Distúrbios da circulação

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Gutembergmann Batista Coutinho 2017.2
	
Distúrbios da circulação
Dinâmica do sistema circulatório:
Circulação sanguínea e linfática
De modo resumido, pode-se dizer que o sistema circulatório é formado por uma bomba (coração), por tubos de distribuição e coletores (artérias, veias e vasos linfáticos) e por uma grande rede de tubos de paredes finas (vasos capilares) que permite a troca rápida de substâncias entre o sangue, o interstício e as células.
A espessura da parede, que em parte define a resistência dos elementos à pressão intraluminal, bem como as forças de tração e compressão extrínsecas, exercem influência na homeostase da circulação. A resistência periférica ao fluxo sanguíneo é controlada especialmente pelas arteríolas, cujas paredes são mais espessas em relação a sua luz, de modo que contrações ou relaxamentos fazem variar muito o seu diâmetro. Quanto menor é o diâmetro do vaso, maior é a resistência periférica, componente fundamental da pressão hidrostática do sangue. São, portanto as arteríolas um componente importante no controle da pressão arterial, aumentando-a quando há vasoconstrição e diminuindo-a se existe vasodilatação. 
Em condições ideais, a viscosidade do sangue e a velocidade do fluxo fazem com que os elementos figurados ocupem o eixo da coluna em movimento, com os elementos maiores (Leucócitos e hemácias) em maior velocidade no centro do vaso e os menores (plaquetas), mais próximos da superfície endotelial, em menor velocidade. Tal situação é denominada fluxo laminar. Perda do fluxo laminar leva ao turbilhonamento do sangue, o que favorece a aproximação dos elementos figurados da superfície endotelial; por ação mecânica do cisalhamento, as plaquetas são ativadas, aderem ao endotélio e podem induzir trombose (ver adiante) ou contribuir para a aterosclerose.
Aterosclerose
A aterosclerose caracterizada por depósitos de colesterol, ésteres do colesterol e, em menor quantidade, de fosfolipídeos e glicerídeos, na íntima de artérias de médio e grande calibres. A doença é multifatorial, com participação de fatores genéticos e ambientais.
Fatores de risco: Dislipidemia (níveis elevados de lipídios no sangue), hipertensão arterial, tabagismo, diabetes mellitus, estresse e sedentarismo são fatores de risco envolvidos na doença. Os componentes genéticos são também importantes, como polimorfismos em genes relacionados com o metabolismo lipídico, biologia do tecido adiposo e resposta inflamatória.
▶ Patogênese. A aterosclerose é considerada uma doença inflamatória, cujo agente iniciador é ainda discutido. O evento inicial parece ser agressão ao endotélio que resulta em:
(1) aumento dos espaços interendoteliais, que favorecem a penetração de lipídeos na íntima;
(2) adesão e agregação plaquetárias;
(3) maior expressão de moléculas de adesão no endotélio e captura de monócitos circulantes. 
As causas mais importantes de agressões são distúrbios hemodinâmicos (p. ex., elevação da pressão arterial, turbulência do fluxo etc.) e agressões químicas (notadamente por substâncias contidas na fumaça do cigarro e alterações lipídicas, em especial hipercolesterolemia). Outras causas incluem imunocomplexos, agentes infecciosos, hipóxia e hiper-homocisteinemia.
A aterosclerose, que afeta prioritariamente a camada íntima de artérias de grande e médio calibres (elásticas e musculares) e são progressivas, podendo ser resumidas nos tipos descritos a seguir.
▶ Estrias lipídicas. Macroscopicamente, aparecem como manchas ou pequenas elevações lineares, amareladas, na íntima; Microscopicamente, encontram-se na íntima as células espumosas. As estrias lipídicas podem regredir, estacionar ou progredir para ateromas.
▶ Placas ateromatosas (ateromas). São as lesões mais características. Ateromas são lesões intimais, de tamanhos e formas variados, às vezes confluentes, de coloração branco-amarelada e que, tipicamente, fazem saliência na luz arterial. As placas ocupam apenas parte da circunferência do vaso (lesão excêntrica). Na região central do ateroma, existe o núcleo ou centro necrótico, onde predominam lipídeos, células espumosas, leucócitos e restos celulares (Figura 16.7). Na periferia da lesão, há neoformação de pequenos vasos sanguíneos.
Os ateromas apresentam aspectos morfológicos diferentes conforme sua evolução: placa mole (ateroma), placa fibrosada, placa complicada por trombose ou hemorragia e placa calcificada.
O ateroma ou placa mole é uma lesão na íntima do vaso, excêntrica, em forma de placa, que faz saliência na luz arterial. É chamada de placa instável, devido ao maior risco de causar complicações.
A placa fibrosada caracteriza-se por grande miofibroblastos e fibras colágenas, que formam uma capa fibrosa. São chamadas placas estáveis, porque, embora possam reduzir a luz arterial, têm menor risco de sofrer complicações, especialmente fissuras ou erosões e, com estas, hemorragia ou trombose.
As placas complicadas ocorrem com a progressão dos ateromas. As suas principais complicações são: (1) erosão ou ulceração, mais comuns em placas moles, que resulta na perda do revestimento endotelial; (2) trombose; (3) hemorragia, em que o sangue penetra na placa a partir de ruptura na sua superfície ou em pequenos vasos neoformados;
Na íntima, os macrófagos capturam LDL sem controle de incorporação de lipídeos, que os leva a locupletar-se de lipídeos e lhes confere o aspecto de células espumosas. 
Consequências e Complicações
(1) obstrução arterial causando isquemia;
(2) dilatação arterial, resultando em aneurisma.
