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MEDICINA DE LA COMUNIDAD Med. Elizabeth Manriquez INTRODUCCION A LA MEDICINA DE LA COMUNIDAD Primer paso: Realizar un analisis del concepto de COMUNIDAD Segundo paso: La utilizacion de las expresiones SALUD COMUNITARIA Y MEDICINA COMUNITARIA Relacionada a la propuesta de medicina integral y medicina preventiva Que es una Comunidad? • Grupo especifico de personas que residen en una área geográfica determinada, comparten una cultura común y un modo de vida. • Una comunidad es consciente del hecho que comparten cierta unidad y que puede actuar colectivamente en busca de una meta. Clasificacion de las Comunidades Comunidad Rural • Se caracteriza por un alto grado de dispersión geográfica, con difícil acceso a los servicios de salud. Comunidad Periurbana • Se encuentra situada entre 5 a 10 km de la ciudad; tiene entre 1500 a 2000 habitantes. Se encuentra provista de agua, luz, escuela, vía de comunicación y alguna institución cultural. Comunidad Urbana • Tiene múltiples contactos sociales, como son: actividades de algunas asociaciones especializadas. Que es MEDICINA DE LA COMUNIDAD? ◦ Son el conjunto de acciones intra y extra hospitalarias de medicina integrada que realiza un equipo de salud con la participación de la comunidad Que es la SALUD COMUNITARIA ◦ La salud comunitaria es la expresión colectiva de la salud de una comunidad definida, determinada por la interacción entre las características de las personas, las familias, el medio social, cultural y ambiental, así como por los servicios de salud y la influencia de factores sociales, políticos y globales. ◦ Por tanto, una intervención comunitaria en salud se define como una acción realizada con y desde la comunidad mediante un proceso de participación. Aspecto historico (segun Carlos Vidal) Etapa tradicional (1850-pincipios del siglo XX) ◦ En este momento histórico, el núcleo temático estaba constituido esencialmente por la epidemiología bacteriológica y el saneamiento ambiental. Debido a esto, la mayoría de los autores establece que a partir de esta etapa comienza el interés por la salud y la higiene pública. Etapa incorporativa (a partir de la Segunda Guerra Mundial) ◦ En esta fase comenzó a tenerse en consideración a la medicina preventiva, lo que permitió la incorporación de ciertos servicios de salud pública al núcleo tradicional, como por ejemplo los programas para prevenir las enfermedades venéreas o la tuberculosis, entre otros Etapa comprensiva (1930) ◦ A partir de 1930, comenzó a emplearse el término de “medicina social”, caracterizado por la conceptualización de la enfermedad como un “fenómeno de masas”, con influencias biosociales. En la etapa comprensiva, comienza a plantearse la idea de que el hombre se enferma no solo desde su soma (cuerpo), sino también dese su psique (mente) y su sociedad. Etapa trascendente participativa ◦ En esta fase, el hombre —junto con la comunidad en la que vive— pasó de ser un objeto a un sujeto en las acciones de la salud, ya que comenzó a participar en la búsqueda de soluciones de sus propios malestares. ◦ Igualmente, el profesional de salud dejó de observar desde afuera el problema o el padecimiento y comenzó a incorporarse en la comunidad con el fin de hallar soluciones ◦ Esto también implicó que el personal no debía percibir a la enfermedad como un fenómeno aislado, sino que debía abordarlo desde un contexto mucho más amplio, teniendo en cuenta los problemas estructurales fundamentales. De este modo, se inició una conceptualización estructuralista de la salud, desligándose de la visión funcionalista La medicina Comunitaria como medicina Integrada ◦ Algunos autores afirman que la medicina comunitaria forma parte de la medicina integrada, ya que esta última considera al hombre como un ser de tres dimensiones — la física, la psíquica y la social—, que requiere de la interacción con su medio ambiente. Por lo tanto, el hombre actúa siguiendo el contexto global del ser humano, donde se aborda el fenómeno salud- enfermedad. ◦ Se pueden considerar como acciones integradas de salud todas las medidas preventivas de enfermedades, junto con el fomento y la rehabilitación de la salud realizadas por un equipo médico. ◦ De esta perspectiva, surgió la concepción que integra los aspectos curativos y preventivos con un equipo de profesionales y auxiliares de la salud, donde cada quien debe cumplir con un rol específico para alcanzar el bienestar colectivo. Principios Doctrinarios ◦ La doctrina en salud se construye trabajando en el campo concreto de la salud del ser humano; la teoría se elabora a partir de la práctica, durante el proceso social de producción de la atención a la salud; de ahí que puede afirmarse que nada es más práctico que una buena teoría y que el conocimiento es un saber, un actuar según ese saber, y un saber según ese actuar . (Por Hugo Villar y Aron Nowinski) Cual es la IMPORTANCIA y APLICABILIDAD de la medicina comunitaria? SALUD Y ENFERMEDAD UNIDAD II ALGUNAS DEFINICIONES SALUD Es un estado de completo bien estar físico, mental y social, y no solo la ausencia de enfermedad Enfermedad Es la ultima etapa de un proceso que se gestado con el tiempo y significa un quebranto del propio sistema o defensa natural. HISTORIA NATUAL DE LA ENFERMEDAD Es la evolución natural de cualquier proceso patológico, desde si inicio hasta su resolución, sin que intervenga la mano del hombre. DIVISION Periodo Pre-patogénico Corresponde al tiempo en que las personas están sanas, es decir, se encuentra en equilibrio con su ambiente Periodo Patogénico Corresponde al inicio de la enfermedad, aun antes que se presenten los síntomas, Periodo Pre-patogénico En este periodo interactúa la triada que esta conformada por: Huésped Medio ambiente Agente Para que se presente la enfermedad es necesario que estén presentes todos los componentes de la triada ecológica. Si faltase uno de ellos no se podría dar la interacción y por lo tanto no presentar la enfermedad. Cuando entran en desequilibrio los tres elementos de la triada se inicia el proceso patológico en el huésped. Periodo Patogénico Se divide en dos etapas: Etapa Sub-clínica o periodo de incubación Horizonte Clinico Esta Clinica Inicia con: Signos y Sintomas inespecíficos: Fiebre, Malestar general Sintomatologia específicos: Donde las manifestaciones son propias de cada patología Cronicidad: Donde la patologia se presenta con signos y sintomas crônicos Complicaciones: Donde se involucran otras afecciones en el organismo Secuelas: Donde el individuo presenta algún tipo de invalidez o alteración permanente Muerte: Etapa final de la enfermedad En cualquiera de estas etapas consecutivas, antes de la muerte, la enfermedad puede abortarse, es decir, regresar al periodo pre-patogénico MEDICINA PREVENTIVA Rama de la medicina que concentra sus esfuerzos en el mantenimiento y promoción de la salud de todas las personas. Objetivos: Prevención de enfermedades Promoción de la Salud Niveles de Prevención Prevención Primaria Prevención Secundaria Prevención Terciaria Prevención Primaria Comprende la promoción, el fomento de la salud y protección especifica Ejemplo: Vacunación masiva contra enfermedades transmisibles Acciones Acción de la educación: Desarrollar buenos hábitos relacionados con la salud Evitar sustancias dañinas Evitar circunstancias dañinas Medidas especificas de prevención Acciones que se deben de tomar Modificación del ambiente La sanidad en el ambiente nos provee adecuado tratamiento de aguas negras, la facilidad para tener agua potable, aire limpio y por sobre todo un ambiente libre de sustancias tóxicas. Prevención Secundaria Comprende el Dx precoz, el tratamiento oportuno yla prevención de secuelas Ejemplo: Programa que trabaja con pacientes con diabetes Acciones en el segundo nivel Programas de monitoreo: Detección de enfermedades en la etapa pre- clínica Tratamiento medico primario: Forma predominante de prevención primaria Prevención Terciaria Comprende la rehabilitación física, mental, social y laboral buscando evitar la permanencia de secuelas, invalideces y muertes prematuras Causas generales de morbimortalidad Piramide poblacional • Una piramide poblacional es una herramienta gráfica que se usa para estudiar la composición por edad, sexo de una población de un país. • En la piramide queda reflejado las proporciones respecto al total de la población, de hombres y de mujeres, y los diferentes grupos de edad (de 5 en e) representados en forma de barras. Cual es la utilidad? • Permite hacer comparaciones y tener una rápida percepción de varios fenómenos demográficos como: • Envejecimiento de la población • Equilibrio o desequilibrio entre los sexos • El efecto demografico de catastrofe y guerras Responsabilidad social • Compromiso personal y social con la información en temas de salud para la finalidad de la alfabetización, empoderamiento y participación Rol de los profesionales • Con las personas y su protagonismo en la salud • Bioetica • Social con la defensa de servicios públicos accesibles y de atención integral. • Uso razonado de los recursos • Calidad y seguridad • Desarrollo de las ciencias de la salud. • Entender la profesión desde el compromiso de la realidad social • • De todas las inequidades, ninguna tan cruel e inhumana como la inequidad en salud • Martin Luther King Alfabetización en salud • Nuevo concepto • Resultado de EPS y medios de comunicación • Nuevos enfoques de la APS Alfabetización en salud • NIVELES • Critico • Comunicativo / interactivo • Basico / funcional 1 INDICADORES BÁSICOS DE SALUD PARAGUAY 22 3 Los Indicadores Básicos de Salud Paraguay 2018 contienen información estadística sobre población, mortalidad, morbilidad y nacimientos correspondientes al año 2017. La mayor parte de los datos fueron recolectados en los Establecimientos de Salud públicos y privados de todo el territorio paraguayo y luego validados por la Dirección de Estadísticas en Salud, dependiente de la Dirección General de Información Estratégica en Salud del MSPyBS. Uno de los sistemas de información que aporta el mayor porcentaje de información en el documento es el Sub Sistema de Información de Estadísticas Vitales (SSIEV) porque tiene alcance nacional, es decir, está implementado en los establecimientos de salud públicos, privados y mixtos. También la información proviene de otros sistemas como Movimiento Hospitalario y Atención Ambulatoria. Además el material cuenta con datos que provienen de diferentes Direcciones del MSPyBS como la Dirección General de Desarrollo de Servicios y Redes de Salud, Dirección General de Programas de Salud, Dirección General de Vigilancia Sanitaria, Dirección General de Servicio Nacional de Erradicación del Paludismo, Instituto Nacional de Ablación y Trasplante y el Programa Nacional de Zoonosis y Centro Antirrábico Nacional. Otra fuente importante de información es la Dirección General de Estadísticas, Encuestas y Censos. El material incluye una sección de Indicadores Generales a nivel país y un conjunto de 62 indicadores desagregados a nivel departamental, atendiendo a la división político administrativa del país y se divide en siete secciones: 1. Demográficos y Socioeconómicos 2. Mortalidad General 3. Mortalidad Materno-Infantil 4. Mortalidad por Grandes Grupos de Causas 5. Mortalidad por Enfermedades no Transmisibles 6. Morbilidad 7. Recursos, Servicios y Cobertura Los Indicadores Básicos de Salud se constituyen en un material que brinda información estratégica sobre las condiciones de vida y salud de la población paraguaya que sirve de base para la toma de decisiones, la programación en salud y la implementación de medidas por parte de las autoridades en los diferentes niveles y de otras instituciones u organismos de la sociedad civil. Si consideran que algunos indicadores se puedan incluir y publicar en el material serán bienvenidas, ya que esto permitirá el fortalecimiento y enriquecimiento de la información del MSPyBS. DR. JULIO DANIEL MAZZOLENI INSFRÁN Ministro de Salud Pública y Bienestar Social Prefacio 44 Valor Fuente 1 Población total estimada * 6.953.646 DGEEC 2 Porcentaje de población económicamente activa (PEA) (EPH 2017) ** 63,0 DGEEC 3 Tasa bruta de natalidad por 1.000 habitantes 20,8 DGEEC 4 Número anual de nacimientos estimados 144.695 DGEEC 5 Número anual de nacimientos registrados en el MSPyBS 115.895 MSPyBS 6 Tasa bruta de mortalidad por 1.000 habitantes 5,7 DGEEC 7 Número anual de defunciones estimadas 39.303 DGEEC 8 Número anual de defunciones registradas en el MSPyBS 29.021 MSPyBS 9 Porcentaje de defunciones registradas sin asistencia médica 29,6 MSPyBS 10 Tasa global de fecundidad (Hijo/Mujer) 2,5 DGEEC 11 Esperanza de vida al nacer (años) Ambos Sexos 74,0 DGEEC Hombres 71,2 DGEEC Mujeres 77,0 DGEEC 12 Población ocupada según años de estudio (EPH 2017) (%) ** Sin Instrucción 1,6 DGEEC 1 a 3 años 8,0 DGEEC 4 a 6 años 26,3 DGEEC 7 a 9 años 15,3 DGEEC 10 a 12 años 25,0 DGEEC 13 a 15 años 11,5 DGEEC 16 a 18 años 12,3 DGEEC No disponible 0,1 DGEEC 13 Tasa de desempleo abierto según área de Residencia (EPH 2017) ** País 5,3 DGEEC País Urbano 5,8 DGEEC País Rural 4,4 DGEEC 14 Tasa de actividad (EPH 2017) ** País 63,0 DGEEC País Urbano 63,9 DGEEC País Rural 61,4 DGEEC 15 Población ocupada por sector económico (EPH 2017) (%) ** Sector Primario 20,9 DGEEC Sector Secundario 19,4 DGEEC Sector Terciario 59,5 DGEEC No disponible 0,3 DGEEC 16 Viviendas con servicio de recolección pública/privada de basura (EPH 2017) (%) ** 45,1 DGEEC 17 Viviendas con servicio de corriente eléctrica (EPH 2017) (%) ** 98,7 DGEEC 18 Viviendas según tipo principal de combustible que usa para cocinar (EPH 2017) (%) ** Leña 25,8 DGEEC Gas 52,2 DGEEC Carbón 7,5 DGEEC Electricidad 12,5 DGEEC No cocina 2,0 DGEEC 19 Analfabetismo de la población de 15 y más años de edad (EPH 2017) (%) ** 6,0 DGEEC 20 Casos notificados de: Cólera 0 MSPyBS Tos ferina 109 MSPyBS 21 Casos confirmados de: Sarampión 0 MSPyBS Hantavirus 11 MSPyBS Tétanos no neonatal 10 MSPyBS (*) DGEEC. La Población utilizada en la presente publicación proviene del documento: “Indicadores demográficos estimados y proyectados, 2001-2024”. En base al Censo 2012. (**) La Encuesta cubre todos los departamentos del país, incluye población indígena. indicadores Generales ParaGuay - año 2017 5 INDICADORES DEMOGRÁFICOS Y SOCIECONÓMICOS 1. Población total* 1 a 1. Población Hombres* 1 a 2. Población Mujeres* 2. Habitantes por Km. 2* 3. N° de Nacimientos registrados del MSPyBS 4. Tasa de crecimiento natural de la población* % de individuos en relación a la población total* 5. 60 y más años 6. < 15 años País 6.953.646 3.506.242 3.447.404 17,1 115.895 15,2 9,3 29,9 Región Oriental 6.752.341 3.401.638 3.350.704 42,2 111.252 … 9,3 29,9 Región Occidental 201.305 104.604 96.700 0,8 4.374 … 8,3 32,1 I. Concepción 244.071 125.490 118.581 13,5 4.486 19,4 8,2 34,5 II. San Pedro 419.629 219.509 200.119 21,0 7.130 17,8 8,6 33,4 III. Cordillera 299.234 155.280 143.954 60,5 4.536 13,5 11,3 28,2 IV. Guairá 220.818 113.778 107.040 57,4 2.952 13,8 10,9 28,8 V. Caaguazú 545.904 281.654 264.250 47,6 8.487 16,4 9,1 31,8 VI. Caazapá 184.530 94.990 89.540 19,4 2.505 18,5 9,1 33,9 VII. Itapúa 592.017 299.920 292.096 35,8 7.631 16,1 8,9 31,7 VIII. Misiones 123.442 62.289 61.154 12,9 1.946 13,6 11,5 28,5 IX. Paraguari 254.884 131.830 123.054 29,3 2.883 10,8 13,1 27,5 X. Alto Paraná 796.689404.389 392.300 53,5 15.460 16,9 6,9 31,4 XI. Central 2.072.041 1.022.097 1.049.945 840,6 36.384 14,7 8,7 28,2 XII. Ñeembucú 88.784 44.577 44.207 7,3 855 8,8 14,4 25,1 XIII. Amambay 164.462 82.173 82.289 12,7 3.289 16,9 8,2 31,8 XIV. Canindeyú 221.647 116.535 105.112 15,1 3.620 18,6 6,6 32,9 XV. Presidente Hayes 121.075 62.779 58.296 1,7 2.425 18,3 8,3 32,5 XVI. Boquerón 63.011 32.589 30.423 0,8 1.593 17,9 8,2 31,2 XVII. Alto Paraguay 17.219 9.237 7.982 0,2 356 17,8 8,4 32,7 XVIII. Asunción 524.190 247.127 277.063 4.480,3 9.088 7,6 13,6 25,7 Extranjero … … … … 269 … … … (*) Estimaciones realizadas por la DGEEC (…) Dato numérico no disponible ( - ) Dato numérico igual a 0 % Porcentaje de analfabetismo de la población de 15 y más años de edad por sexo, según área de residencia. Año 2017 6,0 3,5 10,2 8,8 11,7 5,1 2,9 6,8 4,1 Total país (1) Urbana Ambos sexos Hombres Mujeres Área de Residencia Rural Fuente: DGEEC. Encuesta Permanente de Hogares. Año 2017. (1) Incluye los departamentos de Boquerón y Alto Paraguay, y toda la población indigena. indicadores demoGráficos y socioeconómicos ParaGuay - año 2017 66 indicadores demoGráficos y socioeconómicos ParaGuay - año 2017 15 10 5 0 5 10 15 Hombres Mujeres 80 y + 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 Estimación de la Tasa Global de Fecundidad (Hijo/Mujer). Años 2013-2017 Distribución de la población económica- mente activa ocupada (%), según categoría de ocupación. Año 2017 Fuente: DGEEC. Indicadores demográficos estimados y proyectados, 2001-2024. Revisión 2015. Fuente: DGEEC. Indicadores demográficos estimados y proyectados, 2001-2024. Revisión 2015. Fuente: DGEEC. Encuesta Permanente de Hogares. Año 2017. 2,7 2,7 2,6 AÑOS 2,5 Empleado/obrero privado Trabajador por cuenta propia2,6 39,3 30,8 % 9,0 8,3 7,3 5,2 2013 2014 2015 2016 2017 Empleado/obrero público Empleado doméstico Empleador o patrón Trabajador familiar no remunerado Estructura Poblacional del Paraguay por Sexo y Edad (%). Año 2017 7 Indicadores de Mortalidad General por Regiones Sanitarias INDICADORES DE MORTALIDAD Pa ís Re gi ón O rie nt al Re gi ón O cc id en ta l I. Co nc ep ci ón II. S an P ed ro III . C or di lle ra IV . G ua irá V. C aa gu az ú VI . C aa za pá VI I. Ita pú a VI II. M is io ne s IX . P ar ag ua ri X. A lto P ar an á XI . C en tra l XI I. Ñe em bu cú XI II. A m am ba y XI V. C an in de yú XV . P te . H ay es XV I. Bo qu er ón XV II. A lto P ar ag ua y XV III . A su nc ió n Ex tra nj er o 7. TM General por 1.000 habitantes 4,2 4,2 4,2 4,4 3,4 5,7 4,7 3,7 3,5 3,3 5,1 5,9 3,4 4,1 5,2 4,9 2,1 3,9 4,8 4,5 5,9 … 7a.TM Ajustada por Edad * … … … 4,0 3,0 3,9 3,3 3,1 2,8 2,8 3,5 3,5 3,7 3,5 2,9 4,5 2,3 3,5 4,4 4,0 3,5 … Indicadores de Mortalidad Materno-Infantil por Regiones Sanitarias 8.TM Neonatal por 1.000 Nacidos Vivos 9,0 8,7 15,5 10,7 9,4 10,8 8,1 7,1 8,4 7,2 6,7 10,8 12,2 7,4 10,5 11,6 9,4 13,6 15,1 30,9 7,2 - 8a.TM Neonatal Precoz (0-6 días) por 1.000 Nacidos Vivos 6,8 6,6 12,1 8,9 7,2 7,1 6,8 5,3 5,6 5,9 6,2 6,9 8,3 5,7 7,0 10,6 6,9 10,7 11,3 25,3 5,8 - 8b. TM Neonatal Tardía (7-27 días) por 1.000 Nacidos Vivos 2,2 2,2 3,4 1,8 2,2 3,7 1,4 1,8 2,8 1,3 0,5 3,8 3,9 1,8 3,5 0,9 2,5 2,9 3,8 5,6 1,3 - 9. TM Infantil por 1.000 Nacidos vivos 12,6 12,3 21,9 14,5 13,5 12,3 11,5 11,0 12,8 10,5 9,8 14,6 16,4 10,9 11,7 14,9 13,5 21,0 20,7 33,7 10,0 - 10. TM Perinatal por 1.000 Nacidos Vivos 15,7 15,4 22,8 16,8 18,3 14,7 14,4 14,5 15,8 15,1 18,3 14,8 17,2 13,4 24,1 24,6 17,5 21,6 23,0 30,7 13,8 3,7 11. TM por Enferme- dades originadas en el Periodo Perinatal por 1.000 Nacidos Vivos 6,4 6,2 12,8 8,7 6,9 7,5 6,1 4,5 7,2 5,0 4,6 7,6 8,9 5,2 8,2 7,6 7,2 11,1 13,2 22,5 4,5 - 12. TM < 5 años por 1.000 Nacidos Vivos 14,5 14,1 24,7 16,5 15,1 13,9 12,9 13,3 14,4 12,3 12,8 17,7 18,2 12,4 15,2 17,9 16,0 23,1 25,1 33,7 11,4 - 13. TM por IRA (J00- J22) en menores de 5 años por 10.000 Nacidos Vivos 7,9 7,2 25,1 2,2 9,8 4,4 3,4 15,3 - 3,9 5,1 6,9 5,8 8,0 - 9,1 11,0 24,7 31,4 - 5,5 - 14. TM por EDA (A00-A09) en menores de 5 años por 10.000 Nacidos Vivos 2,1 1,9 6,9 4,5 2,8 2,2 - 1,2 4,0 1,3 - - 3,2 1,4 - 9,1 - 4,1 12,6 - - - 15. TM de 1-4 años por 100.000 habitantes de 1 a 4 años 38,6 37,7 66,1 38,6 31,4 30,2 22,9 42,7 23,1 28,1 62,7 48,7 43,6 35,2 50,9 70,4 45,0 45,4 125,3 - 39,0 - 16. Razón de Mortalidad Materna por 100.000 Nacidos Vivos 67,3 65,6 114,3 156,0 56,1 22,0 - 82,5 39,9 104,8 154,2 173,4 58,2 41,2 117,0 152,0 110,5 82,5 125,5 280,9 33,0 - (…) Dato numérico no disponible ( - ) Dato numérico igual a 0 TM: Tasa de Mortalidad IRA: Infecciones Respiratorias Agudas EDA: Enfermedades Diarreicas Agudas (*) Población Estándar: Paraguay 2007 Fuente: MSPyBS/Subsistema de Información de Estadísticas Vitales (SSIEV). indicadores de mortalidad ParaGuay - año 2017 88 Porcentaje de Defunciones por Accidentes de Transporte Terrestre en relación al total de Causas Externas. Años 2013-2017 Total Femenino Masculino 2013 2014 2015 Ta sa p or 1 0. 