Sistema digestivo - Aula 1

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Aula de Fisiopatologia – 4º Período
Ana Laura Mesquita Teixeira – 67
Sistema Digestório
Aula 1: 04/04/2019Revisão dos sistemas:
	O tubo digestivo como o próprio nome diz é um tubo, e os órgão são todos ocos. Perceba que por dentro, revestindo a luz interna do órgão, existe uma mucosa que é composta por um epitélio e uma lâmina própria de tecido conjuntivo; esse revestimento é encontrado da boca ao ânus e essa mucosa vai se modificando de acordo com as necessidades do órgão. Se o órgão for puramente de transporte a mucosa tende a ser estratificada com um epitélio de várias camadas, como por exemplo no esôfago; se o órgão tem uma função mais absortiva a mucosa tende a ser simples para facilitar a absorção como acontece no estômago e no intestino; e já no ânus a mucosa volta a ser estratificada. Esses órgãos são contínuos e a delimitação deles é brusca, uma vez que as estruturas são interrompidas para o início de outro órgão. 
Abaixo da mucosa, pode-se encontrar submucosa, mas esta não encontra-se presente em todos os órgãos do tubo digestivo. Em conjunto, a função da mucosa e da submucosa é proteção, defesa, produção de substâncias como muco, que vai ajudar no deslocamento do bolo alimentar, e produção de enzimas como o suco gástrico que é todo produzido na mucosa do estomago; já no intestino delgado existem enzimas presas no glicocálix das células. Em resumo, o tubo digestivo é uma estrutura extremamente vascularizada, onde tais vasos estão presentes no tecido conjuntivo, seja na mucosa ou submucosa; é importante ressaltar, portanto que em órgão com função mais absortivas estes vasos se fazem mais presentes.
Abaixo dessa estruturas encontra-se músculo. Todo o tubo digestivo tem musculo em sua parede para empurrar o bolo alimenta/fecal na direção boca-ânus. Esse movimento pode ser voluntario ou involuntário, uma vez voluntário o músculo é esquelético, entretanto se ele for involuntário o musculo é liso, e essa camada de músculo denomina-se muscular própria. Por exemplo, na boca o musculo é esquelético, no estomago, liso; no ânus, esquelético e no esôfago depende, quanto mais proximal se está o músculo encontrado é o esquelético e quanto mais distal é mais encontrado o músculo liso. Para essa musculatura funcionar é necessária uma inervação, na musculatura esquelética há uma inervação voluntária mas para a lisa há a participação do SNA com participação do simpático e do parassimpático, uma vez que o simpático acelera a movimentação e o parassimpático retarda esse movimento chamado de peristaltismo. No entanto, o peristaltismo não depende do SNA ele é próprio do tecido do sistema digestivo, porque na parede do tubo são encontrados gânglios nervosos que geram um impulso elétrico naturalmente na própria parede de tubo. Dessa maneira, no local que houver músculo liso serão encontrados gânglios nervosos no meio da musculatura (plexo nervo mioentérico) e também na camada submucosa (plexo nervoso submucoso), ambos os plexos fazem com que a musculatura realize uma contração tanto no sentido circular quanto longitudinalmente acompanhando as fibras dos músculos e, então esses plexos fazem o movimento de compressão e constrição, e tal onda de movimento peristáltico parte da região proximal em direção a região distal independente da nossa vontade.
NOTA: A influência do simpático acelera o peristaltismo podendo gerar diarreia no indivíduo, enquanto que a influência do parassimpático o desacelera.
