SEPSE - AV3 SAD3

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SEPSE 
 
A Society of Critical Care Medicine (SCCM) e European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) atualizaram as 
definições de sepse e choque septico. O consenso desses especialistas (que ficou conhecido como “SEPSIS-3”) 
propõe o seguinte: 
- Sepse é um quadro de disfunção orgânica aguda que ameaça a vida, desencadeado por uma resposta desregulada 
do hospedeiro a uma infecção. 
- A presença de SIRS não é mais um pré-requisito obrigatório para o diagnóstico de sepse. Sendo a SIRS definida por 
2 ou mais dos 4 critérios abaixo: 
 Temperatura > 38,3°C ou < 36,0°C (Temperatura central); 
 FC > 90 bpm; 
 FR > 20ipm ou PaCO2 < 32 mmHg ou necessidade de ventilação mecânica; 
 Leucócitos > 12.000/mm ou < 4.000/mm ou > 10% de formas imaturas. 
- Define-se Disfunção Orgânica Aguda simplesmente como um escore SOFA ≥ 2. 
SOFA: SISTEMA PARÂMETRO AVALIADO 
RESPIRATÓRIO RELAÇÃO PaO2/FiO2 
CARDIOVASCULAR QUANT. DE AMINAS VASOATIVAS NECESSARIAS PARA 
EVITAR HIPOTENSÃO 
HEPÁTICO BILIRRUBINA PLASMÁTICA 
COAGULAÇÃO ESCALADE GLASGOW 
RENAL CREATININA PLASMATICA OU DÉBITO URINÁRIO 
- O termo “sepse grave” deve ser abandonado, pois toda sepse, por definição, é grave. 
# SEPSE 
Fora das unidades de terapia intensiva (p.ex.: num serviço de emergência, na enfermaria), podemos rastrear 
pacientes adultos com “sepse inicial” através da presença de ≥ 02 dos seguintes achados (este critério está sendo 
chamado de “quick SOFA” ou qSOFA) – diagnóstico 
de disfunção orgânica: 
 FR ≥ 22 irpm; 
 PA sistólica ≤ 100 mmHg; 
 Alteração do Estado Mental. 
Fora do qSofa, mas que pode se levar em 
consideração: Oligúria, dispneia ou desaturação. 
Disfunção orgânica: alteração clinico-laboratorial 
o Hipotensão: PAS ≤ 90mmHg, 
o Sonolência, confusão, agitação ou coma, 
SatO2 ≤ 90%, necessidade de O2 ou dispneia, diurese < 0,5ml/kg/h 
o Creatinina > 2.0mg/dL 
o Lactato acima do valor de referencia 
o Plaquetas < 100.000/mm3 ou INR > 1.5 e Bilirrubina > 2 mg/dL 
Bárbara Balla – turma 63 
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# FISIOPATOLOGIA 
Infecção é a invasão microbiana de um tecido estéril que desencadeia uma resposta local de células da imunidade 
inata. Essas células geralmente são fagócitos (macrófagos, células dendríticas). 
O processo de imunidade inata depende da interação entre constituintes dos micro-organismos invasores (que 
contêm “assinaturas” ou “padrões moleculares”) e receptores específicos naturalmente expressos pelas referidas 
células, os RRP (Receptores de Reconhecimento de Padrões), como a superfamília TLR (TollLike Receptors), o CD14, 
entre outros. Tais interações (ex.: entre fragmentos do pep tidoglicano das bactérias Gram-positivas e receptores 
TLR; entre o Lipopolissacarídeo [LPS] das bactérias Gram-negativas e o CD14, também chamado de receptor de LPS) 
induzem as células da imunidade inata a secretar diversas citocinas pró-inflamatórias (ex.: TNF-alfa, IL-1, IL-6 etc). 
Para que ocorra sepse, é preciso que a secreção de citocinas pró-inflamatórias ultrapasse os limites de uma resposta 
estritamente LOCAL tornando-se uma resposta SISTÊMICA à infecção, quer dizer, os fenômenos de ativação vascular 
e leucocitária observados nas imediações do processo infeccioso inicial passam a ser observados em órgãos e tecidos 
à distância, mesmo na ausência de infecção direta destes. 
A disfunção orgânica que acompanha a sepse começa pelo mau funcionamento das células individuais, em nível 
molecular. Este fenômeno não é totalmente compreendido, e também se acredita que seja multifatorial... Seus 
mecanismos seriam: (1) hipóxia celular, devido à diminuição do aporte de O2 aos tecidos, secundária às alterações 
circulatórias generalizadas da sepse; (2) efeito citopático direto das citocinas pró-inflamatórias e/ou antígenos 
invasores; (3) disfunção das mitocôndrias (“envenenamento mitocondrial”), rompendo a complexa cadeia de 
reações da fosforilação oxidativa, que resulta na síntese de ATP, o que explica o bloqueio do metabolismo aeróbio 
celular mesmo quando o aporte de O2 aos tecidos ainda não se encontra muito diminuído; (4) aumento na taxa de 
apoptose (morte celular programada), provavelmente em decorrência de todos os fatores citados. 
 Os órgãos e sistemas mais afetados na sepse são: (1) circulação; (2) pulmões; (3) tubo digestivo; (4) rins; e (5) SNC. 
 
