CARIOLOGIA RESUMO

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CARIOLOGIA
Introdução
A cárie dentária acomete indivíduos em escala mundial. Apresenta uma série de definições, sendo geralmente descrita como o resultado da dissolução mineral do dente originada pela ação metabólica de um biofilme ativo que se instala sobre o mesmo. Durante muito tempo, Conhecimento sobre a cárie permaneceu limitado a essa concepção, isto é, acreditava-se que a cárie se caracterizasse exclusivamente pela perda de estrutura física e química do dente. 
Diferentemente do que ocorria com base na definição antiga (cárie = cavidade no dente), percebesse agora que o manejo da cárie dentária envolve interferir positivamente no comportamento biopsicossocial do indivíduo acometido, já que tanto fatores que atuam diretamente sobre o dente, como o biofilme e o consumo de carboidratos, quanto fatores sociais e hábitos individuais influenciam o desenvolvimento dos sinais e sintomas da doença.
Cárie dentária | Uma doença multifatorial
De acordo com sua origem etimológica, a palavra cárie significa “matéria podre”; nomeia, entretanto, uma doença que se instala muito antes da própria formação de uma cavidade e da deterioração dentária. Tem sido considerada historicamente uma doença infecciosa de caráter crônico, capaz de causar a dissolução da estrutura mineral dos dentes. No entanto, seu desenvolvimento não está atrelado a um único agente, mas sim à interação de inúmeros fatores, o que a caracteriza como uma doença multifatorial
Keyes,6 em 1960, considerou que a cárie dentária só se desenvolve quando alguns fatores principais coexistem: a presença de um hospedeiro suscetível à ação de uma flora, que, por sua vez, é influenciada por uma dieta específica. Esses três fatores ficaram conhecidos como tríade de Keyes
Mais tarde, em 1988, Newbrun acrescentou o fator tempo como outro elo necessário à instalação da doença. Embora sejam considerados necessários ao desenvolvimento do processo carioso, tais modelos não consideram a complexa natureza multifatorial da cárie, definida pela interrelação de fatores biológicos, comportamentais e sociais.
Quanto aos fatores biológicos, que se caracterizam pela proximidade e atuação direta no meio bucal, sabe-se que os microrganismos e a dieta (frequência da dieta versus consumo de carboidratos fermentáveis) desempenham um papel determinante na instalação da cárie, sendo modulados pela presença e qualidade da saliva, do flúor, de selantes oclusais e de alguns antimicrobianos, cada qual atuando de uma maneira específica.
Os fatores comportamentais, como a motivação do indivíduo em cuidar da própria saúde, o conhecimento adquirido acerca da doença e os hábitos praticados diariamente, seja quanto à higiene ou à alimentação, influenciam a intensidade com que os fatores biológicos irão atuar, servindo, assim, como moduladores da cárie.
Finalmente, fatores sociais relacionados com a educação, a situação sociodemográfica da região e a renda familiar também influenciam o desenvolvimento da cárie, já que o meio onde o indivíduo está inserido pode predispô-lo a ter acesso aos fatores determinantes do processo carioso.
▶ Atenção
De acordo com o conhecimento atual, a cárie dentária é definida como uma doença complexa causada pela quebra do equilíbrio fisiológico entre os minerais do dente e o fluido do biofilme, ocasionada por pressões ecológicas que interrompem a homeostasia, como uma condição de exposição a substratos fermentáveis/baixo pH ou a redução do fluxo salivar. Essas pressões ecológicas estão diretamente associadas ao fator comportamental e a aspectos biopsicossociais do indivíduo.
Cavidade bucal | Quando tudo está em equilíbrio
A presença de uma flora residente é fundamental para o bom funcionamento da fisiologia do indivíduo, pois ela participa das defesas do organismo contra a colonização de microrganismos transitórios, que podem ser patogênicos.
Para que não sejam desgarrados da superfície dentária pelo fluxo salivar, os microrganismos precisam aderir a ela. Para tanto, eles se fixam preferencialmente em regiões de estagnação, como, por exemplo, áreas de sulcos, fossas, fóssulas, fissuras e cicatrículas, bem como o terço cervical dos dentes. Quando aí instalados, começam a formar um tipo de biofilme, a placa bacteriana – uma estrutura organizada e independente, com um ambiente de vida próprio.
