Cap 7 Citologia Hormonal (1)

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CAPÍTULO 7
Citologia Hormonal 
Epitélios do Colo Uterino e da Vagina como Espelhos da Atividade Hormonal 
O processo de amaturação do epitélio escamoso não queratinizado que reveste a porção infravaginal do colo e a vagina é controlado por hormônios. Os estrogênios induzem a maturação epitelial completa e levam à predominância das células escamosas superficiais maduras nos esfregaços. A progesterona produz efeitos contrários aos dos estrogênios e inibe o processo de maturação. A ausência de estrogênios e hormônios relacionados leva a uma acentuada redução do nível de maturação do epitélio escamoso (atrofia). O epitélio glandular endocervical também reflete as condições hormonais, ainda que estas sejam mais discretas e de difícil avaliação. 
A inter-relação entre estrogênio e progesterona é uma característica constante da vida de uma mulher e se reflete em seus esfregaços cérvico-vaginais. Neste capítulo, serão descritas as modificações hormonais observadas nas várias fases da vida de uma mulher. Também analisaremos a utilização das técnicas citológicas no estudo das condições patológicas decorrentes das anomalias hormonais. 
Na Lactância e na Infância 
Logo após o nascimento, os esfregaços vaginais são um espelho da atividade hormonal materna. Eles são compostos por células escamosas superficiais e intermediárias e poucas células naviculares. Essa composição dos esfregaços é transitória, pois com cerca de 15 dias de vida eles assumem um padrão atrófico (ver adiante) que caracteriza a infância até o momento da menarca. Com a aproximação deste evento, o epitélio escamoso passa a sofrer uma maturação gradual, que precede o início das menstruações. A principal indicação para o estudo dos aspectos citológicos de uma menina é a presença de infecções vaginais (tal como a tricomoníase). Mais raramente, a citologia vaginal pode permitir a investigação de distúrbios hormonais, entre eles, a puberdade precoce e os tumores ovarianos produtores de hormônios (Fraenkel e Papanicolaou, 1938; Pundel, 1966). 
Ciclo Menstrual nos Esfregaços Cérvico-vaginais 
O cicIo menstrual é um processo regulado pela hipófise e mediado pelos ovários. O objetivo final desse processo é preparar o endométrio para uma possível gravidez. 
No endométrio, o ciclo menstrual é representado por três fases: menstrual (1° ao 5° dia); estrogênica ou proliferativa (6° ao 14° dia), que termina no momento da ovulação e progestacional ou secretora (15° ao 28° dia). Durante a fase secretória, o endométrio, rico em glicogênio, é receptivo à implantação do ovo. Caso isso não ocorra, o endométrio descamará e o cicIo será reiniciado. As variações hormonais observadas durante o ciclo menstrual também afetam os epitélios escamoso e endocervical, sendo, portanto reconhecíveis nos esfregaços cérvico-vaginais (Fig. 7.1). 
Período Menstrual (Primeiro ao Quinto Dia) 
O primeiro dia de sangramento menstrual é considerado o primeiro dia do ciclo. Durante o sangramento, os esfregaços contêm sangue, células escamosas do tipo intermediário e com citoplasma pregueado, detritos celulares, raras células endocervicais e células endometriais glandulares e estromais isoladas ou em agrupamentos de tamanhos variáveis (ver Cap. 6). 
Figura 7.1 - Desenho mostrando as modificações observadas nas células escamosas vaginais durante o ciclo menstrual. (A) Fase menstrual, caracterizada por agrupamentos de células intermediárias. (B) Fase estrogênica, caracterizada por células escamosas superficiais maduras. (C) Fase pós-ovulatória, caracterizada pelo aparecimento de células intermediárias pregueadas. (O) Fase prémenstrual, caracterizada pela predominância de células intermediárias pregueadas. 
Fase Estrogênica (Proliferativa) (Sexto ao 14º dia) 
No início da fase estrogênica, os esfregaço são compostos por lâminas ou agrupamento de células escamosas intermediárias e por células superficiais dispersas. Células endometriais podem ser observadas até o período entre o 10º e o 12º dia do ciclo, muito depois do término do sangramento menstrual (Liu et al., 1963). Algumas vezes é encontrado o fenômeno do êxodo (ver Fig. 6.15, Cap. 6). Como passar dos dias, as células escamosas superficiais tornam-se mais numerosas, representando o tipo celular predominante no esfregaço quando da ovulação. Elas surgem de forma isolada, têm formato achatado e coloração eosinofílica e seus núcleos são picnóticos. Os eritrócitos, os leucócitos e os macrófagos, facilmente observados no início desta fase, tornam-se cada vez mais raros e, finalmente, desaparecem. Durante essa fase do ciclo, as células endocervicais apresentam citoplasma basofílico e de formato esférico, bem como núcleo de localização central. 
