DIP - Doença inflamatória pélvica

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International Federation of Gynecology and Obstetrics; Caderno de Saúde da Mulher (Ministério da Saúde) 
 
1 GINECOLOGIA | INTERNATO | Eva Gabryelle Vanderlei Carneiro 
Doença Inflamatória Pélvica – 
DIP 
Definição 
➢ A Doença Inflamatória Pélvica (DIP) é definida como um quadro infeccioso que acomete o trato genital superior 
feminino, isto é, acima do orifício interno do colo do útero, podendo envolver endométrio, miométrio, tubas uterinas e 
ovários e ainda disseminar-se para a cavidade pélvica. 
➢ Trata-se, portanto, de um conjunto de doenças inflamatórias/infecciosas. 
➢ Não se incluem nessa definição os processos infecciosos ou inflamatórios decorrentes de manipulações cirúrgicas prévias 
ou do ciclo gravídico-puerperal. 
Etiopatogenia 
➢ Diversos agentes causadores de vulvovaginites e cervicites podem estar envolvidos na etiopatogenia. Porém, os agentes 
sabidamente mais importantes são Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. Além destes, há notável 
quantidade de patógenos que compõem a flora polimicrobiana característica da doença inflamatória pélvica. Esses micro-
organismos podem ser bactérias Gram positivas e Gram negativas aeróbias e anaeróbias, entre as quais salientamos 
microorganismos comuns da microbiota vaginal – Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, Streptococcus 
agalactiae –, além de Mycoplasma hominis, Escherichia coli e Ureaplasma urealyticum. 
➢ Nas pacientes usuárias de DIU, pode ocorrer DIP por Actinomyces israelii. 
➢ O protozoário Trichomonas vaginalis costuma provocar, mais frequentemente, vulvovaginite. Todavia, em alguns casos 
pode evoluir também para DIP. 
➢ A diferença do agente etiológico principal se traduz no quadro clínico diverso. 
➢ Quando a DIP é causada pelo gonococo (N. gonorrhoeae), o quadro clínico tende a ser mais exuberante, com dor 
pélvica aguda, leucorreia purulenta abundante e instalação mais abrupta dos sintomas; quando causada, 
basicamente, pela clamídia, o quadro tende a ser mais insidioso e menos exuberante, com sintomas de longo prazo 
e de menor intensidade, muitas vezes só se revelando pelas consequências tardias de infertilidade por fator 
tuboperitoneal. Obviamente, nem sempre essa regra é exata; pode haver uma miscelânea da intensidade de sintomas e 
do tempo de aparecimento. 
Fisiopatologia 
➢ A ascensão das bactérias pela vagina e pelo colo do útero acontece, preferencialmente, no período pós-menstrual, 
quando condições locais de pH, abertura do orifício uterino e contratilidade uterina favorecem a dinâmica ascendente. 
➢ Os agentes ascendem pela endocérvice, causando endocervicite aguda, continuam a subir pelo endométrio, provocando 
endometrite, e progridem até as tubas, levando à salpingite. 
➢ Quando se encontra dentro das tubas, a infecção pode seguir dois cursos: se as fímbrias se ocluírem como meio de 
proteção, a infecção ficará restrita àquele ambiente, levando ao aparecimento de piossalpinge no quadro agudo e 
hidrossalpinge como consequência futura por destruição do epitélio endotubário. 
➢ Nos casos em que não houve tempo de as tubas se ocluírem, a infecção pode atingir a cavidade pélvica, desenvolvendo 
pelviperitonite com abscesso no fundo de saco de Douglas ou no tubo ovariano. Nessas circunstâncias, o material 
purulento pode atingir as goteiras parietocólicas, e no lado direito chega à cápsula de Glisson, levando à peri-hepatite, 
denominada síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, com dor e desconforto que simulam quadro de colecistite aguda. 
Fatores de risco 
1. Vulvovaginites e/ou cervicites concomitantes; 
 
