Tratamento Ortodôntico da Classe III-Revisando

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Tópico Especial
 * Coordenador do Setor de Ortodontia do Hospital de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo 
 (HRAC-USP), Bauru, SP e Professor Doutor Convidado do Departamento de Ortodontia da Universidade 
 Metodista de São Paulo.
 ** Aluna de Pós-graduação em nível de mestrado na área de Ortodontia - da Faculdade de Odontologia de 
 Araçatuba-UNESP.
 *** Aluno de Pós-graduação em nível de mestrado na área de Ortodontia - da Faculdade de Odontologia de 
 Araçatuba-UNESP.
 **** Professor Titular da disciplina de Ortodontia Preventiva - Departamento de Odontologia Infantil e Social - da 
 Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP.
 ***** Professor Doutor da Disciplina de Ortodontia Preventiva - Departamento de Odontologia Infantil e Social da 
 Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP.
 ****** Professor Doutor do Departamento de Odontologia Infantil e Social - Disciplina de Ortodontia da 
 Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP.
Leopoldino Capelozza Filho *
Rosely Suguino **
Mauricio Almeida Cardoso ***
Francisco Antonio Bertoz ****
Marcos Rogério de Mendonça *****
Osmar Aparecido Cuoghi ******
Palavras-chave:
Expansão Rápida da 
Maxila. Protração Maxilar. 
Tratamento da Classe III. 
Má oclusão Classe III. 
Aparelho Sky Hook.
Resumo
O protocolo de tratamento da má 
oclusão de Classe III está reco-
nhecidamente definido. Variando 
em detalhes, mas mantendo 
sua essência, é utilizado em to-
dos os lugares onde se pratica a 
Ortodontia com base em evidência 
científica. O que se pretende aqui é 
apresentar este protocolo por meio 
de sua aplicação em um paciente 
com longo acompanhamento, dis-
cutindo-o sob a perspectiva atual 
e justificando algumas mudanças 
nos procedimentos adotados na 
época do tratamento.
INTRODUÇÃO E REVISÃO DE 
LITERATURA
O tratamento da má oclusão de 
Classe III em pacientes portadores 
de crescimento padrão III é um dos 
maiores desafios da Ortodontia. 
A imprevisibilidade e a natureza 
potencialmente desfavorável des-
te padrão de crescimento torna o 
Leopoldino 
Capelozza Filho
A Class III Malocclusion Orthodontic Treatment: Reviewing the ERM and 
Traction Method in a Clinical Case
Tratamento Ortodôntico da Classe III: Revisando 
o Método (ERM e Tração) por meio de um Caso 
Clínico
prognóstico a médio e longo prazo 
nebuloso, complicando, sob esta 
perspectiva o tratamento adotado 
para estes pacientes.
A prevalência desta má oclu-
são varia de acordo com a região 
pesquisada, sendo observada com 
maior freqüência em países asiáti-
cos como Japão e Coréia44. No Japão 
ela varia de 4% a 5% na população 
geral23,67, enquanto que na Europa 
atinge apenas 1% a 2%34. No Brasil, 
de acordo com uma pesquisa reali-
zada na região de Bauru, estima-se 
uma prevalência da Classe III em 
torno de 3%61. Estes dados são úteis 
e relevantes, mas para sua correta 
interpretação deveria ser considera-
do que eles foram obtidos a partir da 
constatação morfológica da relação 
sagital de molares em Classe III55. 
A classificação de Angle se baseia 
apenas na relação oclusal dos 
primeiros molares permanentes55 
no sentido ântero-posterior, não 
levando em consideração as discre-
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pâncias verticais e o padrão facial 
de crescimento. Assim, uma má 
oclusão Classe III de Angle não 
necessariamente implica em uma 
deformidade esquelética, poden-
do estar presente em indivíduos 
com bom padrão facial, como 
uma ocorrência puramente den-
toalveolar. Isto significa que estão 
mesclados nestes percentuais in-
divíduos com e sem discrepâncias 
esqueléticas sagitais e mesmo 
pacientes padrão face longa. Sob 
esta perspectiva, a prevalência de 
indivíduos portadores de padrão 
III, má oclusão de Classe III, seria 
inferior ao propalado com base 
nestes levantamentos. 
A determinação do agente cau-
sal mais freqüente ainda é confu-
sa, devido esta miscelânea permi-
tida na determinação dos grupos 
amostrais estudados. Durante 
muito tempo a má oclusão Classe 
III de Angle e o prognatismo man-
dibular foram relacionados como 
sendo sinônimos, o que caracte-
rizava a mandíbula como o com-
ponente esquelético diretamente 
envolvido no desenvolvimento 
da anomalia craniofacial. Os es-
tudos mais recentes com amos-
tras de portadores de má oclusão 
de Classe III, embora não sejam 
absolutamente esclarecedores de-
vido ao tamanho das amostras e 
pelos critérios adotados para sua 
composição e análise, definem os 
componentes estruturais desta má 
oclusão. Algumas investigações 
sugerem que vários tipos de pa-
drões de combinação esquelética 
podem compor indivíduos com 
esta má oclusão22, 27, 57.
Deste modo, a má oclusão de 
Classe III poderia ser resultado 
de um prognatismo mandibu-
lar, retrusão maxilar ou uma 
combinação de ambos21, 22, 24, 
27, 36, 57. Alguns estudos22, 27 de-
monstram que em média 60% 
das más oclusões de Classe III se 
caracterizam por uma deficiência 
maxilar. Isto também é discutível 
como conceito para aplicação clí-
nica, considerando que o método 
utilizado para a análise da amos-
tra foi o cefalométrico, reconhe-
cidamente ineficaz para definir 
forma e parâmetros confiáveis 
de normalidade quando adota-
dos em indivíduos portadores 
de discrepâncias esqueletais. De 
qualquer modo, seria razoável 
admitir que o prognatismo man-
dibular verdadeiro é menos fre-
qüente do que um dia se supôs. 
Isto é extremamente relevante 
para fins terapêuticos conforme 
poderemos constatar adiante. 
Durante muito tempo os 
ortodontistas evitaram o trata-
mento precoce da Classe III por 
acreditarem que esta má oclusão 
fosse causada, primária e princi-
palmente, por um crescimento 
excessivo da mandíbula. A im-
possibilidade do seu controle69 
tornava o tratamento cirúrgico 
inevitável na maioria dos casos. 
O advento do conceito do envol-
vimento maxilar freqüente nes-
ta doença, influiu drasticamente 
na sua abordagem terapêutica.
Assim, se passou a considerar 
que um diagnóstico precoce da 
má oclusão de Classe III permi-
tiria, por meio de um tratamento 
ortopédico, alterações no cres-
cimento e desenvolvimento da 
maxila e das suas relações com 
a mandíbula. Além disso, ocor-
reria uma melhora nas relações 
oclusais, faciais e psico-sociais, 
promovendo um ambiente mais 
favorável para o crescimento 
normal37. Estas alterações po-
deriam ser alcançadas, consi-
derando que a Classe III não se 
encontra totalmente definida e 
consolidada nos jovens27, 69. 
Devido à grande variabilida-
de das análises cefalométricas, 
outros fatores devem ser consi-
derados na elaboração do plano 
de tratamento interceptivo da 
má oclusão de um paciente 
padrão III. A aparência facial, 
mais que o perfil isolado e visto 
na radiografia, a quantidade de 
discrepância sagital analisada 
em conjunto com a discrepân-
cia no comprimento do arco, a 
posição dos incisivos freqüen-
temente compensados e mas-
carando a má oclusão, podem 
isoladamente ou combinados 
exercer uma maior influência no 
diagnóstico, tratamento e nos 
resultados pós-tratamento10, 52. 
Turpin (apud SAADIA; 
TORRES56, 2000) propôs algu-
mas guias de orientação na de-
cisão de quando interceptar uma 
má oclusão de Classe III, indican-
do em um quadro alguns fatores 
positivos e negativos. Caso o 
paciente se enquadre na coluna 
positiva, então o tratamento pre-
coce deve ser considerado, porém 
se algumas características do pa-
ciente recaia na coluna negativa, 
a melhor alternativa pode ser o 
adiamento do tratamento até a 
cessação do crescimento condilar. 
Os fatores positivos constituíam: 
tipo facial convergente, deslo-
camento funcional AP, cresci-
mento condilar simétrico, jovemcom crescimento remanescente, 
desarmonia esquelética média 
(ANB< -2), boa cooperação, au-
sência de prognatismo familiar e 
boa estética facial. Por outro lado, 
os fatores negativos apresentados 
foram: tipo facial divergente, sem 
deslocamento AP, crescimento 
assimétrico, crescimento fina-
lizado, desarmonia esquelética 
severa (ANB > -2), pouca co-
operação, padrão familiar esta-
belecido e estética facial pobre.
