BLOQUEIO MAXILAR

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TÉCNICAS DO BLOQUEIO MAXILAR E SUAS INDICAÇÕES
	
RESUMO
As técnicas de anestesia troncular são caracterizadas pelo bloqueio de um tronco nervoso, conseguindo a perda de sensibilidade do lugar inervado por ele, sendo essas manobras adequadas para dessensibilizar grandes regiões e proporcionar um tempo de analgesia mais longo, ao contrário da técnica infiltrativa, que é mais localizado e de menor duração.
O anestésico utilizado para esta técnica é depositado em torno de um tronco nervoso principal, porque apresenta certo grau de dificuldade na entrada da agulha, sendo mais eficaz no maxilar superior devido à sua menor densidade óssea, o que contribui para uma maior largura do anestésico, em comparação com o maxilar inferior, onde o osso é compacto, dificultando assim a sua difusão na região requerida.
Existem duas maneiras de realizar a técnica de anestesia tronco na maxila, uma intra-oral e extra oral, pertencentes ao primeiro, o bloqueio dos nervos dentários anterior, médio e posterior, a nasopalatina e o infraorbitário, sendo o dormitório também pela técnica extra oral; ambos exigem conhecimento da anatomia, para evitar futuras complicações ou durante o processo cirúrgico.
1. INTRODUÇÃO
As técnicas de anestesia troncular foram introduzidas desde 1919 pela Fischer, tendo em vista a necessidade de conseguir um bloqueio mais durável e duradouro, para a realização de procedimentos cirúrgicos cada vez mais complicados na região do maxilar inferior (1).
A primeira técnica do tronco no maxilar superior, aplicada pelo Dr. Carrea J. em 1880, é, portanto, reconhecida como "técnica de Carrea", que revolucionou a odontologia para seu uso no campo da cirurgia oral e maxilofacial, no entanto , continuaram a investigar outros procedimentos, até chegar à descoberta de técnicas menos complicadas e que até agora são usadas pelo dentista, como: o bloqueio do nervo dental posterior, dos nervos dentários médio e anterior, do nervo infraorbitário e da nasopalatina, todos intra orais (2).
Posteriormente, as técnicas extra orais foram dadas, sendo o mais conhecido o nervo infraorbitário, que exigia um profundo conhecimento da anatomia regional, devido à quantidade de estruturas adjacentes à área a ser perfurada (3).
2. REVISÃO DE LITERATURA
Organização Anatômica
O nervo maxilar superior é um ramo sensitivo do quinto nervo craniano que surge na parte média do gânglio de Gasser e corre ao longo da parte inferior da parede externa do seio cavernoso, abaixo do nervo oftálmico e que antes da sua saída através da fossa craniana do meio, separa o ramo meníngeo médio, o que proporciona sensibilidade à dura-máter e, em seguida, continua no fundo da fossa pterigomaxilar, onde dá origem ao nervo esfenopalatino terminando com os seguintes ramos: o ramo orbital, que fornece inervação à mucosa do seio esfenoidal, nervo nasal superior a mucosa nasal, nervo nasopalatino para a parte anterior da abóbada palatina, nervo pterigopalatino para a mucosa da faringe, nervo palatino anterior à mucosa do palato mole e nervo palatino posterior que inerva as amígdalas (2-3).
Imediatamente, o nervo é direcionado para o canal infraorbitário onde os nervos dentários anterior, médio e posterior são destacados, responsáveis ​​por dar sensibilidade aos dentes superiores e aos tecidos adjacentes (3).
Finalmente, o nervo maxilar superior emergirá através do forame sub-orbital, mudando seu nome para o nervo infraorbitário, cuidando a sensibilidade dos tegumentos do rosto, lábio superior, pele da bochecha e pálpebra inferior (3-4).
Fonte: Malamed (livro)
2.1 BLOQUEIOS MAXILAR INDICAÇÕES
O Bloqueio do nervo maxilar é eficiente para produzir anestesia profunda de uma hemimaxila, muito utilizado em casos cirúrgicos extensos, ou até mesmo em procedimentos periodontais, restauradores orais para controle da dor(4).
Outro caso indicado é para região tecidual inflamada ou infeccionada, impedindo bloqueios regionais (4).
Também é indicado para procedimentos terapêuticos de neuralgias ou tiques da segunda divisão do trigêmeo (4).
2.2 CONTRA INDICAÇÕES DO BLOQUEIO MAXILAR
É contraindicado para pacientes pediátricos devido a menores dimensões anatômicas, pacientes não cooperativos, região a ser anestesiada esteja inflamada ou infeccionada, risco de hemorragia (hemofílico) e Obstruções ósseas que podem estar presentes em 5% a 15% dos canais, no acesso do canal palatino (4).
