Fisioterapia Respirátoria (1)

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Diante do papel do Fisioterapeuta na Unidade de Terapia Intensiva, responda as questões abaixo:
Quais são os objetivos do fisioterapeuta ao admitir o paciente na UTI?
A atividade terapêutica age de forma, para evitar os riscos da hospitalização prolongada e imobilidade associada. O paciente crítico internado em UTI apresenta restrições motoras graves. Dessa forma o fisioterapeuta objetiva:
1. Prevenção e tratamento de atelectasias;
2. Condições respiratórias relacionadas à remoção de secreção;
3. Condições relacionadas ao descondicionamento físico e declínio funcional.
4. A prescrição e execução de atividades, mobilizações e exercícios físicos são do domínio específico do fisioterapeuta. O diagnóstico fisioterapêutico deve preceder qualquer intervenção.
Durante o período de internação, quais são os objetivos e formas de atuação do fisioterapeuta? 
Durante sua internação, a Fisioterapia possui um papel fundamental no tratamento e recuperação do paciente grave em UTI, pois sua principal atribuição é realizar uma avaliação global do paciente e identificar os potenciais problemas do sistema respiratório e cardiovascular, aplicando o tratamento fisioterapêutico adequado para trata-los.  Para que a assistência fisioterapêutica seja eficaz, torna-se fundamental que as vias aéreas bem como os músculos respiratórios do paciente estejam em pleno funcionamento, ou seja, o fisioterapeuta deve se atentar para melhorar tanto a capacidade respiratória quanto a capacidade motora, trazendo benefícios ao paciente acamado. Logo; atende a pacientes graves que não necessitam de suporte ventilatório; prestando assistência durante o período pós-operatório, visando reduzir o risco de complicações respiratórias e motoras e oferecendo assistência a pacientes críticos que necessitam de suporte ventilatório.
Qual o objetivo da mobilização precoce do paciente internado na UTI? 
A mobilização precoce junto ao posicionamento adequado no leito pode ser considerada como estimulação sensório-motora, prevenindo agravamentos secundários e imobilidade, significando uma oportunidade para o paciente com o meio ambiente. A fisioterapia motora na UTI traz grandes benefícios ao paciente crítico, tais como: evita a atrofia muscular e mantém e/ou restaura a amplitude articular; previne trombose venosa profunda, embolia pulmonar, pneumonias e hipotensão postural; alivia a dor; diminui ou previne edemas; melhora o condicionamento cardiovascular; reduz o tempo de internação; restaura a funcionalidade para atividades de vida diária; prepara para a deambulação, quando o paciente tiver tais condições. O tratamento pode ser realizado através de exercícios passivos, ativo-assistido, ativo-livre, ativo-resistido, isométricos; promoção da reeducação postural, conscientização corporal, relaxamento muscular, mobilização precoce no leito e independência nas atividades. 
Diante dos efeitos deletérios do repouso prolongado no leito, explique o benefício da mobilização precoce, de acordo com os sistemas acometidos. 
A imobilidade presente no paciente crítico devido ao prolongado tempo de internação, o torna predisposto a modificações morfológicas dos músculos e tecidos conjuntivos, em alguns casos alterações no alinhamento biomecânico, comprometimento de resistência cardiovascular, hipotrofia e hipotonia muscular. Em vista disso, a mobilização tem grande importância no tratamento do paciente grave, pois favorece a recuperação do paciente e previne contra futuras lesões. 
Sobre os princípios básicos de Ventilação Mecânica Invasiva (VMI), responda as questões abaixo:
Quais são os objetivos da aplicação da VMI? 
A Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) objetiva: Manter ou modificar a troca gasosa pulmonar; Aumentar o volume pulmonar; Reverter a hipoxemia; Reverter a acidose respiratória aguda; Reduzir o desconforto respiratório; Prevenir ou reverter atelectasias; Reverter a fadiga dos músculos respiratórios; Estabilizar a parede torácica; Permitir a sedação, anestesia ou uso de bloqueadores neuromusculares; Reduzir o consumo de oxigênio sistêmico e miocárdio; Reduzir a pressão intracraniana;
Cite as modalidades ventilatórias encontradas e explique cada uma delas.