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2. Múltiplas parcerias sexuais; 
3. Início precoce da vida sexual; 
4. Faixa etária abaixo dos 25 anos; 
5. Nuliparidade; 
6. Classes econômica e social baixas; 
7. História prévia de DIP ou infecções sexualmente transmissíveis; 
8. Tabagismo; 
9. Dispositivo intrauterino – somente nos primeiros 20 dias após a inserção; 
10. Uso de tampões e duchas vaginais; 
11. Não uso de preservativos nas relações sexuais. 
Diagnóstico 
➢ Deve basear-se nos sinais e nos sintomas durante anamnese e exame físico detalhados. 
➢ Eventualmente, necessita de complementação com exames subsidiários. 
➢ O diagnóstico clínico permanece como a abordagem principal na DIP. 
➢ Na anamnese e no exame físico, as principais queixas e achados na DIP são dor pélvica, corrimento vaginal, 
dispareunia, dor à palpação uterina e/ou anexial ao toque bimanual, dor à mobilização do colo uterino e massa ou 
espessamento anexial. Esses sintomas podem ser isolados ou coexistir. 
Há uma corrente de estudos que defende a subdivisão dos critérios para DIP em maiores, menores e específicos – ou elaborados 
–, segundo a qual são necessários, para o diagnóstico, três critérios maiores + um critério menor ou a presença de um critério 
elaborado. Subdivisão dos critérios: 
1. Critérios maiores: 
a) Dor à palpação anexial; 
b) Dor à mobilização do colo uterino; 
c) Dor pélvica infrapúbica. 
2. Critérios menores: 
a) Febre: temperatura oral > 38,3 °C ou temperatura axilar > 37,5 °C; 
b) Secreção vaginal e/ou endocervical purulenta; 
c) Massa pélvica; 
d) Leucocitose ao hemograma; 
e) Proteína C reativa elevada; 
f) Mais de cinco leucócitos por campo de aumento em secreção de endocérvice avaliada à microscopia; 
g) Comprovação laboratorial de infecção cervical por gonococo, Chlamydia ou Mycoplasma. 
3. Critérios elaborados: 
a) Evidência histopatológica de endometrite; 
b) Presença de abscesso túbulo-ovariano ou no fundo de saco de Douglas aos exames de imagem; 
c) Laparoscopia evidenciando doença inflamatória pélvica. 
Exames subsidiários – podem ser solicitados, mas não são necessários quando o quadro clínico é típico: 
1. Leucograma: monitorização da infecção e sua evolução com a terapêutica; 
2. Urocultura: afastamento de infecção urinária; 
3. Provas de atividade inflamatória – velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa: costumeiramente elevadas; 
4. Microscopia vaginal: presença de polimorfonucleares; 
5. Pesquisa microbiológica: 
a) Cultura de material da endocérvice com antibiograma ou NAAT para N. gonorrhoeae; 
b) Pesquisa de clamídia no material da endocérvice, uretra, de laparoscopia ou punção de fundo de saco posterior; 
6. Provas de funções renal e hepática e coagulograma: casos de comprometimento sistêmico; 
7. Ultrassonografias pélvica e transvaginal: avaliação de coleções ou de abscessos pélvicos; 
8. Tomografia computadorizada/ressonância nuclear magnética: avaliação de coleções pélvicas, localização precisa e 
análise da extensão do processo, bem como acometimento de estruturas adjacentes e exclusão de diagnósticos 
diferenciais; 
9. Videolaparoscopia: diagnóstico e tratamento; 
10. Beta-HCG: afastamento de complicações obstétricas; 
 