00 0 N V 2016 2017 Años 2,3 2,6 2,6 3,3 2,0 2,5 2,0 2,1 2,2 2,4 2,7 3,5 2,3 2,1 Años % 39,3 35,8 36,4 35,8 38,3 2013 2014 2015 2016 2017 Fuente: MSPyBS/Subsistema de Información de Estadísticas Vitales (SSIEV). Fuente: MSPyBS/Subsistema de Información de Estadísticas Vitales (SSIEV). Fuente: MSPyBS/Subsistema de Información de Estadísticas Vitales (SSIEV). (*) ODS: Objetivos de desarrollo sostenible indicadores de mortalidad ParaGuay - año 2017 Mortalidad por EDA en menores de 5 años s/sexo. Años 2013-2017 Distribución territorial de casos de Muertes Maternas (MM). Año 2017 Referencia RMM / META ODS* Mayor a 70 70 o Menos Referencia Sin MM 1 a 3 MM 4 a 5 MM Más de 5 MM BOQUERÓN CORDILLERA CENTRAL ALTO PARANÁ ITAPÚA AMAMBAY CANINDEYÚ CONCEPCIÓN ALTO PARAGUAY PDTE. HAYES SAN PEDRO CAAGUAZÚ GUAIRÁ CAAZAPÁ PARAGUARÍ MISIONES ÑEEMBUCÚ ASUNCIÓN BOQUERÓN CORDILLERA CENTRAL ALTO PARANÁ ITAPÚA AMAMBAY CANINDEYÚ CONCEPCIÓN ALTO PARAGUAY PDTE. HAYES SAN PEDRO CAAGUAZÚ GUAIRÁ CAAZAPÁ PARAGUARÍ MISIONES ÑEEMBUCÚ ASUNCIÓN 0 50 100 200 Kilómetros 0 50 100 200 Kilómetros 4,3 Nº de Muertes Maternas (MM): 78 Razón de Mortalidad Materna (RMM): 67,8 9 Indicadores de Mortalidad por Regiones Sanitarias, según Grandes Grupos de Causa INDICADORES Pa ís Re gi ón O rie nt al Re gi ón Oc ci de nt al I. Co nc ep ci ón II. S an P ed ro III . C or di lle ra IV . G ua irá V. C aa gu az ú VI . C aa za pá VI I. Ita pú a VI II. M is io ne s IX . P ar ag ua ri X. A lto P ar an á XI . C en tra l XI I. Ñe em bu cú XI II. A m am ba y XI V. C an in de yú XV . P te . H ay es XV I. Bo qu er ón XV II. A lto Pa ra gu ay XV III . A su nc ió n XI X. E xt ra nj er o 17. TM por Enferme- dades Transmisibles (A00-B99; J00-J22;G00- G03) por 100.000 habitantes 29,6 28,8 56,6 34,8 31,2 31,4 28,1 28,0 19,0 20,3 22,7 40,8 23,7 26,7 41,7 40,1 19,4 54,5 61,9 52,3 46,2 … 18. TM por Tumores (C00-D48) por 100.000 habitantes 68,1 68,1 67,1 67,2 54,1 89,6 78,8 57,9 48,8 51,9 72,9 96,1 48,8 70,9 84,5 65,7 31,1 59,5 93,6 23,2 116,2 … 19. TM por Enferme- dades del Aparato Circulatorio (I00-I99) por 100.000 habitantes 113,2 114,4 68,1 102,0 89,6 190,8 150,3 126,8 86,2 100,0 163,6 193,0 84,6 103,0 166,7 103,4 41,1 68,6 58,7 98,7 161,2 … 20. TM por Enferme- dades del Aparato Respiratorio (J00-J99) por 100.000 habitantes 36,6 36,1 48,7 36,9 32,9 47,5 46,2 31,1 25,5 35,6 32,4 54,5 23,5 34,7 54,1 39,5 13,5 48,7 52,4 34,8 59,3 … 21. TM por Causas Externas (V01-Y98) por 100.000 habitantes 45,0 44,2 57,1 57,0 36,5 54,5 39,4 34,1 38,5 34,1 68,9 50,2 50,5 39,2 46,2 121,0 42,4 44,6 74,6 81,3 42,2 … 22. % de muertespor Causas mal Definidas (R00-R99) 7,9 7,9 7,5 12,9 7,8 7,7 8,9 4,2 23,3 6,8 8,0 9,8 5,3 8,9 10,4 4,6 5,5 8,5 5,0 11,7 5,4 1,8 23. TM por Enferme- dades Cerebrovasculares (I60-I69) por 100.000 habitantes 34,1 34,6 16,9 30,3 27,9 58,8 40,3 45,4 32,0 30,1 42,9 54,1 21,7 32,9 40,5 27,4 12,6 19,8 9,5 23,2 45,2 … (…) Dato numérico no disponible ( - ) Dato numérico igual a 0 TM: Tasa de Mortalidad Fuente: MSPyBS/Subsistema de Información de Estadísticas Vitales (SSIEV). Distribución porcentual de Defunciones por Accidentes de Transporte Terrestre según tipo de vehículo, en relación al total de Accidentes de Transporte. Años 2013-2017 2013 N= 1.211 N= 1.121 N= 1.165 Automóviles. Camiones. Motocicleta. Otros: ómnibus, vehículo de tracción animal, tren o vehículo de rieles, etc. N= Defunciones por Accidentes de Transporte N= 1.208 Años N= 1.201 2014 2015 2016 2017 Fuente: MSPyBS/Subsistema de Información de Estadísticas Vitales (SSIEV). indicadores de mortalidad ParaGuay - año 2017 15,5 18,2 24,0 28,0 24,6 3,93,2 5,9 4,7 5,7 54,9 54,8 53,2 55,5 59,2 16,4 12,8 12,022,0 22,0 % 1010 Años Años Indicadores de Mortalidad por Regiones Sanitarias según Enfermedades no Transmisibles y Sexo INDICADORES SE XO Pa ís Re gi ón O rie nt al Re gi ón Oc ci de nt al I. Co nc ep ci ón II. S an P ed ro III . C or di lle ra IV . G ua irá V. C aa gu az ú VI . C aa za pá VI I. Ita pú a VI II. M is io ne s IX . P ar ag ua ri X. A lto P ar an á XI . C en tr al XI I. Ñe em bu cú XI II. A m am ba y XI V. C an in de yú XV . P te . H ay es XV I. Bo qu er ón XV II. A lto Pa ra gu ay XV III . C ap ita l 24.TM por Diabetes Mellitus (E10-E14) por 100.000 habitantes M 26,6 27,0 12,4 19,1 18,7 29,6 30,8 23,1 11,6 21,3 28,9 31,9 26,5 29,8 20,2 24,3 15,4 9,6 21,5 - 45,3 F 36,1 36,3 27,9 23,6 35,0 46,5 53,3 42,8 19,0 27,4 36,0 47,1 38,0 35,4 31,7 25,5 19,0 27,4 26,3 37,6 46,6 T 31,3 31,6 19,9 21,3 26,5 37,8 41,7 32,6 15,2 24,3 32,4 39,2 32,1 32,7 25,9 24,9 17,1 18,2 23,8 17,4 46,0 25. TM por Enferme- dades Hipertensivas (I10-I15) por 100.000 habitantes M 17,3 17,6 5,7 12,8 15,5 17,4 20,2 12,4 5,3 10,0 17,7 28,1 14,3 22,8 13,5 25,6 2,6 8,0 - 10,8 23,9 F 18,3 18,6 8,3 7,6 7,0 27,8 25,2 13,6 16,8 15,4 31,1 34,1 13,8 21,4 15,8 19,4 1,9 5,1 16,4 - 26,3 T 17,8 18,1 7,0 10,2 11,4 22,4 22,6 13,0 10,8 12,7 24,3 31,0 14,1 22,1 14,6 22,5 2,3 6,6 7,9 5,8 25,2 26. TM por Enferme- dades Isquémicas del Corazón (I20-I25) por 100.000 habitantes M 46,6 46,7 43,0 56,6 43,3 91,4 65,9 55,7 34,7 45,3 72,2 77,4 41,3 33,3 92,0 43,8 25,7 44,6 24,5 97,4 47,3 F 33,6 34,3 10,3 35,4 30,5 72,9 49,5 48,4 25,7 31,2 70,3 78,8 29,3 21,6 70,1 23,1 15,2 12,0 6,6 12,5 35,0 T 40,2 40,5 27,3 46,3 37,2 82,5 58,0 52,2 30,3 38,3 71,3 78,1 35,4 27,4 81,1 33,4 20,8 28,9 15,9 58,1 40,8 27. TM por Bronquitis (J40-J42) por 100.000 habitantes M 0,1 0,1 - - - 0,6 - 0,4 - - - - - - - - - - - - - F 0,1 0,1 - 0,8 - - - - - - 3,3 - - 0,2 - - - - - - - T 0,1 0,1 - 0,4 - 0,3 - 0,2 - - 1,6 - - 0,1 - - - - - - - 28. TM por Enfisema (J43) por 100.000 habitantes M 0,8 0,8 1,0 - 1,4 0,6 0,9 0,4 - 0,7 - - 1,2 0,8 - 3,7 - 1,6 - - 0,8 F 0,1 0,1 - - - - - - - - - - 0,3 0,1 - - - - - - - T 0,4 0,4 0,5 - 0,7 0,3 0,5 0,2 - 0,3 - - 0,8 0,4 - 1,8 - 0,8 - - 0,4 29. TM por Otras Enfer- medades Pulmonares Obstructivas Crónicas (J44) por 100.000 habitantes M 14,5 14,6 7,6 17,5 9,1 22,5 25,5 8,9 6,3 18,3 14,4 12,9 10,6 14,1 6,7 17,0 3,4 9,6 3,1 10,8 29,1 F 5,9 5,9 6,2 5,1 3,5 6,3 7,5 3,4 2,2 13,4 6,5 6,5 2,8 6,1 9,0 2,4 - 6,9 6,6 - 9,4 T 10,2 10,3 7,0 11,5 6,4 14,7 16,8 6,2 4,3 15,9 10,5 9,8 6,8 10,0 7,9 9,7 1,8 8,3 4,8 5,8 18,7 30. TM por Asma (J45-J46) por 100.000 habitantes M 1,0 1,0 - - - 2,6 0,9 1,8 - 1,3 1,6 1,5 0,7 1,2 2,2 - - - - - 0,4 F 1,7 1,6 2,1 0,8 1,5 1,4 2,8 0,4 - 0,7 3,3 6,5 0,8 1,7 2,3 3,6 1,0 - 6,6 - 2,5 T 1,3 1,3 1,0 0,4 0,7 2,0 1,8 1,1 - 1,0 2,4 3,9 0,8 1,4 2,3 1,8 0,5 - 3,2 - 1,5 31. TM por Tumor Ma- ligno del Estómago (C16) por 100.000 habitantes M 4,4 4,4 5,7 4,8 5,9 5,2 5,3 4,6 3,2 5,3 6,4 5,3 4,2 3,8 6,7 6,1 1,7 6,4 6,1 - 2,4 F 2,5 2,5 2,1 2,5 1,0 4,2 3,7 2,3 5,6 1,0 4,9 3,3 2,3 2,8 2,3 - - 3,4 - - 3,6 T 3,5 3,5 4,0 3,7 3,6 4,7 4,5 3,5 4,3 3,2 5,7 4,3 3,3 3,3 4,5 3,0 0,9 5,0 3,2 - 3,1 (…) Dato numérico no disponible ( - ) Dato numérico igual a 0 TM: Tasa de Mortalidad M: Masculino F: Femenino T: Total Fuente: MSPyBS/Subsistema de Información de Estadísticas Vitales (SSIEV). Fuente: MSPyBS/Subsistema de Información de Estadísticas Vitales (SSIEV). Fuente: MSPyBS/Subsistema de Información de Estadísticas Vitales (SSIEV). indicadores de mortalidad ParaGuay - año 2017 Mortalidad por Causas Externas. Años 2013-2017 Distribución porcentual de las cinco principales causas de defunciones por Tumores Malignos. Años 2015-2017 44,6 Ta sa p or 1 00 .0 00 h ab s. 2013 2014 2015 N= 4072 2015 2016 2017 N= 4198 N= 4329 2016 2017 45,3 47,0 49,0 45,0 TM= Tumor Maligno N= Defunciones por Tumores Malignos TM de los bronquios y del pulmón TM de próstata TM colorrectal TM del tejido linfático, de los órganos hemato- poyéticos y de tejidos afines TM de mama 12,9 13,0 13,0 8,7 9,0 9,0 9,0 9,7 9,2 8,8 8,8 9,1 8,6 8,5 8,5 11 Regiones Sanitarias Fuente: MSPyBS/Subsistema de Información de Estadísticas Vitales (SSIEV). (…) Dato numérico no disponible ( - ) Dato numérico igual a 0 TM: Tasa de Mortalidad M: Masculino F: Femenino T: Total Fuente: MSPyBS/Subsistema de Información de Estadísticas Vitales (SSIEV). indicadores de mortalidad ParaGuay - año 2017 Indicadores de Mortalidad por Regiones Sanitarias según Enfermedades no Transmisibles y Sexo INDICADORES SE XO Pa ís Re gi ón O rie nt al Re gi ón O cc id en ta l I. Co nc ep ci ón II. S an P ed ro III . C or di lle ra IV . G ua irá V. C aa gu az ú VI . C aa za pá VI I. Ita pú a VI II. M is io ne s IX . P ar ag ua ri X. A lto P ar an á XI . C en tr al XI I. Ñe em bu cú XI II. A m am ba y XI V. C an in de yú XV . P te . H ay es XV I. Bo qu er ón XV II. A lto P ar ag ua y XV III . C ap ita l 32. TM por Tumor Maligno de los Bronquios y del Pulmón (C34) por 100.000 habitantes M 12,8 12,9 11,5 14,3 11,8 21,3 22,0 13,1 4,2 8,0 4,8 17,4 9,6 12,7 20,2 9,7 9,4 14,3 9,2 - 19,4 F 3,3 3,3 1,0 5,9 1,5 6,3 2,8 2,6 - 2,4 1,6 7,3 3,3 2,6 2,3 4,9 1,9 - 3,3 - 6,9 T 8,1 8,1 6,5 10,2 6,9 14,0 12,7 8,1 2,2 5,2 3,2 12,6 6,5 7,6 11,3 7,3 5,9 7,4 6,3 - 12,8 33. TM por Tumor Maligno de Mama en mujeres (C50) por 100.000 mujeres T 11,3 11,3 13,4 8,4 6,0 13,9 16,8 6,8 5,6 9,6 4,9 13,0 7,9 11,2 4,5 12,2 3,8 10,3 16,4 25,1 30,0 34. TM por Tumor Maligno del Cuello del Útero (C53) por 100.000 mujeres T 10,6 10,6 9,3 16,0 10,0 10,4 10,3 7,9 7,8 6,8 9,8 9,8 11,2 12,0 9,0 17,0 5,7 8,6 13,1 - 11,2 35. TM por Tumor Ma- ligno de la Próstata (C61) por 100.000 hombres T 11,1 11,1 11,5 8,8 7,3 15,5 15,8 9,6 9,5 9,3 16,1 21,2 6,9 10,1 15,7 15,8 5,1 15,9 6,1 - 19,8 36. TM por Accidentes de Transporte Terrestre (V01-V89) por 100.000 habitantes M 28,5 28,2 36,3 32,7 27,3 44,4 22,9 29,8 16,8 28,0 46,6 37,9 36,8 22,5 20,2 45,0 34,3 27,1 52,2 43,3 13,8 F 5,7 5,7 6,2 11,0 7,0 7,6 5,6 4,9 3,4 5,1 8,2 3,3 6,9 5,3 2,3 9,7 7,6 8,6 3,3 - 2,9 T 17,2 17,0 21,9 22,1 17,6 26,7 14,5 17,8 10,3 16,7 27,5 21,2 22,1 13,8 11,3 27,4 21,7 18,2 28,6 23,2 8,0 37. TM por Homicidios (X85-Y09) por 100.000 habitantes M 12,8 12,1 21,0 33,5 9,6 5,8 7,0 9,2 16,8 7,7 14,4 5,3 13,1 5,6 - 112,0 17,2 15,9 24,5 43,3 10,9 F 1,9 1,7 2,1 0,8 1,5 4,2 - 1,5 2,2 0,7 3,3 1,6 2,0 1,1 6,8 9,7 1,9 3,4 - - 0,4 T 7,4 6,9 11,9 17,6 5,7 5,0 3,6 5,5 9,8 4,2 8,9 3,5 7,7 3,3 3,4 60,8 9,9 9,9 12,7 23,2 5,3 38. TM por Suicidios (X60-X84) por 100.000 habitantes M 7,67,5 9,6 4,8 2,7 9,7 8,8 3,2 7,4 5,7 6,4 14,4 8,2 8,3 13,5 17,0 2,6 4,8 18,4 10,8 8,1 F 2,7 2,7 2,1 0,8 1,0 2,8 2,8 1,1 4,5 1,4 1,6 0,8 4,1 3,4 2,3 9,7 - 1,7 - 12,5 2,9 T 5,2 5,1 6,0 2,9 1,9 6,3 5,9 2,2 6,0 3,5 4,1 7,8 6,2 5,8 7,9 13,4 1,4 3,3 9,5 11,6 5,3 Nº de defunciones por Accidente de Motocicleta, según Regiones Sanitarias donde ocurrió la defunción - Año 2017 N = 711 N úm er o 174 116 96 62 48 29 28 28 27 25 19 15 11 11 8 6 6 2 As un ci ón Ce nt ra l Al to P ar an á Ita pú a Ca ag ua zú Co nc ep ci ón Sa n Pe dr o Co rd ill er a Am am ba y Pa ra gu ar í Ca ni nd ey ú Gu ai rá M isi on es Bo qu er ón Ñe em bu cú Ca az ap á Pd te . H ay es Al to P ar ag ua y 1212 indicadores de mortalidad ParaGuay - año 2017 Número de Defunciones por Diabetes, según sexo. Años 2013-2017 Masculino Femenino N úm er o Años Fuente: MSPyBS/Subsistema de Información de Estadísticas Vitales (SSIEV). 2013 2014 2015 2016 2017 Número de Homicidios por Sexo, según método utilizado. Año 2017 Arma de fuego Arma blanca Objeto romo o sin filo Fuerza corporal Resto Masculino Femenino M ét od o ut ili za do M ét od o ut ili za do Número Fuente: MSPyBS/Subsistema de Información de Estadísticas Vitales (SSIEV). 286 29 124 13 17 5 1 3 19 917 952 1019 1112 931 1301 1274 1309 1426 1246 16 Número de Suicidios por Sexo, según método utilizado. Año 2017 Ahorcamiento Disparo de arma de fuego Ahogamiento Envenenamiento Otros Masculino Femenino Número Fuente: MSPyBS/Subsistema de Información de Estadísticas Vitales (SSIEV). 195 76 39 6 8 2 4 3 19 7 13 Indicadores de Morbilidad por Regiones Sanitarias INDICADORES P aí s R eg ió n Or ie nt al R eg ió n Oc ci de nt al I. C on ce pc ió n II . S an P ed ro II I. Co rd ill er a IV . G ua irá V . C aa gu az ú V I. Ca az ap á V II. It ap úa V III . M is io ne s IX . P ar ag ua ri X . A lto P ar an á X I. Ce nt ra l X II. Ñ ee m bu cú X III . A m am ba y X IV . C an in de yú X V. P te . H ay es X VI . B oq ue ró n X VI I. Al to P ar ag ua y X VI II. A su nc ió n E xt ra nj er o 39. % de recién nacidos con bajo peso al nacer (<2500 gramos) 6,1 6,1 6,8 5,4 5,0 7,4 4,6 5,5 4,2 6,0 5,2 6,6 5,2 6,7 6,7 6,6 5,4 6,9 7,2 4,8 7,0 5,6 42. Incidencia de Tuberculosis, todas las formas. Tasa por 100.000 habitantes 37,0 34,5 96,9 33,2 26,2 33,8 14,5 38,5 19,5 23,5 25,9 25,9 48,6 31,9 12,4 45,0 30,2 97,5 93,6 104,5 61,8 … 42.a Incidencia de Tuberculosis, pulmonar frotis (+). Tasa por 100.000 habitantes 20,0 18,6 60,1 26,2 12,9 23,7 10,9 11,2 13,0 13,9 15,4 13,7 25,7 16,8 11,3 27,4 19,4 58,6 63,5 58,1 32,6 … 43. Prevalencia de la Lepra por 10.000 habitantes 0,5 0,5 0,6 0,5 0,8 0,5 0,5 0,7 0,8 0,3 0,2 1,1 0,6 0,4 1,0 0,9 0,9 0,7 0,3 1,7 0,5 … 44. Casos confirmados de Dengue 627 463 164 8 1 13 - 1 1 1 - 48 - 145 2 1 - 13 151 - 242 - 45. N° de casos con- firmados de Paludismo (Autóctonos/Importados) 0/5 0/5 0/0 0/0 0/0 0/1 0/0 0/0 0/1 0/0 0/1 0/0 0/1 0/0 0/0 0/0 0/1 0/0 0/0 0/0 0/0 - 46. N° de casos nuevos diagnosticados de VIH 1443 1418 25 28 27 52 15 59 4 58 31 24 145 615 5 36 23 15 9 1 296 - Obs.: 40. Tétanos Neonatal, 41. Rabia Canina, 41a. Rabia Humana, no se registran casos en el año 2017 (…) Dato numérico no disponible ( - ) Dato numérico igual a 0 indicadores de morbilidad ParaGuay - año 2017 1414 indicadores de morbilidad ParaGuay - año 2017 Número de transplantes de Riñón realizados en Paraguay. Años 2009-2017 Años 2009 56 29 29 47 19 19 37 47 39 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 N úm er o Fuente: Instituto Nacional de Ablación y Transplante. Número de Consultas Ambulatorias registradas en los Establecimientos de Salud del MSPyBS. Años 2013-2017 Años 3.270.371 2013 2014 4.804.778 2015 5.419.524 2016 7.203.706 2017 8.048.513 N úm er o Fuente: Subsistema de Información de los Servicios de Salud de Área Ambulatoria (SAA). Número de transplantes de Córneas realizadas en Paraguay. Años 2008-2017 N úm er o Años Fuente: Instituto Nacional de Ablación y Transplante. 40 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 57 41 62 122 90 75 64 76 72 15 Indicadores de Recursos, Servivios y Cobertura por Regiones Sanitarias. INDICADORES P aí s R eg ió n Or ie nt al R eg ió n Oc ci de nt al I. C on ce pc ió n II . S an P ed ro II I. Co rd ill er a IV . G ua irá V . C aa gu az ú V I. Ca az ap á V II. It ap úa V III . M is io ne s IX . P ar ag ua ri X . A lto P ar an á X I. Ce nt ra l X II. Ñ ee m bu cú X III . A m am ba y X IV . C an in de yú X V. P te . H ay es X VI . B oq ue ró n X VI I. Al to P ar ag ua y X VI II. A su nc ió n E xt ra nj er o 47. N° Total de Estab- lecimientos de Salud del MSPyBS 1.393 1.281 112 73 134 68 84 88 69 109 40 74 125 160 72 25 93 57 31 24 67 … 47a. N° Total de Estableci- mientos con Internación del MSPyBS 215 202 13 9 15 20 10 14 10 20 10 17 14 22 15 3 11 8 1 4 12 … 48. Nº Total de Estableci- mientos de salud del IPS 120 109 11 3 9 8 7 6 4 21 8 9 6 11 2 3 3 4 4 3 9 … 48a. Nº Total de Estableci- mientos con internación de salud del IPS 55 48 7 3 3 - 4 3 1 7 3 2 3 8 1 2 2 2 4 1 6 … 49. N° de Camas (MSPyBS) 5.372 5.464 208 214 271 203 160 235 191 460 143 353 300 1.452 90 98 124 141 30 37 1.170 … 49a. N° de Camas (IPS) 2.087 1.879 208 53 43 0 58 30 11 123 38 4 65 60 25 18 10 17 182 9 1.341 … 50. N° de Camas por 1.000 habitantes (MSPyBS) 0,8 0,8 1,0 0,9 0,6 0,7 0,7 0,4 1,0 0,8 1,2 1,4 0,4 0,7 1,0 0,6 0,6 1,2 0,5 2,1 2,2 … 51. Atenciones Ambulatorias de todo tipo por habitantes en el año (MSPyBS) 1,2 1,2 1,3 0,9 1,7 2,5 2,3 1,1 1,2 1,4 4,2 0,9 1,4 0,3 3,2 0,9 1,9 1,2 1,1 3,2 1,0 … 52. N° de Egresos Hospitalarios por 1.000 habitantes (MSPyBS) 39,6 615,9 91,7 41,1 37,7 40,2 43,4 27,9 38,6 39,2 66,9 32,6 30,9 40,2 36,5 41,3 32,0 31,8 19,1 40,8 67,2 … 53. % de Partos institucionales 97,9 98,1 92,1 94,6 91,0 98,6 99,0 95,5 96,4 99,9 99,7 99,4 97,5 99,8 98,7 99,3 96,0 89,4 96,0 93,8 99,9 100,0 54. % de Madres con 4 o más Controles Prenatales 85,3 85,7 74,3 80,2 80,5 88,2 89,0 80,8 79,6 88,1 82,8 88,4 83,8 87,9 92,4 82,2 86,9 73,5 76,1 71,7 88,0 98,5 55. Cobertura de vacunación con Penta3 en < de un año de edad (%) * 78,9 78,6 85,6 73,5 78,9 83,0 64,7 75,1 59,9 69,3 75,6 70,2 82,6 80,5 75,1 87,0 82,4 75,6 100,0 98,0 100,0 … 56. Cobertura de vacunación con b-OPV3 en < de un año de edad (%) * 78,8 78,5 84,9 73,4 78,8 83,0 64,7 75,0 59,9 69,3 75,6 70,2 82,6 80,3 75,1 87,0 82,3 74,0 100,0 97,8 100,0 … 57. Cobertura de vacunación con BCG-ID en < de un año de edad (%) * 84,0 83,8 90,0 82,9 78,0 75,6 67,3 76,5 59,8 66,2 79,2 63,5 94,2 90,3 70,3 100,0 85,0 86,2 98,1 87,8 100,0 … 58. Cobertura de vacunación con SPR en niños de un año de edad (%) * 80,2 80,0 87,9 79,1 84,1 84,0 65,2 76,2 61,0 70,7 76,8 71,3 83,0 80,2 72,6 91,3 88,4 81,6 100,0 84,5 100,0 … 59. N° de Establecimientos de Salud que realizan toma de muestra de test del piecito 1.067 993 74 68 74 69 69 74 56 90 39 51 113 126 60 14 62 36 20 18 28 … 60. N° de nacidos vivos con hipotiroidismo detectados por el test del piecito 47 46 1 2 3 2 2 4 - 1 1 2 - 20 1 1 3 - 1 - 4 … 61. N° de nacidos vivos con fenilcetonuria detectados por el test del piecito 10 10 - - - 1 - - - 1 - - 4 4 - - - - - - - … 62. N° de nacidos vivos con fibrosis quistica detectados por el test del piecito 17 17 - - - - 1 - - 1 1 - - 7 - - - - - - 7 … (…) Dato numérico no disponible ( - ) Dato numérico igual a 0 * Los datos de San Pedro son el resultado del promedio de San Pedro Norte y San Pedro Sur. indicadores de recursos, servicios y cobertura ParaGuay - año 2017 1616 indicadores de recursos, servicios y cobertura ParaGuay - año 2017 76.007 90.037115.895 Número Fuente: MSPyBS/Subsistema de Información de Estadísticas Vitales (SSIEV). Programa Nacional de Fibrosis Quistica y Retardo Mental. Nº de nacidos vivos en el MSPyBS Nº de nacidos vivos con test del Piecito en el MSPyBS Nº de nacidos vivos Paraguay Nº de Nacidos Vivos con test del piecito realizado en el MSByBS. Año 2017 Fuente: MSPyBS/Dirección de Atención Primaria en Salud. Número acumulado de USF instaladas en el País. Años 2010-2017 2010 502 707 707 754 754 754 800 801 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Años N úm er o Número de Nacidos Vivos de madres de 10 a 14 años. Años 2013-2017 Años Años 2013 683 674 699 672 614 2014 2015 2016 2017 N úm er o Fuente: MSPyBS/Subsistema de Información de Estadísticas Vitales (SSIEV). Número de Cirugías realizadas en Instituciones dependientes del MSPyBS. Paraguay. Años 2013-2017 N úm er o Fuente: Sistema de Movimiento Hospitalario (SMH). 52.400 2013 2014 2015 2016 2017 53.719 55.394 57.079 58.596 17 indicadores de recursos, servicios y cobertura ParaGuay - año 2017 MSPyBS Instituciones Privadas IPS Domicilio Otras Instituciones Instituciones 65,6 18,2 9,2 5,0 2,1 % N= 115.895 Otras Instituciones: Sanidad Militar, Sanidad Policial, Hospital de Clínicas - UNA, Hospital Los Ángeles (CDE) Fuente: MSPyBS/Subsistema de Información de Estadísticas Vitales (SSIEV). Años 2013 2014 2015 2016 2017 52,2 47,8 51,7 48,3 51,3 48,7 51,5 48,5 50,3 49,7 % N= 115.895 Fuente: MSPyBS/Subsistema de Información de Estadísticas Vitales (SSIEV). Normal Cesárea Porcentaje de Nacidos Vivos por Tipo de Parto. Paraguay. Años 2013-2017 Porcentaje de Nacidos Vivos por tipo de Institución. Paraguay. Año 2017 Grupos de Edad 614 18.463 30.667 28.451 21.878 12.441 3.169 201 11 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 N úm er o N= 115.895 Fuente: MSPyBS/Subsistema de Información de Estadísticas Vitales (SSIEV). Número de Nacidos Vivos por Grupos de Edad de la Madre. Año 2017 1818 indicadores de recursos, servicios y cobertura Por reGiones sanitarias. ParaGuay. año 2017 Porcentaje de la población por tipo de seguro médico, según área de residencia. Año 2017 19,4 25,3 IPS Otros tipos de seguro (3) No tiene 10,2 7,5 9,5 4,4 73,0 65,2 85,5 Tipo de seguro médico (2) % Total país (1) Urbana Rural Fuente: DGEEC. Encuesta Permanente de Hogares. Año 2017. Fuente: MSPyBS/Subsistema de Información de Estadísticas Vitales (SSIEV). Distribución porcentual de partos por Cesárea según Instituciones. Paraguay. Año 2017 Sanidad Militar Sanatorio Privado Sanidad Policial Instituto de Previsión Social Hospital de Clínicas - UNA MSPyBS Hospital los Ángeles (CDE) 95,4 84,3 63,3 59,2 54,1 40,3 36,0 % In st it uc io ne s (1) Incluye: Los departamentos de Boquerón y Alto Paraguay, y toda la población indigena; (2) Incluye: Médico que el encuestado considera principal; (3) Incluye: Seguro individual Laboral, familiar, militar, policial y otros. 