomas, podem ter forma polipoide (cogumelo) ou 
séssil. A histologia pode ser de adenoma tubular, viloso ou tubuloviloso. O tipo que mais sofre degeneração 
neoplásica é do tipo viloso, principalmente se > 3 cm de diâmetro. 
 • Tratamento do pólipo: polipectomia, que é um procedimento diagnóstico e terapêutico. 
Isso se faz através da alça de polipectomia. Se não tiver câncer na base, não se faz mais nada. 
Luís	Felipe	Okida																																																																																																																																				MEDUERJ	2018					
	
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è Polipose Adenomatose Familiar (FAP): 
Tem como etiologia a mutação do gene APC, sendo um gene autossômico dominante, apresenta 
penetrância variável, e integração com outros genes modificadores. O quadro clínico pode ser 
assintomático, mas pode ter diarreia com muco ou sangue, dor abdominal (infrequente), presença de 
100 ou mais pólipos no reto. 
Na histopatologia, tais pólipos seguem a mesma do câncer colorretal, que são adenomas tubulares, 
vilosos, tubulovilosos, e têm tendência à degeneração maligna. O surgimento dos pólipos ocorre em torno 
dos 16 anos e a degeneração maligna por volta dos 40 anos. 
 + Polipose atenuada: menos de 10 pólipos, lesões sésseis, localização no cólon proximal, 
pode poupar o reto, alto índice de degeneração maligna e surgimento tardio dos pólipos e do câncer (vem 
logo em sequência, surgindo por volta dos 40-55 anos). 
- Tratamento: remover o cólon (local da doença) por meio de proctocolectomia e ileostomia terminal, 
ou proctocolectomia com bolsa ileal abdominal continente, ou colectomia total e bolsa em J, ou colectomia 
com íleo-reto anastomose. 
 • colectomia total com bolsa ileal em J: vantagem é que retira quase todo a mucosa colorretal 
e melhor controle/prevenção de câncer. A desvantagem é: evacuações múltiplas, problema de continência, 
inflamação da bolsa (pouchitis) e impotência (lesão de nervos erigentes). 
 • colectomia e íleo-reto anastomose: a principal vantagem é que vai preservar a continência, 
e evita lesões de nervos autônomoas. As desvantagens são: necessita de controle com polipectomias, 25% 
evoluem para câncer em 20 anos, e 35% acabam em proctectomia em 20 anos. 
 O sulindac é um anti-inflamatório não esteroide, não é vendido no Brasil, em forma de 
supositório, e diminui o número de pólipos. Não é utilizado para pessoas como prevenção de adenoma 
porque causa aumento do risco cardiovascular. 
 
è Síndrome de Gardner: 
É um tipo de polipose adenomatosa familiar, e apresenta manifestações extracolônicas, como 
osteomas, cistos dermoides, fibroma (é o pior, tumor desmoide; para sua retirada, deve-se ligar 
vasos do mesentério e perder parte do intestino, e este recidiva, perdendo mais intestino). Também 
pode originar um pólipo próxima na papila de Vater, originando um carcinoma periampular. 
 
+ Tumor de Cólon: 
 • Adenocarcinoma de cólon: os sinais e sintomas são emagrecimento, dor abdominal, flatulência e 
alteração do hábito intestinal. O diagnóstico é com anamnese e exame físico, retossigmoidoscopia, 
pesquisa de sangue oculto nas fezes (muito sensível e pouco específico), clister opaco, colonoscopia (serve 
para diagnosticar pólipo e câncer; o pólipo muitas vezes não gera sangue oculto nas fezes). Outros são 
USG, TC e RNM. 
 ≠Colonoscopia virtual: obtém imagens por TC e depois são reconstruídas em 3D, 
reconstruindo o intestino grosso. É mais desconfortável do que a colonoscopia real. 
 O estadiamento do cólon é feito pela classificação de Dukes: 
 A: tumor limitado à parede 
 B: invade a serosa ou tecido perirretal 
 C: metástase para gânglios linfáticos. 
 Uma outra classificação mais recende é a de Astler e Coller, que tem mais subdivisões. A classificação 
mais usada é a TNM (rever). 
 - Tratamento do adenocarcinoma:• Cirurgia 
 • Quimioterapia 
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 • Radioterapia 
 - Disseminação da neoplasia: 
 + Linfática (principal via) 
 + Hematogênica 
 + Continuidade 
 + Contiguidade 
 + Células esfoliativas 
 Como não se consegue ver os linfáticos, retira-se o território irrigado pelos vasos. Na 
hemicolectomia esquerda, liga-se a mesentérica inferior, espera-se dar isquemia do intestino e depois 
resseca. Na hemicolectomia direita, como não pode ligar a mesentérica superior (irriga o delgado), ligam-
se alguns troncos somente. 
 
+ Tumor de Reto e Sigmoide: 
 O reto é a porção final do intestino grosso. Apresenta uma porção extraperitoneal e outra 
intraperitoneal, e não apresenta tênia. O tumor de reto causa dor tipo cólica, sangramento abundante vivo, 
emagrecimento, constipação, diarreia, tenesmo, fezes em fita, suboclusão intestinal. 
 Os métodos diagnósticos são anamnese, toque (endurecimento, borda elevada), 
retossigmoidoscopia, colonoscopia, clister opaco. 
 A histopatologia é igual ao do cólon, evoluindo para o adenocarcinoma. O outro é o carcinoma 
epidermoide, que tem origem na pele. 
 O tratamento é com radioterapia e quimioterapia, além de cirurgia. Esta pode ser uma 
retossigmoidectomia (ressecção anterior) ou cirurgia de Miles (amputação abdominoperineal). A margem 
de segurança para retirada do tumor é de 1 a 2,5 cm. Na margem de segurança deve-se pensar na 
disseminação das células descamadas, mas principalmente pela disseminação linfática, devendo ser retirada 
a gordura perirretal (excisão total do mesorreto). Quando é possível, deve-se deixar o ânus. A radioterapia 
some com algumas lesões, e para alguns cirurgiões não se deve operar tais pacientes (wait and see). 
 - Amputação abdominoperineal 
 - Cirurgia com preservação do esfíncter 
 ≠ Colostomia: 
 - definitiva ou transitória 
 - terminal ou em alça: alça para um desvio/ colostomia temporária, por ser mais fácil de 
reconstruir. 
 *fístula mucosa: uma colostomia terminal que não é utilizada. Objetivo é facilitar a 
reconstrução. 
 
Perguntas: 
1) Como as síndromes genéticas FAP e HNPCC contribuíram para o esclarecimento da etiologia do 
câncer de cólon e reto? 
2) Qual a melhor sequencia para o tratamento de um adenocarcinoma de reto localizado no terço 
médio? 
 
 
 
 
 
 
 
 
Luís	Felipe	Okida																																																																																																																																				MEDUERJ	2018					
	
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Aula Afecções Anorretais 
Prof. Paulo César – 21/02/17 
 
 Uma das maneiras de estudar e inspecionar o interior do reto é com a anoscopia, feita com um 
anoscópio. Outro é a retossigmoidoscopia, que pode ser com um tubo rígido ou flexível, sendo aquele 
menos doloroso, pois não precisa insuflar com ar. 
 
è Hemorroida: 
A mais comum das afecções, ocorrendo quando há congestão, dilatação e aumento dos plexos 
cavernosos, formando grandes emaranhados vasculares. O plexo hemorroidário participa da continência 
fecal, mas se crescerem muito até o ponto de incomodar, tornam-se hemorroidas. 50% dos indivíduos com 
mais de 50 anos tem algum grau de formação hemorroidária. É a principal causa de sangramento intestinal 
baixo no adulto. 
As hemorroidas internas estão associadas a uma obstrução orgânica definida ao retorno venoso das 
veias retais superiores, como na cirrose e gravidez. Mas a maioria das hemorroidas são idiopáticas, sem 
nenhuma obstrução venosa orgânica. Nesses casos há hereditariedade, fatores fisiológicos e anatômicos, 
constipação, diarreia, esforço para evacuar, deficiência de esfíncteres anais e alterações do tônus. 
 • Classificação: 
 + Externas (abaixo da linha pectínea) 
 + Internas: grau I, II, III, IV (acimas da linha pectínea) -:> a linha pectínea pode ser visível fora 
do reto. 
 - Grau I: dilatações internas 
 - Grau II: protusão e retração espontânea 
 - Grau III: protusão manual 
 - Grau IV: não volta com retração manual 
 + Mista 
 
 • Sintomas: sangramento, prolapso, secreções, irritação local e dor (surge somente em situações 
especiais, com trombose hemorroidária). 
 - Trombose: ocorre o pinçamento dos grandes mamilos internos pelos músculos 
esfincterianos resultando em congestão e trombose. Outro mecanismo é a coagulação do sangue nos 
mamilos externo, por ruptura do plexo externo após peso excessivo, sendo uma trombose do mamilo 
externo. 
 • Tratamento: clínico, esclerose, ligadura elástica, coagulação infravermelha, criocauterização, 
cirurgia. A ligadura elástica acima da linha pectínea não dói por ausência de sensibilidade, enquanto que 
abaixo da linha pectínea há inervação sensitiva, causando muita dor. 
 + Cirurgia: técnica aberta, fechada, mistas, PPH e outras (laser) 
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 - Técninca aberta: Milligan Morgan, deixa a ferida aberta, dificultando a cicatrização. 
 - Ferguson: fecha a ferida e melhora a cicatrização (mas pode infeccionar e causa rum 
abscesso) 
 - PPH: grampedor 
 
 
è Fissura: 
Consiste em uma rachadura, tendo localização mais comum na linha média da parede posterior, e 
ocasionalmente na linha média da parede anterior. Se for uma fissura de região lateral deve-se pensar em 
outras coisas, como DSTs, DII, tuberculose, câncer, entre outras. A fissura é encontrada em adultos jovens 
e adultos de meia-idade. Pode ser vista em crianças, sendo causa mais comum de enterorragia. É igual na 
incidência em homem e mulher. 
 • Etiologia: trauma, fezes ressecadas, uso de papel higiênico inadequado, entre outras. Pode ser 
aguda ou crônica (tríade clássica), de plicoma sentinela, fissura e papila hipertrófica, o que são visíveis 
somente pela inspeção. 
 
 
 • Tratamento: conservador ou cirúrgico. 
 - Conservador: não fazer nada, esperar cicatrização em 2 a 3 semanas; cuidado com o papel 
higiênico, tomar laxante suave, banho de assento; anestésicos locais (xilocaína gel); esfincterotomia 
química, que é uma medicação que causa a dilatação do esfíncter, melhorando a cicatrização. Se faz isso 
em forma de pomada. Os medicamentos são nitratos, BCC, botóx. 
 - Esfincterotomia cirúrgica: secção parcial do esfíncter 
 - Tratamento cirúrgico: fissurectomia, fissurectomia com esfincterotomia, fissurectomia com 
retalho e esfincteroromia lateral-interna. 
 
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è Abscesso Anorretal 
A maioria tem origem de uma inflamação criptoglandular, mas há outras causas como DII, doenças 
infecciosas. As glândulas de Chiari lubrificam o canal anal, mas pode ocorrer uma infecção e inflamação da 
glândula, formando-se um abscesso. É um abscesso interesfincteriano ou supraelevador, ou isquioanal, 
perianal ou submucosa. 
 
 • Tratamento: drenagem do abscesso e antibioticoterapia (se não tiver séptico ou se não for 
diabético, não precisa fazer). Pode evoluir para uma fístula anal. 
 
è Fístula anal: 
Trajeto epitelizado com orifício interno e outro externo. A maioria é evolução do abscesso anorretal, 
mas outras causas são TB, DII, neoplasia, abscesso pélvico, iatrogenia, DST, entre outras. A fístula segue 
o caminhão do abscesso: interesfincteriano, transesfincteriano, supra-esfincteriano e extra-esfincteriano. 
 • Cirurgia: fistulectomia, fistulotomia (com ou sem seton) ou avanço mucoso. 
 - Fistulotomia: nos casos de transesfinctérica, como é grande e pode causar incontinência, 
pode ser utilizadoseton (amarra a musculatura) 
 ≠ Fístula anal em ferradura: dois ou mais orifícios externos e um orifício interno 
 - Regra de Goodsall: fístulas anteriores são retas e posteriores fazem curvas. 
 
 
è Prolapso de reto: 
Exteriorização da mucosa do reto pelo ânus. 
 - Prolapso interno: precursor do prolapso propriamente dito. 
 - Prolapso: prolapso mucoso ou parcial (somente a mucosa) 
 - Procidência: prolapso total ou completo (todas as camadas); pregas circulares concêntricas, é 
grande e regular; retocele, cistocele, uterocele. 
 • Mais comum em crianças < 3 anos e mulheres, idosos. 
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 • Profundo X Fixação 
 • Redundância X Fraqueza 
 As fases de formação são: primeiramente um prolapso interno, o reto alto e sigmoide invaginam 
para dentro do reto. Isso faz uma válvula, e dificulta a evacuação, indo para o banheiro várias vezes, 
fazendo de pouco em pouco. A invaginação pode aumentar muito e evoluir para um prolapso externo, 
e depois para uma procidência. Pode ainda ocorrer uma hérnia de delgado presa. 
 • Quadro clínico: secreção de muco, sangramento, desconforto, incontinência e outras têm 
constipação. 
 • Diagnóstico: inspeção estática 
 • Diagnóstico diferencial: hemorroidas, proctite, câncer, entre outros. 
 - Retocele: saída do reto pela vagina, pela parede vaginal. 
 • Tratamento: 
 - Regularizar o hábito intestinal 
 - correção da desnutrição 
 - crianças: uso do esparadrapo 
 - escleroterapia 
 - ligadura elástica 
 - cirurgia: 
 + Cirurgia de Tiersch (cerclagem anal): bom para pessoas idosas, corrigindo o 
tormento. O problema é se fizer fezes volumosas ou endurecidas. Anestesia local e pode fazer em 
consultório. 
 + Retopexia: prender o reto no osso, por meio de fio, tela. 
 + Ressecção Pireneal: retirar o excesso de mucosa, fazendo uma sutura e encolhe o 
reto prolapsado, jogando para dentro. Cirurgia de Delorne. Outra opção é a cirurgia de Altmeier. 
 + Ressecção abdominal: cirurgia de Frykman. 
 • Complicações: proctite, ulceração, hemorragia, irredutibilidade e gangrena, rompimento de reto. 
 
è Cisto pilonidal: 
Cisto de pelos na região sacrococcígea. Existem algumas teorias, como partindo de uma foliculite, 
outra pelas escamas do cabelo, outra é que as escamas dentro do sulco interglúteo furam a pele. Cisto 
na linha interglútea e alguns furinhos. 
• Tratamento: 
 - Cirurgia: ressecção do cisto, deixar o cisto aberto por segunda intenção, entre outras. 
Pode desenvolver degeneração neoplásica. 
 
è Lesões de pele: 
- HPV, Paget, psoríase, Bowen, Hérpes, Sífilis, Tínea, prurido crônico. 
 
 
Aula Câncer do Canal Anal e Margem Anal 
Prof. Paulo César – 21/02/17 
 
 O reto estende-se até a linha denteada ou anel anorretal (para o cirurgião), para baixo é o canal anal, 
existindo a zona de transição separando-os. No reto o câncer é de mucosa e no canal anal o câncer é de 
pele. As lesões podem ser classificadas de acordo com a localização em tipos: A (acima da zona de 
transição), B nesta transição e C abaixo da transição; D seria uma lesão mais distante e E seria uma lesão 
de pele. 
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Os linfáticos acima da zona de transição acompanham a artéria retal média e ilíaca interna, e drenam 
para o mesorreto, gerando linfonodomegalia pélvica. E as que estão da linha pectínea para fora, pegam o 
plexo hemorroidário e drenam para ilíaca interna ou podem drenar para região inguinal. 
 • Epidemiologia: correspondem a 2% dos cânceres de reto?. O CA de canal anal pode ser carcinoma 
epidermoide, cloacogênico, melanoma, já o câncer de margem anal pode ser doença de Bowen... 
 
+Tumores de Canal Anal 
 
è Carcinoma Epidermoide: 
- Etiologia: HPV -> 10-46% dos pacientes irão desenvolver infecções subclínicas que podem abrigar 
potencial maligno. 
- Vacina: bivalente, tetravalente; hoje já existe a nonavalente. 
- Primeira alteração: neoplasia intraepitelial anal (doença de Bowen; carcinoma in situ).; apresenta 
uma cor arroxeada da pele, podendo ter dor; lesões escamosas, discretas, eritematosas ou pigmentadas. 
O diagnóstico é somente por biópsia. É associada à infecção pelos subtipos 16 e 18. Comum em pacientes 
com imunossupressão a evolução da lesão e crescimento. O tratamento é com biópsia por congelação, 
cauterização após lugol ou ácido acético, laser, imiquimod e radioterapia. Para lesões maiores pode-se 
operar, retirando um pedaço de pele. Se for invasivo (laudo histológico), deve-se prosseguir com 
tratamento, senão está curado. 
- Tratamento do carcinoma epidermóide: 
 • Radioterapia (protocolo de Nigro) -> frequentemente cura tal câncer 
 • Quimioterapia 
 • Cirurgia (quando não resolvidas por radioterapia/quimio): ressecção local, amputação 
abdominoperineal e linfadenectomia pélvica 
≠ Carcinoma verrucoso: tumor de Buschke-Lowenstein -> lesão benigna e alguns focos podem 
evoluir para lesão maligna. 
 
è Carcinoma Cloacogênico 
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Surge na zona de transição ou zona cloacogênica. Apresenta morfologia semelhante ao tumor de 
células basais da pele (tumor basaloide). 
- Tratamento: 
 • mesmo que o anterior 
 
è Melanoma: 
Anoderma é a localização mais comum do melanoma gastrointestinal, correspondendo a 0,2% de todos 
os melanomas. Algumas lesões podem ser amelanóticas. Apresenta prognóstico ruim, se o tumor > 10 mm 
de espessura e presença de metástase pode ser considerado incurável, então deve-se considerar se vai 
abordar ou não. A cirurgia pode ser uma ressecção local ou amputação abdominoperineal. 
 
è Carcinoma Basocelular 
Pode ser complicação do cisto pilonidal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CIRURGIA TORÁCICA 
 
Aula Afecções Cirúrgicas da Pleura 
Prof. Saito 
 A origem do líquido pleural é intersticial, peritoneal e capilar a partir da pleura parietal (lei 
de Starling), esta é a principal origem. A pleura parietal que forma o líquido e é também por ela 
que o líquido é absorvido. Um acometimento de pleura parietal, como câncer, comprometerá a 
absorção de líquido pleural, acumulando no espaço pleural. 
 O desequilíbrio entre produção e absorção de líquido são: aumento da pressão hidrostática 
(ICC), redução da pressão oncótica (hipoproteinemia), aumento da pressão negativa (atelectasia), 
aumento da permeabilidade capilar (derrame parapneumônico), redução da drenagem linfática 
(metástase pleural ou linfática), anormalidades estruturais (defeitos diafragmáticos, ascite). 
è Etiologia: 
• Transudatos: 
- aumento da pressão sistêmica 
- aumento da pressão capilar pulmonar 
- redução da pressão osmótica do plasma 
- redução da pressão intrapleural 
+ Causas: ICC, nefrótica, cirrose hepática, sd. Meigs, hidronefrose, diálise peritoneal, 
ex-vacum. 
 • Exsudatos: 
 - aumento da permeabilidade capilar 
 - redução da drenagem linfática 
 + Causas: parapneumônico, maligno, embolia pulmonar, TB, trauma, doença 
abdominal, colagenoses, outras. 
 *Faixa etária do câncer de pulmão: 6ª década de vida 
 
è Derrame Pleural: 
O quadro clínico é de dor, um sintoma comum (todo paciente tem no início), do tipo pleurítica, 
melhora conforme aumenta o líquido.Pode ter febre, sensibilidade na parede e dispneia, de 
acordo com o volume e reserva. O exame físico demonstra redução da expansibilidade, FTV 
diminuído ou ausente, percussão maciça e MV diminuído, atrito pleural (raro) e egofonia; desvio 
mediastinal (para o outro lado). 
Visualizar o derrame pleural pela radiografia em PA e perfil somente se for maior que 300 mL. 
O decúbito lateral com raios horizontais (Laurel) permite visualizar a partir de 200 mL. O USG de 
tórax localiza, sugere volume e as características do líquido. A TC de tórax permite visualizar 
derrames localizados, patologias, associadas, diferenciar derrame e abscesso pulmonar. 
 + Toracocentese Terapêutica: as três principais indicações são: 
 - alívio da dispneia secundária ao derrame 
 - drenagem do derrame pleural para avaliação do parênquima pulmonar subjacente 
 - drenagem de derrame pleural complicado/empiema 
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 Toda toracentese deve ser feita lentamente, senão pode ocorrer edema pulmonar por 
reexpansão, por liberação de citocinas e aumento da permeabilidade pulmonar. Alguns livros 
dizem que deve ser 1 litro o máximo retirado ou quando o paciente começar a ter um desconforto 
torácico ou tosse, mas em alguns casos pode-se tirar mais do que isso. 
 Nos casos de derrame pleural de causa duvidosa, prosseguir investigação com 
toracocentese diagnóstica, para coletar materal para análise (cultura para BK, fungo e bactérias) e, 
em alguns casos, biópsia pleural (exsudatos). 
 • Tuberculose pleural: 
 - ADA: > 70 U/L (deve ser rapidamente levado o líquido para a análise senão o ADA 
pode vir alterado) 
 - diferencial de contagem de células (relação linfócitos /neutrófilos > 0,75) 
 - cultura para micobactéria 
 *Se tiver dúvida, prosseguir para biópsia com agulha de Coppe. Se ADA entre 40-70 
e linfócitos/neutrófilos > 0,75, pode ser feita biópsia de pleura ou toracoscopia se o quadro clínico 
do paciente não for típico de tuberculose. Com a biópsia, o diagnóstico é de cerca de 88%. Alguns 
indicam uma segunda biópsia. 
 - Videopleuroscopia: em último caso. É possível visualizar as lesões em um padrão de 
grãos de sagu. 
 • Doenças Metastáticas (citologia): 
 As principais causas são linfomas, neoplasias de mama e de pulmão. Podem ser 
solicitados a celularidade e marcadores tumorais (CEA, CA 15-3, 19-9, NSE, CYFRA21-1). A 
citometria de fluxo permite melhor diagnóstico para linfoma. Em casos de neoplasias, pode não 
ser feita biópsia por agulha de Cope e seguir para pleuroscopia (é mais complexa, já que necessita 
de anestesia geral). 
 
