Formação Sanguínea e Índices Hematimétricos

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Anemias
Descreva detalhadamente a formação sanguínea.
Hematopoiese:
 A formação das células sanguíneas chama-se hematopoiese, apresentando diversos locais de produção ao longo da vida do indivíduo:
2 semanas até 6/7 meses fetais – fígado e baço
Recém-nascidos até 2 anos – Medula óssea
Adultos – vértebras, costelas, crânio, esterno...
 O processo hematopoiético inicia-se com a presença da divisão de células-tronco pluripotentes dando origem às distintas linhagens celulares, como a hematogênica.
Linhagem mieloide – origina hemácias, plaquetas, granulócitos e monócitos
Linhagem linfoide – origina linfócitos
 Após a diferenciação em linhagem mieloide e linfoide, a linhagem mieloide se diferencia nas linhagens eritroide-megacariocítica e granulocítica-monocítica.
Linhagem eritroide-megacariocítica
Progenitor eritroide → Eritroblastos
Progenitor megacariocítico → Megacariócitos
Linhagem granulocítica-monocítica
Progenitor granulocítico → Mieloblastos
Progenitor monocítico → Monoblastos
 Já a célula progenitora linfoide se diferencia em dois tipos celulares.
Pré-T
Pré-B
 A regulação da sobrevida e da diferenciação celular tem influência de fatores de transcrição e fatores de crescimento (estímulo ou inibição; os mais comuns são G-CSF e eritropoietina).
 As funções dos fatores de crescimento são as seguintes:
Estimular a diferenciação e a maturação
Prevenir a apoptose
Interferência nas funções de células maduras
 A ação dos fatores de crescimento é mediada por receptores específicos nas células-alvo.
 Além dos fatores supracitados, outros fatores que regulam a hematopoiese são a epigenética, o ciclo celular e as moléculas de adesão.
Eritropoiese
 Processo de formação das hemácias, sendo um processo dentro da hematopoiese. Dessa maneira, a primeira célula no interior da medula óssea é o pró-eritroblasto. Esse passa por um processo de maturação caracterizado pela condensação da cromatina nuclear juntamente com a hemoglobinização, derivando o eritroblasto basofílico e seguinto a ordem de cima para baixo:
Pró-eritroblasto
Eritroblasto basofílico
Eritroblasto policromático
Eritroblasto ortocromático
Reticulócito
Hemácia
 No interior das mitocôndrias das hemácias, ocorre a formação de uma macromolécula formada por 4 cadeias polipeptídicas denominadas globinas (alfa, beta, gama, delta...), e cada uma é combinada a uma porção heme - formada pela combinação de 2 moléculas de glicina e 2 moléculas de succinilcolina, tal fusão forma o ácido aminolevulínico (ALA), que após sucessivas reações enzimáticas dá origem a protoporfirina IX, capaz de se ligar ao ferro e formar a estrutura do heme.
 Como as globinas apresentam diversas formas, de acordo com a combinação dessas, surge um tipo de hemoglobina:
2 cadeias alfas + 2 cadeias beta → Hemoglobina A (A1)
2 cadeias alfas + 2 cadeias delta → Hemoglobina A2
2 cadeias alfas + 2 cadeias gama → Hemoglobina F (fetal)
Índices hematimétricos
 Os índices hematimétricos são parâmetros de avaliação das hemácias no que diz respeito ao tamanho das células e à distribuição da hemoglobina nas mesmas, são importantes e servem especialmente para a classificação das anemias.
VGM ou VCM (volume corpuscular médio)
 Determina o tamanho médio dos eritrócitos e auxilia a diferenciar os tipos de anemia. Sua unidade de medida é em fentolitros (fL)
Macrocítica – VCM acima de 100 fL
Normocítica – VCM entre 80 e 100fL
Microcítica – VCM abaixo de 80 fL
CHGM ou CHCM (concentração de hemoglobina globular média)
 Estima a média de quanto o eritrócito está preenchido por Hb, ou seja, relaciona-se com a cor dos eritrócitos. Considerando-se que o eritrócito tem um espaço de 100% e o CHGM representa o quanto desses 100% está ocupado por Hb. Aferido em % ou g/dL. 
Hipocrômica – abaixo de 32 g/dL
Normocrômica – entre 32 e 36 g/dL
Hipercrômica – acima de 36 g/dL
HGM ou HCM (hemoglobina globular média)
 Indica o peso da hemoglobina na hemácia, ou seja, está relacionada com a cor dos eritrócitos, pois a hemoglobina é a proteína que dá a cor vermelha. Portanto, serve para avaliar a quantidade média de hemoglobina na célula. Aferido em pictogramas (pg).
Hipocrômica – abaixo de 28 pg
Normocrômica – entre 28 a 32 pg
Hipercrômica – acima de 32 pg
RDW (red blood cell distribution width)
 Afere o grau de heterogeneidade dessas células, uma vez que avalia a distribuição dos glóbulos vermelhos de uma amostra em relação ao seu diâmetro. É mais um índice de anisocitose, indicando o quanto a população de hemácias se desvia do tamanho médio. Sendo que anisocitose é a presença de macro e microcitose ao mesmo tempo, sem predominância.