# FATORES DE RISCO 
 internação em UTI; 
 infecção nosocomial, DM, neoplasias, insuficiência renal, cirurgias, procedimentos invasivos, uso de 
dispositivos médicos; 
 bacteremia; 
 idade avançada; 
 imunodepressão; 
 história de hospitalização prévia, principalmente se a causa da internação foi uma infecção; 
 pneumonia 
Atenção para: influenza em gestantes e crianças, meningite meningocócica, fasciíte necrotizante e diarreia aguda 
grave. 
 
 
OU SEJA, ATUALMENTE PODE-SE DIZER QUE SEPSE = INFECÇÃO + qSOFA ≥ 2 
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# MANIFESTAÇÕES CLINICAS 
Quadro clínico é bem diverso, variando com gravidade, foco infeccioso, idade do paciente e comorbidades; 
Achados gerais: febre, hipotensão, taquicadia, aumento do tempo de enchimento capilar, taquipneia, dispneia, 
agitação, confusão mental, oligúria, desconforto abdominal, icterícia e outros. 
# ETIOLOGIA 
- Hemocultura positiva em aproximadamente 1/3 dos casos; - Gram negativos 62% das culturas positivas (Escherichia 
coli, Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella sp); 
- Gram positivos 47% das culturas positivas (Staphylococcus aureus e Steptococcus pneumoniae); 
- Principais focos: respiratório, urinário e abdominal. 
# AVALIAÇÃO CLINICA e TTO 
TRATA-SE DE UMA EMERGÊNCIA MÉDICA  MANEJO IMEDIATO. 
Prioridades terapêuticas: 
(1) proteger a via aérea; 
(2) assegurar a ventilação e as trocas gasosas; 
(3) obter acesso vascular e administrar fluidos para restaurar a volemia e a perfusão tecidual; 
(4) ministrar antibioticoterapia empírica direcionada contra os germes mais provavelmente envolvidos dentro da 
primeira hora do atendimento. 
 O esquema deve ser de “amplo espectro”, isto é, deve prover cobertura contra múltiplos patógenos 
potencialmente envolvidos. De um modo geral, recomenda-se que na maioria das situações o esquema 
forneça cobertura contra bactérias Gram-positivas e Gram-negativas. Cobertura antifúngica empírica não é 
oferecida de rotina para pacientes não neutropênicos. 
 
Recomenda-se ainda que dentro dos primeiros 45 minutos, os seguintes exames sejam coletados de acordo com o 
caso: 
 
(1) Hemograma completo, ureia, creatinina e eletrólitos; 
(2) lactato sérico; 
(3) gasometria arterial; 
(4) glicemia; 
(5) amostras de hemocultura – mínimo 02 antes do inicio do antibiótico (se for atrasar o ATB, dar preferência para a 
medicação. 
(6) culturas de sítios facilmente acessíveis (ex.: escarro, urina), desde que haja suspeita clínica de infecção nesses 
locais; 
(7) PCR; 
(8) exames de imagem da fonte suspeita (ex.: RX de tórax, USG/TC de abdome). 
(9) TAP, INR, Bilirrubina. 
 