Ovulação (14º ao 15º dia) 
Na época da ovulação, o esfregaço é composto, em sua maioria, por células escamosas superficiais achatadas e eosinofílicas. Os leucócitos são pouco comuns e os esfregaços são "limpos”. Ocasionalmente, são encontrados uns poucos eritrócitos, em decorrência de sangramento do meio do ciclo. As células endocervicais tornam-se ingurgitadas e grandes, além de adquirirem um citoplasma claro e preenchido por muco. Os núcleos podem demonstrar projeções escuras e papiliformes. Esse aspecto das células endocervicais permanece inalterado até o final do ciclo menstrual. 
Fase Progestacional (Secretora) (16º ao 28º dia) 
Durante a fase progestacional ocorre uma redução progressiva na proporção de células escamosas superficiais, sendo essas substituídas por células intermediárias com citoplasma pregueado. Raras células naviculares podem ser observadas. Os leucócitos passam a ser numerosos. 
Nos últimos dias do ciclo, as células intermediárias passam a predominar. Elas formam lâminas e agrupamentos de células com citoplasma pregueado. Antes do sangramento menstrual, toma-se comum o encontro de citólise ocasionada por lactobacilos. Núcleos nus e detritos citoplasmáticos, acompanhados por um número cada vez maior de leucócitos, dão ao esfregaço um aspecto "sujo" (ver Fig. 6.6, Cap. 6). 
Menopausa e Pós-menopausa 
A menopausa, ou desaparecimento dos ciclos menstruais normais, é uma conseqüência do decréscimo na produção de hormônios esteróides. Ela tende a instalar-se de forma progressiva e os eventos que aí ocorrem se refletem nos esfregaços cérvico-vaginais. 
Três aspectos citológicos principais podem ser reconhecidos: 
1. Durante as fases iniciais da menopausa, as imagens citológicas se assemelham àquelas do período pós-ovulatório do ciclo menstrual, caracterizado por baixa atividade estrogênica. As células escamosas intermediárias predominam, porém as células escamosas superficiais ainda estão presentes. Nas mulheres sexualmente ativas, este tipo de esfregaço pode persistir por muitos anos após a instalação da menopausa.
2. Com o passar do tempo, em um período que pode variar de poucos meses até vários anos, a atividade estrogênica cai progressivamente. Passa a haver um predomínio de células intermediárias agrupadas, algumas das quais apresentam depósitos amarelados de glicogênio (células naviculares). As células parabasais estão presentes em número variável. Como esses esfregaços apresentam uma preponderância de células intermediárias agrupadas, Papanicolaou deu a eles o nome de crowded menopause. 
3. O terceiro aspecto reconhecível nos esfregaços de mulheres menopausadas é a presença significativa de células parabasais, indicativas de baixíssima produção estrogênica, ainda que seja possível encontrar escassas células intermediárias ou superficiais. Tais esfregaços refletem a ausência de maturação (atrofia) do epitélio escamoso, sendo, portanto classificados como atróficos. A atrofia costuma ser acompanhada por inflamação (Fig. 7.2). A menor produção de muco endocervical leva ao dessecamento dos epitélios. Nos esfregaços, as células parabasais dessecadas apresentam um aspecto achatado e, em conseqüência, podem parecer maiores e conter núcleos grandes e pálidos. O dessecamento também ocasiona eosinofilia citoplasmática,que pode ser acompanhada de picnose nuclear, cariorrexe e variação no tamanho e na forma das células escamosas (Fig. 7.3). Não é raro encontrar células alongadas com núcleos também alongados e pálidos. Picnose nuclear pode sugerir hipercromasia nuclear. Todos esses fenômenos podem coexistir até certo ponto e podem ser responsáveis por dificuldades diagnósticas. 
Figura 7.2 - Esfregaço cêrvico-vaginal, diante de um quadro atrófico avançado, notando-se inflamação associada (assim chamada vaginite senil). As células escamosas parabasais estão acompanhadas de células inflamatórias. 