Como pode ser observado nesse esquema, a adesão de microrganismos à superfície dentária ocorre por meio da formação da película adquirida, que é uma fina camada acelular constituída de componentes salivares e proteicos.
Uma ligação iônica entre componentes salivares e a hidroxiapatita é então estabelecida, criando-se a base para a formação da película adquirida. Algumas funções dessa película são: revestimento e proteção da superfície do esmalte; disponibilização de íons protetores, como o flúor; início da adesão de microrganismos, servindo também de substrato nutritivo.
Após a formação da película adquirida, a superfície dentária começa a ser colonizada por microrganismos pioneiros; trata-se de um estágio inicial, que leva aproximadamente 4 horas para ser concluído. Entre os microrganismos pioneiros, predominam os cocos e os bacilos. Em seguida, novas espécies microbianas surgem, formando microcolônias que crescem e favorecem a instalação de diversas outras espécies microbianas; após um período de mais ou menos 2 semanas, atinge-se o status de comunidade clímax, ou seja, madura.
Crescimento das microcolônias: produção de polissacarídios intracelulares (PIC) tem função de reservatório de nutrientes para os microrganismos; já os polissacarídios extracelulares (PEC) são fundamentais para o amadurecimento e organização do biofilme, bem como para aumentar a sua acidogenicidade e a aderência de microrganismos.
a produção de ácidos pelo metabolismo celular bacteriano causa constantes flutuações de pH no interior do biofilme, levando, em alguns casos, à saída excessiva de minerais dos dentes (desmineralização). Essas flutuações estão naturalmente relacionadas com a atividade do biofilme. O pH, contudo, geralmente é mantido em estado de equilíbrio, graças à capacidade da saliva de manter a homeostase do meio, isto é, manter um pH próximo ao neutro, condição favorável à remineralização dentária.
Em condições de saúde, o biofilme bacteriano interage harmoniosamente com a cavidade bucal.
Etiopatogenia da cárie dentária
Fejerskov e Manji,17 em 1990, formularam um modelo para explicar essa multifatorialidade, subdividindo os fatores em dois grupos principais: os fatores que atuam diretamente na superfície dentária – como a saliva, os microrganismos, a dieta e o flúor – e os fatores determinantes mais distais, que consistem em condições individuais e populacionais – como o nível socioeconômico, os hábitos alimentares e de higiene, além do conhecimento sobre a doença e a motivação para o seu controle.
Fatores biológicos
Saliva
A saliva é um fluido constituído por aproximadamente 99% de água e 1% de proteínas e eletrólitos, cuja produção diária pode chegar a até 1 litro. Apresenta funções gerais e específicas. No que diz respeito às gerais, as mais relevantes são: lubrificação dos tecidos bucais; auxílio na formação do bolo alimentar; facilitação da mastigação, deglutição e fonação; lavagem e diluição de substâncias. Por sua vez, as funções específicas de capacidade tampão, de manutenção de uma supersaturação de minerais, de atividade antimicrobiana, de lavagem e de depuração de carboidratos fermentáveis são de destacada importância no controle da perda mineral dentária.
Além da capacidade tampão, a saliva também apresenta saturação de cálcio e fosfato sempre que o pH é maior que 5,5. Esses dois minerais são importantes para os momentos de desafio cariogênico enfrentados pela estrutura dentária. Quando o pH cai exageradamente (menor que 5,5 para o esmalte), ocorre a desmineralização; os minerais presentes na saliva e no biofilme, entretanto, favorecem a remineralização da superfície recém desmineralizada.
Como visto anteriormente, a cavidade bucal é colonizadapor grande quantidade de espécies microbianas. Dessa
Microrganismos
forma, durante muito tempo acreditou-se que a doença cárie fosse resultante da atividade geral dessa flora (hipótese da placa inespecífica). Em contrapartida, outra hipótese sugeria que apenas algumas dessas espécies estariam relacionadas à etiologia da cárie dentária (hipótese da placa específica).
A hipótese da placa inespecífica sustenta que uma mistura heterogênea de microrganismos poderia desencadear
a doença,20 principalmente porque o metabolismo celular de diversos tipos de microrganismos produz ácidos,
fortalecendo a crença de que todos eles poderiam atuar significativamente no desenvolvimento da cárie dentária.
