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Luciana Vieira Castilho-WeinertLuciana Vieira Castilho-Weinert
Cl´Cláudiaudia a DiehDiehl l Forti-BeForti-Bellanllanii
(Editores)(Editores)
Fisioterapia em NeuropediatriaFisioterapia em Neuropediatria
20112011
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Adriano Lopes (CRB9/1429)Adriano Lopes (CRB9/1429)
Dados Internacionais de Cataloga¸Dados Internacionais de Catalogaç˜cão na Publica¸ao na Publicaç˜cãoao
B53B537 7 FisFisiotioteraerapia pia em nem neureuropedopediatiatria ria / ed/ editoitoresres::
LucLucianiana a ViVieireira a CasCastiltilho-ho-WWeineinertert, , Cl´Cláudaudia ia DieDiehlhl
Forti-Bellani. — Curitiba, PR, Omnipax, 2011Forti-Bellani. — Curitiba, PR, Omnipax, 2011
338 p.338 p.
V´Vários autoresarios autores
Inclui biografiasInclui biografias
ISBN: 978-85-64619-01-2ISBN: 978-85-64619-01-2
eISBN: 978-85-64619-03-6eISBN: 978-85-64619-03-6
1. Neurologia pedi´1. Neurologia pediátrica. 2. Fisioterapia para crian-atrica. 2. Fisioterapia para crian-
¸̧cas. 3. Crian¸cas. 3. Crianças – Doen¸cas – Doenças – Tratamento. I. Castilho-cas – Tratamento. I. Castilho-
WWeinereinert, t, LuciaLuciana na VieiVieira, ra, ed. ed. II. II. FFortiorti-Bell-Bellani, Cl´ani, Cláudiaaudia
Diehl, Diehl, ed. ed. IIIII. I. TT́́ıtulo.ıtulo.
CDD (22. ed.) 618.928CDD (22. ed.) 618.928
DedicatóriaDedicatória
A Deus que me d´A Deus que me dá for¸a forças para continuar a cada manh˜cas para continuar a cada manhã...a...
A meu marido Wagner por seu amor incondicional..A meu marido Wagner por seu amor incondicional..
A meus pais Loide e Vilson por seus esfor¸A meus pais Loide e Vilson por seus esfor ços incans´cos incansáveis para que euaveis para que eu
chegasse aqui...chegasse aqui...
L.V.C-W.L.V.C-W.
A A meus meus pais, pais, pelos pelos valores ´valores éticos eticos e e morais.morais.
A meu marido, Paulo Roberto e minha filha Isabela, raz˜A meu marido, Paulo Roberto e minha filha Isabela, raz ões da minhaoes da minha
felicidade pessoal!felicidade pessoal!
A todos os meus pacientes, raz˜A todos os meus pacientes, razões da minha perseveran¸oes da minha perseverança ca cicient´entı́fiıfica ca ee
felicidade profissional.felicidade profissional.
C.D.F-B.C.D.F-B.
..
PrefácioPrefácio
A Fisioterapia na ´A Fisioterapia na área da Neuropediatria tem expandido muito naarea da Neuropediatria tem expandido muito na
atuaatualidadlidade. e. Os avOs avan¸anços cos t´técniecnico-cco-cientient́́ıficoıficos s pepermitrmitem em paulpaulatinatinamenteamente
uma atua¸uma atuaç˜cão ao profissional profissional diferenciadiferenciada, da, embasada embasada em em evidˆevidências encias cien-cien-
tt́́ıficas ıficas relacionadrelacionadas as aos aos aspecaspectos tos pl´plásticos do SNC e com resultadosasticos do SNC e com resultados
mais promissmais promissoresores. . ConsConsideraiderando-ndo-se se o o desedesenvnvolvimolvimenento to de de recurrecursos sos ee
t´técecninicacas s na na ´́area, percebe-se uma necessidade iminente de atualiza¸area, percebe-se uma necessidade iminente de atualiza ç˜cãoao
profissional e dissemina¸profissional e disseminaç˜cão ao do do conhecimenconhecimento to cientcient́́ıfico ıfico sobre sobre a a ´́area.area.
EstEste e vvoluolume me agragrupa upa tratrabalbalhos hos de de pesqpesquisuisa, a, revrevis˜isão de literatura eao de literatura e
estudos de caso, com foco na intersec¸estudos de caso, com foco na intersec ç˜cão da Fisioterapia com a Neu-ao da Fisioterapia com a Neu-
ropediaropediatra. tra. A coleA coletˆtânea anea de de capcaṕ́ıtulos ıtulos abrange abrange didaticamedidaticamente nte t´tópicosopicos
atuais e relevantes, explorando dire¸atuais e relevantes, explorando dire ç˜cões futuras para a pesquisa e aoes futuras para a pesquisa e a
atua¸atuaç˜cão profissional nesta ´ao profissional nesta área. Desta forma, este livro vem suprir aarea. Desta forma, este livro vem suprir a
carˆcarênciencia a de de matematerial rial de de refereferˆrênciencia, a, prinprincipacipalmente lmente sobrsobre e t´técniecnicas cas dede
interven¸intervenç˜cão, ao, relrelatiativvas as ao ao assassununto. to. EnEntre tre os os divdiversersos os assassununtos tos aborabor--
dados, destacam-se as correla¸dados, destacam-se as correlaç˜cões da neurofisiologia e da neuroplas-oes da neurofisiologia e da neuroplas-
ticidade ticidade com com os os processos processos de de aprendizagem motora aprendizagem motora e e reabilita¸reabilitaç˜cão, oao, o
desenvolvimento desenvolvimento motor motor tt́́ıpico, ıpico, as as encefalopaencefalopatias tias crˆcrônicas da infˆonicas da infância,ancia,
acessibilidade e tecnologias assistiva, escalas de avalia¸acessibilidade e tecnologias assistiva, escalas de avalia ç˜cão em Neuro-ao em Neuro-
pediatria, pediatria, e, e, as as principais principais t´técnicas ecnicas e e formas formas de de intervinterven¸enç˜cão na ´ao na área:area:
Kabat, Bobath, psicomotricidade, adequa¸Kabat, Bobath, psicomotricidade, adequaç˜cão postural e atua¸ao postural e atuaç˜cão emao em
terapia terapia intensintensiviva.a.
Luciana Vieira Castilho-Weinert – UFPR-LitoralLuciana Vieira Castilho-Weinert – UFPR-Litoral
Cl´Cláudia Diehl Forti-Bellani – IBRATEaudia Diehl Forti-Bellani – IBRATE
..
Sumário
1 Desenvolvimento motor t́ıpico, desenvolvimento motor
at́ıpico e correlações na paralisia cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Cl´ audia Diehl Forti-Bellani e Luciana Vieira Castilho-Weinert 
2 Escalas de avaliação do desenvolvimento e habilidades
motoras: AIMS, PEDI, GMFM e GMFCS . . . . . . . . . . . . . . . 23
Tain´ a Ribas Mélo
3 Abordagem fisioterapêutica pelo Conceito
Neuroevolutivo Bobath . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Luciana Vieira Castilho-Weinert e Cl´ audia Diehl Forti-Bellani 
4 Alcance manual em lactentes t́ıpicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Aline Martins de Toledo e Elóısa Tudella 
5 Função do membro superior em crianças com paralisia
cerebral e o uso de tarefas direcionadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Sheila Schneiberg e Felicia Cosentino
6 Função motora, fadiga e dor em adolescentes e adultos
com paralisia cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Aline Duprat Ramos, Adriana Ferreira Dias,
Rosane Luzia de Souza Morais e Ana Paula Santos
7 Terapia ocupacional e tecnologia assistiva: possibilidades
de adaptações para pessoas com paralisia cerebral . . . . . . . 125
Cristina Antunes de Almeida e Paula Valéria da Costa Lima 
8 Adequação de mobiliário e controle postural da crian ça
com paralisia cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Ĺıgia Maria Presumido Braccialli e Franciane Teixeira O. Codogno
9 Variabilidade da frequência card́ıaca em crianças com
paralisia cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Andréa Baraldi Cunha, Antonio Roberto Zamunér,
Marlene Aparecida Moreno, Eloisa Tudella e Ester da Silva 
10 A fonoaudiologia e a facilitação neuromuscular
proprioceptiva na śındrome de Down . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Kariane Eliza Souza, Luciana Vieira Castilho-Weinert e 
Cl´ audiaDiehl Forti-Bellani 
11 Śındrome de Rett: histórico, expectativa de vida,
genética e habilidades funcionais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Carlos Bandeira M. Monteiro, Zodja Graciani, Camila Torriani-Pasin,
Emı́lia Katiane Embiruçu e Fernando Kok 
12 Fisioterapia na unidade de terapia intensiva: enfoque
na criança cŕıtica neurológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Adriana Yuki Izumi, Dirce Shizuko Fujisawa e M´ arcia Regina Garanhani 
13 Avaliação neuromotora em pré-escolares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Tereza Cristina Carbonari de Faria, Silvia Regina M. Silva Boschi,
Janáına Pereira de Souza e  ´ Erica Mie Okumura 
14 Análise sequencial do desenvolvimento neuropsicomotor
infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Eliane Roseli Winkelmann, Luciana Meggiolaro Pretto e 
Elenita Costa Beber Bonamigo
15 Correlações entre o desenvolvimento neuropsicomotor e o
estado nutricional infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Fernanda Hack, Elenita Costa Beber Bonamigo e 
Eliane Roseli Winkelmann 
16 Acessibilidade de crianças portadoras de necessidades
especiais em escolas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Silvia Regina M. Silva Boschi, Tereza Cristina Carbonari de Faria,
Jéssica dos Santos Tolentino, Wellington Yoshihide Harada 
e Cećılia Augusto Ribeiro
17 Adultos com a paralisia cerebral: implicações para
intervenção em neuropediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Anna Luisa Macedo Margre, Maria Gabriela Lopes Reis,
Rosane Luzia de Souza Morais e Aline Duprat Ramos
18 Marcadores de mineralização e formação óssea em
.