O tratamento instituído em 
pacientes jovens freqüentemente 
tem como objetivo modificar a di-
reção de crescimento41, 64, aumen-
tando sobremaneira a possibilida-
de de uma correção não cirúrgica 
destes pacientes quando tratados 
durante a fase de crescimento64.
Devido à limitação em se 
influenciar o crescimento man-
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dibular e a maleabilidade bem 
estabelecida do crescimento 
maxilar, o tratamento de escolha 
para a correção de uma Classe III 
de severidade média a moderada 
seria a expansão rápida e orto-
pédica da maxila seguida de pro-
tração maxilar para frente e para 
baixo17, 33, 43, 46. O uso da mento-
neira, embora efetivo dentro de 
limites não previsíveis, tem sua 
dificuldade maior no longo tem-
po de tratamento e na correlação 
pobre entre custos e benefícios. 
Os estudos da escola japonesa, 
brilhantemente resumidos em 
trabalho publicado no Seminars 
Orthodontics em 199766, for-
necem bases para aqueles que 
desejam utilizá-la, ao mesmo 
tempo em que a contra-indica 
quando o objetivo primário for 
melhora estética. O uso deste 
recurso terapêutico encontra-se, 
pelo panorama da literatura, 
abandonado pelos ocidentais e 
adotado apenas pelos orientais. 
As alterações observadas após 
a expansão e protração maxilar7, 
16, 26, 39, 41, 46, 48, 51, 60, 68 ocorrem 
mediante um discreto avanço da 
maxila, inclinação vestibular dos 
incisivos superiores, movimento 
mesial dos molares superiores, 
acentuada rotação horária da 
mandíbula, aumento signifi-
cativo da altura facial anterior 
inferior e inclinação lingual dos 
incisivos inferiores.
A cooperação do paciente, o 
potencial de crescimento favo-
rável, e uma resposta biológica 
apropriada intensificará o resul-
tado do tratamento41. Além dis-
so, não deve ser menosprezada 
a qualidade técnica dos procedi-
mentos adotados31. A protração 
maxilar proporciona uma força 
anterior constante direcionada 
na maxila. De acordo com al-
guns estudos realizados em ani-
mais35, 38, 49, esta força promove 
um significante deslocamento 
anterior das suturas maxilares, 
acompanhada pelas alterações 
histológicas nas suturas circum-
maxilares35, 38. 
Além disso, a expansão rá-
pida da maxila (ERM) parece 
absolutamente necessária no 
tratamento da Classe III, con-
tribuindo para o aumento da 
largura transversa da maxila64 
e do efeito da protração provo-
cado pela ruptura do sistema de 
suturas da maxila9, 30, 43, 69. 
 A melhor época para se insti-
tuir a expansão e protração ma-
xilar seria obviamente durante o 
período de crescimento ativo da 
maxila. Com exceção de Haas29 
a escolha universal11, 17, 33, 35, 38, 
39, 45, 68, 69 recai sobre o período 
da troca dos incisivos, ou seja, 
imediatamente antes, durante ou 
imediatamente após o primeiro 
período da dentadura mista71. 
A extrema efetividade deste 
procedimento quando adotado 
por Haas na dentadura perma-
nente jovem, após a irrupção 
dos primeiros pré-molares, torna 
difícil questionar esta sua esco-
lha etária. Entretanto, a quase 
unanimidade dos autores que 
defendem o uso mais precoce 
deste procedimento, está apoia-
da em conceitos de crescimento 
craniofacial bem justificados. 
Conforme apresentado por 
Delaire19 a maxila comprome-
tida (real ou relativamente) de 
um indivíduo portador de cres-
cimento padrão III, apresentaria 
poucos problemas nos primeiros 
4 ou 5 anos de vida. Nesta fase, 
o crescimento maxilar em todas 
as direções seria mais depen-
dente das estruturas adjacentes, 
como massa neural, sincondrose 
da base do crânio e septo nasal. 
Ocorrendo de modo muito signi-
ficativo neste período, provoca-
ria movimentos de crescimento 
fortemente determinantes para 
a posição maxilar. Finalizado 
este período, a maxila passaria a 
depender primariamente de seu 
crescimento intrínseco, sendo 
extremamente oportuno a nor-
malização de sua forma, posição 
e relações funcionais, justifican-
do assim a indicação imediata de 
tratamento interceptivo.
Os trabalhos da literatura11, 17, 
33, 39, 41, 44, 45, 69 indicam uma certa 
vantagem para o tratamento re-
alizado mais precocemente. Kim 
et al.41, por meio de uma revisão 
de literatura com aplicação de 
meta-análise encontraram me-
lhores resultados quando a ex-
pansão e protração são realiza-
das antes dos 10 anos de idade. 
Embora isto não seja conclusivo 
quando se comparam os efeitos 
deste tratamento de modo iso-
lado em cada área, o fenômeno 
“menor idade” parece contribuir 
conclusivamente para melhores 
resultados quando os efeitos são 
avaliados em conjunto.
Esta estratégia de tratamen-
to freqüentemente conduz o 
ortodontista a conviver com as 
compensações dentárias. 
Quando os resultados obtidos 
não são satisfatórios do ponto 
de vista estético e funcional, a 
melhor opção para a correção 
de um paciente padrão III seria 
um tratamento ortodôntico-ci-
rúrgico combinado. Da mesma 
maneira, a associação de uma 
discrepância vertical acentuada 
também conduziria a esta mes-
ma abordagem.
Este artigo apresenta o pro-
tocolo para tratamento intercep-
tivo da má oclusão de Classe III 
por meio de sua aplicação em 
uma paciente com crescimento 
padrão III. Descrever o método, 
possibilidades e limitações deste 
tratamento e discutí-lo sob a pers-
pectiva atual, sugerindo e justifi-
cando algumas mudanças, cons-
tituem o escopo deste trabalho. 
Adicionalmente, as características 
do caso, uma menina xantoder-
ma com idade biológica atrasada 
e o longo acompanhamento do 
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p. 99-119, nov./dez. 2002 101
caso até a idade adulta, permite 
interessantes considerações.
CASO CLÍNICO
A paciente M.K., 9 a e 9m de 
idade, gênero feminino, xanto-
derma, encontrava-se na fase 
intermediária da dentadura mis-
ta na época dos registros iniciais. 
Foi recomendada para exame 
pelo dentista com suspeita de 
Classe III. Com acompanhamen-
to odontológico e bom padrão de 
higiene, a paciente não havia se 
submetido a nenhum tratamento 
ortodôntico prévio. A história 
médica não acrescentou nada e a 
história familiar não evidenciava 
caráter genético na má oclusão.
EXAMES 
Análise Facial
A análise facial evidenciou 
uma face simétrica, linhas mé-
dias dentárias coincidentes com 
a facial, competência labial e 
razoável equilíbrio dos terços, 
prejudicado pelo excesso discreto 
da metade inferior do terço infe-
rior (Fig. 1C). Esta análise exige 
ponderação, considerando idade 
e características étnicas impres-
sas na anatomia tegumentar. Do 
ponto de vista da idade, o perfil 
poderia ser considerado pouco 
convexo. Uma face infantil de-
veria exibir um perfil mais con-
vexo, mas talvez isto deva ser 
considerado com certa cautela 
devido à herança xantoderma 
da paciente. De qualquer modo, 
com base nestes dados a classifi-
cação da paciente como provável 
padrão III pareceu razoável.
A análise morfológica da 
radiografia lateral de face e do 
cefalograma evidenciou uma 
mandíbula grande e compen-
sações dentárias na região dos 
incisivos inferiores (Fig.1C ). O 
advérbio muito poderia ser utili-
zado para enfatizar a magnitude 
da compensação caso a pacientefosse caucasiana. Considerando 
novamente sua etnia, as incli-
nações aumentadas para os in-
cisivos superiores e diminuídas 
para os inferiores poderiam ser, 
pelo menos parcialmente, inter-
pretadas como normais. 
A análise cefalométrica con-
firmou o excesso mandibular ou 
pelo menos uma discrepância 
entre a proporção maxilo-man-
dibular expressa pela avaliação 
de McNamara (Quadro 1). 
Novamente, considerando que 
a proporções definidas por este 
autor dizem respeito à caucasia-
nos americanos, o diagnóstico 
tem caráter muito relativo. 