 + Pleurodese: colar as duas pleuras, como tratamento paliativo para neoplasia metastática 
para pleura. 
 - química: dreno ou pulverização por vídeo. 
 - cirurgia: minitoracotomia (abrasão ou pleurectomia), CTVA (abrasão – tela de Marlex 
ou pleurectomia) ou CTVA + minitoracotomia axilar (PNTX). 
 
è Empiema pleural: 
É uma fase tardia do derrame parapneumônico. Os fatores de risco são estado de 
imunossupressão (HIV), DM, desnutrição , etilismo, drogas IV, broncoaspiração (DRGE, má higiene 
bucal), doença pulmonar parenquimatosa crônica. 
As causas são : 
 - parapneumônicos (50-60%): pneumonia, abscesso pulmonar, exacerbação de 
bronquiectasia 
 - outras causas: cirurgia torácica, procedimentos diagnósticos pleurais invasivos 
 - trauma 
 - lesão de esôfago 
 ... 
 
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 • Derrame parapneumônico: pH não é ácido (> 7,2), glicose normal e LDH < 3 vezes do 
limite da normalidade. Sem tratamento o derrame pode evoluir para o derrame fibrinopurulento 
com cultura positiva. Somente toracocentese de alívio/diagnóstica. 
 • Empiema: pH<7,2 , glicose baixa e LDH > 3x do limite da normalidade. É necessário a 
colocação de um dreno de tórax tubular. 
 Existe a classificação de Andrews: 
 - Estágio 1: exsudativa ou fase aguda 
 - Estágio 2: fibrinopurulenta ou fase transicional 
 - Estágio 3: organizada ou fase crônica. Necessita de um tratamento mais invasivo. 
 + Classificação de Light para efusões parapneumônicas e empiema: 
 • Classe I: Efusão pleural não-significante: 
 - Efusão < 10 mm no Laurel 
 - Não é indicada toracocentese 
 • Claase II: efusão pleural parapneumônica típica: 
 - >10 mm, glicose > 40, pH > 7,2, LDH < 3, ... 
 • Classe 3: gram negativo e cultura negativa; antibiótico + toracocentese 
 • Classe 4: gram e cultura positivas; não loculado; antibiótico + colocação de tubo 
de drenagem. A partir de tal classe é cirúrgico. 
 • Classe 5: gram e cultura positivas; multiloculado; necessária videopleuroscopia, 
colocação de dreno tubular + fibrinolítico. 
 • Classe 6: francamente pus 
 • Classe 7: francamente pus 
 + Etiologia: estreptococo, estafilococo, anaeróbios, outros (Haemophilus, enterobactérias, 
M. tuberculosis e Nocardia) 
 + Manifestações clínicas: dor torácica, febre, tosse, dispneia, toxemia, curso 
insidioso/crônico, emagrecimento, anemia, falha de resposta ou piora da condição clínica, 
expectoração súbita, grande quantidade. No exame físico, pode se visto um abscesso de parede. 
No caso de fístula pode ocorrer vômica. 
 + Diagnóstico: radiografia em Laurel, USG, TC (espessamento pleural com contraste). 
 + Tratamento: toracostomia para retirar a coleção purulenta, ATB, suprimir a cavidade 
pleural residual, suporte nutricional, fisioterapia respiratória precoce, reposição volêmica. 
 • ATB: 
 - Comunitária: clavulin; cefuroxime + metronidazol; clindamicina 
 - Nosocomial: carbapenêmicos, tazocin, cefa de 3ª ou 4ª com metronidazol; 
acrescentar vanco/linezolida para MRSA; evitar aminoglicosídeos (baixa penetração pleural e 
eficácia reduzida em meio ácido) 
 - Toracocentese terapêutica tem sido abandonada 
 - Fibrinolíticos: não pode ser recomendada para tratamento padrão para os 
derrames e empiemas septados. Mas tem sido utilizado, principalmente o tPA. 
 - Cirurgia torácica assistida -> CTVA: utilização de curetas, desbridamento e 
retirada de fibrima 
 - Toracotomia aberta: decorticação aberta. 
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 *Pleurostomia (Elosser): empiema ficou tanto tempo que a carapaça não 
consegue ser retirada. A pleurostomia permite inspeção direta da cavidade, drenagem pleural 
eficaz, melhor limpeza, cicatrização da maioria das fístulas broncopleurais e alta hospitalar precoce. 
 - Toracoplastia e/ou mioplastia: oblitera o espaço pleural remanescente e 
fechamento de fístulas. Pouco utilizada. 
 
 
è Pneumotórax 
Pode ser primário ou secundário. O primário ocorre em pacientes jovens longilíneos, e há 
associação com tabagismo. Já o secundário pode estar envolvido com fibrose cística, HIV, 
metástase, câncer de pulmão. 
É o acúmulo de ar no interior do espaço pleural. O espontâneo pode ser primário ou 
secundário (DPOC, bolha, fibrose cística, cistos congênitos, fibrose, embolia pulmonar, catamenial 
– endometriose, sendo um pneumotórax no período da menstruação; neonatal), e há também o 
pneumotórax traumático, iatrogênico e outros. As blebs são pequenas bolhas subpleurais que se 
formam após uma infecção prévia (pneumonia). 
 As manifestações clínicas do pneumotórax são dor torácica aguda e pleurítica, podendo 
afetar a respiração, dispneia, tosse seca e ortopneia. O diagnóstico é clínico, com anamnese e 
exame físico. Há diminuição da expansibilidade, hiper-ressonância, MV diminuído, enfisemasubcutâneo, auscultar pneumomediastino, Radiografia se o paciente suportar clinicamente. 
 + Tratamento: depende da classificação do pneumotórax. 
 - Simples 
 - Aberto 
 - Hipertensivo 
 
• Simples: 
 - Pequeno < 20%: se estável, vigilância clínica. Radiografia 24h após e deve 
diminuir 1% ao dia, senão intervir. 
 - Moderado (20-40%) ou extensos (> 40%): são sempre sintomáticos e 
requerem intervenção. A drenagem deve ser devagar por causa do edema de reexpansão. 
 *Intervenção: aspiração simples do pneumotórax com jelco, colocação 
de dreno em selo d’água ou drenagem aberta com cateter agulha acoplado a drenagem 
fechada subaquática ou válvula de Heimlich. 
 Hoje em dia já se considera mais o tamanho da coluna de ar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Aula Tumores de Mediastino Anterior 
Prof. Eduardo Saito – 22/02/17 
 
 As estruturas no mediastino são: 
 - Anterior: parte posterior do esterno e pericárdio; tem o timo, linfáticos (linfoma) e 
células de fase embrionária (seminoma, germinomas) 
 - Médio: esôfago, traqueia, pericárdio, coração, linfáticos (linfoma). 
 - Posterior: tecido nervoso (schwanoma, nerofibroma), linfáticos (linfoma). 
 As incidências variam com a faixa etária, sendo 2/3 das crianças sintomáticas e 1/3 dos 
adultos sintomáticos. Importante localizar a lesão. Os sintomas mais comuns nas crianças são tosse, 
estridor e dispneia. 
è Mediastino Anterior: 
- Tumores do timo 
- Tumores de células germinativas 
- Linfomas 
- Bócio mergulhante da tireoide 
 
è Tumores do Timo: 
+ Timoma: se invadir a cápsula é maligno; o diagnóstico da malignidade é pela radiologia 
vendo a invasão, e não somente pela celularidade. Está associado à miastenia gravis. 80% das 
pessoas com timoma apresentam miastenia gravis. 
• Nova classificação histológica dos tumores tímicos epiteliais: importante saber se o tumor 
é mais medular, cortical ou os dois. Os originados de células corticais tendem a invadir a 
cápsula. 
 - Tipo A: timoma medular 
 - Tipo AB: timoma misto 
 - Tipo B: 
 B1: organoide 
 B2: cortical 
 B3: epitelial 
 - Tio C: carcinoma tímico 
 As síndromes paraneoplásicas são importantes, e são miastenia gravis (mais frequente, 
80%), anemia autoimune, hipogamaglobulinemia e lúpus. 
 ≠Crise miastênica: pós-operatório o paciente fica no tubo, importante saber se há tal 
doença antes de operar porque não pode usar curare. 
 O estadiamento do timoma é feito por Masaoka em I, II, III, IVA e IVB. Ver a tabela depois, 
O tratamento é de acordo com o estadiamento: 
 I: cirurgia 
 II: cirurgia + radioterapia 
 III e IVA: QT + cirurgia e radioterapia 
 *Tumores > 5 cm: utilizar terapia neoadjuvante antes da cirurgia. 
 
+ Carcinoma do timo 
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+ Tumores originados de células neuroendócrinas (oat cell, carcinoide) 
 
+ Tumor de células germinativas: 
Adquirem tamanhos volumosos e apresentam estruturas, como dente, cabelos, pequenos 
embriões. 
 - Teratomas benignos: apresentação sólida ou cística; 2/3 são assintomáticos. 
 Os tumores malignos de células germinativas são: 
 - Seminoma: deve-se dosar alfa-fetoproteína e beta-HCG, que não se elevam em 
quase todos os pacientes. Deve-se fazer biópsia da massa durante o ato cirúrgico, e tratar com 
quimio e radio, com alto índice de cura. 
 - Não-seminomatosos: tumor de saco vitelínico, coreocarcinoma (produção de beta-
HCG). 
 
+ Linfomas: a forma mais frequente é a esclerose nodular (do tipo Hodgkin). 50% apresentam 
um linfonodo palpável. Estagiamento por Ann Harbor. O linfoma não Hodgkin apresenta 
múltiplos locais de invasão. 
 
+ Tumores endócrinos: 
 - Bócio Mergulhante 
 - Adenoma de paratireoides 
 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
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Aula Trauma de Tórax 
Prof. Eduardo Saito 
 
 Os doentes instáveis apresentam morte iminente em 10-15% dos casos. Já os doentes estáveis 
têm a drenagem pleural como tratamento em 60-70% e a drenagem pleural não é o tratamento 
definitivo em 10-20% dos casos. 
 
è Fraturas: 
- clínica: dor, crepitação; os locais comuns de fratura são a 1ª costela, clavícula, escápula e 
esterno. 
- radiografia para excluir outras lesões, devendo ser o primeiro exame. 
- TTO: analgesia, cuidado especial com idosos (considerar internação, por conta de 
complicações, como atelectasia e pneumonia). 
• Tórax instável: mais de 3 fraturas de costelas, com movimentação paradoxal do tórax 
 *Medcurso: fratura de 2 ou mais arcos costais consecutivos, havendo dois ou mais 
pontos de fratura em cada arco acometido, ao que gera uma respiração paradoxal. 
- Contusão pulmonar: presença de infiltrados nos pulmões, evoluindo normalmente 
para insuficiência respiratória, e o respirador é o tratamento. A conduta é intubar o paciente 
e deixa-lo em suporte ventilatório, não deixando em respiração espontânea. 
 
è Pneumotórax: já foi comentada anteriormente a conduta. Pode ser solicitada uma 
radiografia em fase expiratória para facilitar a visualização do pneumotórax neste exame. 
- Descompressão do espaço pleural: toracocentese no segundo EIC na LHC, seguida 
de drenagem do tórax subaquática. Fazer com jelco e pode deixar só a parte plástica. 
 O pneumotórax aberto é uma lesão da caixa torácica, causada por defeito significativo Maior 
que a área transversa da laringe. No aberto, se for feita intubação com pressão positiva, não é 
necessário fechar a ferida imediatamente, justamente pela pressão positiva e o ar não fica retido 
no espaço pleural, saindo pela ferida para o meio externo. 
 ≠Muito borbulhamento no selo dágua: lesão de traqueia ou brônquio, devendo 
proceder para broncoscopia. Ocorre por compressão do esterno contra a coluna, ou desaceleração 
ou por contusão com a glote fechada (lesão da parede membranosa). 
 
è Hemotórax: 
Se o hemotórax for estacionário pequeno, não se faz nada; se for médio (500-1000 mL), se faz 
drenagem; no estacionário grande (> 1000 mL) também se faz dreanagem. No progressivo, se o 
paciente estiver estável hemodinamicamente, deve-se fazer videotoracoscopia, mas se estiver 
instável, deve-se fazer toracotomia. Se o paciente estiver com um coágulo e estável, pode utilizar 
fibrinolítico, ou então prosseguir para videotoracoscopia. No hemopneumotórax hipertensivo, 
deve ser feita drenagem, podendo haver cura ou não. Neste caso deve-se fazer toracotomia. 
 
 
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è Trauma de Pulmão: 
Ocorre contusão e hematoma, podendo ser necessário suporte ventilatório, evitar excesso de 
HV, não se deve usar albumina. Na lesão do parênquima se sutura a ferida. 
 
è Embolia gasosa: condição rara. 
 
è Trauma Cardíaco Contuso: pericárdio, coração e vasos coronarianos. Entre algumas 
complicações são arritmias, rotura miocárdica, de vasos. 
 
è Tamponamento cardíaco: tratamento é com pericardiocentese. Presença de tríade de Beck, 
150 mL já é o suficiente, AESP. Deve ser feito imediato reparo da lesão cardíaca. Entrar com 
a agulha 30º em direção ao ombro esquerdo. Deve-se retirar no mínimo 20 mL do volume 
para melhorar o tamponamento cardíaco. 
 
è Ferimento Transfixante do Mediastino: é solicitado de rotina umesofagograma ou 
esofagoscopia, angiografia, US/ECO/janela subxifoideana, traqueobroncoscopia ou 
videotoracoscopia uni ou bilateral. 
 
è Trauma de esôfago: 
Pode ser por conta de instrumentação, corpo estranho, trauma comum (penetrante e contuso), 
outras condições raras (agente químico, gás sob pressão, síndrome de Boerhaave). Pode ser 
classificado de acordo com o tempo diagnóstico (menos de 24 horas ou mais de 24 horas) e pelo 
local da lesão (cervical, torácica ou abdominal). Quanto mais rápido tratar, menor chance de 
desenvolver mediastinite. Outra classificação é envolvendo a profundidade (mucosa, transmural 
contida ou transmural comunicante). 
Os sintomas de perfuração esofagiana são: dor, edema cervical, pneumotórax, derrame pleural, 
pneumotórax, sinal de Hamman, entre outros. Os exames complementares são radiografia simples, 
esofagografia com bário, TC, corante (azul de metileno) e endoscopia. 
O tratamento é fazer a cirurgia o mais precoce possível, a não ser uma perfuração crônica, 
podendo ser feito tratamento conservador. Este é indicado para perfurações pequenas (<0,5 cm), 
para lacerações de mucosa. A camada mais importante na esofagorrafia é a mucosa. 
 + Proteção da sutura: .... 
A exclusão esofagiana não é quase mais feita, na qual a saída sai pela lateral do pescoço. É 
uma técnica de proteção de sutura. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Aula Câncer de Pulmão 
Prof. Rodolfo – 07/03/17 
 
 O fumo aumenta de 5 a 10 vezes o risco de câncer de pulmão, o que é bastante conhecido. 
Tanto o cigarro eletrônico como a narguilé podem levar à exposição de carcinógenos. Além disso, 
a exposição a poluentes e fatores antecedentes podem aumentar a chance de pulmão, como 
história familiar, DPOC (maior exposição ao carcinógeno pela retenção de ar) e infecções 
pulmonares (a perda da função metabolizadora do pulmão gera uma zona menos eficiente, não 
depurando tão bem os carcinógenos como antes). 
 No Brasil, há maior taxa de câncer de pulmão na região sul e sudeste. O câncer de pulmão 
é o líder de mortalidade por câncer nos EUA. O exercício físico parece que diminui o risco de 
desenvolvimento de câncer de pulmão em tabagista. 
 O câncer de pulmão em sua fase inicial não dói nada. O tumor é heterogêneo, porque não 
é composto pelo mesmo tipo de célula neoplásica. Como os carcinógenos são muitos na fumaça, 
isso contribui para vários mecanismos de mutação, sendo por isso a dificuldade de tratá-lo. Existem 
dois tipos de heterogeneidade: intertumor e intratumor. Na intertumor, o tumor entre as pessoas 
pode ter mutações diferentes, já no intratumor (dentro do mesmo tumor) também podem ter 
células com diferentes mecanismos de mutação. Por exemplo, dentro de um adenocarcinoma 
podem ter mutações envolvendo KRAS, EGFR, EML4-ALK, mutações não detectadas, dentre 
outras. Achando-se as mutações em tal tumor, teremos a chance de atuar de forma mais 
individualizada para cada pessoa, mediante a característica do tumor. As mutações que ocorrem 
nos EUA são diferentes das que ocorrem na Ásia, o que evidencia as diferentes mutações 
relacionadas com o tumor. 
 
 - Nódulo pulmonar: lesão de forma esférica < 3 cm, revelada por qualquer método de 
imagem, predominantemente sólida, sem estar acompanhada de lesões sugestivas de metástases 
ou invasão de estruturas vizinhas. Se > 3 cm é denominada massa. As principais causas de nódulos 
pulmonares solitários são: granulomas (40%), carcinomas primários (40%), metástases (7%), 
hamartomas (5%) e outros (8%). Quanto maior o tamanho do nódulo, maior a probabilidade de ser 
maligno, principalmente em fumantes. 
 O nódulo pulmonar aumentou a incidência por conta do screening por TC de baixa dose. 
Sua identificação permite um diagnóstico precoce, mas a maioria é benigna. 
 
Nódulo Benigno Nódulo Maligno 
Idade > 35 anos Idade > 35 anos 
Sexo feminino Sexo masculino? 
Nao tabagista Tabagista 
Contato com tuberculose Câncer extra-pulmonar 
Sem história de câncer prévio ou na família Com história de câncer prévio ou na família 
 
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 O nódulo benigno apresenta menor tamanho, aspecto liso, pode ter conteúdo de gordura, 
calcificação central, total, em pipoca ou lamelar. O nódulo maligno apresenta maior tamanho, 
contorno espiculado (11% podem ser benignos, principalmente se história de TB), áreas de 
necrose, calcificação excêntrica, calcificação dispersa e calcificação fina. A cirurgia do nódulo de 
pulmão é retirar um pedaço deste com o nódulo e levar para histopatológico, e prosseguir de 
acordo com o resultado deste. Tipos de nódulos são: 
 - Tuberculoma 
 - Hamartoma: tecido habitualmente encontrado em outro local, como cartilagem, 
gordura, osso, cabelo. São tecidos histologicamente normais. 
 - Nódulo espiculado: pode ser atelectasia subsegmentar, fibrose do septo interlobar 
ou invasão peribronquiolar. 
 Os métodos de imagem atuais para nódulos pulmonares são: RX tórax PA e perfil, RX de 
tórax digitalizado, TC de tórax convencional, de alta resolução, helicoidal e multislice, RNM, PET-
scan. Os aspectos quantitativos são: 
 • Densitometria simples (não usa contraste): 
 - Nódulo benigno: > 200 UH (cálcio apresente maior densidade) 
 - Nódulo maligno: < 200 UH 
 • Densitometria dinâmica (enhancement; injeta-se contrate venoso, podendo 
aumentar a densidade do nódulo): 
 - Nódulo benigno: < 20 UH (quanto menor captação de contraste, maior 
probabilidade de ser benigno) 
 - Nódulo maligno: > 20 UH ( S98%, E73%, acurácia de 85%) 
 A obtenção de material do nódulo pode ser feito a partir de citologia de escarro (pouca 
sensibilidade), broncoscopia (LBA, EBA, biópsia transbrônquica com fluoroscopia), punção biópsia 
transtorácica, cirurgia torácica vídeoassistida (CTVA), toracotomia mínima/ampla. 
 *Punção biópsia transtorácica: com uma agulha fina ou grossa e ir até o nódulo, sendo 
avaliado com TC. Há risco de pneumotórax. Se a punção der negativa, pode ser falso-negativa 
para câncer, então deve-se atentar para isso. 
 
 + Nódulo benigno: estável, pode involuir, tempo de dobra (2x volume): < 40 dias, > 450 
dias. Atentar para nódulos infecciosos, que podem involuir. 
 + Nódulo Maligno: instávle, raramente involui, tempo de dobra: > 40 dias, < 450 dias 
 
 - Proposição recente: 
 • mensuração dos volumes (mais preciso) em vez dos diâmetros 
 • curto tempo de observação 30 dias 
 • adequado a um eventual screening do câncer pulmonar 
 • medida da agressividade biológica da lesão 
 
 *Nódulo em vidro fosco: como se tivesse uma “nuvem” sobre o nódulo, normalmente sendo 
benigno. Pode ser um nódulo com padrão misto, podendo haver uma área que está se tornando 
invasiva, por exemplo um carcinoma com crescimento muito lento. 
 - Adenocarcinoma de crescimento lepídico: cresce pela parede do alvéolo. Apresenta 
padrão de nódulo em vidro fosco. 
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 + Screening em pacientes tabagistas: uso da TC de baixa dose precocemente, segundo um 
estudo da NEJM. 
 
è Câncer de Pulmão: 
Os sintomas do câncer de pulmão são tosse, hemoptoicos, sibilos, dor torácica, infecções de 
repetição (pela obstrução brônquica), rouquidão (mais comum a paralisia da corda vocal esquerda, 
pelo laríngeo recorrente esquerdo passar por baixo da crossa da aorta), disfagia, dispneia, perda 
de peso inexplicado, baqueteamento digital, artralgia (sd. paraneoplásica), trombose venosae 
cefaleia. 
Os exames que podem ser feitos para o diagnóstico de CA de pulmão: radiografia de tórax, 
TC abdômen, tórax, crânio, marcadores tumorais, cintilografia óssea e pulmonar, PET, provas 
respiratórias, ergoespirometria e difusão do CO, ECO e ECG, broncoscopia, punção-biópsia, 
mediastinoscopia (avaliar linfonodos mediastinais), vídeo-mediastinoscopia, biópsia líquida (células 
neoplásicas circulantes e DNA circulante). Outros são: ultrassom endoscópico e broncoscópico 
(EBUS e EUS). 
 
 + Tipos Histológicos e mutações no câncer de pulmão: é importante pesquisar pelos 
marcadores tumorais. 
 - Adenocarcinoma: TTF-1, napsina A, citoqueratina 7 
 - Carcinoma escamoso: p63, citoqueratina 5/6 
 - Carcinoma de pequenas células: .... 
 
