RESUMO ANTICONCEPÇÃO

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Módulo X - saúde da mulher, sexualidade humana e planejamento família
Manual de Anticoncepção – Febrasgo, 2015.
Anticoncepção corresponde ao uso de métodos e técnicas com a finalidade de impedir que o relacionamento sexual resulte em gravidez. É recurso de Planejamento Familiar, para a constituição de prole desejada e programada de forma consciente. 
Os métodos anticoncepcionais podem ser classificados de várias maneiras. Reconhecem-se dois grupos principais:
 I - Reversíveis. II – Definitivos
Os métodos reversíveis são: 1 - Comportamentais. 2 - De barreira. 3 - Dispositivos intrauterinos. 4 - Hormonais. 5 - De emergência. 
Os métodos definitivos são os cirúrgicos: 1 - Esterilização cirúrgica feminina. 2 - Esterilização cirúrgica masculina.
O manejo das situações que envolvem anticoncepção obriga ao uso de alguns conceitos, descritos abaixo:
 1 - EFICÁCIA de um método contraceptivo é a capacidade deste método de proteger contra a gravidez não desejada e não programada. É expressa pela taxa de falhas próprias do método, em um período de tempo, geralmente no decorrer de um ano. O escore mais utilizado para este fim é o índice de Pearl, que é assim calculado: indice de Pearl = No de falhas x 12 meses x 100 (mulheres) No total de meses de exposição. As taxas de eficácia dos diferentes métodos estão expostas na figura 1. 
2 - SEGURANÇA. É o potencial de o método contraceptivo causar riscos à saúde de quem o utiliza. É avaliado pelos efeitos indesejáveis e complicações que pode provocar. Quanto maior a segurança do método, menor será a probabilidade de trazer qualquer tipo de problema à saúde de quem faz seu uso. 
3 - ESCOLHA DO MÉTODO. O critério mais importante para a escolha ou eleição de um método anticoncepcional é a opção feita pelo(a) usuário(a). O médico deve, sempre, privilegiar esta opção e considerá-la prioritária. Entretanto, nem sempre o método escolhido poderá ser usado, tendo em vista características clínicas evidenciadas pelo(a) usuário(a), que podem contraindicar seu uso. Assim, é tarefa primordial do médico desenvolver semiótica apropriada para avaliar se o(a) usuário(a) apresenta alguma destas condições clínicas ou afecções. Se sim, deve o médico colocar os demais métodos possíveis à disposição da pessoa interessada, explicando-lhe as suas características, modo de uso, riscos e benefícios, bem como a eficácia. Assim, possibilitará ao paciente, condições de fazer nova opção e se comprometer com ela. Os resultados do uso de qualquer método anticoncepcional, eficácia, uso correto, ausência de efeitos indesejáveis etc., são diretamente relacionados com o grau de comprometimento do usuário com a eleição do método. 
4 - CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE de um método anticoncepcional. Estes são definidos pelo conjunto de características apresentadas pelo(a) candidato(a) ao uso de um determinado método e indicam se aquela pessoa pode ou não utilizá-lo. A Organização Mundial de Saúde montou um grupo de trabalho que classificou estas condições em quatro categorias, assim dispostas, conforme sua última edição do ano de 20091 :
 - CATEGORIA 1 – o método pode ser utilizado sem qualquer restrição.
 - CATEGORIA 2 – o uso do método em apreço pode apresentar algum risco, habitualmente menor do que os benefícios decorrentes de seu uso. Em outras palavras, o método pode ser usado com cautela e mais precauções, especialmente com acompanhamento clínico mais rigoroso. 
- CATEGORIA 3 – o uso do método pode estar associado a um risco, habitualmente considerado superior aos benefícios decorrentes de seu uso. O método não é o mais apropriado para aquela pessoa, podendo, contudo, ser usado, no caso de não haver outra opção disponível ou no caso de a pessoa não aceitar qualquer alternativa, mas desde que seja bem alertada deste fato e que se submeta a uma vigilância médica muito rigorosa. Aqui estão enquadradas aquelas condições que antigamente se chamavam de contraindicações relativas para o uso do contraceptivo. 
