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UNIVERSIDADE FEDERAL DE JATAÍ
CURSO DE MEDICINA
PRÁTICAS DA INTEGRALIDADE AO MÉTODO
CLÍNICO 2
Anamnese 4- Monitoria
Jataí, 21 de janeiro de 2021, às 19:30h
Identificação
Nome: Ana Maria
Idade: 35
Sexo/gênero: Mulher
Cor/Etnia: Parda
Estado civil: Casada
Profissão: Auxiliar de limpeza
Local de trabalho: UBS Rio Claro
Naturalidade: Jataí-GO
Procedência: Jataí-GO
Residência: Jataí-GO, bairro Samuel Graham, rua voluntario da paz, número 1006
Nome da mãe: Vitória de Assis
Nome do acompanhante: -
Religião: Católica
Plano de saúde: SUS
Telefone: (64)9999-8888
Queixa principal: “Quando como comida gordurosa tenho diarreia e cólica no pé da barriga
há 3 meses.”
História da doença atual: Paciente adentra o hospital relatando quadro de diarreia e dor
abdominal há três meses. Ela refere que os quadros de diarreia têm início súbito sempre após
ingesta de alimentos gordurosos ou após passar por situações que geram instabilidade
emocional, durando cerca de um dia. As fezes são não sanguinolentas, de cor
marrom-amarelada, sem muco, de consistência pastosa, em quantidade regular, apresentando
melhora do quadro quando a ingestão de alimentos gordurosos e situações de instabilidade
emocional são evitadas. O quadro de diarreia apresenta como sintoma concomitante a dor no
hipogástrio do tipo cólica, de início súbito, sem irradiação, com piora ao ficar sentada e com
fator de melhora a ingesta de Simeticona 75mg, 25 gostas, na presença do sintoma. A dor tem
intensidade 4/10 e dura durante todo o período de diarreia, piorando com flatulências e
apresentando relações com funções orgânicas como consumo de alimentos gordurosos. O
quadro se manteve estável durante 9 semanas, mas há 3 semanas houve uma piora, ocorrendo
um aumento da incidência dos episódios de diarreia e evolução da dor, que passou a ser de
intensidade 6/10. Atualmente, informa que não fez ingesta de alimentos gordurosos e não
apresenta os sintomas, mas apenas conseguiu atendimento médico neste momento.
Interrogatório sintomatológico
Estado geral: refere mal estar, refere astenia, nega febre, nega calafrios, nega alteração de
peso.
Pele e fâneros: Não refere sensibilidade, refere queda de cabelo, refere dormência, não refere
alterações na pele, não refere cianose periférica durante as crises mais intensas e prolongadas
de dispneia, acompanhada de palpitação e astenia.
Promoção da saúde realizada acerca de: exposição solar (protetor solar)
Cabeça: nega tontura, nega desmaio, nega cefaleia.
Olhos: alega miopia, nega astigmatismo, nega dor ocular, nega fotofobia, nega secreção,
nega prurido
Promoção da saúde realizada acerca de: Exame de vista.
Ouvidos: Nega dor, nega otorreia, nega acuidade auditiva, nega zumbido e nega otorragia.
Promoção da saúde realizada acerca de: cuidado na limpeza dos ouvidos.
Nariz e cavidades paranasais: nega dor, nega alterações do olfato, nega obstrução nasal,
nega epistaxe, nega dor facial.
Cavidade bucal e anexos: nega sialose, nega aftas, nega dor na ATM, nega halitose, nega
dor nos dentes.
Promoção da saúde realizada acerca de: visita ao dentista.
Faringe: nega roncos, nega dor, nega pigarro.
Laringe: nega dor e nega alterações na voz
Promoção de saúde realizada acerca de: cuidados com a voz (gargarejos).
Vasos e linfonodos: Nega edemas, nega turgência jugular.
Mamas: nega mastalgia, nega presença de nódulos, nega secreção mamilar, nega retração de
mamilos.
Promoção da saúde realizada acerca de: autoexame mamário; realizar mamografia.
Sistema respiratório: Nega dor, nega tosse, nega chieira, nega cianose, nega dispneia.
