semiologia medica

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Método Clínico
ANAMNESE
- Identificação: Data da entrevista, nome, idade, sexo, etnia, estado civil, profissão, local de trabalho, naturalidade, procedência, residência, nome da mãe, nome do acompanhante.
- Queixa principal (QP): A queixa que levou o paciente ao médico (se possível com as palavras do paciente entre aspas).
- História Mórbida Atual (HMA)
- História Mórbida Pregressa (HMP): Gestação e nascimento, Desenvolvimento psicomotor e neural, Desenvolvimento sexual, Antecedentes patológicos (doenças, alergias, cirurgias, traumatismos, transfusões.
- História Mórbida Familiar (HMF): Parentes vivos e estado de saúde = pais, irmãos e filhos
 Dos já falecidos esclarecer a causa do óbito e a idade do ocorrido, Perguntar sobre: enxaqueca, diabetes, tuberculose, HAS, Câncer, Alergias, doença coronariana,
- Condições e Hábitos de Vida (CHV): - Alimentação, Ocupação atual e anteriores, Atividades físicas, Hábitos (uso de tabaco e álcool ) Investigar uso de anabolizantes e anfetaminas
Cálculo da carga tabágica: - maços/dia x anos de tabagismo
 - Risco de DPOC a partir de 20 maços/ano
Uso de drogas ilícita, Condições sócio culturais
- Revisão de sistemas:
 
EXAME FÍSICO GERAL
Habilidades: Inspeção, palpação, percussão, ausculta.
Inspeção: Avaliação do Estado Geral, Nível de consciência, biotipo, Marcha, Postura ou atitude na posição do pé, fala e linguagem, Atitude e decúbito preferido no leito, Fácies, Estado de Nutrição, Desenvolvimento físico.
Palpação: Hidratação de mucosas, escleróticas, musculatura, movimentos invonlutários, enfisema sub-cutâneo, circulação colateral, edema, pele e fâneros, linfonodos, pulsos
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 Semiologia
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Nível de consciência:
Estado de vigília:
Alerta e orientado alopsiquicamente: em relação ao mundo externo;
Alerta e orientado eupsiquicamente: em relação ao próprio ser.
Obnubilação: Confuso; Sonolento.
Fatores para análise da consciência: perceptividade, reatividade, deglutição e reflexos;
Coma: varia do grau I até o IV.
Biotipo:
Brevilíneo:
Charpy > 90º;
Tórax alargado e membros curtos.
Normolíneo:
Charpy = 90º;
Equilíbrio entre tórax e membros.
Longilíneo:
Charpy < 90º;
Tórax afilado e membros longos.
Postura:
Boa;
Sofrível: A cabeça permanece inclinada para frente e o tórax é achatado.
Má:
Cifose: corresponde ao corcunda;
Lordose: é a concavidade posterior na região lombar ou cervical;
Escoliose: é o desvio lateral da coluna.
Atitude no leito:
Ativa: corresponde à atitude normal;
Passiva: é quando o paciente permanece imóvel, na posição em que foi colocado no leito;
Atitudes voluntárias
Ortopneica: O paciente busca uma posição confortável para respirar, uma vez que está taquipneico - Ocorre em insuficiência cardíaca, asma brônquica e ascite volumosa por exemplo.
Genupeitoral: O paciente fica de joelhos, com o tronco fletido sobre as coxas; (prece maometana) - Ocorre no derrame pericárdico.
Squatting (ou de cócoras): O paciente flete os joelhos sobre o tronco - Ocorre em cardiopatia cianótica.
Decúbito lateral, dorsal ou ventral:
Lateral indica pleurite;
Dorsal indica inflamação peritoneal;
Ventral indica cólica.
Atitudes involuntárias
Ortótono: O paciente tem o tronco e os membros rígidos - Ocorre na meningite.
Opistótono: O corpo é apoiado na nuca e nos calcanhares, curva para tras - Ocorre no tétano e meningite.
Pleurostótono: O corpo é curvado lateralmente - Ocorre no tétano.
Gatilho: O paciente apresenta hiperextensão da cabeça - Ocorre na meningite.
Emprostótono: curva para frente, o corpo apresenta concavidade para diante; - Ocorre no tétano, meningite e raiva.
Fácies:
Atípica: corresponde ao aspecto facial normal;
Hipocrática (imagem 1):
Olhos fundos, parados e inexpressivos, nariz e lábios afilados e palidez.
Imagem 1. Fácies hipocrática
Renal (imagem 2):
Edema periorbital e palidez.
Imagem 2. Fáceis renal
Leonina (imagem 3):
Pele espessada, presença de lepromas, supercílios caídos, nariz e lábios espessados e presença de nódulos nas bochechas.
Imagem 3. Fácies leonina
Adenoideana (imagem 4):
Nariz afilado e boca entreaberta.
Imagem 4. Fácies adenoideana
Parkinsoniana (imagem 5):
Cabeça inclinada, olhar fixo, supercílios elevados e fronte enrugada.
Imagem 5. Fácies parkinsoniana
Basedowiana (imagem 6):
Exoftalmia e bócio.
Imagem 6. Fácies basedowiana
Mixedematosa (imagem 7):
Rosto arredondado, nariz e lábios grossos, pele seca e espessada, pálpebras enrugadas e supercílios escassos.
Imagem 7. Fácies mixedematosa
Acromegálica (imagem 8):
Saliência das arcadas supraorbitárias e das maçãs do rosto e maior desenvolvimento mandibular.
Imagem 8. Fácies acromegálica
Cushingoide (imagem 9):
Arredondamento do rosto (lua-cheia).
Imagem 9. Fácies Cushingoide
Mongoloide (imagem 10):
Presença de epicanto, olhos oblíquos e distantes, rosto arredondado e boca entreaberta.
Imagem 10. Fácies mongoloide
Da paralisia facial periférica (imagem 11):
Assimetria facial, impossibilidade de fechar as pálpebras e repuxamento da boca.
Imagem 11. Fácies da paralisia facial periférica
Miastênica (imagem 12):
Ocorre ptose palpebral bilateral.
Imagem 12. Fácies miastênica
Esclerodérmica (imagem 13):
Imobilidade facial, repuxamento dos lábios, afilamento do nariz e imobilização das pálpebras.
Imagem 13. Fácies esclerodérmica
Do deficiente mental (imagem 14):
Traços faciais apagados, boca entreaberta e salivação constante.
Imagem 14. Fácies do deficiente mental
Pseudobulbar (imagem 15):
Ocorrem crises involuntárias de choro e/ou riso.
Imagem 15. Fácies pseudobulbar
De depressão (imagem 16):
Inexpressividade, cabisbaixo, olhos sem brilho, olhar para baixo e cantos da boca rebaixados.
Imagem 16. Fácies de depressão
Etílica (imagem 17):
Olhos avermelhados, rubor facial e sorriso indefinido.
Imagem 17. Fácies etílica
Mitral (imagem 18):
Bochechas rosadas e restante da face cianótica, principalmente os lábios.
Imagem 18. Fácies mitral
Marcha:
Eubásica: é a marcha normal;
Ceifante (ou hemiplégica): Um dos membros superiores é fletido em 90º e o MI ipsilateral se torna espástico, sem haver flexão do joelho a perna se arrasta no chão em forma de semicirculo - Decorre de AVC.
Anserina (ou de pato):Há lordose lombar e inclinação do tronco para a direita e esquerda, sucessivamente, diminuição de força dos músculos pélvicos e da coxa - Decorre de doenças musculares e é típico na gravidez.
Parkinsoniana (PETIT PASS): Há enrijecimento total, a cabeça permanece inclinada para frente e os passos são pequenos e rápidos; impressão que a pessoa vai cair pra frente - Decorre da síndrome parkinsoniana.
Cerebelar: Ocorre em ziguezague - Decorre de lesões no cerebelo.
Tabética (ou ataxia sensorial): O olhar é fixo no chão, os membros são levantados abruptamente e, ao colocá-los no chão novamente, os calcanhares tocam o solo de maneira intensa; Decorre de perda da propriocepção por lesão do cordão (funículo) posterior da medula.
De pequenos passos: Os passos são curtos, arrastando os pés no chão - Decorre da paralisia pseudobulbar.
Vestibular: Há lateropulsão, lembrando os passos de uma pessoa embriagada - Decorre de lesão vestibular (labirinto).
Escarvante: Ao caminhar, toca-se no solo primeiramente com a ponta dos pés e, por isso, o paciente levanta excessivamente os MMII para não tropeçar - Decorre paralisia do movimento de flexão dorsal do pé. – Lesão de nervo fibular.
Espástica ou Em tesoura: Os MMII se tornam enrijecidos e espástico, arrastando os pés, os pés se arrastam e as pernas se cruzam ao caminhar. - Decorre de espasmos da paralisia cerebral.
Claudicante: É o ato de mancar - Decorre da insuficiência arterial periférica e de lesões do aparelho locomotor.
Do idoso: Os passos são curtos e lentos.
Fala:
Eulalia: é a fala normal;
Dislalia: é a troca de letras na fala; (Criança)
Disritmolalalia:confere à cagueira e à taquilalia;
Disfonia: é a alteração do timbre da voz (rouquidão, bitonalidade e voz fanhosa);
Disartria: problemas na articulação da fala pelos músculos da fonação, indicando incoordenação cerebral ou piramidal;
Disfasia: alterações corticais na interpretação e expressão da fala, envolvendo problemas especificamente nervosos; tipos:
Motora: Afasia de Broca: entende mas não consegue falar
Sensitiva: afasia de wernekle ( não compreende a fala) 
Dislexia: perda da capacidade de ler.
Nutrição e desenvolvimento físico:
Bom estado nutricional X desnutrido X obeso;
Escala de IMC:
IMC = peso/altura2;
Baixo peso: IMC < 19,9 kg/m2;
Peso normal: 20 < IMC < 24,9 kg/m2;
Sobrepeso: 25 < IMC < 29,9 kg/m2;
Obesidade grau I: 30 < IMC < 39,9 kg/m2;
Obesidade grau II (mórbida): IMC > 40 kg/m2.
Circunferência abdominal (CA):
Ideal para homens: até 102 cm;
Ideal para mulheres: até 88 cm.
Medidas antropométricas: Altura; Envergadura.
Variações de peso:
Magreza: ocorre quando IMC < 19,9 km/m2;
Caquexia: além de magreza, verifica-se o comprometimento do estado geral;
Sobrepeso;
Obesidade.
Critérios de Gomez para desnutrição:
Segue a regra de Broca;
Desnutrição grau I: déficit de peso superior a 10% do peso ideal;
Desnutrição grau II: déficit de peso superior a 25% do peso ideal;
Desnutrição grau III: déficit de peso superior a 40% do peso ideal.
Regra de Broca:
Homens:
Altura em centímetros (XYZ cm) → YZ (dezena e unidade da altura) = peso ideal;
Peso ideal mais 10% de YZ → peso máximo ideal;
Peso ideal menos 10% de YZ → peso mínimo ideal.
Mulheres:
Altura em centímetros (XYZ cm) → YZ (dezena e unidade da altura) menos 5% de YZ = peso ideal;
Peso ideal mais 10% de YZ → peso máximo ideal;
Peso ideal menos 10% de YZ → peso mínimo ideal.
Formas de apresentação da desnutrição:
Marasmo: membros delgados, atrofia dos tecidos muscular e subcutâneo, costelas proeminentes, pele solta e enrugada nas nádegas, infecções constantes (imunocomprometimentos) e irritação constante. Isso é decorrente de deficiência crônica em carboidratos e lipídios;
Kwashiorkor: déficit considerável de estatura, atrofia muscular com tecido gorduroso subcutâneo preservado, alterações da pele dos MMII, alterações dos cabelos, hepatomegalia, anasarca e baixa concentração sérica de proteínas plasmáticas. Isso é decorrente de deficiência crônica de proteínas e vitaminas, havendo, mais comumente, consumo somente de carboidratos.
Desenvolvimento físico:
Normal;
Hábito grácil: constituição corporal frágil e delgada, ossatura fina, musculatura pouco desenvolvida, altura e peso abaixo dos níveis normais.
Obesidade:
Central: característica de homens. Acarreta em DM e HAS, uma vez que é visceral;
Periférica: características de mulheres.
Estado de hidratação: Normo-hidratado; Hipo-hidratado.
Mucosas: Normocoradas X hipocoradas X ictéricas X hipercoradas X cianóticas:
O padrão de coloração normal é o róseo-avermelhado;
Quando hipocorada, a mucosa varia em uma escala de 1 até 4 cruzes.
Normo-hidratadas X hipo-hidratadas;
Coloração e grau de hidratação devem ser avaliadas em mucosas orais e conjuntivas.
Musculatura:
Quanto à tonicidade, a musculatura pode ser eutônica, hipotônica (flácida) ou hipertônica (rígida);
Quanto à troficidade, a musculatura pode ser eutrófica, hipotrófica ou hipertrófica.
Pele: Em exame de pele, é ideal analisar a turgidez, a elasticidade, o grau de hidratação e a coloração.
Linfonodos:
Ausência de linfonodos palpáveis X linfonodos palpáveis (descrever);
Em EFG, analisa-se as cadeias pré-auriculares, pós-auriculares, cervicais, submandibulares, submentuais, supraclaviculares e occipitais;
Linfonodo palpável:
Consistência: elástica X pétrea;
Mobilidade: móvel X fixo;
Tamanho médio (em centímetros).
Edema: Ausência de edema X edema (descrever);
Características de um edema:
Localização e distribuição;
Intensidade: de 1 até 4 cruzes;
Consistência:
Mole: facilmente depressível;
Duro: maior resistência à depressão por compressões externas.
Elasticidade:
Elástico: a pele retorna rapidamente após uma compressão;
Inelástico: a pele demora para retornar após compressão.
Temperatura superficial;
Alterações tróficas da pele que o recobre.
Pulso e perfusão periférica:
Pulso radial: Em EFG, analisa-se a lateralidade, as paredes (lisas X irregulares), a ritmicidade, a intensidade (amplo X filiforme) e a simetria em relação ao pulso contralateral.
Em EFG, os pulsos pediosos e os tibiais posteriores são relatados em relação à redução ou ausência. Caso estejam ausentes, é necessário verificar os pulsos poplíteos;
Fornecimento de sangue rico em oxigênio:
Perfusão periférica: Satisfatória; Lentificada.
Movimentos involuntários:
Tremores:
São movimentos alternantes, rápidos e de pequena amplitude;
Em repouso, ocorrem no parkinsonismo;
Em posição ortostática, ocorrem na doença de Wilson;
Em ação, ocorrem em doenças cerebelares;
Vibratório ocorre no hipertireoidismo e etilismo.
Coreicos: São amplos, desordenados, inesperados e multiformes, Localizam-se na face, nos membros superiores e inferiores.
Atetósicos: Ocorrem nas extremidades, são lentos e lembram o movimento de um polvo, determinam leões de núcleo de base, ocorrem geralmente, por impregnação cerebral hiperbilirrubinemia.
Hemibalismo: São abruptos, violentos, rápidos e de grande amplitude, rápidos e geralmente limitados a uma metade do corpo, são raros e decorrem de lesões extrapiramidais.
Mioclonias: São breves, rítmicos e acometem grupos musculares específicos.
Mioquinias: São contrações ondulatórias, lembrando o movimento de um polvo.
Asterix (ou flapping): Ocorrem nas extremidades e são rápidos (bater de asas) - Ocorre na insuficiência hepática e no coma urêmico.
Tiques: São movimentos em determinados grupos musculares, de maneira repetida e domináveis pela vontade; Classificam-se em motores e vocais.
Convulsões: Movimentos súbitos, incoordenados e paroxísticos; Ocorre na epilepsia, tétano, hipoglicemia, intoxicação, meningite, febre alta em crianças etc.
Tetania: São crises tônicas nas extremidades dos membros; Pode se usar [sinal de trousseau] = compressão de manguito. - Ocorre por hipocalcemia, alcalose respiratória e tétano.
Fasciculações: São movimentos breves e rítmicos.
Discinesias orofaciais: São movimentos rítmicos e bizarros que acometem a face.
Distonias: Movimentos que acometem grandes grupos musculares, resultando em posturas contorcidas.
Circulação colateral: Em EFG, a circulação colateral é descrita com base na localização, direção do fluxo sanguíneo e presença de frêmito ou sopro.
Temperatura corpórea:
A mensuração da temperatura é dada em diversos locais: axilar, oral, retal, timpânica, arterial pulmonar, esofágica e vesical.
Febre:
Há febre (pirexia) quando a temperatura axilar é maior que 37ºC;
Os agentes pirogênicos compreendem substâncias tóxicas, infecções, lesões, inflamações, neoplasias e toxinas;
A febre é sempre um sinal de alerta do organismo;
Sintomas associados à febre incluem: calafrios, sudorese, mal-estar, cefaleia, fotofobia e indisposição;
Semiologia da febre:
Início: súbito X insidioso;
Intensidade: leve (até 37,5º), moderada (até 38,5º) ou alta;
Duração;
Evolução:
Contínua: Sempre acima do normal, não havendo oscilações; Ocorre em endocardite e pneumonia.
Irregular (ou séptica): Ocorre com períodos de febre intercalados por apirexia; Ocorre em sepse e tuberculose.
Remitente: Sempre há febre, variando a sua intensidade ao longo do tempo; Ocorre em sepse, pneumonia e tuberculose.
Intermitente: Febre interrompida por longos períodos de apirexia; Ocorre na malária.
Recorrente: Há um grande período de apirexia e pequenos espaços de tempo com febre; Ocorre nos linfomas.
Término: Em crise: súbito; Em lise: gradual.
Pele, mucosas e fâneros:
Em EFG, deve-se analisar a coloração, integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade e lesões;
Coloração da pele:
Palidez;
Eritrose;Cianose; pode ser de dois tipos:
Cianose Periferica: Perda exagerada de oxigênio na rede capilar, estase venosa, diminuição funcional ou orgânica do calibre dos vasos da microcirculação HEMOGLOBINA DESOXIGENADA/REDUZIDA <5g/dl
Cianose Central: Insaturação arterial excessiva, com normal o consumo de O2.Diminuição da tensão do oxigênio no ar inspirado; Hipoventilação pulmonar; Curto-circuito (shunt) venoarterial; Transtornos de difusão, transtornos de perfusão HEMOGLOBINA DESOXIGENADA/REDUZIDA >5g/dl
Icterícia;
Albinismo;
Dermatografismo;
Fenômeno de Raynaud. – Transtorno vasomotor
Umidade da pele: Normal, Seca, Com sudorese.
Textura da pele: Normal, Lisa, Áspera, Enrugada.
Espessura da pele: Normal, Atrófica, Hipertrófica.
Temperatura da pele: Normal, Quente, Fria.
Elasticidade da pele: Normal, Hiperelasticidade, Hipoelasticidade.
Turgor da pele: Turgor normal, Turgor diminuído.
Lesões elementares da pele: Alterações de cor; Edemas; Formações sólidas; Coleções líquidas; Alterações de espessura.
Alterações de cor (máculas):
Manchas pigmentares:
Hipocrômicas;
Hipercrômicas.
Manchas vasculares:
Desaparecem com a compressão;
Telangiectasias: dilatação de vasos terminais;
Aranhas vasculares: telangiectasias amplas;
Mancha eritrematosa: vasodilatação excessiva.
Manchas hemorrágicas:
Não desaparecem com a compressão;
Petéquias: puntiformes, com até 1 cm;
Víbices: manchas em formato linear;
Equimoses: manchas em placas, maiores que 1 cm.
Deposição pigmentar.
Elevações edematosas:
Formações: Sólidas; Líquidas.
Formações sólidas:
Pápulas: com até 1 cm, são superficiais e bem delimitadas;
Tubérculos: maiores que 1 cm, acometem a derme e formam cicatrizes;
Nódulos: localizam-se na hipoderme e são palpáveis;
Vegetações: são lesões salientes, lobulares e moles.
Coleções líquidas:
Vesícula: com até 1 cm, é uma elevação da pele que contém líquido;
Bolha: é uma vesícula com mais de 1 cm;
Pústula: é uma vesícula com conteúdo purulento;
Abscessos: são coleções purulentas que atingem a hipoderme e podem sofrer processos inflamatórios;
Hematomas.
Alterações de espessura:
Queratose: corresponde à pele consistente, dura e inelástica;
Espessamento;
Liquenificação: é o espessamento e acentuação de estrias pré-existentes;
Esclerose: corresponde à pele firme, imóvel e pregueada;
Edema: é o acúmulo de líquido nos interstícios.
Perdas e reparações teciduais:
Escamas: são lâminas epidérmicas secas;
Erosão: é o desaparecimento da epiderme;
Úlcera: é a perda da pele, tornando a derme visível;
Fissura: ocorre em sobras cutâneas e ao redor de orifícios;
Crosta: é o ressecamento de uma área lesada;
Escara: corresponde a um tecido necrosado.
Mucosas:
As mucosas conjuntivas oculares, labiobucal, lingual e gengival devem ser analisadas quanto à coloração, umidade e presença de lesões;
Coloração das mucosas:
O descoramento é analisado, no EFG, de 1 até 4 cruzes;
Hipercorada;
Cianose;
Icterícia.
Umidade das mucosas:
Normo-hidratada;
Hipo-hidratada.
Fâneros: Os fâneros correspondem ao cabelo, aos pelos e às unhas;
Cabelo: analisar distribuição, quantidade, coloração etc;
Pelos:
Hipertricose: é o aumento exagerado dos pelos, sexuais ou não;
Hirsutismo: é o aumento exagerado de pelos tipicamente masculinos, na mulher;
Queda de pelos: Em MMII, pode indicar insuficiência arterial e/ou venosa periférica.
Unhas: formato, espessura, consistência, brilho e coloração.
Unhas de vidro de relógio: baqueteamento digital é um sinal caracterizado pelo aumento (hipertrofia) das falanges distais dos dedos e unhas da mão que está associada a diversas doenças, a maioria cardíacas e pulmonares.
Linhas de beau: Sulcos transversais na lúnula da unha – Causas doenças renais e hepáticas
Faixas de mee: Faixas transversais brancas – Causas doença sistêmica aguda e intoxicação por arsênico
Unhas de plummer: Unhas parcialmente descoradas no leito inguinal Causa: Hipertireoidismo 
Unhas de Lindsay: A porção proximal da unha é esbranquiçada e a distal avermelhada ou rósea – Causa Insuficiência renal crônica com uremia.
Unhas de terry: Faixa esbranquiçada a 1 a 2 mm da borda distal da unha - Causas: hipoalbuminemia
OS SINAIS VITAIS:
Classicamente, são considerados como sinais vitais o pulso, a pressão arterial, o ritmo e a frequência respiratórios e a temperatura. Esses dados são obtidos durante o exame físico geral e listados no tópico “sinais vitais e dados antropométricos”, juntamente da massa, altura, IMC, circunferência abdominal, dentre outros itens.
