Fisiologia da miccção

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Brenda Thomas – Universidade Federal da Fronteira Sul campus Chapecó
FISIOLOGIA DA MICÇÃO
Início da vida: micção involuntária → Maturação → Micção voluntária.
Características Fundamentais
“O ciclo da micção”: armazenamento (sob baixas pressões) e com controle adequado: continência; esvaziamento (sob baixas pressões): ato voluntário. 
Anatomia
Bexiga: dividida em corpo, local onde está o detrusor (ciclo da micção) e base da bexiga, delimitada pelo trígono vesical (óstios dos 2 ureteres e colo vesical – saída da bexiga).
Controle neurológico do trato urinário inferior
É complexo. Integra vários sistemas em diferentes níveis. 
SNA parassimpático: raízes sacrais (S2-S4) pelos nervos pélvicos, interagem com receptores colinérgicos muscarínicos (M2 e M3 - mais efetivo), distribuídos no corpo da bexiga e no detrusor, por meio da acetilcolina.
SNA simpático: raízes lombares (L1-L3), nervo hipogástrico. Há receptores do colo vesical e da uretra = alfa adrenérgicos, com função de contração esfincteriana. Já no corpo vesical há receptores beta-adrenérgicos, com ação de relaxamento do músculo detrusor. Ambos são mediados pela noradrenalina. 
Sistema nervoso periférico somático: nervo pudendo, responsável pela toda sensibilidade do aparelho genital. Nesse caso, inerva preferencialmente o esfíncter vesical, integrado com núcleo de Barrington no córtex cerebral. É o responsável pelo controle voluntário da micção, pela inervação do esfíncter externo. 
Sistema nervoso central: medula, tronco, córtex - ponte, substância cinzenta periaquedutal, giro do cíngulo, tálamo, lobo da ínsula, córtex pré-frontal.
Armazenamento - estímulo enchimento aos nervos aferentes
Aferências sensitivas da Bexiga
Fibras tipo C - nociceptores. O processo de enchimento da bexiga precisa ser de modo doloroso via neurônios aferentes, com estiramento da parede (Lei de Laplace) promove maiores números de potenciais de ação na medula, a fim de racionalizar o volume contido e ir ao banheiro.
Fibras tipo C – localizadas na mucosa e muscular da mucosa, respondem a distensão. Os estímulos advêm do corno posterior da medula.
Durante os estágios iniciais do enchimento vesical, impulsos aferentes proprioceptivos dos receptores de tensão dentro da parede vesical são enviados as raízes dorsais sacrais S2-S4. Estes impulsos ascendem pela medula a centros de controle da micção localizados na ponte, que enviam impulsos para inibir a resposta motora do detrusor. Á medida que a bexiga enche, impulsos chegam ao córtex cerebral e, a sensação de enchimento vesical associado ao primeiro desejo miccional é conscientemente percebida, normalmente com volume entre 200-300 ml, que é aproximadamente metade da capacidade vesical. A inibição da contração do detrusor é agora mediada em nível cortical. 
Com maior enchimento vesical, estímulos provenientes das raízes simpáticas T10-L2 chegam ao córtex, e o desejo urinário é percebido com mais intensidade. Neste momento, além da inibição cortical da atividade do detrusor, pode ocorrer a contração voluntária do assoalho pélvico numa tentativa de manter o fechamento uretral. 
Resumo Enchimento/Armazenamento
Acomodação de volumes crescentes sob baixas pressões (COMPLACÊNCIA) e com percepção de que isto está ocorrendo (sensibilidade normal).
Saída da bexiga (colo vesical, uretra proximal e média) FECHADA e assim mantida mesmo com aumento da pressão intravesical e intra-abdominal.
Ausência de contrações detrusoras involuntárias. 
Micção - Esvaziamento
O córtex cerebral permite que a bexiga seja esvaziada, o córtex e sistema límbico cancelam a inibição sobre a contração do detrusor. Ocorre processo inverso do enchimento, agora o estímulo inicia-se no córtex para baixo. Na fase de enchimento o córtex inibe a contração do músculo detrusor.
Esvaziamento vesical - estímulo acetilcolina nos receptores muscarínicos
A contração da bexiga é realizada via receptores colinérgicos, via receptores muscarínicos M3, com entrada de cálcio e contração do detrusor.
Resumo esvaziamento/micção: contração coordenada e VOLUNTÁRIA da musculatura vesical com redução concomitante da resistência da saída da bexiga, sem obstruções FUNCIONAIS (relaxamento esfincterianos e da musculatura pélvica) ou ANATÔMICAS. Ativa o parassimpático. 
O ciclo normal da micção: CONCEITO DE DUAS FASES
Bexiga vazia: relaxamento bexiga, contração uretra e da musculatura pélvica.
Ato de urinar: contração da bexiga e relaxamento da uretra e musculatura pélvica.
Cistite: mucosa da bexiga inflamada, é interpretado como polaciúria, com vontade de urinar toda a hora.
A perda que acontece aos mínimos esforços como a simples mudança de posição fala a favor de lesão esfincteriana. 
Vários medicamentos podem afetar o trato urinário baixo. Benzodiazepínicos podem causar confusão mental e incontinência secundária, álcool aumenta a diurese, drogas anticolinérgicas comprometem a contratilidade do detrusor, alfa-adrenérgicos aumentam a resistência uretral, alfa bloqueadores diminuem o fechamento uretral, bloqueadores dos canais de cálcio reduzem contratilidade do detrusor, diuréticos causam polaciúria e urgência e IECA podem causar tosse crônica e consequente aumento da pressão intra abdominal. 
Disfunções miccionais
História
Dificuldades/queixas, diário miccional, história: doenças neurológicas, trauma, cirurgias, outras doenças, alterações concomitantes, medicações concomitantes. Frequência, urgência, urge-incontinência, manobras que desencadeiam as micção e jato urinário.
Diário miccional: volume e frequência de ingestão de líquidos, perdas e eventos associados, micções noturnas e enurese, volume total de micção. Geralmente deve ser feito por 3 dias consecutivos.
Exame físico
 	Exame urológico, status mental, exame motor, exame do sensório e reflexos. Sensibilidade da região perineal, raízes lombares e sacrais do SNC. 
Exames laboratoriais (infecções, hematúria, proteinúria)
Parcial de urina, urocultura + antibiograma, provas de função renal: ureia, creatinina, cintilografia renal (melhor exame para funcionamento renal). A cintilografia renal pode ser feita DMSA (estática) com ingesta de substância radioativa, já a DTPA é dinâmica, é injetado contraste para avaliar se dinâmica renal, avalia se tem obstrução ou não.
Parcial de urina → rastreamento de possíveis doenças associadas ou fatores agravantes.
Urocultura → obrigatória antes de qualquer procedimento diagnóstico invasivo da uretra e da bexiga. Deve ser solicitada para detectar infecções urinárias que podem simular disfunções do trato urinário inferior, acarretar sintomas de incontinência e exacerbar achados da avaliação urodinâmica, invalidando seu resultado. E. coli pode produzir endotoxina com propriedades de bloqueio alfa-adrenérgico com consequente redução das pressões uretrais, podendo ainda simular incontinência urinária. 
 