Figura 7.3 - Atrofia avançada. Uma lâmina de células parabasais alongadas e densamente compactadas, com um certo grau de hipercromasia nuclear, as quais podem ser confundidas com células cancerosas. Notar a necrose no fundo do esfregaço. 
Corpos densos, de formato ovalado ou esférico, que geralmente apresentam características cianofílicas, ainda que possam ser eosinofílicos, são habitualmente observados nas fases avançadas da menopausa (Fig. 7.4). Esses "corpos azuis" podem representar tanto muco condensado (Koss, 1992), como células parabasais degeneradas, conforme proposto por Ziabkowski e Naylor em 1976. Esses corpos podem ser confundidos com células cancerosas. 
As células colunares endocervicais são apenas raramente encontradas em esfregaços atróficos. Quando presentes, elas costumam ser de tamanho pequeno. 
Epitélios escamosos e endocervicais exageradamente atróficos são barreiras muito precárias contra as infecções. Dessa forma, não é raro observar um processo inflamatório intenso acompanhado por aumento do volume e picnose nucleares, assim como atipia citoplasmática (ver Fig. 7.2). Tal atipia pode mimetizar um câncer escamoso e levar a problemas diagnósticos. A administração de pequenas doses de estrogênios, capazes de restabelecer a maturação do epitélio escamoso, costuma ser bastante útil nessas mulheres. Uma vez restabelecido o epitélio escamoso, as anomalias causadas pela atrofia desaparecerão, persistindo aquelas decorrentes do câncer. 
A atrofia pode evoluir lentamente: às vezes ela nunca se torna aparente. Acredita-se que, em algumas mulheres, os hormônios esteróides de origem adrenal contribuem para a manutenção de pelo menos parte da atividade estrogênica. Como já foi mencionado, a continuidade da atividade sexual previne a atrofia do epitélio escamoso.
Figura 7.4 - Os assim chamados corpos azuis em um esfregaço atrófico. As estruturas amorfas, que provavelmente representam muco espesso, podem ser facilmente confundidas com células cancerosas. 
A castração cirúrgica ou actínica das mulheres também pode ocasionar alterações citológicas semelhantes àquelas decorrentes da menopausa. 
Gravidez 
Durante a gravidez, a citologia vaginal deixa de apresentar modificações cíclicas. À medida que a gestação avança, a citologia assume um padrão secundário ao efeito progestacional. 
Durante as 6 primeiras semanas de gravidez, os esfregaços apresentam um aspecto pré-menstrual e podem demonstrar um leve efeito estrogênico. O clássico esfregaço gestacional, composto por lâminas de células escamosas intermediárias, acompanhadas por numerosas células naviculares, lactobacilos e citólise, só é encontrado no terceiro trimestre da gestação. O citoplasma das células endocervicais encontra-se preenchido por muco e, sendo assim, assume aspecto claro e abundante (Fig.7.5). No entanto, em muitas mulheres esse padrão clássico nunca chega a ser alcançado. 
O quadro citológico observado entre as gestantes está longe de ser específico e não pode ser considerado um teste diagnóstico. Imagens semelhantes podem ser encontradas nas fases iniciais da menopausa e em certos estados de amenorréia. Em algumas situações, pode ocorrer um aumento na atividade estrogênica poucos dias antes do parto, ainda que o valor preditivo dessa observação seja baixo. 
Durante a gravidez, alterações deciduais podem ser encontradas no estroma do colo uterino, fato este responsável pela presença de células deciduais nos esfregaços cervicais. Essas células são grandes e com citoplasma abundante, discretamente vacuolizado e de natureza basofílica ou eosinofílica. Além disso, elas se apresentam de forma isolada ou em lâminas, contendo grandes núcleos, no interior dos quais são visíveis pequenos nucléolos (Schneider e Barnes, 1981) (Fig. 7.6). Algumas vezes, os núcleos das células deciduais tornam-se picnóticos e hipercromáticos. Tais células podem ser facilmente confundidas com células neoplásicas (Koss, 1992). 
Figura 7.5 - Células endocervicais em uma grávida de quinto mês. As células são maiores do que o habitual e possuem citoplasma secretório finalmente vacuolizado. 