Análise do pulso:
Em relação ao ritmo, pode ser regular ou irregular;
Em relação à frequência cardíaca, pode-se esperar como valores normais o intervalo de 50 a 100 bpm;
Alterações da frequência cardíaca compreendem a bradicardia e a taquicardia 
Bradicardia: menos de 60 por minuto
Taquicardia: Mais de 100 por minuto
Análise da pressão arterial:
Para aferir a PA, utiliza-se do esfigmomanômetro, instrumento que verifica a pressão na artéria braquial, no nível do coração;
Ao aferir, alguns erros podem ocorrer, tais como: colocação do manguito por cima de roupas do paciente, posição inadequada do manguito e do receptor do estetoscópio, inadequação do manguito à circunferência do membro e não calibração do esfigmomanômetro;
Alterações da pressão arterial compreendem a HAS, hipotensão arterial, choque e hipotensão postural (ou ortostática).
Análise do ritmo e frequência respiratórios:
O ritmo e a frequência respiratórios normais caracterizam-se pela sucessão regular de movimentos respiratórios em um minuto.
Eupneico: em adultos, frequência respiratória de 16 a 20 mrpm 
Apneia: Parada da respiração
Dispneia: Sucessão de movimentos respiratórios amplos e quase sepre desconfortáveis para o pct
Ortopneia: dificuldade de respirar na posição deitado, o que obriga o pct a ficar sentado ou semi-sentado
Taquipneia: em adultos, frequência respiratória acima de 20 respiraçoes por minuto
Bradipneia: em adultos, frequência respiratória abaixo de 16 respirações por minuto.
 
Análise da temperatura:
A temperatura do interior do corpo normalmente é constante, podendo ser aferida em regiões axilar, bucal e oral, principalmente;
Os valores normais para a temperatura axilar variam no intervalo de 35,5 a 37º C;
Alterações da temperatura compreendem a hipotermia, febre e hipertermia.
A oximetria de pulso fornece dados de saturação de oxigênio (SpO2), percentual de hemoglobina ligada ao oxigênio, através do uso do oxímetro, aparelho eletrônico inserido na ponta do dedo ou no lobo da orelha. Valores normais de SpO2 ficam próximos de 95%. Alterações desse valor decorrem principalmente de insuficiência respiratória e/ou cardíaca e hipotensão arterial.
Por fim, a avaliação do nível de consciência depende dos sinais vitais do paciente.
Sinais e sintomas Sistema Respiratório 
DOR TORÁCICA: Caracterizar bem a dor para diferenciar se é de origem pulmonar, cardíaca, gastrointestinal, muscular ou até mesmo de causa psicogênica 
Causas mais comuns: Pleurites, traqueítes, bronquites, neoplasias, pneumonia, embolia pulmonar,
infarto pulmonar, câncer de pulmão, pneumotórax espontâneo, traumatismos torácicos
A dor de origem pulmonar, geralmente, tem fácil localização e vem acompanhada de sintomas que
direcionam ser de origem pulmonar, como a dor ventilatório-dependente e dor ao tossir.
DOR PLEURÍTICA: Aguda, intensa e em pontada
Paciente localiza com precisão e facilidade, área da dor é bem delimitada
Paciente faz menção de agarrar a dor com os dedos semifletidos
Aumenta com a tosse e nos movimentos inspiratórios profundos
Às vezes, decúbito sobre o lado da dor pode trazer alívio
Ausência de dor e piora da dispneia → pode ser derrame pleural se instalando 
Dor do Pneumotórax espontâneo: Súbita, aguda e intensa (punhalada), unilateral
Acompanhada de dispneia (intensidade vai depender da pressão na cavidade pleural)
Sem febre
DOR NAS PNEUMONIAS: Periferia dos lobos: semelhante dor pleurítica
Foco pneumônicoapical, mediastinal ou diafragmático: sensação dolorosa profunda não bem localizada. Acompanhada de febre e tosse produtiva - tosse pode ser hemoptoica
Dor nas Pneumonites Intersticiais: Dor difusa, desconforto, retroesternal, exacerba com a tosse
Acompanhada de tosse seca
Dor do infarto pulmonar: Parecidas com a dor da pleurite e da pneumonia
Concomitância com doenças embólicas (TVP, Trombose intracavitária)
Dor mediastínica: Profunda, sem localização precisa, surda e mal definida - tumores malignos na região.
Dor por embolia: Retroesternal sem irradiação, ventilatório dependente acompanhada de dispneia, pode ter hemoptise, taquicardia e taquipneia
Também de origem súbita
Desconfiar em pacientes acamados, pode ser assintomática
Dor da hipertensão pulmonar: Acompanhada de dispneia, fadiga, síncope
Desencadeada por exercício físico e aliviada com repouso
Podendo similar dor de doença cardíaca
Suspeitar em pacientes com doenças de base
TOSSE: É um mecanismo de defesa das vias aéreas, as quais reagem aos irritantes ou procuram eliminar secreções anormais, sempre com o objetivo de se manterem permeáveis. Pode causar hemorragias conjuntivais, fratura de costelas, hérnias inguinais, etc.
Causas: fumaça, poeira, corpo estranho, secreções das vias aéreas superiores, IECA, traqueíte, bronquite, bronquiectasia, abscesso pulmonar, embolia pulmonar, infarto pulmonar, congestão pulmonar, infiltração ou compressão das vias respiratórias como a asma (associar com sibilos), neoplasias, pneumonia, tuberculose.
Tosse aguda: duração menor que três semanas. A principal causa são infecções do trato respiratório superior, mas também pode ser por pneumonia, embolia pulmonar.
Tosse Subaguda: duração de três a oito semanas. A causa mais comum é por inflamação persistente ou gotejamento pós-nasal após uma infecção. Nas tosses subagudas que não vieram após infecção, deve-se investigar as causas de tosse crônica.
Tosse Crônica: duração maior que oito semanas. Em fumantes as causas principais são DPOC e carcinoma broncogênico. Nos não fumantes são uso de IECA e neoplasias, caso esses não estejam presentes o mais provável é gotejamento pós-nasal, asma ou refluxo gastroesofágico.
Tosse produtiva ou úmida: Acompanhada de secreção, não deve ser tratada porque ajuda na limpeza das vias aéreas. No edema pulmonar agudo costuma haver tosse produtiva com secreção espumosa de coloração rósea.
Tosse Seca: sem secreções, causada por irritação das vias, não ajuda na limpeza e deve ser tratada. Pode ser causada também por IECA, Corpo estranho, Asma, TEP (normalmente é seca, mas pode vir acompanhada de traços de sangue).
Tosse Quintosa: Surge em acessos, normalmente de madrugada, com intervalos curtos de acalmia, acompanhada de vômitos e sensação de asfixia. É característica da coqueluche, mas pode estar presente em outras condições.
Tosse Síncope: Após crise intensa ocasiona perde de consciência.
Tosse Bitonal: Com tons diferentes, é causada por paresia ou paralisia de uma das cordas vocais, podendo significar comprometimento do nervo laríngeo recorrente.
Tosse Rouca: Própria da laringite crônica, comum nos tabagistas. A laringite era causada principalmente pela tuberculose, hoje em dia uma das maiores causas é o fungo Paracoccidioides brasiliensis.
Tosse Reprimida: Aquela em que o paciente evita, em razão da dor torácica ou abdominal que ela provoca, como ocorre no inicio de pleuropneumopatias, pneumotórax, neuralgias intercostais, traumatismos toracoabdominais e fraturas de costela.
HEMOPTISE
Ocorre no carcinoma brônquico, nas bronquiectasias, na tuberculose, pneumonia, broncopneumonia, abscesso e tromboembolismo
Diferenciar de epistaxe e hematêmese
Se for mucopurulento sugere bronquite
Acompanhado de febre e calafrios, com crepitantes bolhosos localizados ou difusos, sugere pneumonia
Odor pútrido sugere abscesso pulmonar
Início súbito, associado à dor e dispneia com atrito pleural sugere TEP
Sinais de obstrução indicam DPOC ou obstrução mecânica
Roncos proeminentes sugerem bronquiectasia.
A DISPNEIA:
Relação com esforço: grandes, médios ou mínimos esforços;
Posição adotada pelo paciente;
Duração;
Evolução;
Principais causas de dispneia:
Deformidade torácica, lesões traumáticas da parede do tórax, obstruções das vias respiratórias superiores, laringites, edema angioneurótico, bronquites e bronquiolites, asma brônquica, enfisema pulmonar, pneumonias, pneumoconiose, micose pulmonar, fibrose pulmonar, neoplasias, embolia e infarto pulmonar, atelectasia, pneumotórax, derrame pleural, tumores mediastinais, estenose mitral, insuficiência ventricular esquerda, anemia, obesidade, transtorno de ansiedade e síndrome do pânico.
Ortopneia é a dispneia decorrente da posição adotada pelo paciente. Quando em decúbito, a respiração é dificultada, o que exige que a cabeça e o tórax sejam erguidos em relação ao restante do corpo. Ela é comum em pacientes com insuficiência ventricular esquerda, em que há congestão pulmonar;
Dispneia paroxística ocorre mais comumente em decúbito. Diferentemente da ortopneia, o paciente deita-se e dorme por algumas horas, com fluxo respiratório normal. Todavia, após algumas horas há intensa sensação de sufocamento, tosse e opressão torácica, forçando o paciente a permanecer em posição sentada ou ortostática. Comum em pacientes com insuficiência ventricular esquerda;
Dispneia de Cheyne-Stokes (ou periódica), suspirosa, de esforço, de decúbito e paroxística são decorrentes, mais comumente, de insuficiência ventricular esquerda;
Na síndrome de apneia obstrutiva do sono, há dispneia de origem rinofaríngea associada a roncos e redução da saturação de oxigênio;
A hipertrofia exacerbada das amígdalas pode culminar em apneia obstrutiva do sono;
Trepopneia é a dispneia decorrente da posição em decúbito lateral;
Platipneia é a dispneia decorrente da posição em sentado.
A dispneia pode ser classificada em:
Grau 0, sem dispneia;
Grau 1, dispneia ao correr em solo plano ou subida;
Grau 2, dispneia ao longo de caminhada, tendo que parar em determinados momentos ou, pelo menos, reduzir o ritmo da atividade física;
Grau 3, dispneia após caminhada de 100 metros;
Grau 4, dispneia que impede qualquer atividade física.
O EXAME DO TÓRAX – Sistema respiratório:
Projeção dos órgãos na parede do tórax:
Pulmão, coração, fígado, fundo do estômago, baço.
Pontos de referência anatômicos e suas regiões:
Linhas torácicas: Mediastinal, esternais, hemiclaviculares, axilar anterior (LAA), axilar posterior (LAP), axilar média (LAM), medioespinal, escapulares;
Regiões torácicas: Supraclavicular, clavicular, infraclavicular, mamária, Inframamária, supraesternal, esternal superior, esternal inferior, axilar, infra-axilar, supraescapular, supraespinhosa, Infraescapular, Interescapulovertebral e infraespinhosa. 
Exame dos pulmões:
Exame físico do aparelho respiratório:
Inspeção estática;
Inspeção dinâmica;
Palpação;
Percussão;
Ausculta.
Inspeção estática:
Análise da forma do tórax:
Compatível com o biotipo;
Chato: Reduzido diâmetro anteroposterior; Não é patológico e ocorre em longilíneos.
Em tonel: Elevado diâmetro anteroposterior - Ocorre no enfisema pulmonar (DPOC).
Infundibuliforme: É o pectus excavatum, sendo evidente uma depressão no terço inferior do esterno.
Cariniforme: É o pectus carinatum, sendo evidente uma saliência no esterno.
Em sino (ou piriforme): É o tórax em formato de sino - Ocorre em hepatoesplenomegalia.
Cifótico: É aquele encurvado posteriormente.
Escoliótico: É aquele assimétrico em consequência de desvio lateral.
Cifoescoliótico: É a junção de tórax cifótico e escoliótico.
Presença de possíveis abaulamentos e depressões;
Presença de possíveis cicatrizes, lesões e manchas (análise de pele e fâneros);
Presença de possível circulação colateral.
Inspeção dinâmica:
Tipo respiratório:
Toracoabdominal: Predomina no sexo masculino; O diafragma tem grande ação nesse padrão respiratório; Comum na posiçãodeitada em ambos os sexos.
Costal superior: Predomina no sexo feminino; Há maior ação dos músculos escaleno e esternocleidomastóideo.
O uso de musculatura acessória para a inspiração é importante em síndromes de insuficiência respiratória;
Na inspeção dinâmica, é visível a retração das fossas supraclaviculares e dos espaços intercostais, quando há uso da musculatura acessória.
Ritmo e frequência respiratórios:
Eupneica: é a respiração normal;
Frequência respiratória (ou FR) normal em adultos: 16 – 20 mrpm.
Taquipneica: é a respiração cuja frequência é elevada - FR > 20 mrpm.
Dispneica: é a dificuldade respiratória, sendo relatada como dispneia - Ocorre em insuficiência cardíaca, enfisema pulmonar, bronquite, pneumonia, atelectasia, pneumotórax, derrame pleural e anemias graves.
Platipneica: a respiração é dificultada em posição ortostática, sendo facilitada em decúbito;
Ocorre pós pneumectomia (ou lobectomia).
Ortopneica: há dificuldade para respirar quando em decúbito, sendo facilitada em posição ortostática - Ocorre em insuficiência cardíaca.
Trepopneica: a respiração é facilitada em decúbito lateral - Ocorre em insuficiência cardíaca congestiva e derrame pleural.
Respiração de Cheyne-Stokes: É a dispneia periódica, uma vez que é cíclica e se apresenta cada vez mais profunda, até que se atinja a amplitude máxima; Após a amplitude máxima ventilatória, há gradual redução da respiração, até que haja um período de apneia; Em recém-nascidos é comum, revelando falta de maturação do centro respiratório; Ocorre na insuficiência ventricular esquerda e no acidente vascular cerebral.
Respiração de Biot: caracterizada por períodos de apneia, revelando arritmia respiratória; Ocorre em meningite, neoplasias e hematoma extradural, revelando lesão do centro respiratório.
Respiração de Kussmaul: caracteriza-se por amplas e rápidas inspirações, que são interrompidas por curtos períodos de apneia. Ocorre em cetoacidose diabética.
 Amplitude da respiração:
Normal;
Aumentada;
Reduzida.
Presença de possíveis tiragens:
Corresponde à depressão dos espaços intercostais durante a inspiração devido à não expansão pulmonar;
Tiragem em hemitórax indica oclusão de brônquio principal (por exsudato espesso, neoplasia ou corpo estranho);
Tiragem bilateral indica oclusão traqueal (por angina diftérica [crupe], laringite estridulosa, neoplasia ou corpo estranho);
Na asma brônquica e no enfisema pulmonar, há estreitamento generalizado dos bronquíolos, gerando tiragem bilateral;
A tiragem pode ser fisiológica, quando o paciente é magro.
Palpação:
Expansibilidade pulmonar:
Em exame físico, avalia-se se a expansão é normal ou diminuída e se é simétrica ou não;
Reduções de expansibilidade podem ser unilaterais (assimétricas) ou bilaterais;
Redução unilateral apical indica infecção;
Redução unilateral basal indica derrame pleural, hepatomegalia e esplenomegalia;
Redução unilateral difusa indica pneumotórax, hidrotórax, atelectasia, pleurodinia e traumatismo torácico;
Redução bilateral apical indica infecção;
Redução bilateral basal ocorre em gravidez, ascite obesidade e derrame pleural bilateral;
Redução bilateral difusa ocorre em enfisema pulmonar e esclerodermia.
Frêmito toracovocal (FTV):
O FTV corresponde às vibrações percebidas pelo examinador quando o paciente emite sons, normalmente “trinta e três”;
Aumento do frêmito indica consolidações de áreas pulmonares, como ocorre na pneumonia e no infarto pulmonar;
Redução do frêmito indica impedimento ou redução da transmissão das ondas sonoras da laringe, sendo comum no derrame pleural, no pneumotórax, na atelectasia por oclusão brônquica e no enfisema pulmonar.
Percussão (imagem 19):
É um procedimento realizado de maneira digitodigital, surgindo ruídos decorrentes dos golpes indiretos na parede do tórax do paciente;
Na área de projeção do coração, do fígado e do baço obtém-se, à percussão, som maciço ou submaciço;
Na área de projeção do fundo do estômago (espaço de Traube), obtém-se som timpânico, semelhante ao obtido quando se percute um tambor;
Exceto na projeção do coração, do fígado, do baço e do espaço de Traube, obtém-se som claro pulmonar (som atimpânico);
Hipersonoridade pulmonar:
Percussão mais clara e mais intensa;
Indica aumento de ar alveolar, sendo comum no enfisema pulmonar;
Ressonância Skódica é o fenômeno de hipersonoridade ao redor de uma condensação pulmonar ou acima de um derrame pleural.
Submacicez e macicez:
Percussão reduzida ou ausente;
Indica redução ou ausência de ar alveolar, sendo comum no derrame pleural e nas condensações (pneumonia, tuberculose, infarto pulmonar e neoplasias).
Som timpânico:
O som timpânico é aquele ocorrido devido ao aprisionamento de ar no espaço pleural (pneumotórax) ou em grandes cavidades intrapulmonares (cavernas tubercular
Imagem 19. Tipos de sons obtidos na percussão do tórax
Ausculta pulmonar (tabela 1):
Sons pleuropulmonares:
Sons normais:
Som traqueal;
Respiração brônquica;
Respiração broncovesicular;
Murmúrio vesicular.
Sons anormais:
Descontínuos: estertores finos (ou crepitantes) e grossos (ou bolhosos);
Contínuos: roncos, sibilos e estridores;
Atrito pleural.
Sons vocais:
Broncofonia;
Egofonia;
Pectorilóquia fônica e afônica.
	Traqueal
	Áreas de projeção da traqueia
	+++
	++++
	Respiração brônquica
	Áreas de projeção dos brônquios principais
	+++
	+++
	Respiração broncovesicular
	Região esternal superior interescapulovertebral direita
	++
	++
	Murmúrio vesicular
	Periferia dos pulmões
	+++
	++
Tabela 1. Sons normais e suas características
Nos sons pulmonares, há dois componentes: o inspiratório e o expiratório;
O som traqueal é originado na região da projeção da traqueia, no pescoço e na região esternal, quando o ar passa através da glote e da própria traqueia;
A respiração brônquica corresponde ao som traqueal audível na zona de projeção de brônquios de maior calibre, próximo do esterno;
Em áreas de condensação pulmonar, atelectasia e cavernas superficiais, ouve-se respiração brônquica ao invés de murmúrio vesicular;
O som traqueal e a respiração brônquica são semelhantes, sendo a inspiração um ruído soproso e rude e a expiração um ruído mais forte e prolongado;
Os murmúrios vesiculares são ruídos ouvidos na maior parte do tórax e ocorrem pela turbulência do ar circulante ao chocar-se contra as saliências das bifurcações brônquicas, ao passar para as cavidades de tamanhos diferentes;
O murmúrio vesicular inspiratório é mais intenso, mais duradouro e de tom mais alto em relação ao componente expiratório que, por sua vez, é fraco, curto e baixo;
O murmúrio vesicular é mais suave e baixo que o som traqueal e a respiração brônquica;
A diminuição do murmúrio vesicular tem várias causas, como o pneumotórax e o hidrotórax;
O prolongamento da fase expiratória indica asma brônquica, enfisema pulmonar e bronquite.
A respiração broncovesicular é um conjunto das características da respiração brônquica e dos murmúrios vesiculares;
Em condições normais, a respiração broncovesicular é auscultada na região esternal superior e na interescapulovertebral direita. Em outras regiões, esse ruído indica condensação pulmonar e atelectasia.
Sons anormais descontínuos (tabela 2):
	Tipo
	Fase do ciclo respiratório
	Efeito da tosse
	Efeito da posição do paciente
	Áreas em que predominam
	Estertores finos (ou crepitantes)
	Final da inspiração
	Não se alteram
	Modificam-se ou desaparecem
	Bases pulmonares
	Estertores grossos (ou bolhosos)
	Início da inspiração e toda a expiração
	Alteram-se
	Não se modificam
	Todas as áreas do tórax
Tabela 2. Sons anormais descontínuos, os estertores
Os estertores finos (ou crepitantes) ocorrem no final da inspiração, são agudos, têm curta duração e são comprados ao atrito de fios de cabelo ou um velcro sendo aberto;
Presença de líquido ou exsudato no parênquima pulmonar e consequente abertura de novas vias respiratórias, sendo comum na pneumonia, na congestãopulmonar decorrente de insuficiência ventricular esquerda e no derrame pleural.
Os estertores grossos (ou bolhosos) ocorrem do meio para o final da inspiração e durante toda a expiração, são menos agudos que os crepitantes e duram pouco tempo.
Presença de secreções viscosas e espessas e consequente abertura e fechamento de certas vias respiratórias, sendo comum nas bronquites e bronquiectasias.
Sons anormais contínuos:
Roncos são ruídos graves que se originam por vibrações das paredes brônquicas e do conteúdo gasoso quando há estreitamento desses ductos, sendo comum na asma brônquica, bronquites, bronquiectasias e obstruções localizadas. Ocorrem na inspiração e na expiração, predominando na expiração;
Sibilos são ruídos com alta frequência e, portanto, agudos que se originam por vibrações das paredes bronquiolares e do conteúdo gasoso, sendo comum na asma e na bronquite. Ocorrem na inspiração e na expiração, predominando na expiração;
Estridores são ruídos inspiratórios produzidos pela obstrução da laringe ou da traqueia, sendo comum na difteria, laringite, câncer de laringe e estenose da traqueia.
Som anormal de origem pleural:
O atrito pleural surge em casos de pleurite, por excesso de exsudato entre os folhetos visceral e parietal da pleural. Esse som é tipicamente irregular, descontínuo, mais intenso na inspiração e similar ao ranger de couro atritado.
Ausculta da voz:
Ressonância vocal normal;
Ressonância vocal diminuída;
Ressonância vocal aumentada:
Broncoscopia;
Pectorilóquia fônica;
Pectorilóquia afônica;
Egofonia.
Síndromes brônquicas:
Asma brônquica (obstrução):
A asma brônquica é uma inflamação crônica das vias respiratórias inferiores, limitando o fluxo respiratório através do estreitamento dos condutos de pequeno calibre. Clinicamente, verifica-se dispneia expiratória acompanhada de sensação de constrição ou aperto no tórax e tosse seca, inicialmente, com progressão para produtiva;
Inspeção: dispneia expiratória, uso da musculatura acessória e tiragem;
Palpação: FTV normal ou reduzido;
Percussão: normal ou hipersonora;
Ausculta: murmúrio vesicular diminuído, expiração prolongada e sibilos em ambos os campos pulmonares.
Bronquites (infecção):
Bronquite aguda acomete as vias respiratórias desde a faringe, promovendo febre, cefaleia, mal-estar, desconforto retroesternal, rouquidão, tosse não produtiva que evolui para tosse com expectoração mucopurulenta;
Inspeção: normal;
Palpação: expansibilidade normal ou reduzida;
Percussão: normal;
Ausculta: estertores grossos (ou bolhosos) em ambos os campos, sibilos e roncos.
Bronquite crônica ocorre por constante presença de secreção mucoide na árvore brônquica, sendo relacionada à asma brônquica e ao DPOC. Verifica-se tosse produtiva com expectoração mucopurulenta persistente.