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11. Sorologias: afastamento de infecções sexualmente transmissíveis. 
Diagnósticos diferenciais 
➢ A DIP tem, como diferenciais, as doenças infecciosas e inflamatórias que apresentam sintomas semelhantes – dor pélvica 
ou abdominal, febre e comprometimento do estado geral. 
➢ Assim, os diferenciais podem ser outras ginecopatias ou doenças não ginecológicas. Dor no abdome inferior associada a 
quadro febril na mulher é queixa frequente nos prontos-socorros e um desafio diagnóstico devido às suas possíveis causas. 
Diagnóstico diferencial: 
1. Causas ginecológicas: 
a) Vulvovaginites; 
b) Cervicites; 
c) Pólipos; 
d) Endometriose; 
e) Torção de ovário, ruptura de cisto de ovário; 
f) Degeneração de mioma, torção de mioma. 
2. Causas obstétricas: 
a) Gravidez ectópica; 
b) Abortamento séptico.3. Causas não ginecológicas: 
a) Apendicite; 
b) Diverticulite; 
c) Litíase urinária; 
d) Infecção do trato urinário ou digestivo; 
e) Nefrolitíase; 
f) Doenças inflamatórias intestinais – retocolite ulcerativa idiopática, doença de Crohn e síndrome do intestino 
irritável. 
Conduta e opções terapêuticas 
➢ O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível com antibioticoterapia de amplo espectro contra os 
principais agentes causadores da doença, pois atrasos nessa etapa podem implicar graves danos ao sistema reprodutivo 
feminino. 
➢ Se não houver critérios de internação, a terapêutica deve ser ambulatorial, com antibióticos visando à cobertura de flora 
polimicrobiana Gram positiva e Gram negativa, tanto aeróbia quanto anaeróbia. 
TABELA – MINISTÉRIO DA SAÚDE 
Tratamento Primeira Opção Segunda Opção Terceira Opção 
Ambulatorial 
Cefltriaxona 500mg IM Dose 
Única + Doxiciclina 100mg 
1cp VO 2x/d, por 14d + 
Metronidazol 250mg 2cp VO 
2x/d, por 14d 
Cefotaxima 500mg IM dose 
única + Doxiciclina 100mg 
1cp VO 2x/d, por 14 dias + 
Metronidazol 250mg 2cp VO 
2x/d, por 14d. 
-- 
Hospitalar 
Ceftriaxona 1g IV 1x/d por 
14d + doxiciclina 100mg 1cp 
VO 2x/d, por 14d + 
metronidazol 400mg IV 2x/d, 
por 14d 
Clindamicina 900mg IV 3x/d, 
por 14d + gentamicina IV ou 
IM – dose de ataque de 
2mg/kg; dose de manutenção: 
3 a 5mg/kg/d, por 14d 
Ampicilina-Sulbactam 3g IV 
2x/d, por 14d + doxiciclina 
100mg 1cp VO 2x/d, por 14d. 
 
➢ A indicação de associação do metronidazol envolve a coexistência de anaeróbios muito frequentemente nas pacientes 
com DIP. Portanto, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com ISTs (última edição 
2019) recomenda a sua associação à doxiciclina – antibiótico para Chlamydia – e à ceftriaxona – antibiótico para o 
 