Análise Intrabucal e de Mode-
los dos Arcos Dentários
A paciente apresentava uma 
má oclusão de Classe III para os 
caninos (Fig. 1D, F) e trespasse 
vertical e horizontal de 0mm, em 
posição de oclusão cêntrica. Os 
arcos dentários superior e infe-
rior apresentavam apinhamento 
moderado na área dos incisivos. 
O exame estático e dinâmico 
dos modelos acrescentou pouco 
ao já observado no exame intra-
bucal. Evidência notável foi que 
a maxila examinada em posição 
corrigida (Classe I) mostrava 
moderado excesso transversal, 
contrariando a impressão de 
atresia que o exame de modelos 
e clínico em posição de Classe 
III exibia. Isto é exatamente o 
que denominamos de atresia 
maxilar relativa. Relativa por-
que foi criada pelo erro sagital 
na relação maxilo-mandibular e 
não por deficiência transversal 
verdadeira da maxila ou do arco 
dentário superior.
DIAGNÓSTICO
O conjunto de observações 
permitiu o diagnóstico de pro-
vável padrão III, face aceitável 
e má oclusão de Classe III (1/4) 
com compensação dentária, em 
dentadura mista período inter-
transitório.
 
PROGNÓSTICO
O prognóstico deste tipo de 
má oclusão sempre é, em nos-
so ponto de vista, nebuloso. 
Freqüentemente, como neste 
caso, é muito difícil definir a 
etiologia e a localização do erro 
esquelético. Além disso, a mag-
nitude do problema não está 
definida e determinar as con-
seqüências que os muitos anos 
de crescimento remanescente 
causarão é pretensão que deve 
ser evitada. De qualquer modo, 
com esta perspectiva sombria, 
deve-se pelo menos, considerar 
o prognóstico nebuloso e depen-
dente de novas avaliações para 
definição.
PLANO DE TRATAMENTO
O plano de tratamento ado-
tado foi o interceptivo básico 
para a correção da má oclusão 
diagnosticada. Há tempo62, 63 
utilizamos a expansão rápida da 
maxila (ERM) seguida da tração 
maxilar (TM) como protocolo 
para a correção deste tipo de 
deformidade. 
Expansão rápida da maxila 
(ERM)
A ERM parece inquestioná-
vel neste protocolo, por poten-
cializar a futura tração maxilar7. 
Na época do tratamento, assim 
real ideal discrepância diagnóstico
CoA 78 80 -2 cl. III
CoGn 106 97-100 +6 deficiência Maxilar
DifMN 28 20 +8 excesso
Afai 57 57-59 0 mandibular
QUADRO 1 Análise de Mcnamara
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A B C
D E F
G H
FIGURA 1 - Fotos da paciente Pré-tratamento: Face (A e B); Telerradiografia inicial (C); Intrabucais (D-H); Panorâmica inicial (I).
I
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p. 99-119, nov./dez. 2002 103
como hoje, adotávamos para 
este procedimento o aparelho 
expansor tipo Haas29 adaptado 
para a dentadura decídua ou 
mista14. Este aparelho é insubs-
tituível neste protocolo de tra-
tamento. A expansão pode ser 
facilmente realizada nesta idade 
e isto permite que aparelhos 
tecnicamente inferiores sejam 
empregados com aparente su-
cesso. Porém, além dos efeitos 
ortopédicos potencialmente me-
nores, nenhum deles se presta 
como o expansor dentomucosu-
portado preconizado por Haas29, 
para suportar a força exercida 
durante a tração maxilar31. Seu 
desenho, com os apoios de resi-
na no palato e rigidez conferidos 
pela sua estrutura de fios espes-
sos soldada às bandas, interage 
com a forma da maxila e trans-
fere para o esqueleto o estresse 
resultante da tração maxilar. 
Isto poupa os dentes maxilares 
de movimentos indesejáveis em 
direção anterior, principalmente 
durante e imediatamente após 
a expansão, quando forças re-
siduais comprimem de modo 
significativo a mucosa palatina 
e tornam ainda mais íntima a 
relação entre aparelho e estru-
tura maxilar. Assim, em nossa 
perspectiva atual, mantemos o 
uso deste aparelho com sutis 
modificações em seu desenho 
e na velocidade e quantidade de 
ativação. 
Em relação à modificação na 
estrutura do aparelho, conforme 
descrito em publicação13, optamos 
pela colocação de bandas apenas 
nos segundos molares decíduos, 
mantendo a construção de uma 
armação contínua em fio espesso 
(1,0 a 1,2 mm, dependendo do 
tamanho do aparelho) que con-
torna todos os dentes decíduos e 
é soldada na vestibular e palatina 
da banda (Fig. 2).
Os segundos molares decí-
duos são eleitos para bandagem 
em vez dos primeiros molares 
permanentes, sempre que apre-
sentarem condições radiculares 
para suportar o esforço da ERM. 
Isto se deve à probabilidade de 
transtornos radiculares ocasio-
nados por este procedimento, 
muito bem descrito na litera-
tura por Barber e Sims7. Estes 
autores demonstraram em um 
estudo histológico realizado 
em humanos, que a superfície 
vestibular das raízes dos dentes 
suporte do aparelho expansor 
que estiverem presos a ele, 
especificamente dos pré-mo-
lares com as bandas soldadas 
ao expansor, sofreram extensa 
reabsorção. Embora estas rea-
bsorções sejam mais extensas 
do que invasoras e, portanto de 
baixa iatrogenia, o processo de 
reparo com cemento celular é 
longo e sugere não ser absoluto, 
principalmente na reinserção 
das fibras de Sharpey. Assim, 
melhor seria evitar que estes 
danos atinjam os molares per-
manentes, deslocando-os para 
os molares decíduos que serão 
esfoliados, anulando este im-
pacto biológico da ERM. Isto 
se torna ainda mais importante 
nos pacientes portadores de pa-
drão III, reconhecendo-se a pos-
sibilidade da realização de uma 
outra expansão na dentadura 
permanente. Caso isto ocorra, 
nada melhor que utilizar den-
tes, molares e pré-molares, que 
nunca tenham sido submetidos 
a este esforço antes. 
A ERM foi então executada 
na paciente em quantidade que 
considerávamos razoável (Fig. 
3A, B e C) e de acordo com 
um protocolo de ativação que 
hoje consideramos muito rápido 
FIGURA 2 - Fotos intrabucais do aparelho expansor modificado para dentadura decídua e mista precoce (A-E). Bandas colocadas 
nos dentes 55 e 65.
A B C
D E
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(uma volta completa por dia). 
Na época do tratamento, a 
quantidade de expansão era 
executada com o objetivo de 
sobrecorrigir a mordida pos-
terior, posicionando as pontas 
das cúspides palatinas dos 
dentes posteriores da maxila em 
contato com as cúspides vesti-
bulares dos dentes inferiores, 
conforme fica claro na figura 
3. Este é o conceito de ativação 
adequada quando realizamos 
uma expansão convencional, 
mas equivocado para uma ERM 
executada como parte do pro-
tocolo de tratamento de uma 
má oclusão de Classe III. Nesta 
circunstância é necessária uma 
grande expansão, cujo objetivo 
extrapola a super correção da 
mordida e busca provocar uma 
desarticulação maxilar para per-
mitir maior efetividade para a 
tração maxilar. Estes conceitos 
de Haas31 podem soar superlati-
vos, mas seus resultados muitos 
superiores aos descritos na lite-
ratura por grandes profissionais, 
nos obrigam a considerá-los em 
nossas ações terapêuticas, des-
de que nossos objetivos sejam 
superiores a intençãode fazer 
somente aquilo que estamos 
acostumados. Deste modo, na 
perspectiva atual, teríamos rea-
lizado uma ERM muito maior da 
que foi descrito nesta paciente, 
similar a que tentamos exempli-
ficar na figura 4.
Quanto à ativação do para-
fuso expansor, atualmente para 
esta faixa etária, após as ativa-
ções (3⁄4 ou ) efetuadas no pri-
meiro dia e que tem por objetivo 
tornar o aparelho ortopédico, 
mantemos uma ativação de 1⁄4 
pela manhã e 1⁄4 à noite até que 
a separação dos incisivos cen-
trais superiores evidencie clini-
camente a expansão maxilar. 
A partir daí passamos a ativar 
o aparelho apenas 1⁄4 de volta 
por dia. Isto parece preencher 
o requisito principal da ativação 
ideal, introduzindo uma força 
que é imediatamente liberada. A 
experiência clínica e a literatura6, 
13, 14, 39, 42, 51, 59, 62, 63 evidenciam 
excepcionais resultados para 
ERM na dentadura mista, com 
uma abertura verdadeira da su-
tura (efeito ortopédico) similar 
àquela do parafuso expansor. 