É o processo pelo qual o ventilador pulmonar mecânico determina, seja parcial ou totalmente, como e quando os ciclos respiratórios mecânicos são ofertados ao paciente. 
A/C Ventilação assisto-controlada a volume é um modo de ventilação no qual o ventilador libera uma pressão positiva para um volume corrente pré-determinado. Ela será assistida em resposta ao esforço do paciente ou controlada para uma frequência pré-determinada caso o paciente não apresente nenhum esforço respiratório.. A pressão de pico varia de acordo com as mudanças das impedâncias do sistema respiratório (pressões elástica e resistiva do SR) e do esforço respiratório do paciente. INDICAÇÃO: Este modo ventilatório é geralmente utilizado como de suporte ventilatório inicial na maioria dos casos admitidos na UTI em virtude de podermos assegurar a ventilação alveolar. 
Ventilação assisto-controlada por pressão - PCV é um modo ventilatório que delibera uma inspiração para uma pressão pré-determinada em resposta ao esforço do paciente (ventilação assistida) ou mediante uma frequência respiratória (FR) programada, caso o paciente não apresente esforço respiratório (ventilação controlada). Este modo pode ser iniciado por tempo (controlado), em função da FR ajustada, ou por pressão / fluxo (assistido), em função do esforço inspiratório do paciente, que é percebido pela sensibilidade do respirador. Em ambos, uma FR mínima, uma sensibilidade e um tempo inspiratório devem ser programados. 
PSV (Ventilação por Pressão de Suporte) Consiste no oferecimento de nível pré-determinado de pressão positiva e constante nas vias aéreas do paciente, aplicada apenas durante a fase inspiratória, após o ventilador “reconhecer” o início de uma inspiração espontânea. Ciclagem do ventilador acontece por fluxo. A fase inspiratória termina quando o cai a 25% do pico máximo no início da inspiração. O modo PSV costuma ser usado no pré-desmame, onde se reduz a PS gradualmente avaliando-se a capacidade do paciente se adaptar a níveis cada vez mais baixos até que um valor mínimo seja atingido. 
Ventilação Mandatória Intermitente (SIMV) Combina os modos A/C com períodos de ventilação espontânea. Nos intervalos das respirações mandatórias, o paciente pode iniciar respirações espontâneas, cujos volumes dependem do grau de esforço respiratório do indivíduo. VANTAGENS: Melhora sincronismo paciente-ventilador; menor necessidade de sedação, menor índice de alcalose respiratória e manutenção da resistência muscular possibilitada pela respiração espontânea. 
Defina os termos: ciclagem, disparo, janela de tempo, sensibilidade, fração inspirada de oxigênio, peep, pressão inspiratória, volume corrente, volume minuto e fluxo.
CICLAGEM: A transição entre a inspiração e a expiração, ocorre após a liberação do volume corrente pré-estabelecido em velocidade determinada pelo fluxo. 
DISPARO: O inicio da inspiração, ocorre de acordo com a frequência respiratória pré-estabelecida. 
JANELA DE TEMPO: Frequência respiratória do modo controlado, ciclos controlados, assistidos e espontâneos.
SENSIBILIDADE: Nível de pressão ou fluxo predeterminado que deve ser atingido para que seja feito o disparo que irá iniciar a inspiração. A sensibilidade permite que o paciente entre em conjunto com a máquina nos disparos inspiratórios.
FRAÇÃO INSPIRADA DE OXIGÊNIO: Parâmetro de ventilação mecânica frequentemente utilizado para otimizar a oxigenação tecidual.
PEEP: é a pressão expiratória final que fica dentro do alvéolo. Quando um paciente está em um ventilador mecânico, é necessário que a PEEP seja mantida para evitar o colabamento dos alvéolos. 
