protocolos para uso racional de antimicrobianos em adultos

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Protocolos	
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Volume	
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PROTOCOLOS PARA USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS 
EM ADULTOS-VOLUME I-GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 
© 2013 Copyright by José Eduilton Girão, Leonardo R. P. S. Bezerra, 
Manoel amrtins Neto, José Ananias Vasconcelos Neto 
Impresso no Brasil / Printed in Brazil 
Efetuado depósito legal na Biblioteca Nacional 
TODOS OS DIREITOS RESERVADOS 
Capa 
Wescley Jorge Barbosa - Assessor de Comunicação HGCC/SESA 
Revisão de Texto 
José Eduilton Santana Girão 
José Ananias Vascomcelos Neto 
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação 
ISBN:--------- 
1. PROTOCOLOS PARA USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS 
EM ADULTOS-VOLUME I-GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 
. 
 
 
 
 
Girão,	
  Eduilton	
  José;	
  Bezerra,	
  Leonardo	
  R.	
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  Manoel	
  Martins;	
  Neto,	
  José	
  Ananias	
  Vasconcelos	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  PROTOCOLOS PARA USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS EM 
ADULTOS - VOLUME I - GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA	
  /	
  	
  José	
  Eduilton	
  Girão,	
  Leonardo	
  R.	
  P.	
  S.	
  Bezerra,	
  Manoel	
  Amrtins	
  Neto,	
  José	
  Ananias	
  Vasconcelos	
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  Fortaleza	
  RDS,	
  2013.	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  xxxp.	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  ISBN	
  xxx.xx.xxxx-­‐xxx-­‐x	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  1.	
  Ginecologia	
  e	
  Obstetrícia.	
  I.	
  Título	
  	
   	
   	
   	
   	
  	
  	
  	
  	
  	
   	
   	
   	
   	
  	
  	
  	
  CDDxxxx.x	
  
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Protocolos	
  para	
  uso	
  racional	
  
de	
  antimicrobianos	
  em	
  
adultos	
  
	
  
Volume	
  I	
  	
  
Ginecologia	
  e	
  Obstetrícia	
  
José	
  Eduilton	
  Girão	
  
Leonardo	
  R.	
  P.	
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Manoel	
  Martins	
  Neto	
  
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EDITORES / ORGANIZADORES: 
 
 
JOSÉ EDUILTON GIRÃO 
LEONARDO R. P. S. BEZERRA 
MANOEL MARTINS NETO 
JOSÉ ANANIAS VASCONCELOS NETO 
 
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APRESENTAÇÃO 
 
 
Os protocolos foram elaborados por médicos do HGCC e de outras instituições, 
os quais se basearam: na sua própria experiência clínica, em evidências científicas, no 
perfil da microbiota e na padronização de antimicrobianos do HGCC. 
 
Os casos mais complexos, não contemplados pelos protocolos, em razão da 
gravidade ou da existência de microrganismos multirresistentes, devem ser sempre, 
discutidos com profissionais mais experientes e/ou com os médicos da CCIH. 
 
Antes de fazer a prescrição, o médico deve se comunicar com a farmácia 
hospitalar, sobre a disponibilidade de estoque suficiente do(s) antimicrobiano(s) 
escolhido(s), a fim de evitar eventual descontinuidade do esquema terapêutico. 
 
Por outro lado, não se deve abrir mão da terapêutica racional, em razão de 
restrição de estoque, salvo por motivo excepcional. Nesta situação, cabe à equipe 
assistencial atuar, com firmeza, junto à farmácia e, se necessário, à administração do 
hospital, no sentindo de assegurar a provisão do (s) produto(s) prescrito(s). Ou seja, é 
inadequada a prescrição baseada no 
 
“antibiótico de plantão”... 
 
Para a liberação, pela Farmácia, do(s) antimicrobiano(s), continuará a ser 
exigido o receituário, cabível para, até, três produtos, com todos os campos 
devidamente preenchidos. Esta exigência se justifica pela grande importância que 
o referido documento tem para os seguintes fins: auxiliar na vigilância 
epimidemiológica das infecções; contribuir para as ações de consultoria e controle 
quanto ao uso racional dos antimicrobianos, visando a favorecer o paciente e a 
reduzir a resistência microbiana e permitir, quando necessário, levantamento 
sobre o consumo daqueles importantes medicamentos. 
 
Assim, solicita-se que os colegas médicos assistentes perseverem no 
preenchimento do mencionado receituário, tanto na indicação terapêutica, como 
na profilaxia (clínica ou cirúrgica). 
 
É oportuno lembrar que, além da observância dos protocolos que se seguem, 
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evitemos cursos prolongados de antimicrobianos, exceto quando tal foi com uma 
indicação precisa. Há recomendação, bem fundamentada, que muitas infecções, até 
mesmo pneumonias adquiridas em hospital, podem ser adequadamente tratadas em 07 
(sete) dias. Por outro lado há muitos outros processos infecciosos que, por 
características do agente etiológico ou do hospedeiro, requerem cursos terapêuticos 
prolongados, alguns com associação de antimicrobianos. 
 
Para paciente vindo da comunidade ou de outra instituição (hospital, UPA, etc.) 
 
 sem o diagnóstico etiológico da infecção, o médico do HGCC, mesmo antes do 
isolamento do patógeno, adotará o esquema antimicrobiano, com base nos dados 
epidemiológicos, clínicos (e de outros exames complementares), além de considerar 
peculiaridades do paciente (idade, peso, estado nutricional e imunitário, eventuais 
disfunções orgânicas, alergia à droga etc). 
 
Concernente ao paciente oriundo de outro hospital, o médico do HGCC exigirá o 
relatório da instituição de origem, com ênfase a dados de exames microbiológicos, 
procedimentos invasivos e tratamentos antimicrobianos, que, lá, tenham sido feitos. Na 
ausência – injustificável - de tais informações, o médico do HGCC, cobrará, pelo meio 
mais eficaz, com o medico que, no hospital de origem, assistiu o paciente, tentando 
obter, dele, os referidos dados, ou, pelo menos, indagando do perfil da microbiota 
daquele hospital, como auxílio para o estabelecido do esquema, no HGCC. 
 
Com relação, ainda, ao paciente que veio transferido, o médico do HGCC, 
independentemente das informações que tenha obtido, poderá solicitar novos exames 
microbiológicos, em face da crescente prevalência de microrganismos resistentes 
(enterococos resistentes a vancomicina - VRE, bacilos Gram-negativos resistentes a 
carbapenêmicos e, até, a polimixina, C. difficile e fungos) e de tuberculose, 
principalmente em imunodeprimidos. 
 
Imperioso é, também se considerar a gravidade, presente ou potencial, de cada 
caso, ou seja, se a doença é localizada, potencialmente septicêmica ou septicêmica. 
Alguns estados, como pneumonias graves, sepses, síndromes meníngeas, especialmente 
com suspeita de etiologia meningocócica e outras, requerem terapêutica sempre 
precoce, o que não implica em conduta de afogadilho (dispensando a realização de, 
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pelo menos, um par de hemoculturas e de exames microbiológicos que possam ser 
feitos, de início). 
 
Embora tais infecções ameaçadoras à vida possam exigir, como se verá adiante, 
associação de antimicrobianos, às vezes incluindo os mais recentes e avançados, há 
algumas situações, em que um só antimicrobiano, até mesmo um dos antigos, pode ser 
eficaz. Exemplos dessas últimas são: meningite meningocócica, responsiva a 
ceftriaxona; infecção estafilocócica comunitária, com possibilidade de resposta a 
oxacilina, cefalotina ou sulfametaxozol+trimetoprim; erisipela, responsiva a penicilina 
etc. 
 
Uma vez identificado e caracterizado o padrão de sensibilidade do agente, o 
esquema inicial poderá, obviamente, ser modificado, conforme tais dados. Cumpre 
lembrar, a propósito, que não se deixará de fazer o descalonamento,quando indicado, 
para um esquema mais simples ou de espectro antimicrobiano mais estreito, não deve 
deixar de ser feito, apenas porque o paciente esteja evoluindo bem com o esquema 
inicial, de amplo espectro. 
 
Cabe lembrar, também: 
 
 
* Todo paciente grave ou potencialmente grave requer vigilância clínica 
continuada e adequada e, em muitos casos, suporte de vida em terapia intensiva. 
 
* Em muitos casos, se deve cogitar da existência de um foco infeccioso, a ser 
removido, sem o qual o tratamento antimicrobiano não funcionará. 
 
* Acessos vasculares e outros devices podem ser a fonte de uma infecção,, 
devendo ser abordados e, geralmente, retirados. 
 
* Em todas as circunstâncias, o esquema terapêutico deve ser objeto de reavaliação 
clínica e, se necessário, com imagens e outros exames, incluindo os 
microbiológicos. 
 
* Os médicos da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH)/ Serviço de 
Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) do Hospital Geral Cesar Cals se colocam à 
disposição para discussão do que for necessário. 
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* Solicita-se, assim, que condutas, fora do que consta nos protocolos, só devem ser 
adotadas, após discussão com os médicos da CCIH/SCIH ou seus representantes, 
designados em cada serviço do hospital, conforme relação já estabelecida. 
 
 
JOSÉ EDUILTON GIRÃO 
 
Especialista em Clínica Médica pela Associação Médica Brasileira/CFM/SBCM 
Membro do Comitê de Clínica Médica e do Comitê estadual para normatização do uso racional 
de antimicrobianos 
Membro do Serviço e da Comissão de controle de infecção hospitalar do HGCC/SES/CE 
Membro da Academia Cearense de Medicina 
Fellow of American College of Physicians 
 
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APRESENTAÇÃO DO VOLUME I – GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 
 
 
Tendo em vista a prevalência elevada das enfermidades tocogonecológicas em 
nosso meio resolvemos publicar esta edição inicial em separado. Os leitos de 
Ginecologia mas sobretudo os de Obsterícia, as taxas de atendimento ambulatorial e 
emergenciais demandaram a emergente necessidade de protocolarmos a 
antibioticoterapia e profilaxia, especificamente no âmbito da tocoginecologia do 
HGCC. As infecções puerperais, as infecções de sítio cirúrgico em ginecologia, 
intercorrências infecciosas após procedimentos, dentre outras, nos sensibilizaram para a 
necessidade de discutirmos com a CCIH a padronização de medicamentos para serem 
rapidamente prescritos e utilizados. Para isto um manual, um referencial simples e 
direto se faz mister. 
A nossa proposta, modesta e bem intencionada, seria de criar para médicos de 
plantão, médicos residentes, internos, cirurgiões ginecologistas, dentre outros, um 
manual de acesso fácil e de conduta rápida. Tendo em vista que a intervenção em 
antibioticoterapia pode determinar prognósticos. A necessidade de um referencial 
prático pode ser o grande diferencial entre a tomar ou não tomar a conduta certa. 
Não pretendemos estabelecer padrões absolutos. O discernimento clínico 
baseado em anamnese e propedêutica clínica serão superiores sempre. desejamos 
fornecer mais um útil instrumento de pesquisa e referência clínica para a profilaxia e o 
tratamento das infecções em tocoginecologia 
 
LEONARDO ROBSON PINHEIRO SOBREIRA BEZERRA 
Tocoginecologista 
Supervisor da residência médica em ginecologia e obstetriccia do Hospital 
Geral Dr. César Cals (HGCC) 
 
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AUTORES DO VOLUME I – 
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 
 
CAMILA TEIXEIRA MOREIRA VASCONCELOS 
Professora Adjunto I do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do 
Ceará (UFC). 
Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Ceará/Bolsista CAPES. 
Mestrado em Enfermagem pela Universidade Federal do Ceará, (UFC). 
Especialista em Enfermagem Obstétrica e em Saúde da Família. 
Graduação em Enfermagem pela Universidade Estadual do Ceará, (UECE). 
 
