edoc pub_anamnese-psicologica

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ANAMNESE PSICOLÓGICAANAMNESE PSICOLÓGICA
IdentificaçãoIdentificação
 Nome  Nome do do filho(a) filho(a) _________________________________________________________________________________________________ ___ 
Sexo: ______________ Idade: Sexo: ______________ Idade: _______ anos _______ anos _______ meses _______ meses Apelido: _______ Apelido: _______ 
 Nascimento: ______________________ Nacionalidade: ___________________  Nascimento: ______________________ Nacionalidade: ___________________ 
Escolaridade: _______________ Série: _________ Período ________________ Escolaridade: _______________ Série: _________ Período ________________ 
Escola: __________________________________________________________ Escola: __________________________________________________________ 
Endereço Endereço (da (da escola): escola): ___________________________________________________________________________________________ _ 
2. Filiação:2. Filiação:
Pai: Pai: _______________________________________________________________________________ ___________ Idade: Idade: __________ __________ 
Profissão: ________________________ Nacionalidade: ___________________ Profissão: ________________________ Nacionalidade: ___________________ 
Mãe: Mãe: _____________________________________________________________________________ I___________ Idade dade __________ __________ 
Profissão: ________________________ Nacionalidade: ___________________ Profissão: ________________________ Nacionalidade: ___________________ 
Endereço: Endereço: ______________________________________________________________________________________________________ __________ 
Bairro: ____________________________ Fone Res.: _____________________ Bairro: ____________________________ Fone Res.: _____________________ 
Religião: _________________________________________________________ Religião: _________________________________________________________ 
Indicação Indicação do do tratamentotratamento: : _______________________________________________________________________________ _________ 
Indicação do nome do profissional: ____________________________________ Indicação do nome do profissional: ____________________________________ 
Informações Informações ComplementComplementares:ares:
A mãe trabalha fora? ____ Turno: _____ com quem fica a criança?________ A mãe trabalha fora? ____ Turno: _____ com quem fica a criança?________ 
Outras pessoas Outras pessoas que que residem na residem na casa:casa:
 ______________________________________________________________  ______________________________________________________________ 
Motivo da consultaMotivo da consulta
-- Queixa:Queixa:
 ________________________________________________________________  ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________  ________________________________________________________________ 
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 ________________________________________________________________ 
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- História de queixa (quando e em que circunstância começou, como se
desenvolveu):
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- Tratamento(s) anterior(es):
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Antecedentes Pessoais:
a) Concepção:
A criança foi desejada? __________ 
Observações: _____________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
2
  b) Gestação:
Como a mãe estava emocionalmente? __________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
Teve complicações orgânicas? Em que mês? ____________________________ 
Traumatismo? ____________________________________________________ 
c) Parto
Maternidade ______________________________________________________ 
Como foram às 24 horas anteriores (mãe) e às 24 horas posteriores (mãe e criança) no
 parto?
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
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 ________________________________________________________________ 
Condições do parto: normal ( ) cesárea ( )
tempo __________ precoce - quanto meses
 ________ 
tamanho ________ peso _________ 
Observações: _____________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
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 ________________________________________________________________ 
d) Desenvolvimento:
1- Alimentação:
lactência materna? ________________ (caso não) Por que? ________________ 
 ________________________________________________________________ 
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 ________________________________________________________________ 
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Como aceitou alimentos sólidos? _____________________________________ 
Quando nasceram os primeiros dentes? ________________________________ 
Tem problemas de alimentação atualmente? Quais? _______________________ 
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 ________________________________________________________________ 
Qual a atitude da família? ___________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
Observações: _____________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
Sono:
Como foi o sono desde pequeno? _____________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
Houve época em que melhorou ou piorou? ________ Quando? _____________ 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
Atualmente, como é o sono? _________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
Qual a atitude dos pais? ____________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
Observações: _____________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________Desenvolvimento motor:
Quando sustentou a cabeça? ________________ Sentou? __________________ 
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Engatinhou? __________ Ficou em pé? ______________ Andou? ___________ 
Dificuldades no desenvolvimento: tendência a cair? ___________ a machucar-se?
