CIRURGIA I

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CIRURGIA I
• Fórceps n° 150 para dentes incisivos, caninos e pré-molares superiores. (15 ao 25) (angulação na parte ativa)
• Fórceps n° 151 para dentes incisivos, caninos e pré-molares inferiores. (45 ao 35) (angulação mais acentuada)
• Fórceps 18 R para molares superiores do lado direito; (right)
 18 L para molares superiores do lado esquerdo. (left)
• Fórceps n° 1 para incisivos e caninos superiores. (13 ao 23) 
• Fórceps n° 16 para molares inferiores, ambos os lados, com boa parte da coroa destruída. Conhecido como chifre de touro. 
• Fórceps n° 17 para molares inferiores.
• Fórceps nº 65 para raízes superiores, de ambos os lados.
• Fórceps nº 69 para fragmentos de raízes e raízes superiores e inferiores.
 Outros:
• Fórceps nº 53 L para molares superiores do lado esquerdo; (left)
• Fórceps nº 53 R para molares superiores do lado direito; (right)
• Fórceps nº 68 para raízes inferiores.
• Fórceps nº 99 A para incisivos, caninos e pré-molares superiores.
• Fórceps nº 101 para pré-molares superiores.
• Fórceps nº 210 H para terceiros molares superiores.
• Fórceps nº 222 para terceiros molares inferiores.
Diérese: é o ato de separar os tecidos com fins cirúrgicos (dividir, cortar ou separar tecidos). Incisão é o corte do tecido. Divulsão é a separação dos tecidos moles, sem corte. Deslocamento é separar o tecido mole do tecido duro.
Bisturi (15 e 15c): Realiza a incisão. Empunhadura “de caneta”.
Tesouras (Pontiaguda e Meltzembaum): Realizar corte, remoção de pontos e Divulsão. Empunhadura anelar.
Deslocamentos (Molt e Freer): Divulsionar os tecidos e deslocar a mucosa e o periósteo do osso. Empunhadura “de caneta”.
Sindesmótomo: Realizar sindesmotomia, que é desinserir as fibras gengivais que circundam os dentes. Empunhadura “de caneta”.
Afastadores: Afastar lábios e mucosa jugal ou retalhos.
Exérese: é a remoção de parte ou a totalidade de um órgão ou tecido com finalidade terapêutica. 
Fórceps: Utilizado para remover dentes ou restos radiculares.
Alavancas: Utilizado para remoção de dentes ou restos radiculares. É realizado a luxação, onde há rompimento das fibras do ligamento periodontal. Realiza primeiro movimento de cunha e depois faz o movimento propriamente dito de “alavanca’. Ele deve ser apoiado em osso sadio, para fazer o movimento.
Elevador 1L
Elevador 1R
Elevador 2
Lima para osso: Aplainamento e remodelação do osso alveolar.
Alveolótomo ou Pinça Goiva: Utilizado para realização da ostectomia (remoção de fragmento ósseo).
Cureta de Lucas: Curetagem ou limpeza do alveólo após a extração, como um capuz pericoronário, por exemplo.
Cinzel e martelo: Realização da ostectomia, servindo para desgaste ósseo. Agem praticamente iguais às brocas.
Brocas: Realização de ostectomia e odontosecção.
Síntese: fase em que ocorre a reaproximação das extremidades dos tecidos seccionados ou ressecados com a finalidade de acelerar a cicatrização. Fazendo a sutura em tecido mole ou osteossíntese em tecido duro.
Porta-agulha: Utilizado para realização de suturas.
Cuba: Depositar soro e antisséptico (iodopovidone ou clorexidina).
Aspirador cirúrgico: Realizar aspiração.
