Ciurgia do trauma - Top Knife em portugues

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Editado por Mary K. Allert 
ilustrado por Scott Weldon
Os Autores
Ásher Hirshberg, MD FACS, é Professor no 
Departamento de Cirurgia do SUNY Downstate 
College o f Medicine e Diretor da Cirurgia 
Vascular dc Emergência no Kings Coünty 
Hospital Center. Broõklyn, New York.
Kenneth L. M attos. Ml) FÁCS, é Professor e 
Vice-diretor Geral no Departamento dè Cirurgia 
Michael E. DeBakey, do Baylor College o f 
Medicine, e Chefe de Equipe/Diretor da 
Cirurgia no Bcn Taub General Hospital em 
Houston, Texas.
jr tfm Publishing Ltd. 
05
19/02/1998.
to da editora, poderá ser reproduzida ou 
íicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou
0 Ilustrador
Scott Weldon, MA, é Supervisor de Ilustração 
Médica na Divisão de Cirurgia Cardio-toráciea 
no Departamento de Cirurgia Michael E. 
DeBakey, do Baylor College o f Medicine em 
Houston. Texas.
0 Editor
Mary K. AJlcn, BA. é Administrativa Associada 
no Departamento de Cirurgia Michael E. 
DeBakey, do Baylor College of Medicine e 
Administradora da Divisão de Cirurgia no Ben 
Taub General Hospital em Houston, Texas.
Os Revisores Científicos
Dario Birolini
Professor Titular do Departamento de Cirurgia 
da Faculdade de Medicina da Universidade de 
São Paulo {(.'SP)
Danieia Paoli de Almeida Lima
Cirurgia Geral, Doutora em Ciências pela 
Universidade de São Paulo 
Médica do Grupo de Atendimento Médico de 
Urgência - GRAU - Resgate 193 SP 
Professora Convidada da Disciplina de Técnica 
Operatória e Cirurgia Experimental da Escola 
Paulista de M edicina- Unifcsp
Os cuidados normais de segurança devem 
Incia clínica ampliam nosso conhecimento, 
em ser necessárias ou apropriadas. Os lei- 
3 dos produtos, fornecidas pelos fabricantes 
ecomendada, o método e a duração da ad­
io médico, com base na experiência e con- 
sagens e o melhor tratamento para cada um 
quer responsabilidade por eventual dano ou 
slicação.
ha / Asher 
jen; ilustrado por 
es et al.]. - Rio
Surgery
1938-. II.Título.
CDD 617.1 
CDU 617
ASSOCIACÁÓ KAÜtfll
Contributors
Autores
Asher Hirshberg, MD FACS, é Professor no Departamento 
de Cirurgia do SUNY Downstate College of Medicine e Diretor 
da Cirurgia Vascular de Emergência no Kings County Hospital 
Center, Brooklyn, New York.
Kenneth L. MattOX, MD FACS, é Professor e Vice-diretor 
Geral no Departamento de Cirurgia Michael E. DeBakey, do 
Baylor College of Medicine, e Chefe de Equipe/Diretor da 
Cirurgia no Ben Taub General Hospital em Houston, Texas.
Ilustrador
Scott Weldon, MA, é Supervisor de Ilustração Médica na 
Divisão de Cirurgia Cardio-torácica no Departamento de 
Cirurgia Michael E. DeBakey, do Baylor College of Medicine 
em Houston, Texas.
Editor
Mary K. Allen, BA, é Administrativa Associada no 
Departamento de Cirurgia Michael E. DeBakey, do Baylor 
College of Medicine e Administradora da Divisão de Cirurgia 
no Ben Taub General Hospital em Houston, Texas.
Para nossos residentes — 
passados, presentes, e futuros
Revisão Científica
Dario Biroltrti
Professor Titular do Departamento de Cirurgia da 
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP)
Daniela Paoli de Almeida Lima
Cirurgia Geral, Doutora em Ciências pela Universidade 
de São Paulo (USP)
Médica do Grupo de Atendimento Médico de Urgência - 
G R A U -R esgate 193 SP
Tradução
Cláudia Valéria Miranda Teles (Cap. 2)
Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de 
Medicina Intensiva Brasileira 
Hematologista com Residência Médica Concluída no 
Hospital Universitário Pedro Ernesto - Rio de Janeiro
Daniela Paoli de Almeida Lima (Caps. 4,7, 8 e 14)
Fernando da Costa Ferreira Novo (Caps. 6,11 e 13)
Doutor em Clínica Cirúrgica pela Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo (USP)
Cirurgião do Hospital das Clínicas e do Hospital Sírio- 
Libanês de São Paulo
Renato Sergio Poggetti (Caps. 1 ,5 ,10 e 12)
Professor Associado da Disciplina de Cirurgia do Trauma 
do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina 
da Universidade de Sao Paulo.
Rina Maria Ferreira Porta (Caps. 3 ,9 e 15)
Doutora pela Faculdade de Medicina da USP 
Médica do Serviço de Emergência da 3a Clínica Cirúrgica 
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Prefácio à Edição Brasileira
O exercício correto e sensato da cirurgia exige não apenas treinamento e experiên­
cia, mas nma grande dose de bom senso e de espírito crítico. No universo represen­
tado pela cirurgia moderna, cada vez mais rica em alternativas técnicas altamente 
sofisticadas, a cirurgia de urgência representa um constante exercício de humildade 
e contribui, como nenhuma outra, para o amadurecimento profissional e humano 
de quem a exerce.
O cirurgião que vive nos serviços de emergência aprende a distinguir o que “pode” 
ser feito do que “deve” ser feito. Em outras palavras, aprende a deixar em segundo 
plano sua vaidade, sua auto-estima e sua ambição técnica e a optar pelas alternativas 
mais seguras, no interesse do doente, ainda que elas não permitam solucionar, em 
definitivo, a afecção responsável.
A cirurgia do trauma, em particular, representa um constante desafio em termos 
diagnósticos e terapêuticos e exercê-la é uma tarefa árdua. De fato, o trauma não 
costuma obedecer a padrões definidos. As lesões resultantes de um ferimento por 
arma de fogo, de uma queda, de uma explosão ou de um atropelamento são impre­
visíveis, podem ser múltiplas e complexas, afetando diferentes segmentos do orga­
nismo e diferentes vísceras. 0 resultado final dos investimentos terapêuticos depen­
de de uma série de fatores inerentes ao atendimento prestado na etapa pré-hospita- 
lar e hospitalar. Por estes motivos, a tendência a comparar resultados de diferentes 
serviços com o objetivo de estabelecer protocolos inquestionáveis é freqüentemente 
estéril e creio não haver dúvidas quanto ao fato de que a presença constante de um 
profissional qualificado e dedicado é o ingrediente fundamental para o sucesso do 
tratamento.
Não raramente o cirurgião experiente que se dedica ao atendimento reconhece 
as dificuldades e opta por procedimentos de controle de danos com o intuito espe­
cífico de salvar a vida do doente, transferindo para um segundo tempo e, por que 
não, para um profissional mais preparado ou que trabalhe em um ambiente mais 
apropriado, a responsabilidade de encaminhar a solução definitiva das lesões. Para 
complicar mais a situação, é comum que, em publicações a respeito do tratamento 
das lesões traumáticas, sejam apresentadas alternativas técnicas extremamente cria­
tivas, ilustradas através de imagens sofisticadas. São propostas atraentes para o 
cirurgião que se inicia na prática profissional e que tem pouca vivência com o de­
safio. Freqüentemente, entretanto, tais propostas são inviáveis na prática e as figu­
ras que as ilustram demonstram, apenas, que as páginas de um livro toleram qualquer
fantasia, por mais ousada e imaginativa ela seja. Inserido neste espírito, Top Knife 
procura transmitir uma visão crítica, objetiva e madura dos princípios que devem 
nortear a atuação do cirurgião do trauma. O livro nos ensina a escolher alternativas 
terapêuticas mais seguras e que, caso não ofereçam os resultados esperados, resul­
tem em complicações que sejam mais bem toleradas pelo doente e que permitam 
transferir para um segundo tempo o tratamento definitivo.
Escrito e ilustrado de forma simples, o livro se destaca por suas qualidades tan­
to em termos didáticos como pedagógicos. A distribuição do assunto, abrangente e 
complexo por sua própria natureza, é feita de forma adequada, o texto é claro e as 
ilustrações objetivas, testemunhando a vivência pessoal dos autores. As mensagens 
transmitidas são claras, honestas e facilmente compreensíveis e a proposta, em seu 
conjunto, é altamente louvável.
Em síntese, estou convencido de que o livrodeveria constituir-se em leitura 
obrigatória para todos os cirurgiões que se dedicam ao atendimento às vítimas de 
trauma e, por que não, para os médicos em formação para que aprendam a analisar, 
de forma crítica, as informações que a literatura lhes oferece.
Um comentário final: com o intuito de transformar o texto em leitura, por assim 
dizer, informal, os autores utilizaram expressões pouco convencionais. Por está ra­
zão, e pelo desejo de preservar o espírito do livro, a tradução para o português cons- 
tituiu-se em desafio nem sempre facilmente superável. Apesar disso, o resultado 
final foi altamente compensador e, estou convencido, o livro se constituirá em su­
cesso, para o benefício de nossos doentes. Parabéns aos Drs. Hirshberhg e Mattox 
por esta iniciativa e a você por ter decidido compartilhar esta experiência.
Dario Birolini
Sumário
íx
Introdução
Sobre o Quê É Este Livro 
Capítulo 1
O Cirurgião de Trauma (3-D)
Capítulo 2
Pare o Sangramento!
Capítulo 3
Seu K it Vascular
Capítulo 4
A Laparotomia de Emergência 
Capítulo 5
Consertando Tubos: As Vísceras Ocas 
Capítulo 6
O Fígado Lesado: Mestre Ninja 
Capítulo 7
Os Órgãos Sólidos “Retiráveis”
Capítulo 8
A Alma Cirúrgica Ferida 
Capítulo 9
O Grande Vermelho e o Grande Azul: Trauma Vascular Abdominal 
Capítulo 10
Risco Dobrado: Lesões Toracoabdominais
1
5
17
33
51
69
81
97
113
129
145
X
Capítulo 12 169
O Tórax: Dentro e Fora
Capítulo 13 179
Trauma Vascular Torácico para o Cirurgião Geral
Capítulo 14 195
O Pescoço: Safári em Terra de Tigres
Capítulo 15 209
Trauma Vascular Periférico Tomado Simples
Epílogo 227
O Prazer da Cirurgia do Trauma
índice 229
Capítulo 11 155
A Toracotomia Certa no Trauma
Introdução
Sobre o Quê É Este Livro
Quando você tiver de atirar - atire, não fa le .