JOSÉ ANANIAS VASCONCELOS NETO 
Médico formado pela Universidade do Estado do Pará (UEPA) 
Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia pelo HGF/ESPCE 
Título de Especialista pela FEBRASGO/AMB 
Mestre em Tocoginecologia pela Universidade Federal do Ceará (UFC) 
Supervisor da Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia do HGF 
Professor de Práticas Médicas da UECE 
Preceptor de Práticas em Ginecologia da Faculdade Christus 
 
JOSÉ EDUILTON GIRÃO 
Médico formado pela Universidade Federal do Ceará (UFC) 
Residência de Clínica Médica do Hospital dos Servidores do Estado- Rio de Janeiro RJ 
Especialista em Clínica Médica pela Associação Médica Brasileira/CFM/SBCM 
Médico Perito do INSS 
Membro do Comitê de Clínica Médica e do comitê estadual para normatização do uso 
racional de antimicrobianos 
Membro do Serviço e da Comissão de controle de infecção hospitalar do 
HGCC/SES/CE 
Membro da Academia Cearense de Medicina 
Fellow of American College of Physicians 
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KATHIANE LUSTOSA AUGUSTO 
Médica formada pela Universidade Estadual do Ceará (UECE) 
Residente em Ginecologia e Obstetrícia pelo HGF/ESPCE 
 
LEONARDO ROBSON PINHEIRO SOBREIRA BEZERRA 
Médico formado pela Universidade Federal do Ceará (UFC) 
Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia pelo MEAC/UFC 
Título de Especialista em ginecologia e obstetrician pela FEBRASGO/AMB 
Doutorado e Mestrado em Ciências (Ginecologia) pela Universidade Federal de São 
Paulo (UNIFESP) 
Professor de Práticas Médicas da UECE 
Coordenador do Setor de Uroginecologia e Disfunção do Assoalho 
Pélvico do Hospital Geral Dr. César Cals (HGCC) 
Supervisor da residência médica em ginecologia e obstetriccia do Hospital Geral Dr. 
César Cals (HGCC) 
Membro da Comissão de Ensino e Avaliação (CEA) da Federação Brasileira 
das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) 
 
LIDUINA DE ALBUQUERQUE ROCHA E SOUZA 
Médica formada pela Universidade Federal do Ceará (UFC) 
Preceptor da Residência Médica de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Geral Dr 
César Cals 
Preceptora da Escola de Saúde Pública do Ceará SESA/CE 
Especialista em Ginecologia e Obstetrícia – FBRASGO/AMB 
Habilitação em Medicina Fetal – FEBRASGO/AMB 
 
MANOEL MARTINS NETO 
Médico formado pela Universidade Federal do Ceará (UFC) 
Preceptor da Residência Médica de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Geral Dr 
César Cals 
Mestrado em Tocoginecolgia -Universidade Federal do Ceará 
Doutorando em Saúde Coletiva - Universidade Federal do Ceará 
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Especialista em Ginecologia e Obstetrícia – FBRASGO/AMB 
Habilitação em Medicina Fetal – FEBRASGO/AMB 
 
MARCOS FLÁVIO ROCHA 
Médico formado pela Universidade Federal do Ceará (UFC) 
Mestrado em Cirurgia pela Universidade Federal do Ceará, UFC 
Residência médica. em Urologia no Hospital Geral de Fortaleza, HGF, Brasil. 
Especialização em D'Université Chirurgie Endoscopique Viscerale. Université de 
Bordeaux 2. 
Especialização em DIU Chirurgie Endoscopique en Urologie. Universite D'Auvergne, 
França.. 
 
SARA ARCANJO LINO KARBAGE 
Médica formada na Universidade Estadual do Ceará (UECE) 
Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia pelo HGF/ESPCE 
Especialista em Uroginecologia e Disfunção do assoalho pélvico feminino 
Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela FEBRASGO/AMB 
Mestranda da UNIFOR (Universidade de Fortaleza) 
 
 
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AUTORES DE TODOS OS VOLUMES 
 
ANDRÉ LUÍS MACEDO 
ANTONIO GEORGE MATOS CAVALCANTE 
CAMILA TEIXEIRA MOREIRA VASCONCELOS 
EVELYNE SANTANA GIRÃO 
JORGE LUIZ NOBRE RODRIGUES 
JOSÉ ANANIAS VASCONCELOS NETO 
JOSÉ EDUILTON GIRÃO 
JOSÉ GERARDO DE ARAÚJO PAIVA 
JOSÉ IRAN DE CARVALHO RABELO 
JOSÉ WALTER CORREIA 
KATHIANELUSTOSA AUGUSTO 
LÉO PIRES CORTEZ 
LEONARDO ROBSON PINHEIRO SOBREIRA BEZERRA 
LIDUINA DE ALBUQUERQUE ROCHA E SOUZA 
MANOEL MARTINS NETO 
MANOEL PEDRO GUEDES GUIMARÃES 
MARCOS FLÁVIO ROCHA 
MILENA SANTANA GIRÃO 
OTHO LEAL NOGUEIRA 
PAULO HENRIQUE DE MOURA REIS 
RAPHAEL FELIPE 
ROBÉRIO DIAS LEITE 
SARA ARCANJO LINO KARBAGE 
SEBASTIÃO DIÓGENES PINHEIRO 
SUZANA TAVARES 
THAÍS GUIMARÃES 
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COLABORADORES 
 
ANTONIO ELIEZER ARRAIS MOTA FILHO 
ANTONIO LUIZ JERÔNIMO 
FERNANDO HOLANDA 
FRANCISCA DAMASCENO 
FRANCISCO NEY LEMOS 
HERIVALDO FERREIRA DA SILVA 
LÉO PIRES CORTEZ 
MARCO ANTÔNIO C.C.MUNIZ, 
PAULO MARCOS LOPES 
OSMAR ARRUDA 
RICARDO RANGEL DE PAULA PESSOA 
SILVIANE PRACIANO BANDEIRA 
VLADIMIR TÁVORA DA FONTOURA CRUZ 
WEBER CLÁUDIO MOURÃO 
 
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SUMÁRIO 
 
 
CAPÍTULO 1: CONSIDERAÇÕES SOBRE ALGUNS ANTIMICROBIANOS, EM OBSTERÍCIA XX 
CAPÍTULO 2: USO DE ANTIBIÓTICOS EM OBSTETRICIA XX 
CAPÍTULO 3: ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM OBSTETRICIA XX 
CAPÍTULO 4: INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS, NA GRAVIDEZ E PUÉRPERIO XX 
CAPÍTULO 5: ANTIBIOTICOTERAPIA EM CIRURGIA GINECOLÓGICA XX 
CAPÍTULO 6: INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO (ISC) XX 
CAPÍTULO 7: VULVOVAGINITES XX 
CAPÍTULO 8: DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) XX 
CAPÍTULO 9: INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO XX 
REFERÊNCIAS CONSULTADAS XX 
 
 
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CAPÍTULO 1 
 
CONSIDERAÇÕES SOBRE ALGUNS 
ANTIMICROBIANOS EM 
OBSTETRÍCIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
JOSÉ EDUILTON GIRÃO 
MANOEL MARTINS NETO 
LIDUINA DE ALBUQUERQUE ROCHA E SOUZA 
 
 
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1.1 MACROLÍDEOS (Eritromicina, Azitromicina, Claritromicina e Roxitromicina) 
 
1.1.1 Estearato de eritromicina: tem sido administrado sem restrições a gestantes 
alérgicas à penicilina, no tratamento da sífilis. Com as doses terapêuticas usuais, 
concentrações séricas muito baixas são encontradas na circulação fetal. 
 
1.1.2 Estolato de eritromicina: pode causar colestase. Deve ser evitado durante a 
gravidez (e ser substituído pelo estearato). 
 
Recém-nascido de mãe tratada de sífilis com eritromicina, durante a 
gravidez, deve receber benzilpenicilina. 
 
 
A excreção da eritromicina no leite materno é relativamente elevada, sem 
proporcionar, no entanto, uma concentração que exija suspensão da amamentação. 
 
1.1.3 A Azitromicina é mais segura que a Claritromicina durante a gestação. 
Estudos em animais não mostraram risco de teratogênese com o uso da 
Azitromicina. A Claritromicina mostrou toxicidade em animais, entretanto o 
benefício do uso pode exceder o risco em algumas situações. 
 
1.2 CLINDAMICINA 
 
 Atravessa, rapidamente, a placenta e alcança níveis terapêuticos no feto. Até o 
presente, não se relatou efeito teratogênico atribuível à Clindamicina. A colite associada 
com o uso desse antimicrobiano não é mais comum durante a gravidez. No entanto, a 
administração de Lincomicina ou Clindamicina durante a gravidez deve ser limitada a 
indicações especiais, considerando-se a pequena experiência com seu uso em gestantes. 
 
 
1.3 GLICOPEPTÍDEOS 
 
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Atravessam a barreira placentária e provocam concentrações terapêuticas no 
feto, mas sua experiência clínica em gestantes é pequena. O emprego da Vancomicina e 
da Teicoplanina, na gestante, justifica-se, nos casos de indicação precisa, como nas 
infecções por estafilococos resistentes à Oxacilina. 
 
 
A Vancomicina é uma droga tóxica e seu uso na gestante é acompanhado do risco 
de neurotoxicidade, que pode provocar alterações auditivas e nefrotoxicidade fetal. 
 O mesmo ocorre com a Teicoplanina. 
 
 
1.4 TETRACICLINAS 
 
Estão demonstradas desde alterações da coloração dos dentes até hipoplasia da 
dentina. Outra importante justificativa para evitar seu uso durante a gravidez relaciona-
se ao risco de determinados efeitos tóxicos, tais como necrose gordurosa aguda do 
fígado, pancreatite e lesão renal. As concentrações das tetraciclinas no leite materno são 
semelhantes às concentrações séricas, com ingestão de quantidades significativamente 
altas pelo lactente. Contudo, esses antimicrobianos são quelados pelo cálcio contido no 
leite materno e, provavelmente, não são absorvidos no tubo digestivo da criança que 
está recebendo aleitamento materno. Apesar disso, é preferível contra-indicar a 
administração de tetraciclina a mulheres que estão amamentando. 
 