Principais Fatores de Risco da aterosclerose:
Não Modificáveis (Constitucionais):
Anormalidades genéticas
Histórico familiar
Idade avançada
Gênero masculino
Modificáveis:
Hiperlipidemia
Hipertensão
Tabagismo
Diabetes
Inflamação
Consequências da Doença Aterosclerótica 
As grandes artérias elásticas e as artérias musculares de grande e médio calibres (p. ex., coronárias e poplíteas) são os principais alvos da aterosclerose.
O infarto do miocárdio, cerebro e demais tecidos, aneurismas e a gangrena dos membros inferiores são as principais consequências da aterosclerose.
Aneurisma
Consiste em dilatação localizada de artérias envolvendo as suas três camadas. Na prática médica, não se aplica o termo aneurisma para qualquer dilatação – apenas para as mais marcantes – nem para as dilatações de veias – para estas, utiliza-se o termo varizes.
Nas artérias coronárias, aneurismas são incomuns; sua causa mais frequente é a doença de Kawasaki (inflamação dos vasos sanguíneos em todo o corpo), também rara. Na aorta, aneurisma corresponde a dilatação em que há aumento do diâmetro do vaso de pelo menos 50% em relação ao segmento proximal. Nas artérias coronárias, dilatação discreta, como na aterosclerose, é referida como remodelamento positivo.
O aspecto macroscópico dos aneurismas é dilatação localizada da luz vascular, que pode ser fusiforme, quando todo o vaso se dilata, ou sacular, quando somente uma parte dele sofre dilatação. 
Etiopatogênese:
Há razoável evidência de que o surgimento de dilatação arterial resulte de algum grau de destruição ou enfraquecimento da camada média, em particular das lâminas e fibras do sistema elástico.
Inflamação de qualquer origem é a causa mais comum de aneurismas, pois as células inflamatórias contêm enzimas proteolíticas capazes de clivar componentes da matriz extracelular, sobretudo elastina.
Ateromas que evoluem com aneurisma (mais na aorta, pois em outras artérias isso não costuma acontecer) são aqueles com inflamação mais exuberante. 
A sífilis também pode causar aneurismas, mais comumente na aorta torácica descendente, em contraste com a aterosclerose (nesta, os aneurismas surgem mais na região abdominal, onde as lesões ateromatosas são mais acentuadas).
Aneurismas podem dever-se também a anormalidades genéticas, como na síndrome de Marfan, na qual há defeito na fibrilina-1, componente miofibrilar das fibras elásticas.
Paredes fracas de vasos devido a um defeito na síntese de colágeno tipo III
também é uma característica das formas vasculares da síndrome de Ehlers-Danlos, e a ligação cruzada alterada do colágeno, associada com deficiência de vitamina C (escorbuto), é um exemplo de formação de aneurismas de base nutricional, o que é raro atualmente.
O equilíbrio da degradação e síntese do colágeno é alterado pela inflamação e proteases associadas. O aumento da expressão de metaloprotease da matriz (MMP) contribui para o desenvolvimento de aneurismas, pois essas enzimas têm a capacidade de degradar praticamente todos os componentes da matriz extracelular na parede arterial (colágenos, elastina, proteoglicanas, laminina, fibronectina). A diminuição da expressão dos inibidores teciduais de metaloproteases (TIMPs) também pode contribuir com a degradação da matriz extracelular
As duas causas mais importantes de aneurismas aórticos são a aterosclerose e a hipertensão.
Embolia pulmonar
As artérias pulmonares recebem o sangue de todo o organismo, dentro de um sistema que se estreita progressivamente à medida que se aproxima dos alvéolos. Partículas sólidas, líquidas ou gasosas trafegando no território arterial (êmbolos) impactam-se em algum segmento do leito arterial pulmonar, caracterizando o quadro de embolia pulmonar. Embolia pulmonar pode ter origem trombótica (tromboembolia), gordurosa ou gasosa.
Embolia pulmonar
As artérias pulmonares recebem o sangue de todo o organismo, dentro de um sistema que se estreita progressivamente à medida que se aproxima do território alveolar. Partículas sólidas, líquidas ou gasosas trafegando no território arterial (êmbolos) impactam-se em algum segmento do leito arterial pulmonar, caracterizando o quadro de embolia pulmonar.
Suas consequências principais são prejuízo da perfusão pulmonar, sobrecarga do coração direito e isquemia do parênquima.
Embolia pulmonar pode ter origem trombótica (tromboembolia), gordurosa ou gasosa.
Tromboembolia pulmonar: Trombos venosos formam-se quase sempre no contexto de fatores predisponentes, na maioria dos casos sendo identificados os componentes da tríade de Virchow: hipercoagulabilidade, estase sanguínea e lesão endotelial:
Hipercoagulabilidade sanguínea, por condições hereditárias ou adquiridas (gravidez, câncer, anticoncepcionais hormonais, obesidade, doenças mieloproliferativas);
Estase sanguínea: lentificação intensa que pode chegar à parada do fluxo sanguíneo, ocasionada por insuficiência cardíaca, obstrução vascular ou imobilização prolongada no leito (pacientes acamados durante muito tempo), como após cirurgias ou em pacientes com doenças ortopédicas;
Lesões em veias, como na doença venosa crônica dos membros inferiores. 
▶Outras formas de embolia pulmonar menos frequentes
(a) bolhas de gás no sangue por manipulação inadequada de equipos venosos ou variações abruptas de pressão atmosférica (mergulhadores);
(b) partículas de gordura, em indivíduos com traumatismos em locais com abundante tecido adiposo ou medula óssea gordurosa;
(c) corpos estranhos, principalmente em usuários de drogas injetáveis;
(d) líquido amniótico, geralmente após trabalho de parto prolongado;
(e) células neoplásicas, em pacientes com tumores malignos disseminados.