1.0) Carcinoma Epidermoide 
O carcinoma epidermoide é muito ligado ao fumo, de localização central, exofídico e pode dar 
síndromes paraneoplásicas, podendo cavitar (escavado). 
 
2.0) Adenocarcinoma 
Geralmente acomete 35% dos pacientes, mais no sexo feminino. É a causa mais comum de 
osteoartropatia hipertrófica. O adenocarcinoma lepídico pode mimetizar pneumonia, devendo 
suspeitar de tal tipo histológico nos pacientes tabagistas com pneumonia sem febre. O 
adenocarcinoma pode ser manifestar em forma difusa, semelhante a uma metástase, e para tal 
tipo alguns indica, transplante de pulmão, mas se não houver metástase. É um carcinoma mais 
periférico. 
 *Sinal da tenda pleural: é um sinal importante no adenocarcinoma, sendo resultado de uma 
fibrose levando à retração. 
 
3.0) Carcinoma indiferenciado de grandes células 
Pode cavitar, mas é mais incomum. 
 
4.0) Carcinoma de pequenas células: 
Localização central, às vezes um tumor pequeno pode já gerar metástase e normalmente dá 
síndromes paraneoplásicas. 
 
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+ Mapa linfonodal do mediastino: zona subcarinal, zona inferior, zona interlobalr/hilar e zona ... 
+ Estagiamento do câncer e de pulmão: 0, IA, IB e IIA. O estagiamento é importante para o 
estabelecimento de prognóstico e tratamento. 
 - Estágio 0: é o carcinoma in situ. 
 - Estágio IA: tumores até 3 cm, mas nenhuma neoplasia em linfonodo periférico. O 
melhor tratamento é a cirrugia, não precisando fazer quimio/radio. 
 T1a: < 2 cm 
 T1b: entre 2 a 3 cm 
 - Estágio IB: 
 T2a: 3 a 5 cm ou invadem a pleura. O tratamento é cirurgia e deve-se proceder 
com quimioterapia adjuvante. 
 - Estágio IIA: 
 T2b N0: deve-se fazr lobectomia e quimioterapia adjuvante. 
 T2b..: 5 a 7cm 
 N1: hilar ipsilateral 
 N2: medistinal ipsilateral 
 N3: mediastinal contralateral e cervical 
 - Estágio IIB: presença de linfonodo hilar. 
 T3..N0: invade a parede torácica, pleura mediastinal ou diafragma. 
 T3 N0: dois tumores no mesmo lobo. 
 - Estágio IIIA: > 7 cm 
 T4: invadem a carina, cava, aorta, esôfago, vértebra. São estruturas 
irressecáveis. Todo N2 já está no estágio IIIA. Quando dois tumores em lobos diferentes é também 
estágio T4. 
 - Estágio IIIB: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CIRURGIA VASCULAR 
 
Aula Cirurgia Vascular – Doença Aterosclerótica Oclusiva Periférica 
Profa. Cristina Riguetti – 15/03/17 
 
 Os fatores de risco para DAOP são tabagismo, DM, HAS, idade, dislipidemia, hiper-
homocisteinemia, entre outros. O principal fator de risco para DAOP em membros inferiores são 
tabagismo, enquanto que no acometimento de carótida é a bifurcação carotídea, sendo o principal 
fator de risco a HAS. Para as coronárias, o principal fator de risco é a hipercolesterolemia. A oclusão 
arterial aguda tem um intervalo menor de 24 horas, e se não for tratado em menos de 6 horas, o 
paciente provavelmente sofrerá amputação. Há dor e a evolução é muito rápida. 
 A síndrome na DAOP é uma síndrome isquêmica do MMII, além de síndrome álgica. Pé em 
lagosta é um pé vermelho, edemaciado, liso sem fâneros, crostoso (hiperceratose), presente no 
paciente com DAOP. 
 - História Natural da Doença: 3-10% da população > 70 anos (podendo ser assintomática), 
sendo que 2-4% precisam de alguma amputação. Como é uma doença sistêmica, o AAS protege 
todos os vasos, melhorando ou estabilizando o quadro em 75%, enquanto 25% pioram e 5% 
precisam de intervenção cirúrgica. 
 • Classificação de Fontaine: 
 - grau I: assintomático 
 - grau II: claudicação intermitente ou claudicação incapacitante 
 - grau III: dor em repouso 
 - grau IV: lesão trófica 
 Claudicação é dor após alcançar uma distância definida. Parar a marcha por dor após uma 
doença X. Na claudicação incapacitante, a dor atrapalha as atividades diárias. Dor na coxa com 
pulso femoral amplo, a lesão é de ciático. O paciente pode ter lesão trófica sem dor; se a lesão 
aparece espontaneamente, significa necrose, ou quando se machuca o pé, para cicatrização 
precisa de um bom fluxo, como não tem, a ferida expande. No grau IV deve-se correr para atender 
o paciente. Por isso, que não é só amputar um dedo; é importante vascularizar antes de amputar. 
Na III tem que correr para revascularizar também. 
 • Classificação de Rutherford: é a mais utilizada, classificando em três graus. 
 - grau 0: assintomática 
 - grau I (dividido em três categorias): sintomático (claudicante, leve, moderado, 
severo) 
 - grau II: dor em repouso 
 - grau III (dividido em duas categorias): lesão trófica mínima ou maior 
 Assim, se o paciente estiver claudicante, deve encaminhar para o vascular, mas se tiver lesão 
trófica ou dor em repouso deve-se chamar o vascular. A lesão trófica normalmente ou é 
gangrenosa ou uma úlcera de base pálida e muito dolorosa se não for diabético. Para ver se é uma 
lesão trófica por oclusão arterial, deve-se tentar palpar o pulso. 
 + Exame Físico: 
 • trofismo do membro: ausência de fâneros, pele lisa e brilhosa.. 
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 • pulsos arteriais 
 + Métodos Diagnósticos: 
 - Exame físico: 
 + palpação/ausculta dos pulsos -> pode-se tentar palpar a aorta abdominal, 
femorais comum, pulso poplíteo, tibial posterior, tibial anterior (ao lado do flexor longo do hálux), 
pedioso. 
 + testes: palidez.., hiperemia reativa, ... 
 *ao se elevar os pés, o pé ocluído fica pálido, enquanto que após abaixar os 
pés, depois de alguns minutos, ocorre hiperemia reativa no pé doente, ficando mais hiperemiado 
do que o normal. 
 + pé pendente dá mais conforto ao paciente. 
 - Diabetes: é um fator de risco pela microangiopatia; a neuropatia piora a lesão e o 
diabético também tem uma doença aterosclerótica mais agressiva. 
 - Tromboangeíte Obliterante: tabagismo, idade, acometimento de MMSS em 50% 
dos casos, dor em repouso e ulceração digital dolorosa, território anatômico distal (pulso no pé 
mas gangrena de dedos, por exemplo), flebite migratória (há inflamação na média, acometendo 
veia e artéria) e o diagnóstico é por exclusão de outras vasculites, porque no histopatológico não 
há alterações. 
- Exames de imagem: 
 • Doppler (índices de pressão – fazer ITB): vê as curvas de velocidades 
(monofásica, bifásica e trifásica, esta é a artéria normal) 
 *ITB: 
 - normal: 1 
 - claudicadante: 0,6 
 - dor em repouso: 0,26 
 - gangrena: 0,05 (a lesão gangrenosa pode ter um fluxo até maior 
do que no repouso). 
 • Ecocolor Doppler – imagem colorida, mas é examinador dependente, sendo 
um exame sensível, mas pouco específico.• Angiotomografia / angioRNM: conseguem ver parede, lúmen, ver se tem 
cálcio; 
 *entrelaçamento de poplítea: variação anatômica, com o 
desenvolvimento muscular pode haver oclusão intermitente ou permanente da poplítea, 
ocorrendo em jovens atletas. O melhor diagnóstico é com a angioTC ou angioRNM, porque 
permite ver partes moles. 
 • Arteriografia: melhor usar com subtração digital (tira o osso da imagem); a 
angioTC gasta mais contraste do que a arteriografia, porque nesta se usa contraste somente 
para um pedaço de vaso. 
 *Na realidade, o exame vascular é só utilizado no pré-operatório, porque o 
tratamento será o mesmo nos casos conservadores, a não ser a cirurgia, que será em situações 
específicas. 
 
 + Tratamento: 
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 • Tratamento Clínico: combate aos fatores de risco e exercícios (o paciente habitua 
com os metabólitos da acidose lática; não é pela formação de colaterais; no mínimo 30 min 3 vezes 
por semana; exercício aeróbico). O exercício pode ser supervisionado. 
 • Terapia farmacológica: 
 - antiagregantes plaquetarios: aspirina, ticlopidina (causa aplasia medular), 
clopidogrel 
 *pós-operatório ou stent: dupla agregação (aspirina + clopidogrel) 
 - drogas de ação hemorreológica: alteram a flexibilidade dos elementos do 
sangue, melhorando a perfusão tecidual. 
 + pentoxifilina (placebo) 
 + cilostazol 
 • Indicação cirúrgica: 
 - limb salvage (salvar o membro): quando paciente tem dor de repouso ou 
lesão trófica. 
 - claudicação incapacitante: cirurgia discutível 
 Toda cirurgia deve pesar o risco e benefício. 
 ≥ Porcedimentos cirúrgicos: 
 - endarterectomia: geralmente se retira parte da média e toda a íntima 
 - reconstruções arteriais: derivações ou pontes -> safena (in situ ou exvitu ou 
reversa) 
 ≥ Procedimentos Percutâneos: 
 - angioplastia 
 - angioplastia com stent (se retração elástica) 
 
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
 
Aula Cirurgia Vascular – Doença Cerebral Extra-Craniana 
Prof. Cristina Riguetti – 15/03/17 
 
 No paciente com AVC deve-se fazer TC para saber se é isquêmico ou hemorrágico. Quando 
se souber que é isquêmico, deve-se saber se tem etiologia intra ou extracerebral (Carótidas e 
coração). Portanto é importante pedir Doppler de carótidas para ver a presença de placas, mas 
pode ser feita tomografia de pescoço junto com a TC de crânio. 
 Os fatores de risco para DCEC são os mesmos da doenças arterial oclusiva sistêmica, mas o 
principal é HAS. Importante saber que a sintomatologia é permanente ou temporário. Geralmente, 
na placa de carótida e AVCi, geralmente o evento é embólico, e não por hipofluxo. Por isso o 
antiagregante plaquetario é importante. 
 A estenose de carótida significativa é aquela que causa alteração de pulso e/ou pressão. Na 
TC, toda estenose acima de 70% é aquela que será significativa. 
 - Troncos supra-aórticos: tronco braquiocefálico, a. carótida comum esquerda e a. 
subclávia esquerda. 
 - Principais ramos que irrigam o cérebro: duas carótidas e duas subclávias. A carótida 
interna não emite ramos dentro da cabeça, a não ser a artéria oftálmica. Não emite ramos 
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exrtacranianos. Diferente da carótida externa. Os ramos da carótida externa são: tireóidea superior, 
lingual, maxilar, temporal superficial, entre outros. 
 - Polígono de Willis: 
 • artéria basilar: junção das vertebrais na ponte 
 • artérias cerebrais posteriores: bifurcação da basilar, sendo responsável pela 
nutrição da parte posterior do cérebro. 
 • artérias cerebrais médias e anteriores: derivadas das carótidas internas. 
Média – lobo temporal e anterio – lobo frontal. 
 • artérias comunicantes anteriores e posteriores: importante nos casos de 
obstrução 
 *A DCEX acontece principalmente na bifurcação da carótida comum. Nessa região 
onde estão barorreceptores, e então o paciente pode ficar hipertenso no pós-operatório. Outro 
local de acometimento comum é nas artérias vertebrais 
 - área da fala: lobo frontal 
 - área motora: frontal e parietal 
- área da visão e equilíbrio: lobo occipital e cerebelo, irrigado pelas vertebrais/basilar. 
 Quando o paciente estava caminhando e apaga do nada, provavelmente há 
acometimento da porção posterior do polígono de Willis. 
 
+ Fatores predisponentes: arritmias, idade > 55 anos, tabagismo, DM, HAS.. 
 
+ Mecanismo de lesão isquêmica: 
 - trombose arterial -> se o paciente ocluir toda a carótida e sobreviver, não se deve 
fazer mais nada, porque houve compensação pelo polígono de Willis e o risco de tratamento e 
embolização é maior. 
 - embolização (mais comum na prática) 
 - hemorragia da placa -> trombose 
 *hemorragia intraplaca: uma das causas de oclusão aguda de carótida 
 
 + Quadro Clínico: a carótida acometida ou aneurisma, o tratamento é precoce e preventivo 
quando há alto risco do problema acontecer, diferente da oclusão do MMII. 
 • assintomático 
 • ataque isquêmico transitório 
 • AVE: se já ocluiu tudo, não fazer nada, mas se tiver área saudável do AVE, deve-se 
tratar. 
 
 ≥ AIT: 
 - amaurose fugaz: na carótida por conta da oftálmica ou na vertebral pela irrigação 
do lobo occipital 
 - sinais de localização 
 - reversão total em até 24 horas 
 - lesão estabelecida em até 30% dos AIT 
 - AIT em crescendo: embolização recorrente, acontecendo com mais frequente. 
Significa que tem que operar rápido tal paciente, senão pode ter uma AVC definitivo ou fatal. 
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 ≥ AVC: 
 - AVE em evolução 
 - AVE completo 
 - Déficit neurológico isquêmico reversível 
 
 ≥ Síndrome do Roubo da Subclávia:a obstrução da subclávia gera uma irrigação retrógrada 
da subclávia pela artéria vertebral. O paciente reclama de tonteira ao levantar o braço ou pentear 
o cabelo. Gera-se uma síndrome vértebro basilar: náuseas, tonteiras, vertigem, ataxia de marcha, 
diplopia, embaçamento visual, drop attacls, relação com a movimentação da cabeça (altera a 
circulação pelas vertebrais). 
 
 + Exames complementares: 
 - Ecocolor Doppler 
 - AngioTC 
 - AngioRNM 
 - Arteriografia: padrão-ouro, mas não vê a placa. A placa é importante saber se é 
heterogênea (mais complicado de tratar pelo risco de embolizar) ou homogênea. 
*Estudos de Nasset e SST 
 
+ Diagnóstico Diferencial: 
 - arritmias cardíacas 
 - embolia de origem cardíaca -> fazer eco-TT e eco-TE 
 - hipoglicemia 
 - estenose de válvula aórtica 
 
+ Formas de Tratamento: 
 • antiagregante plaquetarioas e cilostazol (hoje em dia se otimiza o tratamento clínico 
e a cirurgia é somente se sintomático) 
 • endarterectomia 
 • angioplastia com stent 
è Tratamento Clínico: AAS, ticlopidina, clopidogral ; acompanhamento ambulatorial com 
Ecocolordoppler (6 meses) 
è Indicação cirúrgica: 
- estenose > 70%: indicação em pacientes em assintomáticos ou sintomáticos, de 
acordo com os critérios de Nasset 
- estenose entre 51-69%: não há consenso quando tratamento clínico ou cirúrgico 
- estenose < 50%: mesmo se assintomático, não fazer nada cirúrgico; mas deve-se 
ver caso a caso. 
*Outros fatores relativos à indicação cirúrgica: risco cirúrgico, presença de placa 
ulcerada oclusão contralateral, sequela de AVE prévio, resultados cirúrgicos da 
equipe (morbimortalidade cirúrgica). Pode ser botadoum shunt por dentro do vaso, 
para evitar isquemia por muito tempo na endarterectomia com campleamento do 
vaso. Na cirurgia pode ter lesão de nervo laríngeo recorrente, vago. A probabilidade 
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de embolizar durante a colocação do stent é grande, sendo o grande problema do 
stent. Até a microembolia assintomática pode causar demência precoce no paciente. 
 A cirurgia pode ser feita com anestesia local (monitoriza o status neurológico durante a 
cirurgia, podendo optar pela colocação do shunt ou não) ou anestesia geral (necessário botar 
shunt). 
 - Indicação de endovascular quando não pode fazer aberta: pescoço hostil, cirurgia prévia, 
bifurcação muito alta da carótida, paciente obeso, 
 *dispositivo de proteção cerebral: como se fosse um filtro de VC. É colocado somente 
durante o procedimento de angioplastia, impedindo a embolização durante o procedimento. 
 
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
 
Aula Cirurgia Vascular – Aneurisma de Aorta Abdominal 
Profa. Cristina Riguetti – 15/03/17 
 
 A mortalidade do aneurisma roto é de 90%, sendo importante o tratamento antes da 
ocorrência de complicação. Não se sabe ao certo a etiologia do aneurisma, e está associada a um 
processo degeneretivo. Há uma relação familiar e investigar no estágio de risco, que é acima de 
60 anos. Não há estudo que indique fazer screening na população para aneurisma. Mas em 
população com história familiar vale a pena fazer. Isso pela destruição do consumo de elastina. 
 + Aneurisma mais comum: abdominal, e menos comum a torácica. Isso porque a aorta 
torácica tem mais colágeno e a aorta abdominal tem mais elastina. 
 + Sinais e sintomas: 75% dos pacientes são assintomáticas; a tríade do aneurisma roto é 
dor, hipotensão e massa pulsátil. Deve-se pensar em operar quando o risco de romper é maior do 
que o risco de cirurgia, e isso depende do calibre do aneurisma. No aneurisma não roto, a massa 
pode não ser palpável. 
 + Fatores de risco para ruptura: diâmetro do aneurisma (principal fator), hipertensão arterial, 
DPOC (aumento de elastase e colagenase), tabagismo (leva ao DPOC e substâncias enfraquecem 
a parede do vaso), história familiar. 
 • Aorta aneurismática: aumento maior de 50% do vaso; como a aorta tem 2 cm de 
diâmetro, aneurisma é acima de 3 cm de diâmetro. 
 *Risco de morte na cirurgia aberta: 3% (nas melhores clínicas do mundo) 
 
 + Cirurgia: 
 • Urgência: quando têm a tríade do aneurisma roto; chamar o vascular se aneurisma 
e dor abdominal. Pedir um exame de imagem. Se tiver aneurisma e dor, com todas as outras causas 
descartadas, pode ser indicada cirurgia. 
 - Indicação de operar de urgência: roto ou em expansão (manifestado pela 
dor) 
 • Eletiva: sempre preferível do que a de urgência. Indicado quando diâmetro do 
aneurisma acima de 5 cm, em média de 45 a 55 mm, variando de mulher e homem. O risco de 
morrer é 10% ao ano se deixar ou 3% de morrer na cirurgia. 
 • Cirurgia convencional: transperitoneal ou retroperitoneal 
 • Cirurgia endovascular 
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 - Modular: corpo principal e perna contralateral; peça única; endotrótese 
bifurcada –bi-ilíaca, mono-ilíaca. 
 - Acessórios: conversos, oclusor, extensões 
 
 + Exame de Imagem: 
 - Ecocolor doppler 
 - AngioTC (melhor exame, porque vê o lumen e as estruturas adjacentes) 
 - Angiografia digital 
 
 + Balança: a indicação cirúrgica deve levar em conta o bom senso e a experiência do 
cirurgião. 
Risco de Ruptura Risco de Cirurgia 
Diâmetro Fatores de risco / doenças associadas 
Sexo feminino Expectativa de vida 
DPOC/Tabagismo Experiência da equipe 
DM? Crescimento do aneurisma 
Estresse da Parede Arterial 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CIRURGIA CARDÍACA 
 
Aula Cirurgia Cardíaca – Tratamento Cirúrgico das Doenças da Aorta Torácica 
Prof. Joaquim – 08/03/17 
 
è Aneurisma 
 Um aneurisma verdadeiro é uma dilatação de qualquer órgão e é recoberto pela mesma 
estrutura; no pseudoaneurisma, há um crescimento de uma massa, mas não é coberto inteiramente 
pela mesma superfície. A parede arterial é composta por uma íntima, média e adventícia, esta que 
é mais fibrosa. 
 Toda doença na aorta é decorrente de alteração na camada média. A etiologia do aneurisma 
da aorta torácica pode ser aterosclerose (aorta descendente após subclávia esquerda – sacular e 
fusiforme) ou degeneração cística a média ou necrose cística da médica (aorta ascendente – 
fusiforme; ocorre na síndrome de Marfan). A terceira causa é sífilis, por aortite. O diagnóstico pode 
ser por aortografia, mas não é muito utilizada, a não ser na hemodinâmica. A TC / angiotomografia 
é um bom exame, bem como a RNM. O Ecocardiograma é melhor para aneurisma proximais ao 
coração. 
 História natural: importante controlar a pressão arterial do paciente, pois esta dilata a aorta. 
Pode ter 80% de chance de morte se não for feita nenhuma intervenção. O tamanho do aneurisma 
é importante para ocorrência de rotura. 
 + Tratamento cirúrgico: 
 - aneurisma de a. torácica ascendente > 5 cm (por ser mais arriscada, maior 
mortalidade; é emergência) 
 - “ descendente > 6 cm 
 - aneurisma na sd. Marfan = 4,5 cm (risco de ruptura por dissecção 
 - aorta aneurismática associada a doença valvar aórtica > 4,5 cm 
 -> Indicação cirúrgica precoce na síndrome de Marfan: dilatação aórtica rápida e 
progressiva.. 
 