.
Capítulo 1
Desenvolvimento Motor Típico, Desenvolvimento Motor
Atípico e Correlações na Paralisia Cerebral
Cláudia Diehl Forti-Bellani∗, Luciana Vieira Castilho-Weinert
Resumo: Este caṕıtulo tem como ob jetivo discutir aspectos rela-
tivos à importância do desenvolvimento motor para a pr ática cĺı-
nica do fisioterapeuta. Os conceitos e as etapas do desenvolvimento
motor t́ıpico são apresentados e correlacionados com o desenvolvi-
mento motor atı́pico. Também são analisadas as implicações para a
intervenção na Paralisia Cerebral (PC). Conclui-se que o desenvol-
vimento motor t́ıpico é um referencial importante para a atua ção do
fisioterapeuta, pois o reconhecimento de seus desvios permite iden-
tificar os casos de atraso e anormalidade, como na PC. Além disto,
serve como guia para o planejamento e execu ção da terapia e para
que se acompanhe a evolu ção dos pacientes.
Palavras-chave:   Fisioterapia, Desenvolvimento Motor, Paralisia
Cerebral.
Abstract:   This chapter aimed at discussing features related to the 
importance of the motor development to physical therapist’s prac-
tice. Concepts and phases of the typical motor development are 
presented and correlated to the atypical motor development. Also,
we analyze the implications in Cerebral Palsy (CP) intervention.
We conclude that the typical motor development is an important 
reference to the physical therapist. The knowledge about its de-
viations allows identify delays and abnormal cases, such as CP.
Besides, it is a guide for planning and executing the therapy, as
well as following the patient’s evolution.
Keywords:   Physical therapy, Motor development, Cerebral palsy.
∗Autor para contato: cbellani.neuroibrate@gmail.com
2 Forti-Bellani & Castilho-Weinert
1. Introdução
O desenvolvimento motor recebe várias denominações: desenvolvimento
neuropsicomotor, desenvolvimento motor normal, desenvolvimento neuros-
sensoriomotor, ou como recomendam as nomenclaturas recentes, desenvol-
vimento t́ıpico ou desenvolvimento motor t́ıpico.
O desenvolvimento motor é o conjunto de caracterı́sticas em constante
evolução que permite que um bebê que possui atividade motora essencial-
mente reflexa ao nascimento, evolua para a motricidade voluntária e realize
movimentos complexos e coordenados, tais como a deambulação, a corrida,
os movimentos finos de mão, entre outros (Diament et al., 2010).
O conhecimento sobre desenvolvimento neuropsicomotor é fundamen-
tal para o fisioterapeuta. A partir do momento que se reconhece o de-
senvolvimento t́ıpico ou normal se está apto para reconhecer situações de
desenvolvimento at́ıpico. Estas situações incluem os atrasos e as condições
patológicas, que requerem intervenção, com o objetivo de prevenção (es-
timulação precoce) ou reabilitação (no caso de grandes atrasos) (Halpern
et al., 2000).
É necessário que se considere que o nome neuropsicomotor remete ao
fato do desenvolvimento possuir aspectos neurológicos, ou seja, as estrutu-
ras do sistema nervoso devem amadurecer para que haja desenvolvimento.
O desenvolvimento também possui aspectos psicológicos ligados as emo-
ções, ao afeto e as motivações que levam ao aprendizado do ato motor. E
ainda, o desenvolvimento possui o próprio aspecto motor, que diz respeito
às especificidades do movimento humano (Willrich et al., 2009).
Segundo Papalia et al. (2000) o desenvolvimento infantil é influenciado
por uma tŕıade, a tŕıade de Newell (Newell,  1991), que considera o papel
do indiv́ıduo, do ambiente e da tarefa. Assim, também cabe ao fisiotera-
peuta, identificar que condições podem ser modificadas nesta tŕıade para
aprimorar o desenvolvimento neuropsicomotor infantil.
Este caṕıtulo motiva-se no fato de que mesmo com todo o avanço e
respaldo tecnológico para se obter dados objetivos e mensurações, ainda
existem questões subjetivas e qualitativas muito importantes à atuação do
Fisioterapeuta, uma delas é o desenvolvimento neuropsicomotor. O fisio-
terapeuta precisa reconhecer quando há desvios no desenvolvimento, prin-
cipalmente nas condições patológicas em que a atividade reflexa (predomi-
nantemente a tônica) permanece e impede a evolução motora voluntária.
Além disto, o desenvolvimento neuropsicomotor repercute em outras ques-
tões do desenvolvimento, pois é a base para o desenvolvimento cognitivo e
para o aprendizado escolar (Mansur & Neto, 2006).
O objetivo deste caṕıtulo é descrever brevemente o desenvolvimento
motor t́ıpico e relatar as alterações no desenvolvimento at́ıpico, mais espe-
cificamente na Paralisia Cerebral (PC).
Desenvolvimento motor típico, atípico e correlações na PC 3
2. Fundamentação Teórica
O objetivo principal da Fisioterapia é promover e restaurar a funciona-
lidade. Segundo   Gusman & Torre (2006)   o fisioterapeuta, por meio de
seu diagnóstico, identifica os distúrbios cinéticos-funcionais prevalentes,
elabora a programação progressiva dos objetivos fisioterapêuticos, elege e
aplica recursos e técnicas mais adequadas e mantém o controle da evolução
cĺınica.
Salienta-se a importância da atuação do fisioterapeuta nos diferentes
ńıveis de complexidade de atenção à saúde. O profissional está presente
desde o nı́vel da baixa complexidade, onde atua na promoção da saúde, at́e
a média complexidade, como na reabilitação em cĺınicas, e a alta comple-
xidade, como nas unidades de terapia intensiva.
As tendências atuais em saúde são de se retirar o foco do conceito de
doença (prevenção) e visualizar um ser humano biopsicossocial (promoção
da saúde). Para Czeresnia & Freitas (2003) a principal diferença encon-
trada entre prevenção e promoção está no olhar sobre o conceito de saúde.
Na prevenção a saúde é vista simplesmente como a ausência de doenças.
Na promoção, a saúde é encarada como um conceito positivo e multidi-
mensional, que resulta em um modelo participativo de saúde na promoção
em oposição ao modelo médico de intervenção.
Segundo esta visão, a importância da avaliação ou do diagnóstico fi-
sioterapêutico,além de determinar o grau de comprometimento ou déficit
funcional do indiv́ıduo doente, também está em realizar o levantamento
dos fatores determinantes para a saúde do indiv́ıduo saudável ou vulnerá-
vel (por exemplo, nos recém-nascidos prematuros).
O diagnóstico fisioterapêutico é subśıdio para que se trace uma conduta
de intervenção, cuja finalidade é habilitar o indiv́ıduo e capacitá-lo a man-
ter sua independência funcional. Uma avaliação correta é fundamental,
pois é ela que fornece o diagnóstico fisioterapêutico preciso que, por sua
vez, estabelece as diretrizes para a intervenção adequada e individualizada
(Levitt, 1995).
Quando se trabalha com crianças que apresentam alteração ou defasa-
gem do desenvolvimento motor, para que se realize um diagnóstico é neces-
sário conhecer o desenvolvimento t́ıpico e assim, reconhecer o at́ıpico. Para
tal, as etapas do desenvolvimento infantil servem como guia no processo
de diagnóstico, prevenção e promoção em saúde e reabilitação (Gusman &
Torre, 2006).
3. Metodologia
Este caṕıtulo caracteriza-se por ser um estudo de discussão e revisão da
literatura. Para tal, realizou-se uma revisão a cerca do desenvolvimento
motor t́ıpico, agrupando dados relevantes da evolução motora da criança
4 Forti-Bellani & Castilho-Weinert
no primeiro ano de vida. Procurou-se estabelecer subśıdios qualitativos
representativos desta evolução, que sirvam como parâmetros de suspeita
ou reconhecimento do atraso do desenvolvimento motor.
Posteriormente discutiu-se alguns conceitos sobre PC, e relatou-se bre-
vemente a sua caracterização e a provável evolução do desenvolvimento
at́ıpico nesta população.
Na busca de um aprofundamento a cerca do tema correlacionou-se a
intervenção em fisioterapia neuropediátrica para o tratamento da PC ba-
seada nas teorias modernas de comportamento e aprendizagem motora.
4. Discussão
4.1 O desenvolvimento motor típico
O desenvolvimento motor, descrito por vários autores como Diament et al.