2.3 VANTAGENS
95% De Sucesso nas anestesias diminuem o número de perfurações necessárias para eficácia na anestesia. Da mesma forma menos quantidade de solução anestésica injetada 1.8 versus 2,7ml, acessos atraumáticos (tuberosidade alta quanto à do canal palatino) (4).
2.4 DESVANTAGENS
Podem aparecer hematomas principalmente com a abordagem da tuberosidade alta, introdução excessiva por conta da ausência de pontos de referência ósseos na técnica da tuberosidade alta, embora seja 1% a possibilidade de aspiração positiva, é importante mencionarmos (abordagem pelo canal palatino) (4).
2.5 ÁREAS ANESTESIADAS 
Permite a anestesia pulpar dos dentes superiores no lado do bloqueio, periósteo vestibular e osso sobrejacente a estes dentes, tecido moles e osso do palato duro e parte do palato mole, medialmente a linha média, pálpebra inferior, lado do nariz, bochecha e lábio superior (4).
Fonte: Malamed (livro)
2.6 TÉCNICAS TRONCULARES NO MAXILAR 
Existem três maneiras de executar a técnica troncular sensível:
Intra oral: quando a técnica é realizada na cavidade oral e a punção anestésica nas mucosas. Extra oral: quando a técnica é realizada fora da cavidade oral e a punção realizada em tecidos moles da face (3).
2.7 TÉCNICAS INTRA-ORAIS
Onde se encontram:
Técnica de Carrea: também chamada de técnica troncular do nervo maxilar, com a qual é realizada a anestesia de hemimaxila e tecidos associados, para a qual é utilizada em procedimentos cirúrgicos que exigem a extensão total da maxila e em processos odontogênicos infecciosos (3-5).
2.8 EXECUÇÕES DA TÉCNICA ABORDAGEM PELO CANAL PALATINO MAIOR 
O ponto de referência é o forame palatino anterior, que está localizado ao nível da raiz distal do segundo molar, e uma depressão coberta de fibras, que é o local de entrada do forame palatal posterior, deve ser palpada com o dedo, uma vez que a área seja instalada, ela será seca com gaze e uma substância anti-séptica será aplicada; seguido de um anestésico tópico, algumas gotas de anestésico serão infiltradas para adormecer a área da intervenção, introduza lentamente a agulha com um ângulo de 120 ° em relação ao plano oclusal, não deve encontrar resistência ao entrar, deve penetrar de 3 a 4 mm, sendo o primeiro sinal a insensibilidade infraorbitário (pálpebra, asa do nariz e lábio superior), podendo continuar para o ato cirúrgico (8).
A desvantagem desta técnica é a falta de referências ósseas, razão pela qual tende a ferir estruturas nervosas e musculares, resultando em dor, passando parestesias, inchaço e até mesmo lesões irreversíveis de acordo com o dano produzido na estrutura (6).
 
Fonte: Malamed (livro)
2.9 Execução da técnica de abordagem da tuberosidade alta:
Ponto de referência prega mucovestibular na face distal do segundo molar superior, tuberiosidade da maxila, processo zigomático da maxila, recomendado o uso de uma agulha longa de calibre 25mm, introduzida à altura da prega mucovestibular (referência), orientar o bisel da agulha em direção ao osso, Tempo de 3 a 5 minutos para que produza efeito anestésico (4).
 
Fonte: Malamed (livro). 
3. TÉCNICA EXTRA ORAL 
Técnica do nervo infraorbitário:
Este procedimento é o mais delicado de todos. Portanto, deve ser feito com cuidado e precisão, pois deve ser levado em conta que o nervo facial está na proximidade do local a ser perfurado.
Vamos prosseguir com: 
Assepsia e antissepsia da região malar, a depressão do forame infraorbitário será palpada com o dedo indicador, marcado com um lápis dermográfico, servindode reparo anatômico, a angulação da agulha na punção será de 45 ° em relação à linha imaginária, que desce da pupila para a raiz do primeiro pré-molar, a agulha penetrará meio centímetro ou até tocar o osso, depositando 0,5 a 1 ml de anestesia, posteriormente, proceda a realizar massagens circulares na área para espalhar o anestésico e assim conseguir uma perda de sensibilidade adequada (7). 
Entre as complicações que podem ocorrer nesta técnica, são lesões no nervo facial causando parestesias prolongadas que atingem a paralisia permanente desse nervo (7).
3.1 RAMIFICAÇÕES DE V2 (NERVO MAXILAR) BLOQUEIOS
Técnica para o nervo dental posterior: 
Na técnica do nervo dental posterior, a anestesia das peças dentárias é conseguida do terceiro molar ao primeiro molar, exceto pela sua raíz mesio-bucal, que é inervada pelo nervo dental médio ou na sua ausência pelo nervo dental anterior (7).