- Eli Wallach (Tuco) 
em: O Bom, o M au e o Feio, 19661
Mais cedo ou mais tarde, isto acontece.
Você é um jovem residente de cirurgia na sua primeira noite de plantão 
em um centro de trauma movimentado ou um cirurgião em um hospital pe­
queno enfrentando um caso de trauma grave, sozinho e sem retaguarda. 
Ou talvez você seja um cirurgião militar com uma equipe de cirurgia de 
campo ou na linha de frente. Mais cedo ou mais tarde, você vai se encontrar 
na saia de cirurgia, com um paciente sangrando abundantemente e mor­
rendo em suas mãos.
Você rapidamente abre a barriga e o sangue jorra. Alças de intestino 
estão boiando em uma poça de sangue e coágulos. Há uma agitação à sua 
volta com a equipe de anestesia lutando para conseguir mais acessos ve- 
nosos enquanto as equipes de enfermagem e instrumentação montam as 
bandejas de instrumentos rapidamente. Você nem precisa olhar para os 
números alarmantes no monitor para saber que este é O Momento. As téc­
nicas que você trabalhou duro para adquirir são colocadas à prova em um 
teste brutal. Você vai superar este desafio?
Estes casos invariavelmente atravessam as portas das salas de emer­
gências quando você não se sente no seu melhor momento. Você está can­
sado e já está utilizando suas pilhas de reserva. Sua instrumentadora “não 
tem muita experiência”. Os anestesiologistas estão fazendo o máximo, in­
jetando seringas e mais seringas de um agente inotrópico particularmente 
agressivo. A enfermeira circulante de saía desapareceu há cinco minutos 
da tela do seu radar em busca da sua pinça vascular preferida. Sim, esta
1N.T.: Filme western dirigido por Sergio Leonecom Clint Eastwood, Eli Wallach e Lee 
Van Cleef. O filme é conhecido no Brasil como “Três Homens em Conflito”.
definitivamente não é uma boa hora, mas, podemos lhe assegurar, nunca 
será. O sangramento audível na barriga, o caos em volta de você, as luzes 
vermelhas piscando na sua cabeça e um auxiliar sem noção alguma do 
outro lado da mesa são partes de uma cirurgia do trauma na vida real. Ah, 
e antes que eu me esqueça, você reparou no camarada anorético de capa 
preta e capuz, em pé no canto da sala de cirurgia, segurando sua foice, e 
pacientemente esperando que você faça apenas um erro? Ele, também, é 
uma parte integrante da cirurgia do trauma.
A cirurgia do trauma é uma arte que combina tomada de decisão com 
habilidade técnica e capacidade de liderança. O objetivo deste íivro é aju­
dá-lo a levar um paciente gravemente ferido para a sala de cirurgia, orga­
nizar-se e organizar a sua equipe, batalhar com algumas das lesões mais 
terríveis, sair com um paciente vivo e com o melhor resultado possível. O 
atlas-padrão de cirurgia pode lhe mostrar o que você deve fazer com suas 
mãos, mas não como pensar, planejar ou improvisar. Este livro é diferente. 
Aqui você vai encontrar conselhos práticos de como usar a cabeça e as 
mãos quando você estiver operando um paciente traumatizado que está 
morrendo.
Quem deve ler este livro? Você é um residente ou estagiário nos últimos 
meses de um treinamento em cirurgia? Um cirurgião geral interessado em 
trauma? Um fellowem trauma e terapia intensiva? Se você for um destes, 
nós escrevemos este livro pensando principalmente em você.
Se você atualmente está em treinamento, deve estar consciente das 
grandes forças que reduzem dramaticamente sua experiência em cirurgia 
do trauma. O trauma penetrante em áreas urbanas está em declínio, con­
dutas não-cirúrgicas (conservadoras) estão em alta, e o treinamento em 
cirurgia se encontra em um processo de evidente revolução. Embora este 
livro não possa ser um substituto para molhar realmente seus sapatos em 
uma sala cirúrgica real, ele pode otimizar o valor educativo de todas as ci­
rurgias de trauma que você fizer, porque você estará preparado.
Muitos desafios cirúrgicos com lesões graves acontecem em circunstân­
cias difíceis. O cirurgião de uma cidade pequena do interior que atende 
ocasionalmente e sozinho um caso de trauma grave, o cirurgião militar no 
campo de batalha e o time de apoio a desastres em uma missão humani­
tária, são exemplos de cirurgia do trauma com recursos extremamente li­
mitados. Enfrentar uma lesão complexa no fígado em um grande centro de 
atendimento ao trauma já é ruim o suficiente. Fazê-lo na única sala de ci­
rurgia de um hospital de 20 leitos requer toneladas de coragem e desen­
voltura. Se você é um destes cirurgiões, você está mais interessado nas
Introdução Sobre o Quê É Este Livro 1 3
soluções técnicas simples que funcionam, em vez de manobras técnicas 
complexas que você nunca irá aplicar. Muitos dos problemas nas cirurgias 
do trauma têm mais de uma resposta eficaz, e o truque reside no ajuste de 
uma solução simples e possível para as suas circunstâncias específicas. 
Neste livro, nós mostramos como fazer justamente isto.
Isto nos leva ao controle de danos, a expressão mais badalada em ci­
rurgia do trauma na última década. Você pode estranhar por que não exis­
te um capítulo sobre controle de danos neste livro. A resposta é simples. 
Controle de danos tornou-se um tema tão central na cirurgia do trauma que 
não faz mais sentido restringi-ío a um único capítulo. Peío contrário, descri­
ções detalhadas de indicações e técnicas de controle de dano são parte de 
cada capítulo. Considerar este livro como um guia amplo para o controle 
de danos não seria um erro.
Por que Top Knife? Top Gun é o nome popular para a Escola de 
Armamento dos Fuzileiros Navais2 cuja missão é treinar os melhores pilotos 
de caça para a Marinha Americana. Chamamos nosso livro Top Knife em 
reconhecimento às muitas semelhanças entre os cirurgiões de trauma e 
pilotos de caça: raciocínio preciso sob pressão, respostas exatas em situ­
ações que mudam rapidamente, e um treinamento árduo e longo. Assim 
como no combate aéreo, a cirurgia do trauma é, antes e primordialmente, 
uma disciplina. Você não pode se tornar um piloto de caça ou um cirurgião 
de trauma sem muito trabalho pesado e disposiçãopara enfrentar adversi- 
dades.
Este livro começa e termina na sala de cirurgia. Se você estiver buscan­
do por informações sobre cuidados para um paciente acidentado antes ou 
após a cirurgia, busque em outro lugar. Nós também supomos que você 
está familiarizado com os princípios e as técnicas da cirurgia geral. Se você 
busca instrução sobre como ressecar e anastomosar o intestino ou como 
realizar uma anastomose vascular clássica, não vai encontrar aqui. 
Entretanto, se você quer aprender como fazer uma laparotornia de emer­
gência, “sem frescuras”, como lidar com um pulmão sangrando, ou como 
reparar uma artéria poplítea, continue sua leitura.
A primeira seção do livro, Ferramentas do Ofício, apresenta os princípios 
de uma cirurgia do trauma que “não dá muita bola” para a natureza da lesão 
e para as regiões anatômicas. Nosso foco não é tanto em como você deve
2Nava! Fighters Weapons School.
4 I TOP KNIFE
suturar, mas como você deve pensar e reagir. Estas técnicas raramente são 
ensinadas durante o treinamento em cirurgia. Se alguma vez alguém lhe 
mostrou como obter um plano alternativo enquanto está lutando com um 
sangramento da artéria subclávia ou a prestar atenção no que a enfermei­
ra circulante está fazendo enquanto você comprime manualmente um fíga­
do estilhaçado, consídere-se uma pessoa de sorte. Habitualmente, espera- 
se da maioria dos residentes e estagiários que eles captem, intuitivamente, 
estes conhecimentos em algum lugar, ao longo do caminho. Muitos nunca 
conseguem.
O restante do livro é sobre a cirurgia do trauma como um “corpo a cor­
po”. Aqui lhe mostraremos como lidar com lesões específicas. Um tema 
importante é como as coisas podem sair errado, um aspecto pouco abor­
dado da cirurgia do trauma nos textos-padrão. Enfatizamos as armadilhas 
porque reconhecê-las é parte essencial no aprendizado de como operar.
Reconhecemos que a arte e a manha da cirurgia do trauma variam en­
tre os cirurgiões. Não fique surpreso em encontrar algumas diferenças nas 
abordagens dos problemas cirúrgicos entre os autores. Os princípios bási­
cos são os mesmos, mas as técnicas são por vezes diferentes. Onde estas 
variações existirem, nós as apontaremos. Nenhum “tamanho único” serve 
a todo mundo.
No desenvolvimento deste livro, tivemos a sorte de nos associar com 
Scott Weldon, um jovem ilustrador médico de talento extraordinário. A tra­
dução de idéias e conceitos cirúrgicos para a forma gráfica é sempre uma 
tarefa ardilosa. Graças ao talento do Scott e à sua excelente intuição, fomos 
capazes de expressar esta parceria autor-artista como uma voz única, que 
une sem costuras texto e arte.
Mary Allen, a editora/revisora mais talentosa com quem já trabalhamos, 
realizou algumas cirurgias radicais no texto e “bateu sem dó” até que o co­
locou na forma correta. Sem seus esforços memoráveis, este livro teria 
saído muito mais longo - e consideravelmente menos legível.
Nikki Bramhill, nossa editora, foi uma participante constante neste pro­
jeto desde o estágio embrionário até o produto final. Ela comprou nossa 
idéia de escrever um livro cirúrgico informal, “pé no chão”, sobre cirurgia do 
trauma, e trilhou conosco todos os passos do caminho para fazê-lo acon­
tecer. Seu entusiasmo contagiante, trabalho duro e olhar perfeito estão evi­
dentes em cada página.
E agora, é hora de parar de falar - e começar a cortar...
Capítulo 1
O Cirurgião de Trauma (3-D)
Perito ê um homem que cometeu todos 
os erros possíveis em campo muito limitado.
