tutorial 4 - climatério

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Bruna de Paula – Módulo 205
	tutorial 4 – climatério: fisiologia, mudanças e avaliação clínica.
definições e termos inportantes
Menopausa: Ponto no tempo um ano após a cessação da menstruação, média 51,5 anos.
Pós-menopausa: Descreve os anos que se seguem a esse ponto.
Insuficiência ovariana prematura: cessação da
menstruação < 40a associada níveis de FSH
Perimenopausa ou climatério: *termo antigo* tempo relativo ao finaldo período reprodutivo (40-50). Caracteriza-se pela irregularidade no ciclo menstrual e se estende até um ano após a cessação permanente da menstruação.
Transição menopáusica: Terminologia mais correta para o período de transição, entre 4 a 7 anos, média 47 anos.
STRAW: Stages of Reproductive Aging Workshop, 2001, definição das diretrizes para classificação padronizada do envelhecimento reprodutivo.
Alterações fisiológicas
Normal
Durante a vida reprodutiva o núcleo arqueado do hipotálamo basal medial libera de forma pulsátil o GnRH.
Ele se liga aos receptores de GnRH hipofisários para liberar de forma cíclica das gonadotrofinas (LH e FSH).
Essas gonadotrofinas estimulam a produção dos esteroides sexuais ovarianos, estrogênio e progesterona, e peptídeo hormonal inibina (cls da granulosa).
As cls da teca ao serem estimuladas pelo LH convertem o colesterol em androstenediona e testosterona esses pela ação da aromatase são convertidos nas cls da granulosa pela influência do FSH em estrona e estradiol que gera o pico de LH e a ovulação
Estrogênio e progesterona feedback + e – nas gonadotrofinas hipofisárias (LH e FSH) e sobre amplitude frequência no GnRH.
Inibina produzida nas cls da granulosa exerce papel importante no feedback – sobre a secreção de FSH pela adeno-hipófise.
 
 Alterações
Diminuição da secreção de inibina pelos ovários leva ao de FSH
O de FSH leva ao da resposta folicular ovariana e por sua vez uma elevação global dos níveis de estrogênio.
Os níveis de estradiol oscila com as alterações de FSH, mas os níveis gerais não reduzem até a fase tardia. Os níveis de estradiol na fase tardia diminuem.
No final da transição menopáusica a mulher apresenta foliculogênese e de ciclos anovulatórios
O hormônio antimulleriano (AMH) é uma glicoperotína secretada pelas cls da granulosa principalmente dos folículos secundários e pré-antrais. As [] dessa glicoproteína é relativamente a mesma durantes os ciclos de mulheres em idade reprodutiva, assim serve como um marcador de reserva ovariana.
Com a insuficiência ovariana os esteroides ovarianos cessam e o feedback – tbm elevando 4x os níveis de LH e FSH.
Alterações nos níveis de globulina e ligação com os hormônios sexuais (SHBG).
 estradiol e testosterona livre
Estradiol e testosterona circulam no sangue ligados a uma glicoproteína produzida pelo fígado SHBG.A produção desta declina pós menopausa o que aumenta os níveis de estrog. E testos. Livres
Alterações endometriais
Torna-se atrófico pela ausência de estrogênio; alterações proliferativas são achados comuns.
Distúrbios menstruais
Sangramento uterino é comum durante a fase de transição, os altos níveis de estrogênio e a baixa de progesterona predispõe a hiperplasias e carcinomas.
Avaliação dos sangramentos
US preferencial. Espessura do endométrio < ou = 4mm exclusão dr carcinoma e > indica biópsia.
Biópsia endometrial indicada tbm
Alterações na termorregulação central
Fogachos: Aumento da PA sistólica. Freq.. 7 a 17 bcm ao mesmo tempo da vasodilatação periférica e sudorese . Duram de 1 a 5minutos. 10 a 15° nos dedos
Podem durar até 5 anos em 50%. Associados a atividade física, tabagismo, FSH.
Fisiopatologia: disfunção nos centros termorreguladores centrais do hipotálamo na área pré-óptica medial do hipotálamo que determina a zona termorreguladora.