Eritrocitoses:
 A policitemia é definida como um aumento da hemoglobina acima do normal. Esse aumento pode ser real ou apenas aparente, devido a uma diminuição do volume plasmático (policitemia relativa). Eritrocitose implica a documentação de um aumento da massa eritrocitária, enquanto a policitemia refere-se a qualquer aumento dos eritrócitos.
 As neoplasias hematológicas podem ser divididas em dois grandes grupos, que indicam a origem do clone neoplásico a partir dos precursores hematopoiéticos:
Neoplasias mieloides/mieloproliferativas
Neoplasias linfoides
 Poliglobulias
 Poliglobulia (policitemia) é definida como um aumento da concentração de hemoglobina acima do limite superior do intervalo de referência para a idade e o sexo do paciente. Para conter esse excesso de hemoglobina, o hematócrito necessariamente também estará aumentado.
 Poliglobulia absoluta ou real – há aumento da massa eritroide in vivo (volemia eritroide) acima de 125% do valor previsto para a massa corporal e o sexo.
Poliglobulia primária – quando existe uma hiperatividade intrínseca da medula óssea
Poliglobulia secundária – quando a produção excessiva da medula óssea é estimulada por algum fator externo a ela (exemplos: aumento da eritropoetina como resultado de fatores como altitude, tabagismo, DPOC; tendo a gasometria como exame básico e sangria como opção de sangramento – quando Ht acima de 54% abaixar até 50% ou mais baixo caso haja comorbidades). Usa-se AAS para evitar tromboembolismo.
 Poliglobulia relativa ou pseudoglobulia – é a mais frequente; a massa eritroide é normal, mas o volume plasmático é reduzido. Hematócrito alto e volume eritroide normal. Pode ser tratada com sangrias para reduzir o Ht entre 45 e 47%. É associada a tabagismo, doenças cardiovasculares, alcoolismo, diuréticos e obesidade.
Policitemia vera
 A PV é uma poliglobulia absoluta primária adquirida. Isso quer dizer que existe de fato aumento da massa eritroide devido a uma hiperatividade intrínseca da medula óssea e que essa alteração é adquirida.
 O aumento da massa de eritrócitos é causado por transformação maligna clonal de uma célula-tronco da medula óssea. A doença resulta de mutação somática de uma única célula-tronco hematopoiética, que dá a sua progênie uma vantagem proliferativa. 
 As células hematopoiéticas de 97% dos pacientes apresentam a mutação JAK2. Algumas famílias têm uma predisposição genética a desenvolver neoplasias mieloproliferativas, porém as mutações JAK2 ou CARL não estão presentes na linha germinativas. 
 Além do aumento de eritrócitos, também pode haver superprodução de granulócitos e plaquetas.
Diagnóstico:
 Quando a PV se apresenta com eritrocitose em combinação com leucocitose, trombocitose ou esplenomegalia ou uma combinação dessas, o diagnóstico é evidente. Entretanto, quando os pacientes se apresentam com hemoglobina ou hematócrito elevado isoladamente, a avaliação diagnóstica é mais complexa devido às muitas possibilidades diagnósticas.
Quadro clínico:
 Quanto à epidemiologia, é uma doença que se manifesta predominanteem mulheres e sua prevalência aumenta com a faixa etária.
 O prurido aquagênico é uma manifestação que distingue PV de outras eritrocitoses.
 O quadro clínico resulta da fisiopatologia marcada por hiperviscosidade sanguínea, hipervolemia, hipermetabolismo ou trombose:
Sintomas neurológicos – cefaleia, zumbido, vertigem, visão turva e ataques isquêmicos transitórios
Hipertensão
Dispneia
Sudorese noturna
Aparência pletórica – cianose rubra
Sufusões conjuntivais
Ingurgitamento venoso da retina
Esplenomegalia (75% dos casos)
Hemorragia ou trombose arterial ou venosa – os vasos mais afetados são os cardíacos, cerebrais e mesentéricos (em mulheres é muito comum e grave a trombose da veia hepática)
Gota
Achados laboratoriais:
Aumento na contagem de eritrócitos, hemoglobina e hematócrito. A volemia eritroide total está aumentada
Leucograma – neutrofilia em mais da metade dos casos e basofilia (prurido aquagênico) em alguns
Trombocitose em 50% dos casos
Mutação JAK2 em 97% dos pacientes
Biópsia/histopatologia – medula óssea hipercelular, com hiperplasia das 3 linhagens
Eritropoetina sérica baixa
Ácido úrico quase sempre aumentado – hiperuricemia (gota)
DHL normal ou um pouco aumentado
RDW elevado devido à deficiência de ferro (diagnóstico diferencial com talassemia)
Eritrocitose microcítica
Tratamento:
 O curso clínico é medido em décadas e o tratamento deve refletir seu ritmo.