Inspeção: normal;
Palpação: expansibilidade normal ou reduzida;
Percussão: normal;
Ausculta: estertores grossos (ou bolhosos) em ambos os campos, sibilos e roncos.
Bronquiectasias (dilatação):
Bronquiectasia é a dilatação dos brônquios em decorrência da destruição de componentes da parede destes ductos e dos tecidos de sustentação. Podem ter origem congênita, porém são mais frequentes por infecções que acometem os brônquios, como a coqueluche, sarampo, broncopneumonia, tuberculose, pneumonia, inalação de substâncias tóxicas, fibrose cística e artrite reumatoide. Além de sintomas gerais de infecções, há tosse produtiva com expectoração mucopurulenta abundante, acompanhada de hemoptise;
Inspeção: normal;
Palpação: expansibilidade normal ou reduzida e FTV normal ou aumentado;
Percussão: submacicez em bases;
Ausculta: estertores grossos (ou bolhosos), roncos e sibilos.
Broncopneumonias:
Broncopneumonia corresponde às lesões brônquicas com comprometimento alveolar em decorrência de inflamação, não havendo condensação, como nas pneumonias. Ao exame físico do sistema respiratório, verifica-se, basicamente, estertor fino (ou crepitante).
 REMEMBER !!!!!!!!!
Síndromes pulmonares (tabela 3):
	Síndrome
	Inspeção
	Palpação (FTV)
	Percussão
	Ausculta
	Causas
	Consolidação
	Expansibilidade diminuída
	Aumentado
	Macicez ou submacicez
	Estertores finos (ou crepitantes), broncofonia e pectorilóquia
	Pneumonia, infarto pulmonar e tuberculose
	Atelectasia
	Retração dos espaços intercostais e tiragem
	Diminuído ou ausente
	Macicez ou submacicez
	Murmúrio vesicular substituído por respiração broncovesicular
	Neoplasia e corpo estranho
	Hiperaeração (enfisema pulmonar)
	Expansibilidade diminuída
	Diminuído
	Hipersonoridade
	Murmúrio vesicular diminuído
	Enfisema pulmonar
	Congestão pulmonar
	Expansibilidade normal
	Normal
	Sonoridade normal ou submacicez
	Estertores finos (ou crepitantes) em base pulmonar
	Insuficiência ventricular esquerda
Tabela 3. Síndromes pulmonares
Síndrome da consolidação pulmonar:
Clinicamente, observa-se dispneia e tosse, que pode ser ou não produtiva, havendo, em certos casos, expectoração hemoptoica;
Inspeção: normal;
Palpação: expansibilidade reduzida e FTV aumentado;
Percussão: submacicez ou macicez;
Ausculta: respiração brônquica, broncofonia ou egofonia, pectorilóquia e estertores finos (ou crepitantes).
Atelectasia:
Sua principal característica é o desaparecimento de ar dos alvéolos, sem que esse espaço seja ocupado por células ou exsudato. Por isso, é provocado por obstrução das vias respiratórias ou compressão nos pulmões (por cardiomegalias, derrame pleural, neoplasias, pneumotórax e hemotórax). Se a oclusão se dá em um brônquio principal, ocorre atelectasia do pulmão inteiro; se estiver em brônquios lobares ou segmentares, a atelectasia se torna restrita a um lobo ou segmento pulmonar;
Inspeção: retração do hemitórax e tiragem;
Palpação: expansibilidade reduzida e FTV reduzido ou ausente;
Percussão: submacicez ou macicez;
Ausculta: respiração broncovesicular e ressonância vocal reduzida;
Enfisema pulmonar (DPOC):
No enfisema pulmonar, é evidente a hiperaeração, aumentando os espaços aéreos distais dos bronquíolos terminais, juntamente da alteração das estruturas alveolares;
Clinicamente, observa-se dispneia com agravamento gradual, acarretando em insuficiência respiratória;
Inspeção: dispneia e tórax em tonel;
Palpação: expansibilidade reduzida e FTV reduzido;
Percussão: hipersonoridade com a evolução do DPOC;
Ausculta: murmúrio vesicular reduzido, expiração prolongada e ressonância vocal reduzida.
Congestão passiva dos pulmões:
A insuficiência ventricular esquerda é a principal causa de congestão pulmonar. Na congestão, líquido é acumulado no interstício, causando dispneia de esforço, dispneia de decúbito e dispneia paroxística noturna, além de tosse;
Inspeção: normal;
Palpação: normal;
Percussão: norma ou submacicez nas bases pulmonares;
Ausculta: estertores finos (ou crepitantes) nas bases pulmonares e expiração prolongada.
Escavação (ou caverna) pulmonar:
As cavernas pulmonares decorrem da eliminação do parênquima pulmonar em locais de necrobiose, sendo comum em abscessos, neoplasias e micoses;
Inspeção: normal;
Palpação: expansibilidade reduzida e FTV aumentado;
Percussão: normal ou som timpânico;
Ausculta: respiração broncovesicular.
Síndromes pleurais (tabela 4):
	Síndromes pleurais
	Inspeção
	Palpação (FTV)
	Percussão
	Ausculta
	Causas
	Pleurite aguda
	Expansibilidade diminuída e retração torácica
	Diminuído
	Submacicez
	Atrito pleural
	Pleurite aguda
	Pleurite crônica
	Expansibilidade diminuída
	Diminuído
	Macicez ou submacicez
	Murmúrio vesicular diminuído
	Espessamento da pleura
	Derrame pleural
	Expansibilidade diminuída
	Diminuído
	Macicez e ressonância Skódica acima do derrame
	Ausência do murmúrio vesicular
	Derrame líquido
	Pneumotórax
	Abaulamento dos espaços intercostais
	Diminuído
	Hipersonoridade ou som timpânico
	Murmúrio vesicular diminuído
	Presença de ar no espaço pleural
Tabela 4. Síndromes pleurais
Pleurite:
A inflamação dos folhetospleurais ocorre na tuberculose, pneumonia, neoplasias e doença reumática;
A pleurite pode ser aguda ou crônica, no caso da pleurite seca, ou então pode ser “líquida”, no caso do derrame pleural.
Derrame pleural:
Os derrames pleurais ocorrem nas pleurites, pneumonias, neoplasias e insuficiência cardíaca;
Inspeção: normal;
Palpação: expansibilidade reduzida e FVT ausente;
Percussão: macicez e ressonância Skódica;
Ausculta: murmúrio vesicular ausente.
Pneumotórax:
É o acúmulo de ar no espaço pleural e decorre de lesões traumáticas, ruptura de bolhas subpleurais, tuberculose e neoplasias. Nesse processo, há desvio do mediastino;
Inspeção: normal;
Palpação: expansibilidade reduzida e FTV reduzido;
Percussão: hipersonoridade ou som timpânico;
Ausculta: murmúrio vesicular reduzido.
Insuficiência respiratória:
É uma síndrome de causas multifatoriais;
O fluxo de ar é dado pela pressão transpulmonar, diferença entre as pressões alveolar e pleural;
Centro respiratório:
Inspiração: dada pela porção dorsal do bulbo;
Expiração: dada pela porção ventral do bulbo.
Ventilação: é o processo de entrada e saída de ar;
Em condições fisiológicas, semente de 3 a 5% da energia corpórea total é gasta na ventilação;
Músculos associados: diafragma, intercostais, esternocleidomastóideo, sarráteis anteriores e escalenos;
Insuficiência respiratória ventilatória decorre do funcionamento inadequado dos centros nervosos e do aparelho muscular, de obstrução das vias respiratórias e da impossibilidade de o parênquima pulmonar se distender.
Difusão gasosa (hematose): é o processo de passagem de oxigênio e de CO2 pela membrana alveolar;
Perfusão: é o processo de passagem de sangue pelos capilares alveolares, a fim de haver trocas gasosas (hematose);
Insuficiência respiratória alveolocapilar (ou hipoxêmica) decorre da proporção inadequada entre ventilação e perfusão ou da redução da permeabilidade da área alveolar.
Afetando o parênquima pulmonar, as doenças podem reduzir a complacência pulmonar, aumentando o esforço respiratório e o drive respiratório (FR), havendo hipoxemia (queda do O2) e hipercapnia (aumento do CO2), o que termina em dor, astenia, fatigabilidade, fenômeno de Raynaud (cianose nas extremidades) e secura das mucosas;
A síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA) é um tipo de insuficiência respiratória caracterizada por ser progressiva, ocorrência de edema pulmonar intersticial e redução da complacência pulmonar.
Patologias relacionadas ao tecido conectivo pulmonar:
Artrite reumatoide:
Ocorre pleurite;
No ambiente intrapulmonar, surgem nódulos reumatoides.
Lúpus eritematoso sistêmico:
Ocorre pleurite;
Há surgimento de atelectasias.
Patologias relacionadas à parede torácica:
Cifoescoliose;
Miastenia gravis:
Doença neuromuscular que causa astenia e fatigabilidade em grupos musculares esqueléticos.
Síndrome de Guilain-Barré:
Doença autoimune de ataque ao SNP, com posterior comprometimento da musculatura respiratória, especialmente do diafragma.
Derrames pleurais;
Traumas.
O EXAME DO TÓRAX – Sistema cardiovascular:
O coração está situado no mediastino médio e é dividido em metades direita e esquerda por um eixo orientado obliquamente. A base do coração situa-se no 2º espaço intercostal direito e esquerdo, atrás do esterno, e é formada pelos átrios direito e esquerdo. O AE é a estrutura mais posterior do coração, sendo o AD pouco mais anterior, formando a borda direita do coração. Os vasos da base são constituídos pela artéria pulmonar, que se bifurca em dois segmentos, e a aorta, formada inicialmente pelo arco aórtico. O VD ocupa a maior parte da superfície anterior do coração, ao passo que o VE constitui a margem lateral esquerda cardíaca. O ictus cordis corresponde ao ápice cardíaco, sendo normalmente palpável no 5º espaço intercostal ao interceptar a linha hemiclavicular.
A dispneia relacionada às cardiopatias deriva de insuficiência ventricular esquerda, congestão pulmonar, hipertensão pulmonar e estenose pulmonar.
As palpitações ocorrem por causas psicogênicas (ansiedade ou síndrome do pânico), excesso de catecolaminas, hipotensão postural e taquicardia.
Edema relacionado às cardiopatias deriva de aumento da retenção de sódio sérico, aumento da pressão hidrostática, diminuição da pressão oncótica, aumento da permeabilidade capilar e distúrbios da drenagem linfática. Pode ser generalizado, constituindo o anasarca, ou local, como o edema pulmonar ou de MMII. Generalizado é decorrente de insuficiência cardíaca congestiva descompensada. Pulmonar, por sua vez, é decorrente de estenose mitral, SARA (síndrome da angústia respiratória aguda) e variações da pressão atmosférica.
Inicialmente, no exame físico cardiovascular, analisa-se a turgência jugular, se está presente ou não, indicando possível insuficiência ventricular direita. Em seguida, analisa-se o precórdio.
Inspeção e palpação do coração:
Pesquisa de abaulamentos; análise de ictus cordis; análise de batimentos ou movimentos visíveis; e pesquisa de frêmito cardiovascular;
Para a melhor experiência na pesquisa de abaulamentos, analisa-se a região precordial tangencial e frontalmente. Abaulamentos dessa região podem indicar aneurisma de aorta, cardiomegalia (decorrente principalmente da dilatação do ventrículo direito), derrame piracárdico e alterações da própria parede torácica;
A localização do ictus cordis varia com o biotipo do paciente, sendo mais comum no 4º ou 5º espaços intercostais, um ou dois centímetros distante da linha hemiclavicular. Deslocamentos do ictus para áreas diferentes do habitual podem indicar hipertrofia ou dilatação de ventrículo esquerdo, sendo comum na estenose aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência mitral, HAS e miocardiopatias. Além da localização, analisa-se também a extensão do ictus, que normalmente corresponde a uma ou duas polpas digitais (2 ou 3 cm). Por fim, avalia-se a intensidade, que é variável, não indicando, necessariamente, patogenias;
Em casos de hipertrofia ventricular, há impulsão com maior vigor em relação às dilatações;
Em hipertrofia de ventrículo direito, há retração sistólica, constituindo o movimento em báscula, que retrai o ictus cordis e projeta a região retroesternal. Também, há levantamento em massa do precórdio, impulsionando o esterno;
Pulsações epigástricas são pulsos da aorta abdominal, podendo indicar hipertrofia de ventrículo direito; pulsos hepáticos são decorrentes de estenose tricúspide; e pulsação supraesternal (ou na fúrcula esternal) pode indicar HAS ou síndromes hipercinéticas (hipertireoidismo);
Ictus cordis: Visível ou não; palpável ou não; palpável no Xº espaço intercostal; e circunscrito em 1 ou 2 polpas digitais, globoso ou difuso.
Ausculta cardíaca:
Focos de ausculta (imagem 20):
O foco mitral é situado no 4º ou 5º espaço intercostal esquerdo, interceptando a linha hemiclavicular. Isto é, o FM localiza-se no ictus cordis;
O foco pulmonar é localizado no 2º espaço intercostal esquerdo, junto do esterno;
O foco aórtico é localizado no 2º espaço intercostal direito, junto do esterno;
O foco tricúspide corresponde à base do processo xifoide, ligeiramente à esquerda;
Imagem 20. Focos de ausculta cardíaca
Ciclo cardíaco:
Repouso elétrico e mecânico do coração;
Terço final da diástole;
Semiabertura da valva mitral e pouco fluxo de sangue ao VE, uma vez que a diferença de pressão entre o átrio e o ventrículo é pequena. Esse é o período de enchimento ventricular lento;
O nodo sinusal emite estímulos que ativam os átrios, havendo sístole atrial e fluxo sanguíneo aos ventrículos. No atriograma, esse é o momento correspondente à onda A, participando de 20 a 30% do volume diastólico final ventricular;
A elevação da pressão atrial é seguida de aumento da pressão ventricular (PD2);
O estímulo sinusal, após atingir todo o átrio, distribui-se pelo feixe de His e pela rede de Purkinje, excitando a musculatura ventricular. Ao haver despolarização, inicia-se a sístole ventricular;
O gradiente de pressão se invertee a valva mitral é fechada;
O leve abaulamento da valva mitral para dentro do AE gera a onda C do atriograma;
O período de contração isovolumétrico corresponde ao breve momento em que as valvas mitral e aórtica estão fechadas, havendo aumento da pressão intraventricular;
Ao superar a pressão intra-aórtica, a pressão intraventricular promove a abertura da valva aórtica, havendo ejeção ventricular;
Durante a ejeção ventricular, há plena comunicação entre o VE e a aorta, fluindo sangue ao arco aórtico por gradiente de pressão;
A redução do gradiente de pressão acarreta no fechamento da valva aórtica;
O período de relaxamento isovolumétrico corresponde ao breve momento em que as valvas mitral e aórtica estão fechadas, havendo redução da pressão intraventricular;
Durante a diástole ventricular, o afluxo de sangue para o AE procede dos pulmões, havendo aumento da pressão intra-atrial, o que corresponde à onda V do atriograma;
A abertura da valva mitral é favorecida pelo gradiente de pressão sanguínea para o VE, iniciando o esvaziamento do AE. Esse fenômeno é passivo, sendo que cerca de 75% do volume diastólico ventricular ocorre de maneira rápida, com sangue diretamente das veias pulmonares.
Bulhas cardíacas:
Primeira bulha (B1):
Ocorre pelo fechamento das valvas mitral e tricúspide (atrioventriculares);
O componente mitral antecede o tricúspide (imagem 21);
O desdobramento de B1 não é relacionado a patologias e não está associado à respiração, como ocorre em B2;
Coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo;
Possui timbre grave e longa duração, em relação à B2;
Apresenta maior intensidade em foco mitral;
“TUM-TA”.
Imagem 21. Em A, primeira bulha única, apesar do componente mitral (M) anteceder o tricúspide (T). Em B, desdobramento da primeira bulha, com um intervalo de tempo entre os componentes M e T
Segunda bulha (B2):
Ocorre pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar (semilunares);
O componente aórtico é auscultado em todo o precórdio, enquanto que o ruído pulmonar é auscultado somente no foco pulmonar. Logo, em foco aórtico e mitral, a segunda bulha é única;
Normalmente, o componente aórtico antecede o pulmonar (imagem 22);
O desdobramento fisiológico (ou inspiratório) da segunda bulha ocorre na inspiração, quando o fechamento das valvas pulmonar e aórtica não são sincronizados, resultando em som “TUM-TLA”. Isso ocorre porque durante essa fase da respiração há maior afluxo sanguíneo do ventrículo direito aos pulmões, aumentando o tempo sistólico e retardando o fechamento da valva pulmonar;
Possui timbre agudo e curta duração, em relação à B1;
“TUM-TA”.
Imagem 22. Em A, fase expiratória, não há desdobramento de B2 e, como consequência, ouve-se apenas um som. Em B, todavia, a fase inspiratória, há desdobramento da segunda bulha, sendo o componente aórtico (A) anterior ao pulmonar (P)
Terceira bulha (B3):
A B3 é um ruído protodiastólico (ou telessistólico) de baixa frequência originado de vibrações na parede ventricular ao ocorrer o enchimento ventricular rápido;
É um ruído ventricular, não sendo alterado com presença ou ausência de patologias atriais;
Audível com a campânula, pois se trata de um som de baixa frequência;
Em crianças e adolescentes pode ser fisiológico, sendo audível na área mitral, em decúbito lateral esquerdo.
Quarta bulha (B4):
A B4 é um ruído débil telediastólico (ou protossistólico) originado pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo após a contração atrial;
É um ruído atrial, podendo ser alterado com presença de patologias atriais;
Algumas bibliografias relatam a quarta bulha como um som fisiológico em crianças e adolescentes; outras, todavia, como um som sempre patológico.
Momentos do ciclo cardíaco:
Protossístole: terço inicial da sístole;
Mesossístole: terço médio da sístole;
Telessístole: terço final da sístole;
Protodiástole: terço inicial da diástole;
Mesodiástole: terço médio da diástole;
Telediástole: terço final da diástole.
Ritmicidade e frequência:
Quando há apenas B1 e B2, tem-se um ritmo binário (ou em dois tempos). Se houver mais de uma bulha, aumentam-se os tempos;
O sistema excitocondutor cardíaco atua diretamente nas propriedades contráteis rítmicas do miocárdio, apresentando cronotropismo (automaticidade), batmotropismo (excitabilidade), dromotropismo (condutibilidade) e inotropismo (contratilidade);
A frequência cardíaca pode ser obtida pela análise dos pulsos, sendo entre 60 e 100 os batimentos cardíacos por minuto, em repouso, normais em adultos.
Ritmos tríplices:
A adição de um 3º ruído às duas bulhas do ritmo em dois tempos transforma-o em ritmo tríplice (ou de três tempos);
Ocorre por B3 ou B4;
Na presença de B3 e cardiopatias, deve-se analisar a terceira bulha como patológica. Todavia, a presença desse som em situações de ausência de patologias cardíacas indica, normalmente, B3 fisiológica, sendo, nesse caso, auscultada como “TUM-TA-TU”;
Ritmo de galope:
Envolvendo vários aspectos fisiopatológicos, o ritmo de galope compreende três categorias:
Ritmo de galope ventricular é o ritmo tríplice por B3 patológica, sendo associado à taquicardia e sofrimento miocárdico. Porém, pacientes podem apresentar B3 fisiológica em situações de taquicardia;
Ritmo de galope atrial é o ritmo tríplice por B4, nem sempre associado ao sofrimento miocárdico, mas sempre servindo como alerta para HAS ou insuficiência coronariana;
Ritmo de galope de soma é a fusão dos ritmos ventricular e atrial.
Na ausculta, tem-se o som “PA-TA-TA”;
Com uso da campânula, o ritmo de galope é auscultado mais facilmente no ictus cordis e na borda esternal.
Alterações da primeira bulha:
A intensidade de B1 é analisada nos focos mitral e tricúspide, uma vez que é o som do fechamento dessas valvas;
Fatores que influem na intensidade de B1: posição das válvulas no início de seu fechamento, níveis das pressões nas cavidades cardíacas, velocidade de subida da pressão intraventricular, condições anatômicas das válvulas e força de contração do miocárdio. Mas o principal fator que interfere na intensidade de B1 é o posicionamento das válvulas no momento anterior à sístole ventricular;
Relação do intervalo PR do ECG com a intensidade de B1:
PR curto implica B1 intensa;
PR prolongado implica B1 de baixa intensidade.
Hiperfonese de B1:
Intervalo PR curto;
Estenose mitral;
Taquicardia;
Hipertireoidismo;
Extrassístoles (contrações prematuras).
Hipofonese de B1:
Intervalo PR prolongado;
Estenose mitral avançada;
Miocardiopatia crônica;
Insuficiência cardíaca;
DPOC;
Obesidade;
Uso de betabloqueadores;
Derrame pericárdico.
Na fibrilação atrial, a intensidade de B1 varia, ora é hiperfonética, ora é hipofonética. Isso ocorre porque a contração atrial está desregulada, não acompanhando o enchimento ventricular. Com isso, em certas diástoles, o ventrículo é totalmente enchido, em outras, porém, é parcialmente preenchido de sangue, o que altera o nível de abertura das valvas no momento imediatamente anterior à sístole. Esse processo é denominado de delirium cordis;
O timbre normal de B1 pode ser alterado na estenose mitral por fibrose, sofrendo enrijecimento e alterando o som auscultado, que passa a ser mais agudo e metálico;
Em condições normais, B1 pode sofrer desdobramento devido à discreta assincronia entre os ventrículos. Quando o desdobramento é muito amplo, pode-se suspeitar de bloqueio de ramo direito, exibindo som “TLUM-TA”;
Sopros sistólicos de regurgitação podem iniciar com B1 e mascará-la.
Alterações da segunda bulha:
A intensidade de B2 é analisada nos focos aórtico e pulmonar, uma vez que é o som do fechamento dessas válvulas;
Fatores que influem na intensidade de B2: posição das válvulas no início de seu fechamento, condições anatômicas valvares, níveis tensionais na circulação sistêmica e na circulação pulmonar e condições relacionadas com a transmissão do ruído. Mas o principal fator que interfere na intensidade de B2 é o posicionamento das válvulas no momento anterior à diástole ventricular;Hiperfonese de B2:
Débito ventricular aumentado;
Comunicação interatrial;
Persistência do canal arterial;
HAS gera hiperfonese de foco aórtico;
Hipertensão pulmonar gera hiperfonese de foco pulmonar;
Soldadura das válvulas de origem congênita.
Hipofonese de B2:
Débito ventricular reduzido;
Estenose aórtica;
Extrassístoles (contrações prematuras);
Estenose pulmonar;
DPOC;
Obesidade;
Miocardiopatias.
O enrijecimento das valvas pulmonar e aórtica geram B2 com timbre alterado, passando a ter caráter seco;
Desdobramentos constantes de B2 têm origem mecânica ou elétrica. Na ausculta, ouve-se “TUM-TLA”;
O bloqueio de ramo direito do feixe de His provoca assincronismo ventricular → desdobramento constante e variável;
A comunicação interatrial aumenta o fluxo sanguíneo pelo VD e, com isso, retarda o fechamento da valva pulmonar, quando comparada à valva aórtica → desdobramento constante e fixo;
A estenose pulmonar leva ao atraso do final da sístole do VD pela dificuldade de fluxo pela artéria pulmonar → desdobramento constante e fixo;
O bloqueio de ramo esquerdo do feixe de His promove existência de desdobramento patológico em fase expiratória, sendo acentuado na apneia expiratória → desdobramento invertido (ou paradoxal).