Por outro lado, a hipótese da placa específica defende a ideia de que somente alguns microrganismos são realmente cariogênicos, como, por exemplo, os estreptococos do grupo mutans (EGM) (S. mutans e S. sobrinus) e os lactobacilos, embora outras espécies também possam estar associadas ao surgimento de diferentes tipos de lesões de cárie. Vários autores relataram que os EGM são altamente cariogênicos graças a algumas capacidades.
São elas: a de produzir os PICs e os PECs e de colonizar a superfície dentária (por meio dos PECs); a de seremacidogênicos (formadores de ácidos) e acidúricos (sobreviventes em meio ácido); a de fermentarem variados tipos de carboidratos, como, por exemplo, o manitol, o sorbitol e a sacarose.
Embora cada uma dessas hipóteses apresente argumentos verdadeiros, sabe-se atualmente que a doença cárie tem origem polimicrobiana (o que favorece a hipótese inespecífica), porém com predominância de apenas algumas espécies (apontando para a específica). Concluímos, portanto, que ambas as hipóteses estão parcialmente corretas e que a participação de uma flora totalmente específica não é pré-requisito para a formação de cárie.
A partir dessa confluência, uma alternativa foi sugerida: a hipótese da placa ecológica.10 A ideia propôs que a cárie se origina inicialmente de uma alteração no equilíbrio da flora residente devido a mudanças nas condições ambientais locais. À medida que, graças à ingestão de açúcares, o pH do biofilme cai, vai surgindo um ambiente ácido, em cujo interior ocorre a seleção de microrganismos resistentes a esse meio (acidúricos). Por sua vez, esses microrganismos, que também são acidogênicos, produzem mais ácidos, mantendo o pH do meio baixo. Tal cenário aumenta a probabilidade de desenvolvimento de lesões de cárie.
Paes Leme et al. acrescentaram uma característica importante à interpretação da hipótese da placa ecológica: os autores consideram que, se o carboidrato fermentável disponível no meio for a sacarose, haverá, além da produção de ácido, a formação de porosidade no biofilme e a redução da concentração de cálcio e fosfato, aumentando a cariogenicidade do biofilme.
O entendimento de tal hipótese leva à percepção do quanto o ambiente bucal e suas condições são determinantes na etiopatogenia do processo carioso, para além da simples presença de microrganismos. O consumo de carboidratos é essencial para provocar a mudança de um meio em equilíbrio para um ambiente favorável à instalação da doença.
Dieta
A presença de carboidratos fermentáveis (açúcares) aumenta intensamente a atividade cariogênica do biofilme, já que os microrganismos, ao metabolizarem esses carboidratos, produzem ácidos orgânicos, como o ácido láctico, responsáveis pela redução do pH do meio bucal. No entanto, em função da capacidade tampão da saliva, a queda do pH provocada pela fermentação do açúcar é normalmente revertida a um pH neutro. Os processos de 
desmineralização e remineralização (des-re) permanecem, assim, em equilíbrio.
Dependendo da frequência do consumo de carboidratos, a produção de ácidos poderá ocorrer intermitentemente, impactando a queda e manutenção do pH, que pode chegar a um patamar abaixo do pH crítico de desmineralização dentária. Dessa maneira, o processo des-re se desequilibra, com predomínio do fenômeno da desmineralização sobre a remineralização. Há, em razão desse desajuste, o surgimento de lesões de cárie, bem como a ativação da doença.
Logo nos primeiros minutos após o consumo de algum carboidrato fermentável, se dá a produção dos ácidos bacterianos, o que causa a queda do pH do biofilme até o seu valor crítico ou além dele, e, a partir desse momento, a superfície dentária passa a perder minerais. Essa queda inicial do pH acontece rapidamente e o fenômeno de desmineralização dura cerca de 20 minutos. Entretanto, a partir de 10 minutos após a queda inicial do pH, é ativado o sistema tampão da saliva, que inicia a restauração do pH ao valor normal. Esse processo pode levar 20 minutos
ou mais, dependendo das condições do tampão salivar.27 A cada desafio cariogênico, ele se repete. Concluindo: sempre que houver produção de ácidos pelas bactérias do biofilme, o pH permanecerá abaixo do pH crítico por 15 a 20 minutos.
Flúor
O flúor é certamente um elemento químico importante em todo o processo des-re.