Avaliação urodinâmica
É a avaliação FUNCIONAL do trato urinário inferior, e busca a reprodução dos sintomas referidos pelo paciente, sob condições controladas. Caracterização da função do detrusor e da função esfincteriana. Reproduz o ciclo da micção: armazenamento e esvaziamento. É o principal método diagnóstico disponível para incontinência urinária. 
Indicações: avaliação da incontinência urinária, avaliar dificuldade miccional (obstrução infravesical), disfunção miccional neurogênica.
O pré-operatório de pacientes com prolapsos genitais importantes impõe a necessidade desse estudo. Alguns casos de prolapso uterino podem levar a angulação uretral que mascara a incontinência, que pode se tornar aparente após a correção. 
Fases da urodinâmica
Etapa não invasiva: fluxometria. 
Etapas invasivas: cistometria - medida da bexiga, tenta reproduzir fase de enchimento vesical, complacência e capacidade, estabilidade detrusora/hiperatividade e continência/incontinência do paciente; teste de fluxo/pressão, tenta reproduzir a fase de esvaziamento.
É determinado essas pressões por meio da sondagem vesical, a fim de avaliara fase de enchimento e sua funcionalidade.
A pressão da bexiga aumenta por: Valsalva (aumento da pressão intra-abdominal) + pressão do próprio detrusor.
 
Incontinência urinária
Considerações gerais
Aspectos epidemiológicos:
Prevalência: 26% (período reprodutivo), 42% (pós-menopausa).
Aspectos socioeconômicos:
Alterações comportamentais;
Aumento da faixa etária;
Custo: US$19,5 bilhões/ano.
 
Definição de incontinência urinária (Internal Continence Society ICS)
Sintomas: queixa de qualquer perda involuntária de urina. 
Sinais: perda urinária detectada durante exame físico: pode ser uretral ou extra-uretral.
Diagnóstico urodinâmico: contração involuntária do detrusor, perda urinária aos esforços.
Condição: urodinâmica + sintomas/sinais.
Mecanismo de perda urinária: a pressão intravesical (abdominal + detrusor) > resistência uretral.
 