 
è Dissecção aórtica: 
Outra condição patológica comum da aorta, antigamente chamada de aneurisma dissecante 
da aorta, mas não é mais chamado por não ser necessária a dilatação. O sangue penetra através 
da média, rasgando a camada, chegando a 90% de mortalidade em 3 meses. 
+ Classificação: 
 - De Bakey: 
 • tipo I: toda a aorta 
 • tipo II: aorta ascendente 
 • tipo III: aorta descendente 
 - Stanford: 
 • A: pega a aorta ascendente independente do local de ruptura da íntima 
 • B: somente descendente 
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- agudo: nas primeiras 2 semanas 
- subagudo: entre 2 e 6 semanas 
- crônico: > 6 semanas 
 
A etiologia da dissecção aórtica é a degeneração da camada média, característica de Marfan. 
Os fatores associados são HAS, Marfan, válvula aórtica bicúspide, coarctação da aorta, gravidez, 
trauma (rotação da aorta por trauma pode provocar dissecção; a aorta está sustentada pelo válvula 
aórtica e ligamento do canal arteriovenoso), cirurgias cardíacas. 
As manifestações clínicas são dor torácica, muito forte, irradia para dorso, lancinante, 
insuficiência ventricular (IA grave), D pericárdico com tamponamento (se dissecção romper para 
dentro do saco, bem como na pleura), D pleural esquerdo, hipertensão arterial, pseudo-
hipotensão, déficit de pulso periférico, manifestações neurológicas, isquemia visceral, IAM. 
A radiografia é menos sugestiva do que no aneurisma verdadeiro. O ECG é inespecífico, se 
não tiver dissecção de coronária. Outros métodos são aortografia (visualiza os dois lúmens, avalia 
o comprometimento coronariano, mas usa contraste e tempo longo de procedimento). A TC é um 
bom exame para dizer a classificação da dissecção. Semprea luz verdadeira é a menor dos dois 
lúmens. A RNM é o padrão-ouro para o diagnóstico. O ecocardiograma transtorácica pode ser 
feito na beira do leito, mas não permite analisar a dissecção completa. O eco-tansesofágico não 
gera muitos benefícios em relação ao anterior. 
+ Tratamento: 
 • clínico: morfina, controle da pressão arterial com BB e nitroprussiato de sódio. Importante 
obter a PAM, deixar o mais baixo que o paciente tolerar. 
 • cirúrgico: ressecar a parte aneurismática ou botar o enxerto por dentro. 
 Na aorta descendente a primeira opção é o implante de endoprótese. 
 
 
è Hematoma Intramural 
Rompe-se um vaso da adventícia e sangra para dentro da parede, evoliuindo como se fosse 
um dissecção aórtica, mas não há fluxo no falso lúmen. É uma urgência assim como a dissecção, 
por conta da possibilidade de rompimento. 
 
è Úlcera aterosclerótica penetrante 
É uma dissecção aórtica que foi contida por uma aorta calcificada, não tendo como se estender. 
Agudamente o tratamento é igual. Há maior incidência na aorta descendente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Aula Cirurgia Cardíaca Doença Cardíaca Valvar 
Prof. Joaquim – 08/03/17 
 
è Doenças da Valva Mitral: 
- Estenose: diminuição da movimentação dos folhetos por fibrose/calcificação, com fusão das 
comissuras. Há acúmulo de sangue no AE, aumento a HAP, levando a EAP, dispenia, 
hemoptoicos. 
 • Etiologia: reumática, mixoma de átrio esquerdo (bola no septo ou folheto da valva 
mitral, que cresce), prótese valvar com disfunção, congênita, calcificação do idoso. A estenose 
mitral, em pouco tempo, começa a dar sintomas. No entanto, a mortalidade não é tão alta. 
Não apresenta capacidade cardiopulmonar boa. 
 • indicações cirúrgicas: 
 - dispneia de esforço crescente 
 - evidências de Hipertensão pulmonar ao exame físico, cateterismo ou eco 
 - êmbolos sistêmicos 
 • Classificação pelo ECO: 
 + Leve: área > 1,5 cm2, gradiente médio < 5 mmHg, PSAP < 30 mmHg 
 + Moderada: área 1 – 1,5 cm2 
 + Grave: < 1 cm2 
 
- Insuficiência: 
 • etiologia: febre reumática (mais comum no Brasil), degeneração mixomatosa (mais 
comum em países desenvolvidos), ruptura completa ou parcial do músculo papilar pós-IAM, EI 
ou trauma; doenças do tecido conjuntivo, perfuraçãoo do folheto (EI) ou dilatação ventricular 
esquerda, de causas diversas. 
 • história natural: pacientes com doença crônica podem sobreviver por anos. 
 • indicações cirúrgicas: sintomas, diâmetro de VE > 50 mm, queda da FE com 
exercício. 
 • risco cirúrgico: 2 % 
 • Qual prótese usar: 
 - biológica (deteriora ao longo do tempo; 10 a 20 anos; ) ou metálica (tem que 
tomar anticoagulante eternamento, menor taxa de gravidez pelo anticoagulante ser 
teratogênico) 
 - bovina (duração maior) ou suína 
 - quando a plastia é possível: 
 
 
è Doenças da Válvula Tricúspide 
Pouco comentado. 
 
è Doenças da Válvula Aórtica 
- Estenose da válvula aórtica: orifício aórtico é normalmente de 2-3 cm2. Dá poucos sintomas, 
podendo ser a morte o primeiro, por arritmia. 
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 • Etiologia: calcificação senil, congênita, febre reumática. 
 • Classificação: 
 - Leve: 1,5 cm2, gradiente médio até 25 mmHg 
 - Moderada: .. 
 - Grave: .. 
 • Sintomas: angina de peito é o sintoma mais comum (expectativa de 5 anos; por 
conta do efeito Venturi e pela hipertrofia ventricular), dispneia (por IC, sobrevida de 2 anos), 
síncope (sobrevida de 3-4 anos), morte súbita (3-4% dos pacientes assintomáticos). 
 • Indicações cirúrgica: basicamente pelo gradiente. 
 • Mortalidade operatória: 3-4% 
 - Técnicas da dilatação do anel: Nicks, Manouguian, válvula de implante percutâneo, 
válvula de implante percutâneo, homoenxerto. 
 
 - Insuficiência Válvula aórtica 
 • etiologia: febre reumática, sífilis, ... 
 • Indicação aórtica: PAD < 40 mmHg, paciente sintomático, paciente assintomático 
mas com ventrículo muito grande 
 - Valvotomia aórtica por balão: menos comum hoje em dia. O resultado é ruim, 
feito somente em caso de paciente muito grave cirúrgico. 
 • Qual prótese usar: na valva aórtica o risco de coagulação é menor pelo alto fluxo; 
 
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Aula Doença Coronariana e Anatomia Cirúrgica 
Prof. Sérgio Silva 
 
Várias doenças mitrais comprometem a valva aórtica, e vice-versa, por conta de estarem de 
estar na mesma estrutura fibrosa. Isso é o que ocorre na febre reumática. A via de acesso para 
cirurgia é a toracotomia mediana convencional. Hoje em dia existe a possibilidade de ser realizada 
a cirurgia minimamente invasiva, é a mini-esternotomia. A toracotomia lateral direita foi utilizada 
por muito tempo para acessar válvula mitral, a grande desvantagem é que no pós-operatório dói 
mais do que a esternotomia, no entanto a visualização da mitral é muito melhor naquela. Pela dor 
é menos utilizada atualmente. 
A CD é responsável pela nutrição dos nódulos de comando, sendo por isso chamada de 
coronária elétrica. Além disso, a CD nutre parte do VD e também o terço inferior do septo 
interventricular, que é uma parte que pertence ao VE. A DP pode fazer anastomose natural com a 
DA, e em caso de obstrução pode haver nutrição da CD pela CE. A CE é importante por ser 
responsável pela nutrição de grande parte do coração e se divide em dois ramos principais: DA e 
CX. A parte mais importante da CE é o tronco, porque a lesão no tronco apresenta um risco muito 
grande. A DA origina ramos superficiais (diagonais) e ramos perfurantes (septais). Em um pequena 
parcela da população a CE trifurca, sendo que o ramo extra é chamado de diagonais (como se 
fosse uma coronária a mais, conferindo um fator de proteção). A DA nutre 2/3 anteriores do septo, 
além de metade do VE é nutrido por esta. 
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O tratamento da doença coronariana começou antes mesmo do surgimento do CATE. A lesão 
aterosclerótica se situa entre a íntima e a média. O fluxo coronariano só é comprometido quando 
há obstrução > 70% do lúmen. 
O diagnóstico da DAC pode ser feito por diversos exames. O CATE ainda é o padrão-ouro do 
diagnóstico da doença coronariana, porque é seguro e barato. A angiorressonância coronariana 
permite visualizar o vaso e nos fornece o score de cálcio, e no futuro deve se tornar o padrão-ouro. 
Atualmente ainda é caro, o acesso é restrito. 
 + Tríade da doença isquêmica: 
 - isquemia: dor 
 - injúria: início da morte celular 
 - necrose: morte do miocárdio 
O uso de células-tronco pode ser utilizado em áreas onde há tecido vido, para haver 
mimetização. 
O tratamento da DAC pela hemodinâmica (revascularização hemodinâmica do miocárdio pode 
ser feita das seguintes formas: angioplastia transluminal coronariana, angioplastia com stent ou 
angioplastia com stent farmacológico (rapamicina). 
 *Mytra: primeiro balão de angioplastia produzido na América Latina. 
 
è Revascularização Cirúrgica do Miocárdio 
- On pump: com circulação extracorpórea; pelo maquinário o custo aumenta, tanto 
financeiro quanto biológico. Deve-se utilizar o material mais biocompatível possível 
- Off pump: sem circulação extracorpórea; feita com o coração batendo, sendo muito difícil 
o acesso de ramos posteriores. No paciente com IAM e que o fibrinolítico não funcionou, 
este sangrarámuito em circulação extracorpórea, sendo melhor o não uso desta. Melhor 
por ter menor mortalidade, menor taxa de transfusão de sangue, menor custo, menor 
hospitalização e menor taxa de morbidade. É necessária muita técnica e habilidade, e seria 
aplicável em cerca de 45% dos casos. 
*No pacientes HIV-positivo, após submetido à circulação extracorpórea, seu CD4 
diminui e a carga viral aumenta, por conta do contato do sangue com o material, mesmo 
este sendo o mais biológico possível, o que gera mediadores inflamatórios dentre outros 
fatores. Por isso, em tal paciente idealmente deve ser feita cirurgia sem circulação 
extracorpórea (só que agora o coração estará batendo). 
 
 + Ponte de safena: ponte vascular que passa por cima da obstrução. Antes dela era feita 
plastia coronária, retirando o pedaço do trombo, mas o resultado não era muito bom. 
 O enxerto pode ser por veias safenas. A vantagens é a quantidade e técnica facilmente 
reprodutível. Já as desvantagens são a perda da patência a longo prazo, a doença da coronária 
vai para a ponte (aterosclerose em veia). Necessita de cuidado no preparo. Uma complicação 
importante é infecção, como celilite, além de deiscência. Atualmente a safena pode ser retirada 
de forma minimamente invasiva. 
 Outro enxerto pode ser de origem da artéria mamária. Uma vantagem é a patência a curto 
e longo prazo. As desvantagens são: grave hipertrofia de VE; a solução é acrescentar outro enxerto 
em um ramo da descendente anterior. 
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 - Ordem de preferência: DA, CX, DR; para a DA a primeira indicação de enxerto é 
enxerto de mamária. Se o indivíduo for diabético, não se pode retirar as duas torácicas, senão 
evolui para isquemia do esterno e complicações no pós-operatório. No indivíduo jovem não 
diabético podem ser utilizadas as duas artérias. 
 Outros enxerto é o de artéria radial. O padrão atual é mamária para DA e safena para os 
outros vasos. 
 
è Complicações tratáveis do infarto: 
- Aneurisma de VE: se o aneurisma é pequeno, a correção é feita diretamente; se for grande, 
necessidade de uso de enxerto e fazer correção geométrica do VE. Se houver possibilidade, 
pode ser colocada uma ponte. 
- IM aguda pós-infarto: infarto do músculo papilar, este não consegue se contrair mais, 
gerando insuficiência valvar. Deve-se proceder com colocação de uma prótese valvar. 
- CIV pós-infarto: na hora o paciente entra em choque cardiogênico. Deve-se colocar um 
BIA e corrigir cirurgicamente. 
 ≥Implante de Artéria Mamária: coloca a desembocadura da mamária no miocárdio, 
uma técnica sendo reutilizada (criada na década de 50), porque os pacientes a longo prazo 
não tem mais condição de fazer angioplastia e colocar stent, como nos EUA. Como se não 
tivessem mais coronária. Existe uma máquina nos EUA que dá tiros de laser no coração, 
criando pequenos túneis para que o sangue da cavidade passe para o miocárdio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Cirurgia Pediátrica 
 
 
Aula Cirurgia Pediártica – Cirurgia Neonatal 
Prof. Paulo Tavares – 20/03/17 
 
 Atualmente, a cirurgia pediátrica é dividida em áreas: neonatologia cirúrgica, cirurgia do 
trauma pediátrico, oncologia pediátrica, videocirurgia pediátrica, cirurgia geral, cirurgia 
ambulatorial e urologia pediátrica. 
 
è Cirurgia Neonatal 
Durante o primeiro trimestre da gravidez há várias doenças que podem gerar alterações 
neonatais. Dessa forma, é importante saber dos dados da gravidez: alterações no primeiro 
trimestre e informações sobre o líquido amniótico. Além disso, alterações do mecônico: atraso na 
eliminação, mecônio cinza, íleo meconial e toque retal (importante na suspeita de aganglionose). 
Tais informações são importantes para saber das obstruções intestinais. 
 • Atresia do duodeno: ocorre entre a primeira e segunda porção do duodeno. O pâncreas 
pode ser a causa da obstrução, causando uma anelmaneto da porção, bem como a atresia pode 
ser intrínseca, como a presença de uma membrana. O diagnóstico é a presença de uma bolha no 
estômago e duodeno, por meio da USG (ou radiografia simples de abdômen), além de 
polidrâmnia. É o sinal da dupla bolha (PROVA). 
 • Atresia do jejuno: presença de dilatação de alças de delgado; tratamento com 
sondaorogástrica e cirurgia, devendo fazer ressecção da porção dilatada. O grande problema é o 
maior número de atresias, porque quanto maior o número de anastomoses, maior o número de 
comorbidades. O transplante intestinal é realizado acima dos 2 anos de idade, é muito complicado, 
porque gera muitas aderências intestinais. 
 • Anomalia anorretal: há vários tipos, podendo ocorrer em ambos os sexos. É associada a 
agenesia de sacro, malformações urinárias como fístulas. É classificada em alta ou baixa, sendo 
que a alta tem fístula para bexiga e a baixa é mais próxima do períneo (fístula perineal). Deve-se 
colocar o reto no lugar; tais crianças têm o controle esfincteriano somente por volta dos cinco anos 
de idade. Não é uma cirurgia muito dolorosa, porque há secção somente de pele e gordura. 
Inicialmente realiza-se uma colostomia e em segundo tempo se reconstrói o reto. 
 • Megacólon Congênito (doença de Hirschprung): o diagnóstico é pós-nascimento; as 
crianças normalmente evacuam nas primeiras 24 horas. Filha de mãe diabética pode ter síndrome 
de cólon esquerdo, ou mães que tomaram remédios para convulsão ou antiespasmódicos, bem 
como crianças com hipotireoidismo, terão atraso na evacuação. Na D. Hirschprung há atraso de 
eliminação do mecônio, distensão/suboclusão intestinal, enterocolite e apendicite aguda. O mais 
comum é a doença ser no retossigmoide, então a criança deglute e absorve, urina normalmente, 
só não evacua, e como é lá no reto, o diagnóstico não consegue ser feito durante a gestação. Após 
o nascimento, a criança não evacua e ao se fazer o toque retal, geram-se fezes explosivas. O 
diagnóstico é clínico, o clister opaca ajuda. O tratamento é cirúrgico, uma cirurgia endoanal 
(chance de lesões muito grandes, como incontinência urinária e fecal, por lesão de inervação sacral) 
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sendo a técnica de Melantorre-Mondragon. Em uma técnica (de Hammel) se faz a lapartomia e se 
resseca a área doente, fazendo colostomia. 
 • Outras causas de obstrução intestinal: 
 - Bridas congênitas: durante a gravidez o intestino vai cresceno para fora da cavidade 
abdominal e formando as alças e depois retorna para a cavidade abdominal. Nesse retorno podem 
ser formadas aderências (bridas congênitas). 
 - Íleo meconial: funciona como se fosse uma atresia ileal, como uma rolha de 
mecônio. É tão espesso que tem que fazer ressecção segmentar. O tratamento é com N-
acetilcisteína, para facilitar o fluxo intestinal, além da cirurgia. 
 - Síndrome do tampão de mecônio: pode ser uma pista para mucovicidose. Há um 
tampão próxima do ânus, sendo melhor que o íleo meconial. 
 • Estenose Hipertrófica de Piloro: acomete 1 em 400 nascidos vivos, sendo mais comum em 
meninos (4:1). Normal até a primeira semana de vida, mas depois começa a vomitar com 
frequência, com um aspecto de mesma cor. Isso porque há espessamento, edema e hipertrofia 
das fibras do piloro. Há casos raros que a criança já nasce assim, mas o geral é ocorrer na 2ª semana 
de vida. O ssintomas são vômitos não biliosos progressivos, frequentes e em jato, além de alcalose, 
hipocalemia e hipocloremia. Podeocorrer HDA por laceração mucosa. 
 *Ondas peristátlicas de Kussmaul: ondas peristálticas da esquerda para direita para 
tentar passar pelo piloro. As olivas pilóricas são palpáveis em 10% das vezes. 
 - Exame físico: distensão abdominal, peristaltismo gástrico visível (sinal de Kussmaul) 
e oliva pilórica. 
 - Diagnóstico: clínico (se palpar a oliva não precisa de exame complementar) e 
seriografia (canal pilórico alongado e estreitado: 
 • sinal do bico do seio (piloro estreito) 
 • sinal do rabo de rato (piloro longo) 
 • sinal do cogumelo 
 • sinal da meia-lua 
 Hoje em dia, exames mais simples, como radiografia e USG abdominal são auxiliares. 
 
 
 • Enterocolite necrotizante: doença grave, principalmente em prematuros, na qual há 
pneumatose intestinais, propiciando a perfuração. 
 • Gastrosquise: o diagnóstico é intraútero; o cordão umbilical apresenta disposição lateral. 
Ocorre o não fechamento da parede abdominal e exposição das alças intestinais. Importante que 
o diagnóstico seja feito para o parto ser em um lugar onde possa ser feita a correção cirúrgica. 
Quanto maior o edema, pior é a cirurgia, por isso deve-se operar o mais rápido possível. Pode ser 
feita a contração de um silo, uma tela ao redor das alças exteriorizadas e vai reduzindo ao passar 
dos dias para que caiba tudo na cavidade abdominal, retiando o edema. Isso durante em torno de 
7 dias. 
 • Onfalocele: diagnóstico pode ser feito intraútero. Na USG mostrará alteração no contorno, 
representando a saída de alça intestinal / órgãos pelo umbigo. O defeito pode ser pequeno ou 
grande. É grave porque em 40% das vezes está associada à síndrome de Down, cardiopatia 
congênita, atresia intestinal, entre outras. 
 • Extrofia de bexiga / cloaca 
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 • Teratoma Sacrococcígeo: crescem muito, normalmente a criança nasce prematura. A 
classificação de Altman distingue os tipos. 
 
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Aula Cirurgia Pediátrica – Patologias Torácicas 
Prof. Paulo Tavares – 20/03/17 
 
• Atresia de Esôfago: interrupção da luz do esôfago em sua porção torácica; deve-se procurar por 
polidramnia, e há salivação excessiva. Na sala de parto a tentativa de passagem de sonda não 
passa. Na atresia esofágica pode estar presente fístula traqueoesofágica, por conta do sulco 
laringotraqueal. Algumas teorias são: erro na recanalização da luz (Tandler) e catástrofe vascular. 
 + Tipos (PROVA): 
 - Mais comum (86%): atresia de esôfago com fístula distal* -> fecha a fístula e faz uma 
anastomose do esôfago 
 - Segundo mais comum (8%): Atresia do esôfago sem fístula: 
 - Outros: atresia de esôfago com fístula proximal, atresia com fístula proximal e distal, 
e fístula traqueoesofágica. 
 + Malformações associadas: trissomias, cardíacas, genitourinárias, vertebrais, neurológicas, 
vertebrais. 
 *VACTERL: malformação de membros, anomalia anorretal, vértevbras, cardíaca, 
traqueoesofágica, renal 
 + Quadro clínico: espumante, sibilos respiratórios, engasgos; polidramina e prematuridade. 
 + Diagnóstico: ultrassonografia pré-natal e radiografia. 
 + Preparo pré-operatório: ecocardiograma (pesquisa de cardiopatia), USG vias urinárias 
(pesquisa de malformações), aspiração de coto esofágico, posição e TOT. 
 + Prognóstico: Waternson e Spitz 
 + Tratamento: eletivo; sempre tentar preservar o esôfago; acesso extrapleural. 
 
• Hérnia diafragmática: 
 + Tipos: 
 - Bochdalek (posterolateral): depende da quantidade de alça intestinal e presença de 
hipoplasia pulmonar.Quanto menor o grau de hipoplasia pulmonar, melhor será o tratamento. 
 - Morgagni (anterior) 
 ≥ Origem embrionária do diafragma: o lado que mais tarde fecha é o esquerdo, por isso as 
hérnias diafragmáticas são mais comuns nesse lado. O fechamento deve ser feito até a 10ª semana 
(anterior ao retorno das alças abdominais). 
 O saco herniário só está presente em 10-15% dos casos. 
 + Malformações associadas: 
 - Tubo neural 
 - Cardíaca 
 - Linha média 
 - Trissomias 
 + Apresentação: 
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 • esquerda: 80-90% 
 • direita: 10-15% 
 • bilateral: 1% 
 + Quadro clínico: o diagnóstico é pré-natal e a clínica ocorre nas primeiras 24 hiras. Pode 
haver desconforto respiratório, abdômen escafoide, desvio do mediastino, IC e sintomas 
abdominais. 
 + Diagnóstico: USG pré-natal (11 semanas), radiografia. O diagnóstico pode ser tardio como 
uma achado radiográfico, sendo o prognóstico bom. 
 + Prognóstico: sintomas antes das 6 horas de vida, malformações associadas... 
 + Tratamento: TOT, sonda orogástrica, acesso vascular pré-pós-ductal, ventilação, 
vasodilatadores (NO), ECMO, cirurgia eletiva, hidratação venosa. 
 
• Lesões Congênitas do Pulmão e Mediastino: 
 Muitas vezes o diagnóstico é pré-natal ou pós-natal imediato. A origem da árvore 
respiratória tem origem do esôfago. 
 + Enfisema Lobar: hipertransparência que faz diagnóstico diferencial com pneumotórax. A 
origem pode ser por obstrução brônquica intrínseca ou extrínseca; fibrose alveolar, hipoplasia 
pulmonar focal e hiperplasia alveolar. Há sintomas respiratórios nas primeiras horas de vida ou até 
meses ou anos. Quanto mais precoce, mais chance de ter que operar de forma emergencial. A 
incidência é 3 mas : 1 femini, sendo mais comum no lobo superior esquerdo. Há associação com 
doença cardíaca. 
 - Diagnóstico: diferenciar do pneumotórax, malformaçãoo adenomatoide cística, 
pneumatocele, atelectasia com enfisema vicariante. O diagnóstico é por radiografia, broncoscopia, 
ECO, RNM TC, cintigrafia. 
 - Tratamento: idade do início de SS.. 
 