19 indicadores de recursos, servicios y cobertura Por reGiones sanitarias. ParaGuay. año 2017 Porcentaje total de carga en el Sistema de Área Ambulatoria (SAA), según regiones sanitarias. Año 2017 Fuente: Subsistema de Información de los Servicios de Salud de Área Ambulatoria (SAA). Referencia Carga en el SAA Porcentaje total de carga 80% Menos de 70% 70% y más BOQUERÓN CORDILLERA CENTRAL ALTO PARANÁ ITAPÚA AMAMBAY CANINDEYÚ CONCEPCIÓN ALTO PARAGUAY PDTE. HAYES SAN PEDRO CAAGUAZÚ GUAIRÁ CAAZAPÁ PARAGUARÍ MISIONES ÑEEMBUCÚ ASUNCIÓN 0 50 100 200 Kilómetros 2020 Esperanza de Vida al Nacer: Número medio de años de vida esperados para un recién nacido, manteniendo el patrón de mortalidad existente, en la población residente en determinado espacio geográfico en un año considerado. Tasa Global de Fecundidad: Es el número de hijos que en promedio tendría cada mujer de una cohorte hipotética de mujeres que durante el periodo fértil tuvieran sus hijos de acuerdo a las tasas de fecundidad por edad de la población en estudio y no estuvieron expuestas a riesgos de mortalidad desde el nacimiento hasta el término del periodo fértil. Tasa de Incidencia: Número de casos nuevos registrados, en la población residente en determinado espacio geográfico en año considerado. Tasa Bruta de Mortalidad General: Es el número de defunciones (D) ocurridas en un año dado y que fueron registradas por el Sistema de Estadísticas Vitales del Ministerio de Salud en relación a cada 1.000 habitantes. Tasa de Mortalidad Ajustada por Edad: El ajuste de las tasas de mortalidad es un método utilizado para neutralizar el efecto de confusión que introducen las variables como la edad, sexo y ocupación de cada población, particularmente la edad. Dentro de los distintos métodos que pueden utilizarse para el ajuste por edad, el método directo expresa las tasas esperadas si la estructura de la población del área fuera similar a una población que se toma como estándar (*). El ajuste de tasas tiene únicamente sentido a efectos de comparación de dichas tasas. Las tasas ajustadas por el método directo sólo son comparables si se utiliza la misma población estándar. Tasa de Mortalidad Infantil: Es el número de defunciones de niños ocurridas en un año de niños menores de un año de edad en relación a cada 1.000 nacidos vivos en el mismo año. (Están referidas a las defunciones y nacimientos registrados por el Sistema de Estadísticas Vitales del Ministerio de Salud). Tasa de Mortalidad Neonatal: Es el número de defunciones de niños menores de 28 días en un determinado año por 1.000 nacidos vivos en un año determinado. Razón de Mortalidad Materna: Es el número de defunciones debidas a complicaciones durante el embarazo, el parto y puerperio que fueron registradas por cada 100.000 nacidos vivos en un año determinado. Porcentaje de madres con 4 o más controles prenatales: Número de nacidos vivos de madres con 4 o más consultas de atención pre-natal, en relación al número total de Nacidos Vivos de madres residentes en determinado espacio geográfico, en el año considerado. Tasa de Desocupación o Desempleo Abierto: Está conformado por aquellas personas de la fuerza de trabajo que estaban sin trabajo en los últimos 7 días, que están disponibles para trabajar de inmediato y que habían tomado medidas concretas durante los últimos 7 días, para buscar un empleo asalariado o un empleo independiente. Es el cociente entre el número de Desocupados y la Población Económicamente Activa. Tasa de Actividad: Es el cociente entre el número total de Activos y la Población de 10 y más años de edad. definiciones de alGunos indicadores (*) Población estándar: Paraguay 2007 21 FUENTES: Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Dirección de General de Información Estratégica en Salud, Dirección de Estadísticas en Salud, Dirección General de Vigilancia de la Salud, Servicio Nacional de Saneamiento Ambiental, Dirección de Atención Primaria en Salud, Dirección General de Programas de Salud, Instituto Nacional de Ablación y Trasplante, Programa Nacional de Zoonosis y Centro Antirrábico Nacional, Servicio Nacional de Erradicación del Paludismo, Dirección General de Estadísticas, Encuestas y Censos de la Secretaria Técnica de Planificación. 2222 23 2424 INDICADORES BÁSICOS DE SALUD PARAGUAY Circulo de la pobreza, la ignorancia y la enfermedad… • La desigualdad en Salud es la peor de las desigualdades. Los pobres se enferman mas y mueren antes que los de mayor ingreso. Circulo de Horwitz y Salud. • El Círculo Horwitz lo dice de manera súper clara: “Hombres y mujeres enferman porque son pobres, se vuelven más pobres porque están enfermos y más enfermos porque son más pobres”. Una cadena triste, desesperanzadora, que urge entender y revertir. Hablamos de los condicionantes de la salud que amenazan a cualquier país que no ordene bien sus prioridades. CaracterHistorico del Proceso Salud - Enfermedad El character historico de la enfermedad no esta dada por el estudio de su apariencia en los individuos. Es decir, la naturaleza social de la enfermedad no se verifica en el caso clinico sino en el modo caracteristico de enfermar y morir de los grupos Las sociedades que se distinguen en su grado de desarrollo y de organizacion social, deben exhibir una patologia colectiva diferente. Objetivo • Eliminar como problema de salud publica, o reducir drasticamente, la carga de un grupo de enfermedades relacionada con la pobreza Conceptos Erradicacion: Incidencia mundial y permanente de cero debido a acciones deliberadas; suspencion de medidas de vigilancia y control. Control: Reduccion de la carga de la enfermedad a determinados niveles. Eliminacion: Incidencia de cero en un area geografica debido a acciones deliberadas; continuacion de medidas de vigilancia y control. Ingreso percapita en GUARANIES el costo mensual por persona de una canasta de alimentos o Línea de Pobreza Extrema en el área urbana es de 256.881 guaraníes mensuales por persona. y para la pobreza total es de 664.297 guaraníes mensuales por persona. Por su parte, en el área rural la línea de pobreza extrema para el 2017 tiene un valor de 234.592 guaraníes mensuales por persona y la línea de pobreza total es de 473.601 guaraníes mensuales por persona Como analizar la pobreza? • Desde lo individual? (PIB del individuo) • Desde lo colectivo? (PIB de la colectividad) 2 perspectivas politicas Como se mide la pobreza?? • No hay un consenso sobre pobreza y su medicion. • Afecta la politica publica…..afecta la confianza en el estado para resolver los problemas • Conceptualizar es parte del problema. Para la comunidad economica (como el FMI) • Antes la idea era que la pobreza/desigualdad se resolvia gracias al mayor crecimiento (gobiernos se siguen basando en esta idea) • Problemas sociales eran considerados como un problema residual de la politica macroeconomica (consideran temporales) • Afecta el crecimiento e indicadores macroeconomicos en general. Definición Tradicional • Falta de recursos economicos… Tendencia… • Estado de existencia en el cual un individuo no tiene cubierto las necesidades basicas para ¨vivir dignamente¨ y tener oportunidades para acceder al desarrollo humano.. • Pobreza concebida como un proceso de ¨exclusion social¨ (incapacidad de insercion y de vivir una vida normal. • Pobreza significa que se deniegan oportunidades y las opciones mas fundamentales del Desarrollo humano: vivir una vida larga, sana, creative y disfrutar de un nivel decente de vida, libertad, dignidadm respeto por si mismo y los demas. (1997, informe sobre el Desarrollo humano 1997) PNUD Considerar las caracteristicas del lugar donde los individuos viven.. • Precios son diferentes dependiendo del lugar • Depende de los ¨estandares de vida normal¨ de las comunidades. • Expectativa / necesidades son diferentes: educacion, discurso, mercado y decisiones cotidianas: generan expectativa en toda la Sociedad • Pobreza es socialmente creada: cada dia el individuo construye el ¨estilo de vida normal¨ crea nueva necesidades requeridas para ser parte de las dinamicas. POBREZA NO ES UN CONCEPTO ESTATICO.. • La pobreza cambia en el espacio y tiempo; • Hoy las expectivas crecen por todas partes (globalizacion extiende referencias occidentales y de consumo) • El modelo global tiende a promover un sentimiento de pobreza causado por el individualism, Perdida de la dignidad y autoestima. Existen 3 lineas de pobreza • Pobreza Alimentaria • Pobreza de Capacidades • Pobreza de Patrimonio Determinantes sociales de Salud • Los determinantes sociales de la salud se entienden como las condiciones sociales en que las personas viven y trabajan, que impactan sobre su salud • Se relaciona con aquellos factores de las condiciones sociales que afectan la salud de las personas y que es possible intervenir a traves de politicas sociales y de salud. Entonces Podemos decir que….. • Los determinantes sociales de la salud son las condiciones sociales, en las que las personas viven trabajan, que tienen influencias sobre el proceso salud-enfermedad o ¨las caracteristicas sociales dentro de las cuales la vida transcurre¨ (Tarlov,1996) Pre requisitos de la salud segun la carta de OTTAWA La paz La educacion La Vivienda La alimentacion La renta Un ecosistema estable La justiciar social La equidad Desigualdad en Salud • El concepto de desigualdad en salud alude al impacto que distribucion y riqueza, la educacion, la ocupacion, el grupo racial o etnico, la residencia urbana o rural en el que se vive o trabaja tienen sobre la distribucion de la salud y la enfermedad de la población. Caracteristicas demograficas de la población pobre (Roberthmalthus,1798) • Elevada natalidad • Elevada fecundidad que exacerba el Sx de la pobreza • Elevada mortalidad causada por la pobreza • Falta de alimento y Vivienda deficient • La falta de alimentacion adecuada genera retrasos en el crecimiento y seria uno de los indices de mortalidad. Que es la Carta de Ottawa? • La primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la salud reunida en Ottawa el 21 de noviembre de 1986 emite la presente CARTA dirigida a la consecución del objetivo "Salud para Todos en el año 2000". Esta conferencia fue, ante todo, una respuesta a la creciente demanda de una nueva concepción de la salud pública en el mundo. Si bien las discusiones se centraron en las necesidades de los países industrializados, se tuvieron también en cuenta los problemas que atañen a las demás regiones. La conferencia tomó como punto de partida los progresos alcanzados tras la Conferencia de Alma- Ata sobre la atención primaria, el documento "Los Objetivos de la Salud para Todos" de la Organización Mundial de la Salud, y el debate sobre la acción intersectorial para la salud sostenido recientemente en la Asamblea Mundial de la Salud. https://es.wikipedia.org/wiki/Promoci%C3%B3n_de_la_salud https://es.wikipedia.org/wiki/Ottawa https://es.wikipedia.org/wiki/21_de_noviembre https://es.wikipedia.org/wiki/1986 https://es.wikipedia.org/wiki/Conferencia_Internacional_de_Salud_de_Alma-Ata https://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Salud_para_Todos&action=edit&redlink=1 https://es.wikipedia.org/wiki/Organizaci%C3%B3n_Mundial_de_la_Salud Alma-Ata • La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata, realizada en Kazajistán, del 6 al 12 de septiembre de 1978, fue el evento de política de salud internacional más importante de la década de los setenta. La conferencia fue organizada por la OMS/OPS y UNICEF, y patrocinado por la entonces URSS. La síntesis de sus intenciones se expresa en la Declaración de Almá-Atá, subrayando la importancia de la atención primaria de salud como estrategia para alcanzar un mejor nivel de salud de los pueblos. Su lema fue «Salud para todos en el año 2000». https://es.wikipedia.org/wiki/Atenci%C3%B3n_Primaria_de_Salud https://es.wikipedia.org/wiki/Almat%C3%BD https://es.wikipedia.org/wiki/Kazajist%C3%A1n https://es.wikipedia.org/wiki/OMS https://es.wikipedia.org/wiki/Organizaci%C3%B3n_Panamericana_de_la_Salud https://es.wikipedia.org/wiki/UNICEF https://es.wikipedia.org/wiki/Uni%C3%B3n_sovi%C3%A9tica https://es.wikipedia.org/wiki/Atenci%C3%B3n_primaria_de_salud • Continuara…. Regionalizacion funcional Regionalización Funcional • Consiste en la división del país en áreas geografías, de acuerdo a ciertos criterios Demográficos Epidemiológicos Culturales y económicos • Es un enfoque sistémico que permite operacionalizar un modelo de servicios de salud ordenados racionalmente • Permite el ordenamiento de la red de servicios según: Niveles de atención Grado de complejidad Regionalización • Facilita el ordenamientopolítico administrativo del país, requiere asignación y organización de recursos que deben de ser administrados. • Permite el escalonamiento en red de los servicios de salud para garantizar, a todos los individuos el acceso al sistema de servicios. Regionalización Niveles de atención Grado de complejidad Niveles administrativos Comprende Niveles de atención • Consiste en la forma ordenada y estratificada de organizar los recursos para satisfacer las necesidades de una población • Involucra procesos administrativos • Facilita la asignación de recursos para asegurar una atención medica integral oportuna, accesible y eficaz a un espacio geográfico particular. Complejidad • Es el numero de tareas diferenciadas que comprenden la actividad del establecimiento y el grado de desarrollo alcanzado por la misma. Como se determina el grado de complejidad? Grado de diferenciación de todos los servicios que ofrece el establecimiento Grado de capacitación y especialización del recurso humano Equipamiento Niveles de Atención No debe de confundirse con: Grado de especialización medica requerida o utilizada. Concentración de recursos. Calidad de los servicios médicos Niveles de atención Primer Nivel: es la organización de los recursos para resolver las necesidades básicas o ,as frecuentes en la atención de salud Segundo nivel: se organizan los recursos para atender y resolver problemas de salud mas complejos derivados generalmente del primer nivel. Tercer nivel: Se atienden pacientes de todos los niveles anteriores con problemas de salud mas complejos que requieren tecnología mas avanzada Responsabilidad por nivel de atención Nivel I: Medico general y/o profesional auxiliar y/o paramédico. No Especializados Nivel II: Medico general y/o profesional para medico con interconsulta, remisión y/o asesoría de personal o recurso especializado Nivel III: Medico especialista con la participación del medico general. Niveles administrativos Nacional o Central • Formula y evalúa las políticas, estrategias, planes, presupuesto y reglamentos de la institución. • Formula y evalúa normas y disposiciones que regulan el desarrollo de los programas de salud Regional • Adoptar y sistematiza las políticas, estrategias, planes, normas, reglamentos. • Evalúa y supervisa desarrollo de los programas, reglamentos y normas. • Administra los recursos humanos y financiero asignado. Local • Ejecuta programa, monitorea las acciones de salud, de los planes formulados por el nivel nacional y sistematizado por el nivel regional. • Administra recursos humanos y financiero asignado a nivel local. Descentralización • Atribuye funciones especificas antes ejercidas por el poder central Requisitos fundamentales para la descentralización Establecimiento mediante una ley. Forma de cambio y modernización Estrategia central de cualquier proceso de cambio Transfiere responsabilidad es Inmunización Inmunidad ▪ Es la resistencia que tiene o adquiere un organismo para enfrentar enfermedades y quedar libre de ellas. Viene de la palabra inmune, que quiere decir libre, exento de algo Si hay que transferir anticuerpos o células inmunes de un animal inmune a uno no inmune Inmunidad Activa Inmunidad Pasiva Para que un individuo sea inmune tiene que producir sustancias llamadas anticuerpos, que son proteínas con función de defensa https://www.ecured.cu/Anticuerpos Antigenos ▪ Se define como antígeno a cualquier molécula que los mecanismos de defensa identifiquen como extraña a nuestro organismo. En esa definición se incluye, por tanto, cualquier elemento que forme parte de un patógeno (virus, bacteria, hongo, etc.), cualquier toxina, alérgeno, etc. Anticuerpo ▪ Los anticuerpos son proteínas cuya función consiste en detectar cualquier elemento extraño que pueda entrar en el organismo. Normalmente detectan partes concretas de esos elementos, por ejemplo, proteínas de la superficie bacteriana o vírica, lo que se denomina “antígeno” (bacteriano o vírico respectivamente). Cuando los anticuerpos se unen a estas proteínas extrañas, actúan como marcador, facilitando que sean reconocidos y eliminados por las células del sistema inmune. Suero ▪ Reacción que se produce a veces entre los 7 a 12 días de inyectar a una cantidad de suero extraño Vacuna ▪ Preparación especial de material antigénico que puede utilizarse para estimular el desarrollo de anticuerpos por lo tanto proporcionar inmunidad activa frente a una enfermedad especifica ESTRATEGIAS DE VACUNACIÓN Estrategias de vacunación casa por casa ▪Es una táctica que permite captar y vacunar a la población que por diversos motivos no ha sido posible captar por otras tácticas de vacunación. Brigada de Vacunacion ▪Un vacunador ▪Registrador ▪Un rastreador guía de brigada. Rastreadores/ Guías de Brigadas ▪Llevara un mapa de la localidad ▪Durante la jornada la meta es visitar el 100% de manzanas y casas que se encuentra en la localidad asignada. ▪Sistemáticamente el recorrido se iniciara en la localidad mas alejada o la mas concentrada de la comunidad ▪Los Horarios no son los usuales, por ello se debe acudir en días y horas en los que haya mayores posibilidades de captar el mayor numero de personas en sus casas. ▪Registrar en el formulario de vacunados, marcar en el croquis la clasificación de las viviendas visitadas. ▪Al final de la jornada presentar al supervisor la información de vacunación casa por casa Bioseguridad ▪NO destapar las jeringas antes de tiempo ▪NO se debe quitar la aguja de la jeringa antes de tirarla ▪NO doblarlas ▪NO cortarlas ▪NO se debe de colocar el capuchon/ tapa!!! Se DEBE de desechar en el momento en que se retira la aguja ▪NUNCA guarden las agujas en los bolsillos. ▪NO dejen en lugares no visibles. ▪CUIDADO al momento de transportar. ▪Las lesiones provocadas por agujas y jeringas descartables constituyen un riesgo para la transmisión de infecciones causadas por transmisión sanguínea (bacterias, virus) HIV, Hepatitis B. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Via Intraderminica ▪ Consiste en la administración de sustancias liquidas en la dermis Via subcutanea ▪ Consiste en la administración de sustancias liquidas en el tejido celular subcutáneo también llamado tejido adiposo o graso Via intramuscular ▪ Consiste en la aplicación directamente en el tejido muscular Oral ▪ Administración por medio de gotas PAI ▪ El Programa Nacional de Enfermedades Inmunoprevenibles y PAI, también conocido como Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), es un programa del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social del Paraguay (MSP), que tiene a su cargo la Rectoría de todos los aspectos relacionados a la vacunación e inmunización de la población paraguaya, conforme a la Ley 2310/03. ▪ De acuerdo a dicha Ley, es responsabilidad del Estado paraguayo, a través del Programa Ampliado de Inmunizaciones, la protección adecuada de la población contra enfermedades inmunoprevenibles, para lo cual se garantiza la adquisición y provisión gratuita y efectiva de las vacunas que forman parte del esquema regular de vacunación y de aquellas recomendadas por la OPS/OMS. ▪ Para cumplir con este compromiso, el Programa Ampliado de Inmunizaciones desarrolla los siguientes componentes: - Planificación, programación y presupuesto - Abogacía, organización y coordinación institucional e intersectorial. - Capacitación. - Adquisición y suministro de vacunas, jeringas e insumos. - Cadena de frío y vacunación segura. - Sistema de Información - Vigilancia epidemiológica. - Promoción y comunicación social. - Supervisión. - Monitoreo y evaluación. - Investigación. - Introducción de nuevas vacunas SALUD DEL VIAJERO Vacunas que se precisa según el destino ▪ Si tiene previsto viajar o proviene de zonasde riesgo: - Brasil: a los estados de Acre, Amapá, Amazonas, Distrito Federal, Espírito Santo, Goiás, Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Pará, Paraná, Rio de Janeiro, Río Grande do Sul, Rondônia, Roraima, Tocantins, Santa Catarina y São Paulo, además de partes de los estados de Bahía y Piauí. - Bolivia. - Perú. ▪ IMPORTANTE: se exigirá el Carnet Internacional de Vacunación contra la Fiebre Amarilla a los viajeros nacionales y extranjeros que se desplacen o provengan de zonas de riesgo o estados de Brasil. Este documento será obligatorio presentar en la entrada y salida del territorio naciona Fiebre Amarilla Paraguay, desde hace 10 años no registra circulación de fiebre amarilla y más de 20 años no cuenta con casos de sarampión. Sin embargo, el riesgo de introducción al país de estas enfermedades sigue latente a raíz de los casos registrados en la región. ▪ ¿Quiénes deben estar vacunados? Población de 1 a 59 años debe contar con la vacuna antiamarílica. Niños de 6 meses que irán a zonas de alto riesgo (Solo en caso de epidemia podrán ser inmunizados). ▪ Dosis Esta vacuna se aplica una sola vez en la vida. No requiere dosis de refuerzo. ▪ ¿Dónde vacunarse? En caso de no contar con la vacuna o con el carnet que acredite que ya está vacunado, acuda a cualquiera de los vacunatorios del Ministerio de Salud. La aplicación de la vacuna contra la Fiebre Amarilla debe realizarse, al menos, 10 antes del viaje Sarampion ▪ Si viajará a Argentina, Brasil, Chile, Estados Unidos, Canadá, México, Colombia, Venezuela, Bahamas o Costa Rica. ▪ Quiénes deben estar vacunados? * Los niños deben contar con la vacuna antisarampionosa. * Esta vacuna se aplica a los 12 meses y a los 4 años de edad. * Si su hijo/a tiene más de 4 años y aún no cuenta con la vacuna, llévelo a vacunarse. EN CASO DE VIAJE: * Verifique que tengan completo el esquema de vacunación para el Sarampión. * Niños de 6 a 11 meses que visitarán los países mencionados, deben recibir una dosis de la vacuna. ▪ La aplicación de la vacuna contra el Sarampión debe realizarse, al menos, 15 días antes del viaje. Medicina comunitaria: nuevo enfoque de la medicina DR. CARLOS VIDAL' MEDICINA COMUNITARIA: MARCO CONCEPTUAL Se entiende por medicina comunitaria el conjunto de acciones intra y extrahospitalarias de medicina integrada que realiza un equipo de salud con la participación activa de la comunidad. Indudablemente, esta sucinta definición requiere de una explicación, más aún porque la medicina comunitaria constituye un nuevo enfoque de la docencia para la formación de profesionales de salud y está indisolublemente unida a los sistemas de salud. No ampliaremos en este punto la definición dada, sino que analizaremos lo que entendemos como medicina comunitaria a la luz de la explicación de sus componentes conceptuales. La definición que hemos formulado podría aplicarse a muchos programas de salud, antiguos o modernos, pues para unos medicina comunitaria no es sino un nuevo nombre para la medicina social; para otros es una redefinición de la salud pública; para nosotros constituye un nuevo enfoque de la medicina. Las diferencias y semejanzas entre unas y otras interpretaciones constituirán fundamentalmente el sustrato de estos párrafos, y de su cuestionamiento llegaremos a la conclusión de si estamos o no ante un nuevo concepto. No todos los autores se atreven a definir lo que entienden por medicina comunitaria. Según Duncan Pedersen: "Al pretender establecer parámetros para una delimitación conceptual de la medicina comunitaria, nos enfrentamos a un área elusiva y aún indefinida, a pesar que las referencias bibliográficas sobre el tema se vienen multiplicando progresiva- mente durante este último decenio. La multiplicidad de criterios frente al área de medicina comunitaria es un buen indicador de la falta de consenso y de la interpretación arbitraria sobre el significado, contenido y conceptos involucrados en la medicina comunitaria" (1). 