Flebotomia (sangria) – a deficiência de ferro resultante pode limitar a eritropoiese; porém a flebotomia não é capaz de reduzir a contagem de plaquetas
Pode-se usar alopurinol para controlar o quadro de gota
IFN-α peguilhado pode ser usado para tratar a esplenomegalia sintomática, além de possuir propriedades hematológicas também
Anagrelida pode ser usada para reduzir a contagem plaquetária e é protetora contra trombose
Ruxolitinibe – inibidor específico da JAK-2
Prognóstico:
 Transição de PV para mielofibrose ocorre em cerca de 30% dos casos e em aproximadamente 5% há progressão para leucemia mieloide aguda.
Definir a anemia e descrever seu mecanismo de adaptação cardiovascular.
 A definição de anemia é a diminuição da concentração de hemoglobina do sangue abaixo dos valores de referência para a idade e o sexo.
 Valores típicos para caracterizar a anemia:
Homem adulto < 13 g/dL
Mulher adulta < 12 g/dL
2 anos até a puberdade < 11g/dL
Recém-nascidos < 14 g/dL
 As principais adaptações ocorrem no sistema circulatório (aumento do volume sistólico e taquicardia) e na curva de dissociação de O2 da hemoglobina. A sintomatologia não corresponde necessariamente ao grau da anemia, de forma que um quadro severo pode ser assintomático ou um quadro leve pode fazer com que um paciente se sinta incapacitado.
 Os sinais e sintomas variam de acordo com 4 fatores principais.
Velocidade de instalação
 A anemia rapidamente progressiva causa mais sintomas do que a anemia de instalação lenta, pois há menos tempo para adaptação do sistema circulatório e da curva de dissociação de O2 da hemoglobina.
Severidade da anemia
 Uma anemia leve geralmente não causa sinais e sintomas, mas eles estão presentes quando a hemoglobina está abaixo de 9 g/dL. Mesmo uma anemia severa (hemoglobina da ordem de 6 g/dL) pode causar sintomas discretos quando a instalação for gradual e acometer um indivíduo jovem sem outra doença.
Idade
 A anemia é menos tolerada pelo idoso que pelo jovem, devido à diminuição progressiva da capacidade de compensação cardiovascular que ocorre normalmente com o avanço da idade.
Curva de dissociação de O2 da hemoglobina
 Em geral, a anemia é acompanhada do aumento da 2,3-DPG (responsável por reduzir a afinidade da hemoglobina pelo O2) nos eritrócitos e de desvio da curva de dissociação de O2 da hemoglobina, de forma que o oxigênio é liberado de forma mais rápida para os tecidos.
Sintomas (quando presentes)
Dispneia (principalmente durante o esforço)
Fraqueza
Letargia
Palpitações
Cefaleia
Em idosos
Insuficiência cardíaca
Angina de peito
Claudicação intermitente
Confusão mental
Anemias severas ou de rápida instalação podem levar a distúrbios visuais devido a hemorragia da retina
Sinais
Gerais
Palidez das mucosas e leitos ungueais (< 9 a 10 g/dL)
Hipercinese circulatória com taquicardia
Palpitação
Cardiomegalia
Sopro sistólico
Sinais de insuficiência cardíaca (sobretudo em idosos)
Específicos
Coiliníquia – anemia ferropriva
Icterícia – anemias megaloblástica e hemolítica
Úlceras nos MMII – anemia falciforme
Deformidades ósseas – talassemia maior
 A associação das características de anemia com infecções frequentes ou equimoses espontâneas sugere a presença concomitante de neutropenia ou trombocitopenia e é causada possivelmente por insuficiência global da medula óssea.
Anemia ferropriva: epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, quadro clinico, diagnóstico e tratamento.
Epidemiologia
População com baixo nível de escolaridade
Dieta rica em café, refrigerante e outros alimentos que atrapalham a absorção de ferro
Baixa ingesta de alimentos contendo vitamina C (auxilia na absorção de ferro)
Celíacos
Pacientes em hemodiálise
Portadores de ancilostomíneos como Necator americanus e Ancylostoma duodenale (alimentam-se de sangue)
Etiologia
 É causada por balanço negativo do ferro corporal com esgotamento de suas reservas corporais, defeitos na absorção de ferro, alimentação, perda de sangue ou aumento no consumo do ferro.
 Em adultos do sexo masculino, é comum nos casos de perdas sanguíneas por afecções do TGI; também é comum na gestantes – perda de hemácias para o feto, perda sanguínea no parto e aumento da massa de hemácias típico da gestação.
 Em crianças, a anemia ferropriva é a mais comum das anemias; associadas à alimentação e rápido crescimento com muita demanda por ferro.
Fisiopatologia
 É caracterizada por instalação insidiosa. Baixa absorção de alimentos, perdas sanguíneas e aumento da demanda corporal por ferro forçam o organismo a utilizar suas reservas – a partir do momento em que elas se esgotam, entra-se em um quadro de anemia ferropriva.