Alterações de B3 e B4:
B3 fisiológica pode ocorrer até próximo dos 40 anos, sob quaisquer circunstâncias. B4, por sua vez, pode também ser fisiológica, sobretudo em crianças;
B3 patológica:
Insuficiência mitral;
Miocardite;
Shunt da esquerda para a direita (comunicação interatrial ou interventricular);
Persistência do canal arterial;
Dilatação miocárdica → aumento da complacência → coração “mole”.
B4 patológica:
HAS;
Insuficiência coronariana;
Miocardiopatia hipertrófica → redução da complacência → coração “duro”.
Cliques e estalidos:
Estalidos diastólicos:
A estenose mitral gera, na abertura das válvulas, um ruído seco, agudo e de curta duração. Diferentemente do desdobramento de B2, os estalidos são percebidos no 3º ou 4º espaços intercostais esquerdos, na área mitral, além de serem mais agudos e secos do que B2. Além disso, diferentemente de B3, os estalidos são agudos e metálicos;
A estenose de tricúspide é audível nas bordas esternais esquerda e direita, assemelhando-se muito com o estalido de estenose mitral.
Estalidos protossistólicos:
São ruídos de ejeção e indicam súbita ejeção de sangue para os vasos da base. A origem é vascular e decorrem, portanto, da vibração da aorta e da artéria pulmonar;
Os estalidos protossistólicos são de alta frequência, agudos e intensos, indicando lesão valvar aórtica, coarctação da aorta, aneurisma da aorta, dilatação aórtica e estenose pulmonar;
Estalido protossistólico pulmonar é audível em área pulmonar, sendo mais agudo que o desdobramento de B1. Em contrapartida, estalido protossistólico aórtico é audível em área mitral.
Estalidos mesossistólicos e telessistólicos:
O clique sistólico ocorre entre B1 e B2 e tem origem de prolapso da valva mitral ou brida pericárdica ou pleuropericárdica;
É um som de alta frequência, seco e agudo, ocorrendo no final da sístole.
Sopros: Ocorrem por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo. Essas alterações correspondem ao fluxo turbulento produzido em determinado local; sendo que, em contrapartida, o fluxo normal é de maneira laminar, havendo um perfil parabólico;
Causas de sopros:
Aumento da velocidade da corrente sanguínea, como ocorre após exercício físico, presença de anemia por redução do hematócrito, hipertireoidismo e síndrome febril;
Diminuição da viscosidade sanguínea, como em portadores de anemia por redução do hematócrito;
Passagem de sangue por um estreitamento, como em valvas insuficientes ou estenosadas e persistência de comunicações entre as câmaras cardíacas;
Passagem de sangue por uma área dilatada, como em defeitos valvares e aneurismas.
Situação no ciclo cardíaco:
Sopros sistólicos:
São classificados em sistólicos de ejeção e sistólicos de regurgitação;
Sopros sistólicos de ejeção ocorrem por estenose da valva aórtica ou pulmonar e se originam durante o período de ejeção ventricular;
Ocorrem logo após B1, terminando antes de B2;
Característica de crescer e, posteriormente, decrescer (sopro em diamante).
Sopros sistólicos de regurgitação ocorrem por regurgitação de sangue do ventrículo para o átrio, revelando insuficiência mitral ou tricúspide;
Ocorrem junto de B1, mascarando-a. Logo, trata-se de um sopro holossistólico.
Sopros diastólicos:
Ocorrem em dois grupos de afecções: estenoses atrioventriculares e insuficiências valvares pulmonar e aórtica;
O sopro diastólico das estenoses atrioventriculares ocupa a parte média da diástole (mesodiastólico), momento do enchimento rápido dos ventrículos. Esse ruído ocorre após B2, possui baixa frequência e caráter de ruflar (ou vibrar);
O sopro diastólico nas insuficiências valvares pulmonar e aórtica ocorre quando essas valvas não se fecham completamente (protodiástole). Esse ruído ocorre após B2, possui alta frequência e carácter aspirativo. Surgem pelo refluxo sanguíneo das artérias para os ventrículos.
Sopros contínuos:
Sopros que mascaram B1 e B2, simultaneamente;
Ocorrem em fístulas arteriovenosas, persistência do canal arterial e anomalias dos septos aortopulmonares.
Localização;
A localização se relaciona ao local de ausculta hiperfonética, quando comparado aos outros focos;
Não implica, necessariamente, que o sopro surge no local de melhor ausculta.
Irradiação;
Um sopro pode se irradiar para o pescoço, por exemplo, como na estenose aórtica; ou para a axila, por exemplo, como na insuficiência mitral.
Intensidade:
Escala de cruzes de 1 até 4.
Timbre e tom:
Suave, rude, musical, em jato, granular, ruflar (ou vibrar) e aspirativo;
Ruflar (ou vibrar): sopro diastólico da estenose atrioventricular;
Aspirativo: sopro diastólico da insuficiência pulmonar e aórtica.
Relação do sopro com a fase da respiração;
A manobra de Rivero-Carvalho tem como objetivo a distinção entre o sopro da insuficiência tricúspide do sopro da insuficiência mitral. Nessa manobra, o paciente permanece em decúbito dorsal, realizando uma inspiração profunda e prolongada. Durante a inspiração, verifica-se, em foco tricúspide, o que acontece. Caso o sopro permaneça inalterado ou sofra redução (Rivero-Carvalho negativo), esse sopro é oriundo de valva mitral. Porém, caso haja aumento do sopro (Rivero-Carvalho positivo) em foco tricúspide, durante a inspiração, esse mesmo sopro certamente é decorrente de valva tricúspide.
Relação do sopro com a posição do paciente:
Em posição sentada, com o tórax fletido para frente, sopro de insuficiência aórtica se torna mais perceptível;
Em decúbito lateral esquerdo, o sopro diastólico da estenose mitral se torna mais perceptível;
Em posição ortostática, o rumor venoso se torna evidente.
Relação do sopro com o exercício físico.
Atrito pericárdico:
Ocorre pelo roçar dos folhetos pericárdicos, sendo a pericardite a causa mais comum;
O atrito pericárdico não coincide com nenhuma fase do ciclo cardíaco, podendo ser auscultado em qualquer momento;
A ausculta do atrito pericárdico se dá na ponta do coração e na borda esternal esquerda;
O diferencial do atrito pericárdico é a mutabilidade do ruído em questão de horas ou dias.
Ruído da pericardite constritiva:
Ocorre pela distensão do pericárdio enrijecido, ou seja, está presente durante a diástole ventricular;
O ruído é restrito às áreas mitral e tricúspide.
Rumor venoso:
É um ruído contínuo e grave que se ouve no pescoço e na porção superior do tórax;
Ocorre no ponto em que a jugular interna se encontra com o tronco braquiocefálico.
Ausculta nos principais defeitos e anomalias cardíacas:
Estenose mitral:
Decorre de anomalia congênita, doença reumática ou calcificação;
B1: hiperfonética, metálica e seca;
B2: hiperfonética em foco pulmonar, sendo decorrente de hipertensão pulmonar;
A abertura da valva mitral determina um ruído agudo, o estalido de abertura mitral apósB2;
Sopro mesodiastólico com reforço pré-sistólico em foco mitral.
Insuficiência mitral:
Decorre da falha do fechamento dos folhetos mitrais devido à defeitos orgânicos (doença reumática, prolapso mitral ou endocardite) ou funcionais (cardiomiopatias, miocardites ou IAM);
Sopro sistólico de regurgitação em foco mitral, mascarando B1, com irradiação para a axila.
Estenose aórtica:
Decorre de anomalia congênita (fusão das válvulas, dando origem à valva aórtica bicúspide) ou doença reumática;
O término ocorre antes de B2;
Possível presença do pulso parvus et tardus;
Sopro sistólico de ejeção, cuja intensidade máxima é dada em foco aórtico, com irradiação para o pescoço.
Insuficiência aórtica:
Decorre de doença reumática, endocardite infecciosa e dissecção da aorta;
Há refluxo sanguíneo para o ventrículo durante a diástole;
Sopro diastólico após B2, em área aórtica, de caráter aspirativo.
Insuficiência tricúspide:
Decorre da dilatação do anel valvar, comum em insuficiência funcional valvar;
Há refluxo sanguíneo ventricular para o AD;
Apresenta Rivero-Carvalho positivo;
Sopro sistólico de regurgitação em foco tricúspide.
Estenose pulmonar:
Decorre de anomalia congênita, como ocorre na tetralogia de Fallot (doença cianótica);
B2 se apresenta hipofonética e com desdobramento.
Insuficiência pulmonar:
Decorre de dilatação do anel valvar por hipertensão pulmonar, como ocorre na síndrome de Marfan;
Sopro diastólico e desdobramento de B2 em foco pulmonar.
Comunicação interatrial: Sopro sistólico de ejeção em foco pulmonar.
Comunicação interventricular: Sopro sistólico no endoápex ou mesocárdio.
Persistência do canal arterial: Sopro contínuo.
Insuficiência cardíaca:
É uma grave e prevalente síndrome mundial;
Pode ser sistólica ou diastólica;
Diversas são as causas, como infecções miocárdicas, isquemia tecidual muscular, valvulopatias, HAS crônica, terapia com quimioterápicos etc;
No processo, observa-se desproporção entre a carga hemodinâmica e a capacidade miocárdica. Inicialmente, o coração se adapta, hipertrofiando-se. Além disso, mecanismos de aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial regulam a carga hemodinâmica. Todavia, esse mecanismo se esgota, não havendo mais a compensação do débito cardíaco, o que dá origem à síndrome da insuficiência cardíaca;
IVE:
Dispneia (de esforço, de decúbito, paroxística e de Cheyne-Stokes);
Congestão pulmonar;
Tosse produtiva;
Estertores finos (ou crepitantes);
Fatigabilidade e astenia;
Ritmo de galope.
IVD:
Ingurgitamento jugular;
Edema generalizado (apresenta sinal de cacifo positivo);
Fatigabilidade e astenia;
Dor no hipocôndrio direito por hepatomegalia;
Ascite;
Ritmo de galope.
Sistematização da ausculta:
Bulhas cardíacas (B1 e B2) em relação à fonese (hipofonéticas, normofonéticas ou hiperfonéticas);
Ritmicidade cardíaca (rítmico ou arrítmico);
Tempo das bulhas (em dois, três ou quatro tempos);
Presença ou não de sopros, caracterizando-os;
Desdobramento de B1 ou B2 e caráter patológico ou fisiológico.
O EXAME DOS PULSOS:
O aparelho circulatório e até mesmo o funcionamento cardíaco podem ser avaliados pela análise das pulsações arteriais, venosas e capilares. Para isso, analisa-se os pulsos radial, periféricos, capilar e venoso.
Pulso radial:
No pulso radial, analisa-se o estado da parede, o ritmo, a frequência cardíaca, a amplitude, a tensão e a comparação com o pulso contralateral (ou homólogo);
O enrijecimento da artéria radial pode ser indício de aterosclerose, mas pode ser comumente confundido com mediosclerose de Mönckeberg;
A manobra de Osler consiste na palpação da artéria radial após insuflação do manguito do esfigmomanômetro acima dos valores da pressão sistólica do paciente. Essa manobra será positiva caso a artéria continue palpável, mesmo sem pulso. Isso ocorre normalmente em idosos, sendo uma evidência de possível HAS;
Bradisfigmia é sinônimo de bradicardia, enquanto que taquisfigmia é um termo pouco utilizado para taquicardia. Quando o pulso não corresponde aos batimentos cardíacos, tem-se um déficit de pulso, sendo decorrente de extrassistolia ventricular ou fibrilação atrial;
A tensão de um pulso não deve ser confundida com enrijecimento da parede arterial. Um pulso duro indica hipertensão arterial por elevação da pressão diastólica; enquanto que pulso mole indica hipotensão arterial;
Tipos anormais de onda:
Pulso célere (ou em martelo d’água) se caracteriza por surgir e desaparecer rapidamente, sendo comum na insuficiência aórtica, nas fístulas arteriovenosas e nas anemias;
Pulso pequeno (ou parvus) se caracteriza pela tensão reduzida, sendo fraco e de ascensão lenta e prolongada. É comum na estenose aórtica grave, na insuficiência cardíaca e em casos de hipovolemia;
Pulso alternante se caracteriza por uma onda ampla seguida de outra mais fraca, sendo comum na insuficiência ventricular esquerda.
Comparativamente ao pulso contralateral, analisa-se as amplitudes das pulsações. A desigualdade pode indicar oclusões parciais de origem congênita ou adquirida.
Em relação aos pulsos periféricos, analisa-se o carotídeo, temporal superficial, subclávio, axilar, braquial, cubital, radial, aórtico abdominal, ilíaco, femoral, poplíteo, tibial anterior, tibial posterior e pedioso.
Ao se examinar o pescoço, deve-se atentar ao estado de turgência das veias jugulares externas e a presença de frêmito ou sopro nos vasos do pescoço. Em condições normais, as jugulares tornam-se túrgidas apenas quando o paciente se encontra em decúbito. Caso ainda exista turgidez na posição semissentada ou sentada, caracteriza-se o processo denominado de turgência (ou ingurgitamento) jugular, indício de possível compressão de veia cava superior ou insuficiência ventricular direita.
A GASOMETRIA ARTERIAL:
A análise do sangue arterial permite avaliar se o pulmão está realizando sua função primordial. À medida que o oxigênio é consumido, a análise sanguínea pode dar orientação sobre o balanço oferta/consumo nos tecidos.
As principais causas de hipóxia são:
Baixa concentração de gás oxigênio inspirado, decorrente de queda da pressão parcial de oxigênio ou da pressão atmosférica como um todo;
Hipoventilação, decorrente de obstrução das vias respiratórias, depressão do comando central ou doenças parenquimatosas em fase avançada;
Distúrbios de difusão, decorrente de deficiência da perfusão alveolar ou espessamento da parede alveolar;
Distúrbios da relação ventilação-perfusão (V/Q), sendo a principal causa a hipóxia em pacientes portadores síndrome de insuficiência respiratória;
Shunt da direita para a esquerda, decorrente de doenças que que causam congestão nos alvéolos, como SARA e fístulas arteriovenosas.
Equilíbrio acidobásico é uma medida do pH sanguíneo obtida através da fórmula de Herderson-Hasselbach:
;
Quanto mais bicarbonato, maior o pH. Em contrapartida, quanto mais gás carbônico, menor o pH sanguíneo.
Valores referenciais para análise de gasometria arterial:
7,35 < pH < 7,45;
80 mmHg < pressão parcial de oxigênio (pO2) < 95 mmHg;
95% < saturação de oxigênio (SpO2) < 98%;
35 mmHg < pressão parcial de gás carbônico (pCO2) < 45 mmHg;
22 mEq/L < [bicarbonato] < 26 mEq/L;
-2 mEq/L < excesso de base (BE) < +2 mEq/L.
Em relação ao pH, um distúrbio se classifica em acidose (acima de 7,40) ou alcalose (abaixo de 7,40). Especificando essas alterações, também pode ser respiratório ou metabólico. Os distúrbios respiratórios primários afetam a acidez do sangue mudando a pressão parcial de gás carbônico, enquanto que os distúrbios metabólicos primários são causados por alteração na concentração de bicarbonato.
Os distúrbios primários são em geral compensados, mas a compensação nunca é completa, mesmo nas situações crônicas. A compensação depende da atuação de um mecanismo que visa a regulação do pH arterial. Por exemplo, uma acidose metabólica é compensada por uma alcalose respiratória através da respiração de Kussmaul. A presença de um distúrbio misto caracteriza-sepor existir mais de um executando sua compensação.
Distúrbio compensado, parcialmente compensado e descompensado:
Compensado é aquele distúrbio em que o pH sanguíneo já se encontra no intervalo referencial, sendo percebido ainda algumas alterações de pressão parcial de gás carbônico e concentração de bicarbonato;
Parcialmente compensado é aquele distúrbio em fase de compensação. Isto é, há tentativa, ainda sem sucesso naquele determinado momento, de regulação do pH sanguíneo;
Descompensado é aquele distúrbio em que não há mecanismos ativos de regulação do pH sanguíneo.
A conduta em situações de alterações acidobásicas é baseada em ventilação mecânica, nas situações agudas, acompanhada de oxigenoterapia, quando a saturação de oxigênio se reduz consideravelmente.
Certos fatores podem interferir nos resultados da gasometria arterial, como a ansiedade em realizar a punção arterial, levando o paciente a hiperventilar; presença de heparina, que é ácida e pode influenciar no resultado do pH sanguíneo; presença de leucocitose e grande quantidade de plaquetas, gerando falsa impressão de hipóxia; resfriamento, aumentando o pH e a saturação de oxigênio (sem elevar a pressão parcial de oxigênio); e presença de halotano, que aumenta a saturação de oxigênio (sem elevar a pressão parcial de oxigênio).
Tipos de distúrbios:
Acidose metabólica: causada por CAD, acidose láctica e diarreia;
Acidose respiratória: causada por asma, enfisema pulmonar (DPOC), infecções diversas dos pulmões, miastenia gravis e cifoescoliose;
Alcalose metabólica: causada por vômitos, uso de diuréticos e insuficiência renal;
Alcalose respiratória: causada por hiperventilação (transtorno de ansiedade), edema pulmonar, febre e altas altitudes.
A RADIOGRAFIA DO TÓRAX:
Embora métodos mais avançados do ponto de vista tecnológico tenham surgido, a radiografia de tórax continua indispensável, pois, frequentemente, é suficiente para confirmar o diagnóstico. Além disso, trata-se de um exame de baixo custo, fácil manutenção, amplo acesso à população e não invasivo.
A formação das imagens tem como princípio as diferenças de resistência dos planos teciduais à penetração dos raios X. A imagem final representa a projeção uniplanar referente ao somatório do conjunto exposto no filme radiológico. Posto isso, deve ser lembrado que, ao avaliar uma incidência isoladamente, não é possível assegurar a localização exata de determinada anormalidade.
Incidências possivelmente solicitadas no raio X de tórax:
Posteroanterior (PA) – incidência de rotina, estando o paciente em apneia inspiratória profunda; anteroposterior (AP); decúbito lateral com raios horizontais; lateral; oblíqua para os arcos costais e esterno; e apicolordótica.
Todos os parâmetros para diferenciação entre normal e anormal nas respectivas incidências dependem das qualidades técnicas da radiografia. Por isso, existem certas recomendações:
Presença de identificação sempre sobre o ombro direito do paciente;
Imagem centralizada, apresentando simetria da projeção radiográfica;
Escápulas fora da projeção dos campos pulmonares, reduzindo a sobreposição de estruturas;
Ausência de artefatos do paciente (colar, corrente, peças de roupas etc).
Na imagem radiológica, a diferenciação entre as estruturas é dada com base nas cores branca e preta. Regiões brancas são hipotransparentes, enquanto que as pretas são hipertransparentes.
No estudo das partes ósseas, avaliam-se as clavículas, escápulas e costelas, assim como os componentes ósseos da coluna. Esse tópico tem especial importância no contexto de trauma torácico. Observam-se ainda as partes moles, dando especial atenção às sombras mamárias. Além disso, analisa-se a pele e o tecido subcutâneo.
Os seios costofrênicos representam a interface da parede torácica com o diafragma, e sua configuração habitual se dá em ângulo agudo. Perda deste padrão, com obliteração ou rombosidade destes recessos, frequentemente está relacionada com derrames pleurais. Em caso de dúvida, a incidência em decúbito lateral com raios horizontais pode ser útil para a confirmação de um derrame pleural. Analisa-se, em diafragma, a forma, presença de abaulamentos e elevações diagramáticas.
O que analisar em radiografia de tórax? Caixa torácica – partes ósseas e moles do tórax; diafragma – seios costofrênicos e cúpulas diafragmáticas; pulmões – campos pulmonares, hilos pulmonares, traqueia e brônquios-fonte; e mediastino – seios cardiofrênicos, coração e vasos da base.
Na incidência PA, a avaliação dos campos pulmonares é fundamentalmente comparativa. A princípio, avalia-se a simetria dos volumes pulmonares, geralmente semelhantes. Na sequência, a transparência pulmonar é analisada de maneira comparativa em cada hemitórax, buscando alterações sutis de atenuação ou acentuação do parênquima. Os diagnósticos diferenciais são estabelecidos com base nos seguintes padrões (tabela 5): opacidades alveolares, infiltrados reticulares, infiltrados reticulonodulares, padrão nodular e padrão de escavação. Outro ponto importante é o estudo do padrão de vascularização, em geral mais acentuado nas bases pulmonares que nos ápices. Em estados congestivos pulmonares, frequentemente há equalização da trama pulmonar ou mesmo inversão deste padrão. O aumento do padrão vascular pulmonar ocorre na hipertensão pulmonar. Pacientes com DPOC, por sua vez, mostram sinais de hiperinsuflação pulmonar, caracterizados por retificação das cúpulas diafragmáticas, aumento dos espaços intercostais, acentuação dos espaços retroesternal e retrocardíaco, bem como aumento no diâmetro anteroposterior do tórax.
	Padrão radiográfico
	Diagnóstico diferencial
	Padrão alveolar (preenchimento alveolar)
	Infecções – pneumonias;
Transudato – edema pulmonar;
Neoplasias – adenocarcinomas;
Material hemático – hemorragia alveolar;
Material proteináceo – proteinose alveolar.
	Infiltrado reticular (espessamento do interstício pulmonar)
	Pneumonias intersticiais fibrosantes;
Infecções;
Edema pulmonar hidrostático;
Neoplasias.
	Nódulos (opacidade focal arredondada menor que 3 cm)
	Neoplasias.
Infecções;
Silicose;
Sarcoidose.
	Escavação (espaço com conteúdo aéreo)
	Neoplasias;
Infecções;
Vasculites.
Tabela 5. Padrões radiográficos das lesões pulmonares
Os campos pulmonares podem ser divididos em terço superior: apical e infraclavicular; terço médio: justa-hilar e para-hilar; e terço inferior: justacardíaco e paracardíaco. Os hilos representam a confluência do feixe broncovascular em direção ao mediastino e contêm as artérias e veias pulmonares, as artérias e veias brônquicas e os brônquios, bem como linfonodos. Em relação à altura hilar, o hilo esquerdo costuma ser cranial em relação ao contralateral. Em geral, a densidade hilar é simétrica, podendo estar aumentada em estados congestivos, neoplasias e linfonodomegalias.
Na incidência PA, a traqueia projeta-se centralmente no mediastino. Observa-se, inferiormente, a bifurcação carinal e a projeção dos brônquios-fonte. Pacientes com DPOC apresentam dilatação anteroposterior traqueal.
Imagens de hipotransparência (esbranquiçadas) (ou de opacidade) são categorizadas em diversas condensações, que podem ser infiltrativas, atelectasias, tumores e derrames; imagens nodulares; e imagens lineares.