1Funcionario del Departamento de Desarrollo de Recursos Humanos, OPS/OMS. 11 12 / Educación médica y salud Otros autores creen que sería más prudente hablar de "aproxima- ciones" antes que de' definiciones. Consideran a la medicina comunitaria como un área temática que pretende arbitrar la zona gris del viejo dilema: medicina clínica y curativa versus salud pública y medicina preventiva. Lo cierto es que medicina comunitaria no es un nuevo título para la salud pública ni para la medicina reparativa; comparte, no separa, ambas filosofías. Para otros autores (2-3), se podría afirmar que la medicina comunitaria implica un concepto evolutivo más que innovador. Para nosotros si;í es innovador, pues transforma las estructuras clásicas sobre las que descansaba hasta ahora cualquier sistema de salud imperante. Es la estrategia de su aplicación la que puede darle un aparente cambio evolutivo o reformista, como veremos posteriormente. Dentro de la línea de una aproximación de la medicina como proceso innovador en su relación con la sociedad, podríamos identificar por lo menos cuatro etapas sucesivas: 1. Etapa tradicional (desde 1850 hasta principios del siglo). El núcleo temático fundamental esta constituido especialmente por el saneamiento ambiental y la epidemiología bacteriológica. La mayoría de los autores conviene en identificar a esta etapa como "higiene y salud pública". 2. Etapa incorporativa (área de la segunda guerra mundial). Bajo la denomi- nación de medicina preventiva, se incorporan al núcleo tradicional los servicios de salud, los programas "verticales" contra la tuberculosis y las enfermredades venéreas, de educación para la salud, de erradicación, etc. 3. Etapa comprensiva. Hacia 1930 se acuñó el nombre de medicina social, que se caracteriza por la. conceptualización de la enfermedad como un "fenómeno de masas" con antecedentes biosociales. La afirmación de que "el hombre enferma desde su soma, desde su psique y desde su sociedad" es una muestra fiel de esta toma de conciencia por parte de la profesión médica. 4. Etapa trascendernte participativa. En esta fase el hombre-y la comunidad en que vive-se transforma de objeto de las acciones de salud en sujeto de las mismas, es decir participa en la búsqueda de soluciones de sus propios problemas de salud. Igualmente, el profesional de salud, desde su etapa formal:iva, como alumno, deja de "ver desde afuera" el problema de salud del hombre y de la comunidad, y se sumerge en él y participa con la comunidad i en las posibles soluciones. Por lo tanto, deja de "dirigir" y presenta opciones, lo que constituye la base y esencia de una verdadera participación. Además, y como consecuencia lógica de lo anterior, no podrá ver el fenómeno de la enfermedad como fenómeno aislado y con soluciones aisladas, sino dentro de un contexto más amplio, de interrelaciones con problemas estructurales fundamentales. Se inicia de este modo en una conceptualización estructu- ralista de la salud, apartándose de la mera visión funcionalista (4-6). Nuevo enfoque de la medicina Aun otros autores consideran que la medicina comunitaria es la resultante de las sucesivas etapas por las que ha pasado la docencia médica. En un principio, la docencia fue orientada exclusivamente hacia la medicina individual; posteriormente se incorporaron a ella los aspectos de medicina preventiva y de medicina integral, pero con un enfoque familiar, y por último, con la incorporación de la comunidad como ambiente se amplió el enfoque familiar hacia un enfoque comunal, iniciándose así la medicina comunal o comunitaria. Vista así la medicina comunitaria, resulta aceptable considerarla como una resultante de un proceso evolutivo, intrascendente. No estamos de acuerdo con esta forma de plantear el significado de la medicina comunitaria. A continuación desglosaremos nuestra definición en sus aspectos conceptuales más importantes. MEDICINA COMUNITARIA: MEDICINA INTEGRADA La medicina integrada considera al hombre,sujeto de sus acciones, como un ser en su triple dimensión física, psíquica y social, en su interacción con su medio ambiente. En consecuencia, actúa dentro del contexto global y ecológico del ser humano y del fenómeno salud-enfer- medad y se lleva a cabo mediante acciones integradas de salud. Son acciones integradas de salud las medidas de prevención de enfermedades, fomento, recuperación y rehabilitación de la salud realizadas por un equipo de salud. Surge así la concepción que integra los aspectos curativos, preven- tivos, educativos y de rehabilitación física y psíquica, en un equipo formado por profesionales, auxiliares y personal administrativo, en el que cada uno tiene una misión que cumplir en el proceso de prestación de servicios de salud. No se trata de considerar un aspecto restrictivo meramente asistencial o negativo, sino el contexto total del significado de la salud, tal como lo postula la Constitución de la OMS, esto es, como el estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. La medicina integral trata de que el quehacer permanente y continuo6 de cualquier profesional de salud sea la prevención, el fomento, la curación, la rehabilitación de la salud. En la Tercera Conferencia Mundial sobre la Enseñanza de la Medicina (1966), el Profesor V. Ramalingaswami, del Instituto Panindio de Ciencias Médicas de Nueva Delhi, propuso como objetivos apropiados 13 14 / Educación médica y salud de la enseñanza de la medicina en los países en desarrollo los siguientes (que concuerdan con la necesidad de una medicina integrada): "... 1) que todos los médicos estén familiarizados con los aspectos preventivos y curativos de los problemas sanitarios existentes en su país; 2) que tengan competencia para contribuir eficazmente a la solución de esos problemas, y 3) que en sus métodos de trabajo deben estar tan compenetrados con los principios del aprendizaje y el adiestramiento que sean capaces de seguir estudiando la medicina durante toda su vida profesional. La enseñanza está todavía demasiado orientada hacia el estudio de la enfermedad dentro del hospital; en otras palabras, sigue posponiendo la preparación del médico para la práctica de la medicina en la comunidad. La consecuencia es que está mal preparado para hacer frente a: ". .. .la enmarañada mezcla de afecciones banales y graves... urgencias y enfermedades crónicas insidiosas de la medicina comunal. En un medio como este, el joven interno debe actuar. Debe tomar decisiones con datos inadecuados, con demasiadas variables. No puede enviar a todos o a la mayoría de los pacientes al hospital pues se quedarían sin ninguno. Tendrá que intentar el diagnóstico clínico basado en conjeturas inteligentes. Los atributos que deben figurar predominante- mente en el proceso docente deben ser la capacidad de resolver los problemas, de tomar decisiones y de juicio. Tendrá que poseer la preparación necesaria para hablar a los amigos y los par.`entes de los enfermos sobre la naturaleza de las afecciones de una manera mucho Irás asequible para el pueblo que lo que ha sido capaz hasta ahora la medicina moderna. Debe proseguir su trabajo de la clínica en las casas y, con la ayuda del personal paramédico, dedicarse a los aspectos preventivos. Para ello, tiene que conocer los problemas y las cuestiones cruciales que afectan a la población, y sus actitudes, su historia social, sus valores, anhelos, hábitos, ideales, tabúes y objetos de fidelidad y devoción. La medicina que se practica en la comunidad debe ser no sólo científica sino funcional, y constituir una parte integrante de la cultura. del pueblo" (7). Se trata, pues, de no diferenciar profesionales clue se ocupen de aspectos curativos y otros de los aspectos preventivos y de fomento. Igualmente, no se otorga mayor o menor importancia a una o a otra de las acciones de salud: todas son importantes, sobre todo si se ejecutan en conjunto y como un proceso continuo. La medicina comunitaria como medicina integral es la expresión más clara del derecho a la salud. No se ha declarado el "derecho a enfermarse" o el "derecho a no enfermarse", sino el derecho a la salud; evitar enfermar, pero si se enferma tener derecho a la recuperación de la salud perdida. Pero no se trata solamente de cumplir un derecho social inalienable de la persona humana; se está cumpliendo también con mejorar uno de los elementos del nivel de vida de la población. Es necesario destacar que este hecho significa además una inversión humana, que redundará en el desarrollo y bienestar humano. Si continuamos ocupándonos de la recuperación de la salud, de la Nuevo enfoque de la medicina / L5 medicina curativa en forma aislada, seguiremos considerando a la enfermedad como una disfuncionalidad del sistema y, por lo tanto, sólo existirá en la sociedad un interés funcional en su control. En otras palabras, para la sociedad la enfermedad sólo interesa en cuanto y en tanto incapacite al sujeto para desempeñar su papel en esa sociedad. De allí que los programas de seguros sociales únicamente se interesen en "aquellos que cumplan una función en la sociedad, las fuerzas productoras". Parsons señala al respecto: "En los términos más generales se puede decir que la práctica médica se orienta a superar las alteraciones de la 'salud' del individuo, es decir, la 'enfermedad'. Se ha insistido tradicionalmente en el 'tratamiento' o la 'terapia' o, lo que es igual, en el tratamiento de casos que han alcanzado un estado patológico, intentando restaurarlos en la salud o normalidad. Recientemente se insiste cada vez más en la 'medicina preventiva', es decir la que controla las condiciones que producen la enfermedad" (8). Una breve meditación nos hará ver inmediatamente que el problema de la salud está íntimamente implicado en los prerrequisitos funcionales del sistema social. La salud, casi por definición, se encuentra dentro de las necesidades funcionales de cada miembro de la sociedad, hasta el extremo de que, desde el punto de vista del funcionamiento del sistema social, un nivel general demasiado bajo de salud (o un nivel demasiado alto de enfermedad) es disfuncional. Esto se debe a que, en primera instancia, la enfermedad incapacita para desempeñar efectivamente las funciones sociales. Pudiera ocurrir, desde luego, que esta presencia de la enfermedad fuera absolutamente incontrolable por la acción social, como una condición dada indepen- dientemente de la vida social. Pero en la medida en que sea controlable, mediante una acción racional o de otra manera, resulta obvio que hay interés funcional de la sociedad en su control: en general, en reducir la enfermedad al mínimo. Todo esto sería cierto si la enfermedad fuera simplemente un "fenómeno natural", en el sentido en que, como los cambios de clima, no estuviera, para nuestro conocimiento, recíprocamente implicada en las interacciones motivadas de los seres humanos. En este caso, la enfermedad sería algo que simplemente "le pasa" a la gente, que tiene consecuencias que hay que afrontar y condiciones que pueden o no controlarse, pero que de ningún modo son la expresión de una conducta motivada. De hecho no ocurre así. La enfermedad sí es expresión de una conducta motivada; es fruto de las interacciones de las estructuras 16 / Ed'ucación médica y salud imperantes en relación con el hombre y con la comunidad. Estas interacciones no s1lo se manifiestan sobre las "fuerzas productoras" sino sobre toda la comunidad, y la enfermedad sólo es una consecuencia indeseable. No es posible, pues, continuar con una medicina y unos profesionales de la salud que en su mayoría están orientados hacia la curación dle la enfermedad y, por lo tanto, queriéndolo o no, dentro de una concepción alienante de la salud. Inclusive si se aislan las actividades de prevención y de fomento de las acciones curativas, se tiene una concepción idealista, incompleta, que concibe las relaciones ambiente-hombre como elementos interactuantes fijos, predeterminados dentrode un sistema cerrado-el sistema de salud-y sobre estos elementos se ejecutan las acciones de prevención y de fomento. El informe de la Reunión sobre Enseñanza de las Ciencias Sociales en las Facultades de Ciencias de la Salud (Cuenca, Ecuador, mayo de 1972), dice al respecto: "El mundo circundante al sistema definido aparece como una constante, sin relaciones ni influencias sobre el sistema cerrado. Todo el proceso de análisis se circunscribe entonces a los elementos y actores que existen dentro del sistema a los cuales no llegan las influencias externas. Esto constituye, sin duda, una abstracción en la medida en que la función de dichos actores se limita a un plano superestructural, (instituciones, normas, motivaciones, valores, actitudes, con- ductas, etc.l. El análisis es entonces necesariamente formalista y abstracto en un sentido erróneo, al ser un modelo supuestamente científico que no elabora sus teorías a partir de la realidad, sino a partir de un objeto de estudio previamente desprovisto de toda su base material" (9). Queremos hacer hincapié en que la medicina comunitaria como medicina integral no es medicina de bajo nivel. No porque se forme un médico integral (que pueda dedicarse a más de una especialidad dentro de determinados objetivos y en determinados niveles de atención) se puede pensar que va a ser un médico mediocre, un "generalista". Pensar así es no creer en la docencia continua y en que los programas de pregrado constituyen el final de la formación de un médico. En algunos países se considera a la medicina comunitaria como medicina de bajo nivel e inclusive como un retorno a la medicina medieval (10). Este falso supuesto se presenta en cualquier escuela médica, tanto en las de países subdesarrollados como en las de los desarrollados. Dice un jefe de departamento de Tailandia: "Si la medicina comunitaria se lleva a cabo en centros de salud enclavados en la comunidad, sin la ayuda tecnológica de nuestros hospitales ¿cómo vamos a llevar a nuestros residentes e internos? ... todo lo que verán serán vacunaciones, agua potable y desagües, y otros problemas a ser resueltos" (11). Nuevo enfoque de la medicina / 17 En casi todo el mundo este prejuicio se basa en la necesidad de mantener cierto "status" profesional, y de discernir el "margen de incertidumbre" (8) que angustia al profesional médico cuando tiene que hacer un diagnóstico, olvidándose que este margen, por más conoci- mientos y ayuda tecnológica que se tenga, no podrá ser eliminado absolutamente. Esta necesidad de reducir al mínimo el "margen de incertidumbre" está en función misma de la responsabilidad del médico, que consiste en "hacer todo lo posible" para lograr la recuperación total pronta y sin dolor de su paciente, y este "hacer todo lo posible" se encuentra institucionalizado como expectativa no sólo del médico, sino especial- mente de los grupos humanos a los que este sirve. Estos planteamientos resultan valederos si nos aferramos a una práctica médica individualista, pero dentro de un verdadero servicio de salud, cada elemento del servicio tiene un nivel que, podríamos decir, cubre cierto "margen de incertidumbre" y "hace todo lo posible", pero que tiene niveles superiores que al interactuar van reduciendo estos márgenes y cada vez hace más "todo lo posible", sin que exista un nivel que pueda eliminar toda "incertidumbre" y siempre quede en el futuro algo que hacer. Dentro de estos niveles de atención se practica la medicina integrada y cada nivel requiere un grado y tipo de prepara- ción, de tal suerte que en los niveles más directamente en contacto con la comunidad se requiere de médicos con una preparación básica tan buena que les permita enfrentar científicamente los problemas, usar su raciocinio intensamente y continuar autoformándose para lograr niveles superiores. Trataremos de estos aspectos más extensamente en el acápite correspondiente a la formación de profesionales de salud y los servicios de salud. MEDICINA COMUNITARIA: ACCIONES INTEGRADAS DE SALUD INTRA Y EXTRAHOSPITALARIAS Durante muchos años-y aun hoy día en algunos lugares-la medicina se ejercía directamente en las casas de los enfermos, y los médicos vivían en y para la comunidad, si bien dedicados a los aspectos curativos. Su ejemplo era el mejor método educativo para la preser- vación de la salud. El avance tecnológico, la magnitud del problema y, por qué no decirlo, la comodidad del menor esfuerzo, determinó la necesidad de concentrar a los enfermos en ambientes especiales en los cuales se les podría brindar mejor y continua asisten,:ia. Surgieron así 18 / Educación nmédica y salud los hospitales. Desgraciadamente, ese progreso indudable trajo apare- jado el olvido de la comunidad y del concepto de salud. Los países de las Américas se consideran subdesarrollados en salud porque r:o tienen hospitales semejantes a los que están llenos de aparatos, computadoras, etc. William Foste, del Instituto de Estudios Peruanos,, dice al respecto: "En el campo de la medicina peruana y de la salud pública el modelo que más influencia tiene es el de los grandes hospitales, con personal muy bien preparado y especializado, con enseñanza e investigación moderna y con facilidades clínicas. Indudablen:ente esta imitación contribuye al progeso, pero de una manera limitada en sí misma" (12). En la c itada Tercera Conferencia Mundial sobre la Enseñanza de la Medicina (1966), cuyo tema fue "La enseñanza de la medicina como factor del desarrollo socioeconómico", ya se decía: "Al ritmio de la formación del personal sanitario profesional, la mayoría ... de las gentes [en las zonas rurales y en la faja tropical] pasarían sus vidas acosadas por la miseria y la enfermedad sin que les viera nunca un médico, o incluso una enfermera y posiblemente, un técnico en saneamiento" (7). De esto se desprende la necesidad de que la medicina rompa los marcos circundantes del centro médico y penetre en la comunidad urbana y rural, donde el pueblo vive, trabaja y tiene su ser. Vemos, pues, que hace falta establecer un sistema de salud adecuado a la realid!a¿ y en el cual las acciones de salud sean predominantemente extramurales, en la comunidad, pero donde exista la posibilidad de una respuesta adecuada y actual a los problemas de enfermedad que lo requieran.. Es decir, no concebimos a la medicina comunitaria única- mente como acciones extramurales, sino también con hospitales, centros de salud, etc., de concepción nueva y variable, que den respuesta a la demanda creada. En otras palabras, el hospital no es el centro y a veces el único elemento del sistema de salud, sino que es una respuesta de servicio, en su nivel correspondiente y como continuidad de la comunidad. Este concepto resulta sumamente importante, tanto para la asistencia como para la docencia y para la investigación clínica. En el hospital, además de que en él sólo se asiste la resultante final de la enfermedad, esta última es poco o nada representativa de la patología prevalente en la comunidad. Por ejemplo, según los datos obtenidos en una encuesta, en los Estados Unidos de América, únicamente el 9% de la población es atendida en hospitales generales al mes y sólo el 1% es referido a un hospital universitario. La misma encuesta determinó que en Colombia, de 1,000 personas encuestadas en un mes, 750 presen- Nuevo enfoque de la medicina / 19 taban algún síntoma de enfermedad, y de ellas, sólo dos eran internadas en un hospital (13-14). Resulta evidente que no se proporciona atención médica realmente útil con