- CATEGORIA 4 – o uso do método em apreço determina um risco à saúde, inaceitável. O método está contraindicado. Compreende todas aquelas situações clínicas que antigamente se chamava de contraindicações absolutas ou formais
Figura 1 Percentual de efetividade (eficácia) e continuidade de diferentes anticoncepcionais durante o primeiro ano de uso do método.
Contracepção Hormonal Sistêmica
As formulações contendo hormônios são consideradas contraceptivos muito efetivos. Quando usados corretamente, esses métodos são altamente efetivos, mas sua eficácia depende fundamentalmente da usuária. No “mundo real”, a eficácia é significativamente menor, com taxas de gravidez no primeiro ano de uso entre 3 e 9 por 100 usuárias. Anticoncepcional hormonal combinado Os anticoncepcionais hormonais combinados (AHCs) podem ser administrados por várias vias, sendo o contraceptivo oral combinado (COC) o mais conhecido deles e o mais utilizado no Brasil e em quase todo o mundo. 
Os CHCs produzem múltiplas ações contraceptivas. A mais importante é a inibição da ovulação por supressão dos fatores liberadores de gonadotrofina hipotalâmica, o que impede a secreção hipofisária do hormônio folículo-estimulante (FSH) e do hormônio luteinizante (LH). O componente estrogênico age inibindo o pico FSH e, com isso, evita a seleção e o crescimento do folículo dominante. Além disso, ele age para estabilizar o endométrio e potencializar a ação do componente progestagênio, por meio do aumento dos receptores de progesterona intracelulares. Os progestogênios inibem a ovulação suprimindo o pico pré-ovulatório do LH, evitando assim a ovulação, além de produzirem espessamento do muco cervical para retardar a passagem dos espermatozoides, exercerem efeito antiproliferativo no endométrio, tornando-o desfavorável à implantação, e alterarem a secreção e a peristalse das tubas uterinas.
Podemos classificar os AHCs de acordo com sua forma de administração, resultando em quatro grupos: injetável, vaginal, transdérmica e oral.
 • Injetáveis: utilizados mensalmente. Dois AHCs injetáveis foram mais estudados: um deles é composto de 5 mg de valerato de estradiol e 50 mg de enantato de noretisterona, e o outro, de 5 mg de cipionato de estradiol e 25 mg de acetato de medroxiprogesterona.
 • Anel vaginal contraceptivo: libera esteroides quando em contato com a vagina. No Brasil, há uma única formulação que libera etonogestrel (120 µg por dia) e etinilestradiol (EE) (15 µg por dia). O uso preconizado é que após a inserção seja mantido por três semanas e, então, removido por uma semana, e um novo anel deve ser recolocado. Há estudos, entretanto, mostrando benefícios do uso contínuo, sem pausa, do anel. 
• Via transdérmica: composto por EE (20 µg por dia) e norelgestromina (150 µg por dia), o patch deve ser aplicado uma vez por semana, seguido de uma semana livre de hormônios. 
• Via oral: inicialmente utilizado em regime terapêutico de 21/7 dias (21 dias de uso de hormônios, com pausa de 7 dias livres de hormônios), atualmente apresenta o uso contínuo e o estendido. No uso contínuo, não há interrupção das pílulas com hormônio e, no uso estendido, as pausas acontecem 3 a 4 vezes por ano, dependendo do produto. O objetivo dessa mudança é diminuir o número de períodos de sangramento uterino, bem como os sintomas que o acompanham como dismenorreia ou cefaleias. o Os COCs mudaram significativamente nos últimos anos. Embora a maioria utilize o EE, as doses diminuíram de 50 µg para 30, 20 e 15 µg, e dois novos compostos utilizam estrógeno natural. Grande variedade de progestagênios está disponível, o que os classifica em gerações. Os compostos com levonorgestrel e a noretisterona constituem a segunda geração e gestodeno, desogestrel, norgestimato e acetato de ciproterona, a terceira. O uso da drospirenona como progestagênio inaugura a quarta geração. 
Efeitos adversos gerais: muitos dos efeitos relatados são associados a doses hormonais mais elevadas do que as utilizadas atualmente. Os efeitos adversos com frequência superior a 1 caso por1.000 usuárias estão apresentados na tabela abaixo. 
