TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA - TAG

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TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA
Diagnóstico
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Diretrizes do Tratamento do TAG (AMB e CFM, 2008).
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
Abordagem Orientadora
Psicoterapia
encurtador.com.brABSV8
O paciente deve ser encorajado a praticar métodos de relaxamento diários para reduzir os sintomas físicos de tensão; 
O paciente deve ser encorajado a envolver-se em atividades prazerosas e exercícios físicos e a retomar atividades que foram úteis no passado; 
Identificar e desafiar preocupações exageradas ou pensamentos pessimistas podem reduzir os sintomas de ansiedade; 
RECOMENDAÇÕES GERAIS
Identificar eventos que desencadeiam preocupação excessiva pode ajudar a formular estratégias para reduzir a ansiedade; 
Discutir o que o paciente está fazendo para manejar as situações desagradáveis, identificando e reforçando atitudes que estão funcionando; 
Identificar algumas medidas específicas que o paciente pode tomar nas próximas semanas. 
RECOMENDAÇÕES GERAIS
1)ISRS
2)Antidepressivos Tricíclicos
3)Benzodiazepínicos
OBS: Antipsicóticos não devem ser oferecidos como tratamento para TAG na atenção primária, e só devem ser prescritos para esta condição em qualquer cenário quando especificamente indicado.
Tratamento Farmacológico
ISRS
Primeira linha para ansiedade generalizada em adultos
Explicar os prováveis benefícios do tratamento; os efeitos colaterais esperados, síndrome de retirada e interações medicamentos
Orientar que a administração seja preferencialmente pela manhã
No SUS
O fármaco ISRS disponível na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME, 2013) é o cloridrato de fluoxetina, na forma de cápsulas ou comprimidos de 20 mg.
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
Apesar de não estar indicada especificamente para o transtorno de ansiedade generalizada, o cloridrato de clomipramina pode ser uma alternativa.
Clomipramida deve ser evitada em idosos, por seus efeitos adversos anticolinérgicos e cardiovasculares.
Os tricíclicos podem ser uma opção terapêutica principalmente quando houver depressão comórbida e esta for o foco inicial do tratamento.
Taxa de abandono do remédio é maior, pelos efeitos colaterais frequentes.
As doses de tricíclicos variam de 75 a um máximo de 250 mg por dia, iniciando-se com 25 mg/dia, em aumentos graduais, na primeira semana.
Benzodiazepínicos
Tratamentos por curtos períodos de tempo (menor que 12 semanas).
Efetivos nos sintomas do TAG, produzem efeito rápido (minutos ou horas) e possuem perfil favorável quanto aos efeitos colaterais.
A limitação do uso se deve a propensão para desenvolver tolerância de efeitos e dependência
Tempo de tratamento e critérios para interrupção:
Um período de 6 meses de tratamento farmacológico estariam indicados para a maioria dos casos.
Em muitos casos, o tratamento é mantido por períodos muito longos, de anos, por motivos como a resolução apenas parcial da sintomatologia ou pioras nítidas quando a dose do medicamento é diminuída.
PRINCIPAIS CLASSES FARMACOLÓGICAS EMPREGADAS
Ação: atua no sistema nervoso central de forma a aumentar as ações do GABA, que é o principal inibidor do SNC.
Benzodiazepínicos
Farmacocinética
Efeitos Adversos: mais frequentemente relatados são:
Depressão respiratória
Dependência química
Náuseas e vômitos
Alterações psicomotoras
Manejo Clínico
 Como ansiolíticos devem ser usados por no máximo 4-6 semanas.
Cuidados com idosos com doses menores.
Não recomendado para grávidas pq passa pela placenta.
Mais utilizados
Clonazepam, Alprazolam, Lorazepam e Diazepam
Ação: Inibem a receptação de serotonina na fenda sináptica, aumentando a atividade serotonérgica. Por serem SELETIVOS, não exercem ação sobre as catecolaminas. 
Porém, possuem atividades anticolinérgicas, 1-adrenérgica e histaminérgica, menos exacerbadas que ADT.
Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina - ISRS
INDICAÇÕES:
Transtorno depressivo. 
Transtorno de ansiedade.
Transtorno de ansiedade generalizada.
Transtorno Obscessivo Compulsivo.
Transtorno do pânico.
Transtorno do estresse pós traumático.
Fobia Social.
Transtorno alimentares.
Efeitos Adversos: mais frequentemente relatados são:
Efeitos gastrointestinais:
Náuseas, vômitos, dores abdominais, diarreia.
Agitação, ansiedade, insônia, 
ciclagem para mania.
Cefaleia, tonteiras, fadiga, tremores, 
efeitos extrapiramidais.
Xerostomia, sudorese.
Efeitos Adversos: mais frequentemente relatados são:
Perda ou ganho de peso 
Disfunções sexuais
Fluoxetina
Paroxetina 
Sertralina
Citalopram
Escitalopram 
Fluvoxamina
Mais usados 
Menos efeitos colaterais
Menos riscos de overdose
Ação: Reduzir a recaptação de 5-HT e NA, aumentando a disponibilidade desses neurotransmissores na fenda sináptica. 
Entretanto, alguns possuem predominância da atividade noradrenérgica (como nortriptilina e maprotilina) e outros da serotoninérgica (como amitriptilina). 
Antidepressivo Tricíclico
Podem ainda bloquear os receptores colinérgicos, muscarínicos e histaminérgicos, responsáveis pela maioria dos efeitos adversos. 
Antidepressivo Tricíclico
Efeitos Adversos: mais frequentemente relatados são:
Efeitos Anticolinérgicos: 
Constipação, xerostomia (boca seca), visão turva, sedação e retenção urinária. Também, podem causar ganho de peso (devido aos efeitos anti-histamínicos), arritmias (devido ao prolongamento do intervalo QT), hipotensão ortostática, redução do limiar convulsivo e alterações cognitivas. 
Efeitos noradrenérgicos e serotoninérgicos: 
Em muitos casos pode ocorrer disfunção sexual 
O tratamento deve ser mantido por um ano após remissão dos sintomas, devido ao curso normalmente crônico e com recidivas deste transtorno. 
A interrupção deve ser feita após avaliação conjunta entre médico e paciente do quadro atual (com remissão dos sintomas), contexto e risco de recidivas, e compreensão do paciente sobre os riscos e benefícios.
 
Deve ser oferecida durante todo o tratamento e reforçada no momento da interrupção psicoeducação a respeito de fatores desencadeantes e estressores de quadros de ansiedade, sintomas de recidiva e como buscar novo tratamento. 
Tempo de tratamento
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compêndio de psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clínica. 7. ed. Porto Alegre: Artes médicas, 1997. 
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais DSM-IV. São Paulo: Manole, 1994.
REFERÊNCIAS
STAHL, Stephen M. Psicofarmacologia: bases neurocientíficas e aplicações práticas. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.
Kobak KA, Greist JH, Jefferson JW, atzelnick DJ, Henk HJ. Behavioral versus pharmacological treatments of obsessive compulsive disorder: a meta-analysis. Psychopharmacology.(Berl) 998;136:205-16.
REFERÊNCIAS
Protocolo da Rede de Atenção Psicossocial, baseado em evidências, para o acolhimento e o tratamento de transtornos de ansiedade generalizada. Sistema Único de Saúde - Estado de Santa Catarina, 2015.
Transtornos de Ansiedade: Diagnóstico e Tratamento, Associação Brasileira de Psiquiatria, 2008.
REFERÊNCIAS