É importante ressaltar que a mucosa é o somatório da lâmina própria com o epitélio, e a presença de submucosa pode ou não existir, quando houver a presença desta última se faz necessária uma camada de músculo separando a mucosa da submucosa essa camada é chamada de muscular da mucosa. Abaixo da muscular da mucosa quando presente, ou abaixo da mucosa quando a submucosa estiver ausente, encontra-se a muscular própria; abaixo desta encontra-se a camada externa que pode ser serosa (presença de células delimitando-a, que é o chamado mesotélio que é formado de peritônio visceral) ou adventícia (diz respeito a um órgão grudado ao outro a partir de suas membranas adventícias, como por exemplo o esôfago e a traqueia). A partir dessa classificação podemos subdividir a boca como um órgão dotado de adventícia, assim como a faringe e o esôfago, quando este último atravessa o diafragma aparece a serosa que acompanha o estomago, intestino delgado e assim por diante. Aonde o órgão estiver afixado em outro órgão (duodeno que está preso no retroperitônio e o no pâncreas, ou no canal anal onde o reto mergulha na pele e se prende na vagina ou próstata) existe adventícia. Perceba portanto, que se for feita uma cirurgia no esôfago ela será muito mais trabalhosa do que uma cirurgia no estomago, uma vez que será necessário o descolamento do esôfago dos órgão adjacentes enquanto que o estômago já está naturalmente solto uva vez que possui serosa ao seu redor. Abaixo da camada externa existe uma vascularização que está vindo de fora para dentro, entrando a artéria e irrigando primeiro as camadas mais externas e por último as mais internas, e essa irrigação irá sair a partir de veias. Então, tanto na serosa quanto na adventícia pode-se encontrar vasos sanguíneos mais calibrosos, com estrutura que se assemelham ao coração onde as coronárias encontram-se externamente e entram na parede irrigando o coração saindo a partir de veias. Além disso, existe a drenagem linfática onde a linfa está saindo recolhendo o liquido linfático do órgão, e externamente a essa camada serosa/adventícia encontram-se linfonodos que estão em volta dos órgãos.
Revisão dos sistemas:
A maioria dos fenômenos que serão estudados irão acometer a mucosa, por isso uma maneira de visualizar tais patologias é a entrada de um endoscópio por dentro do órgão filmando a sua mucosa. É feita portanto a endoscopia digestiva alta (EDA) que passa do esôfago, estômago chegando ao duodeno e a endoscopia digestiva baixa (EDB) que entra pelo ânus e tal exame pode ser dividido em anuscopia, retoscopia, retosigmoidoscopia e colonoscopia em que nessa última é visualizado todo o intestino grosso chegando até o finalzinho do delgado no seu íleo terminal. Esses exames são de grande utilidade para avaliar patologias digestivas. 
Quando falamos em gastrite, esofagite, enterocolite dizemos respeito à inflamações que estão acometendo a mucosa desses órgãos. Como por exemplo, a gastrite é a inflamação da mucosa do estômago. Dessa forma, se a parede do estômago está inflamada e a mucosa não, não há gastrite, essa inflamação é portanto apenas externa existindo assim uma peritonite.
Nas inflamações será importante ser feita sua classificação em aguda ou crônica, lembrando que nas agudas chama-se atenção edema das mucosas e enantema (hiperemia da mucosa) enquanto que na inflamação crônica encontra-se fibrose e atrofia da mucosa. Claramente o quadro agudo possui um quadro clínico mais característico podendo se diagnosticar clinicamente a doença a partir do diagnostico clinico. A biópsia também se faz importante em inflamações agudas da mucosa, mas a sua importância em inflamações crônicas é maior uma vez que o quadro é mais arrastado e gera mais dúvida do ponto de vista etiopatológico; dessa maneira a sua necessidade é maior em fenômenos crônicos e isso vale para qualquer parte do tubo digestivo. Além desta classificação, devemos diferenciar a inflamação em específica ou inespecífica, que significa infeccioso ou não infeccioso nesta ordem. Tal classificação é importante pois auxilia no tratamento da doença e a biopsia é excelente para detectar se a infecção é específica ou inespecífica, será procurado portanto bactérias, vírus, fungo e outros agentes etiológicos.
NOTA: Cândida tem uma preferência pelo esôfago e H. Pylori por estômago.
	Neoplasia também será um assunto de extrema importância estudado nesta matéria. As neoplasias do tubo surgem na mucosa, dessa maneira são neoplasia epiteliais, pois tais são as mais comuns já que o epitélio está em contato diretamente com os fatorescarcinogênicos da dieta, e o epitélio é o tipo de tecido que naturalmente mais se prolifera sendo assim mais tecido para sofrer carcionogênese. A neoplasia a ser estudada será a maligna, sendo portanto carcinoma. 