Quadro clínico
 Deficiência avançada de ferro:
Queilite/queilose angular
Coiliníquia
Glossite (língua lisa)
Unhas quebradiças
Perversão do apetite
Síndrome de Plummer-Vinson ou Peterson-Kelly – formação de membrana fibrosa na junção da hipofaringe e do esôfago, gerando disfagia
Diagnóstico
↓ Ferro sérico (< 30mg/dL)
↓ Ferritina sérica – estoque de ferro sérico reduzido
↑ TIBC (é o “assento” da transferrina) – capacidade total de transporte de ferro = capacidade ferropéxica total
↑ou= Transferrina – é uma proteína produzida no fígado e o seu papel é transportar o ferro; tenho muita transferrina livre porque ela não está ligada ao ferro
TRP normal ou elevada – proteína receptora de transferrina
↓ Saturação da transferrina (<20%)
Hemograma em 2 fases:
1a – normocítica e normocrômica
2a – microcítica e hipocrômica (VCM e HCM baixos)
Reticulócitos normais ou diminuídos, a depender da gravidade (hipoproliferativa)
Hemoglobina baixa
RDW > 16% é muito sugestivo de anemia ferropriva
Trombocitose – plaquetas entre 500000 e 600000/mm3
Leucometria – dentro dos valores de referência (diferenciação com talassemia minor)
Hematoscopia – anisocitose (fases iniciais) → anisopoiquilocitose 
Diagnóstico diferencial
 Na anemia da doença crônica o ferro sérico também está baixo, geralmente < 50mg/dL. Nas talassemias e na anemia sideroblástica, o ferro sérico geralmente está normal ou elevado.
 A anemia ferropriva pode estar associada à anemia megaloblástica (anemia multicarencial) podendo ter um VCM desde microcítico até macrocítico. Em casos de VCM normal, o RDW costuma estar bastante alterado, o que sugere a coexistência de ambas as carências.
 Na anemiaferropriva o TRP pode estar normal ou elevado, já na anemia da doença crônica o TRP está baixo.
Tratamento
 Se for uma criança eu não começo já fazendo endoscopia, se for um idoso eu posso já pensar em fazer endoscopia, pois a chance de tumor gastrointestinal é maior. Eu não posso jamais afastar o pensamento de que pode ser um tumor em idosos. Em crianças, as chances de parasitose são maiores. Isso vai muito da história clínica.
 Quanto à transfusão, deve-se fazer apenas em pacientes sintomáticos; há um medo quando a chance de ocorrer uma hemólise pós-transfusão em pacientes que possuem anemia hemolítica autoimune.
Transfusão de hemácias – pacientes sintomáticos, com perda de sangue excessiva, continua e instabilidade cardiovascular ou que necessitem de intervenção imediata. A transfusão de hemácias é mais liga em tratar as graves consequências da anemia do que a anemia ferropriva em si, de modo que é apenas um tratamento para estabilização.
Terapia com ferro oral – usada para casos assintomáticos ou sintomáticos menos graves. Essa terapia deve continuar de 6 a 12 meses após a correção da anemia. Reações adversas: náuseas, vômitos, desconforto epigástrico e diarreia.
Ferroterapia parenteral – usada em pacientes que não toleram a terapia com ferro oral (falha terapêutica) ou nos pacientes que apresentam perda gastrintestinal contínua de ferro.
Gestantes – sulfato ferroso (profilaxia primária)
Anemia megaloblástica: epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, quadro clinico, diagnóstico e tratamento.
Epidemiologia
Causas de deficiência de cobalamina relacionadas à anemia megaloblástica
	Nutricional
	Veganos
	Má absorção
	Anemia perniciosa
	Causas gástricas
	Ausência congênita de fator intrínseco ou anormalidade funcional
Gastrectomia
	Causas intestinais
	Síndrome da alça intestinal estagnada, diverticulose jejunal, fístula íleocólica, alça cega anatômica, estenose intestinal
Ressecção ileal e doença de Crohn
Má absorção seletiva com proteinúria
Espru tropical
Deficiência de transcobalamina II
Tênia do peixe
 A média da idade do aparecimento é de 60 anos. Cerca de 30% dos pacientes apresentam histórico familiar positivo e há uma associação com outras doenças autoimunes.
Causas de deficiência de folato
Dieta deficiente – pois nossas reservas de folato são pequenas (mais comum/importante)
Medicamentos que competem com folato
Álcool – pois compete com o folato
Etiologia
 As anemias megaloblásticas são um grupo de doenças caracterizadas por um padrão morfológico distinto das células hematopoiéticas (macrocítica), geralmente decorrentes de deficiência de cobalamina e folatos. A deficiência desses componentes gera uma característica bioquímica comum de defeito de síntese de DNA, com menor alteração na produção de RNA ou proteínas, que leva a um estado de crescimento celular desequilibrado e de divisão celular prejudicada.
 São morfologicamente expressas com núcleos imaturos, maiores que o normal, com citoplasma maduro, gerando aumento do volume celular (assincronia núcleo-citoplasmática); de modo que ocorre destruição intramedular dessas hemácias – eritropoiese ineficaz.
Fisiopatologia – deficiência de cobalamina
Nutricional
Dissociação inadequada de cobalamina da proteína alimentar
Secreção ausente de ácido e fator intrínseco
 A atrofia das células parietais gástricas produtoras de FI pode ser causada por gastrectomia, doença autoimune ou destruição por ingestão de substâncias cáuticas. A utilização a longo prazo de bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prótons também pode acarretar em má absorção de cobalamina por supressão das células parietais.