Frente à presença dos produtos da concepção, uma alteração especial que pode acometer as células das glândulas endometriais e endocervicais é aquela descrita por Arias-Stella. As células de Arias-Stella são representadas por tipos celulares epiteliais, contendo grandes núcIeos, que podem ser hipercromáticos e multilobulados, semelhante aos observados em cé1ulas cancerosas (Shrago, 1977; Schneider e Barnes, 1981; Mulvany et al.,1994). Por vezes, estas células são encontradas em esfregaço cérvico-vaginais, levando a um diagnóstico errôneo de câncer em uma gestante (Fig. 7.7). Felizmente esse é um problema raro. 
Puerpério 
• .:..pós o parto, o aspecto do esfregaço cérvico. ~ginal altera-se rapidamente. Desaparecem ..." células naviculares e a citólise surgindo um ':lladro de atrofia em um esfregaço composto :xJr células parabasais e intermediárias. Papa"llcolaou verificou que parte das células intermediárias pode apresentar um citoplasma periférico denso, chamando-as de "células ~erperais". Tais células são acompanhadas r'''f leucócitos, macrófagos e muco, dando ao ~,:regaço em aspecto "sujo". A atrofia pode persistir durante a lactação; caso contrário ela ~parecerá progressivamente com o reinício da atividade menstrual regular (Butler e Taylor, 1973; McLennan e McLennan, 1975). 
Figura 7.6 - Células deciduais em um esfregaço cervical, cuja presença foi confirmada através de biópsia. As células grandes possuem citoplasma abundante e levemente vacuolizado, assim como núcleos grandes com nucléolos centrais. A informação sobre o estado gravídico ajuda na identificação dessas células. 
Monitoração Citológica da Gravidez 
Antes da introdução da ultra-sonografia, a citologia vaginal era muito utilizada para o controle dos eventos gestacionais, particularmente nos casos de ameaça de aborto. Ainda que seu valor tenha diminuído, a citologia pode ser útil em algumas situações. Uma mudança no aspecto do esfregaço vaginal, caracterizada pelo súbito aumento na proporção de células escamosas superficiais maduras, pode preceder um abortamento espontâneo (Pundel et aI., 1951; Meisels, 1963). O diagnóstico citológico de gravidez de termo, tal como sugerido por Lichtfus, Pundel e Gander (1958), não pôde ser confirmado em publicações posteriores (Abrams e Abrams, 1962).
Figura 7.7 - Agrupamento de células endocervicais, algumas delas com núcleos aumentados e hipercromáticos, encontradas em um esfregaço cervical de uma mulher com 23 anos de idade e grávida de 5 meses. Estas células representam, muito provavelmente, o fenômeno de Arias-Stella na endocérvice. 
Células trofoblásticas só são vistas raramente no curso de uma gestação normal, porém podem ser encontradas em casos de abortamento, especialmente naqueles que ocorrem durante o primeiro trimestre gestacional (Kobayashi et al., 1980; Murad et al., 1981). As células do sinciciotrofoblasto são grandes. com limites irregulares e numerosos núcleos hipercromáticos. O reconhecimento dessas células é relativamente fácil (Fig. 7.8). Em contrapartida, as células do citotrofoblasto, que ão pequenas e mononucleadas, não podem er diferenciadas de outros tipos celulares. A imuno-histoquímica, utilizando anticorpo contra gonadotrofina coriônica humana (hCG). pode permitir a identificação das células trofoblásticas (Fiorellaef al.,1993). A presença de celulas trofoblásticas não interfere na evolução da gravidez. Todavia, sua identificação é importante para o diagnóstico diferencial entre coriocarcinoma e outros cânceres. As células do sinciciotrofoblasto também podem ser confundidas com as células multinucleadas gigantes de Langhans, que surgem nos pacientes com tuberculose, com as células gigantes que acompanham a infecção pelo vírus do herpes, tal como se discutirá no Capítulo 8 e com as células gigantes de corpo estranho (Naib, 1961).
Figura 7.8 - Esfregaço cervical de uma mulher com 27 anos de idade, coletado logo após um abortamento espontâneo. As grandes células multinucleadas provavelmente representem sinciciotrofoblastos placentários. (Cortesia de Dr. Volker Schneider, Freiburg i/B, Alemanha.) 
As células deciduais de origem endometrial são de difícil identificação. De acordo com Danos e Holmquist (1967), tais células podem surgir de forma isolada ou em pequenos agrupamentos. Elas já foram descritas como ovóides, apresentando núcleos vesiculares e pequenos nucléolos, características estas que as tornam semelhantes às células escamosas atípicas. Os autores dessa obra nunca observaram tais anomalias. 