 + Cisto Broncogênico: tratamento cirúrgico, diagnóstico com exames de imagem. São 
células pulmonares que migraram distalmente para TGI. Pode haver nível hidroaéreo. A TC pode 
ser líquido ou sólido, se for líquido é cisto broncogênico, mas se for sólido, é um tumor. 
 - Diagnóstico diferencial: neuroblastoma, abscesso pulmonar... 
 - Tratamento: enucleação x segmentectomia. 
 
 + Sequestro pulmonar: pode ser intra ou extralobar. Apresentam vascularização anômala e 
o diagnóstico diferencial é com hérnia diafragmática. No intraparenquimatoso se faz a ressecção 
pulmonar, se for extra se resseca somente a lesão. Há vascularização própria da artéria anômala, 
pode se comunicar com esôfago ou estômago, mas é raro; o diagnóstico pode ser mais tardia na 
investigação de pneumonia de repetição, como pneumonia de repetição. Não há comunicação 
com a árvore brônquica, então a infecção pulmonar se dá por via hematogênica. 
 - Diagnóstico diferencial: pneumonia 
 - Diagnóstico: USG pré-natal, radiografia (massa mediastino posterior), TC (base 
esquerda, principalmente intralobar) 
 
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 + Malformação Adenomatoide Cística: massa hamartomatosa de cistos que podem se 
intercomunicar ou não; aumento dos bronquíolos de uma forma glandular ou adenomatosa. 
Condição grave, mas rara. 
 - Classificação Adzick: macrocístico > 5 mm ou microcístico 
 - Anomalias associadas:... 
 - Diagnóstico: massa e polidramnia (USG pré-natal); geralmente a massa é unilateral 
ou lesões císticas. A hidropsia pela compressão da massa pode levar à morte fetal. 
 - Quadro clínico: ... 
 
 
Aula Cirurgia Pediátrica – Urgências em Cirurgia Pediátrica 
Prof. Paulo Tavares 
 
 Os temas são: acesso venoso profundo,pneumotórax, empiema pleural, trauma abdominal 
fechado, apendicite aguda, inveginação intestinal... 
 
è Acesso Venoso Profundo: 
- Opções de acesso venoso: acesso venoso periférico, PICC (cateter venoso central de 
inserção periférica), punção medular,.. 
O acesso venoso profundo permanecem por até 72 horas sem flebite. Quem passa o PICC 
é o enfermeiro, sendo a primeira opção de acesso venoso prolongado. Pode permanecer durante 
o tempo que for necessário, excluindo complicações. Pode ser utilizado em neonatos e adultos. 
• PVP: 
 - VJI: crianças acima de 3 kg, prioridade pela VJI (<3 kg não faz PVP) 
 - VSubclávia: crianças maiores e adolescentes 
 - VFemoral 
 *Devem ser evitadas em peso inferior a 3 kg, hipotensão ou choque, coagulopatia, lesões 
de pele (infecção), trombose venosa e tromboflebite local. 
 • Punção de medula: feita até 4 anos de idade, porque o osso é mais frágil. Utilizada em 
situações críticas, sendo um acesso venoso rápido. Utilizado em tíbia, terço distal do fêmur e crista 
ilíaca. Complicações são celulite e osteomielite em 1-2%. 
 • Dissecção venosa: deve-se saber que será em última opção porque a veia será perdida 
para sempre. 
 
è Pneumotórax: 
- Tipos de rotura alveolar: enfisema subcutâneo, pneumopericárdio, pneumomediastino, 
enfisema intersticial, enfisema subpleural, pneumotórax. 
- Causas comuns de pneumotórax: manobras de ressuscitação, aspiração de mecônio, 
atelectasias, membrana hialina, pneumonia necrotizante. 
- Fatores que predispõem: IOT, CPAP, pressão expiratória, PEEP. 
 + Pneumotórax: complicações de PVP, rotura de pneumatocele, espontâneo, corpo 
estranho, asma 
- Conduta: 
 • Assintomático: ... 
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 • Alterações: punção com jelco 14, LAM e 4º espaço intercostal; conectar com equipo 
e sob selo d’água. 
 - Drenagem pleural: deve ser feito no mesmo local da punção e retirar dreno 
em 48-72 horas após expansão total. 
 
è Empiema pleural: 
Secreção purulenta ocupando parte ou todo o espaço pleural. Pneumonia evoliu com derrame 
pleural em 0,6% a 2% dos casos, e a pneumonia que necessita de internação evolui para 
derrame pleural em 40% dos casos. A bactéria é identificada em 30% dos casos. O diagnóstico 
é clínico, radiografia de tórax, TC ou toracocentese. Se purulento ou má evolução clínica, deve-
se fazer vídeo-toracoscopia. A drenagem é feita no mesmo local da toracocentese. 
 
è Trauma Abdominal Fechado: 
O tratamento conservador do hemoperitôneo deve conter: monitorização adequada, 
hematócrito seriado, equipe cirúrgica 24 horas, banco de sangue e radiologia em 24 horas. 
Mas isso no lugar ideal. Se a criança estiver estável, proceder com TC com contraste, se não 
tiver lesões o tratamento é conservador. Mas se paciente instável e trauma grave, deve 
proceder para laparotomia. Se estiver estável com TC alterada, como perfuração de alça, a 
conduta também é cirúrgica. Se em tratamento conservador começar a piorar, também deve 
operar. 
 
è Apendicite: 
Causa mais comum de abdômen agudo inflamatório na criança. Os tipos podem ser: 
apendicite edematosa, apendicite gangrenosa. O diagnótico é essencialmente clínico, 
causando dor abdominal, inicialmente periumbilical; dor na fossa ilíaca direita (ponto de 
McBurney), percussão digital e descompressão doloras; sinal de Rovsing. Outros sintomas são: 
febre, náusea, vômito, diarreia (Se irritação no reto), dificuldade de deambular, posição 
antálgica (perna direita fletida) e fácies de dor. Exames complementares são USG, TC 
 - ATB: fundamental iniciar antes da cirurgia; reduz a incidência de infecção de ferida e de 
abscesso intra-abdominal. 
 - Fase edematosa: clavulin... 
 - Acessos: 
 • Laparotomia 
 • Videolaparoscopia: localização mais rápida, aspiração e lavagem de recessos 
cavitários, maior facilidade na criança gorda. Mas o custo é elevado, investimento financeiro na 
aparelhagem, em crianças magras nas fases precoces não há vantagem. 
 
è Torção Testicular (PROVA): 
Uma verdadeira emergência cirúrgica. Mais comum em recém-nascidos e pré-puberes; dor 
intensa de início agudo, aumento do volume testicular; eritema e edema unilateral (depois 
pode ser bilateral) e testículo elevado ou transversal. Ocorre espontaneamente, por erro de 
fixação, não é por trauma. 
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 - Dx diferencial: torção do apêndice testicular, apêndice epididimário, púrpura de 
Henoch-Schönlein, epididimite (pode ser por infecção viral), traumatismo do escroto, hérnia e 
hidrocel, varicocele. 
 - Diagnóstico: medicina nuclear, USG com Doppler (exame de escolha para 
diagnóstico). 
 - Conduta: diagnóstico confirmado deve proceder para sala; possível torção mas há 
fluxo sanguíneo no Doppler, manter em observação. 
 
è Invaginação Intestinal (PROVA): 
Segmento de alça intestinal que penetra no segmento distal. Ocorre edema, isquemia, necrose 
e perfuração com peritonite. Mais comum entre 3º e 9º mês de vida. É primária em 99% dos 
casos. Quando é secundária, deve-se pensar em linfoma, pólipos, cistos, tumor de intestino 
delgado e divertículo de Meckel. O quadro clínico é de dor abdominal em cólica, palidez 
cutânea, vômitos, irritabilidade, e depois passam os sintomas. Depois há um novo surto de dor, 
eliminação de muco com sangue. Massa tumoral e sangue nas fezes. Se não tratada, pode 
evoluir para obstrução intestinal e choque séptico. 
 - Exame de escolha: USG de abdômen -> imagem em alvo ou pseudo-rim 
 *Emena opaco: realiza o diagnóstico e pode tratar sem cirurgia em alguns 
casos. Se não conseguir fazer isso, deve-se operar. 
 + Contraindicação de redução clínica: sinais de perfuração, peritonite ou obstrução; 
invaginação crônica, criança grave, tempo de evolução maior que 48 horas e criança maior de 
2 anos (investigar causa secundária) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CIRURGIA GERAL 
 
Aula Cirurgia Geral – Trauma Abdominal 
Prof. Roberto Garcia	
	
	 O órgão mais acometido no trauma fechado é o baço, enquanto que o fígado é o órgão 
mais acometido no trauma aberto. O trauma pode ser fechado (sem solução de continuidade entre 
cavidade peritoneal e pele) ou aberto. O aberto pode ainda ser dividido em penentrante (quando 
atinge a cavidade peritoneal) e não penentrante. Além disso, o trauma penetrante pode ser por 
arma branca e por PAF. 
 Toda lesão abdominal por PAF deve ser levada à laparotomia exploradora (a não ser um 
tiro de raspão) mesmo que o doente esteja estável. Não se deve fazer TC no trauma aberto, porque 
não vê muito bem víscera oca lesionada, bem como tal lesão se gera peritonite rapidamente. A 
TC é um bom exame (se paciente estável) para trauma contuso, podendo ver lesões pancreáticas, 
por exemplo. A VLP não deve ser feita, porque pode deixar passar alguma lesão. A VLP seria boa 
para ver o diafragma, para ver se a lesão é unicamente torácica ou toracoabdominal. 
 *Fratura pélvica = causa mais comum de hematoma retroperitoneal, podendo sangrar até 5 
litros -> não se deve abrir, porque o peritôneo segura a sangramento; se não parar de sangrar, 
tem que embolizar com exame de imagem. 
 *Líquidos mais irritantes para o peritônio: pancreático, bile; 
 - Sinais de hipovolemia: taquicardia, hipotensão, agitação, oligúria, pele fria, sudorese, 
confusão mental. 
 - Sinais de Peritonite: palpação dolorosa, sinal de Blumberg, descompressão dolorosadifusa, rigidez abdominal, abdômen em tábua; sinal de Kehr (irritação no diafragma gerando dor 
na escápula), dor testicular (nefrolitíase; no trauma significa lesão do retroperitôneo), 
hipoperistalse/distensão abdominal (por excesso do sistema simpático ou íleo reflexo por lesão). 
 *Sinal de Lopez-Gross: irritação peritoneal com ereção parcial do pênis 
 *Sinal de Joubert: perda da macicez hepática à percussão, por perfuração de alça 
intestinal. 
 + Exploração digital: só deve ser feita no paciente estável com trauma aberto com 
perfuração por arma branca. Se houver, ao toque, a rotura da aponeurose anterior abdominal, a 
lesão já pode ser considerada penetrante. Esse é o critério clínico. Se não for penentrante, deve-
se limpar a ferida e suturar. Se o trauma for penentrante e estável, pode ser feita TC. 
 *Órgãos ocos com ar: estômago, duodeno (o resto do delgado não tem ar), cólon e 
reto. 
 A conduta no trauma abdominal é pegar um AVP ou periférico com jelco calibroso, fazendo 
hidratação vigorosa. Deve-se afastar trauma urinário, devendo ser colhida um amostra da urina. 
Raramente o trauma urinário não apresenta sangue. 
 *Uretrorragia (coágulo na urina): trauma uretral, devendo ser tratado por um urologista. 
Pode ser feita uma cistostomia para desviar o fluxo de urina. 
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 A antibioticoterapia deve ser feita no trauma abdominal quando: lesão de víscera oca, lesão 
por PAF, visando germes anaeróbios e Gram-negativo, fazendo metronidazol + cipro, clavulin, 
amp+metronidazol. 
 
Aula Nódulos de Tireoide 
Prof. Roberto Garcia 
 
 Os nódulos tireoidianos ficam na região paratraqueal e são móveis com a deglutição; na 
região medial pode ser um lipoma, cisto tireoglosso, entre outras causas. A pesquisa de linfonodos 
cervicais é importante para a pesquisa de linfoma, bem como a possível ocorrência de metástase. 
Os tipos de câncer de tireoide são: folicular, medular, papilífero, anaplásico, linfoma, sendo o 
papilífero o mais comum. Existem quatro consistências do nódulo tireoidiano: 
 - mole (consistência da água): lipoma, abscesso 
 - elástica (consistência da musculatura estriada em repouso) 
 - firme (“ em ação) 
 - dura (consistência de osso) 
 Os tumores nem sempre são duros, podem ser elásticos ou firmes. A incidência dos nódulos 
de tireoide palpáveis é de 5-10%, sendo que 95% são benignos. São causas de nódulos da tireoide: 
hiperplasia, cistos degenerativos, nódulos coloides, tireoidites, adenomas foliculares, 
hipotireoidismo. 
 O câncer de tireoide é o tumor endócrino mais frequente, ocorrendo mais em mulheres (2:1) 
do que em homens. 90% são bens diferenciados. Existem vários oncogenes e genes supressores 
envolvidos no câncer de tireoide, sendo o mais importante o RET, associado, ao câncer medular 
esporádico e familiar. 
 + Apresentação clínica do CA de tireoide: 
• Nódulo tireoidiano isolado (solitário), causando rouquidão, disfagia, 
linfadenomegalia cervical, massa cervical / compressão, dispneia, dor. Se o nódulo for >3 
cm de diâmetro, mesmo que haja outros nódulos, a chance de ser um nódulo maligno é 
importante. 2,5-4% das pessoas possuem nódulos tireoidianos, sendo 95% benignos. Nos 
bócios multinodulares, a incidência de câncer em um nódulo é a mesma dos nódulos 
solitários. 
+ Aspectos diagnóstico: considerar o quadro clínico, história, dosagem de T3, T4 livre, TSH, 
anti-TPO e anti-tireoglobulina, USG, cintigrafia, PAAF e TC/RNM. Importante afastar doenças 
autoimunes da tireoide, como tireoidite de Hashimoto. Atualmente é utilizado mais o USG e PAAF. 
A TC e RNM são solicitados em casos de grandes tumores que mergulham no mediastino. 
+ Fatores de risco: irradiação, história familiar (alguns tipos de câncer de tireoide 
recomendam tireoidectomia profilática na criança), idade < 20 anos ou ≥ 40 anos (nódulo de 
tireoide na criança é câncer até se prove o contrário), sexo masculino (nódulo no homem costuma 
ser mais maligno do que na mulher), crescimento rápido (em meses; se for um crescimento de um 
nódulo em 24 horas e dor, pode ser um nódulo coloide com sangramento e a distensão súbita 
causa dor), história de rouquidão ou disfagia, características à palpação (aderência a planos, 
consistência dura, tamanho > 3 cm), presença de linfonodos cervicais palpáveis; considerar 
aspectos ultrassonográficos e cintigráficos. 
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 + USG: nódulo sólido, hipoecóico, micro-calcificações, bordas irregulares, 
vascularização central. 
 + USG com doppler: classificação de Chammas -> pode ser utilizada para 
estratificar os pacientes que vão para PAAF. 
 - Classe I: sem vascularização 
 - Classe II: somente periférica 
 - Classe III: periférica e central 
 - Classe IV: central maior que periférica 
 - Classe V: somente central 
 + PAAF: somente 5% dos tumores hipercaptantes são câncer. Os 
nódulos hipercaptantes (quentes) são, na maior parte das vezes, benignos, enquanto que 
os nódulos hipocaptantes (frios) apresentam maior associação com câncer. 
 - Conduta: com história familiar, sexo masculino, exame físico, exposição à 
irradiação prévia, deve-se realizar PAAF se: 
 • 1 cm com Chamas III, IV e V 
 • 1,5 cm com Chamas II 
 • 2 cm com Chammas I 
 *65% das PAAF são benignas, 20% suspeitas, 5% malignas e 10% não 
diagnosticados. A maioria dos casos suspeitos são tumores foliculares ou tumores de células 
de Hürthle. 
 + Classificação de Bethesda para PAAF: 
 • 1: material insatisfatório -> repetir PAAF/USG 
 • 2: benigno -> acompanhamento 
 • 3: atipia indeterminada -> repetir PAAF/lobectomia ? 
 • 4: neoplasia folicular -> lobectomia 
 • 5: suspeita de malignidade -> tireoidectomia (total ou near total) 
 • 6: maligno -> tireoidectomia (total ou near total; não é subtotal) 
 
 - Tipos de câncer de tireoide: 
 • Bem diferenciados: 
 - 80%: CA papilífero 
 - 10%: CA folicular 
 - CA medular 
 - CA anaplásico 
 - Linfoma 
 
 • Carcinoma Papilífero da Tireoide: multicentricidade comum, aspecto brancacento (carne 
de peixe), metástase para linfonodos frequentes, metástase à distância raras (pulmão, ossos, 
fígado, cérebro) – invasão local tardia e incomum. A presença de metástase quase não altera o 
prognóstico do câncer, embora há casos mais agressivos. Tipo de câncer de tireoide mais 
associado à radiação prévia. 
 - Aspecto histológico: vegetações papilares 
 - Citologia (PROVA): núcleos tipo órfã Annie, psammoma bodies (característica de 
malignidade; globulina calcificada). 
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 • Carcinoma Folicular da Tireoide: frequência maior ainda na mulher (3:1); metástase à 
distância mais comum, malignidade (invasão da cápsula e invasão vascular). Não dá metástase para 
linfonodo! 
 - PAAF inconclusiva: Tumor folicular (inconclusivo no Betesda, devendo ser levado à 
cirurgia) -> geralmente o diagnóstico é somente por análise histopatológica convencional (nem 
biópsia por congelação serve) 
 *Obs: tumor folicular ≥ 4cm (50% é câncer) 
 
 • Carcinoma Folicular menos diferenciado da Tireoide / Câncer de células de Hürtlhe: mais 
agressivos, variante folicular que dá metástase para linfonodo! 30% multifocais e bilaterais e 25% 
metástase linfonodais cervicais. 
 
+ Tratamento do Câncer diferenciado da tireoide: 
 - Carcinoma Papilífero: tireoidectomia total (ou near total – deixa 1-2 mm de 
tecidotireoidiano em cima do laríngeo recorrente) + exéresede linfonodos acometidos 
 - PAAF: tumor folicular -> lobectomia total + istmectomia / biópsia em parafina = carcinoma 
– prosseguir para totalização (total ou near total) 
 - Complementar cirurgia com iodo 131 e supressão com T4. A cintigrafia é importante para 
procurar metástase. 
 • Prognóstico: 
 + Tumor papilífero de baixo risco: 90-95% sobrevida em 10 anos 
 + Tumor folicular de baixo risco: 90-95% sobrevida em 10 anos 
 Obs: tireoidectomia subtotal: utilizada para doenças benignas, é diferente de near total. 
 
è Tumores Raros: 
 
• Carcinoma Medular da Tireoide: originados nas células parafoliculares (produtoras de 
calcitonina) e tais células não captam iodo radioativo, não havendo tratamento adjuvante. São 
bem mais agressivos que os bem diferenciados; são secretores de calcitonina (marcador 
tumoral), metástase frequente para linfonodos cervicais/mediastinais; há formas esporádicas ou 
familiares (mutação no proto-oncogene RET no cromossomo 10- importante rastrear a família). 
Pode ser simples ou associadas a síndromes NEM 2A e NEM 2B. Importante saber se tem 
feocromocitona, para fazer um devido preparo para cirurgia. 
 - Tratamento: tireoidectomia total + linfadenectomia cervical central 
 - Prognóstico: 80% sobrevida 10 anos sem linfonodos e 45% sobrevida 10 anos com 
linfonodos. 
 
• Carcinoma Anaplásico: não há o que fazer; um dos tumores mais malignos que existe. Idade 
> 60/70 anos; não adianta nenhum tratamento; mortalidade de 100% em 4 meses. Pode ser 
uma supermalignização de um tumor papilífero. 
 
• Linfoma da tireoide: pode ser grande, duro; o fator predisponente é tireoidite de Hashimoto, 
e a apresentação clínica semelhante ao CA anaplásico. 
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è Complicações do Pós-Operatório da tireoidectomia (PROVA): 
- Hemorragia (primeira complicação) 
- Dispneia: (importante deixar bandeja de traqueostomia à beira do leito) 
 • hematoma compressivo 
 • lesão bilateral dos nervos recorrentes 
- Parestesia / Tetania (hipoparatireoidismo transitório -> complicação mais comum) 
- Hipotireoidismo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Aula Cirurgia Geral – Afecções da vesícula biliar e vias biliares 
Prof. Roberto Garcia 
 
 A cólica biliar dura de alguns minutos até algumas horas. A dor biliar típica é referida em 
hipocôndrio direito ou epigástrio, 50% dos casos em cada um. A USG pode chegar a 95% de 
sensibilidade no diagnóstico de cálculos de vesícula biliar. 
 Durante uma colecistectomia a preocupação é não lesar o que há envolta, como lesão de 
colédoco, hepático comum, entre outras estruturas. A vesícula biliar concentra a bile em até 7 
vezes. A bile é importante por diversas causas, entre elas facilitar a absorção de vitaminas 
lipossolúveis. 
 Os exames de imagem são: 
 - radiografia simples de abdômen: pode ser vista vesícula de porcelana (impregnação 
de cálcio) 
 - USG: mostra o cálculo e a sombra acústica. O pólipo de vesícula pode parecer um 
cálculo, mas o pólipo não se mexe e também não dá sombra acústica. 
 - CPRE: feita por endoscopistas; feita quando há alteração do hepático ou do 
colédoco, sendo um método terapêutico. Hoje em dia não é muito mais utilizado como 
diagnóstico, porque a RNM consegue mostrar a lesão de via biliar ou vesícula. 
 - Colangiografia Percutânea: punção de um canal (agulha de Shiba) com uma agulha, 
injetando contraste por cima da via biliar. Não é para ver cálculo, mas sim icterícia obstrutiva não 
alitiásica, a fim de ver onde para o contrate. 
 - Colângio-RNM 
 - TC: em metade das vezes não se consegue ver os cálculos 
 - Colangiografia per-operatória: quando o cirurgião tem dúvida quanto à anatomia, 
para pesquisar outros cálculos, joga-se contraste pelo ducto cístico durante a cirurgia. 
 
