FRATURAS DE MANDÍBULA

Prévia do material em texto

FRATURAS DE MANDIBULA
Introdução:
As forças se dissipam buscando a saída pelas articulações.
Sinfíse: 
Região mais densa da mandíbula.
Colo de côndilo: 
Região mais fraca. 
Saída dos impactos da sínfise ou parasínfise.
Se fratura com mais facilidade principalmente nos impactos indiretos
O colo de côndilo é bem protegido (masseter, zigomático) para receber um impacto direto que venha fraturar. 
OBS:
Um impacto na sínfise (Centro) poderá fraturar os côndilos bilateralmente.
Uma pancada na parasínfise esquerda poderá fratura o côndilo direito e vice-versa
Um impacto na parasínfise pode gerar fratura diretamente na parasinfise (variando desde um hematoma local até a fratura do mesmo lado que recebeu a pancada)
Tudo depende de 3 fatores influenciadores:
DIREÇÃO DO IMPACTO
INTENSIDADE DO IMPACTO
ANATOMIA DA REGIÃO
*(Acredito muito que irá cair isso, dando um caso e pedindo onde pode ocorrer uma fratura a partir de uma pancada em alguma região, não se esquece de dizer os 3 fatores, pois tudo depende deles) 
BIOMECANICA:
A mandíbula é um osso em forma de arco;
Se deforma com movimento a partir das inserções musculares.
Forças musculares sobre a mandibula: 
Masseter, Temporal, Pterigóideo medial puxam para cima o coronóide.
Pterigóideo lateral puxa o côndilo para frente e para medial. 
Supra hióideos puxam a sínfise para baixo.
Se houver uma fratura de colo de côndilo para onde ele irá?
R. Côndilo se deslocará para FRENTE e para MEDIAL devido o pterigóide lateral.
Os músculos pterigóideos se inserem na pterigoide logo atrás do túber da maxila.
O processo pterigóide é parte do osso esfenóide e não se articula com a maxila, entre o tuber da maxila e o processo pterigóide há ainda o osso palatino
Resumindo: em uma ponta temos a região do côndilo e na outra temos o processo pterigóide e anatomicamente essa união puxará o condilo fraturado para frente e para o meio.
Zona de compressão X Zona de tensão:
A região basilar da mandíbula recebe forças compressivas, sendo denominada ZONA DE COMPRESSÃO (sinal de +) e tende a cavalgar em caso de fratura.
A região de cima da mandíbula é denominada ZONA DE TENSÂO (sinal de -) tende a abrir, ou seja, se distanciar devido às forças musculares.
Isso explica por que nossa mandíbula é mais robusta na basilar do que por ex. do que na região alveolar. É que as forças que se incidem na basilar são muito maiores
Para entender devemos lembrar que supra hioideos puxarão a mandíbula para baixo (região da sínfise) e os mastigadores puxam a mandíbula para cima. (região do ângulo) – conforme desenho acima.
Em razão dessas zonas já explicadas, como deve ser o tratamento na mandíbula?
Podemos usar: parafuso tipo BI corticais (região basilar) e parafusos do tipo mono corticais para não pegar o dente (região de cima).
Duas principais técnicas de fixação da fratura na mandíbula:
1ª: atuamos com 2 placas uma na zona de compressão que seja MAIOR e mais forte impedindo a aproximação e uma placa na zona de tensão que impede a separação ou afastamento e portanto MENOS espessa.
 2ª: atuar com apenas uma placa na zona de tensão e realizar o BMM com odontossíntese. 
Entendendo a origem das técnicas: 
Champy (francês) descobriu que se ele atuasse somente onde separa (zona de tensão) já era suficiente porque ele na época não se preocupava com a aproximação uma vez que estivesse encostado “juntos” já é mesmo o objetivo, porém o tratamento dele só pôde ser bem sucedido porque além disso ele fazia a imobilização pós operatória ou BMM (Bloqueio maxilo mandibular) por odontossintese e não permitia o cavalgamento.
 Diferentemente da “AO CMF” que posteriormente preconiza as 2 placas nos locais conforme figura acima e nas diferentes zonas, e que ao fazerem isso o BMM só é necessário no trans operatório e retorno a atividades em 2 semanas, isso surgiu na Suiça pela demora de 45 dias da recuperação de seu trabalhadores pela imobilização da técnica de Champy, embora haja as 2 técnicas.
Como dar conforto ao paciente quando não tem o tratamento adequado para a fratura de maneira rápida?