- Pode ser necessário ainda realizar o controle do foco infeccioso. Na pratica, isso significa “drenagem de pus” e/ou 
retirada de material exógeno infectado. Recomenda-se que essas medidas sejam tomadas dentro das primeiras 6-
12h de atendimento. (EX: lavagem de cartilagem articular, desobstrução urinaria/biliar, retiradas de cateter venoso 
profundo infectado...). 
 
- A cultura não faz nem afirma o diagnóstico de sepse, auxilia apenas no ajuste terapêutico. 
Após o conhecimento do resultado das culturas e antibiograma o tto deve ser reajustado, entende-se por manter, 
escalonar (aumentar o espectro,adicionar ATB, trocar classe de ATB para MDR) ou descalonar ( retirar ATB, redução 
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de espectro, retirar um ATB). O ideal é que agora se escolha a droga com o menos espectro possível, e de baixa 
toxicidade. O tratamento antimicrobiano na sepse deve durar cerca de 7-10 dias. 
 
RESSUCITAÇÃO VOLÊMICA 
 
Deve ser precoce e agressiva urilizando fluidos intravenosos, sendo outra etapa CRUCIAL da conduta. 
O fluido de escolha é salina isotônica  SF 0,9% ou ringer lactato em bolus repetitivos de volume (um bolus = 500-
1000 ml IV rápido). 
Os bolus devem ser feitos até que a PA e perfusão tecidual sejam consideráveis aceitáveis, a meta é: 
 PAM ≥ 65 mmHg. 
 Débito urinário > 0,5 ml/kg/h. 
 Normalização do lactato sérico (recomenda-se dosagem a cada 6h). 
 
O ideal é que a ressuscitação volêmica atinja seus objetivos nas primeiras três horas do atendimento. Se após 
administração de um volume cumulativo de 30-50 ml/kg nas primeiras 3h as metas hemodinâmicas não forem 
atingidas, recomenda-se o início de drogas vasopressoras. 
 
A droga de escolha é a noradrenalina, podendo-se associar vasopressina nos casos refratários. Se não houver 
resposta à combinação de ressuscitação volêmica + vasopressores, deve-se ministrar - de forma individualizada – 
glicocorticoides (hidrocortisona), inotrópicos (dobutamina – p. ex.: se o ecocardiograma à beira do leito mostrar 
disfunção sistólica do VE) e/ou transfusões de sangue se Hb < 7 g/dl (< 10 g/dl nos cardio/pneumo/cerebropatas 
prévios). O objetivo é manter a Hb > 7 g/dl (~ 10 g/dl nos cardio/pneumo/cerebropatas prévios). 
 
O que piora o prognóstico?  tempo e grau de hipotensão, além de atraso no inicio do vasopressor. O uso precoce 
da noradrenalina melhora a microcirculação e previne sobrecarga de volume. 
 
OBS: coloides sintéticos não devem ser usados por aumentar a mortalidade. 
 
CONTROLE DA GLICEMIA 
Manter glicemia < 180mg/dL e evitar hipoglicemia. 
Deve ser monitorizada a cada 1 ou 2 horas até os valores ficarem estáveis, então passar para 4 em 4 horas. 
 Nutrição  A dieta (oral ou enteral) deve ser iniciada nas primeiras 48h. Na primeira semana evitar fornecer 
todo aporte calórico, manter 500cal por dia e ir progredindo a dieta conforme tolerado. 
 
FATORES DE RISCO PARA RESISTÊNCIA BACTERIANA 
Internação > 02 dias nos últimos 30 dias, uso de ATB nos últimos 90 dias, frequentador de serviços de saúde 
(hemodiálise, hosp. Dia, home care, quimioterapia), internação atual > 72h, uso de dispositivos médicos. 
 
 
 Resumindo, GRAVAR!!!! 
De acordo com o professor, 
 
 
TRATAMENTO  Bundle da 1ª hora  “Dê 3, colha 3” 
 
Dar: ATB + FLUIDOS (BOLUS 500ml) + OXIGÊNIO (SpO2 < 94%) 
 
Colher: CULTURA + SANGUE (lactato) + DÉBITO URINÁRIO (mensuração). 
 