è Colelitíase 
 
Acomete duas vezes mais mulheres, sendo uma doença muito frequente. Os cálculos podem 
ser de bilirrubina, pigmentares (em doentes hematológicos), mas os mais comuns são de 
colesterol. Na bile há fosfolipídeos, colesterol e sais biliares. Se houver colesterol demais, a bile 
torna-se hiperssaturada, formando uma bile litogênica. 
 + Fatores predisponentes: genéticos (primeiro grau), obesidade (IMC>30), perda rápida de 
peso, doença/ressecção ileal, anticoncepcionais orais, reposição estrogênica, aumento de 
triglicerídeos, gravidez (mais de duas gestações; progesterona diminui a contração da vesícula e 
estrogênio aumenta a concentração de colesterol na bile) e jejum prolongado (vesícula não contrai 
e a estase aumenta a chance de cálculo); ciclosporina (é litogênica). 
 *Gravidez: até 12% de casos, sendo 70% assintomáticos. Após o parto, ¼ apresenta 
lama biliar, sendo que após um ano 95% das mulheres não tem mais lama biliar. Na grávida com 
litíase é ideal que se opere depois do nascimento, ou ao menos operar no segundo trimestre 
(PROVA). 
 
 
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+ Cálculos pigmentares: 
 - cálculos negros: encontrados na vesícula, associados à cirrosse e doenças 
hemolíticas, como microesferocitose e anemia falciforme. Não é um cálculo friável. 
 - cálculos marrons: primários formados no colédoco, são marrons e friáveis, devido à 
beta-glicuronidase (produzida por E.coli, áscaris...) 
 
 
 + Manifestações clínicas: 
 Pode ser assintomática ou sintomática. Na assintomática, deve-se saber a história evolutiva, 
já que 1-2% ao ano desenvolvem sintomas. Quanto mais tempo assintomático, menor chance de 
surgirem sintomas, enquanto que pacientes com sintomas têm maior probabilidade de 
desenvolverem complicações. Se sintomático, há associação com alimentação em 50% dos casos, 
e a dor biliar pode ser típica (hipocôndrio e/ou epigástrio, que irradia para as costas ou escápula), 
atípica (dor que pode ser na fossa ilíaca direita, hipocôndrio E) e haver dispepsia. 
 + Indicação cirúrgica: 
 O doente sintomático deve ser submetido à colecistectomia, preferencialmente por VLP. 
No paciente assintomático, as indicações são macrolitíase (3 cm, podendo intervir se 2,5 cm; 
associado à carcinoma de vesícula), microlitíase (podem migar pelo cístico e colédoco, podendo 
causar pancreatite biliar), espessamento de parede (vesícula em porcelana), receptor de 
transplante, DM, associado à pólipo, atendimento médico difícil e pacientes em bom estado geral 
/ jovens. 
 + Tratamento: 
 • clínico 
 • cirúrgico: colecistectomia aberta ou VLP 
 + Evolução: 
 - sem complicações: colecistite crônica secundária (seios de Rokitansky-Aschoff) 
 - complicações: colecistite aguda, síndrome de Mirizzi, .... 
 
 
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è Colecistite Aguda 
 
É a principal complicação da colelitíase. Se o cálculo obstrui a saída da bile por muitas horas, 
gera uma colecistite aguda. A evolução pode ser com regressão, empiema, necrose e perfuração. 
A dieta zero é essencial na colecistite aguda, para deixar a vesícula em repouso, já que tem um 
cálculo obstruindo. Se houver estímulo, a colecistocinina é liberada e estimula contração da 
vesícula, doendo mais. O quadro clínico é de dor (dor > 24 horas = dor biliar típica), febre, náuseas, 
vômitos, icterícia (raro, porque a via biliar está livre; pode sercompressão por edema, mas são 
situações incomuns), sinal de Murphy, plastrão ou vesícula palpável. As bactérias presentes são 
Gram-negativos associado a anaeróbios. 
No tratamento é importante a analgesia (evitar morfina que dá espasmo do esfíncter de Oddi), 
antibioticoterapia, sintomáticos, dieta zero e preparar o paciente para a colecistectomia. 
 + Diagnóstico: USG mostrando líquido perivesicular, cálculo fixo no infundíbulo, edema de 
parede (>4mm), distensão do fundo da vesícula (>4cm), ar na parede (colecistite enfisematosa) ou 
na luz da vesícula (que está distendida). A TC não tem valor na colecistite. A cintigrafia na colecistite 
aguda está caindo em desuso. 
 
*USG de colecistite: notar parede espessada e edemaciada, com grande cálculo no interior 
 ≥ Colecistectomia de emergência: paciente muito grave, séptico 
 + Tratamento: 
 •Clínico: dieta zero, HV, reposição de eletrólitos, ATB, anti-eméticos, anti-
espasmódicos, analgesia 
 •Cirúrgico: colecistectomia precoce, de emergência (DM – não é mais uma indicação, 
mas a preocupação é o fato da neuropatia, havendo menos dor no paciente diabético, falseando 
um quadro avançado; imunossupressão e colecistite enfisematosa), colecistectomia após seis 
semanas de regressão e colecistostomia (raro). 
 
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è Colecistite Crônica 
 
Quando cronifica a colecistite com cálculo, podem sumir os sintomas, e pode ocorrer uma 
fístula colecistoduodenal, por meio de aderências. Em algumas semanas a fístula se fecha, 
retornando o problema inicial da colecistite. Se o cálculo for muito grande, pode obstruir o íleo, 
causando o íleo biliar. O diagnóstico pode ser feito sem contraste; considerar história de litíase 
biliar e colecistite prévia. 
 
 
è Síndrome de Mirizzi: Pode não ter fístula colecisto-coledociana, sendo o Mirizzi grau I, e 
com o tempo se forma a fístula. O paciente tem colúria, porque há obstrução do colédoco, 
e o tratamento é complicado. 
 
è Colecistite alitiásica: paciente imunossuprimido, jejum prolongado e uso de aminas, que 
podem levar à isquemia da vesícula. 
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è Colecistite na SIDA: Criptosporidium, CMV e cândida. 
 
è Colecistite enfisematosa: raro, 30% são alitiásica, mas a maioria tem cálculo (PROVA). É uma 
forma mais frequente no DM e é grave, com tratamento emergencial. 
 
 
 
è Outras afecções da vesícula biliar: 
- Pólipos: deve-se fazer colecistectomia quando: 
• único (mais chance de ser um adenoma do que um cálculo) 
• 1 cm ou mais 
• maior que 50 anos 
• associado à cálculos (combinação favorece carcinogênese) 
• ao espessamento de parede 
• todos os casos sintomáticos. 
 
è Coledocolitíase 
90% são cálculos de origem vesicular, mas 10% tem origem primária no colédoco. A 
coledocolitíase origina dor igual na vesícula, além de síndrome colestática, com icterícia 
flutuante, colúria, prurido e hipocolia fecal. O diagnóstico é por USG, vendo dilatação de vias 
biliares (colédoco > 8 mm) e pode mostrar cálculo na vesícula. 
 + Tratamento: 
 • endoscopia: CPRE + esfincterotomia endoscópica 
 • Cirúrgico: 
 - exploração das vias biliares por laparotomia 
 - exploração das vias biliares por VLP 
 - Coledocolitotomia + dreno de Kehr 
 - Coledocolitotomia + operação de drenagem das vias biliares 
 + Complicações: 
 - colangite: obstrução, hiperpressão e infecção. 
 • Quadro clínico: tríade de Charcot (dor, febre e icterícia) e pêntade de 
Reynolds (colangite tóxica -> Charcot + alterações neurológicas + hipotensão arterial) 
 
è Estenose benigna das vias biliares: 
• causa mais comum: iatrogênica (80%) 
• tratamento: hepaticojejunostomia em Y de Roux 
 
Luís	Felipe	Okida																																																																																																																																				MEDUERJ	2018					
	
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è Câncer de Vesícula: 
 
+ Fatores de risco: litíase vesicular em 75-90%, macrolitíase (3 cm; 10 vezes mais comum), 
vesícula em porcelana 12-62%, pólipos, fístula bíleo-digestiva, junção bíleo-pancreática 
longa (>1,5 cm), adenomiomatose segmentar, colecistite por S. tiphi, DII, polipose colônica, 
colangite esclerosante, obesidade. 
+ Tipos: 
 • adenocarcinoma: mais comum no fundo da vesícula (PROVA), em 60% dos casos. 
+ Quadro clínico: de colelitíase, com dor em HD, perda de peso, anorexia, náuseas e 
vômitos... 
+ Diagnósticos: USG, vendo uma vegetação dentro da vesícula. TC é uma outra opção. 
+ Tratamento: 
 - limitado à mucosa (T1a): colecistectomia 
 - invade a camada muscular (T1b): colecistectomia + linfadenectomia + ressecção em 
cunha do leito hepático 
 - invade a camada conjuntiva perimuscular (T2): colecistectomia + linfadenectomia + 
ressecção em cunha do leito hepático ou hepatectomia dos segmentos IV e V 
 - invasão da serosa com ou sem invasão do fígado ou outros órgão (T3 e T4): 
colecistecomia + linfadenectomia + hepatectomia dos segmentos IV e V + ressecções dos 
órgãos invadidos diretamente 
 *Tratamento paliativo: alívio da icterícia por stent trans-hepático ou anastomose 
biliodigestiva. 
 
 
 
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Aula Cirurgia Geral – Doenças Benignas do fígado 
Prof. Marcos Pitombo – 22/03/17 
 
 Uma imagem anecóica no fígado a princípio é um cisto hepático; anecóico significa que o 
conteúdo é líquido. Se não houver sintomas, o manejo do cisto hepático é clínico. Pode haver 
plenitude pós-brandial quando o cisto é do lado esquerdo. Deve-se operar na presença de 
sintomas. No lado esquerdo pode haver sintomas compressivos, necessitando de cirurgia, por 
meio da marsupialização ou destelhamento. 
 A imagem nodular hiperecogênica ao USG apresenta consistência sólida, sendo 
normalmente um hemangioma. O hemangioma sempre será hiperecogênico, podendo o 
diagnóstico ser feito com USG, sendo um tumor vascular benigno e que não necessita de 
intervenção, a não ser se sintomáticos. Um adenoma, ao contrário do hemangioma, normalmente 
necessita de tratamento cirúrgico. Outra tumor primário é o hepatocarcinoma, estando associado 
a 80% dos casos com cirrose. Outra possibilidade é metástase, sendo os sítios primários mais 
comuns os tumores colorretais. Para uma boa avaliação do fígado é necessária uma TC trifásica 
(fase arterial, portal e fase tardia ou de equilíbrio), porque cada tipo de tumor apresenta uma 
característica específica. 
 O hemangioma tem uma captação de contraste característica, mais periférica na fase arterial 
e preenchimento da lesão nas fases tardias, ou seja, o contraste impregna de forma centrípeta. Na 
RNM, apresenta um brilho intenso em T2 (líquido parado brilha), porque o fluxo do hemangioma 
é lentificado. 
 *Síndrome de Kasalbach-Merrit: cursa com plaquetopenia (por consumo, síndrome de 
consumo pelo hemangioma) e hemangioma hepático gigante; mais comum em crianças. 
 *Aumento da alfafetoproteína: forte associação com hepatocarcinoma 
 O adenoma deve ser pensado quando massa sólida em mulher jovem ou sem história 
compatível. Um fator de risco para adenoma é o uso de contraceptivos orais. Depois do USG, deve 
ser feita uma TC com contraste, sendo sua captação heterogênea na fase arterial dentro da lesão, 
não na periferia como no hemangioma. Se o adenoma for muito grande, deve-se retirar 
cirurgicamente. 
 ≠Diagnóstico diferencial: hiperplasia nodular focal -> capta muito na fase arteriale a 
lesão fica toda homogênea, e há uma cicatriz central característica. 
 
è Anatomia Hepática: 
Há a anatomia morfológica (anatomia clássica), sendo o fígado dividido em lobos pelo 
ligamento falciforme, lobo esquerdo, direito, quadrado e de Spiegel. O que confere o contorno 
do fígado é a parede abdominal. Tal anatomia é inútil para a cirurgia. Na cirurgia, é importe 
entender o que está dentro do fígado, sua anatomia funcional. Delimita áreas bem definidas do 
fígado, dividindo-o em segmentos. O segmento I é o lobo de Spiegel, e apresenta uma 
vascularização individualizada. O que define os lados do fígado são os ramos portais. O que está 
à direita da veia hepática média é fígado direito e do outro lado fígado esquerdo. As veias 
hepáticas direita e esquerda dividem as porções anterior e posterior do fígado. O fígado direito 
começa no fundo da vesícula. 
 
 
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è Lesões focais do fígado: 
• Diagnóstico: TC com estudo dinâmico (trifásico) e a RNM agora apresenta o contraste 
hepatobiliar (primovist), um contraste captado pelas células hepáticas e excretado na via biliar. 
Logo, lesões com hepatócitos normais, como hiperplasia nodular focal, vão captar o contraste, 
enquanto o adenoma não. 
 
 • Cisto hepático: 
 - RNM: hipersinal em T2 
 - Dx: pelo USG 
 - Quando operar: cisto grande com sintoma -> destelhamento por 
laparoscopia. O cisto não desaparece, mas fica menor e não terá mais sintomas. O cisto pode 
voltar, mas menor. 
 *Cisto adenocarcinoma: é uma lesão maligna, com captação de contraste, e 
deve ser retirado. 
 
*TC e USG evidenciando cisto hepático 
 
 
 • Hemangiomas: ocorre em 3-10% da população, sendo normalmente únicos e são 
hiperecogênicos em relação ao parênquima. Outros exames auxiliadores são a TC e RNM. Na fase 
arterial, ele capta na periferia e depois vai preenchendo de forma centrípeta. Como é um líquido 
apresenta hipersinal em T2. Alguns hemangiomas apresentam captação diferente, de forma 
heterogênea. 
 - Cirurgia: raramente, com dor abdominal intratável, compressão de órgão 
adjacente, tamanho crescente, sd. de Kasalbach-Merrit... 
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 • Hiperplasia Nodular Focal: ocorre mais em mulheres jovens (3%), pode estar 
associado com hemangioma. Há proliferação hepatocitária secundária a um distúrbio de 
vascularização, e não maligniza. Somente atentar para não confundir com um adenoma e passar. 
 - Fase arterial: fica branco de forma homogênea, a não ser na cicatriz central, 
uma área fibrosa, captando contraste mais lentamente, na fase mais tardia. Não precisa operar a 
não ser presença de sintomas. 
 
 
 • Adenoma Hepático: raro, acometendo mulheres jovens em 80% dos casos. 
Associado com ACO, vascularização arterial. Sangramento até 30%. É parecido com o 
hepatocarcinoma. A vascularização é arterial, vascularizando muito bem o adenoma. Pode sangrar 
e gerar um hemoperitôneo. 
 + Lesão > 5 cm: deve ser feita ressecção 
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 - Adenomas inflamatórios, por mutação de betacatenina (maior transformação 
neoplásica, bem como adenomas teleangectásicos) e adenoma com conteúdo de gordura -> uma 
outra forma de classificação 
 ≥ Mulher com sintoma: operar 
 ≥ Mulher sem sintoma de hemorragia: 
 - ≤ 5 cm: parar ACO 
 - > 5 cm + BIÓPSIA para caracterizar o subtipo molecular 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Aula Cirurgia Geral – Metástases Hepáticas do Carcinoma Colorretal – Abordagem oncocirúrgia 
Prof. Marcos Pitombo – 22/03/17 
 
 No câncer colorretal, quase 50% dos pacientes apresentarão metástase em sua história 
clínica. A sobrevida média dos não tratados não chega a dois anos. A partir da década de 90 
surgiram quimioterápicos mais eficazes, evolução de técnicas cirúrgicas e mudança progressiva de 
paradigma. O CEA é talvez o marcador mais importante na doença colorretal. A metástase pode 
ser sincrônica ao diagnóstico do câncer ou metacrônica (ocorre depois que o câncer é retirado). 
 A quimioterapia não consegue prevenir a recidiva da lesão, quase que 100% de chance de 
voltar, então quando a lesão some, é um fator ruim. 
 - ressecção R0: retirada o tumor e não fica margem 
 - ressecção R1: não ficou tumor, mas ficou margem microscópica 
 - ressecção R2: ficam células tumorais macroscopicamente 
 Se a quimioterapia vem depois da cirurgia, é adjuvante; a paliativa quando não se consegue 
operar (por estágio avançado). 
 + Novo papel das terapias sistêmicas: 
 - redução do tamanho tumoral 
 - converter doença irressecável em ressecável (terapia de conversão) 
 - em pacientes com alto risco de recorrência, uma boa resposta pré-operatória 
orientará a terapêutica pós-operatória 
 - pacientes com doença hepática avançada que apresentem progressão tumoral em 
vigência de QT são maus candidatos para o tratamento cirúrgico. 
 + Limites para o tratamento cirúrgico: 
 • oncológico: padrão de ressecção (margens e localização extra-hepática -> se não 
puder fazer uma resseccao R0, melhor não fazer) 
 • técnica: remanescente hepático insuficiente 
 Para o fígado a margem é de 1 cm do parênquima hepático. Alguns cirurgiões já consideram 
uma margem até menor. É importante saber que em massas, não vale a pena retirar muito 
parênquima hepático, senão paciente pode evoluir com insuficiência hepática. Por isso, é 
importante a ressecção dos segmentos do fígado. 
*Transplante hepático no câncer: tumor neuroendócrino 
 Em relação à localização do tumor, selecionam-se pacientes com apenas um sítio extra-
hepático que seja completamente tratável. 
 - Critérios de mau prognóstico (Fong): 
 • margens positivas 
 • doença extra-hepática 
• CEA > 200 
• linfonodos acometidos 
• tamanho da lesão > 5 cm 
• metástase: aparecimento < 1 ano e número > 1 
• intervalo entre tumor primário e aparecimento de metástase 
 
 + Quimioterapia perioperatória: faz alguns ciclos antes da cirurgia (6 ciclos) e depois da 
cirurgia (6 ciclos depois da cirurgia). Trabalhos mostraram que não há benefício. 
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 *Cetuximab: funciona somente se KRAS selvagem 
 
 + Resposta Patológica: é completa quando não há células neoplásicas residuais na peça; 
maior quando 1-49% de células neoplásicas e menor quando > 50%. Isso está relacionado com o 
prognóstico, que é melhor na resposta completa. Está presente quando CEA < 5, tamanho < 3 
cm, QT com fluoracil/oxaliplatina. 
 
+ Implicações Clínicas: 
 Pacientes com metástases múltiplas, se há regressão, pode ser operado; se estiver estável 
também, mas se houver progressão não se opera e muda o quimioterápico. 
 
 Do grupo de doentes, somente 10-20% são ressecáveis de início, e o restante deve partir 
com quimioterapia. 
 • Metástases irressecáveis: remanescente hepático < 30% -> pode ser feita a 
quimioterapia de conversão, tornado a lesão ressecável (antes era irressecável). Importante saber 
que a quimioterapia lesa o fígado também, sendo os principais problemas a esteato-hepatite 
(maior mortalidade cirúrgico) edilatação sinusoidal (fígado azul, como se fosse cirrótico). 
 *Técnicas Cirúrgicas Específicas: 
 • Multi / unilobar -> remanescente < 30%: 
 - embolização portal (veia porta provê a maior parte da vascularização 
hepática -> a embolização causa atrofia do segmento isquemiado e hipertrofia do restante) 
 • Multi bilobar -> ≤ 3 nod < 30 mm 
 - hepatectomia + ablação (radiofrequência) (cirurgia combinada) 
 • ... 
 - hepatectomia em dois tempos: inicialmente faz a embolização 
esperando a atrofia do lobo metastizado (4-6 semanas), atrofiando enquanto o lado contralateral 
cresce. Depois é feita a hepatectomia. 
 
 A volumetria hepática possibilita saber o tamanho dos segmentos. A radiofrequência 
queima a metástase, destruindo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Aula Cirurgia Geral – Tratamento Cirúrgico do Carcinoma Hepatocelular 
Prof. Marcos Pitombo – 22/03/17 
 
 O CHC corresponde a 90% das neoplasias primárias do fígado, sendo o tumor metastático 
o mais frequente (dos primários e secundários). 80% dos casos há associação com cirrose hepática. 
 - HBV: predomínio na África e Ásia, e portadores crônicos apresentam risco relativo 
100 vezes maior. 
 - HCV: mais prevalente no ocidente e no Japão; 20-30% dos pacientes evoluem para 
cirrose. 
 