R. Contenção temporária com odontossíntese com fio de aço (fazer até chegar a um especialista)
Devemos lembrar que mobilidade leva à dor e a infecção quando há mobilidade teremos alteração na irrigação sanguínea, isso acontece porque no local da fratura esta sendo formado muitos vasos e o coagulo, a presença de mobilidade levará a necrose desses vasos e logo onde há necrose haverá infecção.
Qual a função da contenção no tratamento das fraturas mandibulares?
Melhorar quadro de Dor (quadro álgico)
Evitar mobilidade
Evitar infecção 
Curiosidade: pós guerra (1945) não se operavam antes de acabar a infecção, primeiro tratavam com antibiótico que não ocorria de maneira ideal (nunca) porque sempre havia mobilidade e se tinha uma infecção constante... Então descobriram que imobilizando a infecção não ocorria e hj inclusive mesmo com infecções localizadas se limpa o local e já se opera, pelos benefícios dessa fixação da fratura.
LINHAS DE RESISTÊNCIA DA MANDIBULA (Área com maior resistência)
Trajetórias:
Trajetória CORONOIDE
Trajetória CONDILAR
Trajetória ALVEOLAR
Trajetória BASILAR
Qualquer impacto na mandíbula percorre as linhas de resistência que são as suas trajetórias.
Toda força de impacto na SÍNFISE ou na PARASINFISE se dissipa (indiretamente) para o colo do côndilo e geralmente se fratura, isso se dá pela convergência, e é só acompanhar as linhas de Trajetórias que culminam no côndilo.
FRATURAS FAVORÁVEIS X DESFAVORÁVEIS 
FRATURAS FAVORÁVEIS – Cotos ossos se aproximam por ação dos músculos e se mantem pelo bisel favorável.
FRATURAS DESFAVORAVEIS – Cotos ossos se distanciam por ação dos músculos, e o formato do bisel não pode impedir.
Relembrando classificação das fraturas (rever aula 1) Falou que pode cair na segunda prova:
Classificação quanto ao traço de fratura:)
Simples – traço único
Dupla – 2 traços uni ou bilateral em mesmo osso
Cominutiva – Varios fragmentos
(FOTO) Aberta ou Composta – Exposta ao AR ou ambiente externo.
***Citou: Fratura em Galho verde como sendo um exceção, comum em crianças, na mandíbula ocorrendo no condilo 
Classificação quanto à anatomia: 
IDENTIFICANDO UMA FRATURA CLINICAMENTE:
Em uma fratura de colo de côndilo o desvio na abertura da boca é sempre para o lado da fratura.
Em um paciente simétrico saudável a altura bilateral é igual, entretanto em uma fratura UNILATERAL o lado que fraturou fica mais curto ou seja a mandíbula fica com a altura reduzida, e com isso você terá uma TOQUE PREMATURO neste lado ou seja os dentes do lado fraturado tocarão primeiro e ainda mordida ABERTA no lado não FRATURADO.
Lembrando que isso se dá porque o côndilo fraturado vai para FRENTE e para MEDIAL
Pergunta – (a) Cite (4) características de uma paciente com fratura de colo de côndilo do lado esquerdo e (b) descreva biomecanicamente o deslocamento de uma côndilo mandibular fraturado:
Desvio de abertura para o lado esquerdo. 
Toque prematuro dos dentes do lado esquerdo.
Mordida aberta do lado direito.
Lado fraturado (ESQ.) com alteração de altura posterior reduzida.
O côndilo fraturado vai para FRENTE e para MEDIAL puxado pelo músculo pterigóideo lateral.
*** MATERIA DO PERÍODO PASSADO: (só para auxiliar ele não fala disso na aula, somente da unilateral)
Se a fratura for bi lateral teremos os seguintes sinais clínicos:
Toque de molares antes dos incisivos
Ramo e mandíbula mais para dentro
Mordida aberta anterior
Princípios do tratamento de fraturas:
REDUÇÃO –“Colocar o osso na posição que ele era antes da fratura”
CONTENÇÃO – “Manter no local que você reduziu”
IMOBILIZAÇÃO – “Não permitir que ele se movimente depois de reduzido e contido”.
Informações do áudio sobre o assunto: 
A imobilização foi pensada porHipócrates, mas era abrangente e pensada de forma em que as partes eram tiradas de função como por “exemplo” em um BMM com fios de aço em que o paciente fica mais de um mês com a parte imóvel ou como num gesso na perna, isso demanda tempo de recuperação e causa hipotrofia muscular perna “afina” ou mesmo na boca que abri bem pouquinho após a saída da imobilização.