PRESSÃO INSPIRATÓRIA: Pressão máxima que deve ser exercida internamente na caixa torácica, esta não deve ultrapassar o valor de 40 cmH2O.
VOLUME MINUTO: Quantidade de ar que foi administrado ao paciente durante um minuto.VOLUME CORRENTE (VC): Volume de ar que deve ser administrado ao paciente em cada ciclo respiratório. O volume ideal para cada paciente é calculado multiplicando o peso aproximado do paciente por 6-8.
FLUXO: ar administrado
Explique a diferença entre um modo ventilatório controlado a pressão (PCV) e o modo ventilatório controlado a volume (VCV).
A VCV escolhe-se o volume que será entregue ao paciente em cada respiração mandatória. O volume é considerado a variável independente e se manterá constante a despeito de alterações na resistência, complacência ou do esforço respiratório do paciente. Na VCV, o volume corrente e o volume minuto são controlados pelo operador do aparelho, o que, a princípio, parece ser vantajoso, porém aumento na complacência ou diminuição na resistência podem ocasionar ventilação alveolar desproporcional, aumentando o espaço morto. Nesse tipo de controle, o operador pode escolher como o volume será entregue ao paciente, predeterminando o tempo de inspiração ou o fluxo.
De maneira semelhante ao controle a volume, na PCV a pressão passa a ser a variável independente, não sofrendo alterações com modificações da complacência, resistência ou esforço inspiratório do paciente. Nesse modo, o ventilador rapidamente produz um fluxo para atingir a pressão inspiratória predefinida, o qual se reduz ao longo da inspiração, sendo, portanto, desacelerado. O fluxo nesse tipo de ventilação pode variar com as alterações na resistência ou complacência do paciente, porém como seu valor é fixo no tempo, previamente predefinido, a ventilação controlada à pressão também cicla a tempo. Devido às características do fluxo variarem conforme a demanda do paciente, esse controle proporciona mais conforto ao paciente em ventilação espontânea.
 Ao estabelecer a modalidade VCV (Volume controlado), como seria calculado o volume inicial para a ventilação do paciente intubado? 
Utilizar modos assisto-controlados a volume (VCV) quando se almejar manter volume-minuto (VC x f) mais estável. Esse modo pode ser disparado a tempo (controlado), pressão e fluxo (assistido) e é ciclado ao se atingir o VC inspirado predeterminado. A pressão nas vias aéreas é variável e consequente à mecânica ventilatória do paciente (especial atenção à monitorização à pressão de pico e de platô nesse modo, com adequada regulagem de alarme de pressão máxima em vias aéreas). Modalidade: PCV ou VCV; volume corrente: 6mL/kg peso predito (inicialmente).
Ao iniciar o desmame ventilatório, quais recursos fisioterapêuticos poderiam ser utilizados para avaliação do volume pulmonar e força muscular? Com qual objetivo?
Para avaliar o volume pulmonar pode-se utilizar o ventilômetro, que irá fornecer a medida do volume minuto e do volume corrente e a da capacidade vital. Esse recurso auxilia na definição da presença ou da ausência de obstrução das VA (ventilação alveolar) por meio da leitura do PFE (Pico de Fluxo Expiatório), auxiliando no diagnóstico prático e rápido das funções pulmonares.
Para avaliação da força muscular respiratória pode-se utilizar o manovacuômetro, o qual irá fornecer as medidas de PImáx e PEmáx. Esse recurso é útil para orientar o início e desenvolvimento do desmame da prótese ventilatória, pois é um método convencional, não invasivo, de fácil acesso e rotineiramente utilizado.
 Sobre o desmame ventilatório, responda as questões abaixo:
Defina os termos: 
Desmame: O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 h.
Extubação e decanulação: Extubação é a retirada da via aérea artificial. No caso de pacientes traqueostomizados, utiliza-se o termo decanulação. Denomina-se reintubação ou fracasso de extubação, a necessidade de reinstituir a via aérea artificial. A reintubação é considerada precoce quando ocorre em menos de 48 h após a extubação (ou decanulação).