Estrogênios: suspeita-se que a abstinência do estrogênio ou suas rápidas oscilações gerem fogachos. Mulheres com disgenesia gonadal (síndrome de Turner) que não tem níveis de estrogênios normais NÃO apresentam fogachos, MAS se expostas e logo em seguida tiverem o tratamento com estrogênios suspenso apresentam.
Neurotransmissores: A alteração nas concentrações
de neurotransmissores pode criar uma zona termorreguladora estreita e reduzir o limiar para desencadeamento de sudorese. Pequenas alterações na temperatura internado corpo podem disparar mecanismos de perda de calor. Norepinefrina e serotonina.
Disturbios do sono e fadiga:
Alterações no remodelamento ósseo
 Em mulheres saudáveis pré-menopáusicas, o estrogênio limita a expressão de RANKL nos osteoblastos e, consequentemente, a formação de osteoclastos e a reabsorção óssea. A OPG se liga ao RANKL e limita ainda mais a disponibilidade deste ligante para estimular osteoclastos.
O RANKL restante se liga aos precursores de osteoclastos. Estes se fundem, se diferenciam em osteoclastos e iniciam o processo de reabsorção óssea. A reabsorção é seguida pelo
surgimento de osteoblastos que reconstroem o osso. Em última análise, reabsorção e formação encontram-se em equilíbrio nas mulheres pré-menopáusicas.
 Nas mulheres pós-menopáusicas, os níveis reduzidos de estrogênio levam a aumento na expressão do ligante de RANK. Essa sobreprodução pode ultrapassar a capacidade competitiva natural da OPG. Consequentemente, haverá RANKL em excesso disponível para se ligar ao RANK sobre os precursores de osteoclastos. Assim, é possível haver aumento em número, atividade e tempo de vida dos osteoclastos, assim como redução na taxa de apoptose. Segue-se reabsorção óssea sem que os osteoblastos consigam preencher totalmente as falhas deixadas. Assim, o aumento do RANKL após a menopausa leva a excesso de reabsorção óssea e potencialmente à osteoporose pós-menopáusica.
A osteoporose primária se refere a perdas ósseas associadas ao envelhecimento e à deficiência estrogênica menopáusica.Como os níveis de estrogênio caem após a menopausa, perde-se o seu efeito regulador da reabsorção óssea. Como resultado,a reabsorção óssea é acelerada e, em geral, não é contrabalançada por formação óssea compensatória. Essa perda óssea acelerada é mais rápida nos anos iniciais da pós-menopausa (Gallagher, 2002). 
A osteoporose secundária é causada por outras
doenças ou medicações (Stein, 2003).
Alterações cardiovasculares
Tendência para incidência 2 a 6 vezes maior de DCV em mulheres pós-menopáusicas
 níveis de HDL
Alterações odontológicas
epitélio bucal sofre atrofia em razão das perdas estrogênicas, resultando em redução na produção de saliva e na sensibilidade. Gosto ruim na boca, aumento na incidência de lesões cariogênicase perda de dentes também podem ocorrer devido a perda óssea alveolar.
Diagnóstico
Eminentemente clínico, as dosagens hormonais pode ser pedidas porém não são necessárias já que não irão alterar a conduta.
Exame físico
Inpeção estática edinâmica da vulva e exame especular
Exame constitucionalimc, peso , circunferência
Exame cognição
Exame psicossocial
Exame dermatológico
Exame das mamas
Exame da pelve Inspeção estática e dinâmica da vulva e exame especular
tratamento
Via oral menor custo, mais usado, simples. 
Parenteral transdermica, vaginal, intramuscular, nasal. Evita primeira passagem, diminuindo os efeitos hepáticos.
Não leva a HAS, triglicerídios.
Riscos: WHI CA mama, ca clon retal, 
MWS Ca mama com TER
Indicações: sintomas vasomotores e urogeniatais. Prescrever pelo mês tempo possível e se tiver útero precrever progesterona para proteção endometrial.
Contraindicação absoluta: doenças hepáticas, antecedentes recentes de ca de mama e endométrio. Tromboembolismo agudo e sangramento genital indeterminado.
Tibolona: tratamento medicamentoso para fogachos, libidos e osteoporose.