Pinça hemostática: Proporciona hemostasia através do pinçamento de vasos. Utilizado também para dissecção ou divulsão.
Pinça Adson “dente de rato”: Utilizado para apreender tecidos moles.
Pinça Allis: Utilizado para apreensão e afastamento de tecidos moles.
Pinça Backaus: Estabilização e fixação do campo cirúrgico e sugador.
Hemostasia: processo pelo qual se previne, detém ou impede o sangramento, através de pinçamento dos vasos, ligadura de vasos, eletrocoagulação ou compressão. Essa fase é uma manobra da síntese.
Requisitos básicos de uma boa incisão:
Lâmina afiada
Movimento único, contínuo e firme
Traço único em 45º da distal para a mesial
Apoiar sempre em tecido ósseo sadio
A base do retalho deve ser maior do que a altura
Ter boa amplitude, para melhorar a visibilidade ao campo operatório e causar menos trauma tecidual no afastamento
Maximizar o suprimento sanguíneo
As margens do retalho devem repousar sobre o tecido ósseo sadio, no momento da sutura
Tipos de incisão:
Retilíneas: Em áreas edêntulas
Envelope: Incisão intra-sucular com deslocamento do retalho
Semilunar: Preservação das papilas. Formato de meia-lua.
Trapezoidal:
Wassmund: Gengiva inserida e livre.
Neumann: Gengiva inserida, livre e papila dental com uma relaxante.
Neumann modificada: Gengiva inserida, livre e papila dental com duas relaxantes.
Tipos de cicatrização:
Primeira intenção: Aquela na qual damos todo o favorecimento ao sistema para que ocorra o reparo. Exemplo: Fazer sutura de uma borda cirúrgica que cada uma esteja para um lado, assim está facilitando o reparo, e demora cerca de 7 a 10 dias.
Segunda intenção: Não consegue coaptar todas as bordas, assim demora mais comparada a de primeira intenção, pois demora cerca de 21 a 45 dias.
Os retalhos devem ficar unidos e coaptados, mas não devem ficar isquêmicos, pois isso afeta o suprimento sanguíneio. Ou seja, não podem apertar as bordas da ferida cirúrgica, apenas deve aproximar, porque pode causar isquemia.
As agulhas podem ser traumáticas ou atraumáticas quanto ao trauma causado. E quanto a curvatura, podem ser retas ou curvas, sendo a mais indicada para a odontologia a semi-círculo, que possui 180 º.
Tipos de suturas: 
Pontos interrompidos
Simples: utilizado em exodontias de poucos elementos.
Em “U”.
Em “X”: há o interno e o externo. Utilizado em alvéolos para auxiliar na retenção dos coágulos.
Pontos contínuos: utilizado em exodontias múltiplas
Contínuo simples
Contínuo festonado
Fios de sutura:
Nylon: não-absorvível, unifilamentado (retém o mínimo de placa), não provoca reações alérgicas, passível de esterilização, baixo custo, causa incômodo no paciente.
Seda: não-absorvível, multifilamentado (retém mais placa), não provoca reações alérgicas, passível de esterilização, baixo custo, não causa incômodo no paciente.
Categute: absorvível, maior custo, preparada com uma parte dos intestinos de animais, normalmente bovinos, caprinos, suínos ou ovinos.
Indicações de exodontia:
 Cáries extensas Indicações protéticas
 Necrose pulpar (endodontia) Dentes supranumerários 
 Doença periodontal avançada Dentes inclusos
 Raízes ou fragmentos dentários Dentes associados a lesões patológicas
 Indicações ortodônticas Dentes em áreas a sofrerem radioterapia
 Fraturas dentárias Dentes envolvidos em traços de fratura
 
