ROTEIRO ANAMNESE

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ROTEIRO ANAMNESE 
Identificação: 
 Nome (ex: M.V.S.T) 
 Idade 
 Sexo 
 Raça 
 Religião 
 Estado civil 
 Profissão (se aposentado(a), há quanto tempo e trabalhava com o que?) 
 Escolaridade 
 Naturalidade 
 Endereço (se for cidade pequena, colocar referência de grande centro, 
exemplo: “perto de Belo Horizonte”) 
 
Queixa principal 
 
 O que mais incomoda o paciente, abrir aspas e colocar exatamente as palavras 
ditas. Exemplo: “muita dor no peito” 
 
História da Doença Atual (HDA) 
 
 Espaço da anamnese reservado para descrição detalhada da queixa principal 
apresentada e sua investigação. Aspectos fundamentais da HDA: 
 Cronologia. A ordem de descrição dos sintomas e eventos deve ser de acordo 
com o tempo cronológico em que ocorreram. Nunca colocar, por exemplo, 
sintoma atual sendo descrito antes de sintoma que apareceu há 3 meses. 
Descreva primeiro o sintoma mais antigo, explicando sua progressão até o 
momento atual. 
 Contemplar a queixa principal. É imprescindível que a queixa relatada pelo 
paciente seja investigada minuciosamente. 
 Explorar cada sintoma/sinal em todas as suas características semiológicas. 
Todos os sintomas e sinais apresentados pelo paciente devem ser 
categoricamente investigados. Em outras palavras, “sejam curiosos” perante 
uma nova informação apresentada. A dor é o sintoma que melhor resume essa 
investigação, sendo os aspectos a serem procurados: início do quadro, fatores 
desencadeantes, fatores de melhora e piora (remédios? Repouso? Grandes 
esforços?), início súbito ou gradativo, tempo de aparecimento, sintomas 
associados (ex: episódios de dor acompanhados de náusea), irradiação, 
intensidade da dor (8/10), caráter da dor (em aperto, em queimação, etc). 
Cada sintoma apresenta suas especificidades em relação à investigação, mas 
em linhas gerais, as perguntas são as mesmas. É fundamental entender a 
cronologia do(s) episódios, sua progressão, seus fatores de piora e melhora, 
quantidade de episódios, etc. Sejam pentelhas com relação aos sintomas, 
perguntem tudo! 
Além disso, é importante lembrar que sempre que um novo sintoma aparecer 
na história, ele deve ser investigado dessa forma (não apenas a queixa 
principal). 
 Sintomas constitucionais: sempre pesquisar febre, anorexia, astenia, perda 
ponderal (perda de peso, 5kg durante 6 meses sem intenção de emagrecer). Se 
o paciente não apresentar nenhum deles, “nega febre, anorexia, astenia, perda 
ponderal”. 
A perda ponderal pode ser mais facilmente pesquisada perguntando ao 
paciente se ele sentiu as roupas ficando mais largas recentemente. 
À medida que vocês começarem a se familiarizar com as principais síndromes e 
doenças, vão entender melhor a importância dos sintomas constitucionais e 
como eles são importantes para guiar o raciocínio clínico de vocês, 
especialmente quando pensamos em quadros com maior grau de cronicidade, 
como neoplasias, doenças autoimune, infecções arrastadas como tuberculose, 
etc. É normal esquecer-se de perguntar no começo, não se desesperem. 
 Os “Negas”: muitas vezes, negar um sinal ou sintoma é tão importante quanto 
apresentar um sintoma. Existem situações onde negar certos aspectos 
previamente pesquisados são divisores no raciocínio clínico, nos levando a 
considerar mais uma hipótese diagnóstica do que outra. 
Exemplo: vocês vão aprender isso mais pra frente, mas vamos supor que vocês 
estão diante de um paciente com dispneia, e quando lhe perguntado sobre 
tosse, diz não ter. É importante negar isso, uma vez que um paciente com 
dispneia e tosse com expectoração, por exemplo, já nos faz pensar em alguma 
infecção de trato respiratório. Negar tosse nos levaria a pensar primeiramente 
em outras causas. 
 Começar citando doença de base: podemos começar a anamnese com 
“paciente, com diagnóstico de DMII há 2 anos, refere...”. Esse recurso é 
interessante para guiar o raciocínio clínico, uma vez que doenças de base 
muitas vezes podem se relacionar com o quadro atual. 
Por exemplo, se estamos diante de um paciente que nos descreve um cenário 
de insuficiência renal. Se começamos a ler a anamnese sabendo que o paciente 
possui DMII, já podemos colocar em nosso arsenal de hipóteses a nefropatia 
diabética. 
 