Em condensações, a hipotransparência deve ser analisada em relação à localização, que pode ser lobar, no terço superior, no terço médio (justa-hilar ou para-hilar) ou no terço inferior; tonalidade, que pode ser homogênea ou heterogênea; e contornos, que podem ser nítidos ou imprecisos;
Hipotransparência infiltrativa é uma condensação heterogênea que ocorre na tuberculose, broncopneumonia e supurações pulmonares;
Hipotransparência infiltrativa indica processo supurativo em evolução, isto é, indica a doença em evolução.
Hipotransparência por atelectasia é uma condensação homogênea, com estreitamento dos espaços intercostais, modificações topográficas do diafragma e mediastino deslocado para o mesmo lado da lesão;
Hipotransparênciapor tumor é uma condensação volumosa, de contornos nítidos ou irregulares, com tonalidade intensa;
Massas pulmonares apresentam ângulo agudo com a parede torácica, indicando possível carcinoma pulmonar;
Massas pleurais apresentam ângulo obtuso com a parede torácica, indicando possível melanoma pleural.
Hipotransparência por derrame pleural é uma condensação homogênea, de tonalidade variável, com contornos superiores parabólicos e espaços intercostais alargados.
Imagens nodulares são arredondadas, medem até 4 centímetros, possuem contornos regulares, ocorrem isolados ou em conglomerados e são circunscritos ou difusos;
Imagens lineares são trabeculares, em estrias, podendo aparecer como linhas de Kerley.
Imagens de hipertransparência (escurecidas) são categorizadas em anulares e de rarefação.
Hipertransparência anular é uma imagem circular rodeada por um anel de halo hipotransparente (esbranquiçado), ocorrendo em cavernas tuberculosas e abscessos pulmonares;
Halo hipotransparente espesso indica caverna tuberculosa, câncer escavado ou abscesso pulmonar;
Halo hipotransparente delgado indica caverna tuberculosa saneada ou tratada, cistos gasosos, bronquiectasias ou enfisema bolhoso.
Imagens de rarefação em superfície (ou hipertransparências de superfície) indicam pneumotórax, enfisema pulmonar ou cistos gasosos.
A seguir, imagens 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36 e 37 com respectivas observações e diagnósticos.
Imagem 23. Incidência PA indicando consolidação alveolar direita de lobo médio em um paciente com pneumonia
Imagem 24. Incidência PA indicando infiltrado reticular difuso, além de proeminência e equalização da vascularização pulmonar, em um paciente com edema pulmonar
Imagem 25. Incidência PA indicando nódulos difusos predominantes em campos pulmonares superiores em um paciente com silicose
Imagem 26. Consolidações com escavações no campo pulmonar superior esquerdo e nos campos pulmonares médio e inferior à direita em um paciente com tuberculose, cuja doença se encontra em atividade, havendo disseminação broncogênica. Além disso, observa-se obliteração do seio costofrênico direito, caracterizando leve derrame pleural
Imagem 27. Em A, esquema representando a avaliação do índice cardiotorácico, em que a soma de X e Y deve ser inferior à metade do diâmetro da caixa torácica (ideal: X+Y < Z/2). Em B, cardiomegalia com padrão de aumento de câmaras esquerdas, havendo infradesnivelamento do ápice cardíaco em um paciente hipertenso. Em C, padrão de aumento de câmaras direitas em uma criança operada para correção de cardiopatia congênita
Como descrever alterações pulmonares vistas à radiografia de tórax?
Localização da alteração;
A alteração atinge o hemitórax esquerdo, hemitórax direito ou é bilateral?
A alteração atinge o terço superior, terço médio ou terço inferior?
Tonalidade;
A alteração é homogênea ou heterogênea?
Contornos:
A alteração apresenta contornos nítidos ou difusos (ou imprecisos)?
Hipotransparências:
Broncopneumonia: imagem de caráter infiltrativo, sendo heterogênea;
Derrame pleural: imagem com desvio de mediastino para lado contralateral, alargamento dos espaços intercostais e contorno superior parabólico (parábola de Demoiseau), sendo homogênea;
Atelectasia: imagem com desvio de mediastino para lado ipsilateral e estreitamento dos espaços intercostais, apresentando-se homogênea.
Hipertransparências:
Pneumotórax: imagem unilateral;
Enfisema pulmonar: imagem bilateral e com extensão craniocaudal.
Como laudar radiografias de tórax?
Laudo de uma radiografia de tórax sem alterações técnicas e patológicas:
Exame com boa qualidade técnica;
Pele e tecidos subcutâneos normotransparentes, sem alterações;
Ossos normotransparentes, sem sinais de fraturas, malformações ou calcificações;
Diafragma sem alterações;
Seios costofrênicos e cardiofrênicos livres bilateralmente, sem alterações;
Trama vascular pulmonar sem alterações;
Área cardíaca sem alterações.
Avaliação da qualidade técnica:
O raio X abrangeu todo o tórax? Há simetria na imagem radiológica?
Há identificação do paciente? E ela se encontra no canto superior direito da imagem?
A imagem capturada foi em apneia inspiratória profunda?
As escápulas estão fora da projeção dos campos pulmonares?
A quantidade de radiação emitida foi suficiente para visualizar todo o conteúdo torácico?
O paciente está em uso de algum artefato (colar, corrente, peças de roupas etc)?
Pele e tecidos subcutâneos (ou tecidos moles):
Os tecidos moles se encontram acinzentados?
Em caso de paciente do sexo feminino, verifica-se a presença de mamas ao exame?
Há cicatrizes? Se sim, como elas se projetam na superfície torácica?
Ossos:
Os ossos estão íntegros? Há fraturas, malformações ou áreas de calcificação?
Diafragma:
Como se comportam as cúpulas diafragmáticas? Há elevações uni ou bilaterais do diafragma? E abaulamentos uni ou bilaterais?
Verifica-se a bulha gástrica (espaço de Traube) abaixo do diafragma esquerdo?
Seios:
Os seios costofrênicos e cardiofrênicos se apresentam livres e normotransparentes? Há obliterações dos seios, indicando possível derrame pleural?
Trama vascular pulmonar:
Ao adentrar os pulmões, os vasos sanguíneos reduzem em quantidade e espessura? Há cefalização dos vasos periféricos, indicando possível congestão pulmonar?
Área cardíaca:
As dimensões do mediastino estão compatíveis as de uma pessoa saudável? Há aumento às custas de alguma câmara cardíaca?
Imagem 28. Exame com qualidade técnica regular; pele e tecidos subcutâneos normotransparentes (ou íntegros), sem alterações; ossos íntegros, sem alterações; seios costofrênicos e cardiofrênicos direitos livres, estando os esquerdos obliterados (ou velados); trama vascular pulmonar sem alterações; área cardíaca velada; e opacidade em terço inferior do hemitórax esquerdo, sugestivo de derrame pleural
Imagem 29. Cardiomegalia às custas de VE
Imagem 30. Cardiomegalia às custas de VD, alteração denominada de tamanco holandês
Imagem 31. Consolidação pulmonar em lobo superior direito. A seta indica broncograma aéreo, indício de afecção pulmonar. No broncograma aéreo, é possível visualizar o trajeto bronquiolar, uma vez que a densidade do parênquima pulmonar está alterada por consolidação
Imagem 32. Áreas de infarto pulmonar em lobo superior esquerdo. O formato triangular com base voltada à pleura é sugestivo de TEP
Imagem 33. Extensa consolidação pulmonar heterogênea bilateral, com broncograma aéreo. A cardiomegalia evidente e o padrão intersticial pulmonar sugerem causas cardíacas para a alteração
Imagem 34. Padrão intersticial reticular, sobretudo nas bases pulmonares. A área cardíaca está aumentada, havendo leve derrame pleural à esquerda, com velamento do seio costofrênico ipsilateral. A presença das linhas de B de Kerley são sugestivas de edema cardiogênico. Observação: linhas A ocorrem em lobos superiores, linhas B estão presentes em seios costofrênicos e as C ocorrem nas bases
Imagem 35. Múltiplos nódulos por todo o pulmão, sugestivo de metástase
Imagem 36. Tuberculose evidenciada pela formação de cavitações em ápice pulmonar esquerdo
Imagem 37. Pneumotórax em hemitórax esquerdo. Percebe-se o pulmão colabado e a ausência de trama vascular esquerda
Alguns sinais importantes podem ser observados na radiografia, tais como:
Sinal de silhueta: é a perda da visibilidade dos limites de duas estruturas em função da alteração na densidade radiográfica;
Sinal de broncograma aéreo: é a visualização excessiva dos brônquios aerados em função da alteração da densidade radiográfica do parênquima pulmonar;
Sinal da asa de borboleta: é a redução da transparência pulmonar peri-hilar de maneira simétrica, poupando as periferias;
Sinal do duplo contorno: visível em área cardíaca, indica hipertrofia de AE.
O ECG NORMAL:
O eletrocardiograma é um exame útil no diagnóstico das arritmias, das sobrecargas das câmaras cardíacas e das lesões isquêmicas do miocárdio. Além disso, esse exametambém é válido para processos inflamatórios e distúrbios eletrolíticos. As bases eletrocardiográficas consistem no registro de vetores de despolarização e repolarização de células miocárdicas. Em outras palavras, o coração pode ser considerado uma fonte elétrica situada no centro de um triângulo equilátero, definido no plano frontal do corpo pela união dos membros superiores e da sínfise púbica. A soma das forças elétricas nele geradas tem magnitude, direção e sentido em um determinado instante e pode ser representada por vetores, que são representados por uma linha reta que nasce no centro do triângulo e se dirige ao sentido dado pela soma das forças que os constituem a cada instante. O eixo elétrico médio da despolarização do coração é a soma dos eixos elétricos instantâneos. Derivações eletrocardiográficas, por sua vez, compreendem as bipolares dos membros, as unipolares dos membros e as precordiais (imagens 38 e 39).
Derivações bipolares dos membros, designadas D1, D2 e D3, registram a diferença de potencial entre dois pontos no plano frontal do corpo;
Derivações unipolares dos membros, designadas aVR, aVL e aVF, são obtidas colocando-se eletrodos no antebraço direito (aVR), no antebraço esquerdo (aVL) e na perna esquerda (aVF);
Derivações precordiais representam as diferenças de potencial das forças elétricas do coração no plano horizontal e são registradas colocando-se o eletrodo em diferentes pontos da região precordial, sendo designados de V1, V2, V3, V4, V5 e V6.
Imagem 38. Em A, derivações bipolares. Em B, derivações unipolares
Imagem 39. As seis derivações precordiais
Com o ciclo cardíaco decorrente de ondas que despolarizam, em condições normais, sempre da mesma maneira dentro do miocárdio, várias ondas são estabelecidas no eletrocardiograma (imagem 40). Ritmo, frequência cardíaca e eixo são três aspectos básicos fundamentais para possíveis laudos de ECG. Em um exame sem alterações, o ritmo é sinusal, a FC se encontra no intervalo 50-100 bpm e o eixo é normal (imagem 41).
Imagem 40. Onda P, complexo QRS e onda T de um ECG normal. Destaca-se, também, os segmentos isoelétricos PR e ST
Imagem 41. Esquema com derivações D1, D2, D3, aVR, aVL e aVF para análise de eixo do ECG. Uma derivação é positiva quando a despolarização/repolarização apresenta trajeto em direção ao eletrodo. Caso esse potencial se propague em sentido contrário, tem-se uma derivação de traçado negativo. O eixo normalmente se encontra entre -30 e +90º. O resultado é obtido com base na intersecção dos vetores do complexo QRS (positivo ou negativo) de no mínimo duas derivações frontais
Eletrodos e derivações:
Derivação D1: eletrodo negativo em MSD e eletrodo positivo em MSE;
Derivação D2: eletrodo negativo em MSD e eletrodo positivo em MIE;
Derivação D3: eletrodo negativo em MSE e eletrodo positivo em MIE;
Derivação aVR: polo positivo no MSD e polo negativo no precórdio;
Derivação aVL: polo positivo no MSE e polo negativo no precórdio;
Derivação aVF: polo positivo no precórdio e polo negativo no MIE;
Derivações V1, V2, V3, V4, V5 e V6: polos positivo e negativo no precórdio.
A onda P representa a despolarização da musculatura atrial.
Precede o complexo QRS;
Duração entre 0,06 e 0,1 segundo;
Amplitude máxima de 2,5 mm;
Eixo entre -30 e +90º;
O ritmo cardíaco normal corresponde ao ritmo sinusal, que se caracteriza pela presença da onda P positiva nas derivações D1, D2 e aVF.
O segmento PR se trata de uma extensão isoelétrica.
Localiza-se entre o término da onda P e o início do complexo QRS;
Duração depende da idade e da frequência cardíaca, sendo normal entre 0,12 e 0,2 segundo.
O complexo QRS traduz a despolarização da musculatura ventricular.
A altura (ou amplitude) desse complexo sofre várias influências cardíacas, pulmonares, superficiais etc;
Duração entre 0,06 e 0,11 segundo;
Onda Q normalmente negativa, R normalmente positiva e S normalmente negativa;
Eixo entre -30 e +90º;
A frequência cardíaca pode ser analisada mais facilmente pela distância entre um complexo QRS e outro subsequente. Uma frequência normal está entre 50 e 100 bpm. Abaixo disso, há uma bradicardia sinusal; enquanto que acima, uma taquicardia sinusal.
O segmento ST se trata de uma extensão isoelétrica.
Localiza-se entre o término do complexo QRS e o início da onda T;
Esse segmento pode ser desnivelado entre 1 e 1,5 mm, sem haver alterações patológicas. Valores acima desse limite indicam distúrbios de repolarização ventricular ou hipertrofias dessas câmaras. Supras de SR indicam oclusões coronarianas; enquanto que infras de ST podem sugerir sofrimento cardíaco.
A onda T representa a repolarização da musculatura ventricular.
Apresenta parte ascendente lenta e descendente acelerada.
Em um ECG normal, o ritmo é sinusal, caracterizando a despolarização iniciada no nodo sinoatrial, a qual se propaga através dos átrios para todo o miocárdio. Ao exame, o ritmo será sinusal caso a onda P se apresente positiva em D1, D2 e aVF; o complexo QRS sempre esteja após o segmento PR em D1, D2 e aVF; e o intervalo RR (espaço entre duas ondas R do complexo QRS) seja sempre constante em duração (imagem 42).
Imagem 42. ECG normal em que a onda P das derivações D1, D2 e aVF se apresenta positiva. Além disso, verifica-se sempre o QRS, nessas derivações, ocorrendo após onda P e de caráter homogêneo, isto é, com intervalo RR constante
A frequência cardíaca é um dos aspectos básicos observados no ECG normal. Ao realizar o exame, a folha quadriculada percorre o eletrocardiógrafo sob uma velocidade de 25 milímetros por segundo. Em outras palavras, o quadrado menor tem duração de 0,04 segundo durante o trajeto do eletrocardiógrafo, enquanto que o quadrado maior leva 0,2 segundo para ser percorrido.
Para fins de praticidade, há um modo de se calcular rapidamente a frequência cardíaca aproximada (imagem 43).
Estabelecer uma onda R do complexo QRS cujo início seja dado exatamente sobre um lado do quadrado maior da folha do ECG;
Analisar a distância para a próxima onda R (intervalo RR);
Pular o primeiro quadrado maior;
A partir do primeiro quadrado, contar 300 para poder prosseguir ao próximo quadrado maior;
Pular um quadrado maior e contar 150;
Caso ainda existam mais quadrados maiores, pular e contar 100;
Caso ainda existam mais quadrados maiores, pular e contar 75;
Se ainda restar quadrados maiores até a próxima onda R, pular e contar 60.
Imagem 43. Método prático para obtenção rápida da frequência cardíaca
Assim como ritmo e frequência cardíaca, o eixo é outra característica básica analisada em um ECG. Ele representa um vetor médio da direção da despolarização miocárdica, sendo, desse modo, dependente da massa muscular em despolarização em certo momento e da posição do coração no precórdio.
Em condições normais, o ECG indica eixo entre -30 e +90º, sendo esse valor baseado em derivações frontais (D1, D2, D3, aVR, aVL e aVF);
O perfil do eixo depende da rosa-dos-ventos (imagem 41) das derivações frontais, sempre analisando se o traçado do complexo QRS é positivo ou negativo. O resultado obtido se dá pela intersecção de no mínimo duas derivações;
Eixo normal é aquele em que o QRS é positivo em D1 e aVF; eixo desviado para a esquerda é aquele em que o QRS é positivo em D1 e em D2 e negativo em aVF; eixo desviado para a direita é aquele em que o QRS é positivo em aVF e negativo em D1; e eixo desviado ao extremo (ou indeterminado) é aquele em que o QRS é negativo em D1 e aVF.
O EXAME DO ABDOME – Sinais e sintomas:
Em relação ao sistema digestivo, a localização de uma possível dor pode ter relação com órgãos específicos, indicando várias doenças (tabela 6).
	Área da dor
	Órgão afetado
	Doenças relacionadas
	Subesternal
	Esôfago
	Esofagite
	Ombro direito
	Vesícula biliar
	Colecistite
	Escápula direita
	Vias biliares
	Cólica biliar (colelitíase)
	Epigástrio
	Estômago, duodeno, vesícula biliar, vias biliares, fígado e pâncreas
	Úlcera péptica, colecistite, colangite, hepatite e pancreatiteDorso
	Pâncreas
	Pancreatite
	Hipocôndrio direito
	Fígado e vesícula biliar
	Hepatite e colecistite
	Hipocôndrio esquerdo
	Baço
	Esplenomegalia
	Umbilical
	Intestino delgado e apêndice vermiforme
	Cólica intestinal e apendicite aguda
	Hipogástrio
	Cólon
	Colite ulcerativa
	Flancos
	Cólon
	Colite ulcerativa e diverticulose
	Fossa ilíaca direita
	Cólon e apêndice vermiforme
	Colite e apendicite aguda
	Fossa ilíaca esquerda
	Cólon e divertículo de Meckel
	Colite e diverticulite
	Sacro
	Reto
	Proctite e abscesso perirretal
Tabela 6. Localização da dor originada e relação com o sistema digestivo
Sinais e sintomas do aparelho digestivo:
Apetite é o desejo de alimentar-se e corresponde a um estado afetivo-instintivo, reforçado por vivências anteriores. Em certas doenças, como no DM, o apetite costuma estar aumentado, caracterizando a polifagia, hiperorexia e bulimia. Em outras afecções, o apetite se apresenta reduzido, caracterizando a inapetência e anorexia. O apetite atenuado também ocorre em estados infecciosos, transtornos depressivos, neoplasias malignas e uso de certas medicações. Além disso, a perversão do apetite corresponde ao desejo de ingerir substâncias não alimentícias, processo denominado de malacia, comum em gestantes e portadores de ancilostomíase.
Sinais e sintomas do esôfago:
Disfagia corresponde à dificuldade de deglutir, apresentando duas possíveis fases: orofaríngea (ou alta) e esofágica (ou baixa). Quando a disfagia tem longa duração, de anos, trata-se, certamente, de doença benigna. Todavia, quando o sintoma surge subitamente e com forte intensidade, trata-se, possivelmente, de doença maligna, sobretudo acima dos 40 anos de idade;
Odinofagia corresponde à dor que surge com a ingestão de alimentos. Pode ocorrer isoladamente, mas costuma estar relacionada com disfagia. A odinofagia ocorre por afecções que alteram a mucosa esofágica e também por distúrbios motores desse músculo;
Pirose corresponde à azia, sintoma patognomônico de refluxo gastroesofágico. É relatado como forte queimação em epigástrio e região retroesternal, podendo ser acompanhada de regurgitação de líquido de sabor azedo ou amargo;
Sialose (ou ptialismo) corresponde à produção excessiva de saliva, sendo comum no megaesôfago chagásico em decorrência do reflexo esôfago-salivar de Roger;
Hematêmese corresponde ao vômito com sangue, caracterizando hemorragia digestiva alta. Ocorre normalmente em pacientes portadores de varizes esofagianas e câncer de esôfago;
Regurgitação corresponde ao retorno do alimento no esôfago ou estômago para a cavidade bucal. As causas de regurgitação esofágica podem ser mecânicas ou motoras. Mecânicas envolvem estenoses, neoplasias, divertículo faringoesofágico e obstrução da luz esofágica por alimento. Motoras, por sua vez, envolvem megaesôfago chagásico, acalisia idiopática e espasmo difuso do esôfago. Além disso, a regurgitação de conteúdo gástrico ao esôfago pode ocorrer por hérnia hiatal por deslizamento, doença péptica ulcerosa, hipotonia do esfíncter inferior do esôfago, alterações posturais (decúbito) e aumento da pressão intragástrica;
Dor esofágica independente de alimentação pode indicar alterações de pH gástrico por doença do refluxo gastroesofágico, atividade motora anormal, processos inflamatórios e neoplasias em curso;
Eructação decorre comumente da elevada ingestão de ar durante as refeições. Ela se encontra acentuada em pacientes que sofrem de ansiedade;
Soluço corresponde a contrações espasmódicas do diafragma, podendo ser causado por doenças do sistema nervoso central, irritação do nervo frênico, estimulação reflexa e doenças do mediastino. A relação possível de ser estabelecida com o esôfago se dá na hérnia hiatal e no megaesôfago.
Sinais e sintomas do estômago:
O sintoma mais frequente das doenças do estômago é a dor epigástrica, caracterizando úlcera péptica, gastrite aguda, câncer gástrico, doenças inflamatórias e razões psicogênicas;
Dispepsia corresponde ao conjunto de sintomas relacionados com a parte alta do abdome. A síndrome dispéptica compõe-se de dor ou desconforto epigástrico, empanzinamento, sensação de distensão abdominal, pirose, saciedade precoce, náuseas, eructações e intolerância a alimentos gordurosos;
Dispepsia tipo refluxo: caracterizada por pirose retroesternal;
Dispepsia tipo úlcera: caracterizada por dor epigástrica;
Dispepsia tipo dismotilidade: caracterizada pela sensação de plenitude gástrica.
Náuseas e vômitos são manifestações comuns de doenças do estômago e duodeno. Frequentemente são associadas à dor por úlcera gástrica ou gastrite. Várias são as outras causas de vômitos: síndrome dispéptica, gastrite, úlcera péptica, câncer gástrico, obstrução pilórica, hepatite, cólica biliar, obstrução intestinal, peritonite, labirintopatia, enxaqueca, hipertensão craniana, gravidez, intoxicação alcoólica, origem psicogênica e reação a medicamentos;
Pirose, ou azia, é uma sensação de queimação que pode decorrer de inflamação ou irritação da mucosa esofágica por doença do refluxo gastroesofágico.