 
1.5 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRINA 
 
Trimetoprina, no início da gestação, traz o risco potencial de teratogênese. 
Sulfametoxazol apresenta os mesmos riscos de efeitos nocivos fetais das demais sulfas, 
sobretudo no final da gravidez; pode provocar defeitos congênitos, especialmente fenda 
palatina. É recomendável evitar o emprego da associação, durante a gravidez, sobretudo 
durante o primeiro e o terceiro trimestres. São exceções as situações clínicas nas quais o 
benefício do uso ultrapassa o risco potencial dos efeitos adversos para o feto, tais como 
a pneumocistose. 
 
 
1.6 FLUOROQUINOLONAS 
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Embora tenham sido relatados casos esporádicos de artralgias em pacientes 
tratados com todas as quinolonas, esse efeito é transitório, e não foram observadas 
alterações articulares permanentes em adultos. A preocupação, quanto à possível lesão 
articular induzida pelas fluoroquinolonas, constitui a razão de contra-indicar esses 
antimicrobianos a gestantes e a crianças. 
 
 
1.7 METRONIDAZOL 
O uso em grávidas não tem sido acompanhado de aumento de defeitos congênitos. 
Atravessa a placenta e penetra, eficazmente, na circulação fetal; seu uso durante a 
gestação deve ter indicação precisa, não sendo recomendável no primeiro trimestre. 
 
INFECÇÕES EM OBSTETRÍCIA 
 
Infecção do Sítio Cirúrgico 
Avaliação inicial: 
Ultrassonografia de partes moles e pélvica 
Coleta de material (se exsudação) , para bacterioscopia e cultura 
Avalição clínica e exames complementares 
Terapêutica: 
Casos leves (SÓ flogose local, s/ comprometimento sistêmico): DISPENSA 
ANTIBIÓTICO 
 Acometimento difuso e acentuado do TCSC sem comprometimento sistêmico: 
 Amoxiclina/clavulanato OU Clindamicina 300 cada 6 h ou 600 mg cada 8 h 
 (ambos VO) 
 Se comprometimento sistêmico: 
 Clindamicina 600 mg 6/6 h + Gentamicina 3-5 mg/kg/dia parenterais 
 Abordagem cirúrgica, c/ remoção do tec. necrótico, e envio para bacterioscopia 
 e cultura 
.Forma exsudativa/purulenta: Esquema anterior. CONSIDERAR antibioticoterapia 
HOSPITALAR 
 Celulite/fasciíte necrotizante: Penicilina 2.000.000 cada 4 h+Clindamicina 600 
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 mg cada 6 h, podendo se associar Gentamicina OU Ceftriaxona ou ATM mais 
 largo espectro 
 
Infecções necrotizantes 
Tipos 
• Celulite por Clostridium 
Causada por Clostridium perfringens (trauma local ou cirurgia); apresenta 
crepitação (gás subcutâeneo), fáscia poupada, pouca repercussão sistêmica. 
 
• Gangrena gasosa 
Causada ppor C. perfringens, C. histolyticum ou C.septicum; ocorre por trauma 
local, injeções de adrenalina ou neutropenia. Há mionecrose, formação de gás, 
toxicidade sistêmicas, choque. 
 
• Celulite anaeróbica, não clostrídica. 
Microbiota aeróbica e anaeróbica.Ocorre em diabético.Gás nos tecidos. 
 
• Fasciíte necrotizante tipo 1 
Flora mista, Gram-negativos e Enterococos. Ocorre em cirurgia, diabestes e DAOP. 
Síndrome de Fournier (área perineal , gordura e fáscia. 
 
• Fascicíte necrotizante tipo 2 
Streptococcus do grupo A.: ocorre em feridas penetrantes, cirurgia, queimaduras e 
traumas. Toxicidade sistêmica, dor local intensa. Gangrena, choque, falênciade 
múltiplos órgãos. 
Tratamento 
• Coleta de material p/punção (ou 2 swabs) + hemoculturas + antibioticoterapia+ 
drenagem ampla através de incisões p/ exposição da fáscia e/ou músculos. 
Considerear oxigenioterapia hiperbárica. 
• Esquema antibiótico 
- Comunitária: 
- Clidamicina 900 mg, EV, 88/8 h+ Pen.Cristalina 3 mi,EV,4/4h. - Se flora mista 
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ou Sd.Fournier: Clindamicina 900 mg,EV,8/8+Gentamicina 240mg/dia, EV. 
Reavaliar esquema conforme microbiologia e evolução. 
Hospitalar:Vancomicina, EV 12 h+ Amicacina 1 g 24/24 h+Metronidazol 500 
mg, EV, 8/8 . 
Reavaliar conforme microbiologia e evolução 
 
Pele escaldada infectada(S. aureus) 
 Oxacilina ou Cefalosporina de 1ª. G ou Vancomicina 
 
Infecção das membranas ovulares (Corioaminionite) 
Ampicilina 1-2 g cada 4 h+Gentamicina 3-5mg/kg/dia+Metronidazol 500 mg 
8/8h OU Clindamicina + Gentamicina. No ambulatório: 
Amoxiclina/Clavulanato 500/125 cada 8 h 
Conduta obstétrica por via vaginal ou por via abdominal 
 
Infecção puerperal 
Ampicilina (1-2 g cada 4 h) OU Penicilina( 3 milhões cada 4 h) + Gentamicina 
(3-5 mg/kg/dia) + Metronidazol (500 mg cada 8 h OU Clidamicina( 3-5 
mg/kg/dia )+ Gentamicina 
Observações: Se função renal comprometida, trocar Gentamicina por 
Ceftriaxona 
Persistência de febre, após 48 h, s/ foco extragenitalàabordagem cirúrgica 
 
Abortamento clandestino 
Ampicilina (ou Penicilina) + Gentamicina + Metronidazol OU 
Clindamicina+ Gentamicina 
 
Mastite puerperal 
Oxacilina 2 g cada 4h+Metronidazol 500 mg cada 8 hs -7 a 10 dias OU 
Clindamicina 600 mg cada 6 h – 7 a 10 dias. Tratamento ambulatorial: 
Cefalexina 1 6/6h OU Clindamicina 600 mg cada 6 h (ambos via oral, por 7 
dias). Drenagem de coleção 
22	
  
	
  
 
 
 
 
23	
  
	
  
CAPÍTULO 2 
 
USO DE ANTIBIÓTICOS EM 
OBSTETRÍCIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
JOSÉ EDUILTON GIRÃO 
MANOEL MARTINS NETO 
LEONARDO ROBSON PINHEIRO SOBREIRA BEZERRA 
SARA ARCANJO LINO KARBAGE 
 
 
24	
  
	
  
 
Quadro I 
 
Classificação dos antibióticos de acordo com o grau de risco na gravidez (FDA) 
 Categoria Descrição Exemplos 
 
 
 A Sem risco fetal humano 
 
 
 
 B Sem evidência de risco fetal Becta-lactâmicos e inibidores beta- 
 
 humano; possível evidência de lactâmicos, cefalos-porinas, monobactans, 
 
 toxicidade fetal animal eritromicina, azitromicina, acido nalidixico, 
 
 
clindamicina, metronidazol, sulfonamidas, 
 
 
 
 anfotericina B 
 
 
 
 C Risco fetal humano desconhecido Carbapenems, gentamicina, claritromicina, 
 
 
ou evidência definitiva de 
 
fluorquinolonas, trimetoprim, vancomicina 
 
 
 
 toxicidade fetal animal 
 
 
 
 
 D Risco fetal verificado; benefícios Aminoglicosidos, tetraciclinas, 
 
 
potenciais justificam o uso quando 
 
estreptomicina 
 
 
 
 não há alternativa disponível mais 
 
 segura 
 
 
 
 
 X O risco fetal humano sobrepõe-se 
 
 
aos potenciais benefícios 
 
 
 
 Contraindicado para uso na 
 
 gravidez 
 
 
 
 
Quadro II 
 
Antibióticos Uso na Uso na Comentários 
 
 gestação lactação 
 
 (categoria (OMS)** 
 
 FDA*) 
 
 
 
 Aminoglicosídeos D S • Se uso inevitável preferencial 
 
 
Amicacina, Gentamicina, 
 
 
gentamicina, pois há mais estudos 
 
 
 
 
 Netilmicina, Tobramicina, de seu uso durante a gestação, 
 
 Estreptomicina sem relatos de teratogenicidade 
 
 
 • Compatível com 
 
aleitamento 
 
 
 
 materno 
 
 
 
 ß-lactâmicos B S • Reação alérgica é o principal 
 
 
 
 
 Penicilinas, penicilina com problema: indução de parto 
 
 inibidor de ß-lactamase, prematuro por liberação de 
 
 cefalosporinas, aztreonam histamina 
 
 • Pequena excreção no leite 
 
 
 
25	
  
	
  
 materno: possíveis efeitos para o 
 
 neonato como modificação na flora 
 
 intestinal e reações alérgicas 
 
 • Ticarcilina: pode ser teratogênica 
 
 para roedores, devendo ser 
 
 evitadas em gestantes 
 
 • Piperacilina: usada entre 24 e 35 
 
 semanas em ruptura prematura de 
 
 membranas: não foram observados 
 
 efeitos adversos maternos ou 
 
 fetais. Pouco excretada no leite e 
 
 considerada compatível com 
 
 amamentação 
 
 • Em estudo com grande número de 
 
 pacientes, o uso de amoxacilina- 
 
 clavulato foi associado com uma 
 
 taxa significativamente alta de 
 
 enterocolite necrotizante neonatal 
 
 • Aztreonam: estudos inconclusivos 
 
 no 1º trimestre da gestação: 
 
 potencial teratogênico não 
 
 estabelecido 
 
 
 
 Imipenem-cilastatina C ND • Carbapenens: estudos animais não 
 
 
demonstraram teratogenicidade, 
 
 
 
 
 Meropenem B ? 
 
 
mas aumento de abortos 
 
 
 
 
 espontâneos 
 
 • Não encontramos na literatura 
 
 
 
 estudos que expliquem a diferença 
 
 na categorização entre meropenem 
 
 e imipenem 
 
 
 
 Cloranfenicol C E • • Sd do bebê cinzento: Fígado do 
 
 
RN não faz a conjugação da droga: 
 
 
 
 altas concentrações de droga livre 
 
 
 Clindamicina B E 
 
 
 Linezolida C 
 
 
 Macrolídeos B • Eritomicicina: 
 
 
 
 
 
 Eritromicina, Azitromicina - Não utilizar a formulação 
 
 
estolato devido ao riso de 
 
 
 
26	
  
	
  
 hepatotoxicidade 
 
 - Compatível com amamentação 
 
 
 Espiramicina • Espiramicina: 
 