 A anemia perniciosa ocorre quando há destruição autoimune e atrofia das células parietais, levando à ausência de FI e HCl. Anticorpos anti-FI são encontrados em 75% dos pacientes com anemia perniciosa.
 Eventos anormais que impedem a absorção de cobalamina
Insuficiência pancreática
Hiperproliferação bacteriana no intestino delgado – consumo da cobalamina antes que ela chegue ao FI
 As biguanidas diminuem a secreção ácida e de FI e podem inibir o transporte transenterocítico de cobalamina, o que pode ser evitado com a ingestão de cálcio. KCl de liberação prolongada, colestiramina, colchicina e a neomicina também podem dificultar o transporte transepitelial.
 Óxido nitroso inativa a cobalamina de forma irreversível, pode-se contornar a deficiência de cobalamina nessas situações com o uso de ácido folínico.
Fisiopatologia – deficiência de folato
 Doenças hematológicas que envolvem a maior proliferação intrínseca de células ou com eritropoiese compensatória em resposta à destruição periférica.
 Doenças esfoliativas da pele também causam deficiência de folato quando há uma maior demanda por perda de células epiteliais
 A gestação e a lactação requerem folato adicional para o crescimento do feto e dos tecidos maternos. A deficiência materna desse (curto intervalo entre gestações, gêmeos ou hiperêmese) leva a partos prematuros, com baixo peso e anormalidades comportamentais (hiperatividade) por ser essencial à formação do tubo neural.
 A deficiência de folato cerebral também pode ser causada por uma mutação em receptores de folato que perturbam o transporte deste para o LCR ou autoanticorpos contra receptores de folato (podem ser desenvolvidos por antígenos de proteínas do leite de vaca).
 Espru tropical e não tropical (celíaco) – anomalias na mucosa intestinal que acarreta em maior risco de má absorção de folato.
 Fármacos – trimetropin, pirimetamina, metotrexato, sulfasalazina, pirimetamina, IBPs, contraceptivos orais, anticonvulsivantes, antinucleosídeos, antineoplásicos e antirretrovirais.
Quadro clínico
Anorexia, diarreia, constipação intestinal
Glossite e quilose angular (grave)
Febre baixa (grave)
Icterícia não conjugada
 Às custas de bilirrubina indireta aumentada, pois há destruição das hemácias dentro da medula. 
Predisposição a infecções
Equimoses – devido à trombocitopenia
Superfícies epiteliais – macrocitose, aumento de células multinucleadas e mortas.
Infertilidade, prematuridade (só folato), defeitos do tubo neural, fendas palatina e labial
Doença cardiovascular
Neoplasia maligna – leucemia 
Deficiência de cobalamina – manifestações neurológicas devido ao envolvimento das colunas posteriores, piramidais, tratos espinotalâmico e espinocerebelares (diminuição da sensibilidade vibratória e propriocepção e MMII); sinal de Romberg e Lhermite podem ser positivos; manifestações psiquiátricas como psicose e distúrbios do humor; comprometimento visual
Manifestações neurológicas - pode preceder o diagnóstico de anemia megaloblástica. Mais presente na deficiência de vitamina B12. Ataxias como parestesia, ataxia sensitiva (lesão do cordão posterior na medula).
Podem ocorrer distúrbios psiquiátricos na deficiência de folato também
Diagnóstico
Hemograma:
Pode ter alteração na série branca - leucopenia
Pode ter alteração nas plaquetas – plaquetopenia
 A deficiência de folato e vitamina B12 compromete toda a séria eritrocítica, granulocítica e megacariocítica; só que a alteração é mais importante na série eritrocítica, então a anemia é a manifestação mais exuberante, mas eu posso encontrar leucopenia (granulocítica) e plaquetopenia (megacariocítica). Se eu produzir granulócitos ou megacariócitos com conformação bizarra, a medula irá destruí-los (destruição intramedular).
 Se eu comparar as alterações dos eritrócitos (hematócrito) com as alterações da série branca e das plaquetas, vou ver que as alterações na série branca e nas plaquetas são mais discretas.
Reticulócitos baixos
 Por ser uma anemia carencial. Reticulócitos são células jovens na periferia, então se eu não tenho substrato eu não vou jogar as células jovens na periferia.
Esfregaço:
Neutrófiloshipersegmentados
Ovalócitos
 Deficiência de cobalamina
Cobalamina sérica (ELISA) – o normal é entre 118 e 738 pmol/L; nos pacientes com anemia costuma estar inferior a 74 pmol/L
Níveis séricos de metilmalonato e homocisteína – elevação de AMM e homocisteína (pode estar elevado em outras condições)
 Deficiência de folato
Folato sérico (ELISA) – o normal é entre 11 e 82 nmol/L (o nível de folato sérico aumenta na deficiência grave de cobalamina)
Folato nos eritrócitos – o normal é entrre 880 e 3520 nmol/L; pode sofrer menos interferências prejudiciais do que o teste de folato sérico
Testes para anticorpos transglutaminase – confirmar ou excluir doença celíaca, se for positivo é necessário fazer biópsia duodenal
Tratamento
 Deficiência de cobalamina – hidroxicobalamina ou cianocobalamina, para o resto da vida ou até que a causa subjacente da anemia seja tratada.