Esse conceito em que o Nicolas fala é de uma imobilização dos cotos fraturados em que o paciente pós cirurgia possa abrir e fechar a boca normalmente sem imobilização da função, um exemplo é alguém com gesso na perna e está fora de função e outro que põe uma aste metálica dentro do osso e sai pisando no dia seguinte como o Anderson Silva “aranha” ex Saci – Pererê.
Na Fixação por placa e parafuso depois da redução a contenção e imobilização passam a ser praticamente uma coisa só, porque você fixa o coto no local e o deixa imóvel. 
Vale lembrar que mesmo na placa e parafuso, durante a cirurgia a redução é funcional obedecendo oclusão e ocorre uma imobilização tipo BMM durante a cirurgia.
Ele repete que as vantagens de se manter a função é preservar a VASCULARIZAÇÃO e mantem a MUSCULATURA FUNCIONANDO, e fala ainda de MIPO – procedimentos minimamente invasivos, mas que não vem ao caso.
Tipos de FIXAÇÃO DAS FRATURAS:
O tratamento das fraturas se divide em dois grandes grupos: fixação externa e fixação interna são eles:
FIXAÇÃO EXTERNA:
Fixação com Bandagens:
Ex. Paciente sem dentes, idoso e até o momento da operação pode receber bandagem para ter conforto provisório (Bandagem de Barton).
Fixador Externo: (Aula do Eduardo), o Caso é que não se podia usar placa e parafuso por conta de muita abrasão no tecido, perda do recobrimento, era ferimento por arma de fogo e as placas ficariam expostas, além de ter muita cominução, essa técnica foi muito utilizada na segunda guerra mundial é muito simples de fazer e um cirurgião sozinho faz, pode ser feita com anestesia local.
Fio de Kirschner:
Semelhante a um palito de churrasco de metal com uma ponta afiada que fixam as peças
FIXAÇÃO INTERNA: Quando abrimos a fratura para fixar por dentro.
1. SEMI RIGIDA ou FLEXÍVEL e
2. FIXAÇÃO POR PLACAS E PARAFUSOS
Aqui ele cita : Só não entendi a relação... se cerclagem e B. de Erich é interna ficou confuso pelo áudio, sinto muito.
Cerclagens (COM GOTEIRAS) e Suspenções esqueléticas
Contenção por Barra de Erich
Fios de Aço (também chamada de SEMI RÍGIDA ou Flexivel)
Deverá também ter o BMM (bloqueio maxilo Mandibular) segundo conceito hipócrates, ou seja no pós operatório tirando de função, imobilizando, se não, não dará certo porque há micro movimentações que poderão levar a uma fibrose ou pseudo artrose, uma nova articulação no local de fratura, sem consolidação óssea.
Placas e Parafusos (também chamada de RÍGIDA ou FUNCIONALMENTE ESTÁVEL)
Neste caso o BMM só ocorre no trans operatório, conforme já citado na aula com placa nas Zonas de Tensão e Compressão. 
(Embora alguns dedos secos “pesquisadores” descobriram uma pequena mobilidade que inclusive não significa nada para a consolidação óssea, mas que modificou a nomenclatura para F.I.F.E. (Fixação interna funcionalmente estável)
Mas consideraremos os 2 grandes grupos fixação interna ou externa.
FIXAÇÃO POR PLACAS E PARAFUSOS :
Exitem 2 condições onde NÃO é possível usar as 2 placas nas 2 zonas são elas:
MANDIBULA FINA: Atrófica (por ex. Idoso edentulo) 1 Placa e parafuso sendo a placa bastante espeça e rígida, pois ela suportará toda mecânica da mandíbula sozinha em sistema de sustentação de cargas, veja que não caberia 2 placas.
***Quanto mais fina a mandíbula mais espessa deverá ser a placa, são placas de reconstrução.
Condição 2 
Quando é muito FRAGMENTADA OU INTENSA COMINUÇÃO.
*** Falou um pouco de RX, salientou que a melhor para fratura de sínfise ainda é a oclusal e no geral é a panorâmica mas poucos hospitais tem.
FIXAÇÃO EXTERNA:
Placa de reconstrução COMINUÇÕES por PAF. (tiro?)
COMPAREM COM VOSSOS CADERNOS, EVENTUALMENTE PODE HAVER ERROS BJS.