Promoção da saúde realizada acerca de: realizar radiografia de tórax.
Sistema cardiovascular: nega dor precordial, nega palpitações, nega dispneia, nega cianose,
nega lipotimia.
Promoção da saúde realizada acerca de: realizar check-up cardiológico.
Sistema digestório: alega alterações de apetite, nega soluços, alega dor abdominal como
descrita na HDA, nega náuseas, nega pirose.
Promoção da saúde realizada acerca de: uso de antiácidos quando necessário.
Sistema urinário: nega colúria, nega urgência miccional, nega poliúria, nega anúria, nega
anasarca.
Sistema genital feminino: nega corrimento vaginal, alega uso de anticoncepcionais orais,
nega menopausa.
Promoção da saúde realizada acerca de: realizar exame ginecológico.
Sistema hemolinfopoiético: nega adenomegalias; nega esplenomegalias; nega sangramentos.
Sistema endócrino: nega alterações no desenvolvimento físico, nega tremores, nega
hirsutismo, alega nervosismo, nega puberdade precoce.
Sistema osteoarticular: nega inchaço, nega dor nas pernas, nega rigidez articular, nega
deformidades ósseas.
Promoção de saúde realizada acerca de: cuidado com o hábito de levantar peso.
Sistema nervoso: nega desmaios, nega distúrbios de sono, nega paralisias, nega parestesias,
nega tremores.
Exame psíquico e condições emocionais: nega perda de consciência, alega alterações de
humor, alega angústia, alega ansiedade, nega atos compulsivos.
Antecedentes pessoais
Fisiológicos
Gestação e nascimento: Gestação normal, hospitalar, sem complicações, filha única.
Desenvolvimento psicomotor e neural: Dentição 8 meses, engatinhar 7 meses, andar 13
meses, controle de esfíncteres 28 meses. Desenvolvimento físico normal. Aproveitamento
escolar normal.
Desenvolvimento sexual: MSH, puberdade aos 11 anos, menstruação aos 13 anos, sexarca
aos 16 anos.
Patológicos
Doenças da infância: Caxumba, amigdalite.
Traumas/acidentes: nega.
Doenças graves e/ou crônicas: nega.
Cirurgias: nega.
Transfusões sanguíneas: nega.
História obstétrica: duas gestações.
Gestação/ Aborto: 0 abortos.
Imunizações: em dia.
Alergias: nenhuma.
Medicamentos em uso atual: 25 gotas de Simeticona 75mg ao apresentar cólica abdominal
e acetato de ciproterona/ etinilestradiol (ac) 2mg 1x/dia.
Antecedentes familiares
Doenças dos familiares: Pai apresenta hipertensão arterial, a mãe artrite, os filhos são
saudáveis, o avô infartou aos 75 anos, a avó morreu devido a um aneurisma aos 82 anos, e o
cônjuge é saudável.
Hábitos de vida:
Alimentação: relata fazer 4 refeições balanceadas ao dia, boa ingesta de água e baixa ingesta
de doce. Recomenda-se evitar o consumo de alimentos gordurosos e beber 2,5 litros de água,
de acordo com seu peso.
Ocupação atual e ocupações anteriores: faxineira em ambiente hospitalar.
Viagens recentes: nega.
Atividades físicas diárias e regulares: pratica musculação 4x na semana, de intensidade
moderada, por 40 min.
Atividade sexual: 1 parceiro, 1x/ semana, uso de preservativo.
Manutenção do peso: perda de 4kg em 6 meses.
Consumo de bebida alcoólica: nega.
Uso de tabaco: nega.
Uso de outras drogas ilícitas: nega.
Condições socioeconômicas e culturais: casa de alvenaria, com saneamento básico e coleta
de lixo, com 8 cômodos para 4 pessoas.
Contato com pessoas ou animais doentes: nega.
Vida conjugal e ajustamento familiar: alega problema conjugal e relacionamento saudável
com filhos
Condições econômicas: 5000 reais a renda familiar.
Diagnóstico Anatômico: Sistema digestório.
Diagnóstico Sindrômico: Síndrome diarreica.
Diagnóstico Nosológico: Síndrome do cólon irritável.