Na forma de íon livre no meio bucal, é capaz de, após evento de desmineralização, induzir a precipitação de minerais na superfície dentária sob a forma de fluorapatita (FA) – um mineral menos solúvel quando comparado à hidroxiapatita (HA),29 já que, em sua presença, o pH crítico do esmalte torna-se 4,5, e não mais 5,5, como acontece na ausência de FA. Assim, embora a dissolução da HA não seja completamente evitada, uma quantidade de cálcio e fosfato é simultaneamente reposta ao esmalte sob a forma de FA.
É importante deixar claro que a ação do flúor na cavidade bucal não combate os agentes causadores da doença cárie, pois ele não é capaz de inibir o acúmulo de biofilme nem a produção de ácidos decorrente da exposição aos carboidratos fermentáveis. Na verdade, o flúor funciona apenas como um modulador da perda e do ganho mineral e, por isso, não impede o surgimento das lesões cariosas. Isso acontece porque, caso o fenômeno da desmineralização
predomine no ciclo des-re por períodos prolongados de tempo, terá lugar uma perda líquida de tecido mineral, não importando a presença ou ausência de flúor sobre o dente. Logo, o grande efeito do flúor está em impedir a progressão da lesão de cárie, por dificultar a ocorrência da desmineralização e ativar a remineralização.
Agentes antimicrobianos
Existem diversas substâncias químicas que atuam como agentes antimicrobianos, como, por exemplo, a clorexidina, o cloreto de cetilpiridínio, o triclosan, alguns óleos essenciais, o iodo, certas substâncias naturais (como cacau, própolis, sanguinarina, extrato de malva, entre outras), o quitosano, os agentes oxigenantes, as enzimas e o xilitol. Cada uma delas apresenta características peculiares no controle dos microrganismos, devendo a sua indicação ser avaliada segundo alguns fatores, como toxicidade, permeabilidade aos tecidos e prejuízo ou não à
flora residente, além da substantividade do agente, isto é, a sua capacidade de ficar retido no local de ação e agir por período prolongado.
Dentre os mais diversos agentes antimicrobianos existentes, a clorexidina é considerada o padrãoouro. Ela apresenta uma elevada substantividade, agindo diretamente na membrana celular das bactérias. Em altas concentrações, é bactericida; já em baixas, bacteriostática. Além disso, afeta particularmente os S. mutans, muito mais do que os outros microrganismos bucais.32 Possui, no entanto, alguns efeitos adversos: (1) tem sabor amargo; (2) pode causar distúrbios transitórios de paladar; (3) causa pigmentação/manchamento de dentes, língua,
dentaduras e restaurações; e (4) pode desencadear reações alérgicas.
Outro importante agente antimicrobiano é o triclosan (2,4,4’tricloro2’
hidroxidifeniléter). Além de propriedades antibacterianas, ele também apresenta propriedades antivirais e antifúngicas. Ao atuar no meio bucal, inibe a enzima responsável pela síntese da membrana celular bacteriana. Uma vantagem do uso do triclosan é que, mesmo em pequenas concentrações, ele já é suficiente para inibir tal enzima.O seu uso constante e prolongado,
entretanto, tem sido relacionado com a aquisição de resistência antibiótica por parte dos microrganismos, embora esse fato ainda não esteja completamente comprovado. É uma substância bastante utilizada na formulação tanto de pastas dentais como de enxaguatórios bucais. Apesar da comprovada ação de várias dessas substâncias antimicrobianas, faltam estudos clínicos atestando sua eficácia em relação ao controle da cárie. Além disso, a ausência de efeito complementar desses agentes ao uso dos fluoretos, à modificação da dieta e ao controle do biofilme não parece justificar o seu uso, já que alguns efeitos adversos podem ocorrer.
Selantes oclusais
Como forma de prevenir a facilitada deposição de biofilme sobre os dentes posteriores e, consequentemente, o acometimento da superfície oclusal dos mesmos pela cárie, foram desenvolvidos selantes oclusais, cujo papel é vedar (selar) esses acidentes anatômicos. Esses materiais são constituídos basicamente por componentes resinosos, que, devido à sua natureza fluida, são capazes de preencher as fissuras e sulcos. Materiais à base de ionômero de vidro também vêm sendo empregados graças às suas propriedades de liberação de flúor e de união
química com o esmalte dentário.