è Carcinoma Hepatocelular: 
 
≠ Carcinoma fibrolamelar: ocorre em pacientes jovens, sem associação com cirrose, 
alfafetoproteína está normal e pode aumentar a neurotensina. Geralmente é encapsulada e 
cicatriz central, sendo diagnóstico diferencial de hiperplasia nodular focal. A diferença pode ser 
com o contraste especial primovist. 
 Os tumores com lesão satélite apresentam prognóstico ruim. O diagnóstico do CHC é da 
seguinte maneira: 
 - paciente cirrótico com nódulo: 
 - > 1 cm: RNM/TC dinâmica -> se tiver hipervacularização arterial e venosa ou 
atraso na fase de washout. Se sim, fecha o diagnóstico. Se não, pode partir para outros exames, e 
se ainda continuar negativo, pode ser feita biópsia. 
 - < 1 cm: repetir o USG em 3 meses, e se manter estável, ficar repetindo USG 
em 3 meses; se crescer, investigar de acordo com o tamanho. 
 + Tratamentos curativos: ressecção, transplante ou radiofrequência 
 *Quimioembolização (TACE) e sorafenib: tratamentos paliativos 
 O estadiamento é feito pela avaliação da função hepática (impacto na terapêutica e 
sobrevida), pode ser feito com TNM ou Okuda. 
 • Classificação de Okuda: estágio I, II e III; 
 • Tratamento: ressecção, crioterapia, quimioembolização, .... 
 - Cura: ressecção, transplante e radiofrequência -> os resultados cirúrgicos parecem 
ser superior aos ablativos 
 - Paliação: quimioembolização arterial (melhor; não é igual à embolização portal), 
quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia e imunoterapia. 
 *Métodos ablativos: crioterapia, radiofrequência (os tumores de até 3 cm se 
adequam bem) 
 • Fatores prognóstico: 
 + Pré-operatório: função hepática +++, bilirrubina sérica > 2N, verde de indocianin, 
ALAT > 2N, gradiente pressórico da veia hepática > 10 mmHg 
 + Intra-operatório: sangramento, extensão da ressecção (hepatectomia maior) 
 
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 + Quando operar o paciente: o doente ideal deve ser Child A (bilirrubina idelamente < 2, 
plaquetas idealmente > 100.000 plaquetas), ausência de trombose portal, localização extra-
hepática... 
 - Ressecção hepática: a melhor ressecção é a anatômica, tentando preservar a maior 
quantidade possível de parênquima tumoral, mas importante atentar para a margem. O 
mapeamento da lesão deve ser feito com exames de imagem, e USG peri-operatória (localiza a 
lesão, podendo analisar lesões < 3 cm; define relações anatômicas e orienta a ressecção), para 
tornar a cirurgia com preservação maior. 
 + Manobra de Pringle: clampemaneto do ligamento hepatoduodenal, que 
contém a veia porta, artéria hepática e via biliar, diminuindo o fluxo sanguíneo para o fígado. 
 - contínuo: 60 minutos 
 - intermitente: 10 minutos de clampeamento interrompidos por 5 minutos nos 
cirróticos (no fígado não cirrótico o intervalo pode ser de 15’). 
 - Transplante: fígado cirrótico, macronodular, e presença de tumor. 
 • Critérios de Milão: melhorou a sobrevida do transplante, deixando a doença 
extensa para ser tratada com quimioembolização. Assim, quando transplantar no CHC: 
 - nódulo único ≤ 5 cm 
 - até 3 nódulos ≤ 3 cm 
 • Critérios de Milão expandido (San Francisco): 
 - tumor ≤ 6,5 cm 
 - até 3 nódulos sendo o maior < 4,5 cm 
 - diâmetro total do tumor ≤ 8 cm 
 • Critérios de Barcelona: tumor único < 5 cm, Child... 
 O transplante é feito por doador vivo, por conta de baixo oferta de enxertos. 
 Assim, no paciente sem cirrose e com tumor, deve ser feita ressecção; caso seja cirrótico e 
esteja dentro dos critérios de Milão, pode ser feito o transplante. Se tiver doença disseminada, se 
faz as terapias paliativas, como quimioembolização e sorafenib. 
 + MELD: considera creatinina, BT e INR. É utilizado para a avaliação no prognóstico no 
transplante hepático. 
 *Situações especiais: ... 
 
+ Tratamento Cirúrgico: 
 • Ressecção hepática: 
 - tumores únicos 
 - função hepática preservada 
 - apenas o tumor 
 *Recorrência frequente 
 • Transplante: 
 - ≤ 3 nódulos ≤ 3 cm 
 - 1 nódulo ≤ 5-7 cm 
 - pacientes cirróticos 
 - Tumor + cirrose 
 *Escassez de enxertos, doador vivo e sobrevida em 5 anos 
 
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Aula Cirurgia Geral – Transplante Hepático 
Prof. Marcos Pitombo – 22/03/17 
 
 - Indicação: hepatopatia crônica que pode levar à morte em um período de 1-2 anos. Em 
adultos, principalmente cirrose não colestática (HCV, HBC, álcool, criptogênica), cirrose colestática 
.. Na pediatria, a principal indicação é atresia biliar, seguida por erros do metabolismo. 
 - Tipos de Transplante: 
 • alotransplante 
 • xenotransplante 
 - Posição do enxerto: 
 • ortotópico 
 • heterotópico (rim, por exemplo) 
 - Permanente ou temporário 
 - Total ou parcial (divide o fígado em dois) 
 
 O MELD é essencial para o transplante hepático, considerando creatinina, BT e INR. O tipo 
de transplante pode ser total cadavérico ou em dominó, utilizado para amiloidose (PROVA). O 
fígado na amiloidose é normal, apesar de deposição de amiloides. No transplante, o fígado do 
doador cadavérico é transplantado no portador de amiloidose, enquanto que o fígado com 
amiloidose é transplantado no paciente com carcinoma hepatocelular, conseguindo tratar dois 
doentes com apenas um fígado. O problema neurológico na amiloidose demora uns 10 anos para 
aparecer, por isso se bota no CHC (sobrevida não muito grande). 
 + Split: um fígado serve para transplante em dois pacientes; divide o fígado ao meio. 
Secciona o parênquima e cria dois pedículos, conseguindo transplantar dois pacientes, 
normalmente um adulto e a parte menor na criança. 
 No doador vivo é importante fazer a volumetria previamente, antes para evitar insuficiência 
hepática. No processo de captação de órgãos, retira-se inicialmente o coração, depois fígado e 
depois rins. É importante substituir o sangue por conteúdo de preservação. 
 Se faz a anatomose da veia cava do doador com a VC do receptor. Depois se faz a 
anastomose da veia porta, e o fígado vasculariza. Depois anastomose da artéria e por fim da via 
biliar.Luís	Felipe	Okida																																																																																																																																				MEDUERJ	2018					
	
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Aula Cirurgia Geral – Abdômen Agudo 
Prof. Maria Cristina Maya 
 
 A rotina radiológica de abdômen agudo compreende uma radiografia PA de tórax, 
abdômen em ortostase e em decúbito dorsal. Caso o paciente não consiga ficar em pé, pode ser 
solicitada uma radiografia de abdômen em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais para 
verificar a presença de pneumoperitôneo. 
 A incisão da apendicite é a no ponto de McBurney, sendo uma incisão transversa. Há uma 
outra opção, que é a laparotomia mediana, devendo ser feita quando há dúvida. A incisão de Davis 
é na prega abdominal inferior. 
 Quando há necrose do ceco na apendicite deve ser feita colectomia direita, sendo realizada 
uma anastomose primária términolateral, ligando o íleo à tênia, que é um lugar mais resistente. 
 
è Abdômen agudo: dor abdominal aguda com inflamação do abdômen. Toda situação 
abdominal alarmante pode não haver dor. No idoso, o que pode representar alguma 
alteração é a distensão abdominal. 
• Etiologia: 
 - infeccioso 
 - perfurativo 
 - hemorrágico 
 - vascular 
 - obstrutivo 
 
 A úlcera perfurada nem sempre sangra, porque pode ser tamponada pelo pâncreas. O 
diagnóstico da úlcera perfurada nunca deve ser feito pela EDA; esta serva para diagnóstico de 
hemorragia digestiva, podendo ser feita alcoolização da lesão. 
 - Peritonite: 
 • primária: sem causa intra-abdominal, podendo ocorrer no cirrótico, renal crônico; 
tem como etiologia o pneumococo e Streptoccus hemolítico. Em caso de dúvida, deve ser feita 
cirurgia. 
 • secundária: 
 - infecção com causa supurativa, geralmente evoluindo para cirurgia 
 - peritonite química (bile, suco gástrico, suco pancreático contaminação, urina 
bacteriana, bário (grave; não fazer exame baritado caso haja suspeita de perfuração), sangue 
(menor irritação) 
 
è Abdômen Agudo Inflamatório: 
- Diagnósticos diferenciais: 
 • Cardíaca: IAM, pericardite aguda 
 • Pulmonares: pneumonia, infarto pulmonar 
 • Gastrointestinais: gastroenterite, pancreatite aguda, hepatite aguda 
 • Endócrinas: cetoacidose diabética, insuficiência adrenal aguda 
 • Metabólica: porfiria, febre familiar do mediterrâneo 
 • Sistema musculoesquelético: hematoma reto abdominal 
Luís	Felipe	Okida																																																																																																																																				MEDUERJ	2018					
	
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 • Genitourinário: pielonefrite, salpingite 
 • Hematológica: anemia falciforme 
Importante saber a história do paciente, com dor, náusea, vômito, hábito intestinal, 
anorexia, febre. Por meio da identificação, pode tentar associar as causas mais prováveis de acordo 
com a epidemiologia, como diverticulite em idosos ou tubária em mulher fértil. 
Pode haver aumento (raro; pode ser um abscesso retal) ou parada do hábito intestinal, 
sendo o mais comum. Além disso, anorexia, febre, saber se há disúria, doenças venéreas, secreção 
vaginal. Importante saber se a mulher está grávida, para evitar métodos radiológicos específicos. 
Na tubária rota, a paciente fica pálida abruptamente e entra em choque. O sangue do acidente de 
punção coagula, enquanto que no sangue que entra em contato com o peritônio ou pleura, os 
fatores de coagulação são consumidos, não coagulando. 
A história patológica pregressa é importante para a conduta cirúrgica, para saber se já houve 
cirurgia prévia, ou outras condições associadas, comorbidades, alergias. A história familiar deve 
buscar informações sobre doenças, como anemia falciforme e febre familiar do Mediterrâneo.. 
- Exame físico: ectoscopia, posição no leito, sinais de desidratação/sepse, cicatrizes ou 
massas, ausculta, palpação, descompressão dolorosa, abdômen em tábua, massas, exame 
ginecológico, exame anorretal. 
- Rotina de abdômen agudo: rotina de abdômen agudo, USG, TC, cintigrafia (sestanibe ou 
leucócitos marcados), arteriografia (para infarto enteromesentérico), RNM. 
- Exames: hemograma, amilase, glicose, betaHCG, eletrólitos, EAS... 
- Pré-operatório: hidratação (SF 0,9% 2l; se acidótico, preferir RL; saber se está hidratado de 
acordo com diurese, se grave, cateterizar), monitorização, PVC, cateter vesical, CNG (atrapalha a 
anestesia), ATB (cobrir gram-negativo e anaeróbios), cateter de Swan-Ganz. 
 
è Apendicite Aguda: 
• Exame clínico: 
• Laboratório: leucocitose, EAS com piúria, hematúria 
• Radiografia de abdômen: fecalito, dilatação do ceco, alça sentinela, apagamento do psoas 
• USG: distensão dificulta o exame; presença de apêndice tubuliforme e imagem em alvo 
em corte transversal. O fecalito pode dar sombra acústica. 
• TC: visualizar apêndice inflamado, melhor para apêndices retrocecais; visualizar abscessos 
e coleções. 
• Tratamento: ATB, apendicectomia aberta ou VLP, talvez seja necessária colectomia direita. 
A invaginação do pedículo do apêndice é feita em bolsa de tabaco. Na VLP não dá para 
invaginar, somente grampeia. 
 
è Colecistite aguda: 
• complicação mais comum da litíase biliar. É mais comum em mulher, em 30-60 anos, 
associada à multiparidade, história familiar, dor no HD, refeição gordurosa ou não; náuseas 
e vômito bilioso, febre com calafrio. Distensão abdominal, massa, sinal de Murphy, redução 
da peristalse, leucocitose com desvio e bilirrubina total > 3 mg/dL, devendo ser pensado 
em coledocolitíase. 
• exame: rotina de abdômen agudo, USG (padrão-ouro), cintigrafia (diagnóstico 
patognomônico), TC e RNM. 
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è Úlcera perfurada: 
Os sintomas são súbitos, porque com a ruptura da úlcera o líquido intestinal cai no peritônio, 
causando irritação imediata. Presença de sinais de pneumoperitôneo, como timpanismo, sinal 
de Joubert, entre outros. 
 *Pneumoperitôneo induzido: em casos de hérnia gigante, para ir distendendo a 
cavidade peritoneal, até que o paciente esteja preparado para redução. 
 - Tramento cirúrgico: 
 • rafia simples 
 • vagotomia troncular + piloroplastia (técnica de Heineke-Mikulicz) 
 
 
• Úlcera péptica perfurada: 
 - úlcera duoedenal > úlcera gástrica ; mais comum em homem, com ou sem sintomas 
anteriores; dor súbita intensa e febre; fazer diagnóstico diferencial com apendicite; passivo 
no leito, abdômen em tábua, diminuição da peristalse, hemo/leucocitose com desvio para 
a esquerda. Radiografia com pneumoperitôneo em 75% dos casos. O tratamento é 
cirúrgico. 
 
è Doença Inflamatória Pélvica (DIP): 
• 15-35 anos, raro na menopausa 
• Infecção gonocócica; dor durante ou após período menstrual; dor no hipogástrio, FID e 
FIE; sem relação com sintomas gastrointestinais; náusea vômito e anorexia são raros, mas 
pode ter febre elevada. 
• Exame físico: distensão da região suprapúbica, peristalse diminuída, irritação peritoneal 
bilateral, dor à mobilização uterina, palpação de massa anexial e secreção vaginal. 
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• Complementares: leucocitose com desvio, rotina de abdômen agudo. Tratamento clínico 
(ATB para gonococo) ou cirúrgica (se massa). Associado à infertilidade, por fibrose das 
trompas. 
 
è Torção de ovário: 
• Dor súbita na FID ou FIE, anorexia (desidratação e hipotensão), náusea e vômito (dor à 
palpação do hipogástrio, FID, FIE); hipotensão, exame ginecológico com massa palpável. 
O quadro pode ser confundido com gravidez ectópica ou tubária rota. 
• Tratamento: ressecção (ooforectomia) 
 
è Ruptura do folículo deGraaf: Sintomas no meio do ciclo. 
 
è Gravidez tubária rota: 
• Exame de sangue é importante para saber o tipo sanguíneo principalmente (transfusão), 
mas solicitam-se outras exames, como beta-HCG. Se dúvida, pode ser feita punção 
abdominal (mesmo local que é feita a paracentese) ou lavado peritoneal diagnóstico. Na 
cirurgia, tentar sempre manter a trompa funcionante, e deixar sempre os ovários. 
• Ocorre na fase reprodutiva, pode ter amenorreia ou não, e não necessariamente há 
irritação peritoneal. 
• Conduta: punção abdominal ou lavado peritoneal, mas se não der tempo, centro cirúrgico 
imediato. 
 - Exames complementares: rotina de abdômen agudo atípica, USG líquido livre, ... 
 
è Infarto Enteromesentérico 
• Dor abdominal, enterorragia, arritmia cardíaca (FA principal causa), IAM, distensão 
abdominal, irritação peritoneal, tratamento cirúrgico. 
• Exames: hemograma, amilase, triagem, rotina de abdômen agudo, USG, TC, cintigrafia e 
arteriografia (diagnóstico final; pode injetar substância que lisa o coágulo). 
• Tratamento: cirúrgico, com retirada de delgado ou cólon. 
 
è Diverticulite 
• Divertículo de Meckel: é um sítio de diverticulite. 
 
è Abscesso de Psoas: 
• Pensar em mal de Pott 
• Palpar massa e paciente fica em posição com perna fletida. Acessar o retroperitôneo e 
drenar a coleção. 
 
 
 
 
 
 
 
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Aula Cirurgia Geral – Tumores Periampulares 
Prof. Flávio Sá – 28/03/17 
 
A icterícia obstrutiva é caracterizada por icterícia, acolia fecal, esteatorreia com odor fétido, 
alterações sanguíneas, colúria, hipotensão, insuficiência renal, prurido e possibilidade de síndrome 
hepatorrenal. Os fatores de risco são idade, masculino, bilirrubinemia > 10 mg/dL, transaminases 
> 100 U/L, lesão maligna/benigna, hematócrito e abertura ou não da via biliar principal. 
A presença de sais biliares no intestino para impedir a passagem de endotoxinas das 
bactérias para circulação. No tumor periampular, ocorre depósito de pigmentos biliares nos 
túbulos renais, lesando o rim, e ainda há acidez gástrica aumentada pela icterícia e isquemia da 
mucosa gástrica. 
Os tumores periampulares são: 
 - adenocarcinoma ductal pancreático (principal tumor pancreático) 
- colangiocarcinoma distal 
- adenocarcinoma da ampola de Vater 
- ... 
 
Investigação: história e exame físico, hemograma e bioquímica, marcadores, avaliação 
nutricional, USG abdominal, endoscopia digestiva alta com visão lateral, USG com biópsia, TC, 
colangiorresonancia, CPRE (?). 
Avaliar sempre a extensão a doença, possibilidade de ressecabilidade e condução clínica 
do paciente. 
O adenocarcinoma pancreático é um tumor muito agressivo. O adenocarcinoma ductal é o 
mais comum e mais letal. Mais comum em homens do que em mulheres, mas está crescendo no 
sexo feminino. O único requisito para cura é a ressecção completa (R0). As terapias neoadjuvantes 
aumentam índices de ressecção. 
Os fatores clínicos são: idade, fumo, pancreatite crônica, DM, obesidade, exposição ao 
benzeno, história familiar, IPMN. 
A massa do pâncreas pode ser achado pela história sintomatológica ou por um exame de 
rotina. O primeiro a se fazer é TC, podendo ser uma doença com possibilidade de ressecção (pedir 
um USG endoscópico; não há necessidade de biópsia antes da cirurgia), doença borderline (fazer 
biópsia) e doença localmente avançada (USG endoscópica e biópsia), e doença com metástase, 
devendo ser feita biópsia da metástase. 
+ TC: importante ver se há plano de clivagem para ressecar o tumor, ou seja, não acomete 
artéria mesentérica superior, veia porta, entre outras estruturas. 
+ pontos importantes: 
 • CA 19-9: marcador de câncer pancreático; é tamanho de tumor dependente; ou 
seja, < 4 cm a dosagem pode não ser relacionada à gravidade da lesão. O normal é entre 35-37, 
até 40 não sinaliza possibilidade de existência de tumor; na presença de tumor, o valor é acima de 
500, e se acima de 1000 é uma doença já avançada. 
 • Estadiamento: TC scan 
 • RNM: restrita a outras lesões 
Os quatro subtipos genômicos do câncer de pâncreas: escamoso, progenitor pancreático, 
... 
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+ Estadiamento: TNM 
 T0: sem tumor 
 T1: tumor limitado ao pâncreas ≤ 2 cm 
 T2: tumor limitado ao pâncreas >2cm 
 T3: além do pâncreas. Sem invadir arco celíaco e a. mesentérica superior 
 T4: invade arco celíaco e a. mesentérica superior 
 N1: presencao de linfonodos -> na cirurgiar retirar pelo menos 10 linfonodos da 
região. 
 M1: metástase à distância 
 
 
+ Linfonodos: 
Há uma primeira linha de drenagem, segunda e terceira linha. Se um linfonodo de terceira linha, 
como o linfonodo 16b, estiver acometido, o prognóstico é pior, não sendo mais uma cirurgia 
curativa porque provavelmente já houve disseminação. 
 
è Efeito Warburg: 
A insuficiência respiratória mitocondrial inicia a gênese tumoral e câncer. A energia obtida pela 
glicólise gradualmente compensa a ausência de respiração celular. A célula do câncer continua a 
fermentar lactato na presença de oxigênio, e então a insuficiência respiratória celular torna-se 
irreversível. Assim, organelas como as mitocôndrias são perdidas. 
 
è Tratamento: 
- Cirúrgico: 
 • cabeça: duodenopancreatectomia (Whipple) 
 *Contraindicação: doença metastática peritoneal e hepática 
 • corpo e causa: ressecção distal 
 • multicêntricos: pancreatectomia total 
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O tumor ressecável não apresenta envolvimento arteriovenoso. Já o paciente com 
metástase à distância é considerado irressecável. De 100 paciente com CA de pâncreas, 
somente 10 são operáveis, sobrevivendo somente 5. Se aumentar a ressecabilidade, aumenta 
a sobrevida. Então, se atingir outras estruturas, cada centro de tratamento tem considerado até 
quando pode ressecar. Por exemplo, alguns operam se o tumor invadiar a veia porta. Mas a 
única situação totalmente irressecável é a presença de metástase. 
 O tumor pode apenas encostar, envolver ou invadir a a. mesentérica superior. Em relação à 
veia, o tumor pode estar enconstado, envolvendo ou invadindo a veia porta. 
 
 
è Desobstrução das vias biliares no pré-operatório: 
Um estudo nos EUA mostrou que a drenagem biliar pré-operatória não altera a 
morbimortalidade do paciente com câncer gástrico. No entanto, tais resultados são aplicáveis em 
países em que o tratamento é rápido, todo o processo demorar muitos dias. No Brasil, no entanto, 
o processo de tratamento é muito mais demorado, logo a drenagem biliar pré-operatória é 
realizada. Dessa forma, as indicações de tal procedimento são: 
 • Bilirrubina total > 10 mg/dL 
 • Iciterícia por mais de 30 dias 
Um dos motivos de não melhor a morbidade é que a bile é estéril, e no momento em que 
se faz a drenagem, esta passa a ser colonizada, aumentado o risco de infecção. 
Os métodos aplicáveis são: 
• CPRE com colocação de stent metálico curto (preferência para drenagem de bile; 
esperar por 4 semanas até cirurgia) 
• Drenagem externa por punção 
• Colecistostomia cirúrgica (pior dos três) 
 
è Preparo pré-operatório: 
- Hidratação venosa vigorosa 
- Reposição de vitamina K (risco de sangramento) 
- Suporte nutricional, 
- Se BT > 10 mg/dL ou icterícia por mais de 30 dias, avaliar drenagem biliar. 
 
 
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Por que é difícil tratar? 
Difícil de saber o padrão de disseminação do câncer, ou seja, pode ser deixado alguma parte 
do tumor, fazendo uma cirurgia R1, comprometendo o prognóstico do paciente. Além disso, pode-
se atentar somente para uma lesão maior na cabeça, e não visualizar uma lesão em corpo e cauda. 
Outro problema pode ser um foco tumoral com outros microfocos. Outra forma, é um tumor e 
pequenos implantes tumorais no ducto pancreático, não havendo exame que veja tais implantes. 
 
+ Doença localizada: 
- Realizar cirurgia R0: margem de até 5 mm 
 
As complicações pós-operatórias a curto prazo são: sangramento, fístula pancreática, DM, 
trombose de veia porta, efusão pleural, abscesso subfrênico. A longo prazo... A principal 
complicação é a fístula pancreática. 
 
è Tumores císticos do pâncreas: 
- Cisto adenoma seroso 
- Cisto adenocarcinoma mucinoso 
- Ectasia ductal mucinosa 
- Adenocarcinoma sólido cístico papilar (tumor de Franz) 
- Cisto verdadeiro de pâncreas 
 
O cisto adenocarcinoma mucinoso é pouco agressivo, mais comum em corpo e cauda, 
produz um muco e apresenta um septo na TC, tendo predomínio no sexo feminino. O cisto 
adenoma seroso apresenta aspecto de colmeia e também predomina no sexo feminino. A ectasia 
ductal mucinosa se apresenta com o ducto pancreático repleto de mucina, e o predomínio é no 
sexo masculino. O tumor de Franz ocorre somente em mulher, e o cisto verdadeiro de pâncreas 
pode ocorrer em ambos os sexos. 
 