É interessante perceber que macroscopicamente esses tumores podem crescer de forma endofítica/ulcerado ou exofitica/polipoide/vegetante, ou seja, o tumor cresce mais na para dentro da luz ou mais na intimidade da parede respectivamente. Geralmente os tumores endofíticos tem o pior prognostico pois atingem profundidades maiores da parede e seu estadiamento não tem a ver com o tamanho da lesão mas com a profundidade da mesma, uma vez q o órgão é oco. Ambas as lesões podem sangrar, ou no momento em que o alimento passar pelo tubo esbarrando nas lesões provocando seu desprendimento e consequente sangramento, ou na neoplasia crescendo no sentido dos vasos. A partir disso, a hemorragia do digestivo pode ser uma manifestação de neoplasia no TGI. 
A hemorragia do tubo digestivo pode ser dividida em dois grupos; hemorragia digestiva alta que surge em parte mais altas do tubo podendo gerar em hematêmese e melena (sangue semi-digerido misturado com as fezes mostrando a origem alta do sangramento geralmente do duodeno pra cima). Ou hemorragia digestiva baixa que também pode ser chamada de enterorragia e nessa caso o sangue sai vivo nas fezes, além da hematoquesia que são rajas de sangue nas fezes oriundas de uma região muito próxima, como por exemplo do canal anal. Hemorragia no tubo digestivo não é uma manifestação exclusiva de neoplasia pois as inflamações também provocam sangramentos principalmente se estas geram úlcera inflamatória. 
NOTA: A úlcera pode ser inflamatória ou neoplásica.
NOTA: Hemorragias muito volumosas no tubo digestivo (muito vascularizado) podem causar choque hipovolêmico, mas um sangramento mais lento, progressivo e crônico tem uma tendência a gerar anemia ferropriva; perceba que nesta última pode ser necessário o exame de sangue oculto nas fezes uma vez que o sangue nem sempre pode ser visível macroscopicamente nas fezes.
A úlcera é quando há perda do revestimento epitelial, e para que ela exista o local deve ser ou a pele ou uma superfície mucosa.
Ex.: Afta na boca.
As úlceras podem provocar hemorragia e à medida que ela vai entrando para a parede do tubo ela pode chagar na camada muscular podendo atrapalhar o peristaltismo, fazendo com que a alça fique parada atrapalhando a movimentação do bolo alimentar e fecal. Úlceras profundas, então, seja ela neoplásica ou inflamatória podem provocar obstrução intestinal porque atrapalham o peristaltismo. O tumor que cresce para dentro da camada (endofítico) tem maior chance de gerar obstrução, diferentemente do que cresce para dentro do lume (exofítico) já que o diâmetro deste é extremamente extenso e dificilmente podendo ser obstruído ainda mais devido a presença dos movimentos peristálticos.
	Uma úlcera muito profunda alcançando a serosa é uma úlcera perfurada, se esta perfura o que está dentro da luz ela atinge o peritônio gerando uma peritonite e o ar que está dentro da alça pode passar para o peritônio gerando pneumoperitônio.
Úlcera perfurada perfuração intestinal peritonite aguda fibrinosa aderência entre peritônios visceral/parietal
NOTA: No estômago o suco gástrico vai atravessar a estrutura e no intestino a flora bacteriana vai atravessar para o peritônio gerando, em ambos os casos, peritonite aguda. 
Serosites agudas tem um padrão fibrinoso com aspecto de pão com manteiga (placas amareladas no lado de fora das alças), isso irrita o peritônio gerando dor que pode ser localizada, este é o mesmo raciocínio da dor pleurítica. Tal fibrina pode grudar em outros órgãos e isso é um mecanismo de defesa para tamponar/fechar a perfuração.
Ex.: perfuração de estômago com aderência de cólon transverso tamponamento entre as vísceras.
A fibrina ao longo do tempo pode se tornar fibrose e este tamponamento pode se tornar fixo denominando-se plastrão. O plastrão é quando duas vísceras aderiram-se e foi formada uma fibrose entre elas. 
NOTA: Operar um paciente com plastrão será necessária a retirada da parte colada por fibrose também. 
Perceba que nesta aderência entre duas vísceras ocas, aquela úlcera que atravessa para o outro órgão pode progredir até a luz da outra alça formando uma fístula.
Ex.: ulcera gástrica progride perfura o estômago aderência ao cólon transverso úlcera continua perfurando o cólon e atinge o lumem fístula enterogástrica passagem de suco gástrico no intestino grosso. 