Por fim, recomendas-se que os selantes oclusais sejam utilizados quando não se consegue sucesso na inativação/controle da lesão de cárie em determinada superfície após instituído o tratamento da cárie, o qual, dependendo da necessidade individual, consiste em 4 a 6 semanas de aplicação tópica de flúor, controle de dieta e monitoramento de higiene bucal.
Fatores comportamentais
Hábitos alimentares e de higiene
À guisa de conclusão, podemos afirmar que, para uma satisfatória higiene bucal, a associação dos diversos métodos disponíveis é interessante; não obrigatoriamente a utilização de todos, mas pelo menos a escovação e o uso de fio dental diários. É possível, então, remover o biofilme ou causar a sua desorganização, dificultando a instalação de um processo carioso ou, pelo menos, favorecendo o seu controle.
Conhecimento
À semelhança de qualquer outra doença, o conhecimento sobre a cárie (seus agentes causadores, métodos preventivos e tratamento) influencia a capacidade de um indivíduo de manter-se saudável ou doente. Consequentemente, a associação entre cárie, dieta e higiene se revela a principal informação que um indivíduo precisa ter para se prevenir contra a cárie.
Motivação
O profissional da saúde tem a responsabilidade moral de manter seu paciente sempre motivado, despertando avontade pelo autocuidado em saúde. Na odontologia, é extremamente importante a coparticipação do paciente, para a realização da higiene bucal e do autocuidado ou, ainda, para a reeducação comportamental. Esta última se faz bastante necessária, muitas vezes, para o próprio controle do processo carioso. Contudo, por depender de uma transformação prévia de hábitos e valores individuais, esse é, na verdade, um dos maiores desafios do cirurgiãodentista
no combate à cárie dentária: despertar o seu paciente para o autocuidado.
Situação sociodemográfica e financeira
Para a configuração da doença cárie, também colaboram fatores de cunho social, que, sem dúvida, têm sido importantes para a redução da sua prevalência nos últimos anos. Sabemos, por exemplo, que o uso disseminado de creme dental contendo flúor e o acesso facilitado a bochechos fluorados, bem como a fluoração da água de abastecimento público, a realização de programas sociais de promoção de saúde bucal e maior disponibilidade de suplementos dietéticos de flúor, contribuíram para a modificação da cárie como doença prevalente.9 Em 1964, o flúor começou a ser efetivamente incorporado à formulação dos dentifrícios, resultando em mudanças no padrão de desenvolvimento da cárie. Desde esse marco histórico para a cariologia, a incidência da doença vem sendo reduzida significativamente.
Diagnóstico da cárie dentária 
É importante, no entanto, diferenciar um indivíduo com várias lesões cavitadas inativas, caso em que provavelmente a doença já estacionou, daquele que apresenta um elevado risco de desenvolvê-la
por exibir sinais como acúmulo de biofilme sobre os dentes, alto consumo de alimentos cariogênicos, higiene bucal deficiente, entre outros. Investigação diagnóstica
Manifestações clínicas
O início do desenvolvimento de cárie acontece em estágios subclínicos, evoluindo, em seguida, para lesões em esmalte e dentina, quando torna-se possível o seu diagnóstico visual e tátil. Tais lesões podem ser representadas por manchas brancas, as chamadas lesões não cavitadas (LNC), ou por cavitações nos dentes, que são conhecidas como lesões cavitadas (LC). Podem, ainda, estar ativas ou inativas, A diferença observável entre uma lesão de mancha branca (ou não cavitada) ativa e uma inativa é que aquela com atividade de cárie geralmente tem a aparência opaca e rugosa, enquanto uma sem atividade de cárie pode apresentar-se pigmentada ou com coloração clara, estando a superfície do esmalte lisa e brilhante. De maneira semelhante, as lesões cavitadas, que são uma consequência da progressão da lesão de mancha branca, também poderão estar ativas (LCA) ou inativas (LCI). Na cavidade ativa, o tecido desmineralizado é mais claro e amolecido, além de exibir uma mancha branca ativa nos seus bordos (Figura 1.8 A); por sua vez, a cavidade inativa apresenta uma coloração mais escurecida, com tecido endurecido à sondagem e sem a presença do halo de mancha branca ativa nos bordos
Figura 1.10 Esquema demonstrando as possibilidades de tratamento frente ao diagnóstico do paciente em cárieativo
ou cárieinativo.