 
 - Difusão pela placenta é 
 
 
 
 
 incomum, entretanto se 
 
 concentra na placenta e alcança 
 
 concentrações suficientes para 
 
 diminuir a transmissão de 
 
 toxoplasmose 
 
 - Não trata o feto infectado 
 
 - Ausência de relatos de 
 
 alterações fetais 
 
 - Excretado no leite materno em 
 
 concentrações bacteriostáticas 
 
 
 Claritromicina C • Claritromicina 
 
 
 - Poucos estudos e resultados 
 
 
 
 contraditórios: 
 
 - Passagem pela placenta em 
 
 grandes quantidades 
 
 - Base fraca, com concentração 
 
 no leite materno podendo ter 
 
 efeitos no TGI do RN 
 
 
 
 Metronidazol B E• Incompatível com aleitamento 
 
 
materno 
 
 
 
 
 
 Nitrofurantoína B S • Ausência de relatos de efeitos 
 
 teratogênicos 
 
 • Seguro mesmo no 1º trimestre 
 
 • Evitar uso próximo ao parto (risco 
 
 de anemia hemolítica em RN com 
 
 deficiência de G6PD) 
 
 • Compatível com a lactação, mas a 
 
 OMS recomenda evitar uso no 1º 
 
 mês de lactação, em prematuros, 
 
 deficiência de G6PD e icterícia 
 
 
 
 Polimixinas C 
 
 
 Quinolonas C E • Alta concentração em líquido 
 
 
Ciprofloxacino, Ofloxacino, 
 
amniótico e sangue do cordão 
 
 
 
 
 Levofloxacino, umbilical 
 
 
 
27	
  
	
  
 Moxifloxacino, Norfloxacino • Segurança do uso na gravidez é 
 
 controverso: 
 
 - Estudos em animais: 
 
 desenvolvimento de artropatias 
 
 
 
 e alterações ósseas e de peso 
 
 em roedores. 
 
 
 - Estudos em humanos: não 
 
 houve demonstração de 
 
 alterações articulares e estudos 
 
 incluindo RN de mulheres 
 
 expostas no 1º trimestre não 
 
 mostraram aumento no risco de 
 
 mal-formações 
 
 • Concentrações menores passam 
 
 para o leite materno. Ofloxacino e 
 
 norfloxacino: menor concentração 
 
 
 
 no leite materno 
 
 
 Ácido nalidíxico E • Não passa a placenta 
 
 
• Sem efeitos 
 
teratogênicos 
 
 
 
 (animais/humanos) 
 
 • Ação sobre ácidos nucleicos: evitar 
 
 1º trimestre da gestação 
 
 • Não é recomendado na lactação 
 
 • Indução de anemia hemolítica e 
 
 depressão medular 
 
 • Evitar em RN com deficiência de 
 
 G6PD 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Sulfonamidas/Trimetropin C Ver • Pode competir com a bilirrubina 
 
 
comentários 
 
nos sítios de ligação de albumina, 
 
 
 
 
quando administrado no final da 
 
 
 
 gestação: aumenta o risco de 
 
 
 kernicterus 
 
 • Pode causar anemia no RN devido 
 
 à deficiência de G6PD 
 
 • Sulfadiazina: evitar na 
 
 amamentação, especialmente em < 
 
 1 mês 
 
 • Cotrimoxazol: Compatível, evitar 
 
28	
  
	
  
 em prematuros e em <1 mês e 
 
 deficiência de G6PD 
 
 
 Tetraciclinas D 
 
 
 
 Teicoplanina ? Droga não aprovada pelo FDA 
 
 
 Vancomicina C ND • Potencial risco para ototoxicidade e 
nefrotoxicidade fetal . 
* Síndrome do homem vermelho: grande 
liberação de histamina pode levar a 
contração uterina intensa podendo levar 
a parto prematuro 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
QUADRO 3 
 
Antiparasitários Comentários 
 
 Gestação Lactação 
 
 ( (OMS)** 
 
 FDA*) 
 
 
 
Albendazol C S 
 
 
Atovaquone C S 
 
 
Cloroquina C S 
 
 
Ivermectina C 
 
 
Mebendazol C S 
 
 
Mefloquina C E 
 
 
Pentamidina C ND 
 
 
Pirimetamina C 
 
 
Praziquantel B S 
 
 
Quinidina C 
 
 
Quinino X S Monitorar hemólise, icterícia 
 
 
 especialmente em prematuros e em 
 
 
 
 
 <1 mês 
 
 
 
** S: compatível com amamentação 
 E: evitar durante amamentação 
 
 ND: sem dados disponíveis 
 
29	
  
	
  
CAPÍTULO 3 
 
ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM 
OBSTETRÍCIA 
 
 
 
 
 
 
JOSÉ EDUILTON GIRÃO 
MANOEL MARTINS NETO 
LEONARDO ROBSON PINHEIRO SOBREIRA BEZERRA 
KATHIANNE LUSTOSA AUGUSTO 
 
30	
  
	
  
3.1 ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS 
 
Tem o objetivo de reduzir a frequência de infecção materna (corioamnionite) e 
feta (infecção neonatal). Recomenda-se administração de um curso de sete dias de 
antibioticoprofilaxia antibiótica, de preferência: 
 
Esquema 1: Ampicilina (2g, EV de 6/6 h, por 48 horas), seguido de Amoxicilina 
(500mg, VO, 8/8h, por cinco dias). É recomendável também uma dose de Azitromicina 
(1g, VO), no momento da admissão. 
 
Em pacientes com alergia de baixo risco para a anafilaxia (exantema 
maculopapular isolado sem urticária ou prurido), usar: 
 
Esquema 2: Cefazolina (1 g, EV, 8/8h por 48h) e depois Cefalexina (500 mg, 
VO, 6/6h por cinco dias). 
 
Se paciente sugere um "alto risco" para anafilaxia (ex.: anafilaxia, angioedema, 
dificuldade respiratória, urticária), recomenda-se: 
 
Esquema 3: Clindamicina (600 mg, EV, 6/6h) mais Gentamicina (7 mg/kg de 
peso, 24/24h, por dois dias), seguido de Clindamicina (600mg, 8/8h, por 5 dias), mais 
Azitromicina (1g, dose única). 
 
 
 
 
3.2 QUIMIOPROFILAXIA PARA DOENÇA ESTREPTOCÓCICA DO GRUPO 
B (GBS) 
 
 
Certas características clínicas da gestante/parturiente predizem riscos de ocorrência 
de sepse no neonato, tais dados podem chegar a substsituir a cultura: 
• Febre intraparto ≥ 38ºC, 
• Parto antes de 37 semanas de gestação, 
• Rotura das membranas ≥ 18 horas, 
31	
  
	
  
• Parto anterior de uma criança portadora do GBS, 
• Bacteriúria por GBS (≥104 ufc/ml) na gravidez atual. 
 
As indicações para antibioticoprofilaxia são: 
 
• Cultura de vagina ou reto positiva para GBS, 
• Recém-nascido com doença por GBS, de início precoce, em gravidez anterior, 
• Bacteriúria por GBS durante a gravidez atual, 
• Febre intraparto ≥ 38º C, 
• Trabalho de parto prematuro (< 37 semanas de gestação) e 
• Rotura prolongada das membranas (≥ 18 horas); 
 
Não há indicação da antibioticoprofilaxia contra GBS quando: 
 
• Paciente, com cultura retovaginal positiva para GBS, se for submetida a parto 
cesariano planejado, sem trabalho de parto e sem rotura das membranas. De qualquer 
forma, deve ser realizada a cultura entre a 35ª e a 37ª semanas, em face da possibilidade, 
inesperada, do início do trabalho de parto ou da rotura das membranas, circunstância em 
que está indicada a antibioticoprovilaxia contra GBS. 
• Grávidas com cultura negativa para GBS entre a 35ª e a 37ª semanas 
 
Os resultados da cultura não são preditivos do estado GBS após cinco semanas 
após a obtenção da amostra, por isso, se o parto prematuro ocorre mais do que cinco 
semanas após a cultura negativa, a abordagem é a mesma que para grávida com estado 
de colonização desconhecido. 
 
Algumas mulheres colonizadas no momento do parto não são identificadas, apesar da 
triagem. Cerca de 4% das mulheres com teste negativo entre 35 e 37 semanas tem um 
resultado falso negativo, e cerca de 60% dos casos de sepse de início precoce por GBS 
ocorrem nestas mulheres. 
 
O esquema antibiótico é: 
 
• Penicilina G, dose inicial de 5 milhões de UI, EV, seguida de 2,5 a 3 milhões, 
32	
  
	
  
4/4h; 
• Outra alternativa: Ampicilina, EV, 2 g inicialmente e depois 1 g de 4/4 h (tem 
maior potencial deinduzir resistência microbiana); 
 
• Em alérgicas de 
o “Baixo risco”: usar cefalosporina; 
o “Alto risco”: Vancomicina (1g, 12/12 h). 
 
A duração da profilaxia deve começar 4 horas antes do parto ou, já na admissão das 
pacientes, continuando até o parto. Se, depois de um período de observação, o trabalho 
de parto prematuro não evoluir, a profilaxia para GBS deve ser interrompida. 
 
3.3 TRABALHO DE PARTO PREMATURO 
 
Ver seção anterior: 3.2 Quimioprofilaxia para doença estreptocócica do grupo B 
 
3.4 MULHERES COM CORIOAMNIONITE 
 
Normalmente recebem antibióticos de amplo espectro. Esta terapia deve incluir um 
agente conhecido por ser ativo contra GBS. 
Nas mulheres com rotura prematura das membranas, submetidas à conduta 
expectante, o esquema deve incluir um agente para profilaxia, após obtenção de 
amostras para culturas de GBS. 
 
3.5 PARTO ABDOMINAL 
 
Usa-se Cefazolina (Paciente <70Kg: 1 g, EV, dose única; paciente >70kg: 2 g, 
EV, dose única), no momento da indução anestésica. 
Ampicilina pode ser uma alternativa para as alérgicas às penicilinas, usa-se, em 
associação com Gentamicina e Clindamicina. Este esquema pode não ser necessário, se 
a paciente já vinha em tratamento adequado para GBS, sendo preferível usar 
Ampicilina-sulbactam. 
 
33	
  
	
  
3.6 ABORTO SÉPTICO 
 
 
Clindamicina 600 mg,EV, 6/6 h e Gentamicina 5mg/kg, 1 x ao dia. 
 
Dependendo da evolução, a antibioticoterapia pode ser continuada por via oral 
(Clindamicina ou Metronidazol), até se completar o curso de 14 dias. 
 
3.7 MASTITE PUERPERAL 
 
Drenagem da coleção associado a: 
• Oxacilina 2 g, EV, 4/4h e Metronidazol 500 mg, VO, 8/8 h; ou 
Clindamicina 600 mg, EV; 
• Cefalexina 1g 6/6h, VO ou Clindamicina 600 mg,VO, 8/8 h; 
. 
 