Sinais e sintomas do intestino delgado:
A diarreia é definida como o aumento do teor de líquido das fezes e da quantidade de evacuações por dia. Essa anormalidade do intestino delgado leva o nome de diarreia alta, caracterizada por dejeção de grande volume contendo restos alimentares, teor líquido aparente e frequência moderadamente aumentada. A diarreia baixa, por sua vez, indica alterações do intestino grosso, diferenciando da alta por maior número de evacuações, pequeno volume fecal, presença de muco ou pus e sintomatologia de puxo, urgência retal e tenesmo. Além disso, deve-se diferenciar diarreia aguda de crônica, uma vez que possuem causas completamente distintas;
Diarreia osmótica ocorre por aumento da pressão osmótica do conteúdo intraluminal. Em casos de acúmulo de substâncias não absorvíveis no lúmen intestinal, como laxativos ou em decorrência de má absorção, a água e eletrólitos adentram a mucosa muito lentamente, o que possibilita o acúmulo de líquidos nas fezes;
Diarreia secretora ocorre por aumento da secreção de água e eletrólitos pela mucosa intestinal. Enterotoxinas bacterianas e certos medicamentos (prostaglandinas) podem resultar em aumento do AMP cíclico, uma substância de transdução de sinais celulares. Isso resulta em secreção ativa de água e eletrólitos ao lúmen intestinal;
Diarreia motora ocorre por alterações da motilidade do intestino delgado. A aceleração da motilidade vista no hipertireoidismo e nos distúrbios psicogênicos gera má digestão e, consequentemente, diarreia;
Diarreia exsudativa ocorre pela ruptura da integridade da mucosa intestinal, liberando material exsudativo em resposta a uma inflamação. Em consequência, espera-se um quadro diarreico com muco, sangue e perda proteica. Nesse meio, grande quantidade de líquido é perdida e pouco material nutritivo é absorvido pela mucosa, uma vez que o processo inflamatório deflagra grande prejuízo à atividade digestiva e absortiva.
De maneira resumida, as causas de diarreia aguda se baseiam em infecções (bacterianas, parasitárias, por vírus e fúngicas), ingestão de alimentos contaminados, uso de certas medicações, ingestão de açúcares não absorvíveis, isquemia intestinal, impactação fecal e inflamação pélvica. Por outro lado, a diarreia crônica ocorre por síndrome do intestino irritável, doenças inflamatórias intestinais, infecções crônicas, parasitoses, micoses, enterite por radiação, síndrome de má absorção, uso de certos medicamentos a longo prazo, etilismo, adenoma viloso, diverticulite, alergia, cirurgias intestinais prévias, impactação fecal, envenenamento por metais pesados, abuso de laxativos, colite e amiloidose;
Esteatorreia corresponde ao aumento da quantidade de gordura excretada nas fezes, que se tornam volumosas, amareladas, fétidas e espumosas. Vários são os mecanismos promotores de Esteatorreia: lipólise alterada, como na pancreatite crônica, gastrectomia, vagotomia e síndrome de Zollinger-Ellison;solubilização intraluminal alterada, como na cirrose hepática, colestase e proliferação bacteriana; e absorção intestinal alterada, como na doença celíaca;
Dor abdominal é um sintoma comum nas doenças do intestino delgado. Sem que haja comprometimento peritoneal, a dor se torna imprecisa. Vários são os mecanismos promotores de dor abdominal relacionada ao intestino delgado: distensão das paredes do intestino delgado, aumento da tensão muscular das paredes do intestino, alterações inflamatórias ou congestivas do intestino delgado, isquemia intestinal e alterações inflamatórias do peritônio;
Em grande parte das doenças do intestino delgado, sobretudo naquelas em que há má absorção, pode haver o surgimento de sintomas indicativos do aumento do teor gasoso. Nesses casos, verifica-se distensão abdominal, flatulências e dispepsia;
Hemorragia digestiva corresponde à passagem de sangue intravascular para o lúmen gastrointestinal, sendo eliminado pelo vômito (hematêmese) ou por defecação (enterorragia e melena). Várias são as causas de hemorragia digestiva: afecções inflamatórias, como doença de Crohn, tuberculose intestinal e paracoccidioidomicose; tumores, como pólipos, tumores benignos e tumores malignos; afecções vasculares, como hemangiomas, angiodisplasias, telangiectasias, fístulas e vasculites; anomalias congênitas, como divertículo de Meckel; doenças sistêmicas, como púrpuras e leucemias; e ação de medicamentos. Por fim, a melena é um forte indício de hemorragia a nível de intestino delgado, visto a digestão de sangue e eliminação de fezes enegrecidas.
Hematêmese: eliminação de sangue pela boca;
Melena: eliminação de sangue pela evacuação, conferindo aspecto enegrecido às fezes, além de fetidez, uma vez que houve digestão;
Enterorragia: eliminação de sangue em grande quantidade por meio de evacuação, conferindo aspecto vermelho;
Hematoquezia: eliminação de sangue em pequena quantidade por meio de evacuação, conferindo aspecto vermelho.
Sinais e sintomas do cólon (intestino grosso), reto e ânus:
Dor abdominal é um sintoma comum nas doenças do cólon (intestino grosso), reto e ânus. Dor perineal envolve processos de trombose hemorroidária, abscessos e fissuras. Além disso, o tenesmo pode envolver a região perineal, sintoma caracterizado por dor acompanhada de desejo imperioso de defecar. O paciente sente dor intensa, espasmódica, e tem a impressão de que a defecação será abundante, mas elimina pouco conteúdo fecal ou muco. Já a dor abdominal decorrente de distúrbios do cólon pode ser esquematizada da seguinte maneira:
Dor em quadrante superior direito: impactação fecal e obstipação grave;
Dor em quadrante inferior direito: apendicite, câncer de ceco, doenças inflamatórias, invaginação e oclusão por lesões benignas ou malignas;
Dor em quadrante superior esquerdo: diverticulite, impactação fecal e obstipação intestinal crônica;
Dor em quadrante inferior esquerdo: doença diverticular do cólon, obstipação crônica e irritação da mucosa intestinal.
Disenteria é uma síndrome na qual, além de diarreia, observam-se cólicas intensas e fezes mucossanguinolentas. Além disso, ao final de cada evacuação é evidenciado o fenômeno do tenesmo. Essa síndrome tem origem amebiana ou bacilar;
A diarreia baixa é característica do intestino grosso, podendo ser subdividida em aguda e crônica. A diarreia aguda decorre de retocolite ulcerativa, colite amebiana, doença de Crohn e câncer no cólon (somente nos estágios iniciais);
Obstipação (ou constipação) caracteriza-se pela não evacuação dentre o período de 48 horas. As causas dessa anormalidade são diversas:
Relacionada com alimentação inadequada (dieta pobre em fibras);
Mecânica, através de alterações que impedem a correta contração intestinal;
Neurogênica, através do comprometimento da inervação intestinal, como ocorre na doença de Hirschprung, na doença do megacólon chagásico e na paraplegia;
Metabólico-hormonal, incluindo hiper e hipotireoidismo;
Medicamentosa, incluindo o uso de antiácidos;
Psicogênica.
Sangramento anal (ou enterorragia) normalmente é causado por hemorroidas. Além disso, pode ocorrer por doença diverticular, pólipos e colites. A diferença de sangramento entre segmentos altos e baixos do sistema digestivo consiste que quando a origem se dá nas partes altas (estômago e intestino delgado), as fezes se apresentam enegrecidas, caracterizando a melena; enquanto que o sangramento baixo resulta em fezes com sangue vivo, avermelhado;
Prurido anal ocorre por má higiene, enterobiose, fissuras, eczemas, dermatites e DM;
Distensão abdominal corresponde ao aumento do volume ventral, sendo relacionada a várias condições, como ascite, meteorismo, fecaloma e neoplasias. Associando ao cólon, a distensão depende do trânsito intestinal. A causa mais comum desse sinal é o vólvulo do sigmoide, uma torção do cólon sigmoide sobre seu próprio eixo. Ela decorre principalmente de megacólon chagásico, com formação de fecalomas. Outra causa de distensão é o câncer de intestino em estágios avançados, o que leva ao acúmulo de gases e fezes a montante da neoplasia;
Em oclusões do intestino grosso, vômitos surgem à medida que o quadro clínico se torna grave. Após determinado tempo, os vômitos se tornam fecaloides;
Anemia e emagrecimento relacionados ao cólon podem ter origem de neoplasias do cólon direito, visto que essa estrutura é responsável por absorção de ferro.
Sinais e sintomas do fígado, vesícula e vias biliares:
A dor originária no fígado, na vesícula e nas vias biliares localiza-se no quadrante superior direito do abdome e apresenta diferentes características, conforme a afecção que a provoca;
O parênquima hepático é indolor, mas a cápsula de Glisson, quando distendida, ocasiona dor contínua em hipocôndrio direito. Esse sintoma pode decorrer de congestão passiva hepática, uma manifestação da insuficiência ventricular direita; hepatite aguda viral; e hepatite alcoólica;
A dor originada nas vias biliares apresenta-se de duas maneiras:
Cólica biliar tem início súbito, forte intensidade, localização em hipocôndrio direito e duração de horas, deixando o paciente inquieto e nauseado. A causa mais frequente é a colelitíase, podendo causar também icterícia;
Colecistite aguda apresenta-se com dor contínua e localização em hipocôndrio direito, com irradiação para o ombro direito. Comprova-se colecistite por palpação local durante inspiração profunda, despertando dor. Esse é o sinal de Murphy.
Icterícia consiste em uma coloração amarelada da pele e das mucosas em decorrência de impregnação de pigmentos biliares. A icterícia se torna visível quando níveis de bilirrubina são maiores que 2 mg/dL. As causas mais comuns de icterícia se dão por afecções hepáticas, das vias biliares, pancreáticas, anemias hemolíticas, doenças infecciosas e parasitárias e uso de certos medicamentos (tabela 7).
	Órgãos afetados
	Causas de icterícia
	Fígado
	Hepatite infecciosa, hepatite alcoólica, cirrose hepática, anomalias genéticas e hepatopatia por medicamentos
	Vias biliares
	Litíase do colédoco, colangiolite, cirrose biliar e neoplasias da via biliar
	Pâncreas
	Neoplasias pancreáticas e pancreatite crônica
	Tecido hematopoiético
	Anemias hemolíticas
	Sistêmico
	Leptospirose, malária e septicemia
	Sistêmico
	Medicamentos
Tabela 7. Causas de icterícia
Sinais e sintomas do pâncreas:
A dor é um sintoma comum nas doenças do pâncreas, sobretudo nas inflamações, caracterizando as pancreatites. Geralmente a dor se apresenta lancinante, tendo a intensidade variando de acordo com a extensão da lesão;
Náuseas e vômitos são comuns em portadores de pancreatite;
Icterícia relacionada ao pâncreas decorre de obstrução do colédoco terminal e edema do tecido pancreático, o que também gera obstrução do colédoco;
Diarreia e esteatorreia decorrem de insuficiência pancreática, sendo evidenciadas fezes pastosas, brilhantes, de odor rançoso e com coloração pálida;
Em situações de deficiência das enzimas pancreáticas, síndromes de má absorção são deflagradas.Sinais e sintomas dos rins e vias urinárias:
Em condições normais e em clima ameno, uma pessoa adulta elimina entre 800 e 2.500 mL de urina ao dia. A capacidade de armazenagem da bexiga é de 400 a 600 mL, o que resulta entre duas a quatro micções diárias. Alterações miccionais envolvem as alterações do jato urinário, retenção urinária e incontinência urinária;
Em recém-nascidos, o jato urinário fraco, lento e fino em meninos pode indicar fimose, estenose do meato uretral e válvula da uretra posterior;
Na mulher, as alterações perineais, decorrentes de lesões ocorridas durante o parto, interferem com os mecanismos de contenção de urina, fazendo com que após esforços, risos ou choro haja eliminação involuntária de urina;
Na avaliação da mulher idosa com incontinência urinária deve-se ter em mente a possibilidade de incontinência de esforço por relaxamento excessivo da musculatura do assoalho pélvico; enquanto que no homem idoso, a incontinência por transbordamento pode ocorrer em consequência de hipertrofia prostática;
Hesitação (demora para iniciar a micção), esforço para urinar e redução da força e do calibre do jato urinário são as manifestações mais comuns de uropatias obstrutivas infravesicais;
Retenção urinária corresponde à incapacidade da bexiga em esvaziar, parcial com completamente. Diferentemente da anúria, na retenção urinária há formação de urina, o que não é visto na anúria, uma vez que há insuficiência renal;
O globo vesical é palpável durante a retenção urinária, isto é, a bexiga é percebida na região suprapúbica;
A retenção pode ser completa, quando o paciente não elimina urina, apresentando, desse modo, intensa dor, ansiedade, palidez, sudorese profunda e acentuado desejo de urinar; ou incompleta, apresentando a bexiga sempre semipreenchida por urina, sendo quase sempre um quadro crônico;
Em crianças, a retenção urinária ocorre por cálculo vesical impactado no colo da bexiga, estenose da uretra, fimose acompanhada de balanopostite, válvula da uretra posterior e disfunção neurovesical. Em jovens e adultos jovens, essa alteração se dá por inflamação da glândula de Cowper por etiologia blenorrágica, prostatite, abscesso prostático, polirradiculoneurite e traumatismos uretrais. Já em pacientes mais velhos, a retenção pode ocorrer por hiperplasia prostática e uso de medicamentos anticolinérgicos, anti-histamínicos e ansiolíticos;
Bexiga neurogênica corresponde à retenção de urina consequente da incapacidade da musculatura vesical em contrair-se com força adequada para que haja micção. Isso ocorre por lesões de neurônio motor superior ou de nervos sacrais que inervam a bexiga.
Incontinência urinária ocorre, por exemplo, em casos de obstrução de vias urinárias inferiores, não havendo, desse modo, eliminação completa do conteúdo vesical. Assim, o paciente apresenta polaciúria e noctúria, principalmente. A urina que permanece na bexiga após a micção torna o meio favorável à proliferação bacteriana, acarretando em dor à micção, urina turva e odor desagradável.
Alterações do volume e ritmo urinário incluem a oligúria, anúria, poliúria, disúria, urgência, polaciúria e a noctúria;
Oligúria corresponde à diurese inferior a 400 mL ao dia, ocorrendo por insuficiência renal aguda, insuficiência cardíaca ou glomerulonefrite;
Anúria corresponde à diurese inferior a 100 mL ao dia, ocorrendo por oclusão das duas artérias renais, obstrução de ambos os ureteres e necrose cortical bilateral;
Poliúria corresponde à diurese acima de 2.500 mL ao dia, sendo verificado, desse modo, mais de quatro micções diárias (polaciúria). Isso ocorre por diurese osmótica, isto é, maior eliminação de solutos e, consequentemente, de água; ou por incapacidade de concentração urinária, como ocorre no DM insípido e na hipopotassemia;
Disúria corresponde à sensação de dor, queimor ou desconforto durante a micção. É comum na cistite, prostatite e uretrite;
Urgência corresponde à necessidade súbita e imperiosa de urinar, podendo haver até o esvaziamento involuntário da bexiga;
Quando a necessidade de urinar ocorre repetidas vezes, sobretudo acima de quatro vezes ao dia, mesmo sem haver concomitante aumento do volume urinário (poliúria), diz-se que o paciente apresenta polaciúria. Desse modo, pode-se afirmar que todo paciente que apresenta poliúria possui polaciúria, mas nem todo aquele que possui polaciúria apresenta também a poliúria;
Urgência e polaciúria ocorrem por redução da capacidade de armazenamento da bexiga e dor à distensão vesical, sendo comum em infecções, presença de cálculos, tumores, hiperplasia prostática e alterações neurológicas;
Noctúria corresponde à alteração no ritmo circadiano da diurese. É comum em insuficiência cardíaca e insuficiência renal, uma vez que nessas patologias o indivíduo retém líquidos durante o dia, sobretudo em membros inferiores. Além disso, a noctúria ocorre na síndrome nefrótica e em hiperplasia prostática.
A urina normal é transparente, variando do amarelo-claro para o amarelo-escuro. Algumas alterações da urina ocorrem por pigmentos e medicamentos. Todavia, várias alterações da cor da urina podem incluir ainda a hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria, porfinúria e a urina turva;
Hematúria corresponde à eliminação de sangue pela urina, podendo ser micro ou macroscópica e persistente ou intermitente;
Hematúria acompanhada de febre, calafrios e disúria indica infecção urinária; enquanto que hematúria acompanhada de cólica renal sugere litíase;
É importante determinar se a hematúria é total, inicial ou terminal, pois isso permite presumir o local de origem do sangramento. Hematúria total geralmente depende de lesões situadas acima do colo da bexiga, isto é, nos rins e ureteres. Glomerulonefrite aguda, hipertensão arterial maligna, necrose tubular aguda, rins policísticos, infarto renal, leptospirose, malária, tuberculose renal, síndrome de coagulação vascular disseminada, neoplasias e cálculos podem proporcionar hematúria total. A inicial, por sua vez, pode decorrer de alterações prostática ou uretral. Por fim, a hematúria terminal geralmente é consequente de rompimento de telangiectasias, vesicais ou prostáticas, quando o paciente portador de hiperplasia prostática faz esforço para urinar. Também pode ocorrer em neoplasias.
Hemoglobinúria corresponde à presença de hemoglobina livre na urina, condição que acompanha crises de hemólise intravascular, comum em malária, leptospirose, transfusão de sangue incompatível e icterícia hemolítica;
Mioglobinúria corresponde à eliminação de proteínas tipicamente musculares em consequência de destruição de músculos por traumatismo ou queimaduras;
Porfinúria corresponde à eliminação de porfirinas ou um de seus precursores;
Urina turva corresponde à alteração da transparência da urina, tendo causas diversas.
Urina turva, formando depósitos esbranquiçados e com odor desagradável pode ser indício de infecção (cistite, pielonefrite e abscesso renal, perirrenal, uretral ou prostático);
Urina cor de Coca-Cola é comum em pacientes ictéricos.
A urina apresenta odor característico pela liberação de amônia. Pequenas alterações da concentração desse composto podem afetar o cheiro normal. Medicamentos e infecções são as causas mais comuns de urina fétida;
Dor lombar e no flanco:
O parênquima renal é indolor, mas a cápsula renal, quando distendida, gera dor lombar e no flanco. É comum na síndrome nefrótica, glomerulonefrite aguda, nefrite intersticial e pielonefrite aguda;
Em obstruções urinárias agudas por cálculo na pelve renal ou ureter, a dor lombar se torna intensa;
Rins policísticos podem gerar dor lombar, sobretudo com o rompimento de cistos;
Inflamação perinefrética gera irritação da cápsula renal, acarretando em dor de forte intensidade em região lombar, piorando aos esforços.
Cólica renal:
A cólica renal corresponde à dor decorrente de obstrução do trato urinário alto, com súbita dilatação da pelve renal ou do ureter, acompanhada de contrações da musculatura lisa local;
A cólica renal normalmente é acompanhada demal-estar geral, inquietude, sudorese, náuseas e vômitos;
A dor inicia no ângulo costovertebral, irradiando à região ilíaca e pênis e escroto, no homem, e grande lábio, na mulher.
Dor vesical:
Dor suprapúbica normalmente se localiza em região suprapúbica.
Estrangúria (ou tenesmo vesical):
Inflamações vesicais intensas podem provocar emissão lenta e dolorosa da urina, sendo decorrente de espasmos da musculatura do trígono e colo vesical.
Dor perineal:
Infecções agudas prostáticas podem causar forte dor perineal, sendo relatada pelo paciente como dor no sacro ou retal.
Edema que surge por doença renal resulta de diferentes mecanismos patogênicos, conferindo características semiológicas próprias;
Semiologicamente, um edema é evidenciado pelo sinal de cacifo positivo;
Glomerulonefrite causa edema generalizado, sendo predominante na região periorbitária pela manhã; e nos membros inferiores durante o fim do dia. Esse edema decorre da retenção de sal e água por lesões glomerulares;
Síndrome nefrótica causa edema generalizado de grande intensidade, chegando à anasarca, sobretudo em crianças e jovens. Esse edema decorre da redução da pressão oncótica através de hipoalbuminemia, havendo, desse modo, atenuação do volume plasmático pela passagem de líquido ao interstício;
Insuficiência renal aguda gera edema por hiper-hidratação, enquanto que a insuficiência renal crônica causa o edema por diversas causas, sendo a intensidade variada;
Pielonefrite causa leve edema, sobretudo pela manhã, atingindo a região periorbitária.
Febre e calafrios relacionados aos rins e vias urinárias são decorrentes de infecções no local.
O EXAME DO ABDOME – Exame físico geral:
A divisão do abdome pode ser dada por duas maneiras: em quadrantes ou em nove regiões. A divisão em quadrantes se baseia em duas linhas, uma vertical e outra horizontal, que se cruzam na cicatriz umbilical. Desse modo, são estabelecidos os quadrantes superior direito e esquerdo, e inferior direito e esquerdo. Em outra divisão, nove três regiões pares e três ímpares são obtidas (imagem 44).
Imagem 44. 1 e 3: hipocôndrios. 2: epigástrio. 4 e 6: flancos. 5: mesogástrio (ou região umbilical). 7 e 9: fossas ilíacas. 8: hipogástrio
Inspeção do abdome:
É baseada na análise de lesões elementares da pele, presença de estrias, manchas hemorrágicas, distribuição de pelos, bem como eventual existência de soluções de continuidade da parede, representadas pela diástase dos músculos retos anteriores do abdome e pelas hérnias;
Diástase de músculos retos abdominais é evidenciada pela manobra de contração da musculatura abdominal, estando o paciente em decúbito dorsal;
Hérnias abdominais e inguinais se tornam evidentes através da manobra de Valsalva, que consiste em soprar com força a própria mão, posicionada na boca, de forma a impedir a saída do ar e aumentar a pressão intrabdominal;
Hérnias inguinal (direta e indireta), femoral, umbilical, epigástrica e incisional;
Encarceramento de hérnia é a formação do saco herniário com exposição do conteúdo visceral. Já o estrangulamento corresponde à complicação da hérnia por deficiência do suprimento sanguíneo.
Forma e volume do abdome variam com a idade, sexo e estado de nutrição do paciente. Alterações intrabdominais podem também variar o aspecto da parede abdominal;
Abdome atípico (ou normal) é aquele com aspecto saudável, sem alterações;
Abdome plano ocorre em situações fisiológicas e patológicas, como em abdome agudo, sendo acompanhado de resistência e/ou dor à palpação;
Abdome globoso (ou protuberante) é aquele que se apresenta aumentado, sendo comum na gravidez, ascite, distensão gasosa, obesidade, obstrução intestinal, tumores e hepatoesplenomegalia;
Abdome em ventre de batráquio é aquele em que há predomínio do diâmetro transversal sobre o anteroposterior, sendo comum na ascite em regressão;
Abdome pendular (ou ptótico) é aquele em que, quando o paciente se encontra em posição ortostática, há visível protrusão da parede abdominal;
Abdome em avental é aquele observado em obesos de grau avançado, havendo grande acúmulo de gordura na parede abdominal, a qual se estende até as coxas do paciente;
Abdome escavado (ou escafoide) é aquele caracterizado por retração da parede abdominal, sendo comum em pessoas extremamente emagrecidas por causas neoplásicas.