Efeitos adversos metabólicos: 
• Sistema hemostático: o Aumenta o risco de trombose venosa profunda (TVP) em 2 a 6 vezes (risco de TVP na menacme: < 5 casos por 10.000 mulheres). O efeito prócoagulante do EE sobre os fatores de coagulação é dose-dependente, e doses menores que 50 µg EE reduzem pela metade o risco de TVP. O componente progestagênio, quando associado ao estrogênio, também influencia no risco de trombose, sendo o levonorgestrel (o mais androgênico) o mais seguro, aumentando em 2 vezes o risco comparado a não usuárias de métodos hormonais. Os demais progestagênios aumentam em 4 a 6 vezes o risco, sem diferenças significativas entre eles. o Trombose arterial (IAM, AVC): é ainda mais rara durante a menacme, doses de EE menores que 50 µg são associadas a menor risco dessas enfermidades, mas o tipo de progestagênio não altera o risco de trombose arterial. 
• Metabolismo dos carboidratos: o EE reduz a sensibilidade à insulina. No entanto, as evidências atuais sugerem que não há diferença importante no metabolismo de carboidratos entre mulheres sem diabetes, em uso de AHC. 
• Metabolismo lipídico: comumente os AHCs podem aumentar o HDL e triglicérides (TG). O aumento de TG varia de 30% a 80% dos valores iniciais, mantendo níveis dentro da normalidade. Em mulheres com hipertrigliceridemia, devem-se preferir os métodos não hormonais ou aqueles contendo apenas progestagênio.
 • Efeito na pressão arterial: o EE aumenta a síntese hepática de angiotensinogênio, que, por sua vez, eleva a pressão arterial sistêmica por meio do sistema reninaangiotensina-aldosterona. Esse efeito é relevante quando a mulher já é hipertensa, e a suspensão do método combinado é mandatória. Em mulheres saudáveis, normotensas, essa alteração não traz repercussões clínicas. Contraindicações: os critérios médicos de elegibilidade elaborados pela OMS representam um consenso a respeito das indicações e contraindicações sobre o uso de qualquer contraceptivo em diversas situações clínicas e devem ser seguidos para prescrição dos contraceptivos. Nas tabelas abaixo encontram-se a correspondência da categoria proposta pela OMS e seu significado clínico e as situações clínicas com contraindicações absolutas aos AHCs.
Interação medicamentosa: Apesar do mito de que praticamente todas as medicações interferem na eficácia dos contraceptivos combinados, na prática poucas drogas têm esse efeito. Entre elas, a OMS coloca como critérios de elegibilidade 3 para interação medicamentosa dos anticonvulsivantes como a 
fenitoína, a carbamazepina, os barbitúricos, a primidona, o topiramato e a oxcarbazepina, além da lamotrigina e da rifampicina. Antifúngicos, antibióticos e antiparasitários não têm interação medicamentosa com os contraceptivos combinados hormonais. 
Anticoncepcional hormonal só de progestagênio
Foram desenvolvidos contraceptivos contendo apenas progestogênios para evitar os efeitos colaterais indesejados dos estrogênios. Os progestogênios podem ser administrados por diversos mecanismos, incluindo comprimidos, injeções, dispositivos intrauterinos e implantes subdérmicos. O principal mecanismo de ação entre os hormonais é a inibição da ovulação resultante do bloqueio na liberação cíclica das gonadotrofinas pela hipófise, impedindo o pico pré-ovulatório do LH. Além disso, causa efeitos periféricos, como as transformações no muco cervical, que passa a ser “hostil” à espermomigração, no endométrio, que se torna pouco desenvolvido, e a diminuição na motilidade tubária.
• Anticoncepção oral: o Indicação: pode ser usado em qualquer faixa etária, possui poucas contraindicações. Pode ser uma opção para as pacientes que possuem contraindicações para o uso de estrógenos. Métodos contendo noretisterona, levonorgestrel ou linestrenol (minipílulas) apresentam maior eficácia quando utilizados durante o aleitamento materno (podem ser utilizados por mulheres no pós-parto, devendo ser introduzidos após a sexta semana do parto para as que amamentam), enquanto para as não lactantes o produto mais indicado deve ser o que contém desogestrel (75 mcg), pela melhor proteção à gravidez que oferece em relação aos outros. o Forma de uso: são de uso contínuo, sem interrupção entre as cartelas. o Efeitos adversos: o mais comum é alteração no padrão de sangramento, que se torna imprevisível.