34	
  
	
  
CAPÍTULO 4 
 
INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS, NA 
GRAVIDEZ E PUERPÉRIO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
JOSÉ EDUILTON GIRÃO 
MANOEL MARTINS NETO 
LIDUINA DE ALBUQUERQUE ROCHA E SOUZA 
SARA ARCANJO LINO KARBAGE 
 
35	
  
	
  
 
4.1 INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO – ver capítulo 9. 
 
4.2 PNEUMOMIA 
 
A antibioticoterapia é direcionada, em geral, para: 
 
4.2.1 Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC): 
 
• Azitromicina ou 
• Azitromicina mais ceftriaxona (casos graves). 
• Outros antibióticos com bom perfil de segurança incluem: 
 
o Penicilinas, 
o Beta-lactâmicos, 
o Clindamicina e 
o Aminoglicosídeos. 
 
Os antibióticos a serem evitados na gravidez incluem: 
• Doxiciclina 
• Claritromicina 
• Fluoroquinolonas 
 
4.2.2 Pneumonia Nosocominal (PN) 
 
As grávidas são propensas à aspiração durante o trabalho de parto e esta deve 
ser sempre uma consideração importante. Bastonetes Gram negativos, incluindo 
 
Pseudomonas, também se tornam mais prováveis neste cenário. 
 
Puérperas em tratamento para infecção respiratória raramente precisam ser 
separadas de seus recém-nascidos, mas devem usar máscara para minimizar a 
transmissão da doença e lavar sempre as mãos. A tuberculose ativa é uma exceção e 
requer pelo menos separação temporária entre a mãe e o recém-nascido. 
 
Em geral, a amamentação não deve ser desencorajada por causa de infecção 
respiratória materna; quanto aos antibióticos, atentar para as restrições já citadas, 
devendo ser evitados quinolonas e tetraciclinas. 
 
36	
  
	
  
 
4.3 INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS 
 
4.3.1 INFECÇÕES EVIDENTES 
 
Gestantes com infecção evidente (gonorreia, infecção de Clamídia, vaginose 
bacterina) devem receber tratamento, se possível antes do parto (ver tratamento em 
outra secção). 
 
4.3.2 ENDOMETRITE 
 
Independentemente do tipo de parto, o tratamento é indicado para o alívio dos 
sintomas e para evitar sequelas, como peritonite, salpingite, ooforite, abcesso e 
tromboflebite pélvica séptica. Antibióticos de largo espectro, via parenteral devem ter 
cobertura, também, contra anaeróbicos produtores de beta-lactamase. Antibióticos orais 
são uma opção para endometrite leve, especialmente no pós-parto vaginal (Para 
detalhes sobre os antibióticos utilizados, posologia e duração, consulte o capítulo de 
DIP). 
 A duração do tratamento deve ser até, pelo menos, 24 horas depois da apirexia e 
estabilização do quadro clínico, não devendo ser inferior a sete dias, quando tiver 
havido bacteriemia (hemocultura positiva) ou sepse clínica. Em outros casos, os 
antimicrobianos orais podem completar o esquema. 
 
 
4.3.3 CORIOAMNIONITE 
 
Antibióticos devem ser instituídos imediatamente após o diagnóstico de 
corioamnionite e devem continuar após o parto: 
 
Ampicilina 2g, EV, 6/6h e Gentamicina 1,5mg/kg/dose, 8/8h (ou Gentamicina 
5mg/kg dose única diária). 
Esquema alternativo: Ampicilina-sulbactam (3g, EV, 6/6 h). 
 
 
 
 
37	
  
	
  
 
4.3.4 FEBRE PERSISTENTE NO PÓS-PARTO 
 
Cerca de 20% por cento das falhas do tratamento são devidas a organismos 
resistentes, como os enterococos. 
• Na ausência de dados microbiológicos, fazer Ampicilina, outra 
Penicilina ou Ampicilina-Sulbactam; 
• Paras as alérgicas, usar Vancomicina. 
 
Outras causas de febre persistente: 
• Hematoma infectado, 
• Celulite pélvica ou abcesso, 
• Infecção de sítio cirúrgico, 
• Tromboflebite pélvica séptica, 
• Trombose venosa, 
• Necrose miometrial. 
 
Exame físico completo deve ser realizado, seguido de culturas (sangue, urina e 
exsudatos) e estudos de imagem, como ultrassonografia (abscesso pélvico e coleções de 
fluidos); TC OU RNM (tromboflebite pélvica séptica ou trombose da veia ovariana). 
 
 
4.3.5 ENDOMETRITE PÓS-PARTO DE INÍCIO TARDIO (de uma a seis 
semanas depois do parto) 
 
Representa 15% dos casos de endometrite (mais comum após cesariana). 
Normalmente se manifesta como hemorragia, outros sintomas e sinais podem ser leves. 
O tratamento pode ser por via oral: 
 
Amoxicilina-Clavulanato 875mg (BD) 12/12h ou 500mg 8/8h. 
Na antibioticoprofilaxia faz-se dose única. No parto vaginal, tal profilaxia não é 
rotineira (exceto em gestantes portadoras de HIV), havendo tendência ao uso quando é 
feita remoção manual da placenta: Cefoxitina 2g, intra-parto 
38	
  
	
  
CAPÍTULO 5 
 
ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM 
CIRURGIAS DO TRATO 
UROGENITAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
JOSÉ EDUILTON GIRÃO 
LEONARDO ROBSON PINHEIRO SOBREIRA BEZERRA 
MARCOS FLÁVIO HOLANDA ROCHA 
CAMILA VASCONCELOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
39	
  
	
  
5.1 Tipos de cirurgia, conforme o seu pontencial de contaminação. 
 
CATEGORIA CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO 
 
 Limpa Sem abertura do trato respiratório, digestivo, genital ou urinário; 
 
 Não são detectados processos inflamatórios; 
 
 Não ocorrem quebras da técnica asséptica 
 
 Cirurgia eletiva. 
 
 
 
 Potencialmente Abertura do trato respiratório, digestivo, genital ou urinário; 
 
 Contaminada Não são detectados processos inflamatórios; 
 
 
 
 
Ocorre pequena quebra da técnica asséptica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Contaminada Extravasamento de secreções do trato digestivo; 
 
 
Abertura do trato urogenital ou biliar em vigência de infecção; 
 
 
 
 
 
 
 Processo inflamatório presente; 
 
 Grande quebra da técnica asséptica; 
 
 
 
 Traumas penetrantes. 
 
 
 Infectada Extravasamento importante e não controlado de secreções viscerais; 
 
 
Presença de secreção purulenta com contaminação da cavidade; 
 
 
 
 Traumas penetrantes com mais de4h de evolução; 
 
 Feridas traumáticas comtecidos desvitalizados e/ou corpo estranho 
 
 
 
 
 
5.2 Etiologia microbiana: 
 
Varia conforme o potencial de contaminação da operação, o sítio/órgão 
manipulado, a profundidade da infecção e a natureza do processo infeccioso. 
 
Nas operações limpas, pressupondo-se correta esterilidade do material, sem 
quebra da técnica, se houver infecção de sítio cirúrgico (ISC) o agente causal 
prevalente é S. aureus, geralmente oriundo da pele do paciente ou da equipe 
cirúrgica. 
Quando há perfuração dos tratos digestivo, urinário ou genital, predominam 
bacilos Gram-negativos, Enterococo ou anaeróbicos. Estes últimos ocorrem se 
houver, pela doença de base ou pelo procedimento, compromentimento da irrigação 
do órgão ou tecido operado, o que pode levar a um componente necrotizante, com 
presença de gás ou odor fétido (germens anaeróbicos). 
Em operações com prótese ou corpo estranho, além do S. aureus, outro 
agente comum é o S. epidermidis. 
40	
  
	
  
 
5.3 Preceitos essenciais para o uso de antibiótico profilático em Cirurgia 
 
 
A utilização de antibiótico é apenas uma medida, muitas vezes desnecessária, para a 
prevenção da infecção do sítio cirúrgico, não substituindo as demais, estas, quase 
sempre, de maior importância, sendo a principal delas a boa técnica cirúrgica. 
 
 
5.3.1 Outras medidas essenciais: 
 
• Evitar internações pré-operatórias prolongadas 
 
• Corrigir, sempre que possível, antes da operação, disfunções orgânicas, a 
partir do estado nutricional. 
 
• Erradicar, no paciente, infecções à distância 
 
• Tricotomia a ser realizada imediatamente antes da operação 
• Técnica asséptica apropriada 
 
• Mínimo traumatismo tecidual 
 
• Mínimo tempo cirúrgico, necessário, sem prejudicar a 
técnica 
• Evitar materiais estranhos 
 
• Oxigenação tecidual adequada 
 
• Hemostasia adequada 
 
• Drenagem de sangue e secreções, se necessário com drenos 
• Não colocação dos drenos pela incisão cirúrgica 
 
 
5.3.2 CRITÉRIOS PARA ANTIBIÓTICO PROFILAXIA RACIONAL: 
 
• Nas cirurgias contaminadas (risco de infecção: 20 a 30%): há indicação 
formal da antibioticoprofilaxia. 
 
• Cirurgia limpa ou potencialmente contaminada não há, em geral 
indicação de antibioticoprofilaxia, com as seguintes exceções: 
o Em uma situação particular, com risco óbvio e significativo de 
infecção 
o Implante de próteses 
41	
  
	
  
o Pacientes imunocomprometidos 
o Desvios importantes do estado nutricional (desnutrição acentuada 
ou obesidade) 
o Cirurgias de urgência 
o Procedimento com extensa dissecção tecidual 
o Procedimento em órgão desvitalizado ou com circulação 
comprometida 
o Pacientes com idade avançada 
o Diabetes mellitus não compensado ou importante complicação 
o Hérnia recidivada 
o Reoperação (os primeiros dias depois da primeira cirurgia) 
o Valvopatia cardíaca 
 
Não usar, como profilático, o mesmo antibiótico que vinha sendo usado antes. 
Exceto em: se tratamento de profilaxia para um processo infeccioso existente, estiver 
baseado, na sensibilidade do patógeno isolado. 
 
 
 
Se durante a operação, for detectado um sítio infectado, o uso de antimicrobiano deixa 
de ser considerado profilático e, como terapêutico, deve seguir critérios clínicos, 
sempre que possível, microbiológicos. 
 
 
5.3.3 ORIENTAÇÕES SOBRE ANTIBIÓTICOS: 
 
• Conhecimento do produto (aspectos farmacológicos e toxicidade) e sua eficácia, 
considerando o agente causal provável da infecção a ser prevenida. 
 
 
• Início do antibiótico 
 
É fundamental garantir nível sérico adequado do antibiótico no momento da 
agressão tissular, seguindo um importante princípio de prevenção da infecção cirúrgica 
que é a aplicação do antibiótico cerca de 30 - 60 minutos antes do início da cirurgia, 
geralmente coincidindo com o momento da indução anestésica. 
42	
  
	
  
 
• Posologia do antibiótico durante cirurgia. 
 