 Deficiência de folato – ácido fólico, com duração dependente da doença subjacente. O ácido fólico profilático pode ser usado em pacientes submetidos à diálise crônica e em alimentação parenteral, além de grávidas, lactentes e crianças em situação de risco.
Anemia de doença crônica: fisiopatologia e como fazer diagnóstico diferencial com anemia ferropriva
 A anemia da doença crônica engloba inflamação, infecção, lesão tecidual e estados de saúde associados à liberação das citocinas pró-inflamatórias (como o câncer). É uma das formas mais comuns de anemia e possui diagnóstico diferencial com a anemia ferropriva, pois muitas das características dessa anemia ocorrem por causa do fornecimento inadequado do ferro para a medula, apesar de reservas normais ou aumentadas de ferro.
Fisiopatologia:
 A estrela na anemia da doença crônica é a hepcidina; pois quando há processo inflamatório há aumento da IL-6, a qual vai lá no fígado e estimula a produção de hepcidina, e a hepcidina traz a problemática de disputar a absorção de ferro a nível de medula etc. dificulta a liberação do macrófago e faz essa bagunça toda.
 A hepcidina é uma citocina produzida nos processos inflamatórios, que é responsável pela diminuição da captação do ferro na medula óssea e a liberação do ferro em outros depósitos. Ela faz isso porque as bactérias se alimentam de ferro para fazer a replicação; isso é a maneira sábia que o organismo achou para dar menos combustível para as bactérias, mas as vezes dá errado.
 Ela não necessariamente demora anos, as vezes o paciente tem uma pneumonia e em uma semana já desenvolve anemia da doença crônica.
 As alterações nessa anemia decorrem dos efeitos das citocinas inflamatórias em vários níveis da eritropoiese.
 A IL-1 diminui a produção de eritropoietina em resposta à anemia; a IL-1, agindo mediante a liberação celular acessória de INF-gama, suprime a resposta da medula eritroide à eritropoietina. Além disso, o fator de necrose tumoral (TNF), agindo por meio da liberação de IFN-beta pelas células do estroma medular, também suprime a resposta à eritropoietina.
 Várias dessas citocinas, atuando em conjunto, bloqueiam a liberação do ferro dos locais de reserva. O resultado geral é uma anemia hipoproliferativa crônica com as clássicas alterações no metabolismo do ferro. A anemia é posteriormente combinada a uma diminuição leve a moderada da sobrevida do eritrócito.
 Na anemia da doença crônica, a doença primária determina a gravidade e as manifestações. Exemplo: pacientes com câncer também apresentam normalmente anemia normocítica e normocrômica; pacientes com artrite reumatoide de longa duração ou infecções crônicas (como tuberculose) têm anemia microcítica e hipocrômica. Em ambos a medula óssea é hipoproliferativa, mas as diferenças nos índices dos eritrócitos refletem as diferenças na disponibilidade do ferro para síntese de hemoglobina.
 Os índices das hemácias variam de normocítico e normocrômico (VCM e HCM normais - mais comum) a microcítico e hipocrômico. Os valores séricos do ferro também tendem a se correlacionar com os índices dos eritrócitos.
Diagnóstico diferencial
	Anemia da doença crônica
	Anemia ferropriva
	↓ Ferro sérico
	↓ Ferro sérico
	↑ ou = Ferritina (normalmente 3x maior)
	↓ Ferritina
	↓ou= Saturação de transferrina
	↓ Saturação de transferrina
	↓ TIBC 
	↑ TIBC
	↑ Protoporfirina do eritrócito
↓ou= Transferrina
	
↑ou= Transferrina
Anemia falciforme: epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, quadro clinico, diagnóstico e tratamento.
 Anemia falciforme sintomática – paciente homozigótico. O diagnóstico é por eletroforese de hemoglobina, a hemoglobina que está presente é a hemoglobina S.
Epidemiologia
 Particularmente comuns em áreas onde a malária é endêmica, devido à vantagem seletiva causada pela hemoglobinopatia. A anemia falciforme constitui a hemoglobinopatia estrutural mais comum, sendo bastante comum em afrodescendentes. 
Etiologia
 As síndromes falcêmicas integram um grupo de distúrbios da hemoglobina em que há herança do gene de β-globina S. Essa anormalidade genética é causada pela substituição de ácido glutâmico (GAG) por valina (GTG) na posição 6 da cadeia β. A anemia falciforme (homozigose Hb SS)é a mais comum entre as doenças que fazem parte da síndrome falciforme, ao passo que as doenças duplamente heterozigóticas – hemoglobinopatia SC e Hb S/β-talassemia – também causam anemia com afoiçamento dos eritrócitos (drepanócitos).
 A Hb S é insolúvel e forma cristais quando exposta à baixa tensão de oxigênio. Os eritrócitos sofrem deformação falciforme e podem ocluir diferentes regiões da microcirculação ou de grandes vasos, causando infartos de vários órgãos.