actividades intrahospitalarias puras, y que la exposición del estudiante a la patología intrahospitalaria es insuficiente y, lo que es peor aún, deformante. "La formación intrahospitalaria aislada da como resultado, médicos desadaptados" (15). Si se entiende la medicina comunitaria como las acciones intra y extrahospitalarias o en la comunidad, se incorpora a ella el concepto epidemiológico de enfermedad, identificando la enfermedad como un proceso amplio, continuo y dinámico del cual elhospital registra sólo un segmento. La medicina comunitaria pretende identificar esta "historia natural de enfermedad" y exponer al estudiante al proceso y a la resultante. ¿Por qué no se utilizan adecuadamente los hospitales llenos de recursos que se ponen a disposición de los "pobres"? Se dice generalmente que esto sucede porque los "pobres" son apáticos y no cooperativos. Esta conveniente ficción es llamada "la falacia del Monte Everest" y consiste en lo siguiente. Se han construido hospitales completos, equipados con lo más moderno, con un personal debida- mente capacitado, abierto para todos por igual y especialmente para los "pobres", pero se ha puesto en la cumbre del Monte Everest. Si tan siquiera los "pacientes" regulares fuesen escaladores de montaña, obviamente el resto del mundo es apático y no cooperativo. Lo que queremos decir es que estos hospitales para "pobres" se caracterizan por una serie de barreras casi insuperables para la población "pobre"; barreras de distancia, de tiempo, de dinero, horarios de atención a las horas de trabajo del poblador que se pretende servir. Además, desgraciadamente el trabajo que ha logrado este poblador o es un subempleo no protegido por leyes sociales y por lo tanto día que pierde por ir al hospital es día que no gana, o las horas de consulta corresponden a las que las madres en las casas dedican a tareas tales como cocinar, lavar, etc., que no se hacen si se acude al hospital. A esto se añaden las barreras de costo y los requerimientos confusos, complejos, de elegibilidad contradictoria, y si se agregan las barreras de discontinuidad, irrelevancia e impersonalidad, concluimos que el pobre intercambia su dignidad por su salud, o sea se hace presente el "permanente estigma de la caridad". Además, en el hospital se presenta la fragmentación de la atención y, por lo tanto, del individuo. Por un lado los niños, por otro los adultos, los especialistas y los superespecialistas. Se cuida al individuo enfermo, 20 / Educación médica y salud pero al hospital no le interesan o le interesan muy poco los problemas familiares y menos aún los de la comunidad. En cualquier hospital veremos que las metas correspondientes a visitas domiciliarias son siempre las más bajas. Indudablemente todo lo anterior ha tenido un enorme e importante efecto en la calidad del cuidado médico, pero ha dejado atrás a la comunidad, al hombre y a una serie de necesidades sociales. Sir Geoffrey Vickers (16) ha definido la historia de la salud pública como una serie de "redefiniciones de lo inaceptable". Veamos cuánta razón tiene su afirmación. Los organismos de salud, conscientes de muchos de los hechos señalados anteriormente, crean una serie de programas de salud que tienden a lograr una medicina integrada directamente aplicada no sólo al hombre enfermo, sino a desarrollar actividades en la comunidad. Para esto construye centros de salud, postas médicas, etc., y se instituyen los programas de salud maternoinfantil, del adulto, etc., pero, aislados del hospital, y si nacen del hospital, no son los "médicos asistenciales" del hospital los que desarrollan estos programas. Son otros, los administra- dores o especialistas en salud, los encargados de la planificación, ejecución, supervisión y evaluación de los programas, en los centros periféricos unos más que otros, con recursos también para medicina curativa. O sea que se crea otro sistema cerrado: el centro periférico al hospital. Ultimamente se ha implantado la unión de los dos sistemas cerrados, hospital y centro de la periferia, dentro de las denominadas áreas hospitalarias, pero esta unión es sólo administrativa; la imagen del hospital sigue siendo la misma. La medicina comunitaria que nace en el hospital continua en la periferia y termina en el hospital, teniendo como planteamiento insoslayable que los médicos del hospital, los denominados anteriormente "médicos asistenciales", planifiquen, dirijan, ejecuten, supervisen y evalúen los programas de salud. En consecuencia, sólo propiciando las acciones de medicina comuni- taria que son intra y extrahospitalarias realmente se provocará un cambio de actitud en los médicos, en los alumnos y en la propia comunidad. Ese cambio de actitud constituye la meta principal del programa de medicina comunitaria, con el cual se logrará darle continuidad al proceso salud-enfermedad y relacionar al hombre, a la familia y a la comunidad. MEDICINA COMUNITARIA: MEDICINA DE EQUIPO DE SALUD Tomando en cuenta los enunciados anteriores, llegaremos a la Nuevo enfoque de la medicina / 21 conclusión de que el médico por sí solo no podrá realizar las acciones integradas de salud. Es necesario un equipo de salud en el que cada cual dé su aporte al proceso de prestación de servicios de salud (1 7-18). El equipo de salud variará según los programas que se van a desarrollar de acuerdo con los niveles de atención médica en que actúa, pero tiene como principio general la distribución de funciones. ¿Por qué delegación? ¿Quién delega? ¿El médico? No creemos que esto sea cierto. En un equipo de salud existen funciones diferentes de acuerdo con el aprendizaje o preparación de cada uno de sus miembros y, por lo tanto, existe distribución de funciones con responsabilidad variable según el programa. En este equipo de salud habrá que incorporar a miembros de la comunidad (19) a los cuales se les da adiestramiento intensivo para que puedan desempeñar con eficacia y seguridad algunas funciones de salud. John Ellis, Secretario Honorario de la Asociación para el Estudio de la Enseñanza de la Medicina, decía: "Hay que enseñar al médico a trabajar con gusto en un equipo interdependiente y aceptar que la comunidad debe tener a veces prioridad sobre el individuo" (7). Nosotros agregamos: debemos enseñar al médico a considerar a la comunidad como parte integrante y decisiva del equipo de salud. Roberto Beltrán, odontólogo peruano, ha señalado lo siguiente: "En principio, todas las profesiones afectan de una u otra manera al campo de la salud; no nos vamos a ocupar de esta forma lata de relación, sino que existen profesiones que tienen que ver directamente con la salud sin que sus miembros se pongan en contacto inmediato con el poblador como paciente actual o potencial. Estas profesiones actúan sobre elementos que componen el ambiente biofísico y cultural de las relaciones humanas y los ambientes donde se ejecutan las acciones de salud; hablamos del ingeniero, del arquitecto, del economista, del sociólogo, etc., en cuanto actúen como especialistas en el servicio de la salud, así como del agrónomo, del veterinario, en tanto dirijan su actividad profesional a proveer elementos y condiciones para la promoción y el mantenimiento de la salud en la comunidad social" (20). Tenemos así un concepto más amplio de equipo de salud, el que nosotros preferimos llamar "equipo multidisciplinario", que está encaminado a mejorar el nivel de vida y, como consecuencia, el nivel de salud. Este es el diseño final del equipo que necesitan nuestros países. MEDICINA COMUNITARIA: PARTICIPACION ACTIVA DE LA COMUNIDAD Hasta el momento los conceptos analizados pueden ser semejantes a los que propugna la medicina social o la salud pública. Es la 22 / Educación médica y salud participación activa de la comunidad la que le da el cambio estructural a este nuevo enfoque de la medicina. Entendemos como participación activa de la comunidad en los programas de salud la participación del hombre y dle los grupos sociales de la comunidad tanto en los niveles de planificación como en los de acción. Es una verdadera coparticipación de responsabilidades, de técnicos, y comunidad, en la búsqueda y solución de sus propios problemas de salud. No se trata, pues, de pedir la colaboración de la comunidad como hemos venido haciéndolo, porque así continuaríamos considerándola como un recurso y campo de intervención esporádica. Es decir, con la colaboración no se logra una verdadera toma de conciencia respecto al significado de la salud y de la problemáticaque genera el perderla. Se trata de: romper con la idea de sentirnos los dueños de la salud de los demás y lograr, mediante esta participación activa en los programas de salud, que la comunidad sea realmente sujeto activo de los mismos. Pero ¿cómo lograr esta participación? Indudablemente, a través de la comunidad organizada, formal o informalmente, a través de sus asociaciones existentes o mediante otras organizaciones a diseñarse de acuerdo con las características de cada país. Es necesario clue, mediante la acción de personal especializado, la comunidad se organice para lograr la integración de pobladores y especialistas en salud en los diferentes niveles de decisión, coordinación y ejecución que preconiza la planificación por participación. Consideramos de gran importancia para valorar las proyecciones futuras en términos de cambio social, que mediante la información, motivación y participación de dirigentes y grupos pueda contribuirse a crear conciencia de las relaciones de salud y desarrollo, y esclarecer y visualizar los factores culturales, económicos y sociales que limitan su progreso. Pero es necesario señalar que la participación activa de la comunidad no puede ni debe ser orientada desde afuera, pues pierde así su esencia misma. Se presentarán opciones, líneas generales de acción, y la comunidad participará en la decisión de escoger la más adecuada. La organización de la comunidad no es susceptible de ser diseñada a través de patrones estandarizados o importados. Es necesario respetar la organización que ja comunidad escogió por voluntad propia o porque su ancestro cultural se lo señaló. Es necesario aprender a trabajar con ella. No nos olvidemos, como dice el sociólogo Julio Cotler, que "debido a las características rurales de los países andinos, esta situación favorece la recreación de instituciones y valores rurales en el ámbito urbano que se combina con los recientemente adquiridos que facilitan la asimilación Nuevo enfoque de la medicina / 23 a la vida urbana sin que ella suponga un rompimiento con sus referencias originales" (21). Es decir que, por sus antecedentes de vida en comunidades, persiste un sentido corporativo que no se destruye con la migración y que debe ser considerado como elemento valioso en la participación en salud, evitando que se desarrolle el individualismo propio de los nuevos grupos medios urbanos, que a pesar de una mejor situación socioeconómica por este individualismo caen en condiciones de dependencia que evitan su desenvolvimiento posterior, sobre todo en salud. Podemos así imaginar las posibilidades que de la integración de los servicios de salud y la comunidad, de la capacitación de los dirigentes, de la motivación de los grupos organizados, se genere un dinamismo de colaboración activa y conciente que dé origen a una efectiva participa- ción de la comunidad en la decisión y en las acciones de los programas de salud. Sólo esta participación activa de la comunidad, repetimos, es el fundamento de la medicina comunitaria y el aporte de esta al proceso de cambio y desarrollo humano. En el Primer Seminario de Evaluación del Programa de Medicina Comunitaria de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (realizado en enero de 1972) se discutieron y explicaron algunos conceptos sobre participación de la comunidad (tipos, formas, problemas que genera, etc.). A continuación analizaremos estos puntos. ¿Qué entendemos por participación? Participación es la contribu- ción consciente, crítica, continua y permanente de los miembros de la comunidad para el logro de objetivos comunes que la beneficien. Incluye aceptar que la comunidad tiene mucho que decir y que plantea posibilidades que vendrían de hacer o de no hacer algo. La participación conlleva necesariamente la presencia de la comu- nidad en la toma de decisiones y en la planificación, ejecución y evaluación de las acciones. Esta participación compromete la responsa- bilidad del individuo y de la comunidad, a la vez que modifica y amplía la visión socioeconómica y cultural del estricto criterio técnico. Algunos grupos en el mencionado Seminario, si bien estaban de acuerdo con los criterios de participación, hicieron las siguientes reflexiones, que resulta oportuno destacar: 1. Siempre sería necesario un grupo rector responsable de la orientación en la toma de decisiones. 2. La función primaria del grupo rector sería la transmisión de la doctrina que inspira la necesidad de cambio, que trae como consecuencia la elaboración de un proyecto. 3. Es necesario conocer las necesidades reales de la comunidad para utilizar 24 / Educación médica y salud mejor los recursos del sector salud. Se evita así caer en la "trampa de la demanda" (necesidades sentidas), que da una idea falsa de la necesidad real. 4. No se debe soslayar que la causa de los problemas de salud reposa en factores diferentes a los que generalmente el técnico en salud trata de señalar. Los factores que facilitan la participación son: 1. La vivencia de necesidades sentidas. 2. La organización de la comunidad. 3. La actitud de:. técnico frente a la comunidad. Los factores que dificultan la participación, entre otros, son: 1. La desconfianza mutua entre comunidad y técnicos. 2. La falta de comunicación e información. 3. Las diferencias de clases sociales. 4. El desconocimiento de la realidad. 5. La topografía del medio. 6. La existencia de necesidades prioritarias de otra índole. 7. La falta de continuidad en el trabajo. 8. La falta de motivación constante. 9. La:; experiencias negativas previas de la comunidad con agentes externos. En el mismo Seminario se definió lo que se entendía como organización de la comunidad dentro de los lineamientos generales de la medicina comun:itaria. La organización de la comunidad tiene su origen en la percepción de problemas comunes y en el deseo colectivo de solucionarlos, para lo cual la comunidad se organiza, y en esta organización está implícita la existencia de elementos representativos de la comunidad y la participación activa de sus miembros. Los rnecanismos para lograr la organización de la comunidad son: 1. La determinación de sus problemas comunes (centros de interés). 2. La identificac!ón de líderes "informales". 3. La promoción de la formación de líderes "formales". 4. La utilización de los organismos existentes. La participación de la comunidad en los problemas de salud tal como la entendemos y hemos explicado en acápites anteriores, trae consigo una situación difícil cuando los técnicos no la aceptan y quieren hacer primar la "imposición técnica". Imposición técnica es la decisión que toma el técnico sin la participación de la comunidad. Algunos la justifican y la consideran legítima cuando la comunidad no está organizada, en emergencias, cuando está de por medio el interés de otras comunidades, o cuando la no imposición puede provocar un daño mayor. Consideramos que toda imposición técnica es fruto de la forma como se han estado tratando de solucionar los problemas en general, y en Nuevo enfoque de la medicina / 25 particular los de salud, en la comunidad. Cuando se ha considerado a la comunidad como una cosa, se le ha tratado como "objeto" de programación y se han planteado soluciones unilaterales a sus proble- mas, y la comunidad se ha acostumbrado a esta situación y ve en ella una forma "eficaz" de que sus problemas se solucionen, se sigue pensando en la necesidad de la imposición técnica. Cuando los profesionales de salud son formados dentro de concepciones doctri- narias que sobrevaloran su actuar, le obligan a proceder como el gran y único conocedor de los problemas que abarca su carrera profesional y que hacen permanecer al estudiante dentro de marcos cerrados intrahospitalarios sin contacto con la comunidad, será imposible que en su acción profesional deje de considerar legítima la imposición técnica y por tanto rechazará la participación de la comunidad. Para lograr conciliar las exigencias técnicas en la participación activa de la comunidad, es necesario que el técnicoactúe como un "agente de cambio", identificándose con los intereses y problemas de la comu- nidad, favoreciendo así los cambios de actitudes, la participación activa, reflexiva y consciente de la comunidad y la aceptación de la condición de servidor por parte del técnico. La participación de la comunidad en los programas de salud no sólo es útil, sino indispensable en nuestros países. Es imposible que sólo con los recursos del sector salud, en especial con los profesionales médicos actuales, se pueda dar a la población una cobertura total y eficiente. Es necesario promover esta participación para multiplicar los recursos existentes, acercar más a la comunidad a los problemas de salud, y hacerle entender que ella puede ayudar a solucionar muchos de sus problemas de salud. Se ha dicho que "acaso el problema mayor no sea el de formar médicos sino el de educar a todas las personas para que intervengan en las actividades de salud" (7). Esta necesidad de participación no se manifiesta únicamente en los países subdesarrollados, sino que también esta presente en los desarro- llados. Señala Suchman: "Uno de los problemas principales que se plantean actualmente en salud pública y en medicina es la dificultad de lograr que el individuo y el público acepten programas preventivos de salud y participen en ellos (22). Otros señalan: "Este apoyo voluntario es indispensable en la época actual de predominio de enfermedades crónicas, en la cual la existencia del peligro público inmediato, que antes representaban las enfermedades transmisibles, debilita la capacidad de la medicina y la salud pública para aprobar legislación sobre medidas colectivas de 26 / Educación médica y salud inmunización o establecer sistemas comunitarios de salud. En grado mucho mayor que antes, habrá cue motivar al individuo y a la comunidad para que obtenga provecho de los conocimientos de servicios de salud disponibles con sentido de responsabilidad personal y social" (23). Indudablemente no es este tipo de participación el que buscamos en nuestro trabajo. La participación de la comunidad se puede apreciar desde el punto de vista del psicólogo que tiende a abordar esta participación en función de motivos personales y del sociólogo que prefiere una explicación más social en función de la aplicación de grupos y ejecución de funciones sociales. Por ejemplo, en el plano psicológico, Rosenstock (24) atribuye la decisión de participar en una campaña de vacunación contra la poliomielitis a dos factores principales: 1. Factores de disposición personal, es decir la percepción que el individuo tiene de la susceptibilidad y gravedad de la amenaza. 2. Factores relativos a la situación principalmente, que se refieren a la conveniencia personal o al esfuerzo necesario. Desde el punto de vista sociológico, se destaca más la influencia de la interacción social dentro del grupo y las definiciones del papel social del individuo como f:actores determinantes del comportamiento en salud. En un análisis detallado de la participación del público en todas las formas de programas comunitarios de acción,-y no sólo los relativos a salud, Mlendes (2';) clasifica los factores que determinan la participación en las siguientes categorías: 1. Estructurales (es decir, papel social, "status" y afiliación a organizaciones del individuo).' 2. Culturales (valores, creencias y actitudes de grupos sociales). 3. Sociopsicológicos (relación e influencia interpersonal). 