Os níveis plasmáticos protetores devem ser mantidos durante toda a cirurgia, fato 
frequentemente esquecido nas intervenções de longa duração. Recomenda-se que as 
doses sejam repetidas no decorrer do ato operatório, respeitando a meia-vida do 
fármaco e considerando o aumento das perdas sangüíneas inerentes ao procedimento. 
 
 
• Duração da profilaxia 
 
Para a maioria dos pacientes não há vantagens em prolongar a profilaxia além do 
tempo cirúrgico. Grande parte dos procedimentos com duração inferior a 3 horas 
necessita de uma única dose de antibiótico na indução anestésica; outros, mais 
demorados, podem receber 2 a 3 doses adicionais. Em poucos pacientes recomendamos 
manter a profilaxia por 24 horas e excepcionalmente por 48 horas. 
 
 
A conduta de manter a antibioticoprofilaxia, até a retirada dos 
drenos e/ou de cateteres, é incorreta, pois além de não reduzir o percentual 
de infecção, aumenta a possibilidade de colonização por microrganismos 
resistentes aos fármacos utilizados. 
 
 
• Pacientes portadores de MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina) e 
que necessitam submeter-se a tratamento cirúrgico, recomenda-se a 
descolonização tópica prévia do MRSA; se tal for possível, e quando a profilaxia 
está indicada, o esquema deverá incluir o uso de glicopeptídeo. 
 
5.3.4 PROCEDIMENTOS EM QUE É DESNECESSÁRIA 
ANTIBIOTICOPROFILAXIA 
 
• Abscessos localizados 
 
• Uso de sonda vesical 
 
 
43	
  
	
  
5.3.5 PRINCIPAIS ANTIMICROBIANOS UTILIZADOS: 
• Dose inicial e intervalo para repetição 
 
o Cefazolina: inicial: 2 g (>120 kg: 3 g; intervalo para nova dose: 4h) 
 
o Vancomicina: 15 mg/kg 
 
o Ampicilina/sulbactam: 3g (nova dose: após 2h) 
o Ampiciliina 2 g(repetição após 2h) 
 
o Ciprofloxacino: 400mg 
 
o Metronidazol: 500mg 
 
o Gentamicina: 5mg/kg 
 
o Ertapenem: 1g 
 
o Clindamicina: 900 mg (repetição após 6h) 
 
o Piperacilina-Tazobactam: 3,375 (repetição após 2h) 
 
o Ceftriaxona : 2g; 
 
o Cefoxitina: 2g (repetição após2 h) 
 
o Fluconazol: 400mg 
 
 
 
5.3.6 Cirurgias na mastologia 
 
Mastectomia, nodulectomia, quadrantectomia e cirurgia estética: 
 
Cefazolina: 1 a 2 g na indução 1 gq4h penas no transoperatório. 
 
5.3.7 CIRURGIAS GINECOLÓGICAS 
 
 
 
Em geral, usa-se cefalosporina de 1ª. Geração (Cefazolina, dose única, na 
indução anestésica. Dose suplementar, se cirurgia ultrapassar duas vezes a meia-
vida da droga ou sangramento acima de 1,5L). 
 
 
44	
  
	
  
QUADRO 1: 
 
 PROCEDIMENTO ANTIMICROBIANO PROPOSTO 
 
 
 
 
 Histerectomia Cefazolina 1 a 2g IV 
 
 
 
 
 Histerossalpingografia Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 5dias 
 
 
 
 
 Abortamento/Curetagem Doxiciclina 100mg VO 1h antes e 200mg após 
 
 
 
 
 
 
 Conização Sem recomendações claras. 
 
 
Alguns autores sugerem doxiciclina 
 
 
 
 
 
 Colporrafia Sem recomendações claras 
 
 
Alguns autores recomendam cefalosporinas 
 
 
 
 
 Laparoscopia (limpa) 
Nenhuma 
Se houver fator de risco: Cefalosporina de 1ª geração 
 
 
Cirurgia aberta ou 
Laparoscopia entrando no trato urinário 
 Cefalosporina 1ª ou 2ª geração 
 
 
Cirurgia aberta ou 
Laparoscopia envolvendo trato intestinal 
 Cefalosporina 2ª ou 3ª geração 
 
 
Cirurgia aberta ou 
Laparoscopia envolvendo colocação de 
prótese 
 
Cefalosporina 1ª ou 2ª geração e Aminoglicosídeo 
(Aztreonam) 
 Histeroscopia Nenhuma 
 
 
 
 
 
Cirurgia vaginal (inclusive com colocação de 
Sling) 
 Cefalosporina de 1ª ou 2ª geração45	
  
	
  
	
  ANTIBIOTICOPROFILAXIA	
  EM	
  PROCEDIMENTOS	
  UROLOGICOS	
  E	
  
UROGINECOLÓGICOS	
  
 
Procedimento	
   Organismos	
   Profilaxia	
   Antimicrobiano	
  
de	
  escolha	
  
Alternativa	
   Duração	
  	
  
Remoção	
  de	
  
cateter	
  urinário	
  
externo	
  
Tracto	
  GUf	
   Se	
   fator	
  de	
  riscoa	
   -­‐	
  Fluoroquinolonab	
  -­‐	
  TMP-­‐SMXb	
   -­‐	
  Aminoglicosídeo	
  (az-­‐treonam)	
  ±	
  ampicilinab	
  -­‐	
  Cefalosporina	
  1ª	
  ou	
  2ª	
  geraçãob	
  Amoxacilina/clavulana-­‐tob	
  
≤24hb	
  
Cistografia,	
  
urodinâmica	
  e	
  
cistouretrografia	
  
simples	
  
Tracto	
  GUf	
   Se	
   fator	
  de	
  riscoa	
   -­‐	
  Fluoroquinolona	
  -­‐	
  TMP-­‐SMX	
   -­‐	
  Aminoglicosídeo	
  (az-­‐treonamc)	
  ±	
  ampicilina	
  -­‐	
  Cefalosporina	
  1ª	
  ou	
  2ª	
  geração	
  Amoxacilina/clavulanato	
  
≤24h	
  
Cistouretrografia	
  
com	
  
manipulaçãod	
  
Tracto	
  GUf	
   Sempre	
   -­‐	
  Fluoroquinolona	
  -­‐	
  TMP-­‐SMX	
   -­‐	
  Aminoglicosídeo	
  (az-­‐treonamc)	
  ±	
  ampicilina	
  -­‐	
  Cefalosporina	
  1ª	
  ou	
  2ª	
  geração	
  Amoxacilina/clavulanato	
  
≤24h	
  
Litotripsia	
  
extracorpórea	
  
com	
  ondas	
  de	
  
choque	
  
Tracto	
  GUf	
   Sempre	
   -­‐	
  Fluoroquinolona	
  -­‐	
  TMP-­‐SMX	
   -­‐	
  Aminoglicosídeo	
  (az-­‐treonamc)	
  ±	
  ampicilina	
  -­‐	
  Cefalosporina	
  1ª	
  ou	
  2ª	
  geração	
  Amoxacilina/clavulanato	
  
≤24h	
  
Ureteroscopia	
   Tracto	
  GUf	
   Sempre	
   -­‐	
  Fluoroquinolona	
   -­‐	
  Aminoglicosídeo	
   ≤24h	
  
46	
  
	
   -­‐	
  TMP-­‐SMX	
   (az-­‐treonamc)	
  ±	
  ampicilina	
  -­‐	
  Cefalosporina	
  1ª	
  ou	
  2ª	
  geração	
  Amoxacilina/clavulanato	
  
Cirurgia	
  vaginal	
  
(inclusive	
  
colocação	
  de	
  
sling)	
  
Tracto	
   GU,	
  pele	
   e	
   Strep.	
  Grupo	
  Bf	
   Sempre	
   -­‐Cefalosporina	
  de	
  1ª	
  ou	
  2ª	
  geração	
  -­‐Aminoglicosídeo	
  (aztreonamc)+metronidazol	
  ou	
  clindamicina	
  
Ampicilina/sulbactam	
  -­‐	
  Fluoroquinolona	
  
≤24h	
  
Cirurgia	
  aberta	
  
ou	
  laparoscópica	
  
sem	
  entrar	
  no	
  
trato	
  urinário	
  
Pelef	
   Se	
   fator	
  de	
  risco	
   -­‐Cefalosporina	
  de	
  1ª	
  geração	
   -­‐	
  Clindamicina	
   Dose	
  única	
  
Cirurgia	
  aberta	
  
ou	
  laparoscópica	
  
entrando	
  no	
  
trato	
  urinário	
  
Tracto	
   GU	
   e	
  pele	
   Sempre	
   -­‐Cefalosporina	
  de	
  1ª	
  ou	
  2ª	
  geração	
  -­‐Aminoglicosídeo	
  (az-­‐treonamc)+metronidazol	
  ou	
  clindamicina	
  
Ampicilina/sulbactam	
  -­‐	
  Fluoroquinolona	
  
≤24h	
  
Cirurgia	
  aberta	
  
ou	
  laparoscópica	
  
envolvendo	
  o	
  
intestino	
  
Tracto	
   GU	
   e	
  pele	
   e	
  intestino	
   Sempre	
   -­‐Cefalosporina	
  de	
  2ª	
  ou	
  3ª	
  geração	
  -­‐Aminoglicosídeo	
  (az-­‐treonamc)+metronidazol	
  ou	
  clindamicina	
  
Ampicilina/sulbactam	
  Ticarcilina/clavulanato	
  Piperacilina/tazobactam	
  -­‐	
  Fluoroquinolona	
  
≤24h	
  
Cirurgia	
  aberta	
  
ou	
  laparoscópica	
  
envolvento	
  
colocação	
  de	
  
prótese	
  
Tracto	
   GU	
   e	
  pele	
   Sempre	
   -­‐Aminoglicosídeo	
  (aztreonamc)+Cefalosporina	
  de	
  1ª	
  ou	
  2ª	
  geração	
  ou	
  vancomicina	
  
Ampicilina/sulbactam	
  Ticarcilina/clavulanato	
  Piperacilina/tazob
≤24h	
  
47	
  
	
  
	
  
aSe a urinocultura não demonstrar crescimento bacteriano, a profilaxia antibiótica não será 
recomendada. 
b Ou curso completo de antibiótico guiado por cultura para infecção documentada (trata-se de 
terapia e não profilaxia). 
c Aztreonam pode ser substituído por aminoglicosídeo em paciente com insuficiência renal. 
d Inclui ressecção transuretral de tumor vesical e de próstata, e qualquer bióspia, ressecção, 
fulguração, remoção de corpo estranho, dilatação uretral ou uretrotomia, ou manipulação 
ureteral, incluindo cateterização, colocação ou retirada de stent. 
e Clindamicina ou aminoglicosídeo+clindamicina são alternativas gerais para penicilinas ou 
cefalosporinas em pacientes com alergia a estes mesmo que não especificada. 
f Intestino: Organismos intestinais comuns são E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter, Serratia sp, 
Proteus sp, Enterococcus e anaeróbios. 
Pele: Organismos cutâneos comuns são S.aureus, Staphylococcus sp coagulase negativos e 
Streptococcus sp. 
 Trato genitourinário: Organismos do trato urinário comum são E. coli, Klebsiella sp, Proteus 
sp e Enterococcus. 
 
 
actam	
  -­‐	
  Fluoroquinolona	
  
48	
  
	
  
CAPÍTULO 6 
 
INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO 
(ISC) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
JOSÉ EDUILTON GIRÃO 
JOSÉ ANANIAS VASCONCELOS NETO 
MARCOS FLÁVIO HOLANDA ROCHA 
CAMILA VASCONCELOS 
 
 
 
49	
  
	
  
6.1 Definição: 
É a infecção que ocorre como complicação de uma cirurgia, comprometendo a 
incisão, tecidos ou órgão/cavidade manipulados. É assim considerada se ocorrer até 30 
dias depois da operação (ou até um ano, em caso de implante de prótese ou corpo 
estranho). 
 