Tal situação serve para conter a peritonite localizada, mas a situação pode piorar, pois quanto maior for a fibrose entre as alças pior fica o peristaltismo. Dessa forma, aderência entre alças é causa de obstrução intestinal. Além disso a fistula pode acontecer com a pele também, uma vez que o peritônio visceral é o que tampona a parede abdominal, assim se formará o plastrão e essa fístula pode progredir e chegar até a pele. 
Ex.: Pode haver fístula gastro-cutânea, enterro- cutânea, etc. 
Perfuração da úlcera peritonite aderência de alças progressão da perfuração fístula
NOTA: Se o local onde estiver acontecendo o plastrão for o omento, não há progressão para fístula, uma vez que o omento é apenas gordura. Para ser fístula, deve haver comunicação entre dois órgãos diferentes.
NOTA: Abdome agudo é um mecanismo de defesa do peritônio, todo abdome agudo envolve uma peritonite e o tipo deste diz respeito a sua origem. 
Ex.: Abdome agudo perfurativo, abdome agudo obstrutivo, abdome agudo inflamatório.
NOTA: Quanto mais profunda for a úlcera, mais sequela e manifestação ela vai apresentar. A sequela está envolvida com a fibrose ao redor da úlcera já que o corpo está o tempo todo tentando fazer a cicatrização dessa úlcera, e o excesso desse colágeno no meio do músculo compromete o peristaltismo.
NOTA: Aderência prejudica o peristaltismo não digestão quadro de vômito
NOTA: Aderência pós cirúrgica = Brida
NOTA: Cesariana afasta as alças intestinais, tal processo pode agredir as alças e gerar uma peritonite e consequentemente gerar aderências. Quadro: Pós- parto, a parturiente desenvolve com constipação há 4 dias. 
NOTA: Íleo paralítico = alerta de defesa do peritônio que responde com redução do peristaltismo. Ao operar um paciento do tubo digestivo não deve-se implementar a dieta logo em seguida, deve-se esperar alguns dias.
NOTA: Se o órgão que estiver sofrendo o tamponamento não for oco não há formação de fistula, mas há aderência e plastrão. 
NOTA: Perfuração de ulcera péptica extravasamento de HCl para o peritônio inflamação generalizada Peritonite aguda inflamatória extensa/inflamatória sepse.
NOTA: Paciente com gravidez na tuba uterina rompimento da tuba extravasa para o peritônio peritonite risco de choque hipovolêmico.
Infarto intestinal:
	Para ocorrer infarto, antes é necessário ter ocorrido uma isquemia aguda que vai provocar o infarto. Dessa maneira precisamos descobrir o que gerou a isquemia, podendo ser uma obstrução vascular que geralmente é arterial mas isso não descarta a possibilidade de uma obstrução na drenagem venosa. 
Ex: um trombo que impede a circulação venosa vai fazer com que, primeiramente, o intestino fique congesto que pode gerar uma necrose podendo causar o infarto. Para isso acontecer a trombose deve acometer as veias mesentéricas. É importante ressaltar que uma peritonite pode fazer com que a inflamação passe para a parede da veia, denominando-se flebite, já que as veias mesentéricas estão em contato direto com o peritônio. Essa inflamação da parede da veia altera o endotélio que se torna inflamando e expõe receptores para as plaquetas que se agregam, a partir disso vem a fibrina que forma um trombo (triangulo de virchow). Neste caso, portanto a doença de base é a tromboflebite mesentérica que surgiu a partir de uma peritonite. 
	Dessa maneira, qualquer peritonite pode vir a desenvolver um infarto intestinal a partir da disseminação da inflamação para as veiasgerando flebite que consequentemente vai predispor a formação de um trombo; este obstrui a drenagem venosa e o intestino fica congesto e depois sofre isquemia e infarto. Essa sequência é rara uma vez que a maioria dos infartos intestinais são provocados por obstrução arterial. Neste raciocínio, um paciente com apendicite aguda pode fazer uma peritonite e flebite, provocando trombose nas veias mesentéricas desenvolvendo infarto intestinal.
	A maioria das obstruções serão arteriais e ela pode ocorrer a partir de trombose em cima de uma lesão prévia na artéria, uma vez que trombose arterial não acontece espontaneamente, essa lesão pode ser então um ateroma.