4. Atributos y motivaciones personales (personalidad y autointerés del individuo). Según este autor, estas cuatro categorías de factores explican el grado de participación individual, generalmente baja, que se registra actual- mente en las actividades de la comunidad. En general, encuentra que los factores predominantes en el escenario social son: "la marginación, la falta de participación psíquica, y la sensación de incapacidad que se asocia con el aislamiento social del individuo y la unidad familiar". Esto se advierte especialmente entre los grupos marginales que constituyen el objetivo principal de numerosos programas de atención médica y de salud pública. Si la participación en los programas de salud a nivel de la comunidad resulta dif•cil, a nivel individual esta participación lo es más, pues se Nuevo enfoque de la medicina / 27 agregan los factores personales que intensifican los factores negativos del nivel comunal. King señala al respecto: "Los análisis indicaron que el paciente rechazaba los servicios profesionales si estos no estaban de acuerdo con su modo de pensar; cuando estos se apartaban de los procedimientos usuales que sigue el paciente cuando busca asistencia; cuando contradecían sus ideas o las de sus amistades sobre la enfermedad y el tratamiento; cuando eran proporcionados de forma tal que faltaban los elementos de juicio mediante los cuales el paciente y sus amistades tratan de establecer la eficacia de los servicios, y cuando exigían que el paciente sacrificara sus conveniencias personales. El profesional espera que el paciente acepte lo que él le recomienda, bajo sus condiciones; los pacientes solicitan servicios bajo las suyas propias. En este intento de imponer cada uno sus condiciones, se produce un conflicto" (26). ¿Es cierto que existe este conflicto entre el profesional de salud y el paciente? Se ha dicho que no existe conflicto de intereses o de perspectiva entre el profesional y el cliente, o al menos entre el buen profesional y el buen cliente. Esta diferencia entre buenos y malos profesionales y buenos y malos clientes indudablemente identifica el problema y trae a colación la eterna cuestión de buenos y malos: si se entienden, son buenos, si el paciente no participa es porque es "malo". Esta premisa se encuentra bien lejos de la realidad, pero se emplea para calificar a aquellos que por no estar totalmente alienados se permiten el lujo de querer manejar su situación de salud y no aceptan la manipulación profesional. La eterna lucha entre el paciente y el médico parece haber ocurrido siempre, a través de la historia. El "Corpus Hipocrático" recoge quejas de los doctores sobre los criterios que empleaban los pacientes para escoger un médico, sobre remedios extravagantes y dudosos y sobre el porqué los pacientes desobedecían las órdenes médicas (2 7). Existen documentos antiguos en los que los pacientes describen el peligro potencial que es el médico y al cual hay que responder con cautela y hay que estar siempre listo para la fuga. Benvenuto Cellini describe muy graciosamente cómo se curó de un cuadro febril, al no hacerle caso a su médico (26). Esta lucha no es sólo del pasado. Actualmente persisten en la práctica el autodiagnóstico y la automedicación, así como el otorgar gran valor al "consejo de legos". Debido a estos hechos se dice de manera simplista: "Es difícil lograr que cooperen totalmente con los programas de salud que, según los profesionales, están concebidos para su propio bien" (28), sin querer comprender que esta aceptación es el fruto de una falta de participación real, tal como la entiende la medicina comunitaria. Otros (29) se preguntan cómo es que a pesar de que el médico cada día "controla más su profesión y tiene un poder sin 28 / Educación m!édica y salud paralelo mientras que el paciente cada vez tiene menor acceso a las medicinas y a los prácticos y empíricos como tratamiento alternativo, el eterno problema continua". Indudablemente que continuará si no existe participación, si no existe un proceso de comunicación que permita la aceptación reflexiva y consciente de los problemas de salud, de los papeles del paciente y del médico, de las implicaciones sociales y económicas en la salud, etc. Esta falta de participación produce lo que se conoce como "choque de perspectivas". El médico persiste en mantenerse como observador exterior y ve al paciente como "un caso al que aplicarán normas generales y categorías aprendidas durante su carrera profesional". El paciente trata de juzgar y controlar lo que le estái sucediendo. Esta mismasituación individual es fácil aplicarla a la comunidad. Estos problemas de relación comunidad-profesionales de salud, paciente-nmédico, constituyen un verdadero conflicto y como tal debe tratarse. 'Se han estudiado los papeles que juegan la "ignorancia" del paciente, la confianza o desconfianza y la función de lo irracional en este conflicto. De la ignorancia se dice que sería mejor el paciente ignorante porque no deforma síntomas, no contradice al médico, se puede usar la fuerza y hasta se piensa que este tipo de paciente tendrá gratitud y devoción imperecederas a su bienhechor, como "el león de Androcles" más o menos. El problema está en que su ignorancia impide que ayuden en su tratamiento y tienen que depender siempre de profesionales. Por lo tanto, señalan otros que el mejor paciente es el más educado en salud. Este hecho se contradice inmediatamente si pensamos que el más educado en salud es el médico y qué pésimo paciente resulta. No es pues, simplemente educación lo que es necesario, sino concientización. En relación con la confianza, debe señalarse que es un error pensar que el título profesional confiere al médico un tipo de autoridad muy diferente de la de cualquier especialista, profesional o no. Destaca Wolff: "Nuestra vida moderna se basa más de lo que generalmente se piensa sobre la fe en la rectitud de los otros... Basamos nuestras decisiones más serias en un complicado sistema de conceptos, que en su mayor parte presuponen la confianza en que no seremos traicionados" (30). Dice Simmel: "tiene que existir un grado de confianza si queremos que la vida continúe" (30). Pero este grado qué pequeño es. Generalmente es aceptable al inicio de toda relación, pero rápidamente se pierde cuando los problemas se agravan o las expectativas creadas por los mismos profesionales de la salud resultan ligeramente inferiores a lo ofrecido. Nuevamente tenemos que reafirmarnos que la confianza en Nuevo enfoque de la medicina / 29 estos casos "está" pero "no es", no ha sido producto de un proceso de participación sino de la aplicación de una norma social que señala "que tiene que haber algún grado de confianza" para mantener el equilibrio social. Estamos de acuerdo en el "cierto grado de confianza" más como resultante que como norma. La función de lo irracional en el conflicto es la forma más sutil de eliminar la participación del paciente o de la comunidad en su o sus problemas de salud. Como el paciente y la comunidad están compro- metidos emocionalmente en sus problemas y estarán más irracional- mente comprometidos cuanto más grave sea el problema, no podrá participar "porque no está en condiciones de emitir un juicio sensato" (31). Totalmente contraria es la posición del médico que por la misma diferencia de su papel "no debe estar comprometido emocionalmente" y por lo tanto, puede emitir juicios racionales, y todo aquel que se oponga a la verdad médica será llamado "irracional". Esta situación no sólo impide la participación sino que facilita el control de los pacientes y de las comunidades. ¿Cómo afrontar este conflicto? Algunos partidiarios de la inclusión de las ciencias sociales en la enseñanza de la medicina (26, 32) dicen que aquellas son útiles para "enseñar a los futuros médicos el concepto del paciente como individuo, para que esté mejor equipado para comprender y tolerar las expectativas del paciente que contradicen las suyas propias y ajustán- dose a ellas, reducir el conflicto", y agregan "pero esta flexibilidad debe permanecer dentro de ciertos límites ya que de otro modo se hace irresponsable". Dicho de otra manera, "los médicos deben ser algo más comprensivos y flexibles con los pacientes, pero existe un punto más allá del cual no puede pasar y permanecer como médico". Aquí nuevamente aparecen los criterios de imposición técnica a que nos hemos venido refiriendo. No creemos que las ciencias sociales en medicina deben actuar como un procedimiento para disminuir conflictos, sino como generadoras de nuevas contradicciones mediante el conocimiento de las situaciones estructurales que crean el conflicto y hacen factible la aceptación de la participación. Creemos que el técnico tiene que ofrecer opciones para que su paciente o comunidad pueda escoger la que crea más conveniente. No pensamos que la participación sea sinónimo de "generación espontánea" de soluciones por parte del paciente o de la comunidad, ante los problemas de salud. Aceptar este hecho nos llevaría a la categoría de ilusos. En la aplicación del método reflexivo de Paulo Freyre para lograr la participación de la comunidad, buscando 30 / Educación mlédica y salud que de la comunicdad surjan soluciones a los problemas detectados por ella misma, puede caerse en la más absoluta paralización o en la más grande reacción anriárquica. Pero si se presentan "opciones", problemas detectados por los técnicos, soluciones posibles, metodologías de trabajo, etc. y se discuten conjuntamente con las prioridades que tiene la comunidad (aun aquellas alejadas del problema de salud), se puede lograr un trabajo en común donde participen responsablemente técnicos y comunidad, con control de las situaciones por ambas partes, toma de decisiones en común, y evaluación crítica bidireccional del papel que le toca desempefiar a cada una de ellas. ¿Por qué no encontramos participación a pesar de que en todos los programas de salud se señala la necesaria "participación activa de la comunidad? " Indudablemente que en un tipo de sociedad caracterizada, entre otras cosas, por una desarticulación, no integración, marginalidad, pluralismo y con una "cultura de dependencia" interna y externa (33-34) es lógico que se presente la crisis de participación. No se trata, pues, de lograr sólo una participación en salud, sino a nivel estructural de la sociedad, o, como dice CotCer, se necesita "cada vez con mayor urgencia una nueva modalidad de integración social, basada en la participación plena de los diferentes; sectores de la población en la distribución de los recursos sociales, conformando un pluralismo participante" (34). No se logrará una participación segmentaria en salud si no se consigue esta participación genérica. No se puede transformar un sistema cerrado en un sistemna abierto, con plena participación, si se mantienen los otros sistemas cerrados, pues rápidamente se presentarán !as contradicciones que fundamentalmente, en términos de eficiencia técnica, harán del sistema abierto un elemento aparentemente ineficiente, de metas no muy claras, lento, de arduo trabajo; en contraposición con los programa:; verticales, de metas precisas a cumplir, de evaluaciones esencialmente numéricas de fácil control, donde todo se pretende dar y sólo se exige aceptar y colaborar en la consecución de su fines, como ocurre en los sistemas cerrados. Dicho de otro modo: "A toda sociedad en la cual las decisiones básicas sobre el uso y destino de los excedentes económicos se realiza centralizadamente, le corresponden preponde- rantemente instituciones de desarrollo social de tipo cerrado. Se entiende como instituciones de tipo cerrado aquellas en que la participación generalizada de la población en la gestión y conducción de la misma, está condicionada, disminuida o anulada por los grupos; de poder político, cultural o científico. "Indudablemente que los sistemas cerrados y abiertos pueden coexistir pero de manera antagónica y/o equilibrante, que pueden por lo tanto llevar al cambio o a la estabilidad, de acuerdo a la preponderancia de uno de ellos. Los grupos marginados implementan acciones propias dentro de un sistema cerrado que opera en un ámbito Nuevo enfoque de la medicina / 31 restringido, social, económico y político, debido a condicionamientos estructurales de la sociedad global" (35). He aquí uno de los retos de la medicina comunitaria al presentar como esencia de su quehacer la búsqueda de la participación activa de la comunidad. Su profundización en esta línea permitirá que los profe- sionales de la salud que trabajen en este programa setransformen en "agentes de cambio" y que la comunidad, ante un sistema abierto eficiente, presione por su generalización. En el decurso de este intento de análisis llegamos a la necesidad de explicar la "alienación" como causa principal de la no participación en salud. Se ha dicho: "La alienación implica en el individuo y en la comunidad ideas de impotencia, ausencia de normas, insignificancia, aislamiento de valores y extrañamiento de uno mismo. Estas ideas a la inversa representan un conjunto poderoso de valores humanos: control y autonomía, visión introspectiva y comprensión, orden y confianza, consenso y participación, integridad e implicación" (36). Dentro de los sistemas imperantes en salud se manifiestan claramente estos signos de alienación: el enfermo y la comunidad tienen respecto a los programas de salud poco control sobre el destino personal y comunal, gran dependencia de expertos especializados, autoridad burocrática y pérdida de los lazos con la comunidad cuando el individuo enferma y es recogido por el sistema para su recuperación. Se observa muy claramente esa "impotencia e incompetencia del individuo o la comunidad frente al medio social que crea la tecnología moderna", que no participan porque la probabilidad es muy grande de que su conducta, su actitud frente a los problemas de salud, tengan resultados pobres en la consecución de los fines y alicientes que ellos persiguen, pues no controlan ni significan nada en los programas de salud que se le ofrecen, y son fuerzas externas las que controlan estos programas. Esta falta de participación en la problemática de salud no sólo es del individuo y de la comunidad, sino que es también del profesional y del alumno de ciencias de la salud, porque es más fácil incorporarse al sistema imperante que tratar de cambiar el modelo, debido a que, aun los más motivados socialmente, al hacer el análisis del diagnóstico de los niveles de vida y de salud del país, ven que el problema de salud es de tal magnitud y complejidad que los conduce a la convicción apática de que, de todas formas no hay nada que un individuo o un grupo de individuos, comunidad, alumnos y profesionales de la salud puedan hacer al respecto, menos aún producir un cambio, pues no está en ellos dirigir ni controlar el proceso, sino en manos extraprofesionales, en 32 / Educación médica y salud grupos de poder en los cuales el profesional de salud se considera excluido e insignificante. Es por esto que la medicina comunitaria busca la participación no sólo de la comunidad social sino de alumnos y profesores, pues ningún cambio en salud se podrá hacer, aun con leyes drásticas al respeto, si no se termina con la alienación de los recursos humanos en salud y de la comunidad. En cuanto a lo que para nosotros significa "planificación por participación", diremos que clásicamente en salud se planifica por el recurso existente para satisfacer las necesidades de salud, lo que da lugar a una "plaznificación por el déficit permanente". En otras palabras, como las necesidades de salud son muchas y los recursos muy limitados, los programnas tienen siempre una cobertura deficitaria y así es aceptado técnicamente. Para lograr esta planificación, los técnicos detectan los problemas, racionalizan los recursos y fijan las metas a cumplirse, indiferentemente de las opiniones o prioridades de la comunidad "objeto" cle su programación y de los ejecutores de los programas. No es posible de otra manera si se plantea desde el inicio un déficit de cobertura, que nadie quisiera estar incluido en él y que para su cumplimiento las órdenes son fundamentales a través de programas verticales. La "planificación por participación" busca la cobertura total, uniendo los recursos de la comunidad con los recursos del sector, a través de una participación de ambos grupos en la toma de decisiones y en la ejecución de las acciones, Para esto es preciso eliminar la línea de órdenes entre el nivel de decisión y el nivel ejecutor, cambiarla por una línea de coordinación a diferentes niveles, y agregarle una de participa- ción del nivel de ejecución al nivel de decisión, incluyendo a la comunidad dentro de este nivel (pues a través de la medicina comunitaria, repetimos, la comunidad de "objeto" de las acciones de salud, pasa a ser ":sujeto" de estas acciones) así como una tercera línea en ambos sentidos (o línea de información del nivel de acción al nivel de decisión, de la comunidad al nivel de planificación y viceversa), devolviendo a la comunidad la información obtenida de ella misma, para su discusión y reflexión sobre su participación en los éxitos o fracasos (ver la figura 1 ). Sin este tipo de planificación nunca se lograrán niveles de cobertura eficientes y útiles.. Mediante este tipo de planificación se logrará un efecto multiplicador de los recursos en salud que muy difícilmente podemos aumentar, pues de acuerdo a los ingresos per capita será muy difícil alcanzar las tasas de personal de salud de acuerdo con las normas que señalan los paíises desarrollados (figura 2). Nuevo enfoque de la medicina / 33 FIG. 1-Esquema de planificación por participación. NIVEL DE DECISION LINEA DE PARTICIPACION LINEA DE COORDINACION NIVEL DE EJECUCION LINEA DE INFORMACION Por eso la medicina comunitaria propicia la formación de personal extraído de la misma comunidad (voluntarios y promotores de salud "de cuadra") y el desarrollo de un nivel de atención de salud en la propia comunidad, donde ella misma solucione los problemas de salud de ese nivel participando en la prevención, promoción, recuperación, e inclusive en la referencia de pacientes a niveles más complejos y recibiendo aquellos de sus miembros que en fase de convalescencia necesitan de una rehabilitación física y psíquica al reincorporarse a la vida familiar y comunal. Propiciamos así la apropiación del conoci- miento médico por parte de la población. FIG. 2-Relación entre tasa de personal de salud e ingreso per capita. TASA DE PERSONAL DE SALUD 100 X ---- -- - - -- - PERU ESTADOS UNIDOS DE AMERICA INGRESO PER CAPITA ANUAL (E.U.A. S) JJJ I 34 / Educación médica y salud MEDICI.NA COMUNITARIA: REALIDAD NACIONAL Es de todos conocido, pero muchas veces olvidado, que el nivel de salud es la resultante del nivel de vida, y este, a su vez, lo es del estado de desarrollo socioeconómico de una sociedad. Por lo tanto, contemplar el problema de salud en forma aislada, fuera del contexto total de la problemática del país, desnaturaliza cualquier acción médica y en especial l;s acciones de medicina comunitaria. La medicina no depende sólo de la capacidad científica, tecnológica y administrativa de sus equipos. Si bien es fundamental el porcentaje del producto nacional y del presupuesto fiscal que es dedicado a salud, gran realce alcanzan los otros factores que influyen sobre la comunidad y su medio ambiente y favorecen la salud o la enfermedad. Desde hace bastante tiempo es conocido el simil para la salud del esquema del círculo vicioso de la pobreza y el subdesarrollo, mediante el plantea- miento de Winslow del círculo vicioso del subdesarrollo y enfermedad. Basadas en estas condiciones aparece de claridad meridiana que sólo de la superación del subdesarrollo mediante una vía de desarrollo económico y social se podría esperar una significativa mejoría del estado de salud. Pero existen lo que denominamos necesidades impostergables de salud a las que debemos dar respuesta. Si no se entiende o no se conoce la realidad del país, actuaremos con una medicina extraña, importada; pero si tenemos conciencia de los factores antes enunciados, comprenderemos el nuevo enfoque de la medicina comunitaria, donde los servicios de salud se transforman de subpro- ducto del desarrollo en promotores del desarrollo, ya que al actuar con la comunidad para el mejoramiento de sus niveles de salud, en general se favorece el desarrollo de sus niveles de vida. Vemos así que la medicina y las instituciones que otorgan este servicio son un producto de la sociedad y suactuar influye sobre esta sociedad. Si la medicina es tradicional es fruto de una sociedad tradicional y su actuar hará más tradicional a la sociedad. Es preciso, pues, conocer esta realidad nacional, hacer un diagnóstico de ella cue incluya el diagnóstico de los niveles de salud, y hacer conocer este diagnóstico a la comunidad nacional y en especial a los elementos del equipo de salud. Del conocimiento de este diagnóstico se determinarán las prioridades en la planificación de los programas de desarrollo, y del diagnóstico de los niveles de salud se determinará sobre qué base humana se puede asentar este desarrollo. Pensar que primero es el aumento de producción Nuevo enfoque de la medicina / 35 que la salud es ver el proceso económico en forma tan aislada como veíamos los médicos los problemas de salud. Una comunidad sana es el sustento de un desarrollo económico continuado y autosostenido. Pero este diagnóstico nos señalará no sólo las prioridades de los programas sino también la problemática sobre la cual serviraf los profesionales que salen de las instituciones formadoras (universidades, escuelas, etc.) y la necesidad de acciones multidisciplinarias. Cualquier programa de estudios para nuevas escuelas médicas y los cambios en el plan de estudios existentes deben basarse en los datos obtenidos del diagnóstico de los niveles de salud en especial y de la realidad nacional en general. Sólo una formación acorde a esta realidad hará posible que los profesionales de salud actúen dentro del marco de la medicina comunitaria. Se logrará así que la formación en medicina no sea simplemente un objetivo docente, sino un mecanismo poderoso que puede elevar el nivel de vida y promover el desarrollo económico. Otro concepto importante que debemos señalar en relación con el diagnóstico de la realidad nacional es el siguiente: no es preciso profundizar en este diagnóstico para concluir que para lograr niveles de vida compatibles con la persona humana es preciso un cambio estructural de tal magnitud que la mayor parte de los esfuerzos deberían estar orientados a ese cambio de estructuras, y que toda acción en salud sería siempre paliativa e intrascendente. Pero si reconocemos, por un lado, que existen necesidades impostergables de salud y por otro, que si enmarcamos las acciones médicas dentro del marco conceptual de la medicina comunitaria, como se señala en acápites anteriores, transformamos la medicina tradicional en una medicina y unos profesionales de salud como "agentes de cambio", debemos llegar a la conclusión de que el diagnóstico de la realidad nacional no debe ser paralizante. Dice Darcy Ribeiro: "No debemos trabajar en los programas de salud porque estos son 'parches' dicen los profetas del 'cuanto peor mejor' que pregonan el colapso, para reedificar no se sabe sobre qué bases" (37). Indudablemente se podría decir que una estructura de salud con democratización interna y externa (con relación a la comunidad a la cual sirve) no puede funcionar coherentemente más que en un modelo de desarrollo que tenga esta orientación. Sin embargo, al trabajar dentro de los principios de la medicina comunitaria, en especial con la participación activa de la comunidad, es factible en diversos modelos de desarrollo y puede mantener su espíritu y su fin último. 