Isto se deve à menor resistência 
imposta pelas suturas maxilares 
à expansão e justifica a adoção 
de ativação mais lenta e menor 
magnitude de força presente no 
aparelho, sem perda de sua efi-
cácia. A adoção deste protocolo 
de ativação torna mais longa a 
duração do período de expansão 
que, associado com a intenção 
de fazer expansões muito maio-
res, se estende ainda mais. No 
tratamento das deficiências reais 
ou relativas da maxila, quando 
a ERM é associada à tração ma-
xilar isto pode ser considerada 
uma vantagem, conforme vere-
mos a seguir.
Tração Maxilar (TM)
No caso clínico que apresen-
tamos neste trabalho, após fina-
lizar a ERM, adaptamos o dispo-
sitivo para tração maxilar, neste 
caso uma mentoneira com fios 
verticais colocados para apoio 
dos elásticos e tracionamento 
da maxila, conhecido como 
“sky hook” (Fig. 5A, B). Este 
aparelho pode ser comprado ou 
confeccionado em laboratório25, 
como o que foi utilizado nesta 
paciente. Os elásticos para tração 
com força de 300 cN de cada lado 
foram adaptados em ganchos 
previamente soldados no apare-
lho expansor. O posicionamento 
anterior dos ganchos e o uso 
FIGURA 3 - Fotos Intrabucais após a ERM na paciente na M.K. Bandas nos dentes 16 e 26, hoje evitadas.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p. 99-119, nov./dez. 2002 105
do aparelho de tração tipo “sky 
hook” denotam preocupação 
com o vertical. Conceitualmente, 
estas opções terapêuticas desen-
cadeariam componentes verticais 
mais amenos. 
Na concepção atual, indica-
ríamos para este caso o uso da 
Máscara facial em vez do “sky 
hook”, e seu uso não após a 
ERM, mas sim imediatamen-
te após a evidência clínica da 
disjunção maxilar observada 
pela separação dos incisivos 
centrais superiores. Quanto a 
A B C
ED
GF H
FIGURA 4 - Fotos intrabucais iniciais (A-E); Fotos intrabucais pós-expansão (I-K); Fotos intrabucais pós-expansão mostrando a 
sobrecorreção.
KJI
força, não recomendaríamos 
o uso de 300 cN , mas sim a 
maior quantidade de força que a 
paciente pudesse suportar. 
A indicação da máscara em 
vez do aparelho “Sky Hook” 
utilizado para tração, se justifica 
em nosso entender, pela liber-
dade em incrementar a altura 
facial anterior inferior, uma vez 
que as relações proporcionais 
verticais da face da paciente 
permitiam. Dentro deste con-
texto, os ganchos para apoio 
dos elásticos poderiam estar 
localizados na região mais pos-
terior do aparelho expansor. A 
liberdade para o incremento das 
dimensões verticais do terço in-
ferior da face, deve ser exercida 
em pacientes com selamento 
labial e apto funcionalmente, 
como no caso da paciente em 
questão. Isto é justificado pelos 
reflexos positivos na melhora 
das relações mandibulares com 
a maxila e a face advindos 
disto, responsáveis por grande 
parte da impressão de sucesso 
que esta abordagem terapêuti-
106 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p. 99-119, nov./dez. 2002
tura é controversa a respeito. 
Um estudo realizado por Silva 
Filho et al.63 discute este as-
pecto, apresentando uma tabela 
na qual denotam-se valores de 
força com uma discrepância que 
rompe os limites do aceitável. 
Uma visão realista apoiada no 
que é possível realizar na prática 
clínica determina que a maioria 
dos pacientes suportariam for-
ças em torno de 300 cN. Isto 
poderia ser aumentado em al-
guns pacientes mais tolerantes 
ou com recursos que pudessem 
aliviar a pressão sobre o mento. 
A preocupação com a força 
utilizada na TM é relevante, 
porque pode ser ela a respon-
sável pelo discreto efeito ân-
tero-posterior que o protocolo 
de tratamento aqui discutido 
provoca na maxila. Em uma 
análise dos resultados obtidos 
por Haas31, observa-se que 
apesar de seus pacientes serem 
tratados no início da dentadura 
permanente, onde a restrição à 
tração pode ser maior, os resul-
tados são muito superiores aos 
da literatura6, 7, 11, 17, 31, 33, 39, 41, 
44, 63, 69. Além da grande ERM 
preconizada, procedimento que 
também passamos a adotar, 
supõe-se que o outro diferencial 
seja o método de tração. Em vez 
da máscara facial, é utilizada a 
mentoneira30, 31, que segundo o 
autor é, o diferencial que per-
mite utilizar forças de tração 
superiores a 1000 grs de cada 
lado. Desconhecemos relatos de 
profissionais que tenham conse-
guido repetir esta abordagem, 
tanto na literatura quanto na 
prática clínica. Isto não signifi-
ca que duvidemos dela, já que 
os resultados do seu propositor 
são a evidência maior de que 
alguma coisa única e melhor é 
por ele executada. De qualquer 
modo, voltamos ao ponto que 
interessa: conceitualmente deve 
ficar claro que na TM devemos 
empregar a maior força que 
o paciente possa suportar. Os 
limites de força máxima que 
atualmente são utilizados, com 
exceção do Haas31, sugerem 
não atingir níveis que permitam 
a efetividade que gostaríamos 
de conferir a este procedimento.
O número de horas de uso re-
comendado para a paciente que 
apresentamos neste trabalho foi 
de 12 horas “mais um minuto”. 
Este tipo de recomendação visa 
deixar claro a idéia de que é 
necessário utilizar o aparelho 
durante a metade das horas de 
um dia. O uso noturno é indi-
cado devido ao desconforto e 
aparência do aparelho, e a cola-
boração obtida na prática clinica 
é boa se aceitarmos o protocolo 
mínimo de 8 a 10 horas (uso 
para dormir).
O tempo de tratamento com 
a TM foi de 6 meses e o resul-
tado obtido pode ser observado FIGURA 5 - Fotos da paciente com o aparelho de tração maxilar “Sky Hook”(A e B). Ao final do tratamento (6 meses) mostrando a correção obtida (C e D).
ca proporciona. Além disto, os 
excessos prováveis instituídos 
durante o tratamento serão 
eliminados pelo tempo, pois os 
planos horizontais maxilares e 
mandibulares tendem a retornar 
aos valores originais52. 
A recomendação do uso da 
TM não após, mas sim durante 
e após a ERM, tem o objetivo de 
potencializar a difícil tarefa que 
representa deslocar a maxila 
para baixo e para frente. A de-
sorganização sutural provocada 
pela ERM e já evidenciada his-
tologicamente em animais35, 38, 
45, seria um fator a favorecer o 
apenas limitado deslocamento 
maxilar que a TM é capaz de 
realizar.
Quanto à força, é suposto 
que o princípio seria empregar a 
maior força possível. Os limites 
são óbvios para um sistema que 
institui a força de encontro ao 
tegumento facial, mas a litera-
A B
DC
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p. 99-119, nov./dez. 2002 107
pela comparação das telerra-
diografias (Fig.6). A melhora 
na relação maxilo-mandibular 
é evidente, com participação da 
rotação da mandíbula no senti-
do horário e aumento na altura 
facial anterior inferior. 
Apesar disto, uma análise crí-
tica dos resultados e a inevitável 
comparação com os obtidos por 
Haas poderiam sugerir falta de 
atitude para super correção nos 
tratamentos de ERM e TM que 
executamos. Nós reconhece-
mos que nossas expansões são 
menores e estamos tentando 
executá-las com a amplitude 
recomendada (12 a 16 mm, 
Haas)31. Incluímos a mentonei-
ra em nosso protocolo para ins-
tituir forças maiores nas trações, 
mas talvez esteja faltando a real 
intenção de aceitar e executar a 
sobrecorreção, buscando a rela-
ção molar de Classe II e a mordi-
da cruzada vestibular.
Aceitando a idéia de que o 
tratamento deva buscar a nor-
malização morfológica para per-
mitir a funcional, no íntimo nos 
desagrada a idéia de desarticular 
a maxila e deslocar de modo 
drástico a mandíbula, criando 
uma alteração morfológica e 
funcional significativa. Porém, 
isto faz sentido se investigarmos 
as características de crescimento 
presente nos pacientes de padrão 
III e fizermos comparações.