LCA = lesão cavitada ativa; LCI = lesão cavitada inativa; LNCA = lesão não cavitada ativa;
LNCI = lesão não cavitada inativa. *A restauração de uma LCI dependerá de alguns fatores, como, por exemplo, o tamanho da cavidade e se a mesma é fator retentivo de biofilme.
Tratamento das lesões de cárie
Lesões não cavitadas
Relembrando: as lesões não cavitadas são geralmente caracterizadas por manchas brancas que surgem no esmalte dentário e que representam ou uma fase inicial do processo carioso (mancha branca ativa), ou a sequela resultante do controle da doença (mancha branca inativa). Quando o indivíduo apresenta atividade da doença somada à presença de manchas brancas ativas, a terapia à base de flúor deve ser instituída ( Lesões cavitadas Quando o processo carioso progride sem intervenção profissional, perdas minerais contínuas podem resultar na cavitação do dente. Assim, se não for controlada, uma lesão de mancha branca ativa tem o potencial de transformar-se em uma lesão cavitada. Existe, na dentina cariada, uma camada superficial que é considerada infectada por cárie, na qual a rede de fibras colágenas está completamente degradada, amolecida, sem capacidade de remineralização e densamente colonizada por microrganismos; a orientação é removê-la completamente durante o preparo cavitário. Já a camada subjacente de dentina, considerada contaminada, apresentasse parcialmente desmineralizada e, assim, relativamente livre de microrganismos e passível de remineralização, podendo ser preservada durante o procedimento cirúrgicorestaurador 
Remoção de dentina cariada 
Depois de feita a remoção do tecido cariado, deve ocorrer a restauração do dente. Dependendo do tipo de lesão cavitada presente (ativa ou inativa), diferentes abordagens poderão ser executadas (Figura 1.10). Uma lesão cavitada ativa necessita de selamento para vedar o contato dos microrganismos bucais com o interior da cavidade, permitindo, assim, a recuperação e a remineralização do dente
Cárie secundária e substituição de restaurações
Mesmo depois de uma restauração com algum material restaurador propício, um dente não está isento de ser novamente lesionado pela cárie. O efeito protetor da restauração é ilusório, pois uma nova lesão de cárie pode surgir se houver o acúmulo de biofilme ao redor do dente, a chamada cárie secundária ou recorrente 
Concluímos dizendo que,caso seja diagnosticada a cárie secundária, o tratamento mais indicado deverá levar em consideração a progressão da lesão. Em alguns casos, o simples tratamento com flúor bastará; já em outros, será necessário executar o reparo ou a substituição da restauração
Considerações finais Por melhor que seja o atual entendimento da cárie dentária, nota-se que a sua prevalência ainda é grande. Para controlar efetivamente a cárie, é importante a percepção de que ela consiste em um processo saúdedoença, e não apenas em uma lesão representada por uma alteração estrutural de um dente. Dessa forma, ao ser detectada em um indivíduo, deve ser tratada o mais precocemente possível, para que sequelas inerentes à sua patogenia não progridam até que se torne necessária a restauração do dente.
Como comentamos ao longo do capítulo, diversos fatores estão relacionados com o desenvolvimento da cárie. Alguns atuam mais diretamente, como, por exemplo, os microrganismos presentes no biofilme, uma dieta à base de carboidratos fermentáveis, além de fatores existentes no meio bucal (a saliva, o flúor, os agentes antimicrobianos e frequentemente os selantes oclusais). Outros fatores, de atuação mais indireta, modulam a cárie; é o caso, por exemplo, dos hábitos alimentares e de higiene de cada indivíduo, do conhecimento sobre a cárie, do interesse/motivação pela saúde bucal e da condição socioeconômica e a educação. A atenção do profissional da odontologia a cada um dos fatores envolvidos no processo carioso é fundamental. Somente após essa observação atenta, o cirurgião-dentista será capaz de controlar a abrangência da doença cárie. Ele é capaz de transformar a compreensão da cárie em um complexo processo de diagnóstico, controle e tratamento. Entretanto, não podemos responsabilizar unicamente o cirurgião-dentista
pelo sucesso do tratamento, já que se trata de uma doença cujo tratamento envolve necessariamente o autocuidado do paciente.