 
“HDA: paciente, hipertensa há dois anos sem tratamento, relata, há cinco dias, início de dor 
mesogástrica em cólica, de moderada intensidade, sem irradiação, desencadeada pela 
ingestão alimentar, agravada pelo uso de Aspirina, aliviada com antiácidos, acompanhada por 
náuseas, que remitia paulatinamente após duas horas de jejum. Negou disfagia e diarreia. 
Houve piora progressiva da dor até que hoje, ao acordar, teve abalos na perna esquerda (sic), o 
que fez procurar o HUPE. Relatou perda de um quilo desde o início dos sintomas”. 
Revisão de aparelhos e sistemas (RAS) 
 
 Constitui um interrogatório sistemático e sequencial, podendo ser realizado ao 
final da anamnese, e tem como principais objetivos descobrir sinais/sintomas não 
revelados na HDA, além de descobrir comorbidades importantes. Todos os 
sinais/sintomas descobertos devem ser explorados em todas as suas características 
semiológicas. 
 
“RAS: hiperemia conjutival à esquerda há duas semanas, com sensação de corpo 
estranho e lacrimejamento, sem alteração de acuidade visual”. 
 
História Patológica Pregressa (HPP) 
 
 DCI (doenças comuns da infância): coqueluche, varicela (catapora), sarampo, 
caxumba, rubéola, faringoamidalite de repetição. 
 HAS, DM, dislipidemia, cardiopatias, tuberculose, DST’s (hepatites, gonorreia, 
sífilis, HIV), neoplasias, coagulopatias. Neguem quando paciente não tiver. 
 Cirurgias e internações prévias 
 Traumatismos 
 Hemotransfussões 
 Alergias 
 Imunizações 
 
História Farmacológica (HFarm) 
 
Descrever medicamentos em uso, dosagem e vezes ao dia que toma. 
 
História Familiar (HFam) 
 Pesquisar doenças em familiares. Quando não houver, escrever “dois filhos, 20 
e 23 anos, hígidos”. 
 Questionais casos semelhantes ao do paciente 
 
 
 
História Fisiológica (HFis) 
 Condições do parto do paciente: hospitalar/domiciliar, parto vaginal/cesárea, a 
termo/pré-termo/pós-termo. 
 Crescimento e desenvolvimento psicomotor: “lembra se demorou pra 
aprender a andar? Repetiu muitas séries?” “Desenvolvimento neuropsicomotor 
normais”. 
 Sono, urina, fezes: pesquisar se há insônia e sono reparador, alterações de 
urina e fezes. Lembrar que as vezes as alterações podem fazer parte da HDA, e 
portanto podem ser descritas nela. 
 Atividade sexual: regularidade, parceiros, proteção. 
 Para homens: pubarca/semenarca/sexarca 
 Para mulheres: pubarca/telarca/menarca/sexarca/menopausa, ciclos 
menstruais, uso de anticoncepcionais orais/terapia de reposição hormonal, 
gestação, partos e abortamentos (ex: G2/P1/A1) e especificar o período da 
gestação em que o aborto ocorreu. 
 
História Social (HSoc) 
 Condições de moradia: casa/apartamento, saneamento básico, número de 
cômodos, quantidade de pessoas 
 Animais domésticos: perguntar se são vacinados. 
 Vício: tabagismo (carga tabágica é calculada em maço-ano), etilismo (tipo, 
quantidade), drogas ilícitas (tipo, via de administração, quantidade, duração). 
 Viagens recentes 
 Vida social: lazer, hobbies 
 Condições de trabalho: tipo, intensidade, riscos 
 Atividade física: tipo, regularidade, tempo 
 Alimentação: quantidade e qualidade