•- Neils Bohr
A primeira coisa que você nota ao entrar na cavidade peritoniai é um 
sangramento a partir de um buraco grande e feio no lobo direito do fígado. 
Surpreendentemente, você estava exatamente na mesma situação há 1 
semana. Não tem nem mesmo que dar uma olhada no monitor para saber 
que a pressão sistólica será 60. Lembrando-se do caso da semana passa­
da, você rapidamente tampona o fígado com compressas para fazer parar 
o sangramento. Entretanto, desta vez o fígado lesado continua a sangrar 
através das compressas. Você supôs que para ri a. Assim aconteceu na se­
mana passada. O que está errado? O que está diferente? Você realiza uma 
manobra de Príngle, que não ajuda muito. A voz metálica do anestesiolo- 
gista agora adverte que a pressão sistólica do paciente não pode mais ser 
obtida. Ele está morrendo. O que está acontecendo? O que fazer agora?
Você permanece surpreendentemente calmo para um residente em ci­
rurgia com apenas três ou quatro anos de treinamento. A razão é simples: 
Você sabe exatamente o que acontecerá a seguir. Logo em seguida as lu­
zes no Laboratório de Realidade Virtual Cirúrgica se acendem e a simulação 
vai parar. Usando um holograma giratório do fígado lesado e veias retroe- 
páticas, seu instrutor explicará o que deu errado e por quê. Esta abordagem 
do tipo "simulação” está se tornando rapidamente uma parte importante no 
treinamento cirúrgico. Um simulador poderá auxiliá-lo a aprender a operar, 
entretanto algo fundamental está faltando.
Quando você trabalha num simulador, opera animais de grande porte em 
um laboratório, ou trabalha na sala de cirurgia com um assistente qualificado, 
você aprende a dimensão tática da operação. Você aprende a selecionar a mais 
indicada entre as várias opções técnicas e a executá-la em condições operató- 
rias específicas. Você passa o maior tempo de seu treinamento cirúrgico foca­
lizado em táticas operatórías dos procedimentos eletivos e emergenciais. 
Somente quando começa a operar por conta própria você se dá conta das ou­
tras duas dimensões de cada operação: estratégia e liderança de equipe.
6 TOP KNIFE
A dimensão estratégica 
de uma operação é a ampia 
consideração de metas, 
meios e alternativas. Quan­
do você opera auxiliado por 
um preceptor experiente, 
ele geralmente cuida da 
dimensão estratégica por 
você. Enquanto você está 
entretido com a mobiliza­
ção do ângulo esplênico, 
seu professor já está ava­
liando as opções de uma 
laparotomia rápida de con­
trole de dano versus um 
tratamento definitivo que 
toma tempo. Quando você 
está trabalhando por conta própria, a dimensão estratégica repentinamen­
te cai nos seus ombros. Não pode mais focalizar exclusivamente os orifícios 
no cólon, mas tem de considerar também o “Quadro Total”.
A terceira dimensão de cada operação é a liderança de equipe. Ser um 
cirurgião significa certificar-se de que os esforços dos membros da equipe 
da sala de cirurgia estão coordenados e focalizam as mesmas metas. Você 
não pode presumir que o seu instrumentador saiba o que fazer em segui­
da somente porque ele ou ela é inteligente e possui experiência. Você deve 
comunicar seu plano claramente. Da mesma forma, o anestesiologista não 
possui percepção extra-sensorial e não pode adivinhar seu piano a não 
ser que você o compartilhe com ele. Manejar mal a dimensão de equipe 
durante um procedimento cirúrgico no trauma é um dos piores erros que 
você pode cometer.
Para operar de forma eficaz um paciente ferido, você deve treinar para 
ser um cirurgião tridimensional que constantemente entra e sai das dimen­
sões táticas, estratégicas e de equipe, monitorando o progresso e reava­
liando as opções em cada uma delas.
Colocando o cérebro em funcionamento 
antes de colocar o bisturi em ação
Pensamento estratégico é essencial mesmo antes de fazer a incisão. 
Considere, por exemplo, o “buraco negro” da cirurgia, termo que nunca ou­
1 0 Cirurgião de Trauma (3-D) j 7
viu mas que encontra todos os dias. O buraco negro é o tempo entre a en­
trada do paciente na sala de cirurgia e a incisão na pele. É um intervalo 
logístico obrigatório, durante o qual o paciente é movimentado, posicionado 
e preparado, mas nada é feito para parar o sangramento interno.
Se você opta por passar um “tempo infinito” diante da pia para escovar as 
mãos, você poderá acabar comas unhas das mãos limpas, mas quando você 
entrar na sala de cirurgia, você encontrará o paciente mal posicionado, a instru- 
mentadora preparando o campo errado, e o esforço da equipe da sala de cirur­
gia descoordenado. Você pode muito bem ter perdido a batalha antes de dis­
parar o seu primeiro tiro. Para evitar isto, permaneça o máximo de tempo pos­
sível junto ao seu paciente e use o buraco negro para preparações eficientes.
O paciente está adequadamente posicionado? A equipe cirúrgica sabe 
qual é o campo operatório que deverá ser preparado e quais caixas de ins­
trumentos deverão estar à disposição? A equipe de anestesia precisa de 
ajuda para as cateterizações vasculares? Você não pode abordar estas ques­
tões a partir da pia de lavagem das mãos. Vá para a pia e lave suas mãos 
somente quando você tiver certeza de que tudo está organizado e pronto.
Se o paciente está em choque, não perca tempo em se lavar. Cada se­
gundo é importante. Pegue um avental e as luvas, apanhe um bisturi e ra­
pidamente mergulhe no tórax ou abdome.
Esterilidade é um luxo no choque hemorrágico grave
A maneira como você posiciona o paciente e define o campo operatório 
são outros indicadores de sua visão estratégica. Sempre se prepare para 
o cenário mais grave. No trau­
ma de tronco, este preparo en­
volve, tipicamente, acesso a 
ambos os lados do diafragma 
e as regiões inguinais. O cam­
po operatório do caso mais 
grave se estende do queixo até 
a região proximal dos joelhos, 
entre as linhas axilares poste­
riores. Afaste ambos os braços 
para permitir à equipe de anes- 
tesiologia acesso total às extre­
midades superiores. \ ;
8 TOP KNIFE
Para trauma isolado de extremidade, inclua a extremidade lesada intei­
ra no campo para facilitar a manipulação, e prepare uma extremidade infe­
rior não-lesada para acesso à veia safena. Para a exploração do pescoço 
prepare o tórax inteiro, uma vez que o mediastino superior é a continuação 
do pescoço.
Prepare-se sempre para o cenário mais grave
ABC do pensamento tático
Faça um autotreinamento para pensar em toda a operação como uma se­
qüência de passos bem definidos, mas memorizar os passos não é o sufi­
ciente. Você deve adquirir discernimento quanto ao procedimento apren­
dendo as manobras-chave e as armadilhas em cada passo.
Uma manobra-chave é o ato técnico isolado mais importante num passo 
operatório. A manobra-chave na mobilização de um baço lesado é cortar o 
ligamento esplenorrenal e entrar no plano correto entre o baço e o rim. 
Muitas vezes, uma manobra-chave é identificar uma “porta de entrada”, uma 
estrutura que serve como guia para a dissecção ou que abre o plano teci- 
dua! correto. A porta de entrada da artéria carótida no pescoço é a veia 
facial comum. Identificá-la e ligá-la é a manobra-chave. Ao mobilizar o ân­
gulo hepático do cólon, a manobra-chave é encontrar o plano entre o lado 
direito do cólon transverso e o duodeno.
Armadilha é uma grande cilada que o espera em todo passo operatório. 
Escolher a incisão incorreta de toracotomia ou realizá-la no espaço intercos- 
tal errado será uma grande armadilha. Deixar de assegurar um controle 
proximat antes de entrar num hematoma contido é outra cilada clássica.
Familiaridade, tanto com a manobra-chave quanto com armadilha clás­
sica de cada passo operatório, é a diferença entre o cirurgião de trauma 
profissional e o amador. Conhecer as manobras-chave e armadilhas de um 
procedimento permite que você o realize independentemente e, com a ex­
periência, o ensine aos outros.
Conheça a manobra-chave e as armadilhas em
cada passo operatório
1 0 Cirurgião de Trauma (3-D) | 9
Já ouviu falar em insistir no erro? É uma ação repetitiva e ineficiente. É um 
dos erros táticos mais comuns da pessoa inexperiente. Por exemplo, ima­
gine-se tentando controlar um local de sangramento com um ponto hemos- 
tático. Você passa o ponto e amarra o fio, mas o sangramento continua. 
Você tenta de novo. Ainda não funciona. Você tenta de novo; pode ser que 
funcione desta vez. Podemos contar-lhe sem estarmos presentes que, pro­
vavelmente, não funcionará - você está perdendo tempo. Muito freqüente­
mente, a insistência no erro será mais óbvia para a equipe cirúrgica do que 
para você. Como evitá-lo?
Acostume-se com a idéia de que no mundo real manobras cirúrgicas 
nem sempre funcionam. Mesmo o cirurgião tecnicamente mais dotado não 
tem sucesso com todos os movimentos. Você deve aprender a lidar eficien­
temente e não emocionalmente com a falha técnica. Quando a manobra 
não funciona, não leve isto como uma falha pessoal. Pare e considere as 
opções disponíveis.
Em primeiro lugar, reconside­
re a necessidade do ato maisu- 
cedido. É realmente necessário?
O sangramento necessita de su­
tura? Talvez pare com compres­
são temporária e paciência.
Outra opção é recuar e obter 
ajuda. Se tiver sorte de contar 
com apoio, use-o. Alguém com 
mais experiência muitas vezes 
tem melhor chance de solucionar 
o problema. Reconhecer a ne­
cessidade de ajuda e procurá-la 
(não importa se você é um resi­
dente ou cirurgião de trauma experiente) é sinal de bom discernimento,
O que acontecerá se você estiver totalmente por conta própria e a ajuda 
não estiver disponível? Aí você deve considerar técnicas alternativas ou 
uma abordagem diferente do problema. Se sua solução original não funcio­
nar, você deve imaginar uma que funcione.
Que tal tentar novamente? Em gerai, repetir um ato ou manobra que 
falhou só vale a pena se você mudou algo no ambiente tático: exposição
Um dilema tático comum
10 TOP KNIFE
melhor, ângulo melhor, porta-agulha maior, agulha maior, ou um assistente 
melhor. Tal mudança tática melhora sua chance de ter sucesso com a pró­
xima tentativa. Repetição idêntica de ato técnico sem sucesso é um erro 
porque quase sempre falha. Esta é a verdadeira definição de uma insistên­
cia no erro e é exatamente o que você deve evitar.