 Contraindicações da exodontia:
 Áreas submetidas a radioterapia Diabéticos não-compensados
 Dentes associados a lesões malignas Trismo
 Inflamação local (causa dificuldade da anestesia)
 Infecções locais ou sistêmicas
 Patologias cardíacas e pressão alterada
 Deficiência de fatores de coagulação
Classificação do estado físico de acordo com a escala da ASA (American Society of Anesthesiologists):
•	ASA I – Paciente saudável;
•	ASA II – Paciente com doença sistêmica leve ou moderada, sem limitação funcional;
•	ASA III - Paciente com doença sistêmica severa, com limitação funcional;
•	ASA IV - Paciente com doença sistêmica severa, representa risco de vida constante;
•	ASA V - Paciente moribundo com perspectiva de óbito em 24 horas, com ou sem cirurgia;
•	ASA VI - Paciente com morte cerebral, mantido em ventilação controlada e perfusão, para doação de órgãos (transplante);
Complicações trans-operatórias
Lesões do dente em questão.
Lesões das estruturas ósseas.
Comunicação buco-sinusal: Pode evoluir para uma sinusite crônica ou fístula buco-sinusal crônica. Em comunicações pequenas, suturar e pedir para o paciente não fazer aspiração negativa(sucção com canudo, assuar, etc). Já em comunicações maiores, utilizar retalhos ou ocluir a abertura com corpo adiposo. Prescrever antibióticos e descongestionantes nasais.
Lesões em dentes adjacentes.
Fraturas de instrumentos.
Leões de nervos adjacentes.
Alveolite: Perda do coágulo, alvéolo vazio com exposição óssea. Há dor intensa a partir do quarto dia. Há odor e gosto desagradável. Tratamento é promover um novo coágulo, irrigando com bastante soro fisiológico e medicar paciente com Alveolsan ou Alveolex.
Infecções odontogênicas: tratamento para todas é realizar a drenagem da infecção, remoção da causa e/ou antibioticoterapia.
Pericoronarite: É uma infecção dos tecidos moles (opérculo) que recobrem a coroa do dente incluso. Há dificuldades de higienização no local. Causa trismo e é uma condição dolorosa. É uma das principais causas da exodontia dos terceiros molares. É contraindicada a exodontia quando a área estiver inflamada. Tratamento é a limpeza e higienização (soro ou água oxigenada), antibioticoterapia, regredir a infecção e prosseguir com a exodontia.
Angina de Ludwing: Complicação por via descendente. Acomete o espaço submentual, submandibular e sublingual bilateralmente. Encaminhar paciente ao serviço mádico com extrema urgência, pois se demorar a ser tratado pode evoluir ao óbito. 
Sinusite odontogênica: Infecção de pré-molares e molares, entretanto devido a região dos seios, acomete apenas os dentes da maxila.
Trombose do seio cavernoso.
Celulite Periorbital: Tem origem na região do canino e seio maxilar. Risco de causar trombose do seio cavernoso e causar danos ao conteúdo da orbita.
Técnica primeira — Etapas da exodontia a fórceps:
Anestesia
Sindesmotomia: deslocamento do tecido gengival (deslocador de molt, freer, sindesmótomo).
Luxação do dente com elevadores (rompimento do ligamento periodontal).
Adaptação do fórceps (maxila 1, 18R, 18L, 65 e 150; mandíbula 16,17 e 151).
Luxação com fórceps: expansão e dilatação do alvéolo. Rompimento das fibras do ligamento periodontal. Forçar para o lado da tábua óssea mais fina.
Remoção do dente.
Cuidados com o alvéolo: curetagem, regular espiculas ósseas, remover papilas, irrigar bastante, manobra de Chompret, formação do coágulo.
Sutura.
Tipos de movimentos do fórceps:
Preensão: encaixe do fórceps no colo cirúrgico; centro de rotação mais apical possível.
Intrusão: movimento para evitar fratura radicular; rompe fibras apicais; centro de rotação mais apical; menor chance de fratura do ápice radicular; início da dilatação óssea.
Lateralidade: movimento que tem por objetivo a dilatação óssea; expansão da tábua óssea; maior amplitude para tábua óssea mais fina.
Rotação: movimento opcional indicado para dentes unirradiculares com raiz cônica, sem dilatação apical; incisivo central superior; canino e pré-molar inferior; pouca dilatação das paredes do alvéolo; rompimento das fibras do ligamento periodontal.
Tração: movimento de exérese; remoção do dente; sempre a favor da anatomia radicular; proteger o arco antagonista.
Técnica Segunda — Etapas da exodontia com elevadores:
Remoção de resto radicular e com destruição de coroa.
A empunhadura é digito-palmar.
Tipos de movimentos com os elevadores:
Cunha: Inserido no ligamento periodontal, paralelo ao dente, sendo realizado um movimento de meia rotação.
Alavanca.
Eixo e roda: Inserido no ligamento periodontal, perpendicular ao dente, sendo realizado um movimento de rotação.
Técnica Terceira — Etapas da exodontia a retalho:
Exposição do campo operatório adequado.
Indicações:
Resto radicular sem apoio para fórceps e elevadores.
Anquilosados.
Raízes volumosas e divergentes.
Dentes com hipercementose.
Dentes inclusos.
Remover o mínimo de osso para dar apoio ao fórceps e ao elevador, pois deve preferir optar pela odontosecção.
Ostectomia:
Remover o suficiente para dar apoio ao fórceps e ao elevador.
Alta rotação e brocas.
Cinzel e martelo.
Irrigar com soro.
Odontosecção:
Diminui a resistência óssea à exodontia.
Menor remoção de osso.
Menor risco de fratura.
Menor risco de dano aos nervos.
	ETAPAS DO PROCEDIMENTO
	MATERIAL/ INSTRUMENTAL
	Anestesia
	Seringa, anestésico tópico, anestésico injetável, agulha
	Romper fibras
	Sindesmótomo
	Luxação
	Alavanca
	Odontosecção
	Broca esférica cirúrgica 6 ou 8 para alta rotação
	Apreensão e avulsão
	Fórceps
	Curetagem
	Curetas cirúrgicas
	Acerto de tec moles ou duros
	Lima de osso
	Compressão bi digital – hemostasia
	Gaze
	Sutura
	Porta-agulha, agulha e linha de sutura
	Recomendações pós-cirúrgicas
	