Não é considerada ISC, se: a) a inflamação é mínima e a drenagem é limitada aos 
pontos de sutura e b) infecção de episiotomia ou ferida de queimadura infectada. 
 
6.2 Tipos: 
 
6.2.1 Incisional superficial: 
Envolve pele ou o tecido subcutâneo (TSC) da incisão. Pressupõe a 
existência de, pelo menos, um dos critérios: 
1. Drenagem purulenta pela incisão, com ou sem confirmação laboratorial; 
2. Microorganismo isolado, de maneira asséptica, a partir da secreção ou tecido 
da incisão; 
3. Abertura deliberada dos pontos, pelo cirurgião (este critério não é válido na 
inexistência de pus ou microorganismo isolado); 
4. Existência de dor, edema, eritema ou calor local; 
5. Diagnóstico da ISC pelo médico cirurgião ou assistente. 
 
 
6.2.2 Incisional profunda: 
Envolve músculo e fáscia. Critérios: 
1. Drenagem purulenta; 
2. Deiscência espontânea ou deliberada pelo cirurgião, 
3. Além de, pelo menos, mais um dos seguintes: 
a. Febre (>38ºC), 
b. Dor localizada, edema e rubor; 
c. Abscesso ou outro sinal de infecção, envolvendo fáscia ou 
músculo, através de reabordagem cirúrgica, 
d. Exame histopatológico ou por imagem; 
e. Diagnósco, pelo médico cirurgião ou assistente 
50	
  
	
  
 
6.2.3 Infecção de órgão/espaço: 
Envolve qualquer outra região anatômica manipulada no procedimento 
cirúrgico (órgão ou espaço), que não a incisão. Critérios: 
1. Processo infeccioso, na reabordagem cirúrgica, 
2. Exame histopatológico ou por imagem; 
3. Drenagem purulenta através de dreno colocado entre órgão/espaço; 
4. Diagnóstico da infecção pelo cirurgião ou assistente. 
 
Caso a ISC afete mais de um dos níveis acima citados, considera-se a de nível mais 
profundo. 
 
6.3 Conduta quanto à infecção de sítio cirúrgico 
 
• Superficial e sem risco presente ou potencial: 
 
Drenar a ferida e coletar material para microbiologia (Gram e cultura) 
 
 
• Superficial com risco ou profunda/orgão-espaço: 
Drenar e colher material p/ microbiologia e 
Terapia empírica (até que se caracterize o agente causal) 
 
6.3.1 Esquema antimicrobiano inicial: 
• Operação não envolvendo tratos Gastro-intestinal (GI) ou Genito-
urinário (GU): 
 
o Vancomicina ou Teicoplanina. 
 
• Operação envolvendo tratos GI ou GU e/ou com febre e/ou 
 
neutrofilia: 
 
o Cefepima e Metronidazol ou 
o Piperacilina-Tazobactam e Vancomicina ou Teicoplanina. 
 
 A antibioticoterapiade continuação dependerá do agente isolado, seu 
 perfil de sensibilidade, características do pacientes e outros dados 
inerentes a cada caso. 
 
 
 
51	
  
	
  
 
CAPÍTULO 7 
 
VULVOVAGINITES INFECCIOSAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LEONARDO ROBSON PINHEIRO SOBREIRA BEZERRA 
JOSÉ ANANIAS VASCONCELOS NETO 
KATHIANE LUSTOSA 
SARA ARCANJO LINO KARBAGE 
 
 
52	
  
	
  
7.1 Definição: 
Manifestações inflamatórias e/ou infecciosas do epitélio estratificado da vulva 
e/ou vagina. Deve-se sempre tentar diferenciar da descarga vaginal fisiológica. 
 
7.2 Agentes Etiológicos: 
 
o Infecciosos: fungos, bactérias anaeróbicas e Trichomonas 
 
o Não Infecciosos: vaginite descamativa inflamatória, vaginite citolítica, 
vaginite por corpo estranho, vaginite alérgica, vaginite traumática, vaginite atrófica e 
vaginite actínica. 
 Na paciente que se apresenta com queixas de corrimento vaginal a tomada de 
decisão somente com a obtenção da história clínica demonstrou ser insuficiente para o 
diagnóstico preciso de vaginite. Pode ainda conduzir à administração de medicação 
inadequada. Portanto, além da coleta de uma história cuidadosa, exame e testes de 
laboratório para determinar a etiologia das queixas vaginais são importantes. 
Informações sobre comportamentos e práticas sexuais, gênero da parceria sexual, 
informações sobre a menstruação, as práticas de higiene vaginal (como uso de duchas 
vaginais), e outros medicamentos devem ser obtidas. 
 Três afecções mais comumente causam corrimento vaginal 
• Candidíase (ou monilíase, vaginite por cândida) 
• Vaginose bacteriana 
• Tricomoníase 
Alguns exames podem complementar a avaliação e determinar a causa dos sintomas 
vaginais 
• pH do conteúdo vaginal 
• teste do hidróxido de potássio (KOH a 10%) 
• exame microscópico a fresco de amostra do conteúdo vaginal em solução de 
soro fisiológico a 0,9%. 
 
7.2.1 Candidíase: 
Candida albicans ( 87%) ou espécies de C. glabrata, C. tropicalis e C. parapsilosis). 
 75% das mulheres terá pelo menos um episódio de candidíase vulvovaginal na 
53	
  
	
  
vida, sendo que 40-45% terão dois ou mais episódios. 
São classificadas, portanto, em complicada ou não complicada, com base na suas 
apresentação clínica, microbiologia e resposta às terapias. Cerca de 10-20% das 
mulheres terão a forma complicada 
Candidíase não complicada: 
esporádica ou infrequente, sintomas leves a moderados, C, albicans como agente 
etiológico, mulher imunocompetente 
Candidíase complicada: 
Casos recorrentes, sintomas severos, etiologia não albicans, diabetes não 
controlado, ou imunodepressão. 
 
• Fatores predisponentes: 
 
o Gestação 
 
o Diabete mellitus 
 
o Uso de antibiótico de largo espectro 
 
o Uso de imunossupressores 
 
o Doenças crônicas, neoplasias, infecção pelo HIV 
 
o Hábitos alimentares e de vestimentas 
 
o Alterações imunológicas e reações alérgicas 
 
 
• Diagnóstico: 
 
o Sintomas: 
 
o Secreção vaginal branca, espessa, sem odor (tipo “leite 
coalhado”) 
o Prurido intenso 
 
o Ardência vaginal 
 
o Disúria externa 
o Dispareunia Superficial 
Lembrar que o auto diagnóstico não é eficaz, pois sintomas são inespecíficos, 
incorrendo muito comumente em supertratamento, mesmo em mulheres com 
história de recorrência. 
 
54	
  
	
  
 
• Exame ginecológico: 
o Corrimento grumoso, aderido às paredes vaginais 
o Hiperemia da vagina e vulva 
o Edema 
o Escoriações na vulva 
 
• Exames complementares: 
o pH vaginal normal (< 4,5) – não é teste adequado, portanto 
o Exame, a fresco, com KOH 10%, para visualizar hifas e pseudo-
hifas ramificadas e brotamentos. O KOH melhora a visualização de 
levedura/micélio pois rompe o material celular que possa obscurecer a 
levedura ou pseudohifa 
o Bacterioscopia / Gram 
o Cultura em meio de Sabouraud ou de Nickerson 
§ Considerar a cultura: Mulheres sintomáticas, com exames 
a fresco negativos 
§ Considerar tratamento empírico: Mulheres sintomáticas, 
exame físico sugestivo de vaginite, com exames a fresco 
negativos e culturas negativas (ou se não puderem ser 
realizadas) 
§ Não tratar: cultura positiva para cândida em pacientes sem 
sintomas 
Portanto: O diagnóstico pode ser feito em uma mulher que tem sinais e sintomas de 
vaginite quando 
1) uma preparação húmida (salina, KOH a 10%), ou a coloração de Gram 
de corrimento vaginal demonstra leveduras, hifas, ou pseudohifas 
OU 
2) uma cultura, ou outro teste produz uma espécie de levedura 
 
• Tratamento: 
 
o Mudanças de hábitos: 
§ Evitar roupas sintéticas, apertadas e molhadas; 
§ Evitar sabonetes e cremes vulvovaginais que não respeitam o pH 
55	
  
	
  
fisiológico, perfumados ou irritantes; 
§ Evitar substâncias cítricas, laticínios e açúcar. 
§ Asseio vaginal com bicarbonato de sódio na proporção de uma 
colher para cada 500ml de água. 
Inicialmente: curso de 1 a 3 dias de agentes tópicos pode ser o suficiente 
em casos não complicados. Derivados azólicos tópicos são superiores à 
nistatina 
 
Opções de medicamentos por via oral (CDC, Atlanta, 2010): 
 
§ Cetoconazol 200mg VO 12/12h por 5 dias 
§ Itraconazol 200mg VO 12/12h por 1 dia 
§ Fluconazol 150mg VO em dose única 
 
 
Opções por via vaginal (CDC, Atlanta, 2010) 
Cremes vaginais: 
Butoconazol 2% creme 5 g intravaginal por 3 dias 
Clotrimazol 1% creme 5 g intravaginal para 7-14 dias 
Clotrimazol 2% creme 5 g intravaginal por 3 dias 
Miconazol 2% creme 5 g intravaginal por 7 dias 
Miconazol 4% creme 5 g intravaginal por 3 dias 
Supositórios vaginais: 
Miconazol 100 mg um supositório, durante 7 dias 
Miconazol 200 mg um supositório durante 3 dias 
Miconazol 1.200 mg um supositório durante 1 dia 
Pomada vaginal 
Tioconazole 6,5% pomada 5 g intravaginal em uma única aplicação 
outras opções (nos EUA somente com prescrição médica) 
Terconazole 0,4% creme 5 g intravaginal por 7 dias 
Terconazole 0,8% creme 5 g intravaginal por 3 dias 
Terconazole 80 mg supositório vaginal, um supositório durante 3 dias 
 
Gestantes (ou com suspeita de acometimento por espécies não-albicans) 
56	
  
	
  
Nistatina, 100.000 unidades vaginal tablet, um comprimido por 10 a 14 
dias (escolha para pacientes gestantes 
 
Observações: 
 
Não é uma DST, portanto é dispensável o tratamento do parceiro. Aqueles que 
apresentam sintomas de balanite, (áreas eritematosas sobre a glande com prurido ou 
irritação) se beneficiam com o tratamento. 
Pacientes assintomáticas não necessitam de tratamento. Casos complicados são 
definidos por sintomas severos ou recorrentes, por outras espécies de Candida ou 
hospedeiro com resposta imunobiológica inadequada. Não há necessidade de tratar o 
parceiro, a não ser que o mesmo apresente queixas. 
• Para quadros não complicados: usar tratamentos, em dose única, ou 
por curtos períodos. Não há superioridade entre as vias oral e vaginal. 
 