36 / Educación m;dica y salud MEDICINA COMUNITARIA: FORMACION DE PROFESIONALES DE SALUD Y SERVICIOS DE SALUD La formación de profesionales de salud y los servicios de salud están estrechamente ligados entre sí y dentro de la esencia misma de la medicina comunitaria. Si hemos entendido lo que es la medicina comunitaria, debemos estar conscientes igualmente que deben existir las líneas funcionales de un servicio de salud adecuado a los principios fundamentales de la medicina comunitaria, así como profesionales de salud con el conoci- miento y la actitud necesarias para actuar en este sistema. Si recordamos que la medicina comunitaria trata de lograr coberturas necesarias y útiles a través de acciones de medicina integrada tanto intra como extramurales, con la participación activa de la comunidad en general, debe establecerse un servicio de salud que logre estos objetivos y sea lo suEcienternente flexible como para recibir la acción de esta comunidad. Cada país indudablemente diseñará su propio sistema, no por otras razones que aquellas que le señalan el diagnóstico de su realidad, y tratando de modificarla en caso que esta realidad impida el logro de sus objetivos. La medicina comunitaria, al propiciar la participación activa de la comunidad e(n el sistema, inclusive como elemento decisor y actuante, propicia el cambio de realidades existentes. Otra de las características del sistema será que existan niveles de atención que interactúen de los más especializados a los que más directamente están en relación con la comunidad, a través de una doble línea: de lo más simple a -lo más complejo en función de supervisión y docencia continua. Cada nivel de atención debe tener como caracterís- tica general un nivel. de programación de salud y un nivel de diagnóstico y tratamiento. Queremos hacer hincapié que en cada nivel debe actuar la comunidad y en especial en el nivel que está más en contacto con ella misma, considerándcse en este nivel a miembros de la comunidad como elementos del equipo de salud. La universidad en especial y las facultades de medicina o de ciencias de la salud están obligadas a investigar esta situación y a buscar la tecnología adecuada para este sistema comno respuesta a necesidades de la comunidad. En este sistema así diseñado en líneas generales actuarían profesio- nales de la salud cuya formación debe estar adecuada a este sistema y como el sistema, repetimos, está en relación con la realidad del diagnóstico de los niveles de salud, la formación del profesional también Nuevo enfoque de la medicina / 37 estará adecuada a este diagnóstico de salud, o sea que la medicina comunitaria exige un cambio en la enseñanza médica y en general en la formación de los profesionales de salud. Este cambio debe estar encaminado a lograr, en la etapa de pregrado, médicos familiarizados con los aspectos preventivos y curativos más comunes de los problemas de salud existentes en su país, que tengan competencia para contribuir eficazmente a la solución de estos problemas y que en sus métodos de trabajo estén tan compenetrados en los principios de aprendizaje y adiestramiento que sean capaces de seguir autoformándose. Además, que tengan una actitud de servicio, que sepan trabajar dentro del equipo de salud, y que consideren la participación activa de la comunidad como un elemento indispensable para su actuación. Pero este cambio en la enseñanza no debe de terminar en el pregrado. Para llevarlo adelante es necesario desarrollar el posgrado que permita la formación de especialistas que exige el país y que dentro del sistema tienen un lugar destinado, así como la docencia continua en servicio. Este cambio de los programas de docencia debe ser considerado científicamente tomando en cuenta los objetivos de este enfoque médico, desarrollando los objetivos educacionales y los métodos de evaluación adecuada que le permitan al estudiante lograr conoci- mientos, habilidades y destrezas y, específicamente, actitudes en medicina comunitaria. Vemos pues, que el cambio es global. No es sólo en determinados departamentos, como medicina preventiva, obstetricia, pediatría, etc. Es un cambio de actitud global, de una facultad, programa académico o escuela de ciencias de la salud y mejor aún de la universidad que las alberga. Estos nuevos planes de estudio se deben diseñar en tal forma que permitan una docencia en servicio y un actuar permanente y continuo tanto intra como extramuralmente desde el primer año de estudios. Para lograr los cambios curriculares necesarios que permitan el desenvolvimiento del programa de medicina comunitaria, es preciso señalar algunos conceptos sobre la nueva educación médica, basados en lo que es nueva educación en general. Unanueva educación médica debe aceptar que es preciso redefinir la función de esta educación para hacerla sensible y útil para la comunidad. Una gran cantidad de jóvenes no ven relación entre la educación médica tradicional y su vida diaria en la comunidad o con los problemas del mundo actual que los afectan íntimamente. Otros ven esta relación pero no tratan de cambiar porque "los problemas de salud del país son tan grandes y los cambios curriculares tan difíciles" que ellos nada 38 / Educación médica y salud pueden hacer, y menos aún les interesa aprender aspectos preventivos y de fornento en salud porque están conscientes de su "incompetencia frente al nivel social que crea la medicina moderna" (38) que les impide el aprendizaje social. Todo lo anterior es fruto de la alienación que sufren alumnos y profesores. Se ha dicho que "el aprendizaje, especialmente en esta era de cambio social y tecnología rápida, no es algo que la gente pueda hacer mentalmente con laE perspectiva de los años venideros, cuando eventual- mente usarán lo que han almacenado". La forma natural de aprender consiste primero en tener interés y después en desarro:lar las habilidades para lograr los intereses. El ser humano, joven o viejo, no es un almacén de información y habilidades. Un sistema educativo que trata a los educandos como almacenes no sólo los priva de educación sino que invalida su capacidad para aprender. En un mundo que cambia a gran velocidad es más importante aprender a aprender que aprender habilidades específicas (39). La experiencia dle la ejecución es necesaria para el aprendizaje. Unicamente haciendo algo y evaluando lo que se ha hecho pueden los seres humanos entender la relación intrínseca entre la causa y el efecto y desarrollar la capacidad de razonar. Si se les obstaculiza el aprendizaje de las consecuencias que habrán de tener sus propias decisiones sobre fines y medios, y se les hace dependientes del castigo o premio extrínseco., se les despoja de su derecho a convertirse en seres humanos racionales. No se puede privar a la juventud del derecho a su responsabilidad y conciencia social y de la capacidad de juzgar los hechos sociales durante el tiempo que deben permanecer en la escuela y luego pretender que súbitamente comiencen a ejercer esos derechos esenciales cuando lleguen a adultos. Los estudiantes no están aprendiendo por qué el sistema actual proscribe un estímulo natural del aprendizaje, o sea el ejercicio de sus propios recursos para resolver problemas reales de sus propias comuni- dades. En lugar de universidades que drenen estudiantes seleccionados de la comunidad, estas deben ser reorganizadas desde el punto de vista funcional para convertirse en verdaderos centros de la comunidad, y para lograrlo la propia comunidad, sus necesidades y problemas deben convertirse en el currículo de las escuelas. El programa de estudios debe incluir materias clásicas, pero además, los estudiantes deben organizarse en talleres y trabajar como equipos. Estos equipos deben ser estimu- lados: 1. A identificar las necesidades o problemas de la comunidad. Nuevo enfoque de la medicina / 39 2. A seleccionar una cierta necesidad o problema como foco de la actividad. 3. A diseñar un programa para su solución. 4. A desarrollar las actividades señaladas en el plan de estudios, conjuntamente con la comunidad cuando sea posible. En el desarrollo de tal currículo, los estudiantes, como parte del proceso y en forma natural y normal, desarrollarán un gran número de habilidades. Por ejemplo, deben poder investigar, determinar objetivos, determinar los pasos de las actividades para el logro de los objetivos, desarrollar las actividades, y evaluar o medir el progreso hacia los objetivos a través de la solución de problemas reales de la comunidad. Los estudiantes descubrirán así la importancia no sólo de su formación y del desarrollo de sus habilidades, sino también la que tienen las ideas y los principios que los debe guiar en la prosecución de sus objetivos. De esta manera las deficiencias y necesidades de la comunidad se transforman en recursos de aprendizaje y no constituirán un obstáculo, como son en la actualidad. Con la comunidad-y en ocasiones la ciudad-como laboratorio, los estudiantes no quedarán confinados en el aula. Esta será un anexo de la comunidad y no lo inverso. Los estudiantes tendrán la responsabilidad de identificar problemas y proponer soluciones de prueba, y los profesores actuarán como asesores, consejeros e instructores en habilidades específicas. Los estudiantes de edad diversa deberán trabajar juntos en los equipos de los diferentes proyectos, cada uno contribuyendo con las habilidades que posee; los más jóvenes aprendiendo de los mayores, y aquellos con capacidad de líderes, disfrutando de la oportunidad para actuar como tales. Otra de las características de la nueva educación médica es que el futuro profesional pueda hacer frente con mayor éxito a la incerti- dumbre, mediante un contacto temprano y continuo con los problemas médicos a través de la "docencia en servicio" tanto en el hospital como en la comunidad, evitando que esta incertidumbre dé lugar a tensiones en la función del médico que imposibilitan la comunicación con el paciente, su familia y la comunidad, creando asimismo tensiones en estos últimos ante la falta de conocimiento de lo desconocido. En la forma descrita la nueva educación médica será un elemento de transformación y por lo tanto trascendente. Muchas son las experiencias en los países latinoamericanos sobre cambios curriculares, orientados a que la formación médica esté de acuerdo con las realidades existentes. El plan que proponemos es uno más que hasta el momento no se ha logrado poner en práctica sino muy discretamente. En la figura 3 resumimos los aspectos de organización académica 40 / Educación médica y salud FIG. 3-AMetas de servicio y metas educativas del pregrado de estudiantes de medicina. METAS DE SERVICIO PARA DESEMPENAR FUNCIONES MEDICAS POLIVALENTES E INTEGRADAS EN LOS NIVELES 2 Y 3 (LOCAL Y REGIONAL) ASISTENCIA MEDICA EN 1.OS CENTROS DE SALUD DEL AREA HOSPITALARIA No. 1 E INTERNADO RURAL EN LA SELVA DURANTE 3 MESES II ASISTENCIA iMEDICA MINIMA DOMICILIARIA EN 5,000 FAMILIAS DE LA ZONA DE ACCION INMEDIATA (ZAl). CASOS Dl: TUBERCULOSIS Y MALARIA, EDUCACION PARA LA SALUD FICHA FAMILIAR EN 5,0t0 FAMILIAS DE LA (ZAl). INMUIIZACIONES 1 1 1 J 1 / AUTOFORMACION ./ DOCENCIA DIRIGIDA k METAS EDUCATIVAS III FASE 1 c II FASE I FASE --- Nuevo enfoque de la medicina / 41 y medicina comunitaria y el sistema de salud que proponemos y que se integra perfectamente con el desarrollo de "metas de servicio" que el alumno deberá cumplir en sus diferentes años de estudio. El sistema de salud propuesto por la medicina comunitaria está orientado hacia la cobertura de la demanda potencial y no sólo hacia la demanda referida como en el sistema inoperante (figuras 4 y 5). Para que esto sea factible, es necesario la búsqueda de factores multiplicadores de los recursos humanos y materiales existentes. Creemos que estos factores multiplicadores son la participación activa de la comunidad, la planificación por participación, la puesta en marcha de un nivel de atención que es la propia comunidad, la apropiación del conocimiento médico por la población, y el cambio de actitud de los FIG. 4-Servicios de salud y atención médica en medicina comunitaria. NIVEL -- 2 -- 3 NIVELES DE PARTICIPACION DE LA COMUNIDAD: 1. PLANIFICACION 2. DECISION 3. COORDINACION 4. EJECUCION 42 / Educación médica y salud lVN01031U MVUV ,'---- A m-, Z-l DZ =)o m , 4 <o D 0 - o 4 o 'o' 'on ZoD 0 o -0 _o o, ¡ Z. rO z2 ~ z > ~l < i3 p e, 0 a 4 u z u o u 4 u 4 404 o oz o .- > z ii 4~a 1 o u 4 :E Nuevo enfoque de la medicina / 43 profesionales de salud dentro del contexto de un proceso reflexivo y consciente que es la diferencia fundamental de los programas verticales. RESUMEN El artículo desarrolla un marco conceptual dentro delcual, mani- fiesta el autor, debe establecerse un programa de medicina comunitaria. Se señala la necesidad de acciones integrales de salud en los servicios de salud existentes, sin separar las actividades preventivas de las curativas, a nivel individual y colectivo, tanto intra como extrahospi- talarias, en áreas urbanas y rurales, y mediante un equipo multiprofe- sional. Se destaca la fundamental importancia de la participación activa de los grupos sociales en la planificación y ejecución de estos programas para lograr una apropiación del conocimiento por parte de lapoblación. Para ello todo programa deberá incluir trabajos de promoción de la organización de la comunidad dentro de sus propias formas, que hagan factible esta participación, marcando así una función concientizadora ineludible. Contempla igualmente la formación de personal adecuado a las necesidades del servicio y no en función de las necesidades educativas per se. Para ello se requerirán cambios profundos en la enseñanza y en la organización de los centros docentes para convertirse en verdaderos centros de integración trabajo-educación. REFERENCIAS o (1) Pedersen, D. Medicina comunitaria. Documento de trabajo del III Seminario de Educación Médica en el Ecuador. Cuenca, Ecuador, 1971. (2) Aguirre, A. "Community Medicine at the University of Valle (Cali, Colom- bia)". 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The need for integrated health measures within the existing health services is stressed; prevention and cure activities are dealt with on a combined basis at the individual and collective levels, both in and outside the. hospitals and in both urban and rural areas, by multiprofessional teams. The active participation of the local people in the planning and carrying out of these programs is of paramount importance if they are to fully understand their significance. Every undertaking should therefore include appropriate community development activities as such in order to make the people's participation effective and thus reaffirm the social awareness orientation of the program. A manpower training scheme geared to the needs of the program rather than based on educational requirements per se is envisioned. This will necessitate radical changes in the teaching methods and the reorganization of teaching centers so that they become integrated work-education centers in the real sense. MEDICINA COMUNITARIA: UM NOVO ENFOQUE DA MEDICINA (Resumo) O artigo estabelece uma estrutura conceitual em que, afirma o autor, se deve implantar um programa de medicina comunitária. Assinala-se a necessidade de uma aq5o integrada nos serviQos de saúde existentes, sem separar as atividades preventivas das curativas, em nível individual e coletivo, tanto intra como extra-hospitalares, em áreas urbanas e rurais e através de uma equipe multiprofissional. Destaca-se a fundamental importancia da ativa participacao dos grupos sociais no planejamento e na execuçQo desses programas a fim de que a populacao se familiarize com seus detalhes. Para tanto, todo o programa deverá incluir trabalhos de promocao da organizacao da comunidade em harmonia com suas características próprias, que tornem essa participaQáo exeqiiível e contenham, assim, umainconfundível funQco conscientizadora. Prevé-se igualmente a formaçao de pessoal adequado as necessidades do serviqo, e nao apenas em funcao das necessidades educativas. Serao necessárias, 46 / Educación medica y salud para tanto, profundas reformas no ensino e na organizaQáo dos centros docentes, que seriam assim transformados em verdadeiros centros de integraçáo entre o trabalho e a educaçgo. LA MIÉDECINE COM:MUNAUTAIRE: UNE NOUVELLE APPROCHE DE LA MÉDECINE (Résumé) L'article élabore un cadre théorique dans lequel il convient, estime l'auteur, d'établir un programme de médecine communautaire. II indique la nécessité d'entreprendre des actions intégrales dans les services de santé existants sans toutefois séparer les activités préventives des activités curatives, au niveau individuel et collectif, intra et extrahospitalier, dans les zones urbaines et rurales, e:n recourant á une équipe multiprofessionnelle. 11 souligne l'importance fondamentale de la participation active des groupes sociaux á la planification et á l'exécution de ces programmes en vue d'inculquer á la population les connaissances nécessaires. A cette fin, chaque programme devra comprendre des travaux de promotion de l'organisation de la collectivité dans le cadre de ses formes propres qui rendront possible cette participation pour susciter ainsi une prise de conscience inéluctable. L'auteur envisage également la formation d'un personnel capable de satisfaire aux besoins du service et non pas choisi en fonction des nécessités purement éducatives. C' est pourquoi, il préconise d'apporter d'importants changements á l'enseignement ainsi qu'á l'organisation des centres d'instruction afin de les transformer en de véril:ables centres d'integration du travail et de l'éducation. Salud reproductiva En Paraguay, existe un costo del embarazo adolescente en torno a la atención de parte del Estado en servicios y respuestas; además de un costo de oportunidades perdidas para el crecimiento y el desarrollo, que se traduce en un 12% del PIB, es decir USD 4.812 millones anuales. La planificación familiar es un derecho universal, garantizado por la Constitución Nacional y el Código Sanitario, pero que muchas adolescentes y jóvenes no pueden ejercerlo por encontrarse en situación de vulnerabilidad. Miles de mujeres todavía no acceden a anticonceptivos, lo que limita el ejercicio de sus derechos a decidir sobre el momento de la maternidad. Esta decisión no sólo afecta al momento de tener hijos, sino a su pleno desarrollo en todos los ámbitos de su vida. Una mujer con acceso a salud, en particular a salud sexual y reproductiva, puede ejercer su capacidad de liderazgo en diversos ámbitos. Por ejemplo, una mujer que puede planificar su vida reproductiva contribuye a un desarrollo laboral más eficiente y productivo; asimismo, al ejercer sus derechos reproductivos se ve fortalecida su capacidad de liderazgo dentro de sus comunidades y grupos de base, lo cual aporta efectivamente a un mayor desarrollo de un país Ese plan, consagrado en un Programa de Acción, además de revitalizar el movimiento mundial en favor de los derechos reproductivos, también posicionó al UNFPA como custodio del movimiento. Los Gobiernos, la sociedad civil y las organizaciones internacionales pueden luchar actualmente por el logro de los tres ceros: - cero necesidades insatisfechas en materia de anticoncepción, - cero muertes maternas evitables, - cero mujeres, adolescentes y niñas víctimas de violencia o prácticas nocivas; Panorama local En Paraguay, uno de los aspectos pendientes en materia de ejercicio de derechos en salud sexual y reproductiva es el embarazo adolescente: esta realidad nos muestra el rostro de la desigualdad. Las cifras indican que: •1 de cada 20 niñas, de 10 a 14 años, en situación de pobreza tiene hijos. • 1 de cada 10 niñas indígenas, de 10 a 14 años, tiene hijos. • NI UNA niña, de 10 a 14 años, de nivel socioeconómico alto tiene hijos. •Se estima que Paraguay cada año pierde un 12% del PIB a causa de los embarazos adolescentes: es un problema social, sanitario y también económico. •4.812 millones de dólares es la pérdida estimada del PIB, para el año 2018, como consecuencia de los embarazos adolescentes. En cuanto a la necesidad insatisfecha de acceso a anticonceptivos, una de cada 10 mujeres de entre 15 a 49 años no accede a métodos anticonceptivos (12,1%). Entre las adolescentes esta cifra es más alta, pues llega a 13,9% y en las mujeres indígenas casi se duplica 20%. Es relevante comprender que este indicador sólo da cuenta de mujeres casadas o unidas y no de todas las que tienen vida sexual activa. En 2018, según datos preliminares del Ministerio de Salud Pública, se registraron 75 muertes maternas. Una de cada cuatro muertes maternas fueron niñas y adolescentes entre 10 a 19 años de edad, cifra que se duplicó con respecto al año 2017. En tanto que 1 de cada 8 muertes maternas corresponde a una mujer indígena. Las tres principales causas son: aborto, toxemia y hemorragias. Que es la UNFPA El UNFPA es el organismo de las Naciones Unidas encargado de la salud sexual y reproductiva. Nuestra misión es crear un mundo en el que todos los embarazos sean deseados, todos los partos sean seguros y se aproveche el potencial de todos los jóvenes 1.La atención a la salud reproductiva de mujeres y jóvenes en más de 150 países - donde vivemás del 80% de la población mundial. 