No paciente padrão II, um 
erro esquelético sagital positivo 
na relação maxilo – mandibular 
é criado pelo padrão de cresci-
mento inadequado, geralmente 
da mandíbula. Nesta circunstân-
cia, quando a compensação não 
é efetiva, há perturbação funcio-
nal significativa e o tratamento 
visa dar crescimento à mandí-
bula e com isto criar uma mor-
fologia mais próxima do normal. 
Mesmo reconhecendo a limitada 
e temporária capacidade de in-
terferir sobre o padrão de cres-
cimento dos indivíduos, deve-se 
reconhecer que o tratamento, 
embora com grande variação 
nas respostas, consegue atingir 
a correção da oclusão1. Seja por 
estímulo e crescimento temporá-
rio da mandíbula e ou restrição 
ao crescimento maxilar e, com 
certeza, compensação dentária, 
as relações maxilo-mandibulares 
se ajustam e o paciente fica mor-
fologicamente apto à função.
Admitamos portanto, que 
temos agora um quadro mais 
favorável para o crescimento, 
incluindo a mandíbula, com 
possibilidade de que seu poten-
cial genético máximo possa se 
manifestar.
Será que seria desejável repe-
tir estas circunstâncias no trata-
mento dos pacientes padrão III? 
Nestes, o erro esquelético sagital 
na relação maxilo-mandibular é 
negativo e criado por uma de-
ficiência maxilar e ou excesso 
mandibular e ainda há outra 
diferença significativa para 
compreensão dos objetivos de 
tratamento. Esta má oclusão se 
instala de maneira progressiva 
desde o nascimento e, por ca-
racterística filogenética dos hu-
manos, costuma se manifestar 
de modo visível somente a par-
tir do final da dentadura decídua 
e começo da mista, passando 
assim, de modo obrigatório por 
um estágio de normalidade. 
FIGURA 6 - A) Telerradiografia inicial; B) Telerradiografia pós-tração.
A B
108 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p. 99-119, nov./dez. 2002
Isto confere aos portadores 
desta má oclusão uma capaci-
dade de compensação ímpar5, 15, 
ou seja, manutenção de forma 
mínima para permitir função, 
à custa de ajustes dos dentes 
e alvéolo e outras áreas menos 
condicionadas geneticamente. 
Do ponto de vista prático, isto 
significa que ao identificarmos 
a má oclusão a encontramos em 
um ambiente funcional, onde o 
crescimento pode se processar 
de forma plena dentro dos li-
mites ditados pela genética do 
indivíduo. Mas se a maxila é 
deficiente e ou a mandíbula tem 
características de excesso, será 
que isto é bom? O tratamento, 
que como já vimos é unanimi-
dade, adota a ERM e a TM e 
isto faz sentido, já que a maxila 
com deficiência real ou relativa 
será beneficiada. E a mandí-
bula? Como reflexo imediato 
desta abordagem terapêutica 
ela deslocará para baixo e para 
trás, aumentando a altura facial 
anterior inferior e contribuindo 
de modo significativo para a 
melhora das grandezas cefalo-
métricas que avaliam os efeitos 
deste tratamento.
Voltando ao ponto de onde 
começamos estes comentários, 
que foi a avaliação da figura 6, 
vemos que tínhamos do ponto 
de vista morfológico e funcional 
uma melhor posição da mandí-
bula no inicial do que no final 
do tratamento, mas ainda assim 
fazemos uma avaliação positiva 
de todo o conjunto.
Bem, isto significa que gos-
tamos do incremento conferido 
à maxila e aceitamos o desloca-
mento impingido à mandíbula. 
Partindo desta premissa e vol-
tando ao escopo principal deste 
artigo que é atualizar o protocolo 
para tratamento da má oclusão 
Classe III, enfatizamos a já co-
mentada necessidade de conferir 
à maxila uma grande dose de 
crescimento por meio de uma ex-
pansão significativa. Isto é lógico 
e fácil de aceitar, considerando 
que a maxila está deficiente real 
ou relativamente. E quanto à 
mandíbula, deslocada no espaço 
e desarticulada, quebrando a ro-
tina fisiológica que, quase como 
regra, os portadores de Classe III 
apresentam antes do tratamen-
to? Isto perturba os profissionais, 
que chegam a recomendar que 
se busque recuperar estas condi-
ções com atitudes terapêuticas52. 
Mas não seria ilógico ajudar a re-
criar as condições que ajudaram 
a gestar a má oclusão?
Em outras palavras, norma-
lizar as relações entre a maxila 
e a mandíbula e criar condições 
ideais de crescimento seria bom 
para quem? Para a maxila que 
expandida e tracionada ganhou 
crescimento, a normalização 
funcional seria bem vinda, 
mas ainda assim não prioritária 
neste momento, principalmen-
te se os parâmetros de grande 
expansão aqui recomendados 
foram seguidos. Provavelmente 
a grande beneficiada seria a 
mandíbula, que devolvida ao 
seu nicho e condições originais 
voltaria a poder manifestar sua 
capacidade plena de crescimen-
to, que costuma ser exagerada 
e a principal causa de limitação 
do tratamento ortodôntico nos 
pacientes padrão III.
Portanto, gostaria de levantar 
a hipótese de que o desarranjo 
criado nas relações entre maxila 
e mandíbula com a grande ERM 
e a TM recomendadas neste ar-
tigo e inspiradas nos trabalhos 
de Haas31, criam como melhor 
efeito um incremento de cresci-
mento maxilar significativo e um 
desajuste funcional que perturba 
a plena manifestação de cres-
cimento mandibular. Livre de 
contenção no pós-tratamento, 
o restabelecimento da correção 
destas relações será buscado e, 
nós sabemos, via de regra obtida. 
A expectativa é que isto demore 
mais para acontecer do que com 
a paciente descrita neste trabalho, 
conforme veremos a seguir, e que 
este tempo seja um tempo difícil 
para o crescimento mandibular.
Embora hipotético este pen-
samento parece lógico, por ser 
um contraponto ao conceito 
universal de que a morfologia 
adequada favorece a manifes-
tação de crescimento genetica-
mente disponível.
Além do mais, talvez seja 
este o elo entre as grandes cor-
reções sugeridas por Haas31 e os 
inevitáveis desarranjos morfo-
lógicos e funcionais e o índice 
de sucesso do procedimento de 
ERM acoplado à TM.
 Clinicamente a interação dos 
resultados da ERM e da TM, 
pode ser considerada razoável 
para a oclusão e a face que 
apresenta uma melhora muito 
discreta (Fig. 5A, B, C, D).
Considerando o tempo de tra-
tamento, mantemos atualmente 
a mesma perspectiva que nor-
teou esta conduta ao seu tempo. 
Ainda pensamos que o trata-
mento deve buscar a super cor-
reção, mas respeitamos o fator 
tempo para preservar seu caráter 
ortopédico. Aproveitando-se o 
período ativo da ERM mais lon-
go após a adoção do protocolo de 
maior expansão e ativação mais 
lenta, e estendendo-se por mais 
alguns curtos meses, período em 
que a maxila ainda se reorganiza 
após a perturbaçãoterapêutica 
introduzida, potencializamos a 
resposta ortopédica. Não acha-
mos razoável prolongar o tra-
tamento na busca da supercor-
reção, pois caso ela não ocorra 
neste período próximo ao desar-
ranjo ortopédico, será alcançada 
às custas de movimentação den-
tária compensatória, componen-
te absolutamente inconveniente 
nesta fase do tratamento.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p. 99-119, nov./dez. 2002 109
Monitoramento de Crescimento
A primeira fase de tratamen-
to foi caracterizada por uma 
abordagem rápida (6 meses), 
de caráter eminentemente orto-
pédico. A paciente foi inserida 
então em uma fase denominada 
de monitoramento de crescimen-
to. Um ano após o protocolo de 
tratamento com ERM e TM a 
paciente está bem (Fig. 7). Pela 
perspectiva atual a presença de 
uma sobrecorreção significativa 
seria desejável. Os pais ou res-
ponsáveis foram orientados a 
entender que o necessário havia 
sido feito e a aceitar que o princi-
pal fator determinante do futuro 
seria o padrão de crescimento 
da paciente que ainda era uma 
incógnita. Para tentar desven-
dá-lo, nada melhor do que um 
acompanhamento da irrupção 
dentária e crescimento, com exa-
mes a intervalos de seis meses. 
O tempo que decorreu desta 
postura adotada quando do tra-
tamento desta paciente até hoje, 
apenas reforçou esta conduta. 