Tratamento medicamentoso:
Antibióticos (para pacientes sem histórico de alergia aos derivados de penicilina)
Amoxicilina 500mg – 1 cápsula de 8/8h por 7 dias.
Amoxicilina associado a Clavulanato de Potássio 500mg – 1 comprimido de 8/8h por 7 dias.
Cefalexina 500mg – 1 comprimido de 6/6h por 7 dias.
Antibióticos (para pacientes com histórico de alergia aos derivados de penicilina)
Clindamicina 300mg – 1 comprimido de 8/8h por 7 dias.
Azitromicina 500mg – 1 comprimido por 3 dias.
Analgésicos
Dipirona sódica 500mg – 1 comprimido de 6/6h enquanto houver dor.
Paracetamol 750mg – 1 comprimido de 6/6h enquanto houver dor.
Ibuprofeno (analgésico + anti-inflamatório) – 1 comprimido de 6/6h enquanto houver dor.
Anti-inflamatórios
Nimesulina 100mg – 1 comprimido de 12/12h por 3 dias.
Diclofenaco sódico ou potássico 50mg – 1 comprimido de 8/8h por 3 dias.
Classificação dos dentes inclusos → Existem basicamente quatro classificações:
Natureza do tecido de recobrimento: Avalia o tecido que recobre o elemento dental.
Classificação de Winter: Avalia o posicionamento do terceiro molar em relação ao longo eixo fisiológico do segundo molar inferior.
Classificação de Pell & Gregory: Avalia o posicionamento do elemento no sentido ocluso-apical e entre a distal do segundo molar e o ramo mandibular.
Classificação segundo o tipo de inclusão: As inclusões podem ser ósseas, sub-mucosas e semi-inclusões.
Natureza do tecido de recobrimento
Intra-ósseo – totalmente circundado por tecido ósseo.
Submucoso – quando o dente perfura a cortical óssea, permanece incluso e coberto com mucosa.
Semi-incluso – comunicação com a cavidade bucal; não atinge a erupção completa.
Classificação de Winter: Avalia o posicionamento do terceiro molar em relação ao longo eixo fisiológico do segundo molar inferior.
Vertical
Mésio-angular
Disto-angular
Horizontal
Horizontal vestibular e horizontal lingual
Invertido
Impactado vertical: o molar incluso está paralelo ao longo eixo do segundo molar; De forma geral, são essas inclusões as mais fáceis de serem executadas.
 