Execução da técnica:
O limite distal do processo zigomático, que está no nível da raiz distal do segundo molar superior e da raiz mesial do terceiro, deve ser palpado, o paciente será solicitado a manter a boca entreaberta, para inserir uma agulha de 4 cm de comprimento com um ângulo de 45 ° em relação ao plano oclusal, esta agulha será inserida na mucosa em torno de 1,5 mm, infiltrando 0,5 a 1 ml de anestesia, a insensibilidade da área deve ser verificada (4)
Durante a realização da técnica será levada em consideração a localização, profundidade e força com que a agulha penetrará no momento da punção, uma vez que a entrada na área deve ser cuidadosa, caso contrário, isso causaria lesões no nível muscular, produzindo contusões dolorosas como no caso de uma lágrima no plexo pterigóide, que é considerado o acidente (5). 
TÉCNICA DOS NERVOS DENTÁRIO MÉDIO E ANTERIOR: 
Ao realizar esta técnica, é importante saber que o nervo dental médio é anastomose com o dentário anterior na maioria dos casos, portanto, ao realizar anestesia ambos estão bloqueados; Os nervos mencionados inervam toda a área anterior, incluindo a raiz mesio-bucal do primeiro molar superior e os tecidos adjacentes a eles (3).
 A forma mais adequada para a realização desta técnica será:
Assepsia e antissepsia da área a ser tratada, tração do lábio superior com secagem mucosa anterior e aplicação de anestesia tópica, o local de punção será feito na parte inferior do vestíbulo ao nível das raízes dos pré-molares, entrando com uma agulha curta, ao nível da raiz canina ou mesial do segundo pré-molar, com um ângulo de 45 ° e paralelo ao eixo longitudinal do dente, sem ficar preso ao osso, pois pode ferir o periósteo, o que por sua inervação rica poderia iniciar um processo muito doloroso, a quantidade de anestesia que se infiltra é de aproximadamente 1 ml (4-7).
O problema existente para esta técnica é a ausência de anastomose dos nervos dentário médio e anterior, uma vez que a área dessensibilizada não engloba a região requerida, razão pela qual, se o caso ocorrer, a anestesia será realizada separadamente (8).
Técnica para o nervo nasopalatino: 
Esta técnica é útil para a anestesia da porção anterior do palato duro e dos dentes anteriores, que se estende do canino esquerdo para o direito, além da mucosa e do tecido conjuntivo associado. A papila incisiva que está localizada atrás dos cantos do incisivo central em cerca de 10 mm será tomada como ponto de referência (9). 
Execução da técnica:
Assepsia e antissepsia na região anterior do palato em torno da papila incisiva, a punção será no lado direito ou esquerdo da papila incisal com o uso de anestesia tópica, o paciente adotará uma posição relativamente sentada, com a cabeça estendida para trás e o palato posicionado perpendicularmente ao chão, a posição da agulha curta formará um ângulo de 45 ° com o rafe médio, penetrando até tocar o osso, o reservatório anestésico é de aproximadamente 0,5 a 1 ml. Martínez (9-10)
 O acidente mais frequente é a punção direta na papila incisal que é muito irrigada e inervada, resultando em dor e quadro hemorrágico causando até mesmo necrose papilar (10). 
Técnica para o nervo infra - orbitário: 
Para realizar o bloqueio neste nervo, existem duas formas, a técnica intra-oral e extra-oral, com elas a anestesia das partes moles do rosto, parte do lábio superior, estruturas da cavidade oral são alcançadas, como paladar duro e macio e até peças anteriores.
Esta técnica é utilizada para procedimentos cirúrgicos de dentes retidos, vestibuloplastias e feridas de sutura na pele das bochechas (5).
 Esta técnica consistirá em realizar:
Asepsia e anti-sepsia do fundo do sulco vestibular, coloque o dedo indicador, palpando o forame infraorbitário que se encontra na porção dura do cantor infraorbitário, deslizando o dedo para baixo aproximadamente 5 a 10 mm, o lábio superior do paciente será retraído com o polegar para cima e para fora para visualizar o fundo do sulco vestibular, a agulha será orientada verticalmente na direção do eixo longitudinal do primeiro pré-molar superior, a introdução da agulha será feita ao nível da raiz do primeiro pré-molar, deve ser lenta, penetrando na percepção da agulha pelo dedo indicador, nesta técnica, será necessário depositar até 1 ml de anestesia, a remoção da agulha será feita com muito cuidado e sem mudança de direção (7).