  ______ golpeava-se? _______ Dificuldades em manipular objetos? _______ 
Outras? ___________ Dificuldades atuais: ____________________________ 
 ________________________________________________________________ 
Qual a atitude dos pais? _____________________________________________ 
Lateralidade: _____________________________________________________ 
Observações: _____________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
6. Controle de esfíncteres:
a) Quando deixou as fraldas? ________________________________________ 
______________________________________________________________ 
 b) Aprendizagem do uso de pinico? ___________________________________ 
______________________________________________________________ 
c) Como foi feito? (com facilidade, castigos)? ______________________ 
 ________________________________________________________ 
 ________ 
Quem fez o controle? _____________ Com que idade? ____________________ 
Vesical diurno? __________________ anal diurno? ______________________ 
Vesical noturno? _________________ anal noturno? _____________________ 
Observações: _____________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
7. Linguagem:
Quando falou as primeiras palavras? ____________ Quais foram? ___________ 
 ________________________________________________________________ 
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Problemas de fala? Quais? ___________________________________________ 
 _________________________________________________________________ 
Desde quando? ____________________________________________________ 
Qual a atitude dos pais? _____________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
Observações: _____________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
- Sociabilidade:
Tem amigos? ________ Que idade? ___________ Como é o relacionamento
com eles? ______________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 
Que tipo de brincadeiras prefere? ____________________________________ 
 _______________________________________________________________ 
Como se comporta com adultos? ____________________________________ 
 _______________________________________________________________ 
Qual a atitude familiar? ____________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 
Observações: ____________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 
Escolaridade:
Grau de Instrução: _____ Escola: __________________________________ 
Leitura: ( ) bem ( ) regular ( ) mau Escrita: ( ) bem ( ) regular ( ) mau
Dificuldade de aprendizagem: ____ disciplinas: _______________________ 
Já foi reprovado: _____: Quantas vezes: _____ Atitude tomada: _________ 
Que escola(s) freqüentou? ___________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
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Com que idade ingressou?_______ Teve problemas em se adaptar à escola?
Quais?
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
Apresentou dificuldades atualmente, quando ao rendimento escolar? _________ 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
Qual o comportamento? ____________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
O que diz a professora? _____________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
Qual a atitude dos pais? _____________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
Observações: _____________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
- Sexualidade:
Manifesta curiosidade sexual? __________ Que pergunta faz? _____________ 
 _______________________________________________________________ 
Qual a atitude dos pais?____________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 
Teve orientação? Por parte de quem? _________________________________ 
 _______________________________________________________________ 
Masturba-se? _______ Brincadeiras sexuais com outras crianças? __________ 
Quais? _________________________________________________________ 
Qual a atitude dos pais? ___________________________________________ 
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 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
- Manipulação e tiques:
Usou chupeta? _______ até quando? __________ Chupava o dedo? ________ 
Até quando? _________ Apresenta outras manipulações? Quais? ___________ 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
Tiques? _________________________________________________________ 
Qual a atitude dos pais? ____________________________________________ 
Observações: ____________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
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 ________________________________________________________________ 
Formas de Reações: (às ordens, às proibições, frustrações, relacionamento diante
estranhos, defende-se, etc.)
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
Traços de Personalidade: (Tímida, inquieta, hiperativa, retraída, saliente, amável, etc.)
- Doenças:
Doenças infantis (quais e em que idade)? _______________________________ 
 ________________________________________________________________ 
Operações (quais e em que idade)? ____________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
Traumatismo, quedas (idade)? ________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
Desmaios, ausências (idade) _________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
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Tem alguma doença atualmente? ________ Qual? ________________________ 
 ________________________________________________________________ 
Estásendo tratado? ________________________________________________ 
Observações: _____________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
Antecedentes Familiares:
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
 ________________________________________________________________ 
Exame Psíquico: ( circunstância de atendimento, aparência, psicomotricidade, humor,
 pensamento, orientação, memória, vontade, rapport, etc.)
 ________________________________________________________________ 
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Relato Espontâneo:
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