A experiência de muitos outros 
casos tratados e os resultados 
da literatura18, 26, 40, 51, 53, 60, 70 
reforçam esta conduta apoiada 
no conceito de que pacientes 
com envolvimento esquelético 
sagital (padrão II e III), quando 
são funcionais apresentam uma 
alta capacidade de compensa-
ção e não necessitam de auxílio 
para fazê-lo. Em outras pala-
vras, não requerem o emprego 
de aparelhos de contenção que 
usualmente são recomendados 
para estes pacientes, desde a 
finalização do tratamento in-
terceptivo aqui descrito, até a 
dentadura permanente completa 
e/ou a fase de aparelho fixo. Por 
que isto é equivocado? 
Consideremos duas hipóteses 
alternativas de crescimento para 
a paciente que aqui apresenta-
mos para discutir as nuances 
deste tratamento. Na primeira, 
ela seria realmente uma pa-
ciente padrão III, com um forte 
determinante para uma mandí-
bula prognata. Após a melhora 
conferida pela abordagem inter-
ceptiva, a paciente utilizaria um 
aparelho com objetivo de con-
tenção. Com base em evidência 
científica, o único aparelho útil 
para esta paciente na hipótese 
de um crescimento de mandíbu-
la prognata, seria a mentoneira. 
Ainda assim, dentro de certos 
limites e com a premissa de ser 
utilizada até o final do cresci-
mento e não somente até o final 
da dentadura mista66. Qualquer 
outro aparelho confrontado com 
este padrão III de crescimento 
seria inútil e o destino da pa-
ciente seria inalterado apesar 
dos esforços, incluindo tempo e 
dinheiro gastos nesta tentativa 
de contenção. Os dentes seriam 
compensados, talvez demais 
para serem viáveis funcional-
mente, e a face seria prognata, 
FIGURA 7 - Fotos da Face (A, B e C) e oclusão (D e F) após 1 ano da ERM e Tração maxilar.
A B C
FED
110 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p. 99-119, nov./dez. 2002
perturbando mais ou menos a 
aparência estética da paciente.
Consideremos agora a se-
gunda hipótese, que seria de 
um crescimento normal ou 
suportável em termos de con-
seqüências nas relações faciais. 
Não podemos nos esquecer que a 
paciente em questão é funcional, 
ou seja, apresenta selamento 
labial e executa adequadamente 
as funções intra e peribucais. O 
engrenamento oclusal perdido 
com a terapia é buscado de for-
ma natural, e nesta paciente, foi 
obtido em 1 ano (Fig. 7). Nestas 
condições, sob um programa de 
contenção, a paciente manteria 
suas relações dentárias frente ao 
crescimento normal; ou compen-
saria os dentes superiores e in-
feriores, alvéolo, sínfise e ângulo 
mandibular5 frente a um cresci-
mento de padrão III suportável. 
Assim chegaria à dentadura per-
manente com relações dentárias 
e faciais aceitáveis. Este resulta-
do, que também seria alcançado 
pela paciente sem um programa 
de contenção, será creditado ao 
aparelho utilizado e não ao seu 
padrão de crescimento. Deste 
modo, o falso positivo vai en-
corajar a mesma atitude fútil e 
inútil em outros pacientes.
 É preciso ter conhecimento 
para reconhecer quais apare-
lhos são capazes de interferir 
de modo limitado e temporário 
sobre o padrão de crescimento 
dos indivíduos da espécie hu-
mana20. Quando indicados para 
corrigir a má oclusão criada por 
um crescimento equivocado, 
como na paciente aqui apre-
sentada, introduzem alterações 
que, quer sejam reais modifi-
cadoras de crescimento ou de 
ajuste compensatório ao nível 
dos dentes, são positivas por 
melhorar a morfologia e permi-
tir a possibilidade funcional. A 
rotina fisiológica permite o que 
Enlow e Hunter47 denominaram 
de equivalência de crescimento. 
Este conceito de possibilidade 
funcional determinando inter-
relações de crescimento entre 
estruturas contíguas, explica a 
possibilidade da manutenção 
destas relações às custas das 
compensações dentárias, pos-
turais e de zonas ósseas menos 
condicionadas geneticamente 
em indivíduos com um padrão 
de crescimento anormal. Este 
fenômeno encontra nos porta-
dores de padrão III sua expres-
são máxima, provavelmente 
porque todo paciente Classe III 
um dia foi normal. Obedecendo 
a trilha de crescimento determi-
nada pela filogenética, fogem da 
morfologia facial convexa típica 
dos primeiros anos de vida mais 
rapidamente do que o normal 
para o padrão I. Porém, tendo 
neste estágio as referências da 
normalidade, tentarão preser-
vá-las até chegar ao padrão III, 
destino final resultante de seu 
crescimento residual, maturação 
e envelhecimento. É preciso não 
ser pretensioso para entender 
que se relações de normalidade 
funcionais foram obtidas com o 
tratamento, o paciente tentará a 
todo custo mantê-las, utilizando 
suas habilidades e dispensando 
o uso de recursos que quando 
imersos em um ambiente corri-
gido ou em busca de correção, 
não ajudarão nesta manuten-
ção. Resumindo de forma enfá-
tica o que até aqui foi exposto 
para dar suporte à idéia, deve-
mos entender que se o aparelho 
não é capaz de anular o cresci-
mento desfavorável, para mas-
carar seus efeitos com critérios 
biológicos apurados, o indivíduo 
não necessita de ajuda. 
A paciente que acompanha-
mos neste artigo e que estava 
em um programa de moni-
toramento de crescimento, é 
apresentada na figura 8 com 
13 anos e 3 meses, em um 
momento que consideramos 
muito importante como ates-
tado de competência funcional 
permitindo a compensação. O 
exame das relações oclusais nes-
te estágio mostra os pré-molares 
irrompendo em uma relação de 
Classe I perfeita (Fig. 8D, F). 
Isto acontece apesar das relações 
faciais evidenciarem uma clara 
manutenção do padrão inicial e 
uma deterioração nas condições 
obtidas com o final do tratamen-
to. A análise da telerradiografia 
confirma a compensação dos 
incisivos superiores e inferiores 
(Fig. 8G). As condições gerais 
poderiam ser consideradas acei-
táveis nesta idade, mas a infor-
mação da mãe de que a paciente 
ainda não tinha tido a menarca 
complicava naquele momento 
o prognóstico final, admitindo 
que muito crescimento padrão 
III ainda poderia ser esperado. A 
idade é um dos fatores determi-
nantes em pacientes padrão III, 
na composição da lei da gravi-
dade utilizada para determinar o 
prognóstico, visto que o cresci-
mento é inimigo da boa relação 
maxilo mandibular.
Tratamento Ortodôntico
Corretivo
O tratamento ortodôntico comaparelho fixo total só foi realiza-
do após a paciente ter atingido a 
menarca. Esta postergação tem 
como objetivo permitir definição 
do caso e a opção segura pelo 
tratamento ortodôntico com-
pensatório ou corretivo descom-
pensatório com finalidade de 
preparar a paciente para cirurgia 
ortognática12. Atualmente temos 
no protocolo a conduta de tomar 
esta decisão em pacientes padrão 
III, quando eles estão no mínimo 
no estágio II de idade óssea, 
conforme definido em trabalho 
de Haag e Taranger28. Para esta 
avaliação, solicitamos uma ra-
diografia carpal depois de pelo 
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p. 99-119, nov./dez. 2002 111
menos um ano pós-menarca no 
gênero feminino e pubescência 
plena no gênero masculino. Isto 
nos fornece segurança de estar-
mos com o surto de crescimento 
facial finalizado. 
As condições de estética 
facial e relações dentárias per-
mitiram nesta paciente a opção 
pelo tratamento compensatório. 
A essência deste tratamento se 
resume na eliminação do que 
é excrescente na má oclusão, 
mantendo as posições dentárias 
compensatórias que não criam 
problema de natureza funcional 
e sejam suportáveis esteticamen-
te15. Os resultados obtidos para 
oclusão e face podem ser vis-
tos no conjunto de imagens da 
Figura 9. A oclusão foi corrigida 
e exibe uma vestíbulo versão dos 
incisivos superiores, que poderia 
ser menor caso os incisivos infe-
FIGURA 8 - Fotos da Fase de monitoramento de crescimento da paciente. Aos 13 anos e 3 meses – Fotos da Face (A, B, C) mos-
tram características de padrão III. A oclusão no entanto está compensada (D, E, F) conforme pode ser comprovada pela imagem 
radiográfica (G, H).