Quais são os critérios utilizados para dar início ao desmame do respirador mecânico?
O processo inicial de desmame envolve uma estratégia de dois passos: 1) screening diário para avaliar a possibilidade de desmame com sucesso (A avaliação clínica permite constatar critérios tais como: tosse adequada; ausência de secreções traqueobrônquicas em excesso; e resolução da doença que motivou a necessidade de EET e VM. Os critérios clínicos incluem medidas objetivas que indicam: estabilidade cardiovascular; estabilidade metabólica; oxigenação adequada; função pulmonar adequada; e estado de consciência adequado) e 2) realização de uma prova de respiração espontânea (SBT). A SBT é o principal teste diagnóstico que permite determinar se um doente pode ser extubado com sucesso. Após uma SBT com sucesso deve ser avaliado: 1) o estado de consciência do doente; 2) a capacidade para tossir e/ou expectorar adequadamente; 3) a existência de secreções traqueobrônquicas em excesso; e 4) o potencial para obstrução da VAS.
Explique as duas técnicas utilizadas como desmame ventilatório. 
TRE: O teste de respiração espontânea (método de interrupção da ventilação mecânica) é a técnica mais simples, estando entre as mais eficazes para o desmame. É realizado permitindo-se que o paciente ventile espontaneamente através do tubo endotraqueal, conectado a uma peça em forma de "T", com uma fonte enriquecida de oxigênio, ou recebendo pressão positiva contínua. 
VENTILAÇÃO COM PRESSÃO DE SUPORTE: A PSV é um modo limitado a pressão, na qual cada respiração é iniciada e finalizada pelo paciente. O paciente tem que ter drive respiratório para iniciar a fase inspiratória com abertura da válvula de demanda, liberando assim uma pressão que o ajuda. O desmame inicia-se com a redução gradual dos parâmetros ventilatórios até que sejam obtidos níveis abaixo de 10cmH2O, suficientes para compensar a resistência do tubo endotraqueal e do circuito do aparelho. Essa redução pode ser baseada em parâmetros clínicos, ou seja, pelo padrão respiratório ou pelos parâmetros gasométricos.
Quais são os critérios elegíveis para o Teste de Respiração Espontânea (TER)?
O paciente deve apresentar-se com estabilidade hemodinâmica, expressa por boa perfusão tecidual, independência de vasopressores (doses baixas e estáveis são toleráveis) e ausência de insuficiência coronariana descompensada ou arritmias com repercussão hemodinâmica. Além disto, deverá ter adequada troca gasosa (PaO2 ≥ 60 mmHg com FIO2 ≤ 0,4 e PEEP ≤ 5 a 8 cmH2O) e ser capaz de iniciar os esforços inspiratórios.
 Em caso de fracasso do T R E, aliado ao tempo prolongado de ventilação mecânica (geralmente superior a 15 dias), os pacientes são traqueostomizados (TQT). Nesse caso, cite três objetivos esperados após o procedimento de TQT. 
Facilitar a entrada e/ou saída de ar dos pulmões quando existe alguma obstrução no trajeto natural. Acesso às vias aéreas inferiores para aspiração e remoção de secreção; Redução do espaço morto fisiológico ou artificial; Via aérea estável; Permite a fonação em alguns casos; Permite a alimentação por via oral; Redução do risco de pneumonia associada à ventilação mecânica; Redução do tempo de ventilação mecânica; Redução do tempo de internamento nas UTIs; Redução da mortalidade.
Caso o paciente consiga “sair” da ventilação mecânica, a oferta de oxigênio deverá ser mantida por um tempo, indeterminado, através de uma máscara tipo tenda. Após a alta da UTI para a enfermaria, cite pelo menos 03 (três) objetivos fisioterapêuticos em curto prazo.