A presença de células escamosas anucIeadas de origem fetal pode indicar a ruptura do âmnio. Tais células podem ser reconhecidas pelo fato de conterem lipídeos intracitoplasmáticos. cuja presença é confirmada com o emprego do Azul do Nilo (Kittrich, 1963) (Fig.7.9). 
O óbito fetal intra-útero pode gerar um esfregaço atrófico do tipo puerperal. 
Valor da Citologia na Avaliação da Atividade Hormonal 
Comentários Gerais 
Comu já fui discutido, a maturação do epitélio escamoso é controlada pela condição hormonal da paciente. Dessa forma, alterações importantes na atividade hormonal podem refletir-se no esfregaço vaginal, tal como descrito inicialmente por Pouchet em 1847 (ver Fig. 1.2. Capo 1). Mesmo não sendo um instrumento perfeito, o esfregaço vaginal permite a rápida avaliação do funcionamento ovariano na prática diária. 
Algumas regras devem ser respeitadas para que os resultados sejam confiáveis. 
• O esfregaço deve ser obtido a partir do terço superior da parede lateral da vagina (ver Fig. 5.1, B, Capo 5). Essa região parece ser particularmente sensível aos estímulos hormonais (Soost, 1960). 
• Os esfregaços cervicais e aqueles coletados do fundo-de-saco vaginal posterior são menos confiáveis em termos de avaliação hormonaI. 
• Alterações inflamatórias, tratamentos hormonais, radioterapia ou cirurgias recentes :: costumam impedir a avaliação citológica = bormonaI. 
• .-\ avaliação da variabilidade individual dos padrões hormonais exige a coleta de esfregaços seqüenciais, realizada em ciclos menstruais diferentes. 
• Informações clínicas, como idade, dia do ciclo e quaisquer situações fisiológicas ou patológicas especiais, que digam respeito ao trato genital feminino, devem ser fornecidas :lO laboratório. A avaliação hormonal deixa de ser confiável sem essas informações . 
. \ avaliação hormonal, feita por meio de :. ::regaço vaginal, baseia-se na identificação dos ':':""'S de células escamosas presentes e na forma .r '-ua descamação. Um exame do esfregaço em --:xnor aumento deve ser realizado antes de se ..:~cular os chamados índices de maturação. A ':"1.ilise em menor aumento é ocasionalmente .::..iequada para a definição do padrão hormonal. P'r exemplo, um esfregaço atrófico indica a au~ncia de atividade estrogênica enquanto um :-~(fO composto, exclusivamente por células ~osas eosinofílicas superficiais, é indicativo ~ um efeito estrogênico endógeno ou exógeno. 
Índices Hormonais 
O· índices hormonais representam uma tenta=- .• para se quantificar os tipos de células esca"::' 5as presentes em esfregaços. Os índices são .::.:....culados contando-se um núnimo de 100 cé::'35 escamosas em quatro campos microscó-;::..:os diferentes. 
O índice de cariopicnose é a porcentagem :s: celulas com núcleo picnótico dentre todas .zs celulas escamosas superficiais e intermediá• ..;.,.s. a despeito de suas características tinto:::::USo O valor máximo desse Índice surge na época da ovulação. ainda çe e5:~ número varie de uma mulher par::! ocr;a (if""Ul. 19-:!-8: Pundel, 1966). 
Figura 7.9 - (A a C) Esfregaço vaginal coletado após ruptura de membrana fetais. Estas são escamas de origem fetal coradas pelo Azul do Nilo. (Cortesia de Dr. Volker Schneider, Freiburg i/B, Alemanha.) 
O Índice de eosrnofilia E a ~"'::em de células escamosas superii~ ~...s, com citoplasma eosinofílico_ ~ tDi±5 as outras células escamosas superiici.;;is e C:...~. Para este índice. o t.am:lllào dos c5d~ não é levado em considera.,.~ ~L 1966) .. 
O Índice de maturação E ~ L~'":1 para se classificar as celulas ~ 2:....-;n'és m:roibuição a elas de um 'war iltlIiléfrro: 1 ~ celulas superficiais, 0.5 par:! ce~ iI::..~ e O para células parabas:lls (~fei.-ek, 195,'. O ''3lor de maturação é obtido ~~:lt;~~ a porcentagem de cam tiyc ce~pelo "'-."':1 crenciente. Por exemplo. umes:f:s~ coo:..-'OOo 10'1é de células parabasais, 3L- ;J;> :::-ét.lhs imennediárias e 60% de celub ,~ci:ri5 }Xlde ser expresso pela fórmula IOxO~3nx0-5 ~60x 1 = 75. Este valor indica uma ~--:r-do moderada. O valor da maruração \-arl:! ~rre O e 100. O valor igual a 100 indica UIIJ,;l popula:;ão homogênea de células eS<..ãIIXJtS:l5 .~uperiiciais maduras, enquanto o valor igual a O <fiz respeito a uma população homogênea de celubs parabasais. Existe uma relação qualirariya. ainda que não quantitativa entre 0<; índices e o nível plasmático de estradiol Schneider et ai .. 1977). 
Outros índices já foram propostos, tal como o Índice de células pregueadas, para o qual calcula-se a proporção de células com citoplasma pregueado em meio às células escamosas maduras (Wied, 1958). 
Valor dos Índices 
Os índices foram propostos em uma época em que ainda não existiam os métodos bioquímicos para a determinação dos níveis hormonais no plasma. Estudos posteriores demonstraram que os índices estão sujeitos a grandes variações de uma mulher para outra e até mesmo na mesma mulher quando são analisados em ciclos menstruais diferentes. Atualmente está claro que os índices não são um método cientificamente confiável para a avaliação hormonal. 
No entanto, eles constituem uma opção como ponto rápido de referência durante um tratamento hormonal (Wied e Bibbo, 1971). Os índices de maturação também são úteis nas pacientes submetidas a inseminação artificial, uma vez que auxiliam na determinação do período ovulatório. 
Efeito do Tratamento Hormonal sobre os Esfregaços Vaginais 
Estrogênios 
A administração de estrogênios, seja por via oral ou parenteral, promove a maturação do epitélio escamoso. Nos esfregaços, este efeito é responsável por uma alta porcentagem de células escamosas superficiais maduras, com citoplasma eosinofílico e núcleos picnóticos. Tais células costumam ser grandes (Fig. 7.10). Este efeito estrogênico não depende do tipo de esfregaço que existia antes da administração do hormônio. A gestação é a única época na qual uma mulher não responde ao uso de estrogênios (Hustin e van den Eynde, 1977). 
Figura 7.10 - Efeito da administração de estrogênio sobre o esfregaço vaginal de uma paciente menopausada. Toda a população celular é composta de células escamosas maduras. 
Progesterona 
O efeito da progesterona depende das condições do esfregaço antes de seu uso. Nos esfregaços com acentuada ação estrogênica, pode ocorrer uma certa regressão da maturação, com o surgimento de lâminas de células intermediárias (Fig. 7.1I). Naqueles de natureza atrófica é possível identificar um certo efeito proliferativo epitelial, associado ao aparecimento de células intermediárias. Já nos esfregaços que demonstram efeitos progestacionais (segunda metade do ciclo menstrual ou gravidez), a utilização desse hormônio não produz qualquer mudança. A administração a longo prazo de progesterona pode ocasionar modificações nas células endocervicais,semelhan te ao observado na reação de Arias-Stella (ver anteriormente). 
Estrogênio e Progesterona 
A utilização de medicações contraceptivas contendo tanto estrogênio como progesterona só promove um efeito limitado sobre o esfregaço vaginal. No entanto, após seu uso prolongado pode ocorrer atrofia endometrial de difícil reversão. Tal atrofia costuma se refletir no esfregaço vaginal (Fig. 7.12). 
Androgênios 
Os efeitos dos androgênios dependem das con:lições iniciais do esfregaço: caso seja do tipo ~strogênico, o epitélio escamoso poderá apre,entar um certo grau de regressão de sua naturação; em contrapartida, nos esfregaços 
Je tipo progestacional não se observa qualquer modificação e, por fim, naqueles descritos como atróficos, é possível identificar algum grau de maturação epitelial. O conceito de um efeito específico é algo que não encontra sustentação científica. O valor desse tipo de trat:unento para mulheres é questionável. 
Efeitos de Substâncias :;ão Hormonais 
Segundo os autores de um único estudo, a utilização de digitálicos por um período de 2 anos foi aparentemente responsável pela maturação do epitélio escamoso em mulheres que se encontravam na perimenopausa ou menopau;;adas. Existem algumas semelhanças entre as moléculas dos digitálicos e as dos hormônios esteróides, fato este que pode ser responsável por tais efeitos (Navab, Koss e LaDue, 1965). 