Fisiopatologia e quadro clínico
 Os aspectos clínicos são de anemia hemolítica pontuada por crises. Os sintomas de anemia costumam ser mais leves do que o esperado para a gravidade da anemia, uma vez que a Hb S libera oxigênio (O2) aos tecidos com maior facilidade do que a Hb A, pois sua curva de dissociação é desviada para a direita.
 A expressão clínica da Hb SS é muito variável, e alguns pacientes têm vida quase normal, sem crises, ao passo que outros sofrem crises graves desde os primeiros meses de vida, podendo morrer no início da infância ou quando adultos jovens. As crises podem ser vasoclusivas (dolorosas ou viscerais), aplásticas ou hemolíticas.
 Crises vasoclusivas dolorosas: são as mais frequentes e podem ser esporádicas e imprevisíveis, ou precipitadas por fatores como infecção, acidose, desidratação e desoxigenação. Infartos muito dolorosos ocorrem nos ossos. A síndrome mão-pé (dactilite dolorosa causada por infartos dos pequenos ossos) frequentemente é a primeira apresentação da doença e pode causar variação do tamanho dos dedos.
 Crises vasoclusivas viscerais: são causadas por deformação falciforme de eritrócitos e retenção de sangue em órgãos, quase sempre com grave exacerbação da anemia. O paciente apresenta-se com dispneia, queda de PO2, dor torácica e infiltrados pulmonares à radiografia de tórax. Trata-se com analgesia, oxigênio, exsanguíneotransfusão e suporte ventilatório, se necessário. Crises de sequestro no fígado e na bacia e sequestro esplênico podem ser graves e tornar necessária a exsanguíneotransfusão. O tratamento é feito com transfusão. As crises tendem a ser recidivantes e frequentemente há necessidade de esplenectomia. As crises vasoclusivas no pulmão chamam-se síndrome torácica aguda.
 Priaprismo e danos hepático e renal devido a pequenos infartos repetidos também são complicações comuns. 
 Crises aplásticas: podem ocorrer como resultado de infecção por parvovírus ou por deficiência de folato, sendo caracterizadas por queda súbita da hemoglobina e da contagem de reticulócitos, geralmente exigindo transfusão.
 Crises hemolíticas: são caracterizadas por aumento do ritmo de hemólise com queda de hemoglobinae aumento da reticulocitose e, em geral, acompanham crises dolorosas.
 Dano a outros órgãos:
AVC
Úlceras nas extremidades das pernas – Úlceras maleolares
Baço aumentado nos lactentes e crianças – posterior diminuição e autoesplenectomia
 O paciente apresenta autoesplenectomia, pois ele tem crises venoclusivas de repetição por fibrose – ou seja, isso torna ele mais susceptível a infecções por mecanismo encapsulados, infecções por pneumococos, por isso eles têm indicação para usar a vacina pneumocócica. Por isso o paciente que fez um trauma e teve que fazer esplenectomia precisa usar a vacina para pneumococos.
Hipertensão pulmonar e aumento da velocidade de regurgitação tricúspide
Retinopatia proliferativa
Priaprismo (nos indivíduos mais jovens)
Cálculos vesiculares
Infecções frequentes devido ao hipoesplenismo
Síndrome torácica aguda – dor torácica, taquipneia, febre, tosse e dessaturação da oxigenação arterial
Tromboembolismo
Necrose asséptica de cabeça de fêmur
Alteração na concentração na urina, porém não é tão frequente
Diagnóstico
Suspeita clínica
Confirmação por eletroforese da hemoglobina – hemoglobina S
Confirmação por espectroscopia de massa
Confirmação por testes de falcização
Tratamento
 Profilaxia:
Lâmpada de fenda para avaliar progressão da retinopatia
Antibióticos para esplenectomizados
Hidratação oral vigorosa
Vacinação no início da vida, pois a eficácia em esplenectomizados é menor
 Crises:
Analgesia agressiva para crises álgicas
Hidratação vigorosa
Transfusão para casos extremos apenas, pois não diminui a duração da crise
Hidratação e oxigenoterapia para síndrome torácica aguda
Pode ser necessário transfusão e exsanguineotransfusão
Hidroxiureia – base da terapia para pacientes graves
Transplante de medula óssea pode resultar em cura definitiva, porém só é seguro e eficaz em crianças
Hidroxiureia – o mecanismo de ação é pelo aumento da hemoglobina fetal, pois ela dificulta a falcização das hemácias, diminuindo as crises/incidência de falcização.
Anemia hemolítica: etiologia, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento.
 O paciente vai se apresentar com quadro súbito de anemia. Anemia muitas vezes acentuada.
Etiologia hereditária
Anormalidades na membrana da hemácia
 São alterações que afetam a forma e deformabilidade eritrocitária, com diminuição da relação superfície volume e redução deformabilidade. O exemplo mais comum desse tipo de anormalidade é a esferocitose hereditária – devido à perda de estruturas, a hemácia perde sua forma bicôncava e transforma-se gradualmente em esferócito. Esses esferócitos podem sofrer hemólise intraesplênica.
Anormalidades da Hb
 As anormalidades da hemoglobina podem ser classificadas genericamente em estruturais e no ritmo da síntese das globinas. A presença da hemoglobina anormal no interior das hemácias pode alterar sua viscosidade ou sua deformabilidade, sendo o exemplo mais conhecido a hemoglobina S. As anormalidades no ritmo de síntese são representadas pelas síndrome talassêmicas beta e alfa.