■ Pode haver morte súbita por:
(1) hipóxia aguda e/ou colapso circulatório;
(2) falência aguda do ventrículo direito;
Também pode ocorrer:
(3) Infarto pulmonar, especialmente na embolia não fatal de ramos médios da artéria pulmonar ou nos casos em que há doença cardiopulmonar preexistente;
(4) Hipertensão pulmonar, nos casos de embolia recorrente. A evolução dos pacientes que sobrevivem à embolia pulmonar depende do controle adequado do evento patológico predisponente e da intensidade das sequelas cardiorrespiratórias.
Hipertensão pulmonar:
A circulação pulmonar é morfológica e funcionalmente única no corpo humano. Os pulmões possuem circulação extensa e elaborada, mantendo os vasos pulmonares um delicado e complexo balanço de pressão e distribuição de fluxo que otimizam as trocas gasosas. A estrutura dos vasos pulmonares depende em grande parte do regime de pressão no seu interior.
Os vasos pulmonares respondem a situações de hipóxia com vasoconstrição. A razão biológica dessa vasoconstrição seria otimizar o conteúdo de oxigênio no sangue, fazendo com que áreas pouco ventiladas sejam também pouco perfundidas. O preço dessa manobra em indivíduos em hipóxia crônica com vasoconstrição pulmonar persistente é o aumento da resistência vascular pulmonar e a consequente sobrecarga cardíaca direita.
Várias condições podem causar aumento da pressão pulmonar.
Há cinco formas de hipertensão pulmonar:
■ Hipertensão arterial pulmonar, caracterizada por acometimento do compartimento pré-capilar, na ausência de doença pulmonar ou tromboembólica crônica. Pode ser idiopática, hereditária, hipertensão portopulmonar, associada a doença cardíaca congênita, esquistossomose e doença pulmonar veno-oclusiva/hemangiomatose capilar pulmonar.
 ■ Hipertensão pulmonar por doenças do coração esquerdo. Ocorre em pacientes com doença valvar ou ventricular esquerda, com aumento da pressão no átrio esquerdo e na circulação pulmonar.
■ Hipertensão pulmonar por doença pulmonar e/ou hipóxia. Surge em doenças pulmonares como DPOC, doença intersticial pulmonar, doenças relacionadas ao sono, hipoventilação alveolar, exposição crônica a altas altitudes e bronquiectasia. O tratamento reside no controle da doença pulmonar.
■ Hipertensão pulmonar por tromboembolia crônica. Cerca de 4% dos pacientes que tiveram tromboembolia pulmonar aguda podem desenvolver mais tarde hipertensão pulmonar. Tratamento cirúrgico (tromboendarterectomia) é o tratamento de escolha nestes casos, sempre que possível.
■ Hipertensão pulmonar multifatorial ou por mecanismo não esclarecido. Encontram-se neste grupo algumas doenças hematológicas como anemia falciforme, doenças sistêmicas e distúrbios metabólicos.
Avanços importantes têm sido alcançados no entendimento da patogênese da hipertensão pulmonar. Na forma hereditária, são encontradas mutações principalmente em dois genes que codificam proteínas da família do receptor do TGF-β, o gene do receptor da proteína morfogenética do osso tipo 2 (BMPR-2) e o gene ALK-1, este em pacientes com a rara doença telangiectasia hemorrágica hereditária e hipertensão arterial pulmonar. Nas células musculares dos vasos, a BMPR-2 inibe a proliferação celular e estimula a apoptose. Inativação do gene sinaliza para multiplicação celular, o que leva a proliferação das células musculares lisas e redução da luz vascular.
Na hipertensão pulmonar secundária a hipóxia ou a enfermidade pulmonar (p. ex., hipoxemia), agressão ao endotélio parece ser o desencadeador dos eventos que culminam em hipertensão arterial. Com isso, surgem vasoconstrição, trombose e proliferação de células endoteliais e musculares, que resultam no desequilíbrio entre substâncias vasoconstritoras e vasodilatadoras: diminuição de vasodilatadores (prostaciclina e óxido nítrico) e aumento de vasoconstritores (tromboxano, endotelina-1 e serotonina). Clinicamente, os pacientes manifestam sinais de insuficiência respiratória progressiva e hipertrofia ventricular direita.
Edema pulmonar 
A manutenção do equilíbrio adequado no balanço de fluidos através da barreira alvéolo-capilar é essencial para a função respiratória. A regulação da homeostase de água nos pulmões se faz também por meio de canais transportadores de líquidos localizados tanto em células epiteliais alveolares e endoteliais como no epitélio de revestimento das vias aéreas. Os canais de água são o principal mecanismo pelo qual ela passa através das membranas biológicas. Nos pulmões, vários canais transportadores estão ativos, sendo os principais as aquaporinas 1 e 5, canais epiteliais de sódio (ENAC), canais dependentes de sódio e cloro (NKCC1) e a Na + /K+ ATPase.
 
A drenagem do excesso de líquido intersticial ocorre principalmente através de vasos linfáticos peribrônquicos e perivasculares. O desbalanço desses mecanismos homeostáticos resulta
em edema pulmonar.
Patogeneticamente, o edema pulmonar pode ser dividido em quatro grandes categorias:
(a) por aumento da pressão hidrostática, ou cardiogênico;
(b) por aumento da permeabilidade da barreira alvéolo-capilar;
(c) por diminuição da pressão intersticial dos pulmões;
(d) neurogênico.
A subdivisão das causas de edema nessas categorias é muitas vezes imprecisa, visto que em muitos casos dois ou mais fatores podem estar associados.
 
Edema pulmonar cardiogênico
Edema por aumento da pressão hidrostática capilar surge em qualquer situação em que, aguda ou cronicamente, há aumento da pressão nos capilares pulmonares. O mecanismo principal é o desequilíbrio entre o débito cardíaco das câmaras direitas e a capacidade de propulsão da massa sanguínea pelas câmaras esquerdas.