Lembre-se destas quatro opções para lidar com falhas técnicas. São 
suas alternativas para sair de situações frustrantes e perigosas. Cirurgiões 
eficientes não consideram falha técnica uma ofensa pessoal. Eles rapida­
mente reavaliam a situação e optam por uma solução alternativa.
Evite insistir no erro; aprenda a lidar com a falha técnica
Flexibilidade Tática
Independentemente de sua experiência, você vai se encontrar em situações 
nas quais seu inventário de técnicas-padrão simplesmente não resolverá o 
problema, forçando-o a conceber novas soluções. Flexibilidade tática é a 
habilidade de projetar novas soluções para situações operatórias incomuns. 
É uma habilidade adquirida que você pode desenvolver aprendendo a pen­
sar além das condições normais.
Ao enfrentar um problema não-familiar, coloque para si mesmo as se­
guintes perguntas:
♦ Já encontrei situação semelhante em outro contexto? Em cirurgia ele­
tiva? Em outro órgão lesado ou em outra região anatômica?
♦ Posso modificar ou adaptar uma técnica-padrão para a situação?
♦ Que tal resolver parte do problema?
♦ Posso deixar o problema sem solução durante algum tempo e voltar 
mais tarde?
♦ Qual é a opção mais aceitável para lidar com o problema? Será que 
drenagem da lesão (e criando umafístula controlada) é bom o suficien­
te? Posso ligar o vaso em vez de repará-lo?
Numa situação complexa sempre procure simplificar o problema. Avalie 
as lesões e decida quais órgãos têm de ser consertados e quais podem ser 
retirados rapidamente (ou ressecados) e, assim, eliminados da equação. 
Faça de suas reconstruções as mais simples possíveis. O melhor é fazer o 
mínimo de linhas de sutura. Em cirurgia de trauma, soluções simples fun­
cionam; soluções complexas muitas vezes ricocheteiam e atingem você.
1 0 Cirurgião de Trauma (3-D) 1 11
Simplifique situações táticas complexas
A decisão estratégica-chave
Toda operação de trauma obedecea uma seqüência genérica de passos 
reproduzíveis. Você consegue acesso à cavidade lesada, controla sangra- 
mentos e vazamentos utilizando medidas temporárias e depois explora a 
cavidade para definir as lesões.
Agora você enfrenta a decisão estratégica-chave da operação: a escolha 
eníre tratamento definitivo e controle do dano. Tratamento definitivo signifi­
ca çessecção ou reparo dos órgãos lesados e fechamento definitivo da ca­
vidade. Controle do dano significa recuo rápido usando medidas temporárias 
de controle e fechamento temporário da cavidade, com volta mais tarde, 
planejada sob circunstâncias mais favoráveis. Você tem de tomar a decisão 
precocemente. Não espere o paciente entrar em colapso para recuar abrup­
tamente no meio da operação.
Como você escolhe o perfil operatório? Considere quatro fatores-chave: 
padrão da lesão, impacto do trauma, fisioíogia e sistema.
♦ Qual é o padrão da lesão?
Por exemplo, numa iesão importante de fígado, uma vez que você re­
conheça a necessidade de tamponar o fígado, sua única escolha é o 
controle do dano. De maneira semelhante, a combinação de grande 
lesão vascular abdominal e perfurações intestinais em geral requer que 
você recue rapidamente porque no momento em que você termina de 
iidar com a artéria ilíaca lesada, o paciente não estará em condições 
de ser submetido à ressecção de intestino e anastomose.
Tratamento
definitiva
Controle do dano
12 TOP KNIFE
♦ Qual é o impacto total do trauma do paciente?
Olhe para dentro da barriga lesada: quantos órgãos você tem de con­
sertar? Quanto trabalho será envolvido? O que me diz do tórax? Há 
preocupações prementes quanto às extremidades? O paciente poderá 
precisar de 2 horas de trabalho de reconstrução, mas com lesão da 
cabeça e pupila direita dilatada você não terá este tempo. O impacto 
total do trauma de um paciente é a combinação das lesões, sua urgên­
cia relativa, e o quanto de trabalho (e tempo) será necessário para lidar 
com eles. Investir um tempo precioso no tratamento definitivo de lesões 
abdominais que não colocam em perigo a vida na presença de grandes 
incertezas na cabeça, tórax, ou pescoço é uma atitude muito ruim.
♦ O que é o comportamento fisiológico do paciente?
Os números que você vê no monitor do anestesiologista não são de 
muita ajuda porque você não está interessado na fotografia instantânea 
da pressão arterial ou saturação de oxigênio do paciente. Você está 
interessado no impacto fisiológico da lesão ao longo do tempo. Os nú­
meros instantâneos que vê no monitor significam muito pouco. Você 
saberá mais sobre isto nos próximos capítulos
♦ Que sistema e circunstâncias estão em jogo?
Você é um cirurgião de trauma experiente trabalhando em um centro 
de trauma ou um cirurgião geral operando numa tenda na África? De 
quanto sangue dispõe? Quão experiente é seu anestesiologista? Estas 
considerações têm de ser incorporadas na sua decisão. Controle do 
dano é o “grande equalizador” da cirurgia de trauma, permitindo que 
você compense a sua inexperiência e a limitação de recursos.
Controle do dano é o “grande equalizador'’ da cirurgia do trauma
A decisão de recuar e o contexto fisiológico
Se a atual pressão artérial do paciente é 120/70 com boa saturação de oxi­
gênio, o anestesiologista freqüentemente lhe dirá que o paciente está es­
tável. E se o paciente esteve em choque por 1 hora antes da operação e 
perdeu todo seu volume de sangue antes que você conseguisse controlar 
o problema? Você irá realizar uma ressecção do intestino e anastomose? 
Se você respondeu “Sim”, por favor diga que está brincando. O paciente 
que parece “estável” de fato sofreu um golpe fisiológico terrível, e a respos­
ta inflamatória sistêmica o golpeará com toda força logo, logo. Os intestinos 
e a parede abdominal vão inchar, a oxigenação cairá, e o paciente neces­
sitará de reanimação maciça com fluidos e talvez mesmo suporte inotrópi- 
co. Você deve recuar e levar o paciente para a unidade de terapia intensiva
1 0 Cirurgião de Trauma (3-D) I 13
AGORA! Sua avaliação da agressão fisiológica cumulativa, não os números 
na tela do monitor, deve guiar sua decisão.
Na literatura de controle do 
dano há muita discussão so­
bre a “tríade letal” de hipoter- 
mia, coaguíopatia e acidose.
Estes três distúrbios fisiológi­
cos marcam os limites do con­
texto fisiológico do paciente 
além dos quais há choque ir­
reversível e morte. Tempe­
ratura central abaixo de 32°C 
durante a laparotomía de trau­
ma é universalmente conside­
rada fatal. Infelizmente, em 
cirurgia de trauma na vida 
real, a tríade letal não o aju­
dará muito. Se você tiver só­
lido domínio estratégico da situação, você recua bem antes que o contexto 
fisiológico do paciente esteja em qualquer lugar perto do ponto sem retorno. 
Ser forçado a sair do tórax por causa de temperatura central de 33°C, pH 
6,9 e um anestesiologista desesperado não é sinal de bom discernimento. 
Você deveria ter saído daquele tórax há muito tempo.
Não use a “tríade letal” como guia para recuar
Em vez da tríade letal, confie numa série de sinais sutis para indicar o 
desenvolvimento de um ambiente fisiológico hostil.
Evidências Intra-operaíórias de Fisioiogia Hostil
Edema da mucosa intestinal ;
Distensão do intestino nò seü segmento médio 
Superfícies serosas escurecidas 
Tecidos frios ao toque 
| Parede abdominal inchada rião-complacente 
Sangramento difuso nas incisões cirúrgicas
14 TOP KNIFE
Edema e distensão do intestino delgado são sinais de alarme relativa­
mente precoces, ao passo que sangramento difuso da incisão operatória é 
sinal tardio.
Cirurgiões de trauma experientes optam pelo controle de dano em mi­
nutos ao entrar no abdome e às vezes antes mesmo de fazer a incisão! 
Freqüentemente reconhecem o padrão de lesão e de comportamento fisio­
lógico que, na sua experiência, quase sempre levam ao controle do dano. 
Você saberá mais sobre isto no capítulo sobre lesões toracoabdominais.
Qual é a solução com a menor complicação?
Se você escolhe como opção operatória o tratamento definitivo, em gera! 
há mais do que uma opção de trataménto. O dilema típico é entre um tra­
tamento mais rápido e simples e uma reconstrução complexa que leva mais 
tempo.
Ao escolher entre várias soluções técnicas, considere não somente quão 
bem uma opção particular funciona, mas, mais importante, considere qual 
a possibilidade dela falhar. Que acontecerá se a anastomose vazar? Que 
será se o baço suturado começar a sangrar novamente?
Há uma diferença enorme entre uma linha de sutura colônica que vaza 
e uma anastomose pancreatojejuna! que complicou. A primeira pode facil­
mente ser corrigida por derivação proximal; a segunda é uma complicação 
muito mais tenebrosa que não é fácil de tratar. O seu paciente pode tolerar 
uma complicação? Um paciente jovem saudável com lesão intestinal isola­
da sobreviverá a uma deiscência da linha de sutura gastrointestinal (Glj, 
Um paciente gravemente lesado, em falência de múltiplos órgãos, não.
Escolha uma opção de tratamento definitivo 
com a menor complicação
Liderança de equipe
Imagine deparar-se com um furo inacessível numa veia ilíaca que se en­
contra no fundo da pelve. Seu paciente está em choque profundo e san­
grando abundantemente. Sua equipe tem apenas um circulante na sala. 
Dependendo de seu próximo pedido, o circulante irá atrás de seu porta- 
agulhas pessoal que tem o ângulo ideal para seus próximos 2-3 pontos, vai
1 0 Cirurgião de Trauma (3-D) j 15
trazer um cateter de Fogarty com balão que pode liberar seus dedos que 
estão comprimindo o sangramento, ou pendurar um dispositivo de auto- 
transfusão. Que é mais importante? Um circulante, três peças essenciais 
de equipamento ao mesmo tempo - a decisão é sua.