 A desvantagem durante o procedimento é penetrar em órbita causando lesões graves na área, bem como hematomas na parte inferior da pálpebra. 
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4. OBJETIVO
O objetivo do trabalho é mencionarmos as técnicas anestésicas do bloqueio maxilar, indicação, contraindicação, vantagens, desvantagens e riscos.
5.0 DISCUSÃO
O Bloqueio maxilar é indicado para procedimentos cirúrgicos que exigem a extensão total da maxila e em processos odontogênicos infecciosos da mesma forma que defende o bloqueio maxilar em procedimentos periodontais, restauradores orais para controle da dor, assim como em casos infecciosos e inflamatórios direcionando o uso da técnica (3-4).
Aborda as desvantagem desta técnica com relação a falta de referências ósseas, razão pela qual tende a ferir estruturas nervosas e musculares, resultando em dor, de forma sucinta também menciona que a introdução excessiva por conta da ausência de pontos de referência ósseos na técnica da tuberosidade alta, demonstrando assim as possíveis desvantagens da técnica (4-6).
Diante do conteúdo estudado, estamos de acordo com ambos autores porque percebemos que um complementa o outro. É notório também o conforto ofertado ao paciente quando se tem a opção de diminuir o número de perfuração conforme informações relatadas por (4).
3. mATERIAIS E MÉTODOS
“A pesquisa bibliográfica realizada consistiu na consulta de livros, periódicos, revistas, sites e artigos científicos como Google acadêmico, Scielo, Pubmed, entre outros, no período de 2005 a 2017, utilizando as palavras bloqueio maxilar” e “técnicas anestésicas”.
	
6. Conclusão
O Bloqueio Maxilar utilizando as técnicas intra bucais de abordagem do canal palatino e de abordagem da tuberosidade alta se mostraram com vantagens significativas, quando se necessita de procedimentos que exijam maior tempo de anestesia, em 95% dos casos se obtiveram sucesso.
Nesta técnica utiliza-se quantidade menor de solução anestésica, diminuindo assim o risco de toxidade, menor número de perfurações, tornando o procedimento atraumático.
Desta forma quando se necessita anestesiar um quadrante, o profissional verificando que tem a indicação, poderá optar pelo bloqueio maxilar, ao invés de anestesiar o nervo alveolar superior posterior, nervo alveolar superior anterior, nervo palatino maior e nasopalatino como exemplo, ou seja menos sofrimento ao paciente.
Dentre as indicações, se destacam os casos em que os pacientes apresentam quadro de inflamação ou infecção nos tecidos a serem anestesiados, sendo necessária a anestesia troncular.
6.0 Referências Bibliográficas1. Ries, G. Cirugía Bucal Patología, Clínica y Terapéutica. Anestesia. Cap. 4. 9na Edición. Argentina. Editorial El Ateneo.1987: 97-122 . 
2. Rouviere, H.; Delmas, A. Anatomía Humana Descriptiva, Topográfica y Funcional. Nervios Craneales. Cap. 6. 9 na Edición .España. Editorial Masson.1994: 265-280. 
3. Gurrolla B. Manual de anestesia Odontológica. Anatomía del Nervio Trigémino. Cap. 2. 7ma Edición. España. Editorial McGraw- Hill 1996: 63-92 
4. Malamed S. Manual de Anestesia Local. Técnica de anestesia Maxilar. Cap.13 5 ta Edición. España. Editorial Elselvier. 2005: 189-226.
 5. Tima, M. Anestésicos locales su uso en odontología. Rev. Anónima [Internet]. 2007; 
6. Wayne, W.;Dolev E.;Schwartz D. Bloqueo del nervio maxilar: un nuevo enfoque mediante un sistema de aporte de anestésico computarizado para el procedimiento de elevación del seno maxilar. Un estudio prospectivo. Rev. Quintessence . octubre del 2012]; 
7. Chiapasco, M. Tácticas y técnicas en cirugía Oral. Intervención Quirurgica. Cap 2. 2da Edición. Venezuela. Editorial Amolca. 2010: 49-55
8. Fehrenbach,J; Herring,S. Anatomía ilustrada de Cabeza y Cuello. Anatomía de la anestesia local. Cap. 9. 1ra Edición Washington. Editorial McGraw- Hill Interamericana.1996: 215-227
9. Martínez, A. Anestesia Bucal Guía Práctica. Técnicas tronculares para el maxilar superior. Cap.5. 1ra Edición. Bogotá – Colombia. Editorial Panamericana. 2009: 73-101 
10. Markus, L. Anestesia en Odontología. Técnicas anestésicas. Cap. 3. 2da Edición. Barcelona. Editorial Publicaciones Medicas.1998: 60 -78.