• Implante: o único disponível no Brasil é o Implanon, que contém etonogestrel. o Indicação: pode ser utilizado em qualquer faixa etária, é liberado para puérperas logo após o parto. o Forma de uso: constitui-se de uma haste que deverá ser colocada subdermicamente no braço interno para contracepção reversível de longa ação (três anos) em mulheres. o Efeitos adversos: os mais comuns são alterações no padrão de sangramento. o Contraindicações: gravidez e mulheres com câncer de mama. 
• Sistema intrauterino com levonorgestrel (SIU-LNG): o Forma de uso: consiste de um pequeno dispositivo que é inserido dentro do útero. É um endoceptivo de longa ação (meia-vida de 5 anos). o Indicação: pode ser utilizado em qualquer faixa etária, atualmente são considerados métodos de primeira opção para as adolescentes devido a sua alta eficácia, facilidade de uso e tempo prolongado. o Efeitos adversos: algumas queixas são mais prevalentes nos primeiros meses de uso, como acne, dores nas mamas, cefaleia e alteração de humor. A principal alteração é a modificação do padrão de sangramento. Aproximadamente 40% a 50% das mulheres referirão amenorreia. o Contraindicações: alterações locais como câncer de colo uterino, endometrial, mioma submucoso ou alguma malformação uterina (septo, útero bicorno) com distorção da cavidade, estenose cervical, doença inflamatória pélvica e infecção puerperal, além de câncer de mama. 
• Injetável trimestral: o Forma de uso: intramuscular a cada 3 meses. o Indicações: é uma opção para mulheres que estejam amamentando e para as que apresentam alguma comorbidade como anemia, epilepsia, hipertensão arterial e outras. Não deve ser primeira escolha em adolescentes. o Efeitos adversos: os principais são alterações no padrão de sangramento. Outra queixa comum é o ganho de peso, que pode ocorrer principalmente nas mulheres obesas. Também são descritas como frequentes a presença de cefaleia, queda de cabelo e alteração de humor (depressão) e libido. o Contraindicações: gravidez e câncer de mama.
Amamentação
O método, também chamado de amenorreia lactacional, age dificultando a ovulação, porque o aleitamento produz alterações na liberação hormonal por desorganização do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. A sucção frequente por parte do lactente envia impulsos nervosos ao hipotálamo, alterando a produção hormonal, o que leva à anovulação. A amamentação exclusiva como método de planejamento familiar, além das vantagens nutrizes para o bebê, tem como benefícios poder ser usada imediatamente após o parto, não ter custos diretos, não requerer o uso de medicamentos, não ter efeito secundário por hormônios ao binômio materno-fetal e possibilitar que o casal tenha um tempo para discutir o planejamento após a parada da lactação Todas as nutrizes podem optar pelo método de forma segura e eficaz, mesmo as tabagistas, jovens ou de mais idade, gordas ou magras, com intercorrências clínicas como: doenças benignas da mama, cefaleia, hipertensão, tireoidopatias, varizes, doenças da vesícula biliar e hepatopatias, fibromas uterinos, diabetes e outras patologias que muitas vezes têm contraindicação de métodos não comportamentais. Aproximadamente 20% das mulheres que amamentam ovulam em torno do terceiro mês de pós-parto. A ovulação frequentemente precede a menstruação e essas mulheres correm risco de gravidez não planejada. Para as mulheres que amamentam de forma intermitente deve-se iniciar contracepção efetiva como se não estivessem amamentando. Além disso, a contracepção é essencial após a primeira menstruação, a não ser que se esteja planejando nova gravidez. 
Na presença dos fatores listadosna figura a seguir, outro método deve ser combinado ao método da amenorreia lactacional. 
Contracepção Cirúrgica
Os métodos anticoncepcionais cirúrgicos, também chamados de esterilização, são classificados como definitivos. No Brasil, a Lei nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996, regula o § 7º do artigo 226 da Constituição Federal, que trata do planejamento familiar (Brasil, 1996).