Reavalie constantemente suas prioridades e sua equipe, adapte-se à 
situação e faça concessões. Diz-semuitas vezes que um cirurgião excelen­
te “pode operar com uma faca e um garfo”. O cíamp especial que você pe­
diu é mesmo essencial? Você pode se virar com um clamp não tão especial, 
porém disponível de imediato? O que vai precisar dentro de 5 minutos? E 
dentro de 10 minutos?
A chave para uma operação tranqüila e bem coordenada é ficar adiante 
do jogo. Como regra, a instrumentadora deve estar pelo menos um passo 
na frente da operação em qualquer momento. Quando você estiver expon­
do um vaso lesado, a instrumentadora já deve ter clamps vasculares para 
controle proximal e distai. O circulante deve estar pelo menos dois passos 
adiante, certificando-se de que o cateter de Fogarty com balão e os fios de 
sutura de que você necessitará para trombectomia e reparo, estejam pre­
parados. Você, o cirurgião, deve estar pelo menos três passos adiante, con­
siderando suas opções de reconstrução. Assim como no jogo de xadrez, 
tanto melhor você é como jogador quanto mais adiante na operação você 
estiver.
Fique bem adiante na operação
Mantenha diálogo contínuo com a equipe de anestesiologia através da 
cortina que chamam de "barreira hematoencefálica” e forneça-lhe as in­
formações necessárias para que se mantenha adiante na operação. 
Lembre-se de que está trabalhando em uma de várias cavidades potencial­
mente lesadas, e muitas vezes o único sinal de que algo está incorreto em 
outro compartimento visceral será óbvio somente para o anestesiologista. 
Treine-se para ouvir o monitor enquanto está trabalhando e capte qualquer 
movimento ou barulho não-usual do outro lado da barreira hematoence­
fálica. Algumas vezes a parte mais crítica da operação acontece aí, fora 
de seu campo visual. Enquanto não puder vê-la, você pode treinar-se para 
senti-la.
Mudanças freqüentes no plano operatório são aspectos salientes de ci­
rurgia do trauma, e é a sua responsabilidade de assegurar que os membros 
da equipe cirúrgica não fiquem para trás quando o plano operatório muda
16 TOP KNIFE
repentinamente. Evite surpresas, compartilhando suas decisões táticas e 
estratégicas com eles. Por exemplo, considere o simples ato de transportar 
um paciente em controle de dano para a unidade de terapia intensiva 
(UTI) cirúrgica. Se a equipe não souber precocemente a sua intenção de 
recuar, você se encontrará na situação ridícula de ter realizado, neste mo­
mento, uma laparotomia de controle do dano com a velocidade da luz, só 
para ter de esperar por um tempo quase igual por uma cama.
Diferente do xadrez, cirurgia do trauma é um processo dinâmico. No xa­
drez, as peças encontram-se simplesmente paradas, esperando que você 
dê um lance. A cirurgia de trauma avança inexoravelmente, você gostando 
ou não, confrontando-o com situações que mudam rapidamente. Se você 
for um cirurgião tridimensional eficiente, seu manejo das dimensões táticas, 
estratégicas e de equipe se traduzirá em um procedimento tranqüilo e efi­
ciente.
P O N T O S - C H A V E .
► Esterilidade é um luxo no choque hemorrágico grave.
► Prepare-se sempre para o cenário mais grave.
► Conheça a manobra-chave e as armadilhas em cada passo operatório.
► Evite insistir no erro; aprenda a lidar com a falha técnica.
► Simplifique situações táticas complexas.
► Controle do dano é o “grande equalizador” da cirurgia do trauma.
► Não use a “tríade letal” como guia para recuar.
► Escolha uma opção de tratamento com a menor complicação.
Fique bem adiante na operação.
I 17
Capítulo 2
Pare o Sangramento!
Sempre que você encontrar um sangramento maciço, 
a primeira coisa a lembrar é: não é o seu sangue.
^ Raphael Adar, M D , FACS
Em 1989, enquanto discutia um artigo sobre lesões hepáticas, o Dr. 
Francis Carter Nance, de Nova Orleans, fez o seguinte comentário:
“Eu gostaria de apresentar a classificação de Nance para lesões, a qual 
tem a vantagem de não necessitar olhar para o órgão lesado, mas sim para 
o médico residente que está em campo... Se ele olha para a ferida, boceja 
e delega o serviço para o residente júnior; então... tudo vai correr bem e 
haverá uma grande taxa de sobrevida. Se ele olha para a ferida e saliva,... 
significa que o residente terá de fazer algumas suturas e realmente ajudar 
o paciente; a taxa de mortalidade não será alta, e ele vai se sair muito bem 
durante a sessão de complicações e óbitos do hospital. Se o residente suar 
em bicas,... significa que ele irá suturar bastante, enfrentar uma complica­
ção, terá de se defender na sessão de complicações e óbitos do hospital 
e, provavelmente, sofrerá muita pressão. E se o residente grita e chama 
pelo assistente mais experiente,... você sabe que o paciente sairá mal.”
(.Annals of Surgery 1990; 211; 673-674)
Quando você está operando um paciente sangrando, tudo converge para 
uma simples pergunta: você pode parar o sangramento antes do sangue 
do paciente acabar? A chave para o sucesso não é como lidar com um 
clampe vascular, mas, sim, como lidar com você mesmo e com a sua equi­
pe. O controle do sangramento não significa fazer algumas manobras de 
mestre. Depende da habilidade de selecionar rapidamente as opções he- 
mostáticas apropriadas e empregá-las seqüencialmente de uma forma dis­
ciplinada e eficaz. Aqui está como fazer isso.
Escolhendo uma opção hemostática
Não pule de forma reflexa sobre um vaso sangrante com o primeiro clamp 
disponível na mão. Em vez disso, treine-se para pensar em cada situação
18 | TOP KNIFE
de sangramento como um problema que precisa de uma solução efetiva. 
Existe sempre mais de uma alternativa. Seu trabalho é achar uma solução 
que funcione para a situação específica que se descortina à sua frente. 
Assim, a primeira regra do controle de sangramento é sempre selecionar a 
opção hemostática mais simples e mais rápida.
Comece com a opção hemostática mais simples
Quais são suas opções? Se você tem alguma experiência em cirurgia, 
sua lista deve começar com “não faça nada”. Esta, com freqüência, é uma 
ótima escolha, pois depender da hemostasia intrínseca funciona surpreen­
dentemente bem para algumas hemorragias pequenas, como a “babação” 
superficial de órgãos sólidos. Sua lista de opções provavelmente continua­
rá com eletrocauterização e ligadura e então gradualmente progredirá para 
o uso de suturas hemostáticas, aplicação de compressas, tamponamento 
com balonete, chegando até um reparo vascular clássico. Você não fará 
uma sutura hemostática a menos que meios mais simples tenham falhado 
ou sejam impróprios. Assim, o segundo princípio básico é uma resposta 
escalonada ao problema.
O controle de sangramento é uma resposta escalonada
Se a primeira solução que você escolher não funcionar, aumente gradual­
mente os seus esforços. Um cirurgião experiente rapidamente considera duas 
a três opções hemostáticas mais adequadas para uma dada situação. Este 
princípio da resposta escalonada tem um importante corolário: enquanto você 
emprega uma solução hemostática, pense adiante e prepare uma alternativa 
para o caso de a técnica escolhida não funcionar. Por que isso é importante?
Quanto mais complexa for a próxima técnica hemostática, mais tempo 
esta levará para ser preparada. Quando achamos um sangramento maciço 
oriundo de um sítio inacessível, preparar uma alternativa passa a ser cru­
cial. Se a sua solução escolhida não funcionar e você não tiver uma alter­
nativa pronta de imediato, você estará em maus lençóis. Ter uma opção 
hemostática pronta não é um acidente. Requer planejamento cuidadoso e 
íntima familiaridade com o equipamento ou ferramenta que você vai preci­
sar e saber onde estes poderão ser encontrados.
2 Pare o Sangramento! 1 19
Tenha pronta uma opção hemostática alternativa
Controle temporário e definitivo
O controle temporário é como tapar um buraco em um balde com o seu 
dedo. O tratamento definitivo é consertar o balde. Em sangramento maciço,o controle temporário é sempre o primeiro passo porque permite abordar a 
situação e empregar a medida hemostática apropriada e definitiva.
Soluções temporárias devem ser rápidas, efetivas e atraumáticas. Em 
certas situações, especialmente quando a fonte de sangramento é inaces­
sível ou de difícil controle, sua manobra de controle temporário (como apli­
cação de compressas ou tamponamento com balão) pode passar a ser a 
medida definitiva por que não há melhor opção^e você aplicou tempora­
riamente compressas em um fígado gravemente lesado e o sangramento 
parou, não remova as compressas. Você conseguiu a hemostasia efetiva
- isso está bom o suficiente. Vamos à próxima.
Obtendo controle 
temporário
A pressão manual ou digital é 
uma excelente primeira esco­
lha. Controle o sangramento de 
uma laceração cardíaca com o 
seu dedo. Pince uma fonte de 
sangramento mesentérico en­
tre o seu indicador e o polegar. 
Comprima uma veia jugular in­
terna sangrante com o seu dedo. 
Insira um dedo numa ferida 
sangrante na virilha.
20 TOP KNIFE
Peça ao seu assis­
tente para comprimir 
um fígado lesado entre 
as palmas de ambas as 
mãos. Usar suas mãos 
é rápido, instintivo, com­
pletamente atraumático 
e muito eficaz.
Um erro clássico dos cirurgiões inexperientes é pegar uma pinça e ten­
tar aplicá-la às cegas em meio a uma poça de sangue. Isso nunca funciona. 
Pinças vasculares são efetivas quando o vaso-alvo estiver dissecado e iso­
lado, não quando estiver retraído para dentro do tecido ou for de difícil vi­
sualização. Pinçamento às cegas é um sinal de pânico. Você não só falha­
rá em controlar o sangramento, mas também vai terminar provocando uma 
lesão iatrogênica. O clampeamento inconseqüente da aorta torácica des­
cendente pode facilmente resultar numa avulsão da uma artéria jntercostal. 
Uma pinça aplicada grosseiramente à aorta supracelíaca pode perfurar o 
esôfago. Pinçamento às cegas da artéria de um membro em meio a um 
monte de sangue vai esmagar o nervo adjacente ou lesar a veia vizinha. A 
menos que você seja surpreendentemente talentoso, vai ser difícil conse­
guir perfurar o esôfago ou esmagar o nervo mediano com o seu dedo.