Ateroma trombo obstrução na artéria mesentérica complicação da placa ruptura com trombose/trombose sem ruptura obstrução da passagem de sangue infarto. 
Neste caso a doença de base é uma HAS, e o paciente que tem esse tipo de complicação é hipertenso, diabético, tabagista e possui outros fatores de risco.
	Essa sequência etiopatológica também pode ocorrer na Aorta, desde que seja na Aorta para cima do tronco celíaco. Dessa forma então, uma aterosclerose na aorta torácica com complicação na placa formando um trombo e tromboêmbolo que pode chegar até a artéria mesentérica e obstruí-la a partir de um tromboembolismo pode gerar um infarto intestinal. Nesse mesmo raciocínio uma doença de chagas pode provocar um infarto intestinal, uma vez que nesta doença ocorre a dilatação de câmaras que pode ter aneurisma de ponta no VE, e a partir daí ocorre turbilhonamento formando um trombo e um tromboêmbolo que sai a partir da aorta e pode acometer a artéria mesentérica.
Origem do trombo na obstrução arterial:
Artéria mesentérica aterosclerose
Aorta aterosclerose/aneurisma/ formação de tromboêmbolo
Coração esquerdo fontes de tromboêmbolo 
O paciente que desenvolve infarto intestinal deve ser mais idoso, tendo portanto as doenças de base, principalmente hipertensão. 
Existem muitas alças nas artérias mesentéricas e com muitas anastomoses, se a obstrução estiver muito próxima da alça, como existem vários vasos colaterais, é muito difícil a alça intestinal morrer quando a obstrução está mais próxima da mesma. Para haver maior comprometimento isquêmico a obstrução deve estar situada mais alta, logo no início da alça e antes das anastomoses e o tromboêmbolo que irá provocar a obstrução deve ser um pouco maior; e dessa maneira o território infartado será muito extenso. Dessa forma, o infarto intestinal geralmente pega grandes extensões da alça, se a obstrução for mais em baixo as anastomoses serão capazes de manter a alça viva não permitindo o infarto. Tais anastomoses são tão extensas que mesmo com a obstrução, parte do sangue continua chegando na região, sendo assim existe um infarto hemorrágico.
É importante ressaltar que todo infarto intestinal começa pela mucosa, uma vez que o sangue irriga o órgão de fora para dentro, atingindo muscular, depois submucosa, e por último a mucosa. Então se existe obstrução, a mucosa é a primeira região que sofre, e com isso há perda do epitélio com perda do pregueamento e vilosidades intestinais devido a necrose. Se a alça for observada por dentro após um infarto intestinal, macroscopicamente ela estará vermelha, com perda do pregueamento e muito necrótica. Passando o tempo de isquemia o infarto pode evoluir para transmural acometendo partes da parede além da mucosa, podendo até mesmo acometer o peritônio; se há o infarto do peritônio vai gerar consequentemente uma inflamação, uma vez que a necrose recruta a inflamação, gerando peritonite aguda. Assim, existe uma sequência etiopatológica a partir do Infarto intestinal transmural peritonite aguda fibrinosa abdome agudo manifestação clínica do infarto. 
Deve-se, neste caso retirar a alça infartada antes mesmo de haver a cicatrização, já que na luz do intestino existe uma grande quantidade de bactérias para se proliferarem no tecido necrosado, podendo gerar gangrena úmida e assim complicando o caso para uma sepse. Para evitar tal situação, deve ser feita uma cirurgia de retirada da alça infartada o mais rápido possível.
Obs: Não existe infarto intestinal antigo, pois o paciente morre antes em detrimento de sepse por conta de uma gangrena úmida. Então, todo infarto intestinal é recente e hemorrágico, podendo ser da mucosa ou transmural.
Complicações do infarto intestinal: 
Hemorragia dentro da luz
Peritonite aguda fibrinosa
Gangrena úmida
Sepse
Perfuração (parede destruída pela necrose)
NOTA: Gangrena úmida, peritonite aguda fibrinosa e perfuração da alça contribuem para a sepse do paciente com infarto intestinal.