Mésio-angular: quando o terceiro molar está voltado para a mesial.
 
Disto-angular: o dente está voltado para a distal em relação ao eixo do segundo molar; inclusão mais complicada de resolver.
 
Horizontal: o dente está totalmente “deitado”, com a face oclusal voltada para o segundo molar.
 
Horizontal vestibular ou lingual: o dente está totalmente deitado, com a face oclusal voltada para vestibular ou lingual.
 
Invertido: o dente incluso está “de cabeça para baixo”.
 
Classificação de Pell & Gregory: avalia o posicionamento do elemento no sentido ocluso-apical e entre a distal do segundo molar e do ramo mandibular.
Classificados em posição A,B e C. → Posicionamento do elemento no sentido ocluso-apical.
Classificados em classe I,II e III. → Posicionamento do elemento em relação ao ramo mandibular.
Posição A: o plano oclusal do elemento incluso está mais alto (extruido) ou no mesmo nível que o plano oclusal do segundo molar.
 
Posição B: o plano oclusal do elemento incluso está entre a oclusal e a cervical do segundo molar.
 
Posição C: o plano oclusal do elemento incluso está abaixo da cervical do segundo molar.
 
Classe I: posicionado completamente fora do ramo mandibular.Classe II: parcialmente dentro do ramo mandibular.
 
Classe III: completamente dentro do ramo mandibular.
 
Material e instrumental
Espelho bucal - Auxilia no exame clínico, facilitando a visualização do campo operatório e oferece o recurso de uma visão indireta em estruturas inacessíveis à visão direita.
Seringa tipo carpule - Empregada para anestesia intra e extra-orais. Possui uma ponta onde são adaptadas agulhas curtas ou longas, descartáveis ou não. Os tubos de anestésicos são adaptados na parte posterior da seringa.
Seringa tipo luer-lock - É empregada para aplicações de anestesias extra orais ou ainda para irrigações durante as cirurgias.
Cabo de bisturi e lâminas - Servem para proporcionar a incisão ou a secção dos tecidos moles. Nas cirurgias bucais, o bisturi mais usado é aquele para lâminas descartáveis. Normalmente, as lâminas são assim utilizadas:
 nº 11 para drenagem de abcessos e alguns tipos de incisões; 
 nº 12 para incisões distalmente ao segundo e terceiro molares;
 nº 15 para incisões na mucosa bucal.
As lâminas devem ser montadas no cabo do bisturi com o auxílio de um porta-agulhas, para evitar acidentes.
Alavancas - Também conhecidas como extratores ou elevadores, cuja função é a luxação ou mesmo a extração dos dentes. São constituídas de ponta ativa, haste e cabo.
Fórceps - São pinças destinadas à exodontia propriamente dita. São denominados popularmente de "boticões”. Os fórceps possuem uma ponta ativa e um braço. O ângulo formado entre a ponta ativa e o braço indica o grupo de dentes nos quais eles serão utilizados.
Pinça-goiva, alveolótomo ou rongeur - É usada para regularizar o tecido ósseo
Limas para osso - Utilizadas para regularizar superfícies ósseas e rebordos alveolares após as intervenções cirúrgicas
Curetas - Possuem a ponta ativa em forma de colher ou argola. São de vários tamanhos, representados por números 1, 2, 3, 4, e 5 e usadas para curetar granulomas, cistos e sequestros ósseos. 
Porta agulhas - Instrumento através do qual se manuseia as agulhas e os fios de sutura. Existem porta-agulhas de vários tamanhos e formas, adequados para cada tipo de cirurgia. Os mais empregados em odontologia são o Mathieu e o Hegar, utilizados de acordo com a preferência do profissional.
Agulhas de sutura - São instrumentos destinados a passar fios através dos tecidos, a fim de promover as junções das partes cortadas. As agulhas são constituídas por ponta, corpo e olho. Os tipos podem ser: curvas, semi-retas, retas, mistas, montadas com fio ou para montar.
Fios de sutura - Podem ser absorvíveis, que são os de origem animal (como o categut), ou inabsorvíveis, à base de seda, linho, algodão ou nylon. Existem fios de vários calibres, mas os mais utilizados em cirurgia bucal são os de calibres menores. Todos devem estar esterilizados e bem acondicionados
Tesouras - Utilizadas para cortes de tecidos moles e de fios de suturas. Devem ter lâminas finas, podendo ser curvas ou retas.
Afastadores - São usados para afastar os tecidos moles, facilitando a visualização do campo operatório. Existem afastadores específicos, como os de Farabeuf, mas também pode-se usar os espelhos bucais com este fim.
Destaca-periósteo - Serve para o acesso à parte óssea, em cirurgias que requeiram deslocamento da mucosa oral.
Pinça dente de rato - São utilizadas como auxiliares para tomada de retalhos São assim chamadas por possuírem a ponta ativa com a forma semelhante a dente de rato.
Cinzéis - São instrumentos cortantes destinados à osteotomia (osteo =osso e tomia =corte). Podem ser utilizados com pressão manual ou com o auxílio do martelo cirúrgico.
Brocas cirúrgicas - São utilizadas quando há necessidade de trepanação da tábua óssea a fim de alcançar um resíduo de raiz; ou quando se necessita de um seccionamento dento-radicular para completar a exodontia. 
Gaze - Compressas de tecido, cortadas em retângulos e dobradas de 4 X 3 cm. São utilizadas para a hemostasia (estancamento de sangue), durante a cirurgia e para os procedimentos de anti-sepsia. Devem estar autoclavadas.
Campos - Devem ser de tecido de algodão grosso simples ou duplo. São destinados a vários fins: cobrir a mesa auxiliar, o instrumental, o tórax e rosto do paciente. Devem estar autoclavados e bem acondicionados. Em determinadas situações podem ser usados guardanapos de pano ou de papel.
 
 
Incisões
Muitos dos procedimentos cirúrgicos orais e maxilofaciais requerem incisões. Quando da realização de incisões, é importante que alguns princípios básicos sejam lembrados. São eles:
1) Utilizar lâminas afiadas e de tamanho adequado
2) Realizar um movimento firme e contínuo. Movimentos repetidos e hesitantes aumentam a quantidade de tecido danificado no interior da ferida e a quantidade de sangramento. Movimentos longos e contínuos são preferíveis aos curtos e interrompidos
3) As incisões devem realizadas perpendiculares à superfície
4) As incisões devem ser relativamente amplas.
5) Evitar estruturas anatômicas importantes.
6) Ao realizar incisões intrabucais, deve-se buscar locais de gengiva inserida e de osso sadio.
Retalhos Cirúrgicos
É considerado um retalho cirúrgico uma porção de tecido delimitada por incisões. São princípios do retalho:
1) O ápice do retalho nunca deverá ser maior que sua base.
2) Em geral, a extensão de um retalho não deve ser maior que duas vezes a largura da base.
3) Quando possível, deve-se incluir um suprimento sanguíneo axial na base do retalho.
4) A base do retalho não deve ser excessivamente torcida ou distendida.
5) O retalho deve ser realizado em osso sadio.
6) Evitar dilaceração. Deve-se realizar o retalhe do tamanho ideal
7) Base do retalho deve ser maior do que a altura do retalho
8) Traço único em 45 graus.
9) Apoio em tecido ósseo sadio.
	Os retalhos intra- bucais podem ser dos seguintes tipos:
Retalho em envelope:
Incisão de Wassmnund
Incisão de Ochsenbein – Luebke
Retalho triangular ou de Newmann
Retalho quadrangular ou Newmann Modificada
 
Incisão semilunar – Partsch
Incisão de Pichler
Incisão em Y