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gonococo. A maioria dos guidelines não tem mais recomendado o uso de quinolonas para o tratamento do 
gonococo, tendo em vista o surgimento de cepas resistentes. 
➢ Atenção que a primeira opção para tratamento hospitalar inclui a ceftriaxona, a doxiciclina e o metronidazol. 
Os critérios de internação hospitalar são: 
1. Abscesso tubo-ovariano; 
2. Gravidez; 
3. Ausência de resposta clínica após 72 horas do início de antibioticoterapia oral; 
4. Intolerância a antibióticos orais ou dificuldade para seguimento ambulatorial; 
5. Estado geral grave, com vômitos e febre; 
6. Dificuldade para exclusão de emergências cirúrgicas – exemplos: apendicite, gravidez ectópica. 
 Preconiza-se a melhora clínica das pacientes com DIP nos 3 primeiros dias após o início do tratamento 
antimicrobiano. Em caso de piora do quadro, devem-se considerar outros exames de imagem, como ultrassonografia pélvica 
transvaginal, ressonância nuclear magnética ou tomografia computadorizada axial, para avaliar diagnósticos diferenciais ou 
complicações da DIP. Também se orienta retorno ambulatorial para seguimento na primeira semana após a alta hospitalar, 
observando-se abstinência sexual até a resolução clínica. 
 Não há evidências que indiquem a necessidade de remoção do DIU nas portadoras de DIP. Entretanto, esse assunto 
ainda é motivo de controvérsia entre os principais guidelines sobre o tema. Segundo o Ministério da Saúde, não é necessária a 
remoção. Caso exista indicação, a retirada deve ser realizada somente após as 2 primeiras doses do esquema antibiótico. 
Nesse contexto, as pacientes devem ser orientadas sobre o uso de preservativo masculino ou feminino. Não se deve descuidar 
do tratamento dos parceiros sexuais, com ceftriaxona, 500 mg, IM, dose única, e azitromicina, 1 g, VO, dose única. Esse 
tratamento deve ser instituído após a convocação do parceiro para realizá-lo. 
Conduta no abscesso tubo-ovariano 
➢ A presença de abscesso tubo-ovariano é uma ameaça à vida, por isso o tratamento é feito em unidade hospitalar. 
➢ A escolha da terapia antimicrobiana de largo espectro com ou sem abordagem cirúrgica vai depender da condição clínica 
dapaciente e da característica do abscesso com sinais sugestivos de ruptura. 
➢ A maioria das pacientes é candidata a manejo com antibiótico venoso com cefoxitina e doxiciclina e monitorização clínica 
e laboratorial por 48 a 72 horas. 
➢ As candidatas ao tratamento medicamentoso são apenas pacientes hemodinamicamente estáveis, sem sinais de ruptura 
do abscesso tubo-ovariano, com boa resposta clínica ao uso do esquema antibiótico. 
➢ O tamanho do abscesso não indica obrigatoriamente tratamento cirúrgico – quando há ausência de outras indicações 
para esse tipo de intervenção. 
➢ Os critérios para falha do antimicrobiano são: persistência ou início de febre; dor abdominal persistente ou com piora; 
aumento da massa pélvica; piora/persistência da leucocitose; sinais de sepse. 
➢ Deve-se repetir o exame de imagem a cada 3 dias ou antes, em caso de piora clínica. 
➢ Em caso de má resposta em 72 horas ou se, já de início, há abdome agudo, indica-se o tratamento cirúrgico que, se 
possível, deve acontecer por via laparoscópica. 
➢ Os objetivos da videolaparoscopia são avaliar a cavidade – visão ampla – e delimitar a real extensão do processo 
patológico, evitando condutas desnecessariamente agressivas. Além disso, com essa técnica, é possível colher a secreção 
purulenta para análise da flora envolvida, lavar a cavidade evitando a formação de aderências e afastar outros diagnósticos 
diferenciais. Ademais, deve ser usado tratamento sintomático com analgésicos, antitérmicos e antieméticos. 
Principais características da DIP 
1. Os agentes etiológicos mais comuns são Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis; 
2. A via de infecção é a ascendente. 
3. A sintomatologia da N. gonorrhoeae é mais aguda e abrupta, enquanto os sintomas da C. trachomatis apresentam-se mais 
insidiosos, causando aderências pélvicas e abscessos tubo-ovarianos cronicamente; 
4. Os principais fatores de risco são promiscuidade, vulvovaginites, pacientes jovens, nuliparidade, tabagismo e classe 
econômica baixa; 
 
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5. Os principais diagnósticos diferenciais são apendicite, gravidez ectópica, cervicites, endometriose, doença de Crohn, 
nefrolitíase etc.; 
6. A DIP leve a moderada é tratada ambulatorialmente, enquanto a DIP grave deve ser tratada em ambiente hospitalar, 
utilizando-se antibioticoterapia polimicrobiana e, se necessário, tratamento cirúrgico, sendo a via laparoscópica a 
preferencial. 
 
Aderências peri-hepáticas: sequelas da síndrome de Fitz-Hugh-Curtis / Medscape 
 
Complicações 
➢ Um dos objetivos do tratamento é procurar impedir a complicação imediata mais comum, o abscesso tubo ovariano. 
➢ A complicação tardia mais frequente é a infertilidade, por volta de 30%; além disso, aumentam as chances de gravidez 
ectópica em até 10 vezes. 
➢ As sequelas de DIP não tratada são causas muito prevalentes de infertilidade no Brasil. 
➢ Outras complicações são algia pélvica crônica, hidrossalpinge e síndrome de Fitz-Hugh-Curtis – aderências peri-hepáticas. 
• Dor pélvica, febre e 
irregularidade menstrual
• Estadiamento: 
leve/moderada/grave
Quadro Clínico 
sugestivo
• Terapia ambulatorial 
com reavaliação a cada 
48h
• Se melhora, completar 
14 dias de ATB
• Internação com 
reavaliação a cada 48h
• Se melhora: mantém
• Se piora: laparoscopia 
ou laparotomia