1- Mensuração de lactado e remensurar se > 2mmol/L 
2- Colher no mínimo 02 hemoculturas 
3- Dar ATB de largo espectro 
4- Adm Cristalóide 30ml/kg se: hipotensão ou lactato > 4 mmol/L 
5- Vassopressores se durante ou após a infusão de volume PAM < 65mmHg 
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 COMO SUSPEITAR DE SEPSE? 
Suspeita clinica pela história e exame OU ter 2 de 3 critérios do Quick SOFA (FR ≥ 22rpm; alteração mental; PAS 
≤ 100mmHg). 
Choque séptico na nova proposta seria PAM < 65mmHg, com necessidade de drogas vasoativas E lactato 
elevado; 
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CASO CLINICO – SEPSE 
 
1 – Esquemas antimicrobianos do serviço: 
o Pele e partes moles da comunidade: Ceftriaxona + Clindamicina; 
o Pele e partes moles hospitalar ou relacionado a assistência a saúde (IRAS): Vancomicina 
o Abdome comunitário: Ampicilina-sulbactam 
o Abdome hospitalar ou IRAS: Piperacilina-tazobactam 
o Pneumonia comunitário: Ceftriaxona + Azitromicina ou Moxifloxacina 
o Pneumonia hospitalar ou IRAS: Cefepime + Vancomicina (se internação > 5 dias) 
o Sepse sem foco definido comunitário: Levofloxacina + Clindamicina 
o Sepse sem foco definido hospitalar ou IRAS: Piperacilina-tazobatam + Vancomicina 
o Outros medicamentos disponíveis: Oseltamivir, fluconazol e aciclovir. 
2 – Pacote de medidas da primeira hora (deve ser oferecido a todo paciente com sepse suspeita ou confirmada): 
o Reposição volêmica 
o Antimicrobiano adequado 
o Coleta de um par de hemocultura 
o Resultado do lactato arterial ou venoso em até 1 hora 
o Suporte de oxigênio se saturação < 94% 
o Débito urinário 
A não aplicação de qualquer um destes itens por contraindicação ou por qualquer outro motivo, deverá ser 
justificada pelo prescritor na evolução médica. 
Caso 1: EPF, 24 anos, masculino, sem comorbidades ou visitas recentes ao serviços de saúde, com dor peri 
umbilical há cerca de 3 dias, com irradiação para FID associado a Tax: 39,2ºC, FC: 120, FR: 18, muito torporoso 
(Glasgow 13 – perdendo pontos em abertura ocular) com PA: 110x80. Segundo a mãe nas ultimas 24 horas ele 
alimenta-se muito pouco, esta com a barriga muito dolorosa e distendida, o que motivou dar uma lata de “coca-
cola” pensando em gazes. Como o menino não havia levantado da cama se quer para urinar naquele dia todo, 
vomitou “alí” mesmo, na sua cama, todo o refrigerante. Isso deixou a mãe extremamente preocupada e por isso ela 
está aqui hoje com seu filho. 
Dados extras da admissão: Glicemia = 72; Saturação de O2: 96 
Exame físico: Desidratado 2/4, corado, anictérico, acianótico 
AR: MV reduzido em bases bilateralmente, ser RA 
Abdome globoso, RHA reduzidos, hipertimpânicos, depressível a palpação, mas com descompressão brusca 
(Blumberg) positivo. 
Pergunta-se: 
1- Em relação ao diagnóstico do caso (Infecção; sepse; choque séptico), é possível chegar a alguma conclusão 
(e porque sim ou não?)? Você solicitaria mais algum exame para confirmar ou chegar em alguma 
conclusão? 
RESPOSTA: não preenche os critérios de qSofa, porém deve-se abrir o protocolo de sepse (Usar o bom senso, já que 
o quadro clinico é grave). 
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Solicitar creatinina, ureia e eletrólitos, hemograma, gasometria, bilirrubina, TAP e INR e lactato. 
 
 
2- Supondo que o paciente chegou as 11:00 na emergência; foi atendido as 11:50 e você concluiu seu 
diagnóstico as 12:00, aplique o pacote de medidas do nosso hospital ao paciente (indicando a melhor 
opção terapêutica e a que horas todos os itens deveriam estar cumpridos)? 
RESPOSTA: BUNDLE EM 1H  débito urinário, no mínimo 02 coletas de hemocultura, reposição volêmica (SF 0,9% 
ou ringer lactato), ATB, dosagem de lactato e oxigênio. 
 
3- Supondo que este paciente foi para a UTI e lá constataram um lactato de 3,0mmmol/L e PAM: 55, quais 
seriam os alvos terapêuticos? 
RESPOSTA: Lactato < 2mmol/L, PAM ≥ 65mmHg. 
 