O dedo é mais poderoso que o clamp
Aplicação temporária de compressas é uma boa opção para superfícies 
difusamente sangrantes ou cavidades. Também libera suas mãos. Entretanto, 
aplicar compressas não controlará hemorragia arterial de grande monta.
O controle do pedículo é outra opção. O órgão lesado tem um pedículo 
vascular facilmente acessível? O baço, o rim e o pulmão têm, assim como 
o intestino. Um dos dois pedículos vasculares do fígado é facilmente aces­
sível e pode ser rapidamente pinçado entre o polegar e o indicador ou pin- 
çado com uma pinça que não o esmague. É a famosa manobra de Pringle. 
Da mesma forma, se você mobilizar o baço ou rim, poderá rapidamente 
controlar o pedículo com seus dedos ou com uma pinça. Torcer o pulmão 
em torno dele mesmo é uma técnica simples e efetiva para o controle de 
hemorragia, como você descobrirá mais tarde (Capítulo 11).
O controle temporário faz você ganhar tempo. Você pode relaxar por um 
momento, recuperar a circulação da sua mão que estava comprimindo o 
tecido, avaliar a situação e decidir como proceder.
Verifique se o órgão sangrante tem um pedícuIo vascular
Pequeno problema ou GRANDE CONFUSÃO?
Agora que você conseguiu o controle temporário e o sangue não está mais 
se derramando por todo o campo operatório, você chegou à decisão tática 
principal no controle de hemorragia: a distinção entre um pequeno problema 
e uma GRANDE CONFUSÃO.
Um pequeno problema é o sangramento que você pode controlar usan­
do uma manobra hemostática direta como pinçamento, sutura ou ressecção 
do órgão lesado. A hemorragia de um baço lesado é um pequeno problema, 
assim como uma laceração periférica do pulmão ou uma íesão hepática de 
grau leve. A grande maioria das situações de sangramento encontradas 
durante uma cirurgia de trauma pertence a esta categoria.
GRANDE CONFUSÃO é outra coisa, totalmente diferente - uma lesão 
complexa ou inacessível que claramente impõe perigo imediato à vida do 
seu paciente. Uma lesão hepática complexa é o protótipo da GRANDE 
CONFUSÃO. Sangramento da veia ilíaca ou de uma artéria intercostal pos­
terior bem profunda na parte inferior do tórax são outros exemplos.
A distinção entre um pequeno problema e uma GRANDE CONFUSÃO 
repousa numa combinação da velocidade do sangramento e da acessibili­
dade do vaso que está sangrando. Vários vasos mesentéricos periféricos 
rotos podem sangrar mais que um hematoma contido na raiz do mesenté- 
rio. Já fontes de sangramento mesentérico periférico são pequenos proble­
mas porque são acessíveis e de fácil controle. Sangramento da raiz do 
mesentério é GRANDE CONFUSÃO porque implica necessidade de repa­
ro vascular de um vaso mesentérico superior inacessível.
A aorta abdominal superior é difícif de ser acessada e controlada; assim, 
um hematoma supramesocólico da linha média é sempre uma GRANDE 
CONFUSÃO, independentemente de quanto sangramento ele proporcionou. 
Hemorragia livre das veias retroepáticas é GRANDE CONFUSÃO, não ape­
nas porque é rápida e abundante, mas também porque você não pode che­
2 Pare o Sangramento! 1 21
22 TOP KNIFE
gar até !á. A acessibilidade depende da posição do paciente e da sua inci­
são. Por exemplo, uma lesão da parede posterior do tórax pode ser inaces­
sível mediante uma incisão de toracotomia ântero-íaterai, mas fácil de ser 
alcançada por uma toracotomia póstero-lateral.
Aprenda a d istinguir entre um pequeno problema e 
uma GRANDE CONFUSÃO
Pequenos problemas e GRANDE CONFUSÃO requerem pensamentos 
diferentes e táticas operatórias distintas. Você pode resolver um pequeno 
problema empregando diretamente soluções hemostáticas apropriadas de 
imediato até que o sangramento pare. Uma dessas soluções certamente 
funcionará, e a perda sanguínea sérá limitada,
Se você tentar ficar “cabeça a cabeça” com uma GRANDE CONFUSÃO, 
você perderá. O paciente está profundamente hipotenso devido à perda 
sanguínea maciça. A equipe cirúrgica não tem idéia de quão grave é a si­
tuação, ou como você planeja lidar com ela. A visibilidade é ruim. As 10-12 
unidades de sangue que o paciente vai precisar ainda estão no banco de 
sangue. Os instrumentos vasculares de que você vai precisar estão guar­
dados fora da sala de cirurgia. Em outras palavras, as circunstâncias estão 
pendendo contra você e seu paciente, mesmo antes de você começar. Um 
ataque frontal (como você fez para um pequeno problema) será como uma 
queda livre sem pára-quedas. A menos que faça algo para igualar as pro­
babilidades, você está acabado mesmo antes do início. E aí, o que fazer? 
A resposta pode surpreendê-lo.
2 Pare o Sangramento! | 23
Uma vez que você tenha conseguido o controle temporário - PARE!
Resista à tentação de proceder ao controle definitivo logo de saída. Em vez
disso, organize e otimize o seu ataque:
♦ Fale para a equipe de anestesiologistas que você está se preparando 
para perda sanguínea maciça, insista para que melhorem a reposição 
volêmica e obtenha pelo menos oito a 10 unidades de sangue e uma 
bomba de infusão rápida,
♦ Consiga um aparelho de autotransfusão preparado e funcionando.
♦ Peça à equipe cirúrgica para abrir e preparar as bandejas de instru­
mentos vasculares e de toracotomia. Peça a instrumentadora para 
deixar montados nos porta-agulhas apropriados vários fios de polipro- 
piieno (geralmente 3:0 a 5:0).
♦ Estabeleça suas próximas duas ou três opções hemostáticas, se você 
puder. Você vai precisar de equipamento adicional, como uma sonda 
de Foley ou cateter de Fogarty? Você vai precisar improvisar um tam­
ponamento com balão?
♦ Avalie a capacidade da sua equipe cirúrgica. Eles podem lidar com a 
tempestade que se aproxima? Você devechamar ajuda extra?
♦ Melhore a exposição ampliando sua incisão através da inserção de um 
afastador auto-estático ou através de um melhor posicionamento de 
seus assistentes.
Enquanto todas essas preparações estão em andamento, não mexa no
seu controle temporário. Deixe as compressas quietas, mantenha a pressão
manual, e não movimente as pinças.
24 TOP KNIFE
Não “fuce” - seja uma rocha
Permaneça calma e pacientemente com sua mão na fonte de sangra­
mento e espere até que a equipe esteja pronta, o paciente tenha sido rea- 
nimado e os instrumentos e a ajuda apropriados estejam em campo. Você 
acabou de preparar o seu ataque cuidadosamente; agora, inicie a sua ba­
talha sob circunstâncias favoráveis.
Quando lidar com a GRANDE CONFUSÃO, resista à tentação de se 
manter em movimento. O drama de hemorragia exsangüinante é tão gran­
de que a equipe espera que você “faça algo”. Parar a cirurgia no meio é 
exatamente a última coisa que eles esperam. Não obstante, insista em 
completar todos os preparativos mesmo que isso leve um tempo conside­
rável. Ocasionalmente, nós já mantivemos nossas mãos na fonte de san­
gramento por 15 minutos ou mais enquanto a equipe cirúrgica completava 
os preparativos para a guerra e o paciente estava sendo reanimado. 
Paciência, preparo e planejamento lhe conferem uma grande vantagem 
técnica e melhoram muito as chances do seu paciente.
Nunca é demais enfatizarmos como é crítico distinguir entre um peque­
no problema e uma GRANDE CONFUSÃO. Essa pode ser a decisão mais 
importante de toda a operação; é com freqüência uma decisão subjetiva 
que depende da sua experiência e autoconfiança. Uma situação que um 
cirurgião com experiência lim itada em trauma considera GRANDE 
CONFUSÃO pode vir a ser um pequeno problema para um colega expe­
riente. Não obstante, se a sua impressão é que a situação merece um ata- 
que organizado, você jamais errará abordando a situação como uma 
GRANDE CONFUSÃO.
Sempre peque por excesso de cautela
Técnicas selecionadas de hemostasia 
Tamponamento 10Í
O tamponamento por compressas é uma das técnicas pouco valorizadas e 
mais mal ensinadas na cirurgia do trauma. É também uma das suas me­
lhores armas para lidar com a GRANDE CONFUSÃO. Os cirurgiões tendem
2 Pare o Sangramento! I 25
a achar que aplicar compressas é um talento tão intuitivo que raramente se 
incomodam em ensiná-lo corretamente. Afinal, você não tem de ser um 
gênio cirúrgico para enfiar alguns pedaços de pano em volta de um fígado 
que está sangrando - errado!
A primeira regra da aplicação de compressas é fazê-la precocemente. 
Uma vez que a aplicação de compressas depende da formação do coágu­
lo, ela apenas poderá ser eficaz se realizada quando o paciente ainda pode 
formar bons coágulos. Aplicar compressas como última cartada quando o 
paciente está com coagulopatia e vertendo sangue por todos os lados é 
inútil.
Aplique compressas precocemente!
Existem duas formas principais de colocação das compressas. Aplicar 
compressas de fora para dentro é criar um sanduíche. Aplicar compressas 
de dentro para fora é preencher uma cavidade.
Aplique compressas de fora para dentro por meio do posicionamento de 
compressas de laparotomia por fora do órgão lesado para reaproximar pla­
nos de tecido lesados. Para atingir uma hemostasia efetiva, você deve criar 
dois vetores opostos de pressão que comprimem o tecido lesado entre eles; 
de outra forma, seu tamponamento não vai funcionar. O tamponamento 
efetivo é um sanduíche, não um embrulho.
Esta técnica é fre ­
qüentemente utilizada 
no fígado lesado. Um 
bom sanduíche ao redor 
do fígado consiste em 
duas camadas de com­
pressas (acima e abaixo 
ou anterior e posterior), 
aproximando entre elas 
os planos teciduais lesa­
dos. Essas camadas são 
suportadas, por sua vez, 
pela parede abdominal, 
pelo diafragma, ou por 
órgãos abdominais ad­
26 I TOP KNIFE
jacentes, como o estômago ou o intestino grosso. Você não pode criar um 
bom sanduíche pendurando dois pedaços de pão no meio do ar. Seu san-
Aplicar compressas de 
dentro para fora é rechear 
uma fenda ou cavidade 
sangrando ativamente com 
gaze absorvente. O pre­
enchimento deve consistir 
na utilização de uma tira 
de gaze, que fica empur­
rando as paredes do pa- 
rênquima lesado de den­
tro para fora.