Condições patológicas que levam a falência aguda ou crônica do ventrículo esquerdo (arritmias cardíacas, lesões na valva mitral ou perda da massa ventricular funcionante por diversas causas), com preservação relativa do débito cardíaco direito, elevam a pressão nos capilares pulmonares e aumentam a movimentação de fluidos do compartimento intravascular para o interstício. Caso esse fluxo ultrapasse a capacidade de drenagem intersticial, o fluido extravasado dos capilares atinge a luz alveolar e compromete as trocas gasosas. 
O desenvolvimento de edema pulmonar nessas condições depende de dois fatores: quantidade de fluido extravasado e capacidade de adaptação do sistema de drenagem linfática. Como a maioria dos mecanismos de homeostase do organismo é passível de adaptação, a duração do aumento da pressão intravascular altera bastante a probabilidade de edema.
 
Edema pulmonar por aumento da permeabilidade alvéolo-capilar (síndrome do desconforto respiratório agudo ou dano alveolar difuso):
Essa situação é denominada pelos patologistas como dano alveolar difuso (DAD) ou pulmão de choque, enquanto os clínicos utilizam a expressão síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) ou síndrome da angústia respiratória aguda (SARA). Estudos das características hemodinâmicas dos pulmões nesses pacientes revelaram que esse edema pulmonar potencialmente fatal instala-se com pressão capilar pulmonar normal ou mesmo abaixo da normal, indicando claramente que a causa do edema é o aumento da permeabilidade da barreira alvéolo-capilar.
Aspectos morfológicos: O edema pulmonar cardiogênico é mais acentuado nos lobos inferiores. Os pulmões ficam aumentados de peso e, aos cortes, deixam fluir quantidade variada de líquido. Nos casos mais graves, na traqueia e brônquios encontra-se líquido espumoso. Microscopicamente, o edema situa-se inicialmente nos septos alveolares, os quais se encontram alargados e apresentam capilares congestos. Com a passagem de fluidos para as luzes alveolares, estas ficam preenchidas por material acidófilo e amorfo. 
Causas: Infecções (pulmonares ou sistêmica – sepse), traumatismos variados e inalação de substâncias tóxicas (Quadro 14.3). Algo comum na patogênese das lesões é a inalação ou a circulação de agentes variados, infecciosos ou não, capazes de agredir a barreira alvéolo-capilar (BAC), tanto a partir da sua face epitelial como da endotelial. Agressões diretas nos pulmões ou em outras partes do organismo são capazes de desencadear as reações e as lesões indicadas a seguir. 
 
Lesão da Barreira Álveolo Capilar também provoca danos estruturais e funcionais no endotélio alveolar, prejudicando a conversão de angiotensina I em angiotensina II, o que contribui para o desenvolvimento de choque. Por outro lado, ativação de macrófagos alveolares pela intensa exsudação inflamatória alveolar faz com que os mesmos aumentem mais ainda a produção de citocinas, como TNF-α (Figura 14.62). Os mediadores inflamatórios assim gerados ganham a circulação sistêmica e podem originar a chamada síndrome da reação inflamatória sistêmica (SIRS), situação que contribui para a chamada falência de múltiplos órgãos que tão frequentemente acomete pacientes internados em unidades de terapia intensiva e é a principal causa de morte deles. 
Uma vez instalada a lesão, sua evolução obedece a uma sequência clinicopatológica em três fases, muitas vezes com alterações superponíveis:
 
■ Fase exsudativa. É a fase inicial do dano alveolar difuso, que se desenvolve nos primeiros quatro a sete dias. Os pulmões apresentam-se pesados com uma consistência borrachosa e com superfícies externa e de corte de coloração vinhosa, por vezes com hemorragia. Os capilares alveolares mostram-se hiperêmicos e com grande acúmulo de neutrófilos na luz. Os ramos da artéria pulmonar apresentam contração da musculatura lisa, refletindo provavelmente hipóxia no território 
■ Fase proliferativa. Inicia-se no final da primeira semana da doença e é caracterizada pela organização e fibrose do exsudato intra-alveolar, com intensa proliferação de fibroblastos e formação de tecido de granulação (Figura 14.63 B). Macroscopicamente, os pulmões são mais pesados, têm coloração passando da vinhosa da fase exsudativa para a vermelho-acinzentada, são mais firmes devido à maior quantidade de colágeno e apresentam áreas de oclusão dos espaços aéreos alternadas com áreas dilatadas. O tecido cicatricial pode ocluir a luz alveolar e, pelo remodelamento, causar contração alveola
■ Fase fibrótica. Inicia-se após três a quatro semanas do início do quadro e corresponde à evolução da fase proliferativa, com amadurecimento e remodelamento do processo cicatricial, com áreas nodulares de fibrose.
 
Edema pulmonar por redução da pressão intersticial:
Aparece toda vez que ocorre redução da pressão do interstício que circunda a microcirculação pulmonar, “aspirando” fluidos desta. O processo ocorre quando há tendência a colapso dos alvéolos. Com o colapso alveolar, a pressão do interstício em torno de capilares alveolares torna-se negativa, aspirando líquido do interior destes.
 
Edema pulmonar neurogênico:
Surge quando há aumento rápido da pressão intracraniana por lesão encefálica. Suas características são as mesmas do edema por aumento da permeabilidade vascular, isto é, extravasamento de fluido com alto teor proteico. Acredita-se que o edema decorra de grande descarga adrenérgica que surge em situações de aumento rápido da pressão intracraniana, causando, além de aumento abrupto da pressão hidrostática nos capilares pulmonares, provável ruptura da barreira alvéolo-capilar por estresse mecânico.
Hiperemia
Hiperemia é o aumento da quantidade de sangue no interior dos vasos em um órgão ou tecido, especialmente na microcirculação. Maior volume de sangue na microcirculação resulta do aumento da velocidade do fluxo sanguíneo (hiperemia ativa), da redução da drenagem venosa por diminuição da velocidade de fluxo (hiperemia passiva ou congestão) ou desses dois fatores, quando há hiperfluxo associado a dificuldade de retorno venoso, como acontece em inflamações (hiperemia mista).
Hiperemia ativa ocorre por vasodilatação arteriolar, o que aumenta o fluxo de sangue no local, o qual toma coloração avermelhada. São exemplos fáceis de observar o rubor facial de origem neurogênica, o rubor no exercício físico e a hiperemia na inflamação aguda. 
Hiperemia passiva ou congestão ocorre quando a drenagem venosa está dificultada por: (1) retorno venoso reduzido por bloqueio obstrutivo e localizado, como na trombose venosa; (2) por redução do retorno venoso sistêmico ou pulmonar, como acontece na insuficiência cardíaca.
Insuficiência cardíaca direita causa hiperemia passiva em todo o organismo, podendo aumentar o tamanho dos órgãos, induzir acúmulo de sangue e causar uma coloração mais arroxeada. Na insuficiência cardíaca esquerda, ocorre hiperemia passiva nos pulmões, que se acompanha de edema.
Aspectos morfológicos: Os órgãos mostram-se tumefeitos, arroxeados, com maior volume de sangue e são mais brilhantes. Microscopicamente, os tecidos apresentam vasodilatação e o interstício fica expandido por edema. É frequente o extravasamento de hemácias, que saem dos vasos por entre as células
endoteliais empurradas pelo aumento da pressão hidrostática capilar e venular (hemorragia por diapedese, ver adiante).
No fígado, há degeneração nos hepatócitos que se tornam cada vez mais tumefeitos por degeneração hidrópica e esteatose. O centro dos lóbulos fica mais escuro e a periferia mais clara, produzindo o aspecto do fígado em noz moscada.
No baço, a insuficiência cardíaca pode causar esplenomegalia congestiva.
Nos pulmões, a hiperemia passiva crônica por insuficiência cardíaca esquerda favorece edema pulmonar e hemorragia por diapedese, sendo as hemácias extravasadas fagocitadas por macrófagos alveolares, que se tornam carregados de hemossiderina. 
Hemorragia
Hemorragia ou sangramento é o distúrbio da circulação caracterizado pela saída de sangue do compartimento vascular ou das câmaras cardíacas para o meio externo, para o interstício ou para as cavidades pré-formadas. 
Terminologias:
Hemorragias puntiformes ou petéquias: são diminutas áreas hemorrágicas (até 3 mm de diâmetro), geralmente múltiplas. 
Púrpura: é a lesão superficial um pouco maior que as petéquias, geralmente na pele, múltipla, plana ou discretamente elevada, podendo atingir até 1 cm de diâmetro.
Equimose: é a hemorragia que aparece como mancha azulada ou arroxeada, mais extensa do que a púrpura e que pode provocar aumento discreto de volume local. São frequentes em traumatismos.
Hematoma: consiste em hemorragia em que o sangue se acumula formando uma tumoração. É frequente após ação de agentes mecânicos.
Hemorragias em cavidades pré-formadas:
Hemartrose: cavidade articular
Hemopericárdio: pericárdio
Hemotórax: cavidade pleural
Hemoperitônio: peritônio
Hemossalpinge: Tuba uterina
Hematométrio: cavidade uterina
Hematocolpo: cavidade vaginal
Hemobilia: interior da vesícula biliar ou dos ductos biliares. 
Exteriorização de hemorragias por orifícios corpóreos:
Epistaxe: eliminação de sangue pelas narinas. 
Hemoptise: Pela tosse e oriunda do sistema respiratório e em maior volume
Escarro hemoptoico: Pela tosse e oriunda do sistema respiratório em menor volume.
Hematêmese: é a eliminação de sangue por vômito e oriundo do sistema digestório.
Melena: eliminação de sangue digerido (que confere cor escura às fezes) pelo ânus
Hematoquezia: eliminação de sangue não digerido, de cor vermelha, pelo ânus.
Otorragia: perda de sangue pelo meato acústico externo.
Hematúria: é a eliminação de sangue com a urina
Metrorragia: perda de sangue originado do útero fora da menstruação;
Menorragia ou hipermenorreia: perda excessiva de sangue na menstruação
Polimenorreia: se a frequência e/ou o tempo de duração da menstruação aumenta
Hifema: Hemorragia da câmara anterior do olho
Hiposfagma: é a hemorragia ocular subconjuntival.
Etiopatogênese:
(1) alteração na integridade da parede vascular;
(2) alterações dos mecanismos de coagulação sanguínea;
(3) alterações qualitativas ou quantitativas das plaquetas;
Hemorragia por lesão da parede vascular: ocorre por ruptura ou por diapedese. A causa mais comum de hemorragia por lesão da parede vascular é traumatismo mecânico que provoca ruptura do vaso. 
Hemorragia por alteração na coagulação sanguínea.
Em geral, manifesta-se como hemorragia espontânea. Quase sempre, é provocada por traumatismos pequenos, sendo o sangramento desproporcional à intensidade da lesão. Em mulheres, podem manifestar-se espontaneamente durante os períodos menstruais (menorragias).
As principais hemorragias por alterações nos mecanismos da coagulação sanguínea estão relacionadas com:
(1) deficiência congênita ou adquirida de fatores da coagulação;
(2) excesso de anticoagulantes, endógenos ou exógenos.
Coagulopatia de consumo: é o quadro hemorrágico associado à redução dos fatores da coagulação consumidos em excesso devido ao aumento na atividade fibrinolítica.
Hemorragias por ação de anticoagulantes exógenos: são comuns em pacientes em tratamento com anticoagulante (heparinização) ou em intoxicações com substâncias com ação anticoagulante (p. ex., warfarin, usado como medicamento ou raticida). 
Hemorragia por alterações quantitativas ou qualitativas de plaquetas.
Redução do número: trombocitopenia
Alterações funcionais de plaquetas: trombocitopatia
Hemorragia por mecanismos complexos: A dengue hemorrágica, com seus mecanismos ainda mal esclarecidos.
Consequências:
Perdas pequenas, mas contínuas, podem causar baixa de ferro e, consequentemente, anemia;
Perdas volumosas de sangue: causam anemia aguda e, nos casos mais graves, choque hipovolêmico.
Ventrículos cerebrais ou tecido nervoso encefálico: aumenta a pressão intracraniana e pode causar morte encefálica. Também pode haver hidrocefalia
Espaço pericárdico: impede a movimentação cardíaca (tamponamento cardíaco) por compressão extrínseca do coração, podendo levar ao óbito
Hemorragia intraocular: pode produzir cegueira por turvação do corpo vítreo, descolamento da retina ou glaucoma.
Trombose
É a solidificação do sangue no leito vascular ou no interior das câmaras cardíacas, em um indivíduo vivo. O trombo pode formar-se em qualquer território do sistema cardiovascular. Após a morte do indivíduo e por causa da parada da circulação sanguínea, o sangue forma coágulos.
De modo geral, trombos são friáveis e aderentes à parede do vaso ou do coração; coágulos são elásticos, brilhantes e não aderentes. 
O estado de fluidez ideal do sangue resulta do equilíbrio entre coagulação e fatores anticoagulantes. Aumento da atividade coagulante ou redução da atividade anticoagulante favorece a formação de trombos.
Etiopatogênese: A formação de trombos envolve o processo de coagulação sanguínea e a atividade plaquetária, estando associada a três componentes (clássica tríade de Virchow): (1) lesão endotelial; (2) alteração do fluxo sanguíneo; (3) modificação na coagulabilidade do sangue.
▶ Lesão endotelial: O endotélio tem ações pró e anticoagulante. Agressões podem torná-lo pró-coagulante por aumento na síntese de fatores da coagulação e de fatores ativadores de plaqueta, por redução na sua capacidade anticoagulante ou por perda do revestimento contínuo dos vasos. Lesão estrutural do endotélio ocorre em traumatismos (p. ex., cateterismo), por agressões químicas, em inflamações e em ateromas. Perda de células endoteliais expõe a membrana basal (conjuntivo subendotelial), sobre a qual as plaquetas se aderem e são ativadas, iniciando a formação do trombo. Ao mesmo tempo, é ativada a cascata da coagulação sanguínea.
 Nem sempre é necessária a perda de células endoteliais para se formarem trombos. Alterações funcionais, mesmo sem destruição endotelial, são capazes de modificar o balanço entre fatores pró e anticoagulantes, favorecendo a trombose. Hipóxia de qualquer origem, por exemplo, agride o endotélio e o torna pró-coagulante. Disfunção endotelial ocorre em várias condições, como hipertensão arterial, diabetes melito, hipercolesterolemia, tabagismo, ateromas, entre outras.
▶ Alteração no fluxo sanguíneo: Modificações na velocidade do sangue turbulência no fluxo sanguíneo são fatores importantes na gênese de trombos. Quando há turbulência ou se há modificação na velocidade do fluxo sanguíneo, o endotélio torna-se ativado e desaparece o fluxo laminar, situação em que plaquetas e outras células passam a circular próximas do endotélio; turbulência também lesa diretamente o endotélio. Além de agredir o endotélio, estase sanguínea dificulta a remoção de fatores pró-coagulantes e reduz a chegada de fatores anticoagulantes.
Trombose venosa profunda nos membros inferiores é frequente em pacientes acamados, principalmente após cirurgias. Nesses casos, ocorrem: (1) diminuição da velocidade do fluxo sanguíneo nas veias por falta dos movimentos musculares importantes no retorno venoso; (2) lesão endotelial por hipóxia, devido à redução do fluxo sanguíneo; (3) alteração na coagulabilidade do sangue decorrente da reação de fase aguda após agressões, em que há aumento na produção de fibrinogênio no fígado e de plaquetas na medula óssea.
Dependendo
do local de formação, o trombo pode conter maior quantidade de plaquetas ou de hemácias, o que faz variar a sua coloração. Nos locais de fluxo sanguíneo laminar e com maior velocidade, o trombo que neles se forma cresce por precipitação de plaquetas, na superfície endotelial com menor quantidade de eritrócitos conferindo coloração mais esbranquiçada ao trombo. Nos territórios de fluxo lento e turbilhonado (p. ex., em veias), a malha de fibrina aprisiona grande quantidade de elementos figurados do sangue, o que dá ao trombo cor mais avermelhada – trombos vermelhos.
Evolução | Consequências
O crescimento progressivo do trombo pode obstruir total ou parcialmente a luz do vaso ou das câmaras cardíacas (trombos oclusivos e semioclusivos), com prejuízo no fluxo sanguíneo. Uma vez iniciado, o trombo pode crescer e, após tempo variável, sofrer dissolução ou organização. Trombos recentes muitas vezes sofrem dissolução (trombólise) espontânea pelo sistema fibrinolítico.
Calcificação distrófica em trombos forma concreções (flebólitos), mais comumente nas veias dos membros inferiores, podendo ser visíveis em exames de radiografia simples. Os trombos podem também sofrer colonização bacteriana ou fúngica e causar, nos vasos e no coração, diversas lesões
Quando se fragmentam, tais trombos originam êmbolos.
Choque
É o distúrbio hemodinâmico agudo e sistêmico caracterizado pela incapacidade do sistema circulatório de manter a pressão arterial em nível suficiente para garantir a perfusão sanguínea ao organismo, o que resulta em hipóxia generalizada.
 Em princípio, o choque pode ser provocado por:
(1) redução da volemia (choque hipovolêmico)
(2); falência da bomba cardíaca (choque cardiogênico);
(3) aumento do compartimento vascular (choque distributivo);
(4) falência no enchimento do ventrículo esquerdo (choque obstrutivo).
Etiopatogênese
▶ Choque hipovolêmico. Perda de líquidos para o meio externo, devido a: (a) hemorragia grave, vômitos e diarreia; (b) perda cutânea (p. ex., queimaduras); (c) passagem rápida de líquido do meio intravascular para a MEC (como na dengue).
▶ Choque cardiogênico. Surge por insuficiência cardíaca aguda, especialmente do ventrículo esquerdo, que resulta em incapacidade do coração em bombear o sangue para a circulação sistêmica. As principais causas são infarto agudo do miocárdio, miocardites agudas, obstrução ao fluxo de saída (p. ex., embolia pulmonar) e ruptura de valvas cardíacas
▶ Choque distributivo (ou choque associado a inflamação sistêmica). Deve-se a vasodilatação arteriolar periférica que resulta em queda da resistência periférica, inundação de capilares e redução drástica do retorno venoso. Exemplo típico dessa condição, embora não tão frequente, é o choque anafilático, em que há liberação rápida de histamina que provoca vasodilatação arteriolar, queda rápida da pressão arterial, inundação do leito capilar e diminuição do retorno venoso. Há também o choque séptico, causado por resposta sistêmica que o organismo monta contra invasores biológicos (infecções) onde ocorre vasodilatação na microcirculação induzida por resposta inflamatória sistêmica
▶Choque obstrutivo. Suas principais causas são embolia pulmonar maciça (bloqueio do fluxo sanguíneo nas artérias pulmonares) e hidro ou hemopericárdio agudos (levam a restrição diastólica por preenchimento do espaço pericárdico por líquido de edema ou por sangue).
Respostas adaptativas: Progressão do choque
O estágio inicial do choque é geralmente reversível por remoção das causas básicas, mas pode ser seguido de um estágio progressivo, frequentemente irreversível.
Nas fases iniciais, a hipotensão arterial induz modificações circulatórias no sentido de reduzir o fluxo sanguíneo esplâncnico e de redistribuí-lo para garantir a perfusão de órgãos vitais, como o coração e o encéfalo (suas células possuem receptores β-adrenérgicos). 
Fase inicial do choque (fase hiperdinâmica): aumento de frequência cardíaca (taquicardia) e pele úmida pela sudorese. A oligúria que resulta de menor perfusão renal pela hipotensão arterial. A frequência cardíaca aumenta progressivamente, mas a pressão sistólica continua baixa ou se reduz mais ainda. A retenção de sódio aumenta a resposta vasoconstritora das arteríolas e induz acúmulo de água porque estimula a liberação do hormônio antidiurético. Com isso, aumenta-se a volemia. Outro mecanismo compensador é a reabsorção de líquido do interstício para o compartimento vascular, facilitada pela diminuição da pressão hidrostática nos capilares, reduzida pela hipotensão arterial. A reabsorção de fluido pobre em proteínas reduz um pouco a pressão coloidosmótica do plasma (ocorre hemodiluição).
Com a progressão do choque, o quadro clínico agrava-se e instala-se a fase de descompensação. Os mecanismos de retroalimentação negativa para contrabalançar a hipotensão e a hipovolemia podem induzir retroalimentação positiva, ou seja, podem surgir estímulos que pioram o distúrbio hemodinâmico. O débito cardíaco agora é incapaz de manter a perfusão tecidual, e a hipóxia dos tecidos mal perfundidos gera, por aumento da glicólise anaeróbia, acidose lática, característica dessa fase (a acidose metabólica é complicada por redução na excreção de radicais ácidos pelos rins). A acidose piora o quadro hemodinâmico porque deprime o miocárdio, reduz a resposta vascular às catecolaminas e aumenta a abertura dos esfíncteres pré-capilares. Além disso, vários mediadores pró-inflamatórios são liberados pelos tecidos hipóxicos, aumentando a permeabilidade vascular (histamina C3a, C5a e cininas) e a vasodilatação.
Morfologia:
As alterações celulares e teciduais induzidas pelo choque cardiogênico ou hipovolêmico são essencialmente aquelas da lesão hipóxica; as alterações podem manifestar-se em qualquer tecido. As alterações suprarrenais no choque são aquelas observadas em todas as formas de estresse; essencialmente há depleção de lipídios nas células corticais. Isto não reflete exaustão suprarrenal, mas, sim, conversão das células vacuoladas relativamente inativas para células metabolicamente ativas que utilizam os seus lipídios armazenados para a síntese de esteroides. Os pulmões são raramente afetados no choque hipovolêmico puro, pois eles são relativamente resistentes à lesão hipóxica. No entanto, quando o choque é causado por sepse ou trauma, pode desenvolver-se lesão alveolar difusa. No choque séptico, o surgimento de coagulação intravascular disseminada leva à deposição generalizada de microtrombos ricos em fibrina, principalmente no cérebro, coração, pulmões, rins, glândulas suprarrenais e no trato gastrointestinal.
O consumo de plaquetas e de fatores da coagulação, frequentemente, provoca o aparecimento de hemorragias petequiais nas superfícies serosas e na pele. Com exceção da morte de neurônios e de miócitos pela isquemia, praticamente todos os demais tecidos podem voltar à normalidade caso o paciente sobreviva.
Isquemia
Isquemia (do grego, ische = restrição e haimos = sangue) é a redução (isquemia parcial) ou a cessação (isquemia total) do fluxo sanguíneo para um órgão ou território do organismo, ou seja, o aporte insuficiente de sangue para manter as necessidades metabólicas dos tecidos. Com isquemia, portanto, surgem hipóxia ou anóxia. Embora por definição isquemia seja um processo localizado, há condições em que ela compromete vários órgãos simultaneamente, como nos casos de hipoperfusão sistêmica. Na maioria das vezes, isquemia resulta de redução da luz do vaso (p. ex., obstrução vascular, parcial ou total). Isquemia sem obstrução vascular é encontrada em vários órgãos, como nos estados de choque (ver adiante), em que há hipoperfusão sistêmica. A região ou o órgão isquêmicos por interrupção do fluxo arterial são mais pálidos, em contraste com as áreas em que o aporte sanguíneo é normal. Se a isquemia resulta de obstrução venosa, o quadro é dominado por hiperemia passiva, que confere aspecto cianótico ao órgão. Causas Na grande maioria das vezes, a isquemia é causada por obstrução total ou
parcial de artérias, veias ou capilares. As causas da obstrução podem estar na luz do vaso ou fora dela, esta quando há compressão extrínseca na parede vascular.
▶ Obstrução arterial. É a principal causa de isquemia, podendo ser provocada por obstáculos intravasculares, por compressão extrínseca ou por espasmos da parede arterial. Obstrução intravascular (parcial ou total) resulta na grande maioria dos casos de aterosclerose, embolia, trombose arterial e arterites. Compressão extrínseca acontece por tumores, compressão de tecidos moles no decúbito prolongado (úlceras de pressão) e na síndrome compartimental; nesta, o aumento volumétrico em um compartimento com espaço restrito ou limitado por uma parede rígida pode comprimir vasos. Exemplo bem conhecido é o que ocorre em músculos esqueléticos que sofrem hemorragia; o sangue extravasado aumenta a pressão no compartimento muscular, limitado por fáscias, diminuindo a perfusão das áreas não comprometidas pela hemorragia. Outro exemplo de compressão extrínseca é a existência de bandas de miocárdio em torno de ramos coronarianos subepicárdicos que podem provocar obstrução durante a sístole. Espasmos arteriais (por desequilíbrio entre agentes vasodilatadores e vasoconstritores) podem causar obstrução parcial ou total da luz de uma artéria, como as coronárias (o que pode provocar angina do peito). Espasmos ocorrem também por vasoconstrição induzida por frio excessivo nas extremidades do corpo. A existência de circulação colateral entre artérias distintas em um mesmo território pode manter circulação compensadora eficiente, como ocorre nos membros inferiores ou superiores após obstrução de ramos arteriais (p. ex., artéria poplítea): o paciente pode recuperar grande parte da circulação dias após uma obstrução, com redução da isquemia, da cianose e da dor. Em alguns órgãos, a circulação colateral não é suficiente para compensar a irrigação e para impulsionar o sangue da microcirculação para as veias. Nesses casos, obstrução de um ramo arterial provoca acúmulo de sangue no território correspondente, porque as colaterais trazem sangue para a região, porém sem força para o conduzir até as veias. Desse modo, o sangue acumula-se na microcirculação, produzindo estase circulatória (parada da circulação no local), o que leva a anóxia e pode causar hemorragia. É o que acontece, por exemplo, no intestino. Em geral, a isquemia é mais acentuada em regiões limítrofes de irrigação por artérias distintas, como ocorre no cérebro (territórios limítrofes que recebem nutrição pelas artérias cerebrais anterior, média e posterior) e no intestino grosso (limite de irrigação das artérias mesentéricas inferior e superior na flexura esquerda do colón).
▶ Obstrução da microcirculação. Obstrução de capilares com isquemia localizada pode ser causada por: (1) aumento da viscosidade sanguínea (síndrome de hiperviscosidade), como em policitemias e na anemia falciforme; (2) coagulação intravascular disseminada, em que microtrombos se formam na microcirculação; (3) compressão extrínseca, como a encontrada em pacientes acamados que desenvolvem úlceras de decúbito; (4) embolia gasosa e gordurosa; (5) parasitismo de células endoteliais e de células de Kupffer, com tumefação endotelial acentuada, como ocorre em algumas infecções por microrganismos intracelulares (toxoplasmose, calazar, citomegalovirose etc.) ou que induzem aderência de eritrócitos ao endotélio capilar (malária por Plasmodium falciparum).
▶ Obstrução venosa. Obstrução venosa pode resultar de trombose ou de compressão extrínseca. A principal causa de compressão venosa extrínseca é torção do pedículo vascular, mas pode ocorrer também por compressão por tumores ou linfonodos aumentados de volume. Isquemia por obstrução de uma veia depende também da rede de vias colaterais de drenagem. Se a obstrução interrompe o retorno venoso e aumenta a pressão hidrostática na microcirculação, o fluxo sanguíneo fica comprometido e pode até cessar, se a pressão hidrostática iguala-se à arterial (estase circulatória). Com isso, instala-se isquemia progressiva associada a hiperemia passiva, que contribui para formar edema local; o território vascular torna-se progressivamente mais congesto, e o edema aumenta a pressão hidrostática intersticial, dificultando mais ainda a perfusão sanguínea e, consequentemente, acentuando a isquemia. São exemplos de isquemia por obstrução venosa a que ocorre na hérnia intestinal estrangulada, em torções do testículo (Figura 9.26), do ovário ou de tumores pediculados, no vólvulo intestinal, em tromboses nas veias renais e mesentéricas ou nos seios venosos da dura-máter. Isquemia por obstrução venosa ocorre raramente nos membros superiores e inferiores por trombose de veias subclávia ou ileofemoral, já que nesses locais a rede colateral é bem desenvolvida