 
è Tumores neuroendócrinos do pâncreas: 
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A classificação da OMS considera sítio de origem, potencial maligno e atividade funcional. Os 
tipos de tumores neuroendócrinos do pâncreas são: 
 - insulinoma: benigno, bem diferenciado, tratamento é enucleação; a característica é 
lipotimia por hipoglicemia grave. 
 - Não funcionante: aspecto varíavel, benigno ou maligno (moderado), tratamento 
cirúrgico. 
 - Gastrinoma, glucagonoma (mais maligno), somastodinoma, vipoma: cirurgia 
agressiva R0, metástase hepática deve ser feito transplante de fígado. 
 
è Colangiocarinoma; 
Pode ser intra-hepático ou extra; os distais podem se confundir com os tumores de pâncreas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Aula Hérnias de Parede Abdominal 
Prof. Flávio Sá 
 
O canal inguinal apresenta um anel interno e outro anel externo ou superficial, e por baixo 
do ligamento inguinal passam vasos femorais. 
As hérnias podem ser redutíveis, irredutíveis, encarceradas e estranguladas. A hérnia de 
Richter significa que somente a parede antimesentérica está herniada. 25% da populaçãoo 
brasileira apresenta hérnia inguinal. 
 
+ Avaliação perioperatória: 
• Hérnias adquiridas: fumo, obesidade, esforço físico excessivo, constipação intestinal, 
prostatismo. 
*Hérnia após 40 anos: pesquisar aumento da pressão intrabdominal, sendo mais 
comum no homem as patologias da próstata, como HPB .Se não tratar a causa primária, a 
hérnia volta. Outra causa pode ser tumor de cólon. 
• Condições associadas: restrição física, diabetes, HAS, DPOC 
 
A hérnia em recém-nascido/criança é uma urgência cirúrgica absoluta, por conta da alta 
probabilidade de estrangular. 
è Classificação: 
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As hérnias inguinais são mais comuns em homens, e ocorrem mais à direita. Existem várias, 
técnicas de correção cirúrgica, entre elas: 
• Técnica de Lichteinstein: melhor técnica, mais fácil de ser aprendida. 
• Técnica de Ferguson: realizada em crianças e jovens, sem fraqueza da parede 
posterior. 
• Técnina de Nyhus: utilizada nas recidivas 
 
- Função do cremáster: 
Manter a temperatura escrotal constante, importante para a espermatogênese. Por isso, 
deve-se tomar cuidado no paciente jovem, para não lesionar o cremáster na cirurgia. 
*Hérnia na menina: pode ser testículo feminilizante. 
Nem toda hérnia inguinal no adulto precisa ser operada, somente se sintomática. Se houver 
permeabilidade do canal inguinal, não significa que tem que operar o paciente. 
No momento da colocação da tela por VLP, não se pode botar clipes, por isso a fixação não é 
simétrica. Isso pode gerar uma rotação da área suturada e exposição da região inguinal. 
A inervação regional é pelo nervo iliohipogástrico, ilioinguinal e genitofemoral, podendo ser 
lesados durante a cirurgia. A lesão gera parestesia regional, acima da região inguinal 
(iliohipogástrico), no escroto (ilioinguinal), ou abaixo da coxa (genitofemoral).Isso ocorre na 
abordagem cirúrgica anterior. 
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è Correção da hérnia femoral: 
• Reparo de McVay 
• Plug femoral 
A técnica de McVay não utiliza o ligamento inguinal, mas a utiliza-se o ligamento de Cooper, 
fixando a fáscia transversalis nele. 
 
è Hérnias umbilicais: 
• congênitas: ocluem espontaneamente até 2 anos de idade 
• adquirida: gravidez, ascite, obesidade e esforço excessiva. 
A hérnia umbilical não deve ser operada na crianças, porque fecham até o 10º ano de vida. Ou 
sej,a não existe urgência na criança; no adulto, não adianta operar obeso, ascítico, porque a hérnia 
vai voltar. No paciente com diástase do reto, não adianta somente corrigir a hérnia, devendo ser 
corrigida a diástase também. 
 
è Outras hérnias: 
- Hérnia epigástrica 
- Hérnia Incisional: maior parte na região mediana infraumbilical 
- Hérnia com perda de domicílio: deve ser feito um pneumotperitôneo (induzido) porque se 
reduzir de uma vez gera-se restrição respiratória. 
- Hérnia de Spiegel: a falha na parede pode ser total ou parcial. A TC mostra alca dentro da 
hérnia. 
- Hérnias Lombares: 
• Hérnia de Petit: trígono lombar inferior 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Aula Tumores Adrenais 
Prof. Flávio de Sá Ribeiro 
 
As causas de incidentalomas adrenais são diversas, sendo principalmente decorrente de 
adenomas corticais não funcionantes (80%), feocromocitoma (11%), adenoma de Cushing, entre 
outros. Os principais tumores que estão associados com metástase adrenais são pulmão e mama. 
As manifestações clínicas são: adrenérgica, hiperandrogenismo, hipercortisolismo, 
hiperaldosteronismo. 
è Manifestações radiológicas: 
As massas que apresentam maior risco para carcinoma são as maiores de 6 cm. Além do 
tamanho, é importante considerar outros aspectos. A TC sem realce com contraste é o melhor 
preditor de tumores. No feocromocitoma, o paciente pode não apresentar manifestações clínicas. 
Todo paciente com sintomas adrenais deve ser examinado despido, pois pode haver pequenas 
alterações que passariam pelo exame desapercebido. 
+ Quando não operar (somente follow up) 
 • Lesão < 4 cm 
 • Não funcionante 
 • Sem características de maliginidade 
 
Se a lesão for < 4 cm, não funcionante e não há característica de malignidade, não precisa 
operar, somente follow up. 
 
è Síndrome de Conn 
Está ligado à HAS persistente, necessitando a modificação dos medicamentos. É a liberação 
em excesso de aldosterona de uma ou ambasadrenais. 7% dos hipertensos apresentam tal 
condição e ocorre mais em homens por volta dos 50 anos. HAS persistente, hipocalemia, maioria 
assintomática, boa resposta à espironolactona. Há aumento do risco de AVE, IAM e HVE. 
 
è Feocromocitoma: 
Tríade clássica: cefaleia, sudorese intensa e palpitação 
 
+ Regra dos 10: 
 - 10% bilaterais 
 - 10% extra-adrenais 
 - 10% ocorre em crianças 
 - 10% são malignos 
 - 10% associado a condições hereditárias 
Uma pista no feocromocitoma é a presença de lesões oftalmológicas precoce, decorrente 
de HAS grave. 
• Principal exame: 
- metanefrina fracionada (idealmente repetir duas vezes e é considerado 
positivo se duas vezes acima do normal) 
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Todo tumor produtor de hormônio não é bom para o PET-TC. Nos tumores 
neuroendócrinos ainda utilizam o oxigênio na respiração celular (efeito Warburg), logo o consumo 
de glicose marcada com pósitron não é igual nos outros tumores. 
+ Importante: 
O paciente com feocromocitoma é muito crítico na cirurgia, que tanto pode gerar 
hipertensão quanto hipotensão. A manipulação da adrenal gera hipertensão, enquanto que o 
clampeamento da veia suprarrenal gera hipotensão. 
A presença de calcificação na suprarrenal não fala a favor de doença maligna. A adrenal 
receba uma grande quantidade de sangue por minuto, assim em uma situação de hipotensão, 
pode haver isquemia e necrose de partes da glândula. Posteriormente, o processo 
inflamatóri/necrose é resolvido através de calcificação, o que pode ser visto em uma TC abdominal, 
por exemplo. Outras situações que podem cursar com calcificações adrenal são DPOC, 
tuberculose. 
 Sobre a anatomia adrenal, importante saber que a glândula apresenta três artérias e uma 
veia, bem como é dividida em uma região cortical e outra medular. A região cortical ainda é 
dividida em três zonas: glomerulosa (produtora de aldosterona), fasciculada (produtora de 
glicocorticoides) e reticular (produtora de androgênios), enquanto a medula adrenal produz 
catecolaminas. 
 
 
è Doença de Addison: insuficiência adrenal primária. A secundária pode ocorrer com o uso 
crônico de glicocorticoides. 
è Síndrome de Cushing: atentar para as estrias violáceas, bem como os outros sinais clínicos. 
O primeira passo diagnóstico é o teste de supressão noturna com dexametasona. 
 
Todos os tumores feminilizantes são malignos, enquanto que apenas 1/3 dos tumores 
virilizantes são malignos. Dessa forma, o tratamento é cirúrgico com adrenalectomia a céu aberto. 
Isso porque tais tumores não respondem bem à terapia adjuvante. Então o tratamento definitivo 
é a excisão cirúrgica com linfadenectomia regional. Deve ser a céu aberto, porque na VLP o campo 
de visão é restrita, então alguma lesão disseminada pode não ser vista e então a cirrugia será 
ineficaz. 
 ≥ Síndrome de Nelson: macroadenoma hipofisário localmente invasivo que surge após a 
realização de adrenalectomia bilateral. 
 
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- Resumo: 
Tumor > 5 cm 
ou 
Tumor de 3-5 cm + história/imagem compatível com malignidade e/ou hiperfunção 
Conduta: adrenalectomia 
 *Imagem sugestiva de malignidade: 
 - tamanho da lesão (4-6 cm) 
 - áreas de necrose / calcificação tumoral 
 - invasão da cápsula adrenal 
 - invasão de estruturas adjacentes 
 
- Incidentalomas: maioria (60%) adenomas não funcionantes 
 
è Síndromes Neuroendócrinas 
 
• NEM 1 (neoplasia endócrina múltipla tipo I) 
 Neoplasia de: 
 Paratireoide (hiperparatireoidismo) + Hipófise (prolactinoma) + Pâncreas (insulinoma, 
glucagonoma –sd. Zollinger-Ellison) 
*Gastrinoma: investigar tumor no trígono do gastrinoma (mais comum na cabeça do 
pâncreas) 
 
 • NEM 2 (neoplasia endócrina múltipla tipo II) 
 Neoplasia de: 
 Paratireoide (hiperpara primário) + Tireoide (carcinoma medular) + Adrenal 
(feocromocitoma) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Aula Sarcoma de Partes Moles 
Prof. Falcão 
 
 Partes moles são estruturas de tecido conectivo que se encontram entre a pele e o 
retroperitôneo. Assim, há tumores de pele, de vísceras e de partes moles, estes que se situam nas 
extremidades (membros) ou no retroperitôneo. 10-20% destes tumores estão localizados no 
retroperitôneo. Sarcoma é um tipo de câncer do tecido mesenquimal. São tumores raros. 
 + Tipos histológicos: lipossarcoma, leiomiossarcoma, fibrossarcoma, neurofibrossarcoma, 
histiocitoma fibrose maligno, rabdomiossarcoma, hemangiopericitoma, ganglioneuroblastoma, 
sarcoma sinovial, GIST (tumor do estroma gastrointestinal), outros sarcomas não classificados. O 
GIST é uma doença que responde muito bem ao imatinibe, e normalmente os sarcomas não 
respondem bem aos quimioterápicos. Todo sarcoma tem uma característica comum, que o melhor 
prognóstico é se feita a ressecção cirúrgica. 
 Algumas características semelhantes entre os sarcomas são: metástases linfonodais 
infrequentes, metástases à distância (pulmão e fígado) são infrequentes (alto grau IV, mais 
indiferenciado; maior capacidade de metastizar); apresentam invasão local e localização com 
diagnóstico tardio. 
 As lesões no retroperitôneo geram poucos sinais clínicos, sendo o diagnóstico tardio, 
necessitando de ressecção de órgãos abdominais. 
 + Fatores prognósticos: 
 • ressecção completa com margens negativas (melhor conduta) 
 • diâmetro da lesão 
 • grau de diferenciação celular 
 • re-ressecção possível e radical 
 • ausência de hemotransfusão intra-operatória 
 + Diagnóstico: tumor abdominal, aumento do volume abdominal, desconforto abdominal, 
alteração neurológica, ascite, alterações gastrointestinais, febre/leucocitose, hemorragia digestiva, 
hipoglicemia. O diagnóstico normalmente só ocorre quando a massa é suficientemente grande 
causando sintomas. O diagnóstico é clínico e por imagem. 
 - grandes massas na TC, RNM ou USG 
 - Diferencial: tumor visceral x extra visceral 
 - PET Scan: auxilia no diagnóstico de maliginidade (neurofibromatose) e 
estadiamento. Deve ser pedido na dúvida de metástase e paciente com neurofibromatose, 
sabendo que nesse paciente há maior risco de desenvolver sarcoma. 
 - Sempre que for biopsiar o sarcoma, deve-se pensar na incisão de uma futura 
ressecção. O diagnóstico confirmatório do sarcoma é por biópsia. 
 + Estadiamento: TNM 
 
 + Tratamento: 
 • Quimioterapia: 
 - controvérsia (Adriamicina): resposta baixa toxicidade alta 
 - intraperitoneal (sugarbaker) 
 - baixa eficácia (rabdomiossarcoma) 
 - GIST: imatinibe e alta taxa de resposta 
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 *Avaliar c-kit: leiomiossarcoma 
 - impacto negativo na sobrevida: risco de morte de 3-4,5 vezes 
 • Radioterapia: 
 - braquiterapia (Redução da toxicidade) 
 - intraoperatória 
 - pré-operatória (neoadjuvância): a margem tumoral é melhor definida, o tumor 
desloca alças intestinais para fora do campo terapêutico; o tumor é tratado in situ antes da possível 
contaminação neoplásica da cavidade abdominal, que pode ocorrer durante a cirurgia. 
 *abdômen congelado: infecção, câncer ou radioterapia. 
 - pós-operatória 
 *Nenhum estudo comprovou aumento da sobrevida; todos apresentam 
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Aula Cirurgia no Hiperparatireoidismo Primário, Secundário e Terciário 
Prof. Lia – 29/03/17 
 
 Assunto que sempre é cobrado na prova de residência da UERJ. 
Não se sabe quantas glândulas paratireoides o paciente vai ter, alguns pacientes tem 5 e 
outros têm 2 glândulas, mas normalmente são 4. O tamanho da paratireoide é de 6 x 3 x 2 mm, 
do tamanho de um grão de lentilha. A vascularização da tireoide é a mesma da paratireoide, por 
isso na tireoidectomia pode haver hipoparatireoidismo. A paratireoide apresenta consistência 
gordurosa. Secreta o paratormônio, e o que estimula sua produção é hipocalcemia, 
hiperfosfatemia e diminuição da vitamina D ativa. 
 No renal crônico, pela deficiência da ativação renal da vitamina D, ocorre menor absorção 
de cálcio e então a paratireoide produz paratormônio, além disso tal doença também apresenta 
hiperfosfatemia. Um exemplo de hiperpara primário ocorre na NEM1, na qual há hiperplasia das 
quatro glândulas. O PTH aumenta a absorção de cálcio e diminui reabsorção de fósforo no TGI, e 
no osso aumenta a liberação de cálcio e fósforo. 
è Hiperparatireoidismo: 
• primário: adenoma, hiperplasia (NEM 1), carcinoma 
• secundário: hiperplasia (nodular e difusa) -> normalmente por deficiência de 
vitamina D ativada e/ou uremia. 
• terciário: hiperplasia nodular com permanência prolongada, desenvolvendo um 
função autônoma; frequente após transplante; hipercalcemia em pacientes com 
hiperpara secundário. Um exemplo seria o renal crônico com vitamina D baixa, e 
depois de transplantado, a vitamina D volta a ser ativada, mas as paratireoides ainda 
continuam secretar PTH (como se houvesse um estímulo ainda). 
 *30% dos renais crônicos irão desenvolver hiperpara secundário, sendo que 
1/3 tem indicação cirúrgica, normalmente os que tem anos de diálise. 
 + Manifestações clínicas: 
 - Nefrolitíase 
 - Nefrocalcinose 
 - HAS (ICC, AVC, IRC; hiperpara agrava os sintomas) 
 - manifestações gastrointestinais (pancreatite aguda, náusea, distensão abdominal) 
 - manifestações neuromusculares 
 - distúrbios emocionais (depressão, psicose) 
 + Manifestações ósseas: 
 - dor óssea (importante; melhora após a cirurgia) 
 - deformidade óssea (o paciente escolhe de tamanho; afeta a coluna vertebral, por 
exemplo) 
 - tumor marrom (hiperplasia de osteoblastos/clastos, formando cistos ósseos) 
 - fraturas patológicas 
 - osteíte fibrosa cística generalizada (reabsorção das falanges distais e lesões císticas; 
parece um baqueteamento digital, mas a unha não é baqueteada) 
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 Manifestações Articulares e em tecidos moles: 
 - calcificações cutâneas e articulares, periarticulares, vasculares (rotura de tendão, 
úlceras) 
 - prurido urêmico 
 - condrocalcinose 
 - pseudogota 
 - ceratopatia da córnea 
 - calcifilaxia (gangrena digital; calcificação de uma arteríola que irriga a pele; 
normalmente tais pacientes com hiperpara secundário não tem DM, então a cicatrização não é tão 
ruim) 
 + Exame físico: 
 - nódulo cervical palpável (nem sempre) 
 - deformidade óssea 
 - calcificação extra-esquelética 
 - atrofia muscular 
 - sinais de DRC (fístulas ou cateteres para diálise) 
 
*Calcifilaxia 
 
 + Exames complementares: 
 • PTH aumentado (sempre; apresenta metabolismo rápido MV de 15 minutos, 
oscilando muito -> ideal dosar em jejum, não tomar leite) 
 • Cálcio aumentado 
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 • USG cervical (mostrar quantas glândulas há, mas é incomum ser feita) 
 • cintigrafia com sestamibi (serve para todos tipos de hiperpara -> sestanimibi tem 
trofismo pelas glândulas salivares, tireoide, paratireoide e região precordial). Não é um bom exame 
para ver a configuração espacial, só evidenciando quantas glândulas têm com provável 
hiperplasia). O melhor exame atual é o PET-TC com sestamibi. 
 • RNM: talvez consegue diferenciar a paratireoide da tireoide 
 • TC 
 • Arteriografia 
 • Venografia com coleta de amostras (não muito mais feito) 
 • Radiografia musculoesquelética: 
 - reabsorção subperiosteais nas falanges médias e distais 
 - cistos 
 - crânio: imagem em sal com pimenta 
 - osteoclastomas ou tumores marrons 
 - osteodistrofia renal 
 
 
 + Indicações para tratamento cirúrgico: 
 - hipercalcemia persistente 
 - produto cálcio x fósforo > 70 
 - dor óssea intratável 
 - prurido intratável 
 - hipercalciúria (a familiar é o único tipo que há hipercalciúria sem hiperpara primário) 
 - fraturas patológicas e ruptura de tendões 
 - aumento persistente de PTH 
 - calcifilaxia (necrose do dermátomo por calcificação arteriolar) 
 - deformidades ósseas 
 - tumores marrons incapacitantes ou com sangramento 
 
è Tratamento: 
No caso do hiperpara secundário, existe a possibilidade de instaurar um tratamento clínico 
antes de indicar a paratireoidectomia. 
 - cinacalcet: diminui muito a quantidade de cirurgia imediata, por ser um cálcio 
mimético, aumentando a sensibilidade do receptor ao cálcio extracelular, o que reduz a 
secreção de PTH. 
O tratamento do primário é somente cirúrgico. No secundário o paciente pode ficar usando o 
cálcio mimético, até ir para cirurgia, o que é bom porque diminui a mortalidade. 
 
Luís	Felipe	Okida																																																																																																																																				MEDUERJ	2018					
	
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è Preparo pré-operatório 
• DRC: 
- hemodiálise na véspera (ideal é sem heparina; há maior chance de sangramento até porque 
apresentam alteração paquetária) 
 + hipercalcemia 
 + acidose 
 + sem heparina 
• Cuidados na cirurgia: 
 - posicionamento 
 - dissecção do nervo laríngeo recorrente 
 - tratamento da doença tireoidiana 
 *Paratireoidectomia minimamente invasiva: somente se certeza de glândula única 
alterada e de sua localização após cintigrafia. É feita uma pequena incisão. 
 
è Tratamento do Hiperpara primário 
• glândula única: identificação e excisão da glândula comprometida e avaliação das 
glândulas normais 
• hiperplasia: identificação e excisão das glândulas comprometidas / reimplante de 8 
fragmentos (da menor glândula) para membros (antebraço da FAV; mais vascularizada, mais 
protegido, implantado no músculo). 
 
è Cirurgia no Hiperpara secundário e terciário: identificação e excisão das glândulas 
comprometidas (paratireoidectomia total) com reimplante (8 fragmentos para membros). 
 
è Reimplante: sem reintervenção cervical (< risco de lesão nervos), sem anestesia geral ... 
 
+ Feridas: É a mesma incisão de uma tireoidectomia total; nos que tem as quatro glândulas 
retiradas, deve-se colocar um dreno, por conta de hematoma cervical. E todos devem ter bandeja 
de traqueostomia na beira do leito. 
 
è Pós-operatório: 
Por que ocorre tetania com hipocalcemia? 
 - diminui cálcio iônico 
 - fibras nervosas periféricas tornam-se excitáveis e descarregam espontaneamente 
 - gerar impulsos nervosos para a musculatura esquelética (contrações musculares tetânicas) 
 - convulsões 
 A hipocalcemia na cirurgia do hiperpara secundário é mais grave. Deve-se repor cálcio 
vigorosamente, e podem entrar em arritmia cardíaca mesmo sem apresentar Chevostek ou 
Trousseau. 
 + Hipocalcemia pós-operatória: 
 • reposição IV gluconato de cálcio em altas doses (fome ósseoa) -> até 24 g/dia 
 • solução inicial: 100 mL gluconato decálcio a 10% + 140 mL SG5% em bomba de 
infusão (glicose estimula a entrada de cálcio dentro da célula) 
 • Repor vitamina D 
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è Complicações: 
- seroma 
- AVC 
- pneumonia 
- enxerto sem função .. 
- lesão de nervo laríngeo recorrente (ocorre mais do que na tireoidectomia)