Anamnese de José Marcimino

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ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO
NOME: José Marcimino.
IDADE: 72 anos.	
SEXO: masculino.
COR: Pardo
ESTADO CIVIL: Solteiro
PROFISSÃO: Agricultor.
NATURALIDADE: Canguaretama.
PROCEDÊNCIA: Canguaretama.
RESIDENCIA: Casa, Zona Urbana.
RELIGIÃO: Católico.
QUEIXA PRINCIPAL
 Dor precordial intensa, em aperto, há aproximadamente uma semana.
HDA
 Paciente relata dispneia frequente ao acordar, além de episódios moderados de dor precordial, sem irradiação.
 No último dia 23 o paciente sentiu dor precordial intensa, em aperto, por volta de sete horas da manhã. Nega irradiação e refere melhora em decúbito dorsal.
 Relata ainda sudorese simultânea a dor precordial e constante tosse improdutiva. Nega alterações de sono.
 No dia seguinte (dia 24) às quatro horas da tarde relata retorno da dor precordial de maneira mais intensa e nega melhora em decúbito dorsal.
ISDA
SINTOMAS GERAIS:
 Nega febre, nega astenia, nega alteração de peso, refere sudorese junto com a dor precordial, nega calafrios, nega câimbras.
PELE E FÂNEROS:
 Nada digno de anotação
CABEÇA E PESCOÇO:
Nega dor e refere pulsações e tonturas.
OLHOS:
 Nega dor ocular, nega queimação e ardência, nega lacrimejamento.
OUVIDOS:
Nega dor, nega otorréia, refere boa acuidade.
NARIZ E CAVIDADES PARANASAIS:
 Nega prurido, nega espirros e corrimento.
 CAVIDADE BUCAL E ANEXOS:
 
 Nega alteração de apetite, nega sangramentos e nega dor.
FARINGE:
 Nega dor de garganta, nega disfagia e refere tosse seca constante.
TIREÓIDE E PARATIREÓIDE:
 Nega dor e rouquidão.
VASOS E LINFONODOS:
 Nega dor e refere pulsações na cabeça.
TÓRAX:
 Refere dor torácica precordial com dispneia.
BRONQUIOS, PULMÕES E PLURA:
 Refere dor ventilatório dependente e tosse improdutiva.
DIAFRAGMA E MEDIASTINO:
 Nega soluço.
CORAÇÃO E GRANDES VASOS:
 Refere dor precordial, palpitações tosse sem expectoração. Nega chieira, hemoptise, sincopes e alterações de sono.
ESÔFAGO:
 Nega disfagia, nega dor e nega regurgitação.
ABDOMEM:
 Nega dor, nega náuseas e nega dispepsia.
INTESTINO DELGADO:
Nega diarreia, nega distensão abdominal.
CÓLON, RETO E ÂNUS:
NDA.
FÍGADO PÂNCREAS E VIAS BILIARES:
 Anictérico nega náuseas e vômitos.
SISTEMA GENITOURINÁRIO:
 
 Refere alterações miccionais.
ÓRGÃOS GENITAIS:
 Nega corrimento uretral.
SISTEMA LINFOPOIÉTICO:
NDA
SISTEMA ENDÓCRINO:
 Nega hipersensibilidade ao calor ou frio, nega perda de peso, nega insônia e nega sonolência.
PARATIREÓIDES:
 Paciente nega parestesia, nega câimbras, nega dor nos ossos e articulações.
SUPRA RENAIS:
 Nega aumento de peso, nega anorexia.
COLUNA VERTEBRAL, OSSOS, ARTICULAÇÕES E EXTREMIDADES:
 Paciente refere dor cervical
ARTICULAÇÕES;
 Nega dor, nega rigidez.
BURSAS E TENDÕES:
Nda
MÚSCULOS:
Nega fraqueza muscular, nega dificuldade para andar.
SISTEMA NERVOSO:
 Refere tontura, nega amnésia, nega alterações de sono.
ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS:
 Paciente relata não conhecer problemas na sua gestação e nascimento, nega problemas psicomotores ou neurais.
ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS:
 Paciente relata sofrer de problemas de coluna, inclusive usava medicação passada pelo médico da unidade básica de Canguaretama. Entretanto, ao chegar ao HUOL o médico que o atendeu suspendeu a sua medicação para a dor cervical. O paciente não soube explicar por que.
 O paciente refere ainda ter hipertensão arterial e também toma medicação pra tal doença (captopril)
 Quanto aos exames laboratoriais o paciente diz ter taxas de colesterol elevadas e ter tomado medicamentos passados por médicos da sua cidade, mas abandonou o tratamento tendo tomado apenas uma caixa e não tendo voltado ao médico.
 O paciente refere ainda ter feito exame de toque retal e ter sido contatado próstata crescida. Após essa constatação o paciente diz ter feito cirurgia na próstata e atualmente toma mesilato de doxazosina como tratamento.
 A sua acompanhante diz que ele está com um exame marcado o qual ela não tem certeza qual é, mas disse ser um possível cateterismo.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
 O paciente diz que sua mãe faleceu de asma e o seu pai faleceu de infarto. Diz ainda que seu pai também tinha altas taxas de colesterol e que antes de falecer a sua perna direita paralisou. Sendo mais específico, ele diz:“ a sua perna dobrou para trás e não voltou mais”.
 Ele refere que tem uma sobrinha que também tem taxas elevadas de colesterol e que faz tratamento. Diz ainda que um sobrinho seu possui asma.
HÁBITOS DE VIDA;
O paciente já trabalhou em salinas e em viveiros de camarão sempre trabalhando com uma pá e uma carro-de-mão fazendo trabalhos braçais. Nesses tipo de trabalho ele já sofreu um acidente de trabalho ao deixar cair no ombro um toco de madeira. Não houve fratura, somente lesões superficiais.
 Nunca foi a escola, mora em casa de alvenaria, fumou durante, aproximadamente, 20 anos um maço de cigarros por dia e também refere etilismo social.
HIPÓTESE DIÁGNÓTICA:
Infarto agudo do miocárdio