Classificação
Incontinência urinária de esforço: perda urinária involuntária durante esforço, espirro ou tosse.
Incontinência por urgência: perda urinária acompanhada ou imediatamente precedida de urgência miccional.
Incontinência urinária mista: perda urinária acompanhada ou imediatamente precedida de urgência miccional e TAMBÉM aos esforços.
 
Incontinência urinária de esforço
Fatores predisponentes
Sexo feminino, partos vaginais mal conduzidos (a via de parto não interfere), multiparidade, idade avançada, obesidade, estilo de vida, disfunções gastrointestinais (especialmente as que levam a constipação crônica), comorbidades (tosse crônica – DPOC, asma, sinusite, esteroides), estado hormonal - o hipoestrogenismo leva a atrofia muscular, ligamentar, mucosa uretral e da vascularização periuretral, com consequente redução da pressão de fechamento uretral e pressão de perda. 
OBS: A perda urinária ao tossir não é sinal específico da incontinência urinária aos esforços. Somente é sinal confiável quando a perda é observada ao primeiro acesso de tosse e se interrompe quando esse acesso termina. 
Fatores obstétricos
Gestação exerce aumento de pressões no pudendo: Neuropatia do pudendo com lesão músculo-facial à diminuição do tônus do músculo elevador do ânus, diminuição do tônus esfincteriano uretral e anal, distensão do tecido conjuntivo. Com a idade/menopausa: ampliação do hiato genital, prolapso uterovaginal incontinência urinária e fecal.
Mecanismo fisiopatológico: Perda da sustentação do assoalho pélvico e dos mecanismos de continência. 
Avaliação da mulher incontinente
Anamnese geral. Determinar padrão da disfunção miccional: duração, frequência e intensidade, comprometimento da qualidade de vida, sintomas urinários associados. História de doença neurológica, uso de medicamentos, cirurgias prévias.
Exame físico: avaliar presença de vulvovaginites, trofismo vaginal, distopias e fístulas.
Diário miccional, exame de urina, ultrassonografia (avaliação morfológica do trato urinário) e urodinâmica (solicitado e realizado por especialista). É também importante avaliar a função renal da paciente.
 	Urodinâmica: toda perda involuntária de urina pelo meato externo da uretra, que ocorre quando a pressão intravesical excede a pressão máxima de fechamento uretral, na ausência de contração do músculo detrusor. 
Tratamento da IUE
Medidas comportamentais: cessar tabagismo, perda de peso, regularizar função intestinal.
Fisioterapia pélvica: reforço da musculatura e propriocepção.
As terapias não-invasivas são a primeira escolha de tratamento!
 	Tratamento cirúrgico da IUE é sempre precedido de urodinâmica, pois somente 25% dos pacientes tem incontinência genuína. Corrige apenas incontinência urinária ao esforço, por isso é fundamental investigar outras causas. Uretropexia (Kelly-Kennedy) à aproximação do assoalho pélvico. Falha, pois o defeito é em todo assoalho pélvico à desuso. Colpossuspensão (Burch). Sling suburetral: mais usado, com uso de tela polipropileno na qual é feita sustentação do assoalho pélvico de maneira sintética.
Se prolapso associado, deve-se corrigir na cirurgia também, pois a fisioterapia não corrige esse distúrbio.
Incontinência urinária por urgência
Decorrente do aumento da pressão do detrusor = hiperatividade do músculo detrusor = bexiga hiperativa.
 
Bexiga hiperativa (overactive bladder - OAB)
Síndrome baseada em sintomas. Caracterizada por urgência, com ou sem incontinência, geralmente com aumento da frequência miccional e nictúria. Se boa sustentação do assoalho pélvico a incontinência não ocorre. A hiperatividade detrusora é um achado urodinâmico de contrações vesicais involuntárias. Após os 20 anos, atinge até 18% da população (65% são mulheres/35% são homens). 75% dos pacientes não buscam atendimento.
Diagnóstico
História;
Exame físico;
Diário miccional;
Análise de urina;
Citologia oncótica de urina;
US vias urinárias;
Cistoscopia;
Estudo urodinâmico.
Algoritmo de tratamento da OAB
Tratamento farmacológico
 	Oxibutinina: não seletivo, menor custo, menor aderência, mais efeitos colaterais (boca seca, visão turva, constipação, tonturas, quadros demenciais). Necessita de 3-4 tomadas ao dia, baixa adesão ao tratamento. Ocorre piora dos quadros demenciais.
 	Tolterodina, solifenacina e darifenacina: seletivo M3, maior custo, maior aderência e menos efeitos colaterais. O tratamento é feito de modo contínuo.
 
Caso bexiga hiperativa refratária
Toxina botulínica; 
Neuromodulação sacral; 
Ampliação vesical.