• Para quadros complicados: com sintomas mais graves (extenso eritema 
vulvar, fissuras) usar esquemas mais prolongados, como: 
o Creme vaginal, por, no mínimo, sete dias, ou 
o Múltiplas doses de Fluconazol (150mg a cada 72h, 3 doses). 
 
• Vulvovaginite clinicamente grave (ie, extensa eritema vulvar, edema, 
escoriação, e a formação da fissura) taxas de resposta clínica inferiores em 
pacientes tratados com curta cursos de terapia tópica ou oral. 
o 7-14 dias da aplicação tópica azol 
o 150 mg de fluconazol em duas doses sequenciais (segunda dose de 
72 horas após a dose inicial). 
 
• Casos persistentes: geralmente são causados por outras espécies e 
acometem hospedeiras imunocoprometidasou na perimenopausa. 
 
 
• Casos recorrentes: quatro ou mais episódios sintomáticos, em um ano, e 
geralmente se devem à C. albicans. (5% dos caso). Geralmente mulheres 
57	
  
	
  
sem aparente predisposição. 
 Culturas vaginais deve ser obtida 
o confirmar o diagnóstico clínico 
o identificar espécies incomuns (incluindo espécies nonalbicans: 
Candida glabrata. (10% -20% somente) não formar pseudo ou hifas e 
não é facilmente reconhecido em microscopia. 
• Tratamento dos casos recorrentes: Cada episódio individual responde aos 
tratamentos de curso rápido oral ou tópico 
• Entretanto, para melhorar remissão: 
o Agentes tópicos: controle do quadro agudo, por 10 a 14 dias, 
o Orais 100 mg, 150 mg, ou 200 mg em dose oral de fluconazol a 
cada três dias para um total de 3 Doses [dia 1, 4 e 7]) 
• Seguido de regime supressivo: 
o Inicialmente por 4 a 6 semanas, persistindo, seis meses, com 
Fluconazol 150mg/semana (preferido por menor hepatotoxidade) 
ou Itraconazol 400mg/semana. 
 
Nos casos de cândidas não-albicans: 
 
Tratamento ideal ainda incerto. 
Opção inicial: tratamento de longa duração 7-14 dias com azol não fluconazol 
(itraconazol, cetoconazol). 
Se recorrência:	
  Ácido bórico, 600 mg numa cápsula de gelatina por via vaginal 
uma vez por dia durante 2 semanas. 
 
7.2.2 Vaginose Bacteriana 
 
 
A desordem mais frequente do trato genital inferior está associada à perda da 
flora vaginal normal (Lactobacilos), em detrimento de bactérias vaginais patogênicas, 
principalmente as anaeróbicas (Gardnerella vaginalis, Mycoplasmasp, Mobiluncus sp, 
Bacteroides sp e Prevotella sp). Podem ser transitórias ou de longa duração. 
 
58	
  
	
  
• Fatores predisponentes: 
o Uso indiscriminado de antibióticos, 
o Diafragma, 
o Espermicidas, 
o Anel vaginal, 
o Tampões retidos, 
o Duchas constantes, 
o “Adereçossexuais” 
o Coito 
 
 
• Diagnóstico: 
• Critérios diagnósticos de Amsel, 1983 – Para diagnóstico deve-se encontrar 3 
destes critérios: 
 
o Corrimento vaginal, homogêneo, branco-acinzentado, com odor fétido 
(especialmente após a relação sexual ou após o período menstrual) 
 
o pH > 4,5 
 
o Teste do KOH10% (ou teste das aminas ou Whifftest) positivo 
 
o Exame a fresco com visualização de clue cells 
 
 A coloração pelo Gram é considerado o método laboratorial padrão-ouro para 
diagnosticar BV. Determina-se a concentração relativa de lactobacilos (Gram- 
positivos), Gram-negativos e bacilos Gram-variáveis, cocos (ou seja, G. vaginalis, 
Prevotella, Porphyromonas, e peptostreptococci) e Mobiluncus (Gram negativos) do 
BV. 
 Como se tratam de bactérias da flora vaginal fisiológica a cultura destas se 
mostra de baixa especificidade. O exame de colpocitologia oncótica (papanicilau) 
mostra baixa sensibilidade. 
 
• Opções terapêuticas: 
Nas mulheres sintomáticas para alívio dos sintomas 
 
(CDC, Atlanta, 2010) 
Metronidazol 500 mg oral 2 x ao dia por 7 dias* 
OU 
Metronidazol gel 0.75%, uma aplicação (5 g) intravaginal, uma vez ao dia por 5 dias 
OU 
Clindamicina creme 2%, uma aplicação (5 g) intravaginal, uma vez ao dia por 7 dias 
 
Outras opções: 
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o Por via oral: 
§ Tinidazol 2g VO em dose única 
§ Secnidazol 2g VO em dose única 
§ Tianfenicol 2,5g VO em dose única 
§ Clindamicina 300mg VO 12/12h por 7 dias 
§ Metronidazol 400mg VO 8/8h por 7 dias 
 
 
o Por via vaginal: 
§ Asseio vaginal, ácido acético a 1 ou 2% (vinagre) 
 
 
Observações: 
 
Pacientes gestantes assintomáticas devem ser tratadas, a partir do 2° trimestre 
(metronidazol, clindamicina ou tinidazol, por 7dias), para prevenção de parto 
prematuro, sobretudo aquelas de maior risco, apesar de ainda não haver evidências 
definitivas. Nas pacientes de baixo risco para parto prematuro não se orienta tratar os 
casos assintomáticos. 
Durante a lactação, pode-se tratar, com dose única, com o cuidado de suspender a 
amamentação por 24h. 
 
Não é necessário tratar os parceiros, exceto em casos recidivantes. Nesses casos, 
para as pacientes, prefere-se a combinação das vias vaginal e oral. 
 
Antes de cirurgias ginecológicas, recomenda-se tratar as mulheres, mesmo que 
assintomáticas. 
 
7.2.3 Tricomoníase: 
 
Causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis, é sexualmente transmissível. 
Pode acometer o colo do útero, causando uma cervicocolpite e dando um aspecto de 
colo em morango ou framboesa. Há reação inflamatória intensa, podendo haver, 
inclusive, alterações nucleares, evidenciadas na citologia oncótica. Casos 
assintomáticos existem a despeito da presença do protozoário. 
O CDC de Atlanta em 2010, recomenda rastreamento de T. vaginalis em 
mulheres consideradas de alto risco de infestação: mulheres que têm novos parceiros ou 
múltipla, tem um histórico de doenças sexualmente transmissíveis, sexo em troca de 
pagamento, e usuárias de drogas injetáveis. 
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• Diagnóstico: 
Exame microscópico do conteúdo vaginal: 
 (avaliação imediata de lâmina a seco). 
Possui entretanto baixa sensibilidade: 60-70% 
 
A cultura do conteúdo vaginal 
é outro método sensível e altamente específico. 
Nas mulheres, em quem tricomoníase é suspeita, mas não confirmada por 
microscopia, o conteúdo vaginal deve ser cultivados para T. vaginalis. 
 
Ons: A sensibilidade de um teste de Papanicolau para diagnóstico T. vaginalis é 
pobre, porem o uso de um teste em base líquida demonstrou maior sensibilidade, 
mas requer confirmação pela microscopia. 
 
• Sintomas: 
• Secreção vaginal intensa, amarelo-esverdeada, fétida, bolhosa 
• Prurido/irritação vaginal 
• Dispareunia e sinusiorragia 
• Disúria e Sintomas urinários 
 
• Exame ginecológico: 
 
• Hiperemia multifocal e edema da mucosa cervico-vaginal (aspecto de 
framboesa) 
 
• pH > 5,0 
 
• Exame a fresco, com visualização do parasita Bacterioscopia: Gram 
negativo e numerosos PMNs Cultura em meio de Diamond 
 
• Presença do parasita, no exame corado (Giemsa) 
 
 
• Tratamento (CDC, Atlanta,2010): 
 
Opções por via oral: 
 
o Secnidazol 2g, VO, em dose única 
o Tinidazol 2g, VO, em dose única 
o Metronidazol 2g VO, dose única ou 250mg, 
§ ou 2 comp, VO 8/8h , por 7 dias 
§ ou 400mg VO 12/12h por 7 dias. 
 
Opções por via vaginal: 
o Metronidazol gel é consideravelmente menos eficaz (<50%) do que as suas 
preparações orais. Antimicrobianos aplicados topicamente (por exemplo, o 
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metronidazol gel) provavelmente não obtém níveis terapêuticos na uretra ou 
glândulas perivaginais e, portanto, a utilização deste gel não está recomendado. 
 
o Óvulos ou cremes de imidazólicos: coadjuvante no alívio dos sintomas. 
 
Tratamento adequado de parceiros sexuais: 
Sempre devemos tratar os parceiros e orientar a suspender a atividade sexual 
durante o tratamento 
Pode aumentar as taxas de cura. gerando maior no alívio dos sintomas, 
cura microbiológica, e redução da transmissão 
 
 Ensaios clínicos randomizados que comparam doses de 2 g de metronidazol e 
tinidazol individuais sugerem tinidazol que seja equivalente ou superior ao 
metronidazol em alcançar a cura parasitológica e resolução dos sintomas 
 
Observações: 
 
Pacientes gestantes sintomáticas devem ser tratadas a partir do 2° trimestre, 
também com a preferência pela via oral. Durante a lactação, pode-se tratar com dose 
única, com o cuidado de suspender a amamentação por 24h. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CAPÍTULO 8 
 
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA 
(DIP) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LEONARDO ROBSON PINHEIRO SOBREIRA BEZERRA 
JOSÉ ANANIAS VASCONCELOS NETO 
KATHIANE LUSTOSA 
SARA ARCANJO LINO KARBAGE 
 
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8.1