(2010),   Levitt (1995), Bly (1994),   Bobath (1971),   Milani-Comparetti &
Gidoni (1967)   e outros, serve como guia e parâmetro para que se avalie
a alteração e a disfunção que a criança com distúrbio neurológico pode
apresentar no funcionamento do seu Sistema Nervoso Central (SNC).
Segundo Gusman & Torre (2006), ao longo do desenvolvimento motor
infantil, a grande variabilidade de movimentos é normal e a diminui̧cão
desta variabilidade leva a suspeitar de sinais patológicos.
As mudanças durante o primeiro ano de vida são as mais importantes
modificações, onde se processam os maiores saltos evolutivos em curtos
peŕıodos de tempo (Bly, 1994). No primeiro ano, a criança passa de uma
posição horizontal para uma posição vertical, quando aprende a se mover
contra a gravidade (caminhar) (Levitt, 1995). Também é nesta faixa etária
motora que se encontram a maior parte das crianças que possuem atrasos
motores, devido à permanência de reflexos tônicos (Levitt, 1995).
As modificações nos marcos do desenvolvimento t́ıpico geralmente são
percebidas e relatadas pela literatura mês a mês, de forma que as crianças
podem ser classificadas como pertencentes a uma determinada faixa etária
motora (Flehmig, 2005; Bly, 1994).
Segundo   Castilho-Weinert & Lopes (2010), para determinar a faixa
etária motora se considera a presença dos seguintes critérios que compõem
o desenvolvimento t́ıpico: reações, reflexos, planos de movimento, padrões
de movimento e habilidades motoras voluntárias (Figura 1).
Cada um destes critérios pode assumir diferentes caracterı́sticas, com
variações mês a mês. Estes critérios são analisados para que o fisioterapeuta
determine a faixa etária motora de seu paciente ou cliente, e verifique se
esta é condizente com sua idade cronológica, ou se há defasagem (Castilho-
Weinert & Lopes,   2010). A Figura 1   apresenta os principais marcos do
desenvolvimento t́ıpico agrupados segundo estas categorias.
Um reflexo pode ser conceituado como uma mesma resposta motora a
um determinado est́ımulo sensorial. Os reflexos são movimentos simples,
56 Castilho-Weinert & Forti-Bellani
Figura 11. Exemplo de  tapping  de pressão para dorsiflexão.
necessárias para a estabilidade e a fixação, ou em posições intermediárias
necessárias para que se alcance posições estáveis (Centro Bobath, 1997). A
Figura 12 apresenta um exemplo de  tapping  para extensão do punho.
O   tapping  alternado estimula o controle de posi̧cões intermedíarias,
isto é, a graduação apropriada da inervação rećıproca. Este   tapping  é
aplicado quando o paciente é capaz de manter uma posição intermediária
de maneira eficaz. Ele é muito útil em atetóides e atáxicos porque melhora
a contração e o relaxamento dos músculos agonistas e antagonistas. Nos
pacientes com espasticidade serve para estimular e regular as reações de
balance  (equiĺıbrio, proteção e retificação). Este   tapping   ocorre por meio
de um toque suave e que busca desestabilizar uma posição alcançada pelo
paciente. Apresenta-se um exemplo na Figura 13.
Uma posśıvel sequência para a aplicação das técnicas de inibição, faci-
litação e estimulação é o exemplo que segue. Primeiramente executa-se os
PIT, seguido de um   tapping   de inibição para a redução da espasticidade
e a organização do tônus. Na sequência, aplica-se um   tapping   de desliza-
mento para ativar o grupo muscular inativo, e segue-se com um   tapping 
de pressão para a sustentação da postura. A seguir, aplica-se um  tapping 
alternado para estimular o controle de posições intermediárias e finaliza-se
com o  placing  e o holding .
3. Metodologia
Nesta seção se descreve as caracteŕısticas e objetivos em cada perfil de paci-
ente e na sequência a metodologia de aplicação do Conceito Neuroevolutivo
Bobath em alguns destes perfis.
Abordagem fisioterapêutica pelo conceito neuroevolutivo Bobath 57
Para Gusman & Torre (2010) na maioria dos casos deve-se utilizar as
técnicas básicas do Conceito, como transferência de peso, mudanças de
postura,  tapping ,  placing  e  holding .
Como o Conceito é Neuroevolutivo segue-se a sequência do desenvol-
vimento t́ıpico tanto durante os atendimentos como nas metas a serem
atingidas em curto e médio prazo. Assim, começa-se em posturas mais
simples e evolui-se para posturas mais complexas e que demandam maior
controle motor. Durante o atendimento a sequência de manuseios obedece
ao sentido céfalo-caudal e inicia-se sempre com os manuseios mais proxi-
mais ou axiais.
Os manuseios devem ser realizados por pontos-chave de controle e em
PIT. Os alongamentos são executados de forma ativa e em contextos fun-
cionais, durante atividades espećıficas. O uso de recursos como bola, rolo,
mobiliários, andadores e brinquedos deve ser criteriosamente avaliado e
indicado somente se adequado ao perfil do paciente.
Além da capacidade motora, o programa de tratamento também precisa
ser adequado à idade e aos interesses da criança.
3.1 Objetivos nos diferentes perfis dos pacientes
Embora se saiba que a maioria dos pacientes possui caracteŕısticas mis-
tas, devido a sua finalidade didática, este caṕıtulo aborda os objetivos e as
sugestões de intervenção para determinados perfis de pacientes. Os paci-
entes foram agrupados de acordo com o tônus em: hipotônicos, espásticos,
flutuantes e atáxicos. Os espásticos foram divididos em quadriparéticos,
diparéticos e hemiparéticos.
Figura 12. Exemplo de  tapping  de deslizamento.
58 Castilho-Weinert & Forti-Bellani
Figura 13.  Tapping  alternado na abdução do membro superior.
3.1.1 Características e objetivos na hipotonia
Na hipotonia, a ativação muscular ocorre por somação de est́ımulos e todos
os   tappings  são bastante úteis. O paciente hipotônico geralmente possui
acometimento em todos os segmentos corporais e grande dificuldade em
reagir contra a gravidade. Os principaisobjetivos com este tipo de paciente
são organizar o tônus, prevenir contraturas e deformidades, e estimular a
aquisição das posturas anti-gravitacionais de acordo com a sequência do
desenvolvimento t́ıpico.
3.1.2 Características e objetivos na espasticidade
Na hipertonia, devido à mobilidade escassa, deve-se optar por manuseios
de inibição combinados com facilitação, por meio dos PIT.
O paciente com quadriparesia espástica possui acometimento no tronco
e nos quatro membros, porém os membros superiores são mais acometidos.
Além disto, ocorre a presença de reflexos patológicos em muitos casos,
como o reflexo tônico cervical assimétrico e o reflexo tônico labiŕıntico. Os
objetivos nestes casos são organizar o tônus e inibir a atividade reflexa,
promover a simetria corporal, evitar as complicações respiratórias, as con-
traturas e as deformidades, e, se posśıvel, estimular o controle das posturas
do desenvolvimento t́ıpico.
Na diparesia espástica o paciente possui os quatro membros e o tronco
acometidos, porém com membros superiores mais funcionais. A atividade
Abordagem fisioterapêutica pelo conceito neuroevolutivo Bobath 59
reflexa predominante na diparesia é o reflexo tônico cervical simétrico.
Neste perfil de paciente os objetivos são organizar o tônus, transferir o
peso e facilitar as mudanças de postura, ganhar mobilidade pélvica, forta-
lecer a musculatura abdominal, inibir as assimetrias e ganhar mobilidade
de tronco.
Na hemiparesia ocorre acometimento principalmente em um hemicorpo
e no tronco, e o membro superior é o segmento mais afetado. Há um
excelente prognóstico de marcha e o cognitivo está preservado. Não há
presença de atividade reflexa que dificulte a terapia, porém deve-se cuidar
com a presença das reações associadas. Como objetivos para este paciente
deve-se organizar o tônus, transferir o peso para o lado afetado, promover
a simetria e fornecer noções de linha média, favorecer a mobilidade e o
controle de tronco, promover a integração bimanual, evitar a instalação de
deformidades, inibir as reações associadas e treinar a marcha.
3.1.3 Características e objetivos nas flutuações
Os discinéticos ou flutuantes possuem como caracterı́sticas o acometimento
global dos quatro membros e tronco, porém os membros superiores são mais
afetados. Além disto, possuem movimentos involuntários, assimetrias e di-
ficuldades em manter a simetria e a linha média. Geralmente, há desordem
postural desencadeada pelo posicionamento da cabeça, e o cognitivo é pre-
servado.
Os objetivos para estes pacientes são organizar o tônus, promover a
estabilidade, estimular o controle de cabeça e de tronco, e evitar as assi-
metrias. Deve-se conter os movimentos involuntários com manuseios que
forneçam estabilidade proximal e movimentos mais controlados. Isto pode
ser alcançado com facilitações e  tappings  de pressão (co-contração).
3.1.4 Características e objetivos na ataxia
Na ataxia há acometimento dos quatro membros e do tronco, geralmente
o tônus de base é hipotônico e há importantes dificuldades de coordena-
ção e de equiĺıbrio. Nestes pacientes se tem os objetivos de estimular as
reações de equiĺıbrio e as transferências, ganhar mobilidade pélvica, rea-
lizar transferências de peso e melhorar a coordenação e a alternância de
movimentos.
3.2 Exemplos de manuseios em pacientes
Esta seção considera três exemplos de pacientes hipotéticos e alguns ma-
nuseios que podem ser utilizados com os mesmos. É muito importante
considerar que o tratamento deve ser individualizado e adequado a cada
paciente. Assim, estas sugestões devem ser adaptadas às necessidades e
interesses de cada criança ou indivı́duo, principalmente no que diz respeito
ao uso de recursos lúdicos que devem estar de acordo com a faixa etária.
60 Castilho-Weinert & Forti-Bellani
3.2.1 Quadriparesia espástica
Neste primeiro exemplo considera-se um paciente com quadriparesia cujo
tônus apresenta uma espasticidade importante, e na atividade reflexa pos-
sui reflexo tônico cervical assimétrico e reflexo tônico labirı́ntico.
A Figura 3   apresenta uma inibição do reflexo tônico labiŕıntico, em
que uma das mãos do fisioterapeuta utiliza o ponto-chave esterno e a outra
inibe a extensão da cabeça pelo apoio na região occipital. Assim cumpre-se
com o objetivo de inibir a atividade reflexa e promover simetria corporal.
Para organizar o tônus do paciente o mesmo é posicionado em decúbito
lateral, e realiza-se os PIT em sua cintura escapular por meio da circundu-
ção, no sentido da rotação externa (Figura 14).
Figura 14. Organização do tônus em cintura escapular.
Em todos os manuseios deste paciente deve-se cuidar com o posiciona-
mento de sua cabeça. Ele apresenta reflexo tônico labiŕıntico, e este reflexo
é desencadeado pelo posicionamento da cabeça, principalmente a extensão.
Na sequência, enfoca-se o ob jetivo de evitar os encurtamentos e as con-
traturas. Para que se ganhe extensão de cotovelo, aproveita-se o decúbito
para realizar  tapping   de inibição (Figura 15) e deslizamento sobre o mús-
culo tŕıceps. Nesta posição ainda é possı́vel trabalhar o alongamento dos
músculos peitorais e todas as amplitudes de movimento para as articula ções
de ombro e cotovelo.
Na Figura 16 apresenta-se uma sugestão de manuseio para organizar o
tônus em cintura pélvica. Em decúbito lateral, utilizam-se os pontos-chave
quadril e ombro, e move-se uma cintura em direção oposta a outra, no
sentido ântero-posterior. Nesta mesma postura também é posśıvel alongar
os músculos flexores de quadril, por meio dos pontos-chave de controle.
Para estimular a aquisição de posturas anti-gravitárias, mais especifi-
camente o controle de cabeça e de tronco, evolui-se para a posição sentada,
com o uso de pontos-chave de controle. Nesta posi̧cão pode-se trabalhar
a transferência de peso entre membros superiores e inferiores, e a rotação
de tronco (Figura 17). Também é posśıvel realizar alguns manuseios para
Abordagem fisioterapêutica pelo conceito neuroevolutivo Bobath 61
Figura 15.  Tapping  de inibição para extensão do cotovelo.
Figura 16. Dissociação de cinturas.
membros inferiores, como o   tapping   de pressão ou a co-contração em jo-
elhos e tornozelos para melhorar o apoio podal (Figura 11). Salienta-se
que o apoio podal adequado é fundamental para o equiĺıbrio, e a manuten-
ção do equiĺıbrio em posturas estáveis evita a desorganização do tônus do
paciente.
3.2.2 Diparesia espástica
O segundo exemplo é um paciente com diparesia espástica. Considerando-
se os objetivos expostos com este perfil de paciente (Seção 3.1.2), pode-se
62 Castilho-Weinert & Forti-Bellani
Figura 17. Transferência de peso e rota ção de tronco utilizando
ponto-chave.
iniciar a intervenção com enfoque em organizar o tônus, e simultaneamente
promover o ganho de mobilidade pélvica e estimular a transferência de peso.
A Figura 18 apresenta a facilitação para a aquisição da postura em gatas,
na qual parte-se do sentado de lado e retorna-se a esta posição.
Uma possibilidade de continuidade da intervenção é a solicitação da
rotação ativa do tronco com o objetivo de organizar o tônus, dissociar as
cinturas, ganhar mobilidade de tronco e fortalecer os músculos abdominais.
Para a criança deve-se associar esta solicitação a um contexto funcional,
como colocar ao seu lado um brinquedo de seu interesse.
Para melhorar o controle de tronco, sugere-se o sentado em plano incli-
nado (mais baixo anteriormente). Esta posição, com adequado apoio po-
dal, incentivará a extensão ativa do tronco. Ainda, na diparesia utiliza-se
com sucesso a postura ortostática, se necessário encostado em uma parede.
Nesta postura, o alinhamento biomecânico e a descarga de peso auxiliam
na organização do tônus, na redução do padrão de adução em membros
inferiores e na inibição das assimetrias.Para treino de marcha utiliza-se a marcha lateral com apoio em uma
barra ou na parede, com o objetivo de estimular a abdu ção em membros
inferiores e inibir o padrão de adução. Também se deve realizar o treino de
marcha com suporte do fisioterapeuta em pontos-chave cotovelo, ou ombro,
ou quadril, posicionado atrás do paciente.
3.2.3 Sugestões na hemiparesia
Na hemiparesia, para se atingir os objetivos de organizar o t ônus e favo-
recer a mobilidade e o controle de tronco deve-se procurar atividades que
envolvam a rotação ativa do tronco, e os manuseios que realizem a disso-
ciação entre as cinturas escapular e pélvica. Uma sugestão é o treino em
Abordagem fisioterapêutica pelo conceito neuroevolutivo Bobath 63
Figura 18. Facilitação do sentado de lado para gatas.
atividades funcionais como retirar a meia de um pé com a mão do lado
oposto.
Para melhorar as reações de balance  (equiĺıbrio, proteção e retificação),
ganhar simetria e evitar a negligência do lado afetado, é muito importante
o trabalho das transferências de peso em posições variadas, associado ao
aumento de est́ımulos pelo lado afetado. Para transferir peso ao mem-
bro inferior afetado, pode-se fazer uso de um degrau sob o outro membro
inferior (Figura 19).
Este degrau pode ser mantido durante a execução de várias atividades,
por exemplo, com uma mesa à frente do paciente em atividades para os
membros superiores na linha média. As atividades em linha média têm o
importante objetivo de promover simetria e realizar a integração bimanual.
As reações de   balance   (equilı́brio, proteção e retificação) devem ser
treinadas ao se desestabilizar o equiĺıbrio do paciente nas posições sentada
64 Castilho-Weinert & Forti-Bellani
Figura 19. Transferência de peso ao membro inferior parético.
e em pé. E a prevenção de encurtamentos deve ser executada por meio de
alongamentos funcionais, durante as atividades propostas.
Com estes pacientes, ainda é preciso inibir a ocorrência de reações asso-
ciadas, que são caracterizadas pela desorganização do tônus no lado afetado
durante a execução de atividades. Para tal, não se pode exigir mais que
o controle motor do paciente permite, nem submetê-lo a atividades em
superfı́cies muito instáveis que perturbem demais o seu equiĺıbrio.
Como neste perfil funcional tem-se excelente prognóstico de marcha,
deve-se utilizar estratégias para treinar a sua deambulação. A condução
do paciente, quando necessária, é feita pelos pontos-chave e com o fisiote-
rapeuta atrás do mesmo.
Quando são necessários treinos mais refinados para adequar compri-
mento, altura, largura e tempo dos passos e da passada, pode-se executar
alguns exerćıcios como: caminhar sobre uma linha reta, caminhar encos-
tando o calcâneo de um pé nos artelhos do outro, caminhar como Chaplin,
em rotação externa de membro inferior, encostando o calcâneo de um pé
na borda medial do outro, caminhar de costas, e caminhar ultrapassando
obstáculos.
4. Discussão
Nesta seção apresenta-se os resultados de alguns estudos que utilizaram o
Conceito Neuroevolutivo Bobath em intervenção com pacientes.
No que diz respeito a terapia com perfis funcionais espećıficos de pa-
cientes a literatura dispońıvel recente traz vários estudos com enfoque na
hemiparesia.  Pomeroy & Tallis (2002) investigaram a reabilitação funcional
Abordagem fisioterapêutica pelo conceito neuroevolutivo Bobath 65
em pacientes com acidente vascular encefálico e relataram que a interven-
ção pelo Conceito Bobath tem relevância neurofisiológica e influencia os
mecanismos de neuroplasticidade. Porém sugere-se mais estudos cient́ıfi-
cos para comprovar a eficîencia da abordagem. Estes autores relatam a
escassez de embasamento teórico e cient́ıfico sobre o Conceito.
Hesse et al. (1998) investigaram os efeitos do treino de marcha pelo
Conceito Bobath em indiv́ıduos hemiparéticos e observaram melhora na
transferência e na sustentação de peso, aĺem de aumento na velocidade
da marcha.   Hesse et al. (1993)   analisaram a simetria da marcha de 40
crianças antes e após o tratamento pelo Conceito Neuroevolutivo Bobath
e constataram ganhos de velocidade máxima e de velocidade de subida.