2.La salud de las mujeres embarazadas, especialmente 1 millón de mujeres que sufren complicaciones potencialmente mortales todos los meses. 3.El acceso fiable a anticonceptivos modernos es suficiente para beneficiar a 20 millones de mujeres al año. 4.La formación de miles de trabajadores sanitarios para ayudar a garantizar que al menos el 90 % de todos los partos sean supervisados por personal capacitado. 5.Prevención de la violencia de género, que afecta a 1 de cada 3 mujeres. 6. Abandono de la práctica de la mutilación genital femenina, que perjudica a 3 millones de niñas al año. 7.Prevención de los embarazos entre adolescentes, las complicaciones de los cuales son la causa principal de muerte entre las niñas de 15 a 19 años. 8. Esfuerzos para poner fin al matrimonio infantil, que podría afectar aproximadamente a 70 millones de niñas durante los próximos 5 años. 9. Suministro de productos para un parto seguro, kits de dignidad y equipos que salvan la vida a los supervivientes de conflictos y desastres naturales. 10. Censos, recopilación de datos y análisis, que son esenciales para la planificación del desarrollo. El UNFPA se denomina oficialmente Fondo de Población de las Naciones Unidas. La organización fue creada en 1969, el mismo año en que la Asamblea General de la ONU declaró que "los padres tienen un derecho exclusivo para determinar de forma libre y responsable el número de hijos y el espaciamiento entre ellos". Planificación Familiar • Se calcula que en los países en desarrollo unas 225 millones de mujeres desean posponer o detener la procreación pero no utilizan ningún método anticonceptivo. • Algunos métodos de planificación familiar, como los condones, ayudan a prevenir la transmisión del VIH y otras infecciones de transmisión sexual. • La planificación familiar y los anticonceptivos reducen la necesidad de recurrir al aborto, en especial, al aborto peligroso. • La planificación familiar refuerza el derecho de las personas a decidir el número de hijos que desean tener y el intervalo de los embarazos. • La planificación familiar y el uso de anticonceptivos previenen la muerte de madres y niños, al evitar los embarazos no deseados. Beneficios de la Planificación Familiar • La capacidad de la mujer para decidir si quiere embarazarse y en qué momento tiene una repercusión directa en su salud y bienestar. La planificación familiar permite espaciar los embarazos y puede posponerlos en las jóvenes que tienen mayor riesgode morir por causa de la procreación prematura, lo cual disminuye la mortalidad materna. Evita los embarazos no deseados, incluidos los de mujeres de más edad, para quienes los riesgos ligados al embarazo son mayores. Permite además que las mujeres decidan el número de hijos que desean tener. • Se ha comprobado que las mujeres que tienen más de cuatro hijos se enfrentan con un riesgo mayor de muerte materna . Reducción de la Mortalidad Infantil • La planificación familiar puede evitar los embarazos muy cercanos entre sí y en un momento inoportuno, que contribuyen a causar algunas de las tasas de mortalidad infantil más elevadas del mundo. Las criaturas cuya madre muere a causa del parto también tienen un riesgo mayor de morir o enfermar Prevención de la infección VIH • La planificación familiar disminuye el riesgo de que las mujeres infectadas por el VIH se embaracen sin desearlo, lo que da como resultado una disminución del número de criaturas infectadas y huérfanas. Además, los condones masculinos y femeninos brindan una protección doble: contra el embarazo no deseado y contra las infecciones de transmisión sexual, en especial la causada por el VIH. Poder de decisión y una mejor educación • La planificación familiar permite que las personas tomen decisiones bien fundamentadas con relación a su salud sexual y reproductiva. Brinda además la oportunidad de que las mujeres mejoren su educación y puedan participar más en la vida pública, en especial bajo la forma de empleo remunerado en empresas que no sean de carácter familiar. Tener una familia pequeña propicia que los padres dediquen más tiempo a cada hijo. Los niños que tienen pocos hermanos tienden a permanecer más años en la escuela que los que tienen muchos. Disminución de Embarazo en Adolecentes • Las adolescentes que se embarazan tienen más probabilidades de dar a luz un niño de pretérmino o con peso bajo al nacer. Los hijos de las adolescentes presentan tasas más elevadas de mortalidad neonatal. Muchas adolescentes que se embarazan tienen que dejar la escuela, lo cual tiene consecuencias a largo plazo para ellas personalmente, para sus familias y para la comunidad. Quien presta servicio de planificación familiar • Es importante que los servicios de planificación familiar estén ampliamente disponibles y sean de fácil acceso, por medio de parteras y otros agentes de salud capacitados, para toda persona sexualmente activa, en particular los adolescentes. Las parteras están capacitadas para facilitar (en los lugares en que estén autorizadas) los métodos anticonceptivos localmente disponibles y culturalmente aceptables. • Otros agentes de salud calificados, por ejemplo, los agentes de salud comunitarios, también pueden facilitar asesoramiento y algunos métodos de planificación familiar, entre ellos píldoras y preservativos. Para métodos tales como la esterilización, tanto los hombres como las mujeres deben ser remitidos a un médico. Uso de Anticonceptivos • El uso de anticonceptivos ha aumentado en muchas partes del mundo, especialmente en Asia y América Latina, pero sigue siendo bajo en al África subsahariana. A escala mundial, el uso de anticonceptivos modernos ha aumentado ligeramente, de un 54% en 1990 a un 57.4% en 2014. A escala regional, la proporción de mujeres de entre 15 y 49 años de edad que usan algún método anticonceptivo ha aumentado mínimamente o se ha estabilizado entre 2008 y 2014. En África pasó de 23.6% a 27.64%; en Asia, el uso de anticonceptivos modernos ha aumentado ligeramente de un 60.9% a un 61%, y en América Latina y el Caribe pasó de 66.7% a 67.0% • El uso de métodos anticonceptivos por los hombres representa una proporción relativamente pequeña de las tasas de prevalencia mencionadas. Los métodos anticonceptivos masculinos se limitan al condón y la esterilización (vasectomía) Motivos del rechazo • poca variedad de métodos; • acceso limitado a la anticoncepción, particularmente por parte de los jóvenes, los segmentos más pobres de la población o los solteros; • temor a los efectos colaterales, que a veces se han sufrido con anterioridad; • oposición por razones culturales o religiosas; • servicios de mala calidad; • errores de principio de los usuarios y los proveedores • barreras de género Método Descripción Como funciona Eficacia para prevenir el embarazo Observacione s Anticonceptiv os orales en combinación (la «pastilla» o «píldora») Contiene dos hormonas (estrógeno y progestágeno) Evita la liberación de óvulos por los ovarios (ovulación) >99% si se usa de manera correcta y sostenida 92% como se usa comúnmente Disminuye el riesgo de cáncer endometrial y ovárico. Implantes Cilindros o cápsulas pequeños y flexibles que se colocan debajo de la piel del brazo; contienen únicamente progestágeno Hace más espeso el moco del conducto del cuello uterino, lo que impide el encuentro de los espermatozoi des con el óvulo y evita la ovulación >99% Debe ser insertado y extraído por personal sanitario; se puede usar durante 3 a 5 años, según el tipo; las hemorragias vaginales irregulares son comunes pero no dañinas Inyectables mensuales o anticonceptivos inyectables en combinación Se inyectan cada mes por vía intramuscular; contienen estrógeno y progestágeno Impide que los ovarios liberen óvulos (ovulación) >99% si se usan de manera correcta y sostenida 97% como se usan comúnmente las hemorragias vaginales irregulares son comunes pero no dañinas Dispositivo intrauterino (DIU): de cobre Dispositivo plástico en forma de T que se inserta en el útero y libera diariamente pequeñas cantidades de levonorgestrel Suprime el crecimiento del revestimiento de la cavidad uterina (endometrio) >99% Con el tiempo se reduce la cantidad de sangre que se pierde con la menstruación; disminuyen los dolores menstruales y los síntomas de endometriosis; se observó amenorrea (ausencia de menstruación) en un grupo de usuarias Condón femenino Vaina o forro que se adapta holgadamente a la vagina; está hecho de un material plástico transparente, fino y suave Forma una barrera que impide que los espermatozoides y el óvulo se junten 90% si se usa de manera correcta y sostenida 79% como se usa comúnmente También protege de las infecciones de transmisión sexual, en particular la causada por el VIH Esterilización masculina (vasectomía) Anticoncepción permanente por la cual se bloquean o cortan los tubos (conductos deferentes) que transportan los espermatozoides desde los testículos Impide que haya espermatozoides en el semen eyaculado >99% después de la evaluación del semen a los 3 meses Entre 97% y 98% si no se evalúa el semen Tarda en actuar unos 3 meses debido a que quedan espermatozoides almacenados; no afecta el funcionamiento sexual del hombre; es fundamental que sea una elección voluntaria y con conocimiento de causa Esterilización femenina (ligadura de las trompas; salpingectomía) Anticoncepción permanente por la cual se bloquean o cortan las trompas de Falopio Los óvulos no pueden juntarse con los espermatozoides >99% Es fundamental que sea una elección voluntaria y con conocimiento de causa Método de la amenorrea del amamantamient o Es un método de anticoncepción temporal para las mujeres recién paridas que no han vuelto a menstruar; exige el amamantamient o exclusivo o día y noche completos, de una criatura menor de 6 meses Impide que los ovarios liberen óvulos (ovulación) 99% si se aplica de manera correcta y sostenida 98% como se practica comúnmente Es un método temporal de planificación familiar basado en el efecto natural del amamantamient o sobre la fecundidad Anticoncepción de urgencia (levonorgestrel, 1,5 mg) Son pastillas de progestágeno que se toman para prevenir elembarazo hasta 5 días después de una relación sexual sin protección Evita la ovulación Reduce en un 60% a un 90% el riesgo de embarazo No altera el embarazo si este ya se ha producido Método de días fijos Consiste en determinar los periodos fértiles del ciclo menstrual (normalmente los días 8 a 19 de cada ciclo de 26 a 32 días), utilizando un collar de cuentas u otro elemento Impide el embarazo, si se evita el coito sin protección durante los días más fértiles 95% si se usa de manera correcta y sostenida. 88% tal y como se usa comúnmente (Arévalo y colaboradores 2002). Puede utilizarse para determinar los días fértiles en el caso de mujeres que quieran quedarse embarazadas y en el de mujeres que deseen evitar el embarazo. El uso correcto y sostenido requiere la colaboración de la pareja Método del calendario o método del ritmo Consiste en observar el ciclo menstrual durante 6 meses, restar 18 de la duración del ciclo más corto (primer día fértil estimado) y restar 11 de la duración del ciclo más largo (último día fértil estimado) Se impide el embarazo evitando el coito sin protección durante el posible primer día fértil y el posible último día fértil, bien absteniéndos e o utilizando un preservativo 91% si se usa de un modo correcto y sostenido. 75% tal y como se aplica comúnmente Podría ser necesario posponer su uso o utilizarlo con precaución, si se están tomando medicamento s (por ejemplo, ansiolíticos, antidepresivo s, AINES o determinados antibióticos) que pueden alterar el momento de la ovulación Marcha atrás (coitus interruptus) Consiste en retirar el pene de la vagina antes de la eyaculación y eyacular fuera de esta, cerciorándose de que el semen no entre en contacto con los genitales externos Se trata de impedir que el esperma entre en la vagina para evitar la fecundación 96% si se usa de forma correcta y sostenida. 73% tal y como se practica comúnmente (Trussell, 2009). Es uno de los métodos menos eficaces, porque a veces es difícil determinar correctament e cuando hay que retirar el pene lo que puede provocar que se eyacule estando este aún dentro de la vagina Bibliografia • OMS http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs351/es/# Que son las enfermedades de transmisión sexual? • Las enfermedades de transmisión sexual (ETS), o infecciones de transmisión sexual (ITS), generalmente se adquieren por contacto sexual. Los organismos (bacterias, virus o parásitos) que causan las enfermedades de transmisión sexual pueden transmitirse de una persona a otra por la sangre, el semen o los fluidos vaginales y otros fluidos corporales Las enfermedades de transmisión sexual no siempre presentan síntomas. Es posible contraer enfermedades de transmisión sexual de personas que parecen estar perfectamente sanas y que ni siquiera saben que tienen una infección Sintomas Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) o las infecciones de transmisión sexual (ITS) pueden tener diversos signos y síntomas, incluso la ausencia de síntomas. Es por eso que pueden pasar desapercibidas hasta que ocurren complicaciones o hasta que se diagnostica una pareja. Los signos y síntomas que pueden indicar una infección de transmisión sexual incluyen los siguientes: • Llagas o protuberancias en los genitales o en la zona oral o rectal • Dolor o ardor al orinar • Secreción proveniente del pene • Flujo vaginal inusual o con olor extraño • Sangrado vaginal inusual • Dolor durante las relaciones sexuales • Dolor e inflamación de los ganglios linfáticos, particularmente en la ingle, aunque a veces más extendidos • Dolor en la parte inferior del abdomen • Fiebre • Erupción en el tronco, las manos o los pies • Los signos y síntomas pueden aparecer unos días después de la exposición, o pueden pasar años antes de que tengas algún problema perceptible, según cada organismo. Causas Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) o infecciones de transmisión sexual (ITS) pueden ser causadas por: •Bacterias (gonorrea, sífilis, clamidia) •Parásitos (tricomoniasis) •Virus (virus del papiloma humano, herpes genital, VIH) Factores de riesgo • Cualquier persona que sea sexualmente activa se arriesga a cierto grado de exposición a una enfermedad de transmisión sexual (ETS) o a una infección de transmisión sexual (ITS). Los factores que pueden aumentar ese riesgo son los siguientes: Tener relaciones sexuales sin protección. La penetración vaginal o anal de una pareja infectada que no usa condón de látex aumenta considerablemente el riesgo de contraer una infección de transmisión sexual. El uso inadecuado o inconstante de condones también puede aumentar el riesgo Tener antecedentes de infecciones de transmisión sexual. Tener una infección de transmisión sexual hace que sea mucho más fácil que otra infección de transmisión sexual se afiance. • Cualquier persona forzada a tener relaciones sexuales o actividad sexual. Lidiar con una violación o un ataque sexual puede ser difícil, pero es importante ver a un médico lo antes posible para que te realicen análisis de detección, tratamiento y apoyo emocional Transmisión de la madre al bebe Complicaciones Debido a que muchas personas en las primeras etapas de una enfermedad de transmisión sexual (ETS) o de una infección de transmisión sexual (ITS) no tienen síntomas, la detección de las ITS es importante para prevenir complicaciones Algunas de las posibles complicaciones son las siguientes: •Dolor pélvico •Complicaciones en el embarazo •Inflamación ocular •Artritis •Enfermedad inflamatoria pélvica •Esterilidad •Cardiopatía •Ciertos tipos de cáncer, como el cáncer de cuello uterino y rectal asociado con el virus del papiloma humano Prevención •Abstente. La manera más eficaz de evitar las infecciones de transmisión sexual es no tener (abstenerse de) relaciones sexuales. •Mantener una pareja no infectada. Otra forma fiable de evitar las infecciones de transmisión sexual es mantener una relación duradera y mutuamente monógama en la que ambas personas solo tienen relaciones sexuales entre sí y ninguna de ellas está infectada. •Esperar y hacerse una prueba. Evite las relaciones sexuales vaginales y anales con nuevos compañeros hasta que ambos hayan sido examinados para detectar ITS. El sexo oral es menos riesgoso, pero utiliza un preservativo de látex o un protector dental para evitar el contacto directo (piel a piel) entre las membranas mucosas orales y genitales. •Vacúnate. Vacunarse temprano, antes de la exposición sexual, también es efectivo para prevenir ciertos tipos de ITS. Existen vacunas para prevenir el virus del papiloma humano, la hepatitis A y la hepatitis B. ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD Es una estrategia que concibe integralmente el proceso salud–enfermedad y de atención a las personas y comunidades, considerando las diferentes etapas de la vida. Provee servicios de salud y afronta las causas últimas (sociales, económicas, políticas y ambientales) de la ausencia de salud. Acerca el sistema de salud a las familias y sus comunidades, buscando lograr el más alto nivel de salud posible, cimentado en el respeto a los derechos humanos, la equidad y la justicia social. CARACTERÍSTICAS • Aborda la salud y calidad de vida como derecho humano fundamental considerándolo parte indisoluble del derecho a la vida y por tanto, universal y responsabilidad del Estado (Constitución Nacional). • Funciona en un territorio social definido, asumiendo sobre él responsabilidad sanitaria y social con el propósito de promover la equidad en calidad de vida y salud de las personas. • Representa el primer contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando la atención de salud lo más cerca posible del lugardonde viven y trabajan las personas • Utiliza la tecnología apropiada, necesaria y oportuna para resolver los problemas de salud de mayor frecuencia y relevancia en su territorio. • Está basada en el trabajo en equipo. Integrado por profesionales de la salud y diferentes actores de la comunidad OFRECE ATENCIÓN • Integral, considerando al ser humano desde una perspectiva biopsicosocial • Integrada, desde una estrategia promocional de la equidad en calidad de vida y salud que abarca la prevención, curación, rehabilitación y vigilancia de la salud con participación social y abordaje transectorial • Accesible, garantizando la eliminación de barreras geográficas, idiomaticas, económicas, administrativas y discriminativas. La financiación del sistema debe estar asegurada desde el Estado, eliminando el pago directo de los usuarios USF • La Unidad de Salud de la Familia (USF) es la forma como se organiza la atención. Cada USF está compuesta por un Equipo de Salud de la Familia (ESF) integrado por: un médico de familia, personal de enfermería y obstetricia, y promotores, quienes se instalan en las comunidades, efectúan consultas ambulatorias y domiciliarias • Control Pre natal • Control de papanicolau • Toma de muestra para análisis laboratorial a mujeres en etapa de gestación • Test rápido para detectar VIH • Vacunación • Control de pacientes con enfermedades crónicas • Distribución de medicamentos gratuitos ACTIVIDADES A DESARROLLAR POR LOS EQUIPOS DE SALUD DE FAMILIA • Promoción de la salud • Prevención • Atención de la salud • Habilitación, rehabilitación e inclusión social • Saneamiento • Organización social • Docencia • Investigación
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