G H
FED
A B C
112 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p. 99-119, nov./dez. 2002
riores, associados com o aumen-
to da altura facial positivamente 
introduzida, tivessem no mínimo 
mantido sua linguo versão.
O conhecimento disponível 
na época não permitiu que o 
tratamento ortodôntico com-
pensatório desta paciente fosse 
realizado corretamente. Foram 
utilizados braquetes da prescri-
ção padrão de Andrews3. Estes 
braquetes funcionam relativa-
mente bem no arco superior do 
paciente Classe III, considerando 
que os caninos apresentam uma 
angulação acentuada (11º), mas 
são um desastre no arco infe-
rior15. Neste arco, a prescrição 
padrão de Andrews determina 5º 
de angulação para os caninos e 
2º para cada um dos quatro in-
cisivos inferiores. Admitindo que 
a angulação destes seis dentes 
tende a ser zero nos pacientes 
A B C
FED
FIGURA 9 - Fotografias pós-tratamento corretivo. Fotos da face de frente, perfil e sorrindo A, B e C; Fotos intrabucais D, E e F; 
Telerradiografia final G; Radiografia panorâmica final H.
G H
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p. 99-119, nov./dez. 2002 113
padrão III, colocaríamos 18º de 
angulação positiva (para me-
sial), criando uma significativa 
protrusão destes dentes durante 
o nivelamento e alinhamento, 
comprometendo de modo irre-
versível o trespasse horizontal. 
Na época do tratamento corretivo 
desta paciente, já antevíamos o 
problema principal que era criado 
pela mesialização das coroas dos 
caninos inferiores e utilizávamos 
elásticos de Classe III com força 
leve nos estágios iniciais do ni-
velamento inferior, para forçar a 
liberação da angulação à custa 
de movimento distal da raiz. A 
radiografia panorâmica obtida ao 
final do tratamento (Fig. 9 H), 
mostra claramente o osso novo 
depositado na mesial da raiz dos 
caninos inferiores devido à sua 
angulação e a telerradiografia 
final (Fig. 9G) a inclinação ves-
tibular introduzida nos incisivos 
inferiores. Estas imagens resu-
mem as dificuldades criadas para 
o tratamento em função do uso 
de braquetes inadequados, que 
removiam a compensação que 
a natureza havia sabiamente 
introduzido durante anos e que 
tínhamos aceitado por contri-
buírem para mascarar o erro 
esquelético.
Este quadro poderia ser 
melhorado com a adoção dos 
braquetes preconizados por 
Andrews para o tratamento 
compensatório da má oclusão 
de Classe III3 Nesta circuns-
tância, deveriam ser utiliza-
dos braquetes com inclinação 
aumentada para os incisivos 
superiores e diminuída para os 
incisivos inferiores. Em nossa 
opinião, com os conhecimen-
tos hoje disponíveis, isto ainda 
seria insuficiente15. Além de 
considerar as inclinações, que 
realmente costumam ser maio-
res nos incisivos superiores para 
vestibular e fortemente para 
lingual nos incisivos inferiores, 
uma adequada prescrição para 
o tratamento compensatório da 
má oclusão de Classe III (padrão 
III) deveria incluir ajustes para 
as angulações. Na prescrição 
Capelozza Filho15 padrão III, 
no arco superior os incisivos 
possuem 7º a mais de inclinação 
vestibular e caninos angulação 
de 11º e inclinação diminuída 
para –2º. No arco inferior os in-
cisivos apresentam 5º a mais de 
inclinação lingual e angulação 
0º extensiva para os caninos. 
A somatória destas alterações 
apresentadas na tabela 1, com-
põe um conjunto de braquetes 
que introduz e/ou convive com 
as compensações naturais pre-
sentes na má oclusão de Classe 
III, facilitando seu tratamento de 
modo significativo15.
Em contraponto a estas afirma-
ções, deveria ser considerado que 
o caso clínico aqui apresentado foi 
tratado com obtenção da correção 
da oclusão, apesar da utilização 
de braquetes não apropriados. 
Isto é verdadeiro, mas houve es-
forços mecânicos desnecessários, 
como a já comentada restrição à 
mesialização da coroa dos cani-
nos inferiores imposta pelo uso 
dos elásticos de Classe III. Além 
disto, e mais importante, é que 
a vestíbulo versão dos incisivos 
inferiores, criada pelo emprego 
de braquetes com inclinação 
–1º em dentes com inclinação 
lingual original maior, provocou 
uma inclinação vestibular muito 
acentuada na coroa dos incisivos 
superiores (Fig. 9G). Objetivos de 
tratamento não explicitados nos 
braquetes exigem movimentação 
dentária maior e de direção inde-
sejável, alongando o tratamento, 
exigindo maior colaboração do 
paciente e aumentando os riscos 
de iatrogenia . Estes equívocos 
compõe atitudes que no mínimo 
podem ser classificados como não 
inteligentes.
Estas considerações pode-
riam ser ampliadas sob outra 
perspectiva. Esta vestíbulover-
são exagerada dos incisivos 
superiores foi o ponto crítico 
deste tratamento. Além de 
indesejável do ponto de vista 
biológico, poder-se-ia especu-
lar que semelhante inclinação 
talvez não pudesse ser aceita 
em um paciente caucasiano, 
considerando os reflexos es-
téticos provocados no ângulo 
nasolabial, no encurtamento do 
lábio superior e na expressão do 
sorriso. Surpreendentemente na 
paciente xantoderma que aqui 
discutimos, estas características 
não comprometeram a estética 
(Fig 9 A,B, C), e a principal ex-
plicação seria a composição te-
gumentar diferente e típica para 
esta etnia. Esta maior convivên-
cia da face xantoderma com as 
características determinadas por 
um crescimento de padrão III é 
muito importante no prognósti-
co do tratamento. Resumindo, 
poderia ser especulado que um 
crescimento padrão III criando 
relações esqueléticas e dentárias 
similares, poderia criar uma face 
aceitável para um paciente xan-
toderma e desagradável para 
um leucoderma.
TABELA 1
Prescrição Padrão III / Capelozza
Arco Superior Arco Inferior
CL III CL III
Torque Ang. Torque Ang.
1 14º 5º -6º 0º
2 10º 9º -6º 0º
3 c/ G -2º 11º -11º 0º
114R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p. 99-119, nov./dez. 2002
Contenção
Finalizado o tratamento orto-
dôntico compensatório entramos 
na fase de contenção. No período 
em que esta paciente foi tratada, 
as condutas não eram individua-
lizadas e adotávamos como pro-
tocolo para todos os pacientes a 
placa de Hawley para o arco su-
perior e a contenção inferior fixa 
de caninos (3/3), confeccionada 
com fio 0,7 mm de espessura 
e colada somente nos caninos. 
Recomendava-se o uso da placa 
de Hawley em tempo integral 
durante 6 meses e depois o 
mesmo período de tempo para 
uso noturno, enquanto o 3/3 era 
mantido pelo menos até o final 
de crescimento facial ativo, com 
a possibilidade do seu uso ser es-
tendido até os 30 anos de idade. 
Conforme relatou Parker54 
em um artigo sobre contenção, 
“experiência pode não trazer 
conhecimento, mas pode e 
deve trazer perspectiva”. Sob a 
perspectiva atual, não somen-
te de experiência clínica, mas 
também de conhecimentos ou 
da ausência destes reconhecida 
pela literatura, contenção exige 
individualização2, 50.
Restringindo-nos ao escopo 
deste artigo, definiremos o pro-
tocolo de contenção individuali-
zado que estabeleceríamos hoje 
para a paciente aqui tratada. 
São diferenças sutis que podem 
fazer a diferença.
Pensando em conter, a placa 
de Hawley estaria bem indica-
da. Como a ERM foi executada 
na dentadura mista, portanto 
há muito tempo, sua indicação 
para uso e tempo de uso seria 
a mesma indicada quando da 
época do tratamento, ou seja, a 
adotada para pacientes tratados 
com movimentos restritos à área 
dentoalveolar. No arco inferior, 
apenas o 3/3 foi indicado, e con-
siderando que de modo equivo-
cado os incisivos inferiores não 
foram mantidos em sua posição, 
ele está bem indicado para con-
ter. Portanto, onde estaria então 
a diferença? Exatamente no 
ponto em que, após a coloca-
ção das contenções, a oclusão 
da paciente livre das amarras do 
aparelho fixo, buscaria seu ponto 
de equilíbrio sob o crescimento fa-
cial remanescente. Neste aspecto, 
as condutas que adotamos para 
esta paciente, embora especula-
tivas na época, fazem parte do 
nosso protocolo atual.