A cicatriz umbilical normalmente apresenta forma plana ou retraída. Quando há protrusão, deve-se investigar hérnias ou acúmulo de líquidos na região. Durante a gravidez, é comum a protrusão do umbigo. Por fim, o sinal de Cullen consiste em equimose periumbilical decorrente de hemoperitônio;
Abaulamentos ou retrações abdominais tornam o abdome assimétrico, indicando anormalidade que será melhor analisada pela palpação local. As principais causas de assimetria são: hepatomegalia, esplenomegalia, útero grávido, tumores ovarianos e uterinos, retenção urinária, tumores renais, tumores pancreáticos, linfomas, aneurisma de aorta abdominal e megacólon chagásico acompanhado de fecaloma;
O padrão venoso da parede abdominal é pouco perceptível. Quando as veias se tornam visíveis, pode ser caracterizado um quadro de circulação colateral;
Cicatrizes podem indicar informações úteis a respeito de cirurgias prévias:
Flanco/hipocôndrio direito: colecistectomia;
Cicatriz de Kocher: subcostal direita.
Flanco esquerdo: colectomia;
Fossa ilíaca direita: apendicectomia e herniorrafia;
Cicatriz de McBurney: fossa ilíaca direita;
Cicatriz de Battles: fossa ilíaca direita;
Cicatriz de Rocky Davis: fossa ilíaca direita.
Fossa ilíaca esquerda: herniorrafia;
Hipogástrio: histerectomia e cesária;
Cicatriz de Pfannenstiel: hipogástrio (ou região suprapúbica).
Linha média: laparotomia;
Região lombar: nefrectomia;
Linha vertebral: laminectomia.
Três tipos de movimentos podem ser encontrados no abdome:
Movimentos respiratórios: sobretudo em indivíduos do sexo masculino, são característicos da respiração toracoabdominal. Em processos inflamatórios peritoneais, pode haver rigidez da parede abdominal;
Pulsações: observadas e palpadas em pessoas magras, sugerem pulsações da aorta abdominal. Em casos de hipertrofia ventricular direita e aneurisma de aorta, há intensa pulsação em epigástrio;
Movimentos peristálticos visíveis: em pessoas magras ocorrem com movimentos rotatórios. Em condições anormais, indicam obstrução do tubo digestivo, sinal denominado de onda de Kussmaul.
Manchas café-com-leite podem indicar anemia da Fanconi, uma síndrome aplásica em que há grave insuficiência da medula óssea, com consequente pancitopenia, baixo desenvolvimento físico e insuficiência renal grave. Além disso, podem indicar, sobretudo na pediatria, neurofibromatose, uma doença genética autossômica dominante, com aparecimento de múltiplos tumores no sistema nervoso;
Ao exame físico:
Inspeção estática: forma e volume do abdome, cicatriz umbilical normal ou com protrusão, presença ou ausência de abaulamentos ou retrações, presença ou ausência de veias superficiais e possíveis cicatrizes da parede abdominal;
Inspeção dinâmica: presença ou ausência de movimentos (respiratórios, pulsações e peristaltismo) e análise de possíveis hérnia e diástase de músculos.
Ausculta do abdome:
É baseada na análise da movimentação de gases e líquidos do trato intestinal. É fundamental que a ausculta seja feita antes da palpação e percussão, visto que essas manobras contribuem com o peristaltismo, podendo gerar falsa impressão de hiperatividade ou função normal dos ruídos hidroaéreos;
Em condições normais, ruídos de timbre agudo ocorrem entre 5 e 10 segundos, tendo localização variada, aparecimento imprevisível, e sendo decorrentes da movimentação normal de gases e líquidos contidos no trato gastrintestinal. Esses sons são os ruídos hidroaéreos;
Em casos de diarreia ou oclusão intestinal, os ruídos tornam-se mais intensos em função do aumento da atividade peristáltica, efeito denominado de borborigmo. O contrário disso ocorre no íleo paralítico, síndrome caracterizada pelo desaparecimento do peristaltismo.Desse modo, quando há silêncio abdominal deve-se pensar em afecção do íleo;
Além de ruídos hidroaéreos, pode ser auscultado sopro, indicativo de estenose de artéria renal ou aorta abdominal, além de fístula arteriovenosa;
Sinal de Gersuny positivo indica presença de fecaloma através de crepitação auscultada pela descompressão súbita da área suspeita;
De maneira resumida, ruídos hidroaéreos são fisiológicos quando ocorrem no intervalo de 5 a 10 segundos; borborigmos ocorrem comumente em quadros diarreicos ou por obstipação; silêncio abdominal é comum em afecções do íleo; sopros estão presentes em estenoses de artéria renal ou aorta abdominal; manobra de vascolejo corresponde à ausculta de líquidos em movimento quando se movimenta a mão para os lados, ao palpar o epigástrio; e manobra de patinhação corresponde à ausculta de líquidos em movimento quando se comprime rapidamente e intensamente alguma víscera do abdome;
Ao exame físico:
Ausculta: possíveis presença ou ausência e aumento ou redução de ruídos hidroaéreos e presença ou ausência de sopros.
Palpação do abdome:
É realizada com o paciente em decúbito dorsal, utilizando a mão espalmada. Essa manobra é tem como objetivo avaliar o estado da parede abdominal, explorar a sensibilidade e reconhecer as condições anatômicas das vísceras abdominais do paciente;
Em condições normais, não se consegue distinguir, pela palpação, todos os órgãos intrabdominais. A palpação sistemática do abdome envolve algumas etapas: palpação superficial, palpação profunda, palpação do fígado, palpação da vesícula biliar, palpação do baço, palpação do cólon, palpação dos rins e manobras especiais, caso haja necessidade;
Palpação superficial:
À palpação superficial do abdome, investiga-se sensibilidade, resistência da parede, continuidade da parede abdominal, pulsações e reflexo cutâneo-abdominal;
A avaliação da sensibilidade consiste em palpar levemente a parede abdominal. Caso essa manobra desperte dor é porque há hiperestesia cutânea;
Os principais pontos dolorosos abdominais são: pontos gástricos, ponto cístico (ou biliar), ponto apendicular, ponto esplênico e pontos ureterais;
Pontos gástricos compreendem o ponto xifoidiano e o ponto epigástrico, podendo indicar cólica biliar, afecções do esôfago, úlcera gástrica e gastrite;
Ponto cístico (ou biliar) situa-se no rebordo costal direito, podendo indicar colecistite, sobretudo quando a manobra cuja inspiração profunda acompanhada de palpação local proporcione dor, caracterizando o sinal de Murphy. Ainda em relação ao ponto cístico, palpação positiva da vesícula biliar, com ausência de dor, em paciente ictérico é sugestiva de obstrução do colédoco ou neoplasia da cabeça de pâncreas, caracterizando o sinal de Courvoisier;
Ponto apendicular situa-se no abdome direito, na linha que une a espinha ilíaca anterossuperior ao umbigo. Esse local também é chamado de ponto de McBurney. Dor nessa região pode indicar apendicite aguda, sobretudo quando a descompressão súbita da área gera dor intensa, o que constitui o sinal de Blumberg. A manobra de Rovsing consiste na palpação da fossa ilíaca esquerda. Caso surja dor na fossa ilíaca contralateral, isto é, na FID, a manobra é positiva, havendo suspeita de apendicite aguda. Além disso, a manobra do obturador consiste na rotação interna da coxa direita. Caso haja dor na FID, suspeita-se, também, de inflamação do apêndice vermiforme;
Ponto esplênico situa-se no rebordo costal esquerdo, sendo comum a dor por infarto esplênico;
Pontos ureterais situam-se nos bordos laterais dos músculos retos do abdome, sendo comum a dor por cólica renal quando o cálculo está em fase de migração por essas vias;
Vale ainda lembrar que é comum a dor referida na colecistite (ombro direito), cólica renal e apendicite (região escrotal), apendicite (mesogástrio) e IAM (epigástrio).
Em condições normais, a resistência da parede abdominal é a de um músculo relaxado. Quando a musculatura, todavia, está em contração, deve-se analisar, em primeiro lugar, se a causa é voluntária ou involuntária;
A contratura involuntária da parede abdominal tem origem de reflexos visceromotores, cujos estímulos se originam de peritônio inflamado (peritonite).
Diástase de músculos retos do abdome consiste na separação desses músculos, podendo ocorrer abaixo ou acima da cicatriz umbilical. Quando o paciente se encontra em posição ortostática e realiza esforço, uma porção do intestino penetra pela abertura. Diferentemente das hérnias, a diástase não apresenta saco herniário, nem anel palpável;
Hérnias são alterações da parede abdominal caracterizadas por haver uma solução de continuidade por onde penetram uma ou mais estruturas viscerais. À palpação, consegue-se reconhecer o orifício ou área da parede abdominal. Pedindo ao paciente que realize tosse forçada, pode ser visualizada a protrusão da hérnia. Além disso, pode-se realizar a manobra de Valsalva para fins de comprovação;
Pulsações podem ser palpadas na parede abdominal, sendo normalmente decorrentes de insuficiência ventricular direita, quando a pulsação ocorre em epigástrio.
Palpação profunda:
À palpação profunda, investiga-se eventuais massas palpáveis. Caso seja percebida alguma massa anormal, deve-se localizá-la, indicar seu volume e formato, informar a sensibilidade do paciente à palpação, verificar pulsatilidade e ainda verificar a mobilidade;
Manobra do rechaço é útil na identificação de órgãos aumentados ou tumorações quando há concomitante ascite. Realiza-se compressão da área suspeita, com pequena descompressão. Caso haja impacto de massa na polpa digital, o sinal é positivo para órgão aumentado ou tumoração.
Palpação do fígado:
Em decúbito dorsal, o paciente deve relaxar toda a parede abdominal, tornando a palpação do fígado viável. O procedimento consiste em palpar o hipocôndrio direito, o flanco direito e o epigástrio, partindo do umbigo até o rebordo costal direito. Durante a inspiração profunda do paciente, deve-se buscar a borda hepática;
Lemos-Torres corresponde à manobra na qual a mão invade o espaço subcostal na tentativa de palpar a borda hepática com as polpas digitais. Mathieu, por sua vez, corresponde à manobra em mão-em-garra para a palpação hepática;
Quanto à borda hepática, deve-se analisar a distância até o rebordo costal. Quando há alterações dessa distância, deve classificar a hepatomegalia em pequena, média ou grande. Ainda sobre a borda, deve-se analisar a espessura (fina ou rombosa), a superfície (lisa ou nodular), a consistência (reduzida, normal ou aumentada) e a sensibilidade (indolor ou dolorosa);
Causas comuns de hepatomegalia são: insuficiência ventricular direita, colestase extra-hepática, cirrose, fibrose, hepatite, esteatose, neoplasia e linfoma.
Palpação da vesícula biliar:
Em condições normais, a vesícula não é identificada por palpação. A obstrução do ducto cístico quase sempre é de natureza calculosa ou inflamatória, e a vesícula, impalpável, distende-se por acúmulo de sua própria secreção, podendo tornar-se palpável, com forte sensação dolorosa;
A obstrução do colédoco pode ter natureza calculosa ou tumoral, sobretudo em idosos, e pode tornar a vesícula facilmente palpável;
Vesícula biliar palpável em paciente sem dor, acompanhada de icterícia, é sugestiva de neoplasia pancreática, caracterizando o sinal de Courvoisier;
Na colelitíase e na colecistite aguda é comum o paciente acusar dor quando se faz compressão sobre o rebordo costal direito enquanto realiza inspiração, achado denominado de sinal de Murphy.
Palpação do baço:
O baço, em condições normais, não é palpável. A percepção desse órgão indica esplenomegalia;
Manobra de Schuster facilita a palpação do baço com em suspeita de esplenomegalia. Nesse caso, o paciente se encontra em decúbito lateral direito, colocando o membro superior esquerdo sobre a região occipital da cabeça. Em seguida, palpa-se, estando posicionado atrás do paciente, a região subcostal, tanto com mão-em-garra, quanto com as polpas digitais;
Causas comuns de esplenomegaliassão: hipertensão portal, mononucleose infecciosa, hepatite viral, febre tifoide, malária, calazar, doença de Chagas, esquistossomose, anemias hemolíticas, leucemia mieloide e linfoide, trombocitemia, mielofibrose, linfoma de Hodgkin e não Hodgkin, doenças de depósito, artrite reumatoide, lúpus eritematoso disseminado, cistos e amiloidose.
Palpação do cólon:
O ceco pode ser reconhecido facilmente na fossa ilíaca direita. Ao alcançar a borda do ceco, percebe-se súbita elevação, com produção de borborigmos. Processos inflamatórios ou tumores do ceco podem ser suspeitados pela sensibilidade aumentada e presença de massas palpáveis no local;
O cólon transverso é mais facilmente reconhecido em indivíduos magros e através do deslizamento para cima e para baixo no mesogástrio;
A alça sigmoide é o local mais facilmente palpável ao exame físico de abdome. Pode indicar presença de fezes ou então megassigmoide.
Palpação dos rins:
Em indivíduos magros os rins podem ser palpáveis, havendo várias manobras para o procedimento;
Relacionado aos rins, o sinal de Giordano, quando positivo, indica afecções renais. Essa manobra se baseia na percussão da região lombar, lateralmente.
Ao exame físico:
Palpação superficial: presença ou ausência de dor ou resistência à palpação;
Palpação profunda: presença ou ausência de dor ou resistência à palpação, presença ou ausência de massas abdominais (com respectivas caracterizações de volume, consistência, mobilidade e localização) e manobras realizadas.
Percussão do abdome:
É preferencialmente realizada em decúbito dorsal. Pode-se esperar os seguintes tipos de sons no abdome: timpanismo, hipertimpanismo, submacicez e macicez.
Som timpânico indica ar dentro de víscera oca, sendo comum no cólon e no espaço de Traube;
Timpanismo em área de projeção hepática, ao invés de submacicez, indica pneumoperitônio. Esse é o sinal de Jobert.
Hipertimpanismo ocorre em situações patológicas, tais como a gastrectasia, meteorismo, obstrução intestinal, vólvulo e o pneumoperitônio;
Submacicez ocorre em áreas de projeção do fígado e do baço, mas pode ocorrer também em alterações, como na ascite e em tumores, variando entre submaciço e maciço;
Sinal de piparote positivo indica, por percussão de hemiabdome, ascite através de reflexões ao outro lado. Em ascites de médio volumes (entre 1 e 3 litros), a manobra por pesquisa dos semicírculos de Skoda indica a existência ou não de acúmulo de líquido peritoneal. Por fim, a pesquisa de macicez móvel corresponde à macicez variando a posição de decúbito do paciente, sendo útil para ascites com menos de 1 litro. Em casos de ascite de pequeno volume, somente uma ultrassonografia pode comprovar;
Sinal de Torres-Homem positivo indica, por percussão dolorosa em área de projeção hepática, abscesso hepático;
Ao exame físico:
Percussão: presença de sons timpânicos, submaciço ou maciços.
Exame físico do abdome:
Inspeção estática: forma e volume do abdome, cicatriz umbilical normal ou com protrusão, presença ou ausência de abaulamentos ou retrações, presença ou ausência de veias superficiais e possíveis cicatrizes da parede abdominal;
Inspeção dinâmica: presença ou ausência de movimentos (respiratórios, pulsações e peristaltismo) e análise de possíveis hérnia e diástase de músculos;
Ausculta: possíveis presença ou ausência e aumento ou redução de ruídos hidroaéreos e presença ou ausência de sopros;
Palpação superficial: presença ou ausência de dor ou resistência à palpação;
Palpação profunda: presença ou ausência de dor ou resistência à palpação, presença ou ausência de massas abdominais (com respectivas caracterizações de volume, consistência, mobilidade e localização) e manobras realizadas;
Percussão: presença de sons timpânicos, submaciços ou maciços.
O EXAME DO ABDOME – Aparelho digestivo:
Esôfago:
Disfagia odinofagia; pirose; regurgitação; eructação; soluço; sialose (ou ptialismo); hematêmese; doença do refluxo gastroesofágico; hérnia hiatal; esofagite de refluxo; câncer de esôfago; megaesôfago chagásico; acalasia idiopática; espasmo difuso; esclerose sistêmica progressiva; esofagite cáustica; divertículos; membrana esofágica cervical; anel esofágico inferior; e malformações congênitas.
Estômago e duodeno:
Dor; náuseas e vômitos; dispepsia; pirose; úlcera péptica; câncer gástrico; gastrite; síndrome hiperestênica, sendo decorrente do esvaziamento gástrico rápido, comum em inflamações por irritação esofágica; e síndrome hipoestênica, sendo decorrente de esvaziamento gástrico lento, comum em distensão da parede estomacal.
Intestino delgado:
Dor; diarreia; esteatorreia; distensão abdominal; flatulência; dispepsia; hemorragia digestiva; febre; perda de peso; anemia; edema; manifestações de carências nutricionais específicas; insuficiência endócrina; anormalidades do desenvolvimento: atresia, estenose, íleo meconial, divertículo de Meckel, hamartomas e anomalias de posição; distúrbios mecânicos: síndrome de obstrução intestinal e síndrome de pseudo-obstrução intestinal; doenças inflamatórias: infecções virais e bacterianas, enterites parasitárias, tuberculose entérica, paracoccidiodomicose, doença de Crohn, doença de Whipple e enterite por irradiação ionizante; síndrome de má absorção: doença celíaca, proliferação bacteriana excessiva, linfangiectasias intestinais e deficiência primária de lactase do adulto; anormalidades vasculares e neoplasias.
Cólon, reto e ânus:
Dor: dor difusa, dor em quadrante superior direito, dor em quadrante inferior direito, dor em quadrante superior esquerdo e dor em quadrante inferior esquerdo; diarreia; disenteria; mudança do ritmo intestinal; obstipação; sangramento anal; prurido anal; distensão abdominal; náuseas e vômitos; anemia; emagrecimento; síndrome do intestino irritável; colites: colite amebiana, colite actinomicótica, colite tuberculosa, colite granulomatosa (ou doença de Crohn), retocolite ulcerativa e colite isquêmica; divertículo isolado; doença diverticular difusa dos cólons; doença diverticular espástica do sigmoide; diverticulite; megacólon chagásico; neoplasias; doença hemorroidária; fissuras; abscessos; fístulas anorretais; prolapso retal; e apendicite aguda.
Pâncreas:
Dor: comum em pancreatites, dura até horas, podendo irradiar para a região retroesternal e lombar, e piorando com alimentação; náuseas e vômitos: comum em pancreatites; emagrecimento: comum em pancreatite crônica; anorexia: comum em neoplasias pancreáticas; astenia: comum em doenças pancreáticas. Quando é associada à anorexia e emagrecimento, é sugestiva de neoplasia; icterícia: comum por obstrução do colédoco; diarreia: comum em insuficiência pancreática, gerando esteatorreia; má absorção: representada clinicamente por esteatorreia e creatorreia (teor proteico elevado nas fezes); diabetes: afecção da porção endócrina do pâncreas; hemorragias: comum na pancreatite aguda em consequência da ruptura dos vasos sanguíneos por ação de enzimas pancreáticas ativadas; antecedentes pessoais: afecções pancreáticas podem ser secundárias de outras doenças, isto é, podem manifestar-se como complicações; afecções biliares: litíase biliar pode gerar pancreatite aguda; traumatismos abdominais; afecções respiratórias crônicas: comum em fibrose cística, acometendo órgãos portadores de vias; hiperparatireoidismo: pode gerar pancreatite crônica; úlcera péptica: quando penetrante, úlceras gástricas geram pancreatite aguda; desnutrição: pancreatite crônica pode provocar Kwashiorkor, deficiência proteica grave; medicamentos: furosemida pode gerar pancreatite aguda; antecedentes familiares: fibrose cística é uma doença hereditária que afeta o pâncreas; hepatomegalia: comum em pacientes etilistas, acarretando também em pancreatite crônica; esplenomegalia: pode ocorrer em pancreatite crônica; ascite: quando o líquido tem alto teor de amilase, indica pancreatite aguda ou crônica agudizada; derrame pleural: quando o líquido tem alto teor de amilase, indica pancreatite aguda; sinal de Courvoisier: corresponde à vesícula biliar palpável em pacienteictérico. Isso indica obstrução do colédoco ou neoplasia de cabeça do pâncreas; amilase: principal exame requisitado para verificação de pancreatite aguda. Essa enzima se apresenta, em casos de pancreatite, acima do valor referencial; amilase, lipase, tripsina e cálcio são importantes dados de exames complementares para fins diagnósticos e prognósticos de pancreatite aguda; síndrome de insuficiência pancreática: engloba afecções crônicas do pâncreas, dor, perda de peso, icterícia, má absorção e diabetes; neoplasias; e fibrose cística (ou mucoviscidose): é uma afecção genética sistêmica, atingindo, inclusive, o pâncreas. Ela acarreta em obstrução de ductos pancreáticos, levando à insuficiência pancreática endócrina e exócrina;
Pancreatite aguda:
A principal causa é a coledocolitíase;
Dor contínua em hipocôndrio esquerdo, com irradiação para o dorso, durando de horas a dias, acompanhada de náuseas e vômitos;
Fácies de sofrimento, hipotensão, taquicardia, sudorese e palidez;
Pode haver abdome agudo (ou peritonite);
Sinal de Cullen e sinal de Grey-Turner: manchas azuladas em região periumbilical e flancos, respectivamente;
Pode ocorrer derrame pleural e peritoneal;
Para fins diagnósticos, pode-se realizar hemograma, teste de amilase, radiografia de abdome e de tórax, ultrassonografia e TC.
Pancreatite crônica:
A principal causa é o etilismo;
Acarreta em insuficiência endócrina do órgão;
Ocorre sob duas formas básicas:
Pancreatite crônica calcificante, havendo calcificação da glândula;
Pancreatite crônica obstrutiva, havendo obstrução das vias pancreáticas e inflamação à montante.
Dor, emagrecimento e icterícia, podendo acarretar em diabetes (ou DM).
Fígado, vias biliares e baço:
Dor: localizada em quadrante superior direito, varia as características conforme a causa; a cápsula de Glisson corresponde ao revestimento fibroso do fígado, apresentando forte sensação dolorosa com distensão; hepatomegalia: ocorre em IVD, obstrução supra-hepática, pericardite constritiva, colestase, infecções, doenças parasitárias, alterações metabólicas, neoplasias, cirrose e hepatite; cólica biliar; colelitíase; colecistite; icterícia; náuseas e vômitos; dosagens de aspartato aminotransferase (AST ou TGO), alanina aminotransferase (ALT ou TGP) e gamaglutamil transferase (GGT) são importantes marcadores da função hepática. Elas são liberadas em caso de necrose tecidual, indicativo de doença hepática (TGO pode indicar lesão hepática, muscular e miocárdica; TGP pode indicar lesão hepática, hepatite e intoxicação; e GGT pode indicar colestase e intoxicação); sinal de Murphy: dor à palpação em área hepática durante inspiração profunda, indicando colecistite ou colelitíase; colestase: alteração da secreção biliar; esplenomegalia; síndrome de Budd-Chiari: caracterizada por icterícia, ascite, hematêmese, dor em hipocôndrio direito e circulação colateral, sendo causada por obstrução da veia hepática em decorrência de problemas coagulativos, neoplasias e doenças autoimunes; e hepatomegalias decorrem de congestão (IVD, pericardite constritiva e síndrome de Budd-Chiari), infecções (abscessos bacterianos e infecções virais, como em hepatites), doenças parasitárias (amebianas, esquistossomoses, malária e hidatidose), alterações metabólicas (esteatose) e neoplasias;
Icterícia é uma síndrome caracterizada pelo aumento da bilirrubina sérica (valores acima de 2 mg/dL), manifestando com cor amarelada em conjuntivas, mucosas, pele e líquidos orgânicos. Ao exame físico, verifica-se principalmente escleróticas e frênulo lingual amarelados. A impregnação dos tecidos pela bilirrubina depende da concentração e do tipo do pigmento. A bilirrubina conjugada, por ser hidrossolúvel, tem maior afinidade pelos tecidos e, em consequência, a icterícia é mais acentuada do que aquela determinada por bilirrubina não conjugada. Desse modo, nas hiperbilirrubinemias não conjugadas, a icterícia é discreta, percebida apenas nas conjuntivas. Além disso, a bilirrubina não conjugada não é filtrada via renal, não havendo, portanto, colúria;
Hiperbilirrubinemia conjugada:
Origem hepatocelular, com defeito congênito ou adquirido (hepatite, cirrose e infecções) no mecanismo de excreção;
Origem canalicular, através de uso prolongado de certas medicações ou cirrose biliar;
Origem benigna, através de colecistite, coledocolitíase e atresia de vias biliares;
Origem maligna, através de câncer de vesícula biliar, do colédoco e do pâncreas.