Sua técnica de aplica­
ção de compressas deve 
ser concebida de acordo 
com a forma da lesão. Se está lidando com uma grande superfície hemor­
rágica ou múltiplas lesões em um órgão sólido, aplique compressas de fora 
para dentro. Quando aplicar compressas numa fenda com sangramento, 
como uma ferida perineal profunda de uma fratura pélvica aberta, aplique 
compressas de dentro para fora. Em lesões hepáticas graves, como a fra­
tura estrelada da cúpula do lobo direito, você vai, com freqüência, se en­
contrar usando uma combinação de ambas as técnicas.
Aplicar compressas de fora para dentro ou de 
dentro para fora funciona em direções opostas
A terceira regra da aplicação de compressas é evitar excesso de com­
pressas. Enquanto estiver construindo o seu sanduíche em volta do fígado 
lesado, preste atenção especial à pressão arterial do paciente. Se ela cair 
de repente, e o anestesiologista demonstrar sinais de nervosismo, as suas 
compressas podem estar comprimindo a veia cava inferior (VCl) e reduzin­
do o retorno venoso para o coração. Cuidadosamente remova algumas 
compressas e reavalie.
duíche precisa ter um sentido mecânico.
Excesso de compressas é ruim
A quarta (e última) regra da aplicação efetiva de compressas é ser pa­
ranóico. Há sempre perigo de as suas compressas não funcionarem, mas 
isto geralmente leva tempo para ser descoberto. Compressas de laparoto- 
mia têm uma formidável capacidade de absorção, e o paciente pode conti­
nuar a sangrar debaixo delas. Se a fisiologia do paciente permitir, gaste pelo 
menos alguns minutos fazendo algo mais e então retorne à área tampona- 
da com as compressas e reexamine-a com olhos desconfiados. O sangue 
está começando a se acumular novamente nos cantos? As compressas 
estão ficando lentamente encharcadas? Se você não tem certeza, tire a 
camada mais superficial do sanduíche e dê uma boa olhada nas camadas 
mais profundas. Elas estão ficando cor-de-rosa e úmidas? Em caso afirma­
tivo, você terá de desfazer o sanduíche porque não atingiu uma hemostasia 
efetiva. Nunca confie no mecanismo de coagulação do paciente para com­
pensar um tamponamento ineficiente de compressas. A melhor hora de 
conseguir hemostasia é antes de deixar a sala de cirurgia, não 2 horas (e 
12 unidades de sangue) mais tarde.
E se o seu tamponamento não funcionar? Primeiro remova as compres­
sas molhadas uma a uma e inspecione mais uma vez a área lesada. Você 
tinha um bom sanduíche sustentado solidamente pelas estruturas circun- 
jacentes ou construiu um “sanduíche flutuante” no meio do ar, sem nenhum 
suporte? Você precisa colocar mais compressas? Você deve acrescentar 
compressas de dentro para fora ou de fora para dentro? Há uma fonte de 
sangramento arterial na área ferida? Em caso afirmativo, você deve lidar 
com ela diretamente usando outra técnica hemostática. Você pode fazer 
algo a mais para ajudar a parar o sangramento? Adicionar um agente he- 
mostático tópico? Uma sutura hemostática às cegas? Reaplique compres­
sas e espere novamente até que esteja certo de ter alcançado o controle 
efetivo do sangramento.
Seja paranóico com seus tamponamentos
Inserindo uma sutura hemostática às cegas (em forma de 8)
Use uma sutura hemostática às cegas para controlar uma fonte de sangra­
mento que está invisível ou retraída dentro dos tecidos. Você não pode ver 
a fonte de sangramento, nem pode pinçá-la e ligá-la, mas pode imaginar 
onde ela está. Depois de usar suturas hemostáticas às cegas tantas vezes 
em cirurgia eletiva e emergencial, você pode sesentir confiante de que sabe 
como usá-la corretamente. Existe, entretanto, uma possibilidade de que 
você não saiba. Aqui estão algumas dicas:
2 Pare o Sangramento! | 27
♦ Certifique-se de que a situação anatômica é apropriada para uma su­
tura hemostática às cegas. Se o sangramento está próximo a um vaso 
de grande calibre que não está exposto, considere sempre que este 
vaso de grande calibre é a fonte de sangramento e exponha-o.
♦ Use uma sutura monofilamen-
28 1 TOP KNIFE
é alcançar a hemostasia, mas 
“pegar” uma boa parte do te­
cido, de tal forma que você 
possa suspendê-lo puxando
gentilmente a sutura com a sua mão não-domínante. Agora você po­
derá ver de que lado da sua primeira “pegada” a fonte de sangramen­
to está espirrando. Sua próxima “pegada” será para hemostasia, e uma 
vez que ela está, agora, bem direcionada, vai fazer um bom trabalho.
♦ Se alguma vez alguém se preocupou em ensinar-lhe sobre suturas 
hemostáticas às cegas, você provavelmente sabe que o seu objetivo 
é dar um ponto em forma de 8, ponto este que corre sob o vaso proxi- 
mal e distalmente ao local de sangramento. Isso é simples em teoria, 
mas na prática você pode não ter certeza sobre em qual direção estão 
os vasos sangrantes. Por isso, esta sutura é denominada em ponto 
cego. Não fique desapontado se você precisar de mais pontos. Está 
correto dar três ou quatro “pegadas” em vez de duas, desde que este­
jam bem próximas e funcionem. Nós chamamos essa sutura de quatro 
“pegadas” de uma “figura em forma de 16”.
♦ Freqüentemente, se você tracionar sua sutura cega, vai parar o san­
gramento. Você precisa então decidir se quer usá-la meramente como 
uma manobra hemostática temporária ou amarrá-la como uma solução 
permanente. Se você decidir amarrá-la, lembre-se de deixar as pontas 
compridas, porque você pode desejar removê-la mais tarde.
♦ Posicione a sua primeira “pe­
gada” o mais próximo possível 
ao local de sangramento. O 
propósito desta “pegada” não
tar que irá escorregar através 
do tecido em vez de funcionar 
como uma “serra” . Por mais 
estranho que possa parecer, 
a chave para o sucesso não é 
a sutura, mas o tamanho da 
agulha. Escolha a maior agu­
lha que seja apropriada à situ­
ação.
2 Pare o Sangramento! j 29
Enquanto estiver inserindo um ponto cego, planeje sua próxima alterna­
tiva hemostática. A experiência nos ensinou que se você não obteve he­
mostasia com quatro “pegadas”, provavelmente não vai consegui-la com 
esse ponto. Não amoleça. Tente algo mais.
A primeira “pegada” de um ponto hemostático serve 
para tracionar os tecidos
Clampeamento aórtico
O clampeamento aórtico é uma das manobras heróicas tradicionais na ci­
rurgia do trauma. Use-o como um adjunto à reanimação em um paciente 
que está entrando em choque ou para controle global proximal em um gran­
de trauma vascuiar abdominal. Você dificilmente aprenderá como controlar 
adequadamente a aorta abdominal supracelíaca se tentar fazê-!o pela pri­
meira vez numa barriga cheia de sangue. Aprenda e pratique a técnica sob 
circunstâncias eletivas.
Use o clampeamento aórtico criteriosamente, não reflexamente. Quando 
usado como um adjuvante da reanimação, corrige temporariamente os va­
lores da pressão arterial, mas ao preço da isquemia visceral global.
Como com qualquer sangra­
mento importante, a melhor 
ferramenta disponível imediata­
mente é a sua mão. Puxe o es­
tômago para baixo e pressione 
diretamente o pequeno omento 
em sua porção avascular. Sinta 
a aorta pulsando imediatamen­
te abaixo e à direita do esôfago, 
e comprima contra a coluna. Se 
você está ocluindo a aorta como 
uma manobra de reanimação, 
a compressão manual é fre­
qüentemente suficiente. Se você 
realmente precisa do controle 
aórtico, continue com o ciam- 
peamento da aorta supraceíía- 
ca aíravés do abdome.
30 TOP KNIFE
A principal consideração anatômica no clampeamento supraceliaco é 
que você está clampeando a aorta torácica baixa, mas fazendo isso através 
do abdome. No local em que passa entre os ligamentos diafragmáticos, a 
aorta é envolvida por tecido denso fibroso e neural. Nesse segmento aór- 
tico, particularmente, é difícil se obter uma boa aquisição de tecido com um 
clamp vascular sem fazer a dissecção ao redor da aorta. Sua melhor chan­
ce, portanto, é ascender para o interior do tórax inferior.
Clampele a aorta torácica baixa através do abdome
Se você tiver tempo, mobilize v- ■----- ....
o lobo lateral esquerdo do fíga­
do realizando uma incisão do 
ligamento triangular esquerdo. 
Isso melhora o seu espaço de 
trabalho, mas não é essencial 
para chegar à aorta. Divulsione 
com os dedos abrindo o peque­
no omento imediatamente à 
direita da pequena curvatura do 
estômago, e insira um afastador 
de Deaver dentro do orifício. A 
tração do estômago e do duo- 
deno para a esquerda expõe o 
peritônio posterior da retrocavi- 
dade e, embaixo dele, o pilar 
direito do diafragma.
Palpe o pulso da aorta aci­
ma da borda superior do pân­
creas para se orientar. Divul- 
sionando com os dedos, faça 
um orifício no retroperitônio, e, 
então, usando o seu dedo ou 
tesouras de Mayo com pontas 
rombas, separe os dois feixes 
do pilar direito do diafragma 
para expor a parede anterior da 
parte mais baixa da aorta torá­
cica.
2 Pare o Sangramento! I 31
Usando os dedos da sua mão esquerda, 
crie espaço suficiente dos dois lados da 
aorta para acomodar uma pinça. Essa é 
toda a dissecção que você precisa. Pegue 
um clamp aórtico e leve-o até a posição 
correta, usando os dedos da sua mão es­
querda cómo guia, Clampeie e cheque a 
pulsação da aorta dista).
O clampeamento aórtico tende a se 
aprofundar dentro da ferida. Envolva-a com 
uma fita umbilical1 e fixe a fita ao campo 
acima do tórax inferior do paciente para 
fixar os clamps. Você terminou.
p í o n í -ó .s - ç j í :À y é .