 A recidiva previsível no arco 
inferior seria a tendência dos in-
cisivos inferiores inclinarem para 
lingual. Isto poderia ser agravado 
devido à instabilidade determi-
nada por meio do crescimento 
neste tipo de padrão, que pelo 
diferencial maxilo mandibular, 
favorável à mandíbula, tende a 
inclinar estes dentes para lingual. 
Teoricamente a contenção 3/3 
seria eficiente para impedir tanto 
a recidiva quanto a instabilidade. 
Caso isto ocorra, a relação de 
trespasse horizontal e vertical 
dos incisivos da paciente dete-
riorará, ocorrendo toque oclusal 
indesejável nos incisivos e até o 
cruzamento anterior da mordida. 
Isto poderia ser evitado pelos in-
cisivos superiores, porém os mes-
mos estão contidos pela placa de 
Hawley. O que deveria ser feito? 
A remoção da placa de Hawley 
não parece ser boa idéia, pois o 
ajuste da relação dentária ante-
rior com maior inclinação ves-
tibular dos incisivos superiores 
não é bom nem funcional nem 
esteticamente. Em um primeiro 
momento, inferindo que a causa 
deva ser recidiva, o toque anterior 
deveria ser identificado e removi-
do com ajuste oclusal. Este ajuste 
é realizado de rotina nos incisivos 
inferiores, mas em pacientes xan-
todermas, onde as cristas margi-
nais palatinas dos incisivos supe-
riores podem ser muito salientes, 
o ajuste pode ser efetuado neste 
local. Em um novo controle, caso 
o toque anterior seja novamente 
identificado, o crescimento co-
meça a ser evidenciado e, nesta 
circunstância, é razoável remover 
a contenção 3/3 e realizar um 
leve desgaste interproximal nos 
dentes inferiores da área. Esta 
atitude se baseia na premissa de 
que é melhor permitir a inclina-
ção lingual de ajuste destes den-
tes, com provável apinhamento 
e aumento de sobremordida, do 
que perder a relação anterior dos 
incisivos e o restante da correção 
compensatória obtida. Caso o 
protocolo de tratamento tenha 
sido obedecido e esta correção in-
troduzida após o final do surto de 
crescimento, é provável que não 
haja maiores problemas. Mesmo 
com esta perspectiva, é óbvio que 
o paciente deve ser acompanhado 
a longo prazo.
Atualmente, quando graças ao 
conjunto adequado de braquetes 
associado a uma mecânica que 
obedece um plano de tratamento 
realmente preservador da com-
pensação, uma correção adicional 
é introduzida na região dos inci-
sivos, ocorre uma flexão dento-
alveolar para lingual que deveria 
merecer atenção especial no pro-
tocolo de contenção. Sugerimos 
nesta circunstância o uso de uma 
placa de Osamu58, confortável e 
de fácil confecção, para uso direto 
durante aproximadamente 4 a 6 
meses e depois para uso noturno 
durante 2 anos.
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A avaliação executada já na 
vida adulta, aos 22 anos de ida-
de e 6 anos após a conclusão do 
tratamento corretivo compensa-
tório evidencia uma boa situação 
(Fig. 10). A oclusão se manteve 
bem e a face é boa, podendo ser 
classificada como agradável. 
 Os resultados obtidos neste 
caso clínico permitem algumas 
conclusões.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p. 99-119, nov./dez. 2002 115
FIGURA 10 - Fotos faciais e intrabucais 6 anos pós-tratamento.
116 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p. 99-119, nov./dez. 2002
Abstract
The protocol of Class III 
malocclusion treatment 
is already acknowledged. 
Varying in details, but main-
taining its essence, it is 
widely used in Orthodontics, 
based on scientific evidence. 
The purpose of this review is 
to present this protocol by 
means of its application in a 
patient with a long term fol-
low up, discussing it under 
a current perspective and 
justifying some changes in 
the procedure adopted at the 
time of the treatment.
Key words: Rapid Maxillary Ex-
pansion. Maxillary Protraction. 
Class III treatment. Class III Mal-
occlusion. Sky Hook Appliance.
 A primeira é a clara evidência 
da capacidade de correção que a 
abordagem interceptora realizada 
com a ERM e a TM apresenta. 
Valorizada pela sua rapidez e alta 
predictibilidade, é capaz de induzir 
uma série de alterações que, mes-
mo não sendo de grande monta 
quando avaliadas isoladamente, 
impõem-se pelo conjunto propi-
ciando correções significativas 
na oclusão e na face. O melhor 
resultado é o crescimento confe-
rido à maxila e a perturbação do 
crescimento mandibular. 
Aceitando esta premissa, fica 
dispensado o uso de contenção 
ou manutenção no período de 
crescimento após esta terapia. 
Considerando-se que os apare-
lhos utilizados com este propósito 
não são capazes de neutralizar o 
crescimento desfavorável, partici-
pando apenas da compensação 
para camuflá-lo, eles são inúteis. 
A natureza os dispensa porque, 
obedecendo a princípios biológi-
cos que indicam direção e limites, 
é capaz de executar esta com-
pensação com extrema maestria, 
principalmente nos pacientes com 
crescimento padrão III. 
Após o tratamento, iniciamos 
então a fase de monitoramento 
do paciente, submetidos ao seu 
padrão de crescimento que neste 
momento ainda é uma incógnita. 
Temos então a outra conclusão 
permitida: considerando o prog-
nóstico imediato bom, a longo 
prazo ele é sempre nebuloso 
submetendo as possibilidades te-
rapêuticas e o futuro do paciente. 
Nesta fase, controle de irrupção 
e outros cuidados são oferecidos 
ao paciente até que este atinja o 
final do surto de crescimento fa-
cial, quando é possível avaliar e 
decidir sobre o tratamento final.Entre estes cuidados pode estar a 
necessidade de uma nova ERM e 
TM, desde que a avaliação facial e 
a projeção para o final do cresci-
mento permitam considerar o pa-
ciente aceitável. Ressalta-se ainda 
a necessidade de uma orientação 
consistente para o paciente e seus 
responsáveis entenderem e aceita-
rem as regras deste protocolo, ge-
rando condições para que supor-
tem aguardar a época adequada 
da correção definitiva. Devemos 
lembrá-los que haverá a proposta 
de tratamentos ilusórios apoiados 
em falsas premissas. Se por ven-
tura encontrarem um terreno de 
ansiedade típico da adolescência, 
sem o contraponto da lógica e da 
confiança do paciente e seus pais 
no profissional e no protocolo aqui 
apresentado, perderemos o pa-
ciente e ele a chance de ser tratado 
com base em evidência científica.
Vencido o tempo e finalizado 
o surto de crescimento facial, é 
chegado o momento de optar 
pelo tratamento ortodôntico 
compensatório ou descompen-
satório. O primeiro está indicado 
para pacientes com face no mí-
nimo aceitável e que apresen-
tem dentes compensados ou a 
compensar, com possibilidade 
plena de respeito aos parâme-
tros biológicos convencionais 
da Ortodontia. O segundo para 
os portadores de crescimento 
padrão III que extrapolaram 
estes limites e apresentam uma 
face desagradável. Não existe 
uma regra clara para eleger es-
tes pacientes, mas o bom senso, 
apoiado no respeito aos limites 
da Ortodontia e a necessidade 
de que seu paciente seja visto 
como normal pelos seus pares, 
cria circunstâncias que permiti-
rão uma decisão consistente. 
Após a execução do trata-
mento indicado, que em nosso 
caso foi o ortodôntico compen-
satório, torna-se necessário ofe-
recer ao paciente um programa 
de contenção individualizado, 
com objetivo de manter com ra-
cionalidade a correção obtida, o 
que pode implicar em renunciar 
o posicionamento dentário al-
cançado ao final do tratamento.
 Estas ações compõem o que 
apresentamos neste trabalho 
como método de tratamento 
para as más oclusões de Classe 
III. O objetivo da discussão que 
este tema ensejou, com o cotejo 
entre atitudes terapêuticas ado-
tadas há mais de dez anos e 
sua atualização, foi mostrar que 
condutas definidas não precisam 
ser necessariamente definitivas. 
Porém, com a flexibilização que 
de nós é exigida pelos avanços 
e descobertas advindas das 
pesquisas científicas, é absolu-
tamente necessário a prática da 
Ortodontia com protocolo para 
todos os procedimentos. Este é 
o caminho para a efetividade e 
competência, permitindo pela 
repetição dos procedimentos a 
evidência de erros e acertos e a 
eleição das melhores condutas.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p. 99-119, nov./dez. 2002 117
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