Hiperbilirrubinemia não conjugada:
Origem por produção excessiva de bilirrubina, consequente de hemólise e alterações da eritropoiese;
Origem por defeito de transporte, comum em recém-nascidos;
Origem por defeito de captação, comum em recém-nascidos;
Origem por defeito de conjugação, como na síndrome de Gilbert.
O diagnóstico de icterícia é feito pela dosagem das bilirrubinas. À beira do leito, o ato de agitar a urina em frasco pode diferenciar os dois tipos de hiperbilirrubinemias. Somente bilirrubina direta é excretada via renal, sendo evidenciada por espuma (proteinúria) na urina do paciente;
Sinais observados em paciente ictérico:
Aranhas vasculares: ocorrem em doenças hepáticas, como cirrose;
Equimoses: ocorrem em insuficiência hepática;
Eritema palmar: as manchas avermelhadas nas mãos ocorrem na cirrose;
Dedos em baqueta de tambor: ocorrem na cirrose e DPOC;
Distribuição de pelos: insuficiência hepática crônica pode gerar escassez de pelos;
Ginecomastia: ocorre em formas avançadas de cirrose hepática.
Hipertensão portal corresponde ao aumento da pressão da veia porta em decorrência de um obstáculo ao livre fluxo do sangue. De acordo com esse obstáculo, a síndrome de hipertensão portal pode ser classificada em: pré-hepática: trombose da veia porta; intra-hepática pré-sinusoidal: fibrose hepática e esquistossomose; intra-hepática sinusoidal ou pós-sinusoidal: cirrose hepática e doença venooclusiva do fígado; e pós-hepática: síndrome de Budd-Chiari (obstrução de veias supra-hepáticas), IVD e pericardite constritiva;
O sangue represado na veia porta inverte o sentido do fluxo sanguíneo quando a pressão contra o fluxo normal supera a pressão do sangue corrente. Com isso, caminhos alternativos do sangue são estabelecidos: através da veia gástrica direita e das veias gástricas curtas, o sangue chega nas esofágicas, terminando na ázigos. Por conta disso, há o desenvolvimento de varizes esofágicas; através das veias paraumbilicais, o sangue chega nas epigástricas superiores e superficiais do abdome, acarretando em circulação superficial visível; e, além disso, a estase que ocorre na veia mesentérica inferior lentifica o fluxo nas veias retais. Em consequência disso, os plexos hemorroidários tornam-se evidentes, podendo sangrar. Dessa forma, resumidamente, a circulação colateral pode ser dada por tipo cava superior, com varizes esofágicas; e tipo cava inferior, com cabeça de medusa e hemorroidas;
Em consequência da circulação colateral profunda e superficial, na hipertensão portal, há o desenvolvimento de varizes esofágicas (pois são veias alternativas à veia cava), esplenomegalia (pois há estase na veia esplênica), ascite, aparecimento da cabeça de medusa (fenômeno de dilatação excessiva das veias paraumbilicais) e hemorroidas (visto a estase das veias retais).
Ascite (imagem 45) é o acúmulo de líquido na cavidade abdominal. É mais comum por causas hepáticas (cirrose e fibrose, já que há hipertensão portal), cardiocirculatórias (insuficiência ventricular direita e trombose venosa), renais (síndrome nefrótica, uma vez que há hipoalbuminemia), inflamatórias (tuberculose) e neoplásicas (tumores de fígado, ovário, estômago e carcinomatose). Ascite isolada, isto é, sem que haja edema de outras regiões do corpo, ocorre normalmente por causas hepáticas e inflamatórias;
Imagem 45. Esquema da fisiopatologia da ascite hepatógena
Parede e cavidade abdominal:
Ascite; hérnias: inguinal, femoral (ou crural), umbilical, epigástrica e incisional; encarceramento de hérnia é a oclusão do trânsito e o comprometimentoda alça intestinal contida no interior do saco herniário. Por outro lado, o estrangulamento corresponde à complicação da hérnia por deficiência do suprimento sanguíneo, havendo isquemia; diástase; abdome agudo é o termo que caracteriza um conjunto de processos abdominais que, após início súbito, apresenta evolução e deterioração do estado geral, classificando essa síndrome como urgência clínica e cirúrgica. Possui várias formas: abdome agudo inflamatório, abdome agudo obstrutivo e abdome agudo hemorrágico; peritonite; tuberculose mesentérica; neoplasias de mesentério; mesenterite retrátil; oclusão vascular mesentérica; torção do grande epíploo; e massas abdominais palpáveis.
O SISTEMA HEMATOPOIETICO:
O sangue pode ser considerado um verdadeiro tecido semilíquido em circulação, uma vez que é constituído por parte sólida (45%) e parte líquida (55%). Quanto à parte líquida, ou plasmática, cerca de 92% é água, sendo o restante proteínas, sais e outros compostos. As células normais circulantes englobam os eritrócitos, leucócitos e plaquetas. A medula óssea, órgão mieloide, constitui-se de três sistemas de células: eritroblástica, granulocitopoética e plaquetária. Para um adulto normal, considera-se que o volume sanguíneo total é em torno de 5 L, sendo 3 L o volume plasmático e o restante compreendendo o volume globular.
Hematopoiese corresponde à formação das células do sangue. Compreende o processo pelo qual células precursoras hematopoiéticas pluripotentes se autorrenovam e diferenciam-se em todas as células do sangue circulante, incluindo eritrócitos, leucócitos e plaquetas (imagem 49).
Hemostasia compreende uma série complexa de fenômenos biológicos que ocorre em resposta à lesão de um vaso sanguíneo, visando deter a hemorragia. O mecanismo hemostático envolve três processos: hemostasia primária, coagulação e fibrinólise. Esses processos têm em conjunto a finalidade de manter a fluidez necessária do sangue, sem haver extravasamento pelos vasos, muito menos a obstrução do fluxo pela presença de trombos.
Os sinais e sintomas das hemopatias são variados, desde inespecíficos e gerais, até específicos e característicos de afecções hematológicas, conforme destaca a tabela 10. Os sintomas ainda podem ser agrupados em síndromes hematológicas, que são elas: síndrome anêmica, síndrome hemorrágica e síndrome proliferativa.
Imagem 49. Hematopoiese, processo de origem de células de várias linhagens, partindo-se de apenas um progenitor comum às distintas e diversas células
	Gerais
	Localizados
	Síndromes mais comuns
	Astenia, febre e perda de peso
	Cutâneos, hemorrágicos, cardiorrespiratórios, gastrintestinais, geniturinários, neurológicos, osteoarticulares e tumorais
	Síndrome anêmica: palidez, astenia, palpitações, dispneia, tonturas, icterícia, hepatoesplenomegalia, dor abdominal, edema, úlcera em MMII, amenorreia e colúria;
Síndrome hemorrágica: púrpuras, sangramento mucoso, hematomas, hemorragias, cólicas abdominais e sangramento no SNC;
Síndrome proliferativa: astenia, febre, anorexia, palidez, emagrecimento, hemorragias, prurido cutâneo, tosse, dispneia, hipertensão intracraniana e priapismo
Tabela 10. Sinais e sintomas frequentes nas hemopatias
Astenia (ou fraqueza): pode ter aparecimento súbito ou insidioso e progressivo, podendo ser acompanhada de pré-síncope (ou lipotimia). Quando acompanhada de febre e perda de peso, suspeitar de hemopatias malignas;
Hemorragia: quando cutâneas, aparecem como petéquias (manchas pequenas) ou equimoses (manchas maiores que 1 cm); hemartroses são coleções sanguíneas em articulações; hematomas são coleções sanguíneas subcutâneas ou intramusculares; capilaropatia decorre do extravasamento de sangue capilar; plaquetopenia (ou trombocitopenia) ou plaquetopatia: pode gerar gengivorragia, metrorragia, enterorragia, hematúria, epistaxe, petéquia, equimose ou hematoma; e púrpura plaquetária é o nome dado à doença decorrente de alteração plaquetária;
Febre: comum em pacientes com neutropenia, carência de neutrófilos, acompanhada de infecção. Todavia, pacientes extremamente deprimidos ou em uso de corticosteroides podem não apresentar quadro febril. Pode haver febre também em leucemias, linfomas e anemias aplásicas;
Icterícia: sinal comum em crises hemolíticas. Nas anemias hemolíticas, a icterícia é permanente. A dosagem de bilirrubinas séricas orienta o diagnóstico diferencial de icterícia hemolítica e parenquimatosa. Dosagem de transaminases, gamaglutamil transferase, fosfatase alcalina e urobilinogênio urinário podem testar a função hepática, estimando o diagnóstico diferencial de icterícias;
Adenomegalia, esplenomegalia e hepatomegalia: o crescimento de estruturas anatômicas específicas é frequente em processos linfoproliferativos. Comum em leucemias, linfomas e hemoglobinopatias;
Alterações da pele e fâneros: petéquias (manchas hemorrágicas com menos de 1 cm) e equimoses (manchas hemorrágicas com mais de 1 cm); eritemas, edema, máculas, pápulas, bolhas e pústulas; e herpes-zóster é uma afecção viral caracterizada por surgimento de inúmeras lesões cutâneas, sobretudo em pacientes imunodeprimidos por linfomas e leucemias;
Outros sintomas incluem os osteoarticulares, musculoesqueléticos, cardiorrespiratórios, gastrintestinais, geniturinários e neurológicos.
Hemograma:
É o exame do sangue periférico no qual vem expressa a quantificação dos elementos figurados, bem como a qualificação. Ele pode ser dividido em eritrograma (série eritrocitária, reticulócitos, VCM, CHCM, HCM, RDW, hemoglobina, hematócrito e hemossedimentação [ou VHS]), leucograma (células granulocíticas e agranulocíticas) e plaquetograma (quantificação das plaquetas);
Série eritrocitária:
Níveis normais circulantes de eritrócitos se encontram entre 4.500.000 e 5.000.000 unidades/mm3;
Exame qualitativo de eritrócitos é feito por técnica de esfregaço, havendo forma de disco bicôncavo. Alterações do formato eritrocitário incluem: macrocitose, microcitose, esferocitose, ovalocitose, eritrócitos sem alvo, eritrócitos em lágrima, eritrócitos crenados, corpúsculos de Howell-Jolly, corpúsculos de Heinz, eritrócitos com pontilhado basófilo, anel de Cabot, acantócitos, esquizócitos e hipocromia. Presença de megaloblastos indica alteração da produção e amadurecimento de células vermelhas por carência de certos fatores, como vitamina B12.
Reticulócitos:
Níveis normais circulantes de reticulócitos se encontram entre 1 e 1,5% dos eritrócitos. Outras bibliografias, no entanto, estabelecem o limítrofe para reticulócitos como 2,5%;
São células jovens, aparecendo aumentadas geralmente por hemorragias crônicas e hemólise como mecanismo compensatório da medula óssea.
Índices hematimétricos:
Volume corpuscular médio (VCM) avalia o tamanho médio dos eritrócitos, sendo normal entre 80 e 100 fL;
Concentração da hemoglobina corpuscular média (CHCM) avalia o grau de saturação de hemoglobina no eritrócito, sendo normal entre 31 e 36 g/dL. Esse valor indica o teor crômico do sangue. Desse modo, valores abaixo do referencial indicam possível anemia hipocrômica, enquanto que acima de 36 g/dL sugere-se anemia hipercrômica;
Hemoglobina corpuscular média (HCM) avalia a média de hemoglobina por eritrócito, sendo normal entre 26 e 35 pg;
Red cell distribution width (RDW) avalia a anisocitose, isto é, verifica a variação do tamanho eritrocitário, sendo normal entre 11 e 14%.
Dosagem de hemoglobina:
Níveis normais de hemoglobina se encontram entre 14 e 18 g/dL, para homens, e entre 12 e 16 g/dL, para mulheres.
Hematócrito:
O hematócrito indica o volume total de eritrócitos em relação a certo volume de sangue total. Níveis normais de hematócrito se encontram entre 41 e 51%, para homens, e entre 37 e 47%, para mulheres.
Hemossedimentação (ou VHS):
A sedimentação mais ou menos rápida da coluna de células vermelhas do sangue depende do volume dessas células e da composição química do plasma;
Em anemias, a hemossedimentação costuma ser acelerada, uma vez que o hematócrito é reduzido. Em quadrosde poliglobulia, por sua vez, a sedimentação eritrocitária costuma ser retardada;
A hemossedimentação em mulheres costuma ser mais acelerada que em homens.
Série leucocitária:
Os percentuais normais da série leucocitária são listados a seguir: neutrófilos: 60 a 65%; linfócitos: 20 a 30%; monócitos: 4 a 8%; eosinófilos: 2 a 4%; basófilos: 0 a 1%; e plasmócitos: 0 a 1%;
Níveis normais da série leucocitária no sangue se encontram entre 4.000 e 10.000 unidades/mm3. Desse modo, leucocitose é o aumento de leucócitos, enquanto que leucopenia é a redução desses elementos;
Leucocitose decorre de infecções e processos malignos. Infecções causam desvio à esquerda, processo caracterizado pela presença leucócitos ainda imaturos na corrente circulatória;
Leucopenia decorre normalmente de neutropenia (ou neutrocitopenia).
Série plaquetária:
Níveis normais de plaquetas no sangue se encontram entre 200.000 e 400.000 unidades/mm3;
Plaquetopenia (ou trombocitopenia) é o termo referente à carência de plaquetas.
Exames fundamentais para estudo de anemias:
O diagnóstico de anemia deve ser pautado em certos aspectos. Basicamente, deve-se analisar, após observação da hemoglobina, a base fisiopatológica desse processo, isto é, se a anemia é hiperproliferativa ou hipoproliferativa. Além disso deve-se analisar o tamanho eritrocitário, o qual é observado pela interpretação do volume corpuscular médio (ou VCM);
Anemia hipoproliferativa ocorre por deficiência nutritiva, disfunção renal (por redução das taxas de eritropoetina), doença aplásica da medula óssea, supressão medular por quimioterapia e presença de doença crônica em evolução;
Anemia hiperproliferativa ocorre por hemólise, alterações morfológicas eritrocitárias (como anemia falciforme) e processos de coagulação intravascular disseminada;
Quanto ao tamanho eritrocitário, a anemia pode ser microcítica, normocítica ou macrocítica. Para isso, analisa-se o volume corpuscular médio (ou VCM) do hemograma.
Hemograma completo, partindo-se da análise dos reticulócitos. Um índice de reticulócitos abaixo de 2,5% indica anemia hipoproliferativa, isto é, há carência de elementos essenciais, como ferro e vitamina B12, ou então o paciente apresenta um defeito a nível medular, como aplasia. Um índice acima desse percentual, por sua vez, indica anemia hiperproliferativa, comum em hemólise e hemorragia. Posteriormente, analisa-se a hemoglobina que, quando ocorre abaixo do referencial, indica sempre anemia;
Dosagem de ferro, siderofilina (ou transferrina) e ferritina:
Níveis normais de ferro se encontram em torno de 50 mg/kg de peso corpóreo, para homens, e aproximadamente 35 mg/kg de peso corpóreo, para mulheres que menstruam;
Siderofilina (ou transferrina) é uma proteína responsável pelo transporte de ferro do plasma até células medulares, a fim de que haja síntese de hemoglobina;
A degradação fisiológica dos eritrócitos promove liberação de ferro, o qual é incorporado à ferritina, principal forma de depósito de ferro, sobretudo no fígado. Parte do ferro liberado, todavia, é transportado pela siderofilina (ou transferrina) à medula, novamente;
O ferro não é excretado. Logo, a dosagem de transferrina e ferritina, aliada à dosagem de ferro sérico, é útil na determinação de carências ou excessos desse íon;
Níveis normais de ferritina se encontram entre 12 e 100 ng/mL. Valores abaixo do referencial indicam ferropenia, carência de ferro no organismo.
Dosagem de vitamina B12 e folatos séricos:
Níveis normais:
Vitamina B12: entre 200 e 900 ng/L;
Ácido fólico: entre 2 e 6 ng/mL.
Carência desses compostos serve como diagnóstico de anemia carencial tipo macrocítica e megaloblástica.
Dosagem de bilirrubinas:
Prevalência de bilirrubina indireta sobre a direta é comum na anemia hemolítica.
Exame de urina:
Presença de urobilinogênio aumentado é comum na anemia hemolítica.
Exame de fezes:
Parasitoses costumam causar anemia hemorrágica;
Presença de urobilinogênio aumentado é comum na anemia hemolítica.
Anemias:
Constituem frequentes doenças do sangue caracterizadas pela queda da taxa normal de oxigenação dos tecidos. Anemias são classificadas por dois critérios: morfológicos e cinéticos (ou fisiopatológicos) (tabelas 11 e 12). Por critério morfológico, anemias podem ser:
Macrocíticas: presença de eritrócitos de grande volume, podendo caracterizar anemia megaloblástica, em decorrência de carência de vitamina B12 e folatos;
Normocíticas: eritrócitos de volume normal, podendo caracterizar anemias hemolíticas e aplásicas medulares;
Microcíticas: presença de eritrócitos de pequeno volume, podendo caracterizar anemia ferropriva e síndromes talassêmicas.
	Anemias macrocíticas e normocrômicas
	Anemias normocíticas e normocrômicas
	Anemias microcíticas e hipocrômicas
	Sem megaloblastos na medula óssea: anemia hemorrágica e hemolítica, anemia secundária ao uso de antimetabólitos e anemia por hepatopatia;
Com megaloblastos na medula óssea: deficiência de vitamina B12, deficiência de ácido fólico e defeito na síntese do DNA
	Anemia hemorrágica aguda;
Anemias por produção deficiente de eritrócitos: aplasia medular, insuficiência renal, doenças crônicas, endocrinopatias e infiltração medular (leucemias);
Anemias hemolíticas
	Anemia ferropriva;
Anemia sideroblástica;
Talassemias
Tabela 11. Classificação morfológica das anemias
	Anemias por deficiência de produção de eritrócitos
	Anemias por excesso de destruição de eritrócitos
	Perdas de sangue
	Deficiência de elementos essenciais: ferro (anemia ferropriva), vitamina B12 (anemia perniciosa), ácido fólico, proteínas e outras vitaminas;
Deficiência de eritroblastos: aplasia medular (anemia aplásica), eritroblastopenias puras, hereditária e anemias refratárias;
Infiltração medular: leucemias agudas e crônicas, mieloma múltiplo, carcinomas e sarcomas;
Endocrinopatias: mixedema, insuficiência suprarrenal e hipertireoidismo;
Insuficiência renal crônica;
Outras causas: cirrose hepática e doenças inflamatórias crônicas
	Corpusculares: defeitos da membrana, déficit enzimático, hemoglobinopatias e porfirinas;
Extracorpusculares: anticorpos, hiperesplenismo, trauma mecânico e infecção
	Hemorragias agudas;
Hemorragias crônicas
Tabela 12. Classificação cinética (ou fisiopatológica) das anemias
Anemia ferropriva é classificada como o estado mais avançado da deficiência de ferro. É causada principalmente por sangramentos (uterino, gastrintestinal, pulmonar e renal), má absorção e ingesta deficiente. O portador apresenta astenia, lipotimia, anorexia e alterações tróficas da pele e dos fâneros, além de glossite atrófica, geofagia e estomatite. Quando o organismo está em balanço negativo de ferro, o primeiro evento é a depleção de ferro, que é mobilizado para a produção de hemoglobina. A absorção de ferro pelo intestino é aumentada. Além disso, a ferritina já se encontra reduzida. E eritropoiese em paciente com deficiência de ferro resulta em células com conteúdo reduzido de hemoglobina, traduzindo-se em eritrócitos hipocrômicos e microcíticos, dado evidenciando pela redução do VCM e do CHCM;
Diagnóstico: VCM < 80 fL, CHCM < 31 g/dL, HCM < 26 pg, Hb < 14 g/dL (homens) ou 12 g/dL (mulheres), hematócrito < 41% (homens) ou 37% (mulheres) e ferritina < 12 ng/mL.
Anemias megaloblásticas correspondem a um grupo de doenças caracterizadas pela presença de alterações morfológicas distintas dos eritroblastos em desenvolvimento na medula óssea. A causa mais comum dessa anemia é a carência de vitamina B12 (cianocobalamina) e ácido fólico por má absorção intestinal. Clinicamente, os pacientes apresentam anorexia, emagrecimento, diarreia ou obstipação, glossite, queilite, icterícia, hiperpigmentação da pele e sinal de Babinski positivo. Anemia perniciosa é comum em idades avançadas, sendo caracterizada por ser autoimune, havendo, desse modo, ataque de anticorpos contra células parietais do estômago, o que gera atrofia da mucosa e reduz, desse modo, a absorção de vitamina B12. Nessa afecção, verifica-se grande comprometimentoda função neurológica. Anemia megaloblástica por deficiência de ácido fólico ocorre por má absorção ou dieta deficiente;
Diagnóstico: reticulocitose, VCM > 100 fL, leucopenia, plaquetopenia, megaloblastose (células de Tempka-Braun) e redução da cobalamina.
Anemia aplásica (ou AA) é uma síndrome de falência medular. A anemia de Fanconi constitui uma doença genética rara, autossômica recessiva, havendo predisposição para leucemia mieloide aguda (ou LMA);
Diagnóstico: caráter normocítico e normocrômico, neutropenia e plaquetopenia.
Anemias hemolíticas decorrem de destruição acelerada de eritrócitos. Quando a sobrevida das células vermelhas está reduzida (menor que 80 a 120 dias), a medula óssea aumenta o número de precursores, a fim de compensar a hemólise acelerada. A anemia só ocorre quando a hiperprodução medular não consegue igualar ao ritmo de destruição. Nessa tentativa, a medula óssea pode entrar em falência, quadro clínico denominado de crise aplásica da anemia hemolítica. Observa-se icterícia, colúria, fezes escurecidas e esplenomegalia;
Diagnóstico: reