Evidencias_cientificas_de_intervencoes+AVE

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Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela – Fisioterapeuta. Pós-Doutora em Sciences Biomédicales na 
Université de Montréal, Canadá. Doutora em Anatomy and Cell Biology pela Queen’s University, 
Canadá. Mestre em Rehabilitation Sciences na Queen´s University, Canadá. Professora Titular do 
Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Vice-Presidente 
da Associação Brasileira de Pesquisa e Pós-Graduação em Fisioterapia (ABRAPG-Ft).
Christina Danielli Coelho de Morais Faria – Fisioterapeuta. Mestre em Ciências da Reabilitação 
e Doutora em Ciências da Reabilitação pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e em 
Sciences Biomédicales, Option Réadaptation, pela Université de Montréal, Canadá. Professora 
Adjunta do Departamento de Fisioterapia da UFMG, na Área de Fisioterapia Neurológica do Adulto. 
Professora Credenciada no Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação da UFMG. 
Janaíne Cunha Polese – Fisioterapeuta. Mestre em Ciências da Reabilitação pela Universidade 
Federal de Minas Gerais (UFMG). Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências da 
Reabilitação pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). 
Aline Alvim Scianni – Fisioterapeuta. Mestre em Biologia Celular pela Universidade Federal 
de Minas Gerais (UFMG). Doutora em Ciências da Reabilitação pela UFMG e pela University of 
Sydney. Professora Adjunta I da UFMG.
9
LUCI FUSCALDI TEIXEIRA-SALMELA
CHRISTINA DANIELLI COELHO DE MORAIS FARIA
JANAÍNE CUNHA POLESE
ALINE ALVIM SCIANNI
EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS 
DE INTERVENÇÕES 
FISIOTERAPÊUTICAS EM 
PACIENTES PÓS-ACIDENTE 
VASCULAR ENCEFÁLICO
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 ■ INTRODUÇÃO
Os indivíduos que sobrevivem ao acidente vascular encefálico (AVE), referenciados no presente 
artigo como indivíduos pós-AVE, apresentam deficiências em diferentes estruturas e funções 
corporais, entre elas as que envolvem os sistemas sensoriomotor, neuromusculoesquelético, 
perceptual e cognitivo. Tais deficiências, muitas vezes, são devastadoras e comumente se 
apresentam associadas a limitações em atividades e restrições na participação social. As 
incapacidades dos indivíduos pós-AVE afetam tanto o âmbito pessoal, familiar e social como os 
sistemas de cuidado à saúde. 
O programa de reabilitação dos indivíduos pós-AVE comumente envolve diferentes e diversas 
intervenções e estratégias de tratamento. A seleção dessas estratégias de tratamento, assim 
como a combinação delas para constituir as intervenções e, consequentemente, o programa 
de reabilitação, deve ser realizada para atender a objetivos claros e específicos, estabelecidos 
depois de uma cuidadosa avaliação.1,2 
Essa avaliação deve ser conduzida com o objetivo de entender o complexo processo de 
funcionalidade e incapacidade do indivíduo pós-AVE e direcionar a tomada de decisão clínica que 
permita a melhora da sua saúde, funcionalidade e qualidade de vida. 
Os princípios básicos de um programa de reabilitação devem ser observados na abordagem dos 
indivíduos pós-AVE, entre eles: 1,2
 ■ abordagem multi/interdisciplinar; 
 ■ abordagem centrada no paciente/família; 
 ■ prática baseada em evidências; 
 ■ processo de funcionalidade e incapacidade humana. 
Primeiramente, o programa de tratamento dos indivíduos pós-AVE, que envolve diferentes 
intervenções e estratégias de tratamento, deve ser ofertado por uma equipe multidisciplinar. 
Esse programa de tratamento é mais efetivo quando todos os membros da equipe estão envolvidos 
e buscam uma abordagem interdisciplinar. Além disso, os membros dessa equipe devem fornecer 
aos pacientes pós-AVE e aos seus familiares e cuidadores todas as informações necessárias, em 
linguagem compreensível, assim como as informações que estejam relacionadas às necessidades 
do paciente, para que estes possam participar da tomada de decisão clínica. 
Preconiza-se que a equipe de tratamento tenha uma rotina de encontro com os pacientes pós-
AVE, seus familiares e cuidadores, tanto para envolvê-los no programa de reabilitação, com os 
objetivos traçados e com o planejamento da alta, como para esclarecer e reforçar as informações 
fornecidas, permitindo, assim, uma oportunidade de acompanhamento. 
A prática baseada em evidências, que preconiza o uso da melhor evidência científica associada 
à experiência clínica do profissional e às preferências do paciente, deve ser utilizada para nortear 
todo o processo de tomada de decisão clínica, inclusive aquela relacionada à seleção de testes 
e instrumentos de medida utilizados no processo de avaliação. Finalmente, modelos teóricos 
relacionados ao processo de funcionalidade e incapacidade humana devem nortear as condutas 
utilizadas, como forma de abordar o paciente em todo o seu contexto, objetivando, assim, o 
aumento da participação social do indivíduo.
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Os indivíduos pós-AVE, ao receberem alta do programa de reabilitação, devem ser encorajados 
a participar de programas de exercícios comunitários apropriados e de longo prazo. Aqueles 
indivíduos com deficiências residuais ou que tenham diminuído o seu nível funcional devem ser 
reavaliados anualmente para que se possa determinar a necessidade de um novo programa de 
reabilitação. 
A duração ideal dos programas de reabilitação e a adequada intensidade das estratégias de 
intervenção propostas para os indivíduos pós-AVE ainda estão sendo discutidas e investigadas. 
Segundo os guias clínicos mais atuais, de forma geral, deve ser fornecido um mínimo de 1 hora 
diária de prática ativa para cada terapia, em pelo menos cinco dias da semana. 
Dependendo da estratégia de tratamento selecionada, entretanto, a duração e a intensidade 
podem ser maiores ou menores, ou podem ainda não ter sido adequadamente investigadas ao 
ponto de possuir uma recomendação clara. Possivelmente, algumas estratégias de intervenção 
não apresentam evidência clara de eficácia ou efetividade por terem sido empregadas em duração 
e/ou intensidade inadequadas.1,2
No presente artigo, serão apresentadas as estratégias de tratamento mais comumente utilizadas 
na reabilitação de indivíduos pós-AVE. Serão apresentadas as definições, os princípios e as 
vantagens de cada estratégia, bem como serão discutidas as evidências acerca de cada uma 
delas. 
As evidências claramente estabelecidas foram definidas, neste artigo, como estratégias 
que foram abordadas em revisões sistemáticas com metanálise e apresentaram resultados 
positivos. Evidências limitadas foram definidas como aquelas encontradas em ensaios 
clínicos aleatorizados ou demais estudos. 
Ao final do artigo será apresentado um quadro contendo as estratégias de tratamento que 
possuem evidências claramente estabelecidas de melhora para determinados desfechos de 
medida, de acordo com as diferentes fases pós-AVE.
 ■ OBJETIVOS
Após a leitura deste artigo, o leitor será capaz de:
 
 ■ compreender a definição e os princípios de cada estratégia de tratamento utilizada em 
indivíduos pós-AVE, com evidência científica já estabelecida e publicada;
 ■ ter uma visão crítica acerca do custo/benefício do uso de cada estratégia de tratamento utilizada 
em indivíduos pós-AVE para a conduta clínica;
 ■ escolher a(s) estratégia(s) de tratamento(s) para ser(em) utilizada(s) como conduta clínica em 
indivíduos pós-AVE, baseando-se na sua evidência científica.
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 ■ ESQUEMA CONCEITUAL
Biofeedback
Conceito Bobath
Condicionamento aeróbico
Estimulação elétrica
Estimulação magnéticatranscraniana
Prática mental
Realidade virtual
Terapia de contensão induzida
Terapia do espelho
Treinamento específi co da tarefa
Síntese das evidências para as 
estratégias de tratamento para 
indivíduos 
Caso clínico
Fortalecimento muscular pelo 
treinamento muscular progressivo
Conclusões
 ■ BIOFEEDBACK 
DEFINIÇÃO
O biofeedback refere-se ao uso de equipamentos (instrumentação ou tecnologia) para 
fornecer informações ao indivíduo sobre processos fisiológicos durante o desempenho de 
algum movimento, atividade ou tarefa. A informação é fornecida com o objetivo de melhorar o 
desempenho e a aprendizagem3,4 (Figura 1). 
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Figura 1 – Uso de instrumento de eletromiografia como 
biofeedback, com respectivo sinal eletromiográfico.
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
PRINCÍPIOS
Os princípios do biofeedback estão relacionados com os princípios da aprendizagem de 
determinada habilidade. Para que a aprendizagem ocorra, é necessário praticar; e, para que a 
prática seja efetiva, é necessário que o indivíduo receba informações sobre o seu desempenho. 
Durante a aprendizagem motora, o indivíduo recebe feedback biológico intrínseco via sistemas 
sensoriais. 
Também pode ser fornecido feedback extrínseco, como aquele fornecido por equipamentos ou 
pelo fisioterapeuta – que, neste caso, assume o papel de coach. Esse feedback extrínseco pode ser 
fornecido como conhecimento de resultado (informação sobre a acurácia do movimento, atividade 
ou tarefa executada) ou como conhecimento de desempenho (informação sobre a maneira como 
o movimento, a atividade ou a tarefa foi executada).3,4
VANTAGENS
Na estratégia de biofeedback, a informação sobre o processo fisiológico durante o desempenho 
é fornecida continuamente, de forma específica, objetiva e simultaneamente ao movimento, 
atividade ou tarefa desempenhada.4
EVIDÊNCIAS
Já foi estabelecida evidências científicas suficientes para que o biofeedback seja recomendado 
para pacientes pós-AVE nas fases aguda, subaguda e crônica; porém, deve-se ter cautela para a 
sua indicação. 
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Apesar de o biofeedback poder ser aplicado na reabilitação de membros superiores e inferiores,1,4,5 
evidências científicas foram claramente estabelecidas apenas para os desfechos relacionados 
ao desempenho de atividades que envolvam os membros inferiores, como ficar de pé, levantar 
de uma cadeira e andar. Os benefícios obtidos para esses desfechos foram mantidos após um 
período de 1 a 5 meses após o término da intervenção, sugerindo a retenção dos efeitos do 
biofeedback e da aprendizagem.4 
Há evidências limitadas do biofeedback para os seguintes aspectos: deficiências 
sensoriomotoras, atividades que envolvam os membros superiores e espasticidade 
que interfere no desempenho de atividades como aquelas relacionadas aos cuidados 
pessoais.1,4,5 
LEMBRAR
 ■ CONCEITO BOBATH
DEFINIÇÃO
O conceito Bobath, ou terapia neuroevolutiva, originalmente desenvolvido na década de 1950, por 
Berta e Karel Bobath, é uma abordagem de resolução de problemas para a avaliação e o tratamento 
de adultos e crianças com distúrbios de função, movimento e controle postural decorrentes de uma 
lesão do sistema nervoso central.7 
Segundo a Associação Internacional de Instrutores de Treinamento do Conceito Bobath (IBITA), 
o objetivo do método é identificar e analisar as limitações de atividades e restrições de 
participação nas atividades de vida diária, além de analisar as deficiências contribuintes para 
os distúrbios do movimento. Esse conceito utiliza estratégias terapêuticas para a recuperação do 
movimento normal de forma geral, incluindo tanto o lado parético quanto o lado não parético. 
O conceito de Bobath é utilizado para permitir o desempenho adequado de 
movimentos e tarefas, no que se refere aos aspectos dos componentes do 
movimento, sequência funcional dos movimentos, reconhecimento da tarefa e 
motivação para completar uma tarefa (Figura 2).
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Figura 2 – Uso do conceito Bobath como estratégia 
de tratamento.
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
PRINCÍPIOS
A premissa central do conceito Bobath é o alinhamento dos segmentos corporais por meio de 
facilitação manual, com o objetivo de alcançar a simetria funcional. As sessões são conduzidas 
predominantemente pelo fisioterapeuta, que inibe ou impede movimentos incorretos gerados pelo 
paciente, até que um padrão normal de movimento seja alcançado.6 
Uma vez que um padrão incorreto de movimento é considerado deletério à reabilitação, 
a prática não supervisionada é fortemente desencorajada. 
A manipulação de impulsos sensoriais para melhorar o desempenho motor é chamada, no conceito 
Bobath, de facilitação. A facilitação permite ao paciente experimentar os padrões de movimento 
e o sucesso no desempenho da tarefa. Envolve a manipulação de impulsos aferentes, incluindo 
os somatossensoriais, visuais, vestibulares e auditivos. O fisioterapeuta especifica a sequência do 
movimento e a atividade muscular que vai produzir o desempenho eficiente da tarefa. Por meio 
de manuseios, os componentes-chave dos aspectos temporais e espaciais de um movimento ou 
tarefa são produzidos para que o paciente tenha a experiência do movimento.7
VANTAGENS
O conceito Bobath é uma estratégia de tratamento global, com abordagem holística do paciente, 
que exige um treinamento específico para a sua aplicação. 
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EVIDÊNCIAS
Não existem estudos que avaliaram a eficácia do conceito Bobath em comparação com um grupo 
placebo ou com um grupo sem intervenção.
Uma recente revisão sistemática avaliou a efetividade do conceito Bobath em comparação com 
outras estratégias utilizadas na reabilitação pós-AVE e não evidenciou superioridade do conceito 
Bobath no controle sensoriomotor de membros superiores e inferiores, em aspectos como 
destreza, mobilidade, atividades de vida diária, qualidade de vida e relação custo/benefício. 
ATIVIDADE
1. Quais são os princípios básicos de um programa de reabilitação que devem ser 
observados na abordagem dos indivíduos pós-AVE?
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2. Aponte os princípios que norteiam a estratégia de biofeedback.
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 ...........................................................................................................................................3. A respeito da estratégia de biofeedback, correlacione as colunas associando cada 
desfecho ao grau de evidência encontrado.
(1) Evidências claramente 
estabelecidas
(2) Evidências limitadas
( ) Deficiências sensoriomotoras
( ) Espast icidade que interfere no 
desempenho de atividades
( ) Atividades com os membros inferiores
( ) Atividades com os membros superiores
Resposta no final do artigo
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4. Em relação ao conceito Bobath, assinale a alternativa INCORRETA.
A) A premissa central é o alinhamento dos segmentos corporais por meio de facilitação 
manual, com o objetivo de alcançar a simetria funcional.
B) Utiliza estratégias terapêuticas para a recuperação do movimento normal, trabalhando 
de forma intensiva somente o lado parético.
C) É utilizado para permitir o desempenho adequado de movimentos e tarefas, no que 
se refere aos aspectos dos componentes do movimento, sequência funcional dos 
movimentos, reconhecimento da tarefa e motivação para completar uma tarefa.
D) Não se evidenciou superioridade do conceito Bobath em relação a outros métodos 
de tratamento no controle sensoriomotor de membros superiores e inferiores.
Resposta no final do artigo
5. Explique o conceito de facilitação no contexto da estratégia do conceito Bobath.
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 ■ CONDICIONAMENTO AERÓBICO
DEFINIÇÃO
O condicionamento aeróbico compreende atividades planejadas e estruturadas, com intensidade 
adequada, que envolvam movimentos rítmicos e contínuos e vários grupos musculares, objetivando 
a manutenção ou o aumento de componentes relacionados à aptidão física.8,9 
Diferentes atividades podem ser utilizadas para proporcionar a melhora do 
condicionamento aeróbico; além da marcha, podem ser feitas atividades como 
subida e descida escadas, circuitos e atividades realizadas na água.8,9 Além disso, o 
condicionamento pode ser realizado por meio de diversos ergômetros, como esteiras 
com ou sem suporte parcial de peso e cicloergômetros (Figura 3). 
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Figura 3 – Uso de diferentes ergômetros para realização de condicionamento aeróbico. 
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
Precauções devem ser tomadas na escolha de qual ergômetro utilizar, visto que fatores 
como equilíbrio, força muscular, nível cognitivo e adaptação do indivíduo ao ergômetro 
influenciam fortemente no treinamento.9
PRINCÍPIOS
O condicionamento aeróbico baseia-se em princípios fisiológicos que aumentam a habilidade para 
transportar e utilizar oxigênio durante uma atividade física contínua.9 Para a sua realização, 
deve ser cuidadosamente estabelecida a intensidade do treinamento, independentemente da 
modalidade escolhida. 
Os protocolos atuais utilizam uma duração mínima do treino de 20 minutos diários, com frequência 
semanal mínima de três vezes. 
Até o presente momento, a zona-alvo de treinamento utilizada é aquela desenvolvida para 
indivíduos saudáveis, que deve ser calculada por meio da fórmula de Karvonen:
 ■ FCalvo= [40-85% (FCmax - FCrep)] + FCrep 
Onde FCmax= 220 - idade; FCrep = frequência cardíaca ao repouso.
Quando o paciente utilizar medicamentos betabloqueadores, a fórmula deve ser ajustada 
da seguinte forma:
 
 ■ FCalvo= [40-85% (FCmax-pred - FCrep)] + FCrep 
Onde: FCmax-pred = 85% (220 - idade); FCrep = frequência cardíaca ao repouso.
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VANTAGENS
A estratégia de condicionamento aeróbico apresenta como vantagens a fácil administração e o 
custo relativamente baixo. Além disso, há possibilidade de realizar a intervenção em grupo.
EVIDÊNCIAS
Existem evidências claramente estabelecidas que permitem o uso do condicionamento aeróbico 
em indivíduos pós-AVE com comprometimento de leve a moderado, tanto na fase aguda quanto 
na fase crônica, em desfechos como capacidade e velocidade para a marcha, além do consumo 
máximo de oxigênio.9 Existem evidências científicas limitadas para a melhora da qualidade de 
vida.9
 ■ ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA 
DEFINIÇÃO
A estimulação elétrica envolve a estimulação de um neurônio motor inferior intacto por uma 
corrente elétrica gerada por um equipamento. Pode ser utilizada para ativar tanto músculos 
paralisados quanto músculos paréticos, com o objetivo de gerar uma contração muscular ou de 
modular a atividade neural para reobter a contração muscular voluntária ou para evitar reações 
musculares indesejadas. 
Pode ser utilizada a estimulação transcutânea (ou superficial), aplicada com eletrodos sobre a 
pele, ou a estimulação percutânea (ou implantada), aplicada por eletrodos que perfuram a pele 
e são implantados tanto em pontos motores como nas proximidades dos músculos10,11 (Figura 4).
A estimulação elétrica pode ser divida em duas categorias, cada uma delas com métodos e 
propósitos distintos de aplicação:12
 ■ estimulação elétrica funcional – envolve a estimulação elétrica de um ou mais músculos durante 
o desempenho de uma atividade com o objetivo de melhorar tal desempenho;
 ■ estimulação elétrica cíclica – envolve a estimulação elétrica repetitiva de um músculo próximo 
à sua contração máxima com o objetivo de fortalecer o músculo.
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Figura 4 – Uso da estimulação elétrica em extensores de punho. 
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
PRINCÍPIOS
A estimulação elétrica se baseia em princípios neurofisiológicos. A corrente elétrica é utilizada 
para excitar o tecido nervoso periférico, com consequente geração da contração muscular.11 
A corrente elétrica estimula o nervo diretamente ou o ponto motor do nervo proximal à junção 
neuromuscular.10,11 
VANTAGENS
A estimulação elétrica pode ser utilizada para ativar músculos com neurônio motor inferior intacto, 
que estejam paralisados ou com grau de força muscular insuficiente para movimentar o segmento 
na amplitude desejada. 
Nos músculos paralisados, a estimulação elétrica na magnitude e na sequência precisas 
pode permitir, diretamente, a realização de uma atividade funcional. 
EVIDÊNCIAS
Já foram estabelecidas evidências científicas suficientes para que a estimulação elétrica seja 
aplicada na prática clínica na maior parte das situações, sem nenhum efeito adverso, para 
pacientes pós-AVE nas fases subaguda e crônica. 
Evidências científicas já foram claramente estabelecidas para os desfechos relacionados à força 
muscular (tanto para indivíduos fracos quanto muito fracos), fraqueza muscular generalizada 
associada ao risco de subluxação do ombro e desempenho de atividades, principalmente aquelas 
relacionadas aos membros superiores.1,12,13 
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Há evidências limitadas, requerendo cautela, para a indicação dessa estratégia de tratamento 
para os seguintes desfechos:1,13 
 ■ prevenção e tratamento de edema nas extremidades;
 ■ disfagia (quando aplicada por profissional com treinamento específico e experiência clínica 
para essa indicação);
 ■ espasticidade moderada a severa.
Para a força muscular e o desempenho de atividades, os efeitos positivos se mantiveram após o 
período de intervenção. Ainda não foi claramente estabelecido se essa estratégia de tratamento é 
mais benéfica do que outras cujo propósito seja aumentar a força muscular.13
 ■ ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA 
DEFINIÇÃO
A estimulação magnética transcraniana é um método não invasivo de estimulação do cérebro 
humano que permite alterar a excitabilidade do córtex motor. Essa estratégia de tratamento 
tem sido proposta para alterar os níveis de atividade de circuitos corticais em pacientes pós-AVE. 
Tem sido sugerido que o hemisfério cerebral lesado pode ser comprometido tanto pelo próprio 
AVE quanto por uma inibição exacerbada proveniente do hemisfério cerebral não lesado. A 
estimulação magnética transcraniana pode aumentar a atividade no hemisfério cerebral afetado 
para promover a recuperação do lado parético, além de diminuir a inibição do hemisfério cerebral 
não acometido14,15 (Figura 5).
Figura 5 – Uso da estimulação magnética 
transcraniana. 
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
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PRINCÍPIOS
A estimulação magnética transcraniana usa o princípio da indutância para obter energia elétrica 
em todo o couro cabeludo e no crânio, sem a dor da estimulação elétrica percutânea direta. 
Consiste na colocação de uma pequena bobina sobre o couro cabeludo para transmitir uma 
corrente. Isso produz um campo magnético sem resistência e relativamente indolor através dos 
tecidos da cabeça. 
VANTAGENS
A estimulação magnética é uma estratégia de tratamento que pode ser utilizada em indivíduos 
com acometimento motor grave. 
EVIDÊNCIAS
Há evidências limitadas para os benefícios de curto e longo prazo na recuperação motora de 
pacientes agudos e crônicos pós-AVE. Contudo, embora nenhum evento adverso tenha sido 
reportado até o momento, incertezas permanecem acerca dos diferentes protocolos de aplicação 
da estimulação magnética transcraniana e da possibilidade de riscos ou eventos adversos.14,15
ATIVIDADE
6. Em relação ao condicionamento aeróbico, assinale a alternativa correta.
A) A intensidade do treinamento utilizada em pacientes pós-AVE deve ser sempre baixa, 
uma vez que eles apresentam risco elevado para novos eventos cardiovasculares 
e recorrências de AVE. Assim, o aumento da intensidade do treinamento deve ser 
evitado, mesmo que os indivíduos já possuam pré-requisitos para esse aumento.
B) A preferência do paciente é de extrema importância na escolha do ergômetro a ser 
utilizado no condicionamento, visto que diversos déficits motores podem influenciar 
na performance dos indivíduos.
C) Considerando-se um paciente pós-AVE, de 60 anos, usuário de betabloqueadores, 
com indicação para o condicionamento aeróbico e com frequência cardíaca de repouso 
de 98bpm, a zona-alvo de treinamento é de 132bpm (90%).
D) Para essa estratégia de treinamento, deve-se preferir o uso de esteiras, uma vez 
que o uso desse equipamento é bem aceito por todos os pacientes pós-AVE, devido 
à sua facilidade de uso, além do seu baixo custo.
Resposta no final do artigo
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7. Aponte os protocolos atualmente estabelecidos para a prática da estratégia de 
condicionamento aeróbico.
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8. Sintetize as informações apresentadas no artigo a respeito das evidências científicas 
do uso da estratégia de condicionamento aeróbico para indivíduos pós-AVE.
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9. A respeito da estimulação elétrica, assinale a alternativa INCORRETA.
A) Envolve a estimulação de um neurônio motor inferior intacto por uma corrente elétrica 
gerada por um equipamento, podendo ser utilizada para ativar tanto músculos 
paralisados quanto para músculos paréticos.
B) A estimulação pode ser transcutânea, aplicada com eletrodos sobre a pele, ou 
percutânea, aplicada por eletrodos que perfuram a pele e são implantados tanto em 
pontos motores como nas proximidades dos músculos.
C) A estimulação elétrica é considera funcional, ou seja, envolve a estimulação elétrica 
de um ou mais músculos durante o desempenho de uma atividade com o objetivo 
de melhorar o desempenho nessa atividade.
D) A estratégia se baseia em princípios neurofisiológicos. A corrente elétrica é utilizada 
para excitar o tecido nervoso periférico, com consequente geração da contração 
muscular. A corrente elétrica estimula o nervo diretamente ou o ponto motor do nervo 
proximal à junção neuromuscular.
Resposta no final do artigo
10. Quais são as evidências científicas estabelecidas para o uso da estratégia de 
estimulação elétrica em pacientes pós-AVE?
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11. Em relação à estimulação magnética transcraniana, assinale a alternativa correta.
A) É um método invasivo de estimulação do cérebro humano que permite alterar a 
excitabilidade do córtex motor.
B) É utilizada para aumentar a inibição do hemisfério cerebral não acometido.
C) Pode gerar um incômodo, como dor, uma vez que usa o princípio da indutância para 
obter energia elétrica em todo o couro cabeludo e o crânio.
D) Apresenta a vantagem de poder ser utilizada em indivíduos com paralisia total no 
membro superior acometido, condição impeditiva para o treino específico da tarefa.
Resposta no final do artigo
 ■ FORTALECIMENTO MUSCULAR PELO TREINAMENTO MUSCULAR 
PROGRESSIVO
DEFINIÇÃO
O treinamento muscular progressivo é uma estratégia de tratamento que envolveo aumento 
progressivo da sobrecarga aplicada a um grupo muscular específico.8,16 
Diferentes recursos podem ser utilizados para o treinamento muscular progressivo, entre eles a 
própria sobrecarga gerada pelos segmentos corporais do indivíduo em diferentes posicionamentos, 
além de caneleiras, halteres, faixas e tubos elásticos, equipamentos de carga comumente 
encontrados em academias (como banco extensor, banco flexor, leg press, voador), equipamento 
isocinético e resistores pressóricos, como o Threshold® – especificamente para o treinamento da 
musculatura respiratória16 (Figuras 6A-D e 7). 
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Figura 6 – Fortalecimento muscular de membros inferiores com o uso 
de equipamento de musculação (A); skate, para pacientes muito fracos 
(B); faixa elástica (C). Fortalecimento muscular de membros superiores 
com o uso de aparelho de musculação (D). 
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
Figura 7 – Fortalecimento da musculatura 
respiratória com o uso de Threshold®. 
Fonte: Figura gentilmente cedida pelo fisioterapeuta 
Rodrigo Costa Schuster.
PRINCÍPIOS
O treinamento muscular progressivo baseia-se em princípios neurofisiológicos que induzem 
tanto adaptações musculares (hipertrofia, por exemplo) quanto adaptações neurais (melhora do 
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recrutamento da unidade motora, por exemplo).8,17 Os parâmetros essenciais para o treinamento 
muscular progressivo envolvem os seguintes fatores:8
 ■ sobrecarga progressiva – aumento gradual e sistemático da demanda aplicada ao músculo 
ou grupo muscular, que pode ser obtida alterando-se uma ou mais das seguintes variáveis: 
intensidade do exercício/carga absoluta ou relativa a determinado exercício ou movimento, 
número total de repetições realizadas, velocidade/tempo da repetição, períodos de descanso 
e volume do treinamento.
 ■ especificidade – as adaptações fisiológicas ao treinamento são específicas ao estímulo 
aplicado. Entre os vários fatores a serem observados para a obtenção dessas adaptações, 
destacam-se a ação muscular envolvida, a velocidade e a excursão do movimento, o grupo 
muscular treinado, o sistema de energia envolvido, a intensidade e o volume do treinamento.
 ■ variação ou periodização – processo sistemático de alterar uma ou mais variáveis do programa 
ao longo do tempo, para permitir que o estímulo ao treinamento permaneça desafiador e efetivo. 
Ainda não foi claramente estabelecido um protocolo padronizado de treinamento muscular 
progressivo para o fortalecimento muscular específico em pacientes pós-AVE. Entretanto, 
baseados em estudos clínicos já realizados, Pak e colaboradores recomendaram parâmetros 
básicos para a implementação do treinamento muscular progressivo na prática clínica relacionada 
aos indivíduos pós-AVE,17 os quais são apresentados no Quadro 1. O American College of 
Sports Medicine estabeleceu parâmetros mais detalhados, mas que foram estabelecidos para a 
população geral de indivíduos saudáveis.8 
Quadro 1
PARÂMETROS BÁSICOS RECOMENDADOS POR PAK E COLABORADORES PARA 
A IMPLEMENTAÇÃO DO TREINAMENTO MUSCULAR PROGRESSIVO NA PRÁTICA 
CLÍNICA RELACIONADA AOS INDIVÍDUOS PÓS-AVE
Parâmetro Recomendação
Resistência De 60 a 80% de 1-RM
Número de repetições Máximo de 12 repetições por série
Número de séries 3 séries em um grupo de 8 a 10 exercícios
Número de repetições por semana 3
Frequência de reavaliação para ajustar a resistência 1-RM determinada a cada duas semanas
Intervalo total de treinamento Período mínimo de 6 a 12 semanas
Precauções Evitar que o paciente realize a manobra de Valsava 
e monitorar os sinais vitais, principalmente a pressão 
arterial
Contraindicações Pacientes sem estabilidade clínica; doença associa-
da em que o treinamento muscular progressivo seja 
contraindicado (por exemplo, hemofilia)
1-RM: uma repetição máxima. Refere-se à resistência máxima que, ao ser imposta ao movimento/exercício de interesse, 
permite que este seja realizado uma única vez, sem compensação.
Fonte: Pak e Patten (2008).17
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VANTAGENS
O fortalecimento muscular pelo treinamento muscular progressivo é uma estratégia de fácil 
administração e custo relativamente baixo. Existe a possibilidade de realizar a intervenção em 
grupo. 
EVIDÊNCIAS 
Já foram estabelecidas evidências científicas suficientes para que o treinamento muscular 
progressivo seja aplicado na prática clínica na maior parte das situações, sem nenhum evento 
adverso, nem mesmo no grau de espasticidade.
O treinamento muscular progressivo pode ser utilizado para os músculos de diferentes 
segmentos corporais (membros superiores, membros inferiores e tronco), assim como 
para a musculatura respiratória. 
As evidências científicas foram claramente estabelecidas para os seguintes desfechos:1,2,18,19
 ■ força muscular de membros superiores e inferiores;
 ■ força da musculatura inspiratória;
 ■ atividade de marcha;
 ■ qualidade de vida;
 ■ consumo de oxigênio.
Além disso, há evidências limitadas para a melhora da mobilidade, da independência, do 
desempenho da atividade de sentado para de pé, da subida de escadas, de atividades funcionais 
com os membros superiores e do desempenho funcional em geral.2,17 
A eficácia do treinamento muscular progressivo foi observada, principalmente, para 
pacientes com grau fraco de força muscular nas fases aguda e crônica.18 Esses 
benefícios não foram observados em pacientes muito fracos, mesmo na fase aguda. 
 ■ PRÁTICA MENTAL
DEFINIÇÃO
A prática mental é uma estratégia de intervenção cognitiva em que uma área cerebral relacionada 
a determinada ação motora é ativada repetidamente, por meio da imaginação da ação, com o 
objetivo de melhorar o seu desempenho.20 
Sugere-se que, durante a prática mental, uma representação interna do movimento seja ativada 
e a sua execução seja simulada mentalmente repetidas vezes, dentro de um contexto específico, 
sem que ocorra a ação motora. Essa ação motora pode estar relacionada a movimentos isolados 
ou a tarefas completas.20
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PRINCÍPIOS
A prática mental é considerada um ensaio mental de propriedades cinestésicas e/ou visuais 
dos movimentos. Seus princípios teóricos se baseiam em conceitos neurofisiológicos, estando 
relacionados diretamente à ativação da área motora e de áreas do córtex somatossensorial. 
Embora o mecanismo envolvido no efeito da prática mental não tenha sido claramente esclarecido, 
a similaridade entre a tarefa executada e a imaginada foi demonstrada, em indivíduos com lesões 
cerebrais, por meio de dados psicofísicos, neurofisiológicos e imagens cerebrais. Foi observada 
uma congruência temporal entre a execução de uma tarefa e a imaginação dessa mesma tarefa, 
sugerindo que as estruturas ou sistemas mediando a simulação mental e a execução física sejam 
semelhantes. 
A prática mental similar à ação motora pode melhorar o desempenho de tarefas 
motoras por meio de mudanças fisiológicas e plásticas do sistema nervoso central.20
LEMBRAR
VANTAGENS
A estratégia da prática mental tem como vantagens sua fácil administração e o baixo custo. 
Uma vez que a prática mental permite a imaginação de um amplo repertório motor, 
pode ser usada como estratégia de treinamento de diferentes ações motorasem 
pacientes nas fases aguda, subaguda ou crônica. 
LEMBRAR
Para muitos indivíduos com lesão no sistema nervoso central, a execução de determinados 
movimentos é muito difícil e, muitas vezes, até impossível, o que dificulta a sua participação ativa 
no processo de reabilitação. Entretanto, a capacidade de imaginar o movimento é um pré-requisito 
essencial para a aplicação da prática mental. Assim, o fisioterapeuta deve assegurar-se de que o 
paciente tenha habilidade suficiente para imaginar a ação motora a ser treinada, utilizando-se de 
técnicas específicas.21
EVIDÊNCIAS
Não foram observados eventos adversos com o uso da estratégia de prática mental em pacientes 
pós-AVE nas fases aguda, subaguda e crônica. Há evidências limitadas dos benefícios da adição 
da prática mental a outras estratégias de reabilitação para as medidas de função do membro 
superior. Não existe um consenso sobre a dosagem necessária da prática mental para que essa 
estratégia de intervenção resulte em benefícios.20
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 ■ REALIDADE VIRTUAL
DEFINIÇÃO
Realidade virtual é uma abordagem relativamente recente que permite altas doses de prática 
simulada de tarefas funcionais. A realidade virtual é definida como o uso de simulações interativas 
geradas a partir de processadores de imagens, como o computador, fornecendo ao usuário a 
oportunidade de interagir com ambientes que simulem objetos e eventos reais. Por meio de um 
ambiente virtual rico em detalhes, a realidade virtual simula tarefas funcionais que são praticadas 
intensivamente22 (Figura 8).
Figura 8 – Prática da realidade virtual com o uso de jogos de computador. 
Fonte: Figura gentilmente cedida pelo fisioterapeuta Ramon Távora Viana.
PRINCÍPIOS
Os princípios teóricos da realidade virtual se baseiam em conceitos neurofisiológicos. Acredita-se 
que a realidade virtual induza uma reorganização cortical, além de mudanças comportamentais. 
Os conceitos-chave relacionados à realidade virtual incluem a imersão e a presença.22 
A imersão refere-se à extensão na qual os pacientes percebem que estão no ambiente virtual, e 
não no mundo real, e está relacionada aos desenhos de software e hardware. A presença está 
relacionada ao grau de imersão dos pacientes. 
A graduação da dificuldade das atividades e o feedback instantâneo fornecidos pela 
realidade virtual parecem ser os principais motivos de sucesso dessa estratégia de 
tratamento.22 
LEMBRAR
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VANTAGENS
Intervenções que fazem uso da realidade virtual podem utilizar desde jogos mais simples, com 
preços mais acessíveis, a jogos especificamente delineados, que podem ser mais caros. A 
realidade virtual apresenta algumas vantagens, uma vez que permite o treinamento de tarefas 
orientadas a metas e favorece a repetição, parâmetros importantes para a reabilitação neurológica.
O treinamento em ambientes virtuais enriquecidos permite o desempenho de diversas tarefas 
funcionais, com uma ampla variedade de ambientes simulados. Programas de realidade virtual 
simulam atividades funcionais da vida real de forma interessante e desafiadora, podendo estimular 
a prática de um número maior de repetições. Além disso, a dificuldade das tarefas pode ser 
graduada, e o fisioterapeuta pode estimular o treino de tarefas que não poderiam ser treinadas em 
ambientes clínicos – por exemplo, atravessar uma rua. 
Muitos programas de realidade virtual são delineados para serem utilizados sem 
supervisão, favorecendo o aumento da dosagem do treinamento, sem necessidade 
de aumentar o número de sessões com o fisioterapeuta.22 
LEMBRAR
EVIDÊNCIAS
Não foram observados eventos adversos em pacientes pós-AVE nas fases aguda, subaguda e 
crônica. Há evidências limitadas dos benefícios da realidade virtual, quando comparadas com 
a mesma dosagem de estratégias convencionais de reabilitação para as medidas de função do 
membro superior e das atividades de vida diária.22 
Há evidências limitadas sobre a eficácia da realidade virtual nas medidas de força de preensão e 
velocidade de marcha. Ainda não existe um consenso sobre a dosagem necessária de realidade 
virtual, mas se especula que intervenções acima de 15 horas no total resultem em maiores 
benefícios. 
ATIVIDADE
12. Sobre o fortalecimento muscular pelo treinamento muscular progressivo, assinale a 
alternativa INCORRETA.
A) Essa estratégia de t ratamento pode induzir mudanças no s istema 
neuromusculoesquelético.
B) Os parâmetros essenciais para essa estratégia de tratamento são sobrecarga 
progressiva, especificidade e variação (ou periodização) do estímulo.
C) O treinamento muscular progressivo deve ser evitado em indivíduos com espasticidade.
D) O treinamento muscular progressivo envolve o aumento progressivo da sobrecarga 
aplicada a um grupo muscular específico.
Resposta no final do artigo
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13. De acordo com o artigo, a estratégia da prática mental é considerada um ensaio mental 
de propriedades cinestésicas e/ou visuais dos movimentos. Explique os princípios 
envolvidos nessa técnica.
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14. Aponte as vantagens da estratégia da prática mental aplicada a indivíduos pós-AVE.
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15. Com relação à realidade virtual, assinale a alternativa INCORRETA.
A) Por meio de um ambiente virtual rico em detalhes, simula tarefas funcionais que 
podem ser praticadas de forma intensiva.
B) Mesmo com evidências limitadas, os seus benefícios independem da dosagem e da 
intensidade do treinamento.
C) Seus princípios teóricos se baseiam em conceitos neurofisiológicos pela indução da 
reorganização cortical e de mudanças comportamentais.
D) Uma das vantagens é o seu potencial de estimular o treino de tarefas que não poderiam 
ser treinadas em ambientes clínicos.
Resposta no final do artigo
16. Explique os conceitos de imersão e presença relacionados à estratégia de realidade 
virtual em indivíduos pós-AVE.
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 ■ TERAPIA DE CONTENSÃO INDUZIDA
DEFINIÇÃO
A terapia de contensão induzida (TCI), também conhecida por terapia de restrição e indução do 
movimento (TRIM), é uma abordagem comportamental que foca na melhora e no aumento do uso 
do membro parético em pessoas que apresentam o uso assimétrico dos membros.
Originalmente, a técnica envolve a indução do uso do membro superior parético e a contensão 
do membro superior não parético por 90% do tempo em que o paciente permanece acordado, 
durante duas semanas consecutivas. Durante esse período, o treino repetitivo direcionado a 
tarefas específicas com o membro parético é realizado por um período que varia entre 3 e 6 horas 
diárias (excluindo-se os finais de semana), dependendo do protocolo adotado.23,24 
A restrição do uso do membro superior não parético é feita pelo uso de uma luva. Já para o 
membro inferior, utiliza-se como recurso uma palmilha com protuberâncias no membro inferior 
não parético, para reforçar o deslocamento de peso para o membro inferior parético23-25 (Figura 9).
Figura 9 – Prática da TCI para membros superiores 
com o uso da luva no membro superior não parético. 
Fonte: Figura gentilmente cedida pela fisioterapeuta Natália 
Duarte Pereira.
A TCI deve ser composta por três pilares: 
 ■ restrição do membro superior não parético pela maioria das horas em que o indivíduo 
permanece acordado durante os dias que envolvem o treinamento; 
 ■ treino intensivo de tarefa orientada com repetição no membro parético, seguindo os princípios 
de progressão de dificuldade e envolvendo o treino funcional (feito pelo shaping e task practice); 
 ■ pacote de transferência, conjunto de métodos comportamentais designados a transferir os 
ganhos ocorridos durante o treino supervisionado para o mundo real do indivíduo.
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O pacote de transferência é considerado o mais importante dos três pilares da TCI.
Considerando-se os princípios da aprendizagem motora, na TCI inicia-se o trabalho das partes 
pelo shaping, e o trabalho do todo acontece pelo task practice.23,24 Para ser submetido a essa 
estratégia de tratamento, o paciente deve, a priori, atender a alguns critério: 
 ■ apresentar incapacidade no membro parético, avaliada por meio do escore qualitativo de 2,5 a 
0 no teste motor activity log; 
 ■ possuir amplitude de movimento do membro superior parético de, no mínimo, 45º de flexão e 
abdução de ombro, 20º de extensão de cotovelo, 10º de extensão na articulação radiocárpica 
e movimentação ativa das metacarpofalangeanas; 
 ■ ser capaz de ficar em apoio unipodal sozinho por, no mínimo, 2 minutos, levantar-se de uma 
cadeira e fazer transferências de forma independente e segura.
PRINCÍPIOS
A TCI é uma abordagem comportamental, baseada em princípios relacionados à teoria do 
aprendizado do não uso e na reorganização cortical uso-dependente. De acordo com essa 
estratégia de tratamento, haveria uma reversão do aprendizado do não uso pela indução do 
movimento repetido e direcionado às necessidades do paciente. 
Adicionalmente, acredita-se que, a partir do aumento da quantidade de uso do membro parético pela 
prática intensiva, haveria também um aumento da área de representação cortical, influenciando 
positivamente na recuperação motora.23,24
VANTAGENS
A TCI apresenta a vantagem de que as atividades utilizadas nessa estratégia de tratamento 
podem ser aquelas que fazem parte do dia a dia do paciente, realizadas de forma contextualizada, 
diversificada e repetitiva.23,24 
EVIDÊNCIAS
Evidências científicas já foram claramente estabelecidas para o uso da TCI em pacientes agudos, 
subagudos e crônicos, em desfechos relacionados à quantidade e à qualidade do uso do membro 
superior parético em atividades de vida diária, destreza e recuperação motora. 
O protocolo utilizado para pacientes agudos e subagudos compreendeu o uso da terapia de 2 a 
3 horas diárias, durante duas semanas. Já para os pacientes crônicos, a TCI foi administrada de 
5 a 6 horas diariamente, durante 2 a 3 semanas.23,24 Em relação à TCI para membros inferiores, 
existem evidências limitadas acerca da eficácia dessa estratégia em desfechos relacionados à 
força muscular desses membros e à marcha.25 
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 ■ TERAPIA DO ESPELHO
DEFINIÇÃO
A terapia do espelho é uma estratégia de tratamento relativamente recente. Seu foco é o movimento 
do membro não parético e a criação de uma ilusão visual de melhora da capacidade de movimento 
do membro parético. 
A terapia do espelho é realizada colocando-se um espelho no plano médio sagital do paciente, 
refletindo o seu membro não parético como se fosse o seu membro parético. Dessa forma, quando 
o paciente movimenta o membro não parético e observa esse movimento no espelho, é criada a 
ilusão de um movimento normal do membro parético26,27(Figura 10A-B).
A B
Figura 10 – Prática da terapia do espelho em membros superiores (A) e membros inferiores (B). 
Fonte: Figuras gentilmente cedidas pelo fisioterapeuta Rodrigo Costa Schuster.
PRINCÍPIOS
A terapia do espelho é baseada em estimulação visual, e seus princípios teóricos se baseiam em 
conceitos neurofisiológicos. Entretanto, o mecanismo preciso para o efeito da terapia do espelho 
em indivíduos acometidos pelo AVE ainda não foi esclarecido. 
Acredita-se que a ilusão visual criada evite ou até mesmo reverta o aprendizado do não uso 
do membro parético. Além disso, pela modulação da excitabilidade da região cortical associada 
ao controle muscular, acredita-se que a terapia do espelho estimule diretamente a recuperação 
motora.26,27 
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A terapia do espelho já foi associada como uma variação do treinamento da prática 
mental, a qual se baseia em imaginação repetitiva e mental de tarefas motoras.26,27 
LEMBRAR
VANTAGENS
Dentre as vantagens da estratégia de terapia do espelho, destacam-se sua fácil administração 
e seu baixo custo. Além disso, há possibilidade de o próprio paciente, mesmo com deficiências 
motoras graves, realizar a intervenção de forma independente no seu domicílio.26,27
EVIDÊNCIAS
Já foram estabelecidas evidências científicas suficientes para que a terapia do espelho seja 
recomendada, sem nenhum evento adverso, em pacientes pós-AVE nas fases aguda, subaguda e 
crônica. Contudo, deve-se ter cautela para a sua indicação. 
Embora a terapia do espelho possa ser aplicada em membros superiores e inferiores, evidências 
científicas foram claramente estabelecidas apenas para os desfechos relacionados aos membros 
superiores, a saber:
 ■ dor (especificamente para os pacientes com síndrome dolorosa regional complexa);
 ■ função motora;
 ■ atividades de vida diária. 
Há, ainda, evidências limitadas para os seguintes desfechos:1,26,27
 ■ amplitude de movimento;
 ■ negligência visuoespacial;
 ■ independência funcional. 
 ■ TREINAMENTO ESPECÍFICO DA TAREFA
DEFINIÇÃO
O treinamento específico da tarefa envolve o treinamento de atividades de vida diária 
fundamentando-se na ciência do movimento, particularmente no campo da biomecânica e do 
aprendizado motor, assim como no conhecimentoda patologia e das deficiências associadas às 
lesões neurais. 
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A prática de uma atividade ou de uma tarefa, com ou sem supervisão, constitui 
uma condição necessária para a aquisição da habilidade especificamente treinada 
(Figura 11A-C).
LEMBRAR
A B C
Figura 11 – Diferentes formas de realização do treinamento específico da tarefa.
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
PRINCÍPIOS
Preconiza-se que a tarefa a ser adquirida seja treinada em sua plenitude, uma vez que um 
componente da ação depende de componentes precedentes. Contudo, alguns indivíduos não 
apresentam capacidade suficiente para realizar a tarefa em sua plenitude. Em alguns casos, 
necessitam praticar a tarefa em partes, ou seja, em subtarefas ou atividades. É importante, 
portanto, que o fisioterapeuta identifique acuradamente o componente da tarefa que deve ser 
treinado separadamente.28 
Existem três tipos de prática de parte da tarefa mencionados na literatura: 28
 ■ fracionalização – tipo de prática de parte da tarefa em que uma ou mais partes da tarefa 
complexa são praticadas separadamente; 
 ■ segmentação (ou prática progressiva de parte da tarefa) – uma habilidade-alvo é praticada por 
um tempo, então uma segunda parte é adicionada à primeira parte, e as duas são praticadas 
juntas, e assim por diante, até que a tarefa completa desejada seja praticada;
 ■ simplificação – tipo de prática em que a complexidade de algum aspecto da tarefa desejada é 
reduzida. 
A modificação da tarefa ou do ambiente representa uma forma de reduzir a dificuldade. Essa 
estratégia permite a prática de uma forma simplificada da ação. A repetição também representa 
um importante aspecto da prática. Além disso, deve ser fornecido um conhecimento do resultado 
relacionado ao desempenho adequado. Para o desenvolvimento da flexibilidade da ação, a prática 
de ações motoras variadas em diferentes tarefas e contextos ambientais deve ser implementada.
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VANTAGENS
O treinamento específico à tarefa pode ser organizado em formato de circuito com uma 
série de estações. Esse tipo de organização permite ao paciente a prática intensiva, variada, 
contextualizada e progressiva das tarefas. Tal estratégia se ajusta às necessidades individuais, 
além de utilizar o tempo do fisioterapeuta de modo eficiente. 
A estratégia de treinamento específico da tarefa pode também ser utilizada em 
dinâmicas de grupo que incluam o suporte do parceiro ou cuidador e a interação 
social.
LEMBRAR
EVIDÊNCIAS
Já foram estabelecidas evidências científicas suficientes para que o treinamento específico à 
tarefa seja aplicado para guiar a prática clínica, sem nenhum evento adverso, relacionada aos 
seguintes desfechos:
 ■ equilíbrio;
 ■ desempenho durante a atividade de sentado para de pé;
 ■ alcance e manipulação de objetos;
 ■ desempenho da marcha.
Essas evidências se aplicam aos indivíduos nas fases subaguda e crônica após o AVE com 
acometimentos de leves a moderados.29,30 A dosagem depende da tarefa a ser treinada, e ainda 
não existe um consenso na literatura.
 ■ SÍNTESE DAS EVIDÊNCIAS PARA AS ESTRATÉGIAS DE 
TRATAMENTO PARA INDIVÍDUOS PÓS-AVE
O Quadro 2, a seguir, sintetiza as evidências claramente estabelecidas para as diferentes 
estratégias de tratamento apresentadas, de acordo com os diferentes desfechos, em indivíduos 
pós-AVE.
Quadro 2
EVIDÊNCIAS CLARAMENTE ESTABELECIDAS PARA AS ESTRATÉGIAS DE 
TRATAMENTO, DE ACORDO COM OS DIFERENTES DESFECHOS, EM INDIVÍDUOS 
PÓS-AVE
Estratégia Desfecho Instrumento de medida
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EVIDÊNCIAS CLARAMENTE ESTABELECIDAS PARA AS ESTRATÉGIAS DE 
TRATAMENTO, DE ACORDO COM OS DIFERENTES DESFECHOS, EM INDIVÍDUOS 
PÓS-AVE
Biofeedback ■■ Desempenho de atividades ■■ Distribuição de peso entre os mem-
bros inferiores ao levantar de uma 
cadeira e ao ficar de pé (plataforma 
de força)4
■■ Rivermead mobility index4
■■ Escala de equilíbrio de Berg4
■■ Parâmetros espaciais e temporais 
da marcha4
Condicionamento aeróbico ■■ Desempenho na marcha 
(velocidade e distância 
percorrida)
■■ Teste de caminhada de 10 metros9
■■ Teste de caminhada de 6 minutos9
■■ VO29
Estimulação elétrica Força muscular ■■ Dinamometria9
■■ Teste muscular manual9
Subluxação do ombro ■■ Medida radiográfica, em milímetros, 
da relação entre o úmero e a fossa 
glenoide no plano anteroposterior13
Desempenho de atividades ■■ Teste da caixa e blocos12
■■ Action research arm test12
■■ Índice de Barthel12
Fortalecimento muscular 
pelo treinamento muscular 
progressivo
Força muscular ■■ Dinamometria18
Marcha ■■ Teste de caminhada de 10 metros18
Terapia do espelho
 
Dor ■■ Escala visual analógica26,27
Função motora de membro 
superior
■■ Brunnstrom (estágios de recuperação 
da mão e do membro superior)26,27
■■ Escala de Fugl-Meyer (subescala 
para membro superior)26,27
■■ Action research arm test26,27
■■ Motor assessment scale26,27 
■■ Wolf motor function test26,27 
■■ Índice de motricidade (pontuação 
para o membro superior) 26,27
Atividades de vida diária ■■ Medida de independência funcio-
nal26,27
■■ Índice de Barthel26,27
Terapia de contensão induzida Função do membro superior ■■ Escala de Fugl-Meyer23,24
■■ Action research arm test23,24
■■ Motor activity log23,24
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EVIDÊNCIAS CLARAMENTE ESTABELECIDAS PARA AS ESTRATÉGIAS DE 
TRATAMENTO, DE ACORDO COM OS DIFERENTES DESFECHOS, EM INDIVÍDUOS 
PÓS-AVE
Treinamento específico da 
tarefa
 
Desempenho na marcha (velo-
cidade e distância percorrida)
■■ Teste de caminhada de 10 metros29,30
■■ Teste de caminhada de 6 minutos29, 30
Desempenho durante o passar 
de sentado para de pé
■■ Tempo gasto para passar de sentado 
para de pé29,30
Atividade motora global ■■ Motor assessment scale29, 30
Atividades de vida diária ■■ Índice de Barthel29, 30
■■ Rivermead motor assessment gross 
function29, 30
ATIVIDADE
17. Com relação à TCI, assinale a alternativa INCORRETA.
A) Trata-se de uma estratégia de tratamento com abordagem comportamental, por meio 
do pacote de transferência, que objetiva transferir os ganhos obtidos no tratamento 
para a vida real do paciente.
B) São utilizadas duas diferentes abordagens: o task practice, que busca o treinamento 
de partes do movimento, e o shaping, que é o trabalho do movimento como um todo.
C) Para realizar a restrição do membro inferior não parético, deve-se utilizar uma palmilha 
com protuberâncias.
D) Uma das vantagens da TCI é a possibilidade da realização de um treino individualizado, 
focado em atividades que reflitam o cotidiano do paciente.
Resposta no final do artigo
18. De acordo com o artigo, quais são os critérios que o paciente deve atender para que 
haja a indicação da estratégia de TCI?
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19. Explique os princípios que norteiam a estratégia da terapia do espelho em pacientes 
pós-AVE.
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20. Quais são as evidências científicas apontadas no artigo a respeito da indicação da 
terapia do espelho para pacientes pós-AVE?
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21. Apresente a definição da estratégia de treinamento específico da tarefa no contexto 
de reabilitação de pacientes pós-AVE.
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22. Em relação ao treino específico da tarefa, assinale a alternativa correta.
A) A fracionalização representa um tipo de prática de parte da tarefa, na qual uma 
habilidade-alvo é praticada por um tempo, então uma segunda parte é adicionada à 
primeira parte, e as duas são praticadas juntas, e assim por diante, até que a tarefa 
completa desejada seja praticada.
B) A modificação da tarefa ou do ambiente representa uma forma de reduzir a dificuldade. 
Essa estratégia representa um tipo de simplificação da prática de parte da tarefa.
C) A simplificação representa um tipo de prática de parte da tarefa, no qual uma ou mais 
partes da tarefa complexa são praticadas separadamente.
D) A tarefa a ser adquirida deve ser treinada em sua plenitude, independentemente da 
capacidade funcional do paciente, uma vez que um componente da ação depende 
de componentes precedentes.
Resposta no final do artigo
 ■ CASO CLÍNICO
Um homem de 62 anos, diabético e hipertenso, sofreu um AVE no hemisfério cerebral 
direito, resultando em hemiparesia à esquerda. É advogado aposentado e vive com sua 
esposa de 60 anos em um apartamento de três quartos, no quarto andar de um prédio 
localizado em uma região comercial da capital de seu Estado. 
O paciente recebeu alta do hospital seis semanas após o evento e foi encaminhado ao 
serviço de fisioterapia ambulatorial.
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No momento da admissão ao serviço de fisioterapia, o paciente apresentava deficiências 
motoras, caracterizadas por fraqueza muscular em membros superior (grau 2, no teste 
muscular manual – TMM) e inferior (grau 3, no TMM) paréticos. Apresentava sensibilidades 
tátil e proprioceptiva intactas. A cognição estava preservada, avaliada pelo miniexame 
do estado mental (29/30). O paciente não apresentava déficits visuais ou negligência 
visuoespacial e nenhum déficit de linguagem. 
As atividades de alcance e manipulação, assim como a deambulação, encontravam-se 
limitadas. O paciente alcançava objetos posicionados à frente de seu corpo com excessiva 
inclinação anterior de tronco, uma vez que não possuía amplitude total de extensão 
ativa de cotovelo. Apresentava perda de destreza ao manipular objetos pequenos, com 
velocidade e amplitude de movimento diminuídas. 
O paciente deambulava em ambiente domiciliar e comunitário com auxílio de uma bengala 
e utilizava órtese de tornozelo-pé. A velocidade da marcha encontrava-se diminuída 
(0,64m/s). Apresentava também diminuição da capacidade da marcha, avaliada por meio 
da distância percorrida no teste de caminhada de 6 minutos (203m). 
Antes do AVE, ele participava de atividades comunitárias em seu bairro, como reuniões 
para a implementação de melhorias no bairro e promoções de festas religiosas. 
Atualmente, não participa de tais eventos pela dificuldade de acesso ao centro comunitário, 
uma vez que o acesso ao local é dificultado pela presença de escadas e rampas.
ATIVIDADE
23. Estabeleça os objetivos de tratamento fisioterapêutico específicos, alcançáveis e 
realistas para o paciente apresentado no caso clínico.
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Resposta no final do artigo
24. Aponte as possíveis combinações de estratégias de tratamento do membro inferior 
parético para as deficiências, limitações e restrições do paciente, considerando o 
nível de evidência para cada uma delas.
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Resposta no final do artigo
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25. Aponte as possíveis combinações de estratégias de tratamento do membro superior 
parético para as deficiências, limitações e restrições do paciente, considerando o 
nível de evidência para cada uma delas.
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Resposta no final do artigo
 ■ CONCLUSÕESApesar de existirem diversas evidências científicas disponíveis acerca das diferentes estratégias 
de tratamento para indivíduos pós-AVE, são poucos os estudos que utilizaram como desfecho 
medidas relacionadas à participação social dos indivíduos. Além disso, os estudos, em sua 
maioria, se basearam em indivíduos com acometimentos motores de leves a moderados, não 
permitindo, assim, realizar inferências sobre o uso das estratégias de tratamento em indivíduos 
com acometimento motor grave. Assim, estudos futuros são necessários a fim de compreender 
a eficácia das diferentes estratégias de tratamento em indivíduos pós-AVE com acometimento 
motor grave.
Outra questão importante a ser abordada é a dosagem e a intensidade do tratamento. A duração 
da dosagem do tratamento de pelo menos 16 horas no total é necessária para que se obtenham 
os efeitos favoráveis relacionados ao desempenho das atividades de vida diária e à velocidade 
de marcha em pacientes nos primeiros seis meses pós-AVE. Cabe ressaltar, entretanto, que a 
dosagem a ser utilizada para cada estratégia é dependente de diversos fatores, como a preferência 
do paciente, o nível de acometimento motor, os instrumentos e o espaço físico disponível, eentre 
outros. 
O uso de uma estratégia de tratamento não limita o uso das demais como coadjuvantes no processo 
reabilitativo. Várias estratégias, portanto, podem ser utilizadas em conjunto na prática clínica para 
que os objetivos propostos a partir da avaliação fisioterapêutica possam ser alcançados. 
Finalmente, o grande desafio dos fisioterapeutas é elaborar um plano de tratamento apropriado 
para cada paciente em particular. Apesar das várias estratégias descritas na literatura, uma 
determinada estratégia pode não ser a melhor opção para todos os pacientes, nem mesmo para 
pacientes que tenham o mesmo tempo de lesão e um grau de acometimento motor semelhante. 
Por exemplo, um paciente que não tem nenhuma capacidade de gerar contração muscular 
provavelmente não se beneficiará do fortalecimento muscular progressivo, mas pode se beneficiar 
da prática mental e/ou da eletroestimulação. 
Para que uma abordagem adequada seja implementada, portanto, torna-se imprescindível uma 
avaliação minuciosa dos domínios relacionados à estrutura e à função, das atividades e da 
participação social, além dos fatores pessoais e ambientais, levando-se também em conta as 
preferências do paciente.
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 ■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 3
Resposta: 2 – 2 – 1 – 2
Atividade 4
Resposta: B
Comentário: A alternativa B está incorreta, pois o conceito Bobath utiliza estratégias terapêuticas 
para a recuperação do movimento normal de uma forma geral, incluindo tanto o lado parético 
quanto o lado não parético. A alternativa A está correta, uma vez que a premissa central do Conceito 
Bobath é o alinhamento dos segmentos corporais por meio de facilitação manual, com o objetivo 
de alcançar a simetria funcional. As sessões são conduzidas predominantemente pelo fisiotera-
peuta, o qual inibe ou impede movimentos incorretos gerados pelo paciente, até que um padrão 
normal de movimento seja alcançado. A alternativa C está correta, uma vez que o Conceito Bobath 
é utilizado para permitir o desempenho adequado de movimentos e tarefas, no que se refere aos 
aspectos dos componentes do movimento, sequência funcional dos movimentos, reconhecimento 
da tarefa e motivação para completar uma tarefa. A alternativa D está correta porque a literatura 
não evidenciou superioridade do Conceito Bobath em relação a outros métodos de tratamento no 
controle sensoriomotor de membros superiores e inferiores – destreza, mobilidade, atividades de 
vida diária, qualidade de vida e relação custo-benefício.
Atividade 6
Resposta: B
Comentário: Fatores como força muscular, equilíbrio, medo de cair, enter outros, influenciam 
na performance e na aceitação dos indivíduos; assim, o ergômetro deve ser utilizado de acordo 
com a preferência do paciente. A alternativa A está incorreta, já que o aumento da intensidade 
do treinamento deve ocorrer sempre que possível e com as precauções devidas, para que haja 
a promoção do aumento da aptidão cardiorrespiratória. A alternativa C está incorreta, uma vez 
que a zona-alvo de treinamento para indivíduos pós-AVE deve ser calculada de acordo com a 
fórmula FCalvo = [40-85% (FCmax-pred - FCrep)] + FCrep, ajustada para usuários de betabloqueadores 
(FCmax-pred = 85% (220 - idade). Assim, para o paciente em questão, a zona-alvo de treinamento 
deve ser entre 113 e 125 bpm. A alternativa D está incorreta porque cada ergômetro possui a sua 
especificidade, e, por isso, nem todos os pacientes se adaptam às esteiras ou preferem seu uso. 
Atividade 9
Resposta: C
Comentário: A estimulação elétrica pode ser divida em duas categorias, cada uma delas com 
métodos e propósitos distintos de aplicação: estimulação elétrica funcional e estimulação elétrica 
cíclica. A estimulação elétrica funcional envolve a estimulação elétrica de um ou mais músculos 
durante o desempenho de uma atividade com o objetivo de melhorar o desempenho nessa 
atividade. A estimulação elétrica cíclica envolve a estimulação elétrica repetitiva de um músculo 
próximo à sua contração máxima com o objetivo de fortalecer o músculo.
Atividade 11
Resposta: D
Comentário: Esta estratégia de tratamento pode ser utilizada em indivíduos com acometimento 
motor grave. A alternativa A está incorreta, uma vez que se trata de um método não invasivo de 
estimulação do cérebro humano, que permite alterar a excitabilidade do córtex motor. A alternativa 
B está incorreta, já que a técnica pode aumentar a atividade no hemisfério cerebral afetado para 
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promover a recuperação do lado parético, além de diminuir a inibição do hemisfério cerebral não 
acometido. A alternativa C está incorreta porque a estimulação magnética transcraniana usa o 
princípio da indutância para obter energia elétrica em todo o couro cabeludo e o crânio, sem a dor 
da estimulação elétrica percutânea direta.
Atividade 12
Resposta: C
Comentário: Como reportado no artigo, já foram estabelecidas evidências científicas suficientes 
para que o treinamento muscular progressivo seja aplicado na prática clínica na maior parte 
situações, sem nenhum evento adverso, nem mesmo relacionado ao grau de espasticidade. A 
alternativa A está correta, pois o treinamento muscular progressivo baseia-se em princípios neuro-
fisiológicos que induzem tanto mudanças musculares (como, por exemplo, hipertrofia) quanto 
mudanças neurais (por exemplo, melhora do recrutamento das unidades motoras). A alternativa B 
está correta, já que os parâmetros essenciais para o treinamento muscular progressivo envolvem 
sobrecarga progressiva, especificidade e variação ou periodização do estímulo. A alternativa D está 
correta, pois, por definição, o treinamento muscular progressivo é uma estratégia de tratamento 
que envolve o aumento progressivo da sobrecarga aplicada a um grupo muscular específico.
Atividade 15
Resposta: B
Comentário: Como reportado no artigo, ainda não existe um consenso sobre a dosagem necessária 
de realidade virtual, mas parece que intervenções acima de 15 horas no total resultam em maiores 
benefícios. A alternativa A está correta, pois a realidade virtual proporciona um ambiente virtual 
rico em detalhes e permite a simulação de tarefas funcionais de forma intensiva. A alternativa C 
está correta, uma vez que os princípios teóricos da realidade virtual se baseiam em conceitos 
neurofisiológicos, podendo induzir a reorganização cortical