Quadro clínico: dor abdominal difusa com evolução com parada na eliminação de gases e fezes, perda do apetite evoluindo com rigidez abdominal. A temperatura retal em relação a axilar aumenta demonstrando o quadro de inflamação intestinal e no exame de toque retal pode-se observar uma geleia hemorrágica que é a descamação da mucosa com necrose e hemorragia; mas nem sempre encontra-se esse achado uma vez que o peristaltismo está abolido. 
NOTA: No Raio X pode-se encontrar alças repletas de gás, devido a perda do peristaltismo e na percussão pode haver um timpanismo.
NOTA: Se o infarto para na fase em que ainda está na mucosa, ele pode regenerar e cessar o infarto. Mas tal situação é muito difícil uma vez que gangrena úmida se faz muito presente. 
 
Figura 1: No infarto transmural já não se percebe os núcleos das células, diferentemente do infarto da mucosa
Exemplos de caso que geram infarto mas que antes provocam uma obstrução:
Hérnia estrangulada: ocorre quando uma bolsa de peritônio se projeta para fora formando uma hérnia peritoneal, neste caso ocorre a passagem pelo colo da hérnia, além da bolsa do peritônio, uma alça do intestino. Isso se chama hérnia estrangulada. Essa alça estrangulada pode se tornar isquêmica e pode provocar um infarto, mas antes de haver infarto, a luz do intestino foi apertada havendo uma obstrução que gerou o quadro cínico. Neste caso então, a obstrução veio primeiro e depois ocorreu o infarto. O fator de risco para hérnia abdominal é aumento da pressão intrabdominal somada a fraqueza da musculatura podendo ser um paciente obeso ou que tem uma constituição que predispõe a formação de hérnia. 
Hérnia interna: ocorrem quando uma alça entra por debaixo de uma brida ou outra estrutura interna que sofreu aderência, neste sentido ocorre a obstrução e consequentemente a isquemia. Neste caso é importante saber a história pregressa de cirurgia abdominal do paciente.
Vólvulo: É uma torção, onde a alça gira sobre ela mesma apertando os fvasos e gerando isquemia e infarto. Tal situação pode acontecer espontaneamente, inclusive em criança, mas o paciente que possui peristaltismo mais elevado (pristeltismo de luta) com maior movimentação das alças, eletem mais chence de desenvolver essa torção intestinal.
Invaginação ou intussuscepção intestinal: Neste caso a alça puxa ela mesmo para dentro da alça, podendo ser espontâneo ou em detrimento de uma lesão, mas a maioria das vezes essa progressão é espontanea. A medida em que a alça progride para dentro dela mesma, os vasos vão ficar apertados pela alça gerando um fenomeno isquemico, e ao mesmo tempo neste caso, há uma obstrução intestinal.
 
Obs: Tais situações acontecem mais frequentemente no intestino delgado do que no grosso. 
Apendicite aguda inespecífica:
	A apendicite aguda inespecífica é uma doença isquêmica, uma vez que o apêndice fica isquêmico e a mucosa morre a partir da necrose. A inflamação neste caso é recrutada pela necrose, então para que tal situação ocorra é necessário haver uma isquemia aguda do apêndice que provoca necrose que será responsável por gerar a inflamação. Em outras palavras, pode-se dizer que a apendicite aguda é o infarto do apêndice; neste caso, entretanto, não deve-se pensar em trombose e placa aterosclerótica. Como o apêndice é uma continuidade do ceco intestinal, a partir dissoa obstrução pode ocorrer a partir de um fecalito (pedaço de fezes ressecado) advindo do intestino grosso que entope a luz do apêndice, neste sentido vai haver um peristaltismo com o intuito de eliminar esse fecalito fazendo com que a pressão da luz do mesmo aumente, e o muco produzido pelo apêndice com o intuito de “escorrer” para o intestino grosso fica restrito ao apêndice provocando sua dilatação. A própria dilatação do apêndice já provoca inicialmente no paciente um desconforto difuso.
NOTA: Dor de distensão de alça é difusa e do tipo cólica.