Mobilidade no leito a fim de restaurar a perca funcional, evitar a reinternação do paciente na UTI, manter padrões respiratórios.
 Quais são os critérios preditivos para decanulação? 
Avaliação do médico, fisioterapeuta e fonoaudiólogo. Desinsuflar o cuff. Após 24-48 horas com cuff desinsuflado sem sinais de desconforto respiratório e broncoaspiração, trocar a TQT plástica para metálica. Na ausência de secreção, sinais de desconforto respiratório, broncoaspiração e presença de tosse eficaz, decanular e realizar curativo oclusivoem estoma. Após 24-48 horas, ocluir a TQT durante o atendimento e o paciente mantendo-se estável clinicamente, permanecer ocluída por 24-48 horas.
Sobre as Vias Áreas Artificiais, responda as questões abaixo:
Cite pelo menos três cuidados essenciais que o fisioterapeuta deverá adotar ao manusear o paciente intubado e/ou traqueostomizado. 
Aspirar sempre que o paciente apresentar acúmulo de secreções; Manter a integridade cutânea. Administrar oxigênio observando a prescrição e saturação do paciente; Manter o paciente bem hidratado; Realizar os procedimentos com a mais esterilidade possível a fim de evitar complicações. 
Qual o objetivo do equipamento Cuffômetro? 
Aparelho utilizado para verificar a pressão do balonete no tubo erotraquial, parâmetro importante para que se evite escapes de ar e pressão muito elevada no balonete na traqueia do paciente.
A aferição da pressão de cuff é essencial para a manutenção da integridade da via aérea. É muito comum, devido ao tempo prolongado em ventilação mecânica, a pressão de cuff (balonete) ser maior que o previsto na literatura. Nesse caso, cite 03 (três) possíveis complicações esperadas. 
Complicações da mucosa traqueal, broncoaspiração e lesões na parede da traqueia. 
 Quais são as diferenças existentes entre a cânula de traqueostomia plástica e a metálica. Em quais situações poderão ser utilizadas?
A diferença entre as cânulas não se limita aos materiais utilizados.
As cânulas metálicas são constituídas de uma cânula externa e uma interna, esta última podendo ser retirada e lavada, sendo um importante fator de higiene local. As cânulas de silicone ou de PVC se diferenciam das metálicas por poderem apresentar balonete (cuff). O uso de cânulas com balonete é indicada quando o paciente mantém-se em ventilação mecânica e também quando existe o risco de aspirar secreções da orofaringe. 
 Sobre a Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI), responda as questões abaixo:
Quais são as indicações e contra indicações de sua aplicação?
INDICAÇÕES: Asma, DPOC, SARA, Pneumonia, Retirada VM. Pós-Operatório. Durante broncoscopia.
CONTRA INDICAÇÕES: - Absolutas: pneumotórax não drenado, trauma facial e obstrução de via área superior, inabilidade de proteger a via área superior, vômitos/hematemese, queimadura grave de face e VAS. Relativas: Cirurgia gastrointestinal, Instabilidade Hemodinâmica, obstrução intestinal, hipersecreção, agitação, infarto agudo do miocárdio, embolia pulmonar
Diferencie as modalidades CPAP e Bi Level.
A CPAP é obtida com gerador de fluxo podendo ser utilizada em pacientes em ventilação espontânea com e sem via aérea artificial e consiste na aplicação de um nível de PEEP associada a um fluxo inspiratório nas vias aéreas. Os benefícios do uso da CPAP estão largamente descritos na literatura e estão diretamente relacionados ao aumento da pressão alveolar e da CRF. Estes benefícios, consequentemente, determinam recrutamento de alvéolos previamente colapsados.
O Bilevel é um modo de ventilação não-invasiva que tem como característica a utilização de dois níveis de pressão positiva, que são aplicadas na fase inspiratória e expiratória, gerando aumento do volume pulmonar. A pressão aplicada durante a fase inspiratória é sempre maior que a expiratória, permitindo que mesmo com mínima ou nenhuma colaboração do paciente, ocorra aumento da pressão transpulmonar.