4- Há indicação de mais alguma conduta que esteja nos objetivos terapêuticos do SSC e tem impacto direto 
no sucesso do tratamento? 
RESPOSTA: Controle rápido do foco infeccioso. 
 
 
 Caso 2 – HIV, 75 anos, feminina, com linfoma de células do manto submetida a quimioterapia há 3 meses, já em 
possível remissão. Em 29/09/18 passou por uma internação para retirada de um cateter central totalmente 
implantável, recebendo alta em 02/10/18. Em 08/10/18 apresentou dor, edema e hiperemia em joelho esquerdo 
associado a uma pústula que havia“futucado” sobre essa mesma articulação. Ao chegar no pronto atendimento, 
queixa-se de dor no joelho com alguma dificuldade de fletir (vide imagem projetada), associado a febre de até 
38,9ºC. 
Ao exame: Mantinha bom estado geral e lucidez, hipocorado ¼, hidratado, anictérico a acianótico. 
Sítio da retirada do cateter com boa aparência 
MV+, sem RA, FR 12, Sat: 98% 
RCR, 2t, BNF, SS, FC: 100 
RHA+, sem dor ou desconforto. 
Joelho esquerdo com hiperemia, dor e calor, associado a ponto de flutuação 
 
1- Baseado no seu diagnóstico em relação a síndrome infecciosa em questão (infecção, sepse, choque 
séptico), qual a conduta mais adequada levando em consideração os protocolos locais de antibiótico e ao 
buldle (tem ou não indicação neste momento?) 
RESPOSTA: O pct não possui sepse, mas há infecção. Logo, pede-se creatinina, ureia, hemograma completo, TAP e 
INR. 
**** Não precisa pedir lactato e gasometria (não há dispneia)... 
 
2- Quais alterações (clínicas ou laboratoriais) poderiam sugerir sepse? Há alguma pontuação específica 
(escore) que indique isso? 
RESPOSTA: FR ≥ 22 irpm; PA sistólica ≤ 100 mmHg, Hipotensão: PAS ≤ 90mmHg, Sonolência, confusão, agitação ou 
coma, SatO2 ≤ 90%, necessidade de O2 ou dispneia, diurese < 0,5ml/kg/h, Creatinina > 2.0mg/Dl, Lactato acima do 
valor de referencia, Plaquetas < 100.000/mm3 ou INR > 1.5, Bilirrubina > 2 mg/dL. 
Caso 3 – JAMA, 30 anos, masculino, vem em junho de 2015 a emergência trazido por familiares com muita 
dificuldade para respirar, já com cianose de extremidades, FR: 8, sonolento (Glasgow: 12), PA: 90x60 e tiragem da 
musculatura intercostal. A família não entende como uma gripe pode ter levado esse jovem atleta que só ia ao 
médico em seus exames periódicos da empresa a piorar tão rápido. Pois em 5 dias, ao invés de melhora, tudo foi por 
água abaixo. Os exames de entrada mostram Lactato de 4; Saturação de O2: 65 em ar ambiente; Rx (Vide imagem 
projetada). 
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1- Qual o provável diagnóstico (infecção, sepse ou choque séptico) e qual o provável foco? 
RESPOSTA: Sepse. Foco pulmonar. 
 
 
 
2- Proponha um tratamento baseado no foco e nas drogas disponíveis. 
RESPOSTA: 
CEFTRIAXONA + AZITROMICINA, e OSELTAMIVIR OU TAMIFLUR 
OU 
CEFTRIAXONA + LEVOFLOXACINA, e OSELTAMIVIR OU TAMIFLUR 
 
3- Definas as metas de hidratação, o clerance de lactato e quais as principais medidas de suporte indicadas 
ao paciente logo no seu primeiro atendimento 
RESPOSTA: 
META DE HIDRATAÇÃO: 30ml/kg 
 
Cl. De LACTATO: < 2 mmol/L 
 
PRINCIPAIS MEDIDAS DE SUPORTE: BUNDLE DA 1h  ATB, suporte de oxigênio (possível intubação), e reposição de 
volume, no mínimo 02 coletas de hemocultura, mensuração do débito urinário e hemograma completo (ver 
lactato).