Anormalidades das enzimas eritrocitárias
 A sobrevida e a função das hemácias dependem de numerosas enzimas. A produção de cada uma dessas enzimas pode ser deficiente por alterações na codificação genética. As deficiências enzimáticas sintomáticas são raras e podem ser generalizadas em dois grupos.
 Defeitos da via Embden-Meyerhof: a anormalidade mais frequente é a deficiência de piruvato quinase.
 Defeitos da via das pentoses: a alteração mais frequente é a deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD)
Etiologia adquirida
Fatores extrínsecos à hemácia
 Tratam-se de processos imunes em que a membrana celular se liga a aglutininas, anticorpos incompletos ou anticorpos que fixam e ativam o complemento. Quando o anticorpo fixa e ativa o complemento, ocorre hemólise intravascular. Um exemplo é a reação hemolítica a uma transfusão incompatível do sistema ABO.
 Hemólise mecânica: inclui, por exemplo, rompimento das hemácias por lesão por próteses valvares ou anemia microangiopática por marcha prolongada.
 Anemia hemolítica em infecções: numerosas infecções podem estar associadas à hemólise, quer pela ação direta do parasita na hemácia (malária), quer pela produção de substâncias biológicas que atuam sobre a hemácia e sua membrana ou desencadeando mecanismos imunes.
Fisiopatologia
 A hemólise pode ocorrer pois dois mecanismos – intravascular e extravascular. A hemólise intravascular corresponde à destruição dos eritrócitos na corrente sanguínea, havendo liberação do conteúdo celular para o plasma. É a forma menos comum de hemólise e pode resultar, por exemplo de trauma mecânico secundário à lesão endotelial, à fixação ou ativação do complemento, ou por lesão direta da membrana e destruição celular por agentes infecciosos. A hemólise extravascular é a forma mais comum de hemólise e é caracterizada pela remoção e destruição dos eritrócitos com alterações da membrana pelos macrófagos do sistema reticuloendotelial (SRE).
 A maior destruição de hemoglobina resulta em um rápido catabolismo do heme, com produção acelerada dos dois catabólitos principais do heme – pigmentos biliares e monóxido de carbono. Liberada pelo catabolismo do heme, a bilirrubina aprece em valores de 0,5 a 1,0 mg/dL. A bilirrubinemia é mista (principalmente não conjugada).
 A grande quantidade de urobilinogênio excretada diariamente leva à formação de cálculos biliares. Em consequência, esses pacientes podem ter crises intermitentes de icterícia obstrutiva, com elevação de bilirrubina conjugada e excreção de pigmentos biliares na urina. A excessiva destruição de eritrócitos no sistema fagocitário quase invariavelmente conduz a hiperplasia celular e esplenomegalia e, também, ocasionalmente, à hepatomegalia.
Quadro clínico
 Estão presentes os sintomas gerais de anemia, além de hemoglobinúria, icterícia (icterícia hemolítica), hepatoesplenomegalia ou esplenomegalia. Podem ocorrer alterações esqueléticas devido à hiperatividade da medula óssea (anemia hiperproliferativa).
Diagnóstico
História clínica
Exame físico
Hemograma completo – índices hematimétricos inalterados (VCM e HCM)
Contagem absoluta de reticulócitos – reticulocitose (não está faltando nenhum substrato)
Esfregaço de sangue periférico – pode haver anisocitose (RDW aumentado) (hemácias pequenas esferocíticas, mas não diminuem muito de tamanho, ao ponto de alterar o VCM)
Aumento da bilirrubina indireta (é hemólise)
Aumento do DHL (porque estou destruindo hemácias)
Diminuição ou ausência de haptoglobina – pela destruição das hemácias na periferia, pois ela está sendo ocupada com hemoglobina (não vou encontrar haptoglobina livre)
Aglutinina febril ou fria
Hemossiderina na urina
Contagem plaquetária
Eletroforese de proteína sérica
Teste de Coombs direto – avalia diretamente as hemoglobinas do sangue, verificando se há anticorpos ligados à hemácia e se esses anticorpos são derivados do próprio sistema imune da pessoa ou advindos de transfusão. Esse teste normalmente é realizado para detectar anemias hemolíticas auto-imunes.
Teste de Coombs indireto – avalia o plasma do sangue, identificando os anticorpos ali presentes, geralmente é solicitado em situações de transfusão, para ver que o sangue que vai ser doado é compatível com quem está recebendo (ABO).
Prova de atividade reumática, HIV etc. para saber qual é o diagnóstico 
Tratamento
 Em casos de emergência, pode ser necessária transfusão sanguínea. Para anemia hemolítica causada por doença autoimune, podem ser utilizadas drogas que reprimem o sistema imunológico (imunossupressores). Quando os glóbulos vermelhos estão sendo destruídos em ritmo acelerado, o organismo pode precisar de ácido fólico extra e suplementos de ferro para repor o que está sendo perdido. Em alguns casos, a esplenectomiaestá indicada.
Corticoide