Comece com a opção hemostática mais simples.
O controle de sangramento é uma resposta escalonada.
Tenha pronta uma opção hemostática alternativa.
O dedo é mais poderoso que o clamp.
Verifique se o órgão sangrante tem um pedículo vascular.
Aprenda a distinguir entre um pequeno problema e uma GRANDE CON­
FUSÃO.
Não “fuce” - seja uma rocha.
Sempre peque por excesso de cautela.
1N.T.: No Brasil, geralmente é utilizada a fita cardíaca ou fita vascular.
► Aplique compressas precocemente!
► Aplicar compressas de fora para dentro ou de dentro para fora funcio­
na em direções opostas.
► Excesso de compressas é ruim.
► Seja paranóico com seus tamponamentos.
► A primeira “pegada” de um ponto hemostático serve para tracíonar os 
tecidos.
► Clampeie a aorta torácica baixa através do abdome.
32 I TOP KN1FE
Capítulo 3
Seu Kit Vascular
33
Seres humanos são quase únicos na habilidade de aprender 
por meio da experiência de outros; são também 
extraordinários pela sua aparente inclinação a não fazê-lo.
-■ Douglas Adams
Imagine que você está se preparando para reparar uma lesão causada 
por um tiro de revólver na artéria femoral. O paciente de 29 anos de idade 
tem uma fístula arteriovenosa bem abaixo da virilha direita. Você sente um 
frêmito forte e ouve um sopro. Isto definitivamente é o que nossos residen­
tes chamam de “um grande caso”.
Você tem um pequeno problema: não há angiografia da área lesada. 
Pensando bem, você não tem nem heparina nem fio monofilamentar para 
sutura. Você não tem nem mesmo um clamp vascular apropriado. Seu gran­
de caso está rapidamente se tornando um pesadelo. Como você se sentiria 
se suas únicas ferramentas fossem algumas suturas de fios de algodão, 
com agulhas retas e um par de clampes vasculares? Você consegue se 
imaginar pegando um bisturi e simplesmente indo atrás do vaso lesado? 
Isso foí exatamente o que J.B. Murphy, um surpreendente cirurgião de 
Chicago, fez em 1897. Eletratou uma fístula arteriovenosa armado apenas 
com um conhecimento detalhado de anatomia, anos de prática em reparos 
vasculares em laboratório e com coragem. A operação durou 2,5 horas, 
correu tranqüilamente e sem complicações.
Mais de 100 anos depois, você encontra uma fascinante gama de ins­
trumental vascular à disposição para enfrentar grandes traumas vasculares. 
No entanto, você não pode se concentrar em uma artéria poplítea lesada 
e esquecer que ela pertence a um paciente criticamente ferido que também 
tem uma fratura de pelve, uma contusão pulmonar e possivelmente uma 
hemorragia intracraniana.
Primeiramente, este capítulo irá familiarizá-lo com princípios gerais úteis 
para guiá-lo quando você se deparar com uma lesão vascular. Acreditamos 
que você esteja familiarizado com técnicas vasculares básicas e lhe mos­
traremos como adaptá-las a uma situação de trauma. Em segundo lugar,
34 TOP KNIFE
apresentaremos um conjunto de opções técnicas úteis para o controle de 
danos e tratamento definitivo de lesões vasculares. Lembre-se, um bom 
resultado em trauma vascular depende muito mais de se pensar claramen­
te e estabelecer as prioridades certas do que de equipamentos modernos 
e técnicas elaboradas. Tenha seu kit em mente quando for aprender a lidar 
com lesões vasculares específicas nos capítulos subseqüentes.
Seqüência e prioridades
Como em qualquer outra cirurgia de trauma, ao se deparar com lesões 
vasculares graves, evite fazer “descobertas interessantes” mediante uma 
seqüência bem-definida de passos.
Controle
temporário de 
sangramento
Exposição
ampla
Controle
definitivo Decisão
Sfam f
Sangramento e isquemia, as duas manifestações de trauma vascular, 
representam prioridades diferentes. Uma artéria carótida sangrando é uma 
ameaça imediata à vida do paciente e deve ser controlada IMEDIATAMENTE! 
Ao contrário de uma perna isquêmica causada por lesão da artéria femoral 
superficial, quando você tem um certo tempo para salvar a perna. Por isso 
o sangramento é parte do ABC do atendimento inicial do traumatizado; e a 
isquemia, não.
Sangramento e isquemia são prioridades diferentes
3 Seu Kit Vascular 35
Controle do sangramento externo
Obtenha o coníroie inicial da 
hemorragia externa simples­
mente por pressão digitai ou 
manual. Se possível, transfira 
rapidamente a responsabili­
dade de comprimir o vaso que 
está sangrando para um as­
sistente e prepare-se para a 
operação. Seu assistente pode 
continuar a aplicar pressão 
enquanto você faz uma inci­
são para expor o vaso lesado, 
proximal à lesão (ou em torno) 
da mão que o está comprimindo.
Use um cateter com balão quando a 
fonte do sangramento for profunda e o 
ferimento for estreito (p. ex., ferimento 
por arma de fogo), especialmente em 
zonas de transição entre o tronco e os 
membros, como a virilha, a fossa supra- 
cfavicular, a axila ou o pescoço. Nesses 
locais, a compressão manual é menos 
eficiente. Insira uma sonda de Foley no 
local do sangramento, insufle o balão 
até que o sangramento pare, e depois 
feche a válvula principal da sonda de 
Foley. Se o ferimento for largo e o balão 
escapar, suture as bordas do ferimento 
para ajudar a mantê-lo no lugar certo.
O tamponamento com balão controla o 
sangramento externo em zonas de transição
36 1 TOP KNIFE
Antes de começar
Não inicie uma exploração vascular sem o conhecimento da gravidade do 
trauma do paciente. Quanto tempo se passou desde a lesão? Quanto o 
paciente sangrou? Qual é a urgência da contusão cerebral? Qual é o plano 
de ação para a fratura na extremidade em que você está trabalhando? Você 
deve incorporar todas essas informações para tomar decisões ou acabará 
fazendo uma formidável reconstrução vascular - em um paciente morto.
Conheça a gravidade do trauma do 
paciente e suas condições fisiológicas
A adoção de uma seqüência adequada é um fator fundamental no trau­
ma vascular periférico, pois lesões em membros tipicamente também en­
volvem ossos, nervos e partes moles. Em geral, o realinhamento ósseo 
deve ser feito antes da correção vascular. Redução de fraturas envolve ati­
vidades bizarras como martelar, cortar, perfurar, manipular ossos e outros 
truques que um fio 5:0 não tolera muito bem. Sendo assim, se o membro 
não estiver muito isquêmico e o procedimento ortopédico planejado for cur­
to (p. ex., fixação externa), deixe o ortopedista trabalhar antes da exploração 
vascular. Se o membro estiver muito isquêmico ou se a lesão estiver san­
grando ativamente, você deve iniciar imediatamente. Controle a artéria le­
sada, insira um shunt temporário e faça uma fasciotomia para aumentar a 
tolerância do membro à isquemia. Deixe o ortopedista terminar o realinha­
mento ósseo e só então faça o reparo vascular definitivo na extremidade 
estável.
Realínhe os ossos antes da reconstrução arterial
Angiografia
Angiografia pré-operatória não é uma opção para o paciente hemodinami- 
camente instável ou sangrando ativamente. Em um paciente estável, tente 
conseguir uma angiografia, especialmente se não tiver certeza do local da 
lesão. Considere um paciente com múltiplos ferimentos por arma de fogo 
ou diversas fraturas na mesma extremidade. Como você saberá onde está 
a lesão sem um “mapa”? Uma lesão penetrante única é mais simples por­
que você pode encontrá-la através de uma exploração limitada, sendo des­
necessária a angiografia.
3 Seu Kit Vascular I 37
Dependendo da sua experiência e das circunstâncias locais, você tem 
três opções para obter uma angiografia:
1. Uma angiografia rápida de imagem única na sala de emergência - cada 
vez menos utilizada.
2. Um estudo formal em uma sala de angiografia ou na sala de operação
- a intervenção endovascular pode eliminar a necessidade de cirurgia 
aberta.
3. Uma angiografia intra-operatória por cateterização da artéria exposta
- melhores resultados são obtidos por clampeamento do fluxo aferen- 
te antes de injetar o contraste.
Se o paciente estiver estável, consiga uma angiografia
Fasciotomia preemptiva
Considere a realização de uma fasciotomia antes de começar o reparo vas­
cular, e não quando a síndrome compartimental estiver clinicamente óbvia. 
Ao operar uma extremidade isquêmica, você geralmente sabe que o repa­
ro formal vai levar algum tempo. A opção mais segura é a fasciotomia pre- 
empíiva.
Um reparo na artéria poplítea é um bom exemplo. Independentemente 
da sua experiência, reconstruções poplíteas sempre demoram mais do que 
você espera. A natureza imperdoável dessas lesões e a escassez de cola­
terais ao redor do joelho praticamente garantem que você não terminará 
esse procedimento sem uma fasciotomia. Seja esperto. Faça uma fascioto- 
mía antes da reconstrução vascular. ^
Fazemos uma fasciotomia dos quatro compartimentos usando uma téc­
nica de incisão dupla. Faça uma incisão lateral aproximadamente a dois 
dedos ao lado da borda lateral da tíbia. Abra a fáscia amplamente em dire­
ção ao tornozelo; identifique e faça uma incisão no septo intermuscular 
separando os compartimentos anterior e lateral. Evite lesar o nervo pero- 
neiro lateral que passa nas proximidades da cabeça dafíbula. A seguir, faça 
uma incisão mediai de aproximadamente um dedo atrás da borda mediai 
do corpo tibial. Lesão da veia safena interna não é parte dessa incisão, 
portanto tenha cuidado. Usando um bisturi elétrico, solte o músculo sóleo 
da face mediai da tíbia para descomprimir o compartimento profundo pos­
terior.
38 TOP KNIFE
Faça uma fasciotomia preemptiva antes 
da correção cirúrgica da artéria poplítea
Exposição ampla e principais pontos de referência
O princípio fundamental da exploração vascular é a exposição extensa que 
significa que você deve ser capaz de estender sua incisão proximal ou dis- 
talmente ao longo do mesmo eixo da incisão original. Os exemplos óbvios 
são