Bütefisch et al. (1995) analisaram os efeitos da intervenção com Bobath
nas habilidades motoras manuais de vinte e sete hemiparéticos e constata-
ram melhoras porém não significativas.  Edwards et al. (1990) propuseram
um protocolo para reabilitação do ombro hemiparético e verificaram que a
intervenção combinada com Bobath e crioterapia é eficiente.
As intervenções conjugando mais de uma técnica também são frequen-
temente relatadas na literatura.  Wu et al. (2007) analisaram os efeitos da
terapia combinando o Método Vojta e o Conceito Bobath e como resulta-
dos verificaram que as crianças participantes, cujo perfil era de alto risco
para atraso, desenvolveram muito bem suas habilidades motoras, sociais,
inteligência e fala.
Li et al. (2007a) analisaram os efeitos de baclofem e terapia neuroe-
volutiva em pacientes com espasmos e verificaram significativa melhora se
comparado a pacientes que utilizam somente a terapia medicamentosa. Li
et al. (2007b) utilizaram o Conceito Bobath, o método Vojta e a acupun-
tura em cento e trinta e oito crianças com Paralisia Cerebral e observaram
melhores resultados quanto mais jovens e menos acometidas eram as cri-
anças.
Lettinga et al. (1997) buscaram comparar qualitativamente os efeitos
das abordagens Bobath e Brunnstrom e verificaram que ambas são eficien-
tes, porém possuem objetivos diferenciados e, consequentemente os resul-
tados atingidos também são diferentes e de dif́ıcil análise.
Nos poucos estudos sistemáticos dispońıveis utilizando-se o Conceito
Neuroevolutivo Bobath como forma de intervenção terapêutica percebe-se
que há uma tendência para a focalização e a análise de segmentos corporais
isolados. As análises globais e em contextos funcionais ainda s ão pouco
realizadas.
5. Conclusões
Este caṕıtulo teve como objetivo principal desenvolver um material de
apoio para o estudo, a aplicação e a divulgação do Conceito Neuroevo-
lutivo Bobath em fisioterapia neuropediátrica, em ĺıngua portuguesa. No
66 Castilho-Weinert & Forti-Bellani
entanto, compreende-se que este é um conteúdo introdutório e que deve
ser complementado com outras fontes de conhecimento, tais como os cur-
sos espećıficos sobre o Conceito.
Conforme relatos da literatura esta abordagem pode ser considerada
uma das mais importantes formas de intervenção em fisioterapia em neu-
ropediatria. Porém, os relatos sobre sua forma de utilização e sobre estudos
cient́ıficos que comprovem a sua eficiência ainda são escassos, mesmo em
outros idiomas. Desta forma abre-se importante oportunidade e necessi-
dade de trabalhos futuros relativos a este tema.
Como considerações finais, talvez a mais importante seja o papel fun-
damental de Berta Bobath no desenvolvimento deste Conceito. Ela viveu
em uma época de pequeno conhecimento sobre Neurociências, e mesmo
assim realizou muitas descobertas e acrescentou grande contribuição para
a atuação da fisioterapia em neurologia e neuropediatria.
Agradecimentos
Agradecemos ao bebê Bento Straub Perlin e a seus pais Michele e Hugo que
tão pacienciosamente contribuı́ram com as fotos para ilustrar este caṕıtulo.
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68 Castilho-Weinert & Forti-Bellani
Notas Biográficas
Luciana Vieira Castilho-Weinert  é Fisioterapeuta (PUC-PR, 2003), Espe-
cialista em Fisiologia Humana e da Nutri ção (PUC-PR, 2006), Mestre e Doutor
em Ciências – Engenharia Biomédica (UTFPR, 2004 e 2010, respectivamente)
e tem formação pelo Conceito Neuroevolutivo Bobath. Atualmente é Professor
Adjunto da UFPR – Setor Litoral, no Curso de Fisioterapia.
Claudia Diehl Forti-Bellani  é Fisioterapeuta (ULBRA-RS, 2001), Mestre em
Ciências Biológicas – Neurociências (UFRGS, 2005) e tem formação pelo Conceito
Neuroevolutivo Bobath. Atualmente é coordenadora e docente do Curso de P ós-
Graduação Lato Sensu em Neurologia com ênfase em Neuropediatria do IBRATE.
Capítulo 4
Alcance Manual em Lactentes Típicos
Aline Martins de Toledo, Eloísa Tudella∗
Resumo: O alcance manual é uma importante habilidade motora,
pois sua emergência é uma das primeiras fases do desenvolvimento
motor voluntário durante a infância. Identificar precocemente quais-
quer desvios na aquisição ou aprimoramento do alcance manual em
lactentes é extremamente importante, pois tais desvios podem es-
tar relacionados com disfunções futuras do desenvolvimento infantil.
Desta forma, este caṕıtulo tem como ob jetivos mostrar como ocorre
o alcance manual em lactentes t́ıpicos, as variáveis utilizadas para a
avaliação desta habilidade, os fatores que influenciam o seu desen-
volvimento e suas implicações terapêuticas.
Palavras-chave: Alcance manual, Lactentes, Desenvolvimento
motor, Avaliação e intervenção fisioterapêutica.
Abstract: The reaching behavior is an important motor skill, be-
cause its emergence is one of the first stages of voluntary motor de-
velopment during childhood. The early identification of deviations
in the acquisition or improvement of reaching behavior in infants
is extremely important, because such deviations may be related to
 future dysfunctions of the child development. Thus, the objective of 
this chapter is to show how the reaching behavior takes place in ty-
pical infants, the variables used to evaluate this ability, the factors
that influence their development and their therapeutic implications.
Keywords: Reaching behavior, Infants, Motor development, Phy-
siotherapeutic assessment and intervention.
∗Autor para contato: tudella@terra.com.br
70 Toledo & Tudella
1. Introdução
Quem não se encanta ao olhar para um bebê e ver seu interesse quando
busca um objeto que lhe é mostrado ? Desde muito cedo no desenvolvi-
mento os lactentes se vislumbram por objetos que estão ao seu redor e
tentam alcançá-lo.
Os movimentos iniciais dos membros superiores proporcionam as expe-
riências sensório-motoras pelas quais as crianças aprendem primeiramente
o controle neuromotor necessário para que o contato com os objetos visu-
alizados possa ser realizado (Thelen et al.,   1993). Os lactentes aprendem
sobre as relações entre o movimento e a propriocepção, explorando suas
próprias ações, pela movimentação dos membros superiores (Piaget, 1953).
O alcance manual ocorre consequentemente a movimentação espontâ-
nea dos membros superiores. Os lactentes aprendem a controlar e a mo-
dular seu padrão de movimento por meio do alcance (Corbetta,  1998). O
alcance possibilita as primeiras explorações e manipulações no ambiente,
contribuindo amplamente para o desenvolvimento motor (Corbetta & Bo-
 jezyk, 2002), social (Fogel et al.,  1992), perceptual (Corbetta et al.,  2000)
e cognitivo (Thelen et al.,  2001).
Identificar precocemente quaisquer desvios na aquisição ou no apri-
moramento do alcance manual em lactentes é extremamente importante.
Tais desvios podem estar relacionados com disfunções futuras do desen-
volvimento infantil. Desta forma, o presente caṕıtulo tem como objetivos
demonstrar como ocorre o alcance manual em lactentes t́ıpicos, quais são
as variáveis utilizadas para a avaliação desta habilidade, os fatores que
influenciam o seu desenvolvimento e suas implicações terapêuticas.
2. Fundamentação Teórica
O alcance manual é definido como o movimento do membro superior em
direção a um objeto (Thelen et al.,   1996) e está entre uma das demons-
trações mais precoces de integração entre os diferentes sistemas motores e
perceptuais. Esta é uma importante habilidade motora, pois sua emergên-
cia é uma das primeiras fases do desenvolvimento motor voluntário durante
a infância (Fallang et al., 2003).
Quando se observa um lactente alcançando e apreendendo um objeto
não se imagina como este movimento é complexo e quantas variáveis estão
envolvidas para que isto aconteça.
Para que os objetos sejam alcançados e apreendidos com precisão vários
tipos de ajustes no movimento dos membros superiores devem ocorrer.
Dentre estes ajustes destacam-se aqueles relacionados a análise cinemática
do movimento (variáveis cont́ınuas) e aos ajustes proximaise distais do
alcance (variáveis categóricas).
Alcance manual em lactentes típicos 71
2.1 Variáveis contínuas
A análise cinemática ocorre por meio da reconstrução tridimensional do
movimento pelo deslocamento das marcas afixadas nos centros articulares
dos membros superiores. O sistema de análise tridimensional oferece as
coordenadas X, Y e Z das marcas afixadas em cada quadro do movimento
capturado.
Por meio desta reconstrução tridimensional é posśıvel analisar, dentre
outras, as seguintes variáveis cont́ınuas do alcance:
• Índice de retidão: obtido pela razão entre a distância percorrida pela
mão e a menor distância que poderia ser percorrida nesta trajetória.
Quanto mais próximo de um for o ı́ndice, mais próximo de um seg-
mento será sido a trajetória (Thelen et al., 1996; Toledo & Tudella,
2008), o que indica que o lactente realiza o movimento na menor
trajetória posśıvel (Figura 1);
• Velocidade média: obtida pela razão entre a distância percorrida e o
tempo gasto ao longo do movimento (Mathew & Cook, 1990);
•   Unidade de movimento: definida como a velocidade máxima entre
duas velocidades mı́nimas, sendo a diferença maior que um cent́ıme-
tro por segundo (Thelen et al.,   1996). A velocidade é obtida pela
norma do vetor, calculada pela raiz quadrada da soma dos quadrados
do vetor velocidade em X, Y e Z (Figura 2);
• Índice de ajuste: calculado pela razão entre o tempo após o pico de
velocidade e a duração do alcance. Indica a proporção de tempo que
foi necessário para desacelerar o movimento do braço até que a mão
tocasse o objeto (Toledo & Tudella, 2008). Quanto maior o ı́ndice de
ajuste, maior o tempo gasto para desacelerar o movimento do braço;
•   Velocidade final: indica a velocidade da mão no momento em que o
lactente toca o objeto (Toledo & Tudella, 2008).
2.2 Variáveis categóricas
A análise das variáveis categóricas ocorre por meio da observação visual do
comportamento do alcance. O observador analisa qualitativamente como o
movimento acontece. Dentre as variáveis categóricas do alcance, destacam-
se:
• Ajustes proximais: considerados como a iniciativa de direcionar um
ou ambos os membros superiores ao alvo apresentado. Os a justes
proximais podem ser classificados como:
a) Alcance unimanual: ocorre quando o lactente desloca somente
um dos membros superiores em direção ao alvo (Corbetta et al.,
2000), ou quando ambos os membros saem em direção ao ob-
 jeto com uma diferença superior à vinte quadros do ińıcio do
Capítulo 5
Função do Membro Superior em Crianças com Paralisia
Cerebral e o Uso de Tarefas Direcionadas
Sheila Schneiberg∗, Felicia Cosentino
Resumo:  A terapia por tarefas direcionadas utiliza atividades que
focalizam nos déficits principais da criança, baseadas na biomecâ-
nica do movimento, nos prinćıpios de aprendizagem motora, nos
fatores ambientais e nos contextos pessoais. Este estudo investigou
o efeito de um protocolo inovador de terapia por tarefas direcionadas
em um ambiente padronizado que inclui atividades com realidade
virtual no aumento da fun ção do membro superior em um grupo
de onze crianças com paralisia cerebral, com idade entre seis e onze
anos. Foram usadas escalas que investigam a independência funci-
onal, a satisfação e a colaboração. A maioria das crianças (60%)
que participaram deste estudo melhorou a independência funcional,
mostraram plena satisfação com o protocolo de interven ção e coo-
peraram na maior parte dos quinze atendimentos.
Palavras-chave:  Tarefas direcionadas, Membro superior, Paralisia
cerebral, Independência funcional.
Abstract:  The task oriented therapy consists of activities that con-
cern with children’s deficits. These activities are based on the bi-
omechanics of movements, motor learning principles, environment 
constrains and personal factors. This study investigated the effect 
of an original protocol with task oriented approach in a standard 
environment with application of virtual reality to improve the up-
per limb functionality in a group of eleven children with cerebral 
palsy, aged from six to eleven. The outcomes were functional in-
dependence during performance of specific activities, satisfaction 
and collaboration. The majority of children (60%) improved func-
tional independence. They demonstrated full satisfaction with the 
intervention and cooperated most of the time during all the fifteen 
sessions.
Keywords:   Task oriented, Upper limb, Cerebral palsy, Functional 
independence.
∗Autor para contato: sheilaschneiberg@gmail.com
88 Schneiberg & Cosentino
1. Introdução
Durante a aprendizagem de uma nova habilidade motora as crianças t̂em
que coordenar fatores cognitivos e perceptuais, e as restrições impostas
pela tarefa e pelo contexto ambiental (Newell,  1989,  1991). Crianças com
paralisia cerebral (PC) podem apresentar dificuldades na aprendizagem
motora (Olney & Wright, 2006). A aprendizagem motora engloba uma nova
aquisição e a recuperação ou a modificação de um movimento (Gabbard,
2004).
As crianças com PC possuem déficits sensoriais e motores que impe-
dem a habilidade de perceberem e agirem como crianças que tenham um
desenvolvimento t́ıpico (DT). A maneira que uma criança com PC aprende
ou adquire um novo padrão motor pode ser muito diferente de uma criança
com DT. Apesar de vários estudos terem investigado a aprendizagem mo-
tora em adultos com sequelas neuromotoras, poucos investigaram a apren-
dizagem motora em crianças com PC. A criança com PC aprende melhor
quando obtém o conhecimento do seu desempenho ( feedback   de como ela
realizou o movimento) combinado com uma estratégia cognitiva adequada.
Ou seja, só o resultado final da tarefa realizada não é suficiente. A criança
precisa de um conhecimento dos componentes de movimento necessários
e de um est́ımulo cognitivo adequado para aprender a realizar uma tarefa
com sucesso (Wann & Turnbull, 1993; Thorpe & Valvano, 2002).
A habilidade de realizar movimentos de preensão, manipulação e al-
cance de objetos e de manter o equiĺıbrio durante a marcha, são funções
dos Membros Superiores (MMSS) que requerem integridade dos sistemas
motores e somatosensoriais. A criança com PC frequentemente apresenta
um déficit nestes sistemas que resulta em uma diminuição da função dos
MMSS prejudicando sua habilidade de interagir e participar no meio am-
biente usando os braços e mãos. Há poucos estudos que demonstram a
eficiência de tratamentos fisioterapêuticos no aumento da atividade dos
MMSS em crianças com PC (Boyd et al.,  2001). Uma terapia promissora,
mas sem investigação emṕırica até o momento, é a terapia por tarefas di-
recionadas.
O objetivo deste caṕıtulo é apresentar o efeito de uma intervenção
por tarefas direcionadas sobre os aspectos de independência funcional nas
Atividades Funcionais (AFs) dos MMSS, na satisfação, e, na colaboração
da criança com PC, durante os atendimentos. Esta pesquisa faz parte
de um estudo maior (ensaio cĺınico randomizado) que utilizou a mesma
intervenção para comparar tarefas direcionadas com e sem restrição de
movimentos compensatórios do tronco (Schneiberg et al.,  2010).
Função do membro superior em crianças com PC e o uso de tarefas direcionadas 89
2. Fundamentação Teórica
2.1 Paralisia cerebral: uma síndrome com múltiplas etiologias
A obtenção de uma definição consensual de PC é um desafio há muitos
anos. As principais razões da dificuldade de elaborar um conceito que
capte a essência não amb́ıgua do amplo aspecto desta patologia são sua
etiologia múltipla e a diversidade de sintomas que ocorrem nesta śındrome
(Shevell & Bodensteiner,   2004). Em 2004, uma força tarefa formada por
profissionais da pesquisa e da prática cĺınica foi realizada em um workshop
internacional, com o objetivo de elaborar uma definição da PC que repre-
sente da melhor forma todo o seu amplo aspecto e que possa ser utilizada
de forma multidisciplinar (Bax etal., 2005).
A definição eleita como a mais eficiente foi: “A PC consiste em um
grupo de desordens do desenvolvimento do movimento e da postura que
causam limitações nas atividades, e podem ser atribuı́das a distúrbios que
ocorrem durante o desenvolvimento fetal ou no encéfalo durante a infân-
cia. As desordens motoras da PC são frequentemente acompanhadas por
distúrbios na sensibilidade, na cognição, na comunicação, na percepção e
no comportamento, e por ataques convulsivos” (Bax et al., 2005).
Esta nova definição engloba os aspectos multidimensionais da śındrome
e, consequentemente, facilita o diagnóstico, o tratamento, a comunicação
e a transferência de conhecimentos multidisciplinar com a finalidade de
aprimorar cada vez mais a prática cĺınica com esta população.
2.2 Classificação da paralisia cerebral: grupamento de uma popula-
ção extremamente heterogênea
A PC pode ser classificada de diversas maneiras, tradicionalmente a classi-
ficação é feita de acordo com a distribuição anatômica, ou seja, de acordo
com as partes do corpo afetadas. Por exemplo, na monoplegia (condição
rara) apenas um membro é afetado, a diplegia acomete os principalmente
os Membros Inferiores (MMII), na hemiplegia há acometimento de apenas
um Membro Superior (MS) e um Membro Inferior (MI) de um lado do
corpo, e, na quadriplegia todos os membros são afetados, com predomı́nio
dos MMSS.
Há também a classificação por distúrbio do tônus muscular baseada
na alteração de tônus mais evidente, por exemplo: espástico, atetóide ou
atáxico (Olney & Wright, 2006; Baxter, 2005). Porém, a classificação tra-
dicional ainda gera confusão, pois na prática cĺınica há muitas descrições
de tônus como misto, sem maiores detalhes.
Rosenbaum & Stewart (2004) e Bax et al. (2005) propõem que se utilize
os prinćıpios da Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF) para
classificação da PC, agregando os seguintes elementos:
90 Schneiberg & Cosentino
•  Tipo de desordem motora e de tônus muscular: os termos amb́ıguos
ou classificações duvidosas do tônus (como tônus misto) devem ser
evitados.
•   Habilidades motoras: as funções e atividades motoras devem ser
classificadas de acordo com escalas padronizadas como a Gross Mo-
tor Function Classification System   (GMFCS) para MMII (Palisano
et al.,   1997) e o Sistema de Classificação da Habilidade Manual
(MACS) para MMSS (Eliasson et al., 2006). Estas escalas avaliam o
ńıvel de acometimento (severidade) da PC no desempenho de diver-
sas atividades de deambulação e manipulação respectivamente. Sua
classificação varia do ńıvel I a V, onde o ńıvel I é o menos afetado,
menos comprometido ou mais leve, e o ńıvel V é o mais comprome-
tido, mais afetado ou mais grave.
•  A classificação por distribuição anatômica deve ser mantida. Porém,
é fortemente recomendado que o comprometimento motor e postural
de outras áreas do corpo, como o tronco, cada membro e região da
orofaringe, seja descrito detalhadamente.
2.3 Impacto da paralisia cerebral na função do membro superior e
abordagem terapêutica por tarefas direcionadas
A importância dos movimentos dos MMSS para a realização de atividades
de vida diária (AVDs) é reconhecida pelos cĺınicos e pesquisadores que tra-
balham com movimento. Sem o movimento do braço a habilidade motora
da mão fica limitada e muitas funções de motricidade fina da mão podem
se tornar difı́ceis ou impossı́veis.
As principais atividades afetadas pelos déficits dos MMSS são os mo-
vimentos de alcance, preensão e manipulação de objetos. Os movimentos
dos MMSS também contribuem para habilidades motoras grossas como o
engatinhar, o andar e a manutenção do equiĺıbrio (Shumway-Cook & Wo-
ollacott,   2001). Além disto, os problemas de função nos MMSS podem
representar sérias barreiras nas atividades e nas interações sociais em cri-
anças com PC (Shikako-Thomas et al., 2008; Wright et al., 2008).
Arner et al. (2008) realizaram um estudo na Suécia com 367 crianças
com PC. Nesta pesquisa 36% das crianças examinadas foram classificados
no ńıvel III do MACS, isto é, não eram independentes em tarefas manuais
mesmo utilizando os dois braços. O estudo de (Hanna et al.,  2003) inves-
tigou o desenvolvimento da função da mão em crianças com PC de um a
cinco anos de idade. O resultado deste estudo demonstrou que as crianças
com PC possuem um desenvolvimento da função motora da mão bem mais
lento do que o das crianças com DT. O resultado também demonstrou que
o desenvolvimento da função da mão era relacionado com a severidade da
PC. Assim, as crianças mais acometidas, ou com MACS maior que III,
tinham o desenvolvimento motor manual bem mais lento.
Função do membro superior em crianças com PC e o uso de tarefas direcionadas 91
Os resultados dos dois estudos citados denotam que o impacto da PC
na função motora dos MMSS é evidente. Porém, nenhum tratamento em
fisioterapia ou terapia ocupacional tem um nı́vel de evidência e sucesso alto.
Isto torna a reabilitação dos MMSS em crianças com PC uma lamentável
lacuna a ser preenchida.
O uso de tarefas orientadas ou direcionadas é uma forma de terapia que
parece promissora para a obtenção de ganhos funcionais em crianças com
PC. Porém, esta terapia ainda não foi extensamente investigada (Shumway-
Cook & Woollacott, 2001). As tarefas direcionais seguem o modelo da CIF
(Farias & Buchalla, 2005) e consideram os fatores da função e da estrutura
do corpo, as atividades, a participação, e os fatores ambientais e pessoais
na elaboração das estratégias de intervenção. A intervenção por tarefas
direcionais origina-se nos novos conhecimentos adquiridos em desenvolvi-
mento motor, biomecânica do movimento e aprendizagem motora (Smith
& Thelen, 2003).
As tarefas direcionais consideram também a criança e os seus familiares
como o centro da terapia, e, utilizam estratégias individualizadas e moti-
vadoras para preencher a necessidade f́ısica e cognitiva de cada criança.
A terapia direcionada tem o objetivo de facilitar a atividade, tratando
os componentes básicos do movimento (funções e estrutura do corpo). É
importante enfatizar que a terapia por tarefas direcionadas realizadas pelos
fisioterapeutas não tem como objetivo final a realização da Atividade Fun-
cional (AF), pois este objetivo cabe aos terapeutas ocupacionais. O fisio-
terapeuta utiliza as tarefas direcionadas para tratar padrões de movimento
necessários à atividade e que como consequência podem vir a facilitá-la.
Logo, não se deve confundir a terminologia tarefas direcionadas e AFs. As
primeiras podem significar um tipo de intervenção terapêutica para os fi-
sioterapeutas e, as últimas, outro tipo de abordagem para os terapeutas
ocupacionais.
Nas tarefas direcionadas no contexto fisioterapêutico os componentes
do movimento (funções e estrutura do corpo, como a amplitude de movi-
mento) são tratados de forma sequencial e com um objetivo funcional na
atividade. Utiliza-se como exemplo uma criança que tem dificuldades de
se alimentar sozinha e na avaliação percebe-se que o seu maior problema
é a Amplitude de Movimento (ADM), mais especificamente a supinação
do antebraço. Pode-se utilizar atividades ou jogos como o de cartas ou de
memória, onde a criança deve virar cartas de diversos tamanhos e espes-
suras, aumentado sempre o grau de dificuldade e visando o aumento da
ADM. Assim, brincando de uma forma dinâmica e funcional trabalha-se a
supinação.
Na abordagem terapêutica através de tarefas direcionadas o fisiotera-
peuta deve avaliar de forma detalhada como a criança realiza a AF dese-
 jada, quais componentes de movimento ela usa e quais estão faltando. Para
92 Schneiberg & Cosentino
isto necessita-se de um bom embasamento em conceitos de cinesiologia e
biomecânica do movimento.
Há poucos estudos publicados sobre a abordagem terapêutica por tare-
fas direcionadas, pois estaainda é uma forma de intervenção considerada
recente. Os trabalhos de Salem & Godwin (2009) e Schneiberg et al. (2010)
descrevem as bases de tal abordagem. O estudo que segue é um exemplo de
intervenção por tarefas direcionadas com um grupo bastante heteroĝeneo
de crianças com PC.
3. Metodologia
Este estudo foi do tipo coorte, experimental, descritivo, para verificar a
viabilidade do protocolo de intervenção por tarefas direcionais em crianças
com PC.
O pro jeto de pesquisa foi aprovado pelo comitê de ética do Centro Inter-
disciplinar de Pesquisa em Reabilitação da área metropolitana de Montreal
(CRIR), e, os pais ou responsáveis legais e as crianças com mais de onze
anos assinaram o formulário de consentimento voluntário de participação
no estudo.
A pesquisa ocorreu em cinco centros de reabilitação pediátrica no es-
tado do Québec, no Canadá. As onze crianças inclúıdas na amostra ti-
nham PC do tipo espástica, déficits sensórios-motores em pelo menos um
dos MMSS (hemiplegia, ou diplegia, ou quadriplegia), idade entre cinco a
doze anos, permanência na posição sentada sem suporte, e capacidade de
entender instruções básicas.
As crianças com PC de origem traumática, com presença de desordens
motoras do tipo atetose, ataxia e coreoatetose, com problemas ortopédicos
ou dor em MMSS, tronco ou pescoço, e com contraturas de mais de dez
graus em cotovelo ou mão não foram incluı́das no estudo.
3.1 Medidas
As caracteŕısticas cĺınicas de cada criança foram avaliadas com seis tipos
de testes de função sensório-motora:
1. ADM passiva dos MMSS: testada com uma escala onde o valor má-
ximo de 24 representa amplitude passiva completa e sem dor;
2. Sensibilidade proprioceptiva quanto a posição e ao toque dos MMSS:
testada com uma escala onde o valor máximo de 8 e 20, respectiva-
mente, representam propriocepção e sensibilidade ao toque normais;
3. Discriminação tátil e pressão: a discriminação foi testada com o
aparelho de discriminação de dois pontos e a pressão com o teste de
monofilamentos Semmes-Weinstein. Nestes testes as crianças com
Função do membro superior em crianças com PC e o uso de tarefas direcionadas 93
DT e idade de 5 a 9 anos obtém como valor normal para a discri-
minação de dois pontos, 2 a 3 miĺımetros; e para os monofilamentos
Semmes-Weinstein, 2,83 a 3,61 miĺımetros (Cooper et al., 1995);
4. Classificação do ńıvel funcional dos MMSS: avaliada pelo MACS (Eli-
asson et al. 2006). O MACS possui 5 ńıveis, no ńıvel I a criança não
apresenta incapacidade quando comparada aos pares e no ńıvel V
apresenta uma incapacidade manual grave;
5. Espasticidade: avaliada com o index composto de espasticidade
(Composite Index of Spasticity ). Esta escala tem validade compro-
vada (Levin & Hui-Chan, 1992) e verifica os três componentes básicos
da espasticidade: a excitabilidade fásica do reflexo, a resistência ao
estiramento muscular, e a presença de clônus. O valor máximo de
16 representa espasticidade grave;
6. Habilidade de reconhecimento de objetos sem o aux́ılio da visão (es-
tereognesia).
Todas as avaliações visavam obter as caracteŕısticas cĺınicas de cada
criança e nortear a elaboração das tarefas direcionadas (Figura 1).
Para avaliar se as tarefas direcionadas facilitaram à aprendizagem de
uma função, cada criança escolheu uma tarefa funcional que considerava
importante e na qual tinha dificuldades de realização com os MMSS.
A independência funcional durante a realização desta tarefa foi testada
através de uma escala adaptada da Medida de Independência Funcional
(MIF) modificada (pediátrica), continuamente, durante todos os atendi-
mentos. Na pontuação da MIF os valores podem variar de um a cinco,
onde um representa total dependência e cinco, total independência na rea-
lização da AF. O Anexo I ilustra o registro do estado inicial e final de cada
criança.
Para medir a satisfação da criança com a terapia utilizou-se uma escala
de cinco pontos com faces. A face um refletia insatisfação total e a face
cinco, satisfação completa (Anexo II).
A colaboração durante os atendimentos foi julgada pelos fisioterapeutas
em uma escala de cinco pontos. A criança que não colaborava na maior
parte do tempo recebia 1 e a criança que colaborava recebia 5:
1 : não colabora durante toda a sessão;
2 : não colabora em quase toda sessão;
3   : colabora em metade da sessão;
4   : colabora na maior parte da sessão;
5   : colabora durante toda a sessão.
94 Schneiberg & Cosentino
Figura 1. Avaliação sensorial.
3.2 Intervenção por tarefas direcionadas
A abordagem da terapia era realizar tarefas em um ambiente f́ısico padroni-
zado que possibilitasse a realização de movimentos variados para os MMSS.
Este ambiente utilizava vantagens biomecânicas para capacitar funcional-
mente o uso dos MMSS. A motivação era mantida com jogos e tarefas de
acordo com a preferência da criança. Estes jogos e tarefas foram adaptados
pelo terapeuta (com base nas avaliações individuais prévias) e direcionados
para tratar os déficits existentes na forma de um treinamento funcional.
Cada intervenção tinha uma hora de duração com a frequência de três
vezes por semana, durante cinco semanas, totalizando quinze atendimen-
tos. O atendimento era dividido em cinco blocos. No primeiro ocorriam os
alongamentos ativos e passivos que duravam em torno de cinco minutos.
No segundo, as tarefas direcionadas eram feitas no ambiente padronizado
durante de vinte minutos. Após um intervalo de cinco minutos, começava
o bloco com realidade virtual que tinha a duração de vinte minutos. A in-
tervenção finalizava com o bloco de prática das AFs escolhidas pela criança
ou por seus responsáveis, durante dez minutos.
O ambiente f́ısico consistia de uma caixa de madeira colocada sobre uma
mesa, uma cadeira adaptada com altura ajustável e diversos brinquedos
com dificuldade, tamanhos, pesos e texturas diversos (Figura 2).
A caixa de madeira possúıa dois planos principais: um horizontal e
um vertical. O plano horizontal era dividido em ipsilateral e contra lateral,
baseado na linha média da criança sentada em frente à caixa, de acordo com
o MS utilizado na tarefa, quando esta era unilateral. O plano horizontal era
Função do membro superior em crianças com PC e o uso de tarefas direcionadas 103
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Função do membro superior em crianças com PC e o uso de tarefas direcionadas 105
Anexo 1: Escala Utilizada para a Avaliação da Independência
Funcional
Anexo 2: Escala de Satisfação com Faces
106 Schneiberg & Cosentino
Notas Biográficas
Sheila Schneiberg Valença Dias   é graduada em Fisioterapia (Universidade
Católica de Salvador, 1996), tem Mestrado em Ciências Biomédicas opção
Reabilitação (Université de Montreal, Canadá, 2002) e Doutorado em Ciências
da Reabilitação (McGill University, Montreal, Canadá, 2009). Atualmente
realiza estágio pós-doutoral em Neurociências na Universidade Federal do Rio de
Janeiro e é professora do curso de p ós-graduação em Reabilitação Neurofuncional
da Faculdade Inspirar (Curitiba).
Felicia Cosentino   é graduada em Fisioterapia (McGill University, Montreal,
Canadá, 1985) e tem Mestrado Profissional em Reabilita ção (McGill University,
2010). Atualmente atua como fisioterapeuta no Centro de Reabilitação para
Crianças MacKay, Montreal, Quebéc, Canadá.
Capítulo 6
Função Motora, Fadiga e Dor
em Adolescentes e Adultos com Paralisia Cerebral
Aline Duprat Ramos∗, Adriana Ferreira Dias,
Rosane Luzia de Souza Morais, Ana Paula Santos
Resumo:   Neste capı́tulo investigou-se a percep ção da fadiga e da
dor cotidiana em vinte adolescentes e adultos com Paralisia Cerebral
(PC), idade superior a 12 anos e cognição preservada. Os instrumen-
tos instrumentos utilizados foram os questionários sociodemográfico,
de fadiga e de dor, Medida de Fun ção Motora Grossa (GMFM), Sis-
tema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS), Sistema
de Classificação de Habilidade Manual (MACS), e Critério de Deam-
bulação. Os dados obtidos foram relacionados com a função motora
(FM). Todos os sujeitos da pesquisa relataram dor no corpo e fadiga
mental ou f́ısica, porém de baixa intensidade para a maioria. Houve
correlação significativa apenas entre fadiga mental e o MACS.
Palavras-chave:  Fadiga mental, Dor, Atividade motora, Paralisia
cerebral.
Abstract:  This chapter investigated the daily fatigue and pain per-
ception in twenty adolescents and adults with Cerebral Palsy (CP),
with age 12 and above, and with preserved cognition. The instru-
ments used were: Sociodemographic, fatigue and pain questionnai-
res, Gross Motor Function Measure (GMFM), Gross Motor Func-
tion Classification System (GMFCS), Manual Ability Classification 
System (MACS), and the Ambulation Criteria. Acquired data were 
correlated with the motor function (MF). All the individuals re-
ported body pain as well as mental or physical fatigue, however of 
low intensity, for most of them. We found a positive correlation 
between mental fatigue and manual motor function.
Keywords:  Mental fatigue, Pain, Motor activity, Cerebral palsy.
∗Autor para contato: alineduprat@gmail.com
108 Duprat Ramos et al.
1. Introdução
A Paralisia Cerebral (PC) é um grupo de perturbações permanentes no
desenvolvimento do movimento e da postura, que causa limitações nas
atividades funcionais, atribuı́das a distúrbios não progressivos que ocorrem
no encéfalo imaturo (Rosenbaum et al.,   2007). A PC é uma condição
permanente e, embora a lesão neurológica possa ser estática, as sequelas
musculoesqueléticas mudam significativamente ao longo da vida (Paterson,
2004).
A expectativa de vida de indiv́ıduos com PC tem aumentado (Jones,
2009), e junto a isto complica ções como: deformidades ósseas (Paterson,
2004) degeneração articular (Carter & Tse, 2009), fraqueza e diminuição de
força muscular (Moreau et al., 2009; Shortland, 2009) déficits de equiĺıbrio
corporal (Opheim et al., 2009), fadiga (Jahnsen et al., 2003) e dor (Jahnsen
et al., 2004a).
As alterações musculoesqueléticas, como a fadiga e a dor, contribuem
para a deterioração da função motora de indiv́ıduos com PC e a marcha é
a mais estudada (Jahnsen et al., 2004b; Moreau et al., 2008; Opheim et al.,
2009; Maanum et al., 2010).  Opheim et al. (2009) analisaram a marcha, a
dor e a fadiga de 226 adultos com PC num peŕıodo de sete anos. Os autores
observaram que a deterioração da marcha estava associada à fadiga f́ısica e
a relatos de aumento da frequência, da intensidade e do número de regiões
do corpo com dor, além de um alto impacto causado pela dor nas atividades
de vida diária. Segundo Jahnsen et al. (2004b), em um estudo com 406
adultos com PC, a fadiga e a dor influenciaam na deteriora ção da marcha.
Embora estudos descritivos indiquem uma associação entre a fadiga, a
dor e a função, apenas Moreau et al. (2008) investigaram a relação entre a
função motora grossa e a fadiga em indiv́ıduos adultos com PC. Estes auto-
res estudaram a fadiga muscular induzida por um protocolo de atividades
f́ısicas realizado em um ambiente controlado com o uso de um dinamômetro
isocinético. Como conclusão, observaram que a fadiga muscular mensurada
poderia ou não estar relacionada a um relato subjetivo do sintoma. Deve-se
considerar que as demandas fisioĺogicas requeridas para a deambulação e a
realização de atividades de vida diária podem aumentar a percepção de es-
forço, pois ocorre maior geração de força muscular associada e contribuição
do sistema cardiorrespiratório.
Embora a literatura (Andersson & Mattsson, 2001; Jahnsen et al., 2003,
2004a,b; Moreau et al.,  2008; Jones, 2009; Opheim et al.,  2009) reporte a
presença