edoc pub_anamnese-psicologica
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ANAMNESE PSICOLÓGICAANAMNESE PSICOLÓGICA
IdentificaçãoIdentificação
 Nome  Nome do do filho(a) filho(a) _________________________________________________________________________________________________ ___ 
Sexo: ______________ Idade: Sexo: ______________ Idade: _______ anos _______ anos _______ meses _______ meses Apelido: _______ Apelido: _______ 
 Nascimento: ______________________ Nacionalidade: ___________________  Nascimento: ______________________ Nacionalidade: ___________________ 
Escolaridade: _______________ Série: _________ Período ________________ Escolaridade: _______________ Série: _________ Período ________________ 
Escola: __________________________________________________________ Escola: __________________________________________________________ 
Endereço Endereço (da (da escola): escola): ___________________________________________________________________________________________ _ 
2. Filiação:2. Filiação:
Pai: Pai: _______________________________________________________________________________ ___________ Idade: Idade: __________ __________ 
Profissão: ________________________ Nacionalidade: ___________________ Profissão: ________________________ Nacionalidade: ___________________ 
Mãe: Mãe: _____________________________________________________________________________ I___________ Idade dade __________ __________ 
Profissão: ________________________ Nacionalidade: ___________________ Profissão: ________________________ Nacionalidade: ___________________ 
Endereço: Endereço: ______________________________________________________________________________________________________ __________ 
Bairro: ____________________________ Fone Res.: _____________________ Bairro: ____________________________ Fone Res.: _____________________ 
Religião: _________________________________________________________ Religião: _________________________________________________________ 
Indicação Indicação do do tratamentotratamento: : _______________________________________________________________________________ _________ 
Indicação do nome do profissional: ____________________________________ Indicação do nome do profissional: ____________________________________ 
Informações Informações ComplementComplementares:ares:
A mãe trabalha fora? ____ Turno: _____ com quem fica a criança?________ A mãe trabalha fora? ____ Turno: _____ com quem fica a criança?________ 
Outras pessoas Outras pessoas que que residem na residem na casa:casa:
 ______________________________________________________________  ______________________________________________________________ 
Motivo da consultaMotivo da consulta
-- Queixa:Queixa:
 ________________________________________________________________  ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________  ________________________________________________________________ 
11
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- História de queixa (quando e em que circunstância começou, como se
desenvolveu):
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- Tratamento(s) anterior(es):
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Antecedentes Pessoais:
a) Concepção:
A criança foi desejada? __________ 
Observações: _____________________________________________________ 
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2
  b) Gestação:
Como a mãe estava emocionalmente? __________________________________ 
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Teve complicações orgânicas? Em que mês? ____________________________ 
Traumatismo? ____________________________________________________ 
c) Parto
Maternidade ______________________________________________________ 
Como foram às 24 horas anteriores (mãe) e às 24 horas posteriores (mãe e criança) no
 parto?
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Condições do parto: normal ( ) cesárea ( )
tempo __________ precoce - quanto meses
 ________ 
tamanho ________ peso _________ 
Observações: _____________________________________________________ 
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d) Desenvolvimento:
1- Alimentação:
lactência materna? ________________ (caso não) Por que? ________________ 
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3
Como aceitou alimentos sólidos? _____________________________________ 
Quando nasceram os primeiros dentes? ________________________________ 
Tem problemas de alimentação atualmente? Quais? _______________________ 
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 ________________________________________________________________ 
Qual a atitude da família? ___________________________________________ 
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Observações: _____________________________________________________ 
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Sono:
Como foi o sono desde pequeno? _____________________________________ 
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Houve época em que melhorou ou piorou? ________ Quando? _____________ 
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Atualmente, como é o sono? _________________________________________ 
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Qual a atitude dos pais? ____________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
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Observações: _____________________________________________________ 
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