 Ela regulamenta a esterilização cirúrgica voluntária. No seu artigo 10, estabelece que somente é permitida a esterilização cirúrgica em: 
• I - homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce;
• II - risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos. É sempre necessário o registro da manifestação da vontade em documento escrito e assinado pela paciente, no qual se encontram informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes. E na vigência de sociedade conjugal, a esterilização depende do consentimento expresso de ambos os cônjuges. A lei também prescreve que a esterilização cirúrgica é proibida durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores, e que ela não deve ser feita por meio de histerectomia ou ooforectomia. Laqueadura tubária cirúrgica A laqueadura tubária é o método de esterilização definitiva mais utilizado no Brasil e no mundo. Há diversas técnicas para interromper a permeabilidade tubária e, assim, não permitir a passagem dos espermatozoides em encontro ao óvulo. O acesso à tuba pode ser feito por via laparotômica, laparoscópica, vaginal ou histeroscópica.
 • Laparotômica: todas as técnicas podem ser realizadas com uma incisão transversal suprapúbica de 3 cm. Por isso, alguns se referem a elas como minilaparotomias. As técnicas de Pomeroy e Parkland são as mais comumente utilizadas. 
• Laparoscópica: as técnicas incluem eletrocoagulação, oclusão tubária mecânica com clipes ou anel e salpingectomia bilateral (esta possui o benefício de prevenir câncer ovariano, principalmente para as pacientes de alto risco). Quando se comparam as técnicas de laparoscopia com minilaparotomia, ambas são igualmente eficazes e apresentam a mesma taxa de complicação intraoperatória, porém a laparoscopia apresenta taxas significativamente menores de complicações no pós-operatório, menor tempo cirúrgico (mesmo que sem importância clínica) e menor tempo de internação hospitalar.
• Vaginal: raramente usada. A cavidade abdominal é abordada através de incisão no fundo de saco posterior (colpotomia). 
• Histeroscópica (Essure®): consiste em um dispositivo que é inserido nas tubas uterinas bilateralmente por meio de vídeo-histeroscopia e, após colocado, se expande e se fixa às paredes da tuba, causando fibrose e oclusão do óstio. Pode ser feito em ambiente ambulatorial e sem necessidade de anestesia geral. No Brasil, o Essure® encontra-se proibido pela Anvisa desde fevereiro de 2017, baseado no aumento de queixas das pacientes e na categoria de risco máximo imposto ao produto pelo Food and Drug Administration (FDA). Em estudo comparativo de técnicas de esterilização (laparotômica, laparoscópica ou histeroscópica), todas se mostraram igualmente eficazes, não havendo diferença significativa no número de concepção espontânea pós-procedimentos. Porém, pacientes submetidas à esterilização histeroscópica apresentaram maiores riscos de ser submetidas a outro procedimento de reesterelização.
Vasectomia
A vasectomia é um método de esterilização masculina definitiva que consiste na secção e ligadura ou oclusão dos ductos deferentes. Comparada com a esterilização tubária feminina, a vasectomia tem probabilidade 30 vezes menor de insucesso e 20 vezes menor de complicações pós-operatórias. Pode ser realizada em ambiente ambulatorial com anestesia local.
 Através de uma pequena incisão na bolsa escrotal, é individualizado o ducto deferente, seccionado e seus cotos ligados e cauterizados e/ou interpostos pela fáscia. A incisão pode ser feita com um bisturi ou diretamente com uma pinça de dissecção através da pele.
O paciente deve ser sempre informado de que a vasectomia não é um método com efetividade imediata. O período para que se complete a eliminação de todos os espermatozoides acumulados distalmente à interrupção do ducto deferente é variável e requer aproximadamente 3 meses ou 20 ejaculações. Outro método de contracepção deve ser associado até que a confirmação de oclusão ductal seja feita com um espermograma pós-procedimento. A análise seminal normalmente é feita de 8 a 12 semanas pós-vasectomia e deve apresentar azoospermia ou raros espermatozoides imóveis.
 Em casos de achados de mais de 100.000 espermatozoides imóveis ou espermatozoides móveis no ejaculado, o casal deve ser aconselhado a seguir com outro método anticoncepcional e repetir nova análise de sêmen em dois a três meses.
Referência: 
FINOTTI, M. Manual de anticoncepção. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2015.
Raquel da Silva Rogaciano Ferreira – UNIME – 2019.2