_-\spectos Citológicos dos Distúrbios do Ciclo Menstrual 
:\Ienometrorragia 
o sangramento vaginal exagerado ou acíclico menometrorragia) de origem endócrina cos:uma ser ocasionado por distúrbios endomeLriais, como as hiperplasias secundárias às anomalias ovulatórias. A citologia pode ser útil para a determinação da natureza dessas anomalias. Um alto nível de maturação das célu:as escamosas confirma a existência de um efeito estrogênico como o responsável por tais distúrbios ovulatórios. Já um esfregaço atró5co aponta para outras causas de sangramento, ~ como o carcinoma (ver Cap. 14). 
Amenorréia 
As amenorréias podem ser primárias (a paciente nunca menstruou) ou secundárias (interrup~ão patológica das menstruações). Já as suas .:ausas podem ser genéticas, anatômicas (au"ência de útero), hormonais (ovarianas, hipofisárias, hipotalâmicas ou adrenocorticais) ou psicológicas. 
 Figura 7.11 - Efeito do uso prolongado de progesterona sobre o esfregaço vaginal. A população celular dominante é composta de agrupamentos de células intermediárias. Os depósitos citoplasmáticos de glicogênio, de coloração amarelada, são remanescentes das células naviculares. 
Um esfregaço atrófico indica inexistência ou déficit da função ovariana ou então uma anormalidade genética. A maturação do epitélio escamoso, na ausência de terapia hormonal, indica presença de atividade ovariana. O padrão do esfregaço, juntamente com a cromatina sexual, pode dar informações importantes sobre a causa da amenorréia. A cromatina sexual, ou corpúsculo de Barr, é um cromossomo X condensado. Ela é classicamente observada nas mulheres e pode assumir a forma de um corpúsculo denso e triangular preso à face interna da membrana nuclear (ver Cap. 3). 
Figura 7.12 - Esfregaço de tipo atrófico, obtido de uma mulher em idade fértil após a administração prolongada de medicações contraceptivas contendo estrogênio e progesterona. 
A busca pelo corpúsculo de Barr pode permitir a identificação de certas sÍndromes associadas ao cromossomo X. Na S. de Klinefelter (cariótipo 47, XXY), a despeito do fenótipo masculino, é possível detectar um cromossomo X nas células escamosas de origem bucal. A cromatina sexual encontra-se ausente na sÍndrome de Turner (ver adiante). 
Amenorréia Primária 
O quadro de amenorréia primária costuma apontar para um defeito congênito grave. A pesquisa de cromatina sexual nos esfregaços, bem como a avaliação do nível de maturação do epitélio escamoso, podem permitir uma definição sobre a natureza do problema. 
A sÍndrome de Thrner é um defeito genético caracterizado por agenesia ovariana ligada à presença de um único cromossomo X (cariótipo 45, XO). O esfregaço vaginal apresenta-se atrófico e inexiste a cromatina sexual. As pacientes com outras formas de disgenesia gonadal, portadoras de cariótipos XO/XY (mosaicos) ou XX com gônadas em fita, geralmente apresentam fenótipos femininos. Em tais pacientes, tanto o nível de maturação do epitélio escamoso como a presença de cromatina sexual são bastante variáveis. 
A sÍndrome dos testículos feminilizantes caracteriza-se pela presença de gônadas masculinas intra-abdominais, que produzem hormônios esteróides masculinos responsáveis pelo desenvolvimento de um fenótipo também feminino, com vagina e mamas. Os esfregaços vaginais demonstram excelente maturação do epitélio escamoso e ausência de cromatina sexual. 
A ausência congênita do útero está associada a maturação normal do epitélio e presença de cromatina sexual. 
Os casos de insuficiência hipofisária anterior estão associados à presença de cromatina sexual. Já o nível de maturação epitelial depende do tipo de anomalia. 
Amenorréia Secundária 
A amenorréia secundária, na ausência de gravidez, indica uma interrupção do funcionamento ovariano. Isso pode ter reflexos no esfregaço vaginal. No Quadro 7.1, o leitor encontra os vários aspectos citológicos associados às amenorréias primária e secundária. 
Puberdade Precoce 
Na puberdade precoce, o esfregaço vaginal atrófico, que normalmente é encontrado em meninas, é substituído por outro com padrões de maturação das células escamosas que evidenciam modificações cíclicas (Koss, 1992). 
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