Na atualidade, o Bilevel e a CPAP são recursos utilizados para expansão pulmonar, contudo o Bilevel deve ser o recurso de primeira escolha devido à vantagem de fornecer dois níveis de pressão separadamente. A CPAP não é capaz de aumentar a ventilação alveolar, motivo pelo qual, na presença de hipercapnia, é dada preferência ao uso da ventilação não-invasiva com dois níveis de pressão.
Quais são os tipos de interfaces utilizadas para sua aplicação?
As máscaras nasais ou oronasais são as interfaces mais frequentemente utilizadas para a aplicação da VNI no ambiente hospitalar. A máscara nasal é, provavelmente, a interface mais confortável, porém a resistência das narinas ao fluxo de ar e a presença do vazamento de ar pela boca podem limitar o seu uso em alguns pacientes. A máscara oronasal, também conhecida como facial, é a interface mais utilizada para pacientes com insuficiência respiratória aguda, permitindo maior volume corrente quando comparada com a máscara nasal e, consequentemente, correção mais rápida das trocas gasosas. 
Na tentativa de melhorar o conforto e a tolerância dos pacientes durante a VNI, dispõe-se hoje de novas interfaces, como, por exemplo, a máscara facial total e o capacete. A máscara facial total tem a vantagem de diminuir o vazamento e possibilitar o uso de maiores pressões inspiratórias. Uma maior área de contato entre a máscara e a face do paciente pode diminuir as lesões de pele relacionadas ao uso da máscara e tornar o seu uso mais confortável. Os capacetes têm a vantagem de eliminar o contato da interface com a face do paciente, evitando assim a complicação mais frequente da VNI, que é a lesão de pele. 
Quais são os critérios fundamentais para o sucesso de sua aplicação?
A adequada seleção dos candidatos ao uso da ventilação não invasiva é o primeiro passo para o sucesso da técnica. Como a VNI é uma modalidade de suporte ventilatório parcial e sujeita a interrupções, essa técnica não deve ser utilizada em pacientes totalmente dependentes da ventilação mecânica para se manterem vivos. A cooperação do paciente é importante para o sucesso da VNI, tornando o seu uso limitado nos pacientes com rebaixamento do estado de consciência ou com agitação. Da mesma forma, pela inexistência de uma prótese traqueal a VNI só deve ser utilizada naqueles pacientes capazes de manter a permeabilidade da via aérea superior, assim como a integridade dos mecanismos de deglutição e a capacidade de mobilizar secreções. Instabilidade hemodinâmica grave, caracterizada pelo uso de aminas vasopressoras, e arritmias complexas são consideradas contra-indicações para o uso da VNI pela maioria dos autores. Pacientes com distensão abdominal ou vômitos não devem utilizar VNI pelo risco de aspiração. Pós-operatório imediato de cirurgia do esôfago é contra-indicação para VNI, entretanto dúvidas persistem acerca da segurança do seu uso no pós-operatório de cirurgias gástricas. Trauma de face, lesão aguda e/ou sangramento de via aérea são também consideradas limitações para o uso da VNI. O sucesso da aplicação da VNI dependerá ainda da escolha da interface, ventilador e modo ventilatório que melhor se adaptem ao paciente. A VNI deve ser aplicada de forma segura e requer monitorização maior que a aplicação da ventilação invasiva devido aos seus riscos e complicações. 
 Cite pelo menos três (03) prováveis complicações.
A VMNI pode oferecer alguns efeitos adversos e complicações como desconforto, eritema facial, claustrofobia, congestão nasal, dor facial, irritação nos olhos, pneumonia aspirativa, hipotensão, pneumotórax. Problemas como aerofagia, hipercapnia, distensão abdominal, vômitos, broncoaspiração, dor de cabeça matinal, lesões compressivas de face, embolia gasosa e não adaptações do paciente são inerentes ao método e podem limitar sua utilização.