	Os vasos sanguíneos estão no mesoapêndice, e quando o fecalito obstrui e a pressão aumenta a distensão do apêndice esgarça esses vasos provocando a isquemia. Neste caso o sangue nutre a serosa, a muscular, a submucosa e por último a mucosa, esta última portanto será a primeira a ser infartada e necrosada, e em cima disso vem a inflamação com o intuito de limpar os restos necróticos; com isso irá surgir hiperemia dos vasos (visto do lado de fora os vasos estarão muito dilatadas e o apêndice estará muito vermelho), somado a isso existe formação de edema devido ao aumento da permeabilidade capilar. Macroscopicamente o apêndice estará aumentado de volume e os vasos nítidos na superfície. Esse espessamento da parede aperta o fecalito no local gerando um mecanismo de bola de neve aumentando ainda mais a pressão dentro do lume com mais esgarçamentos dos vasos e isquemia, de maneira que esse processo tende a progredir da mucosa pra submucosa, pra muscular e para a serosa. Dessa forma, ao atingir a serosa esta fica repleta de fibrina vista na forma de placas amareladas, e forma-se portanto um peritonite aguda fibrinosa no apêndice ou também chamada de periapendicite, uma vez que a região acometida de peritônio está em torno do apêndice. Uma vez que ocorre tal situação, o paciente relata uma dor localizada devido à inflamação do peritônio. Essa evolução somada ao infarto pode-se complicar para perfuração, podendo resultar em aderência, plastrão e tamponamento; além de formação de gangrena fazendo com a apendicite se torne gangrenosa e essa proliferação de bactérias, que neste caso é fisiopatologia, e o paciente pode morrer por sepse ou bacteremia. 
Apendicite aguda fibrinosa peritonite em volta do apêndice perfuração do apêndice ou gangrena úmida. 
NOTA: Se o omento, epiplon ou outra parede gordurosa se grudar ao apêndice ou à própria parede abdominal, a gangrena úmida progride para dentro do tecido adiposo formando o abcesso, e envolta do apêndice no tecido que foi tamponado pode-se formar um abcesso.
Quadro clínico: obstrução da luz do apêndice fecal por fecalito ou áscaris lumbricoide ou tumor aumento da pressão intraluminal do apêndice dilatação do apêndice dor difusa
Dilatação do apêndice esgarçamento dos vasos isquemia aguda do apêndice necrose coagulativa (de padrão isquêmico) da mucosa inflamação aguda reage a presença da necrose presença de hiperemia, edema, neutrófilo inflamação aguda aumenta a espessura da parede do apêndice por conta do edema aperta mais o fecalito Bola de neve progressão para uma necrose transmural pode acometer o peritônio do apêndice peritonite aguda fibrinosa dor localizada /abdome agudo inflamatório 
NOTA: Exame de sangue por contagem de neutrófilos estará aumentado e no ultrassom a região estará aumentada.
Inflamação do apêndice perfuração do apêndice peritonite difusa ou aderência podendo formar plastrão 
Inflamação do apêndice perfuração multiplicação da bactéria gangrena úmida bacteremia/sepse/formação de acesso/empiema do apêndice 
NOTA: Apendicite aguda é mais comum em crianças, jovens e adultos jovens, uma vez que a parede do apêndice nestes indivíduos é mais espessa e a luz do apêndice é mais apertada. Já que o apêndice cecal é um órgão linfoide que contém vários nódulos linfoides e estes são mais exuberantes nessa faixa etária uma vez que é a idade em que os indivíduos estão em mais contato com antígenos novos.
NOTA: Apendicite sem obstrução da luz ocorre pelo mecanismo de uma vasoconstrição periférica, se o paciente faz intensamente essa vasoconstrição ele pode isquemiar o apêndice gerando a necrose e a inflamação. O paciente de risco, neste caso, é um paciente com choque hipovolêmico. Como por exemplo ao operar um indivíduo com ruptura de aneurisma com hemoperitoneo, ele pode desenvolver com um choque hipovolêmico pelo aneurisma e no seu pós operatório esse paciente pode fazer uma apendicite aguda. Por conta do choque hipovolêmico ele pode fazer uma vasoconstrição periférica com o intuito de lavar o sangue para regiões mais nobres, como cérebro e coração. Dependendo do nível de isquemia do apêndice pode ocorrer necrose e apendicite aguda. Nesse caso há apendicite aguda fora do contexto de obstrução da luz. Qualquer tipo de choque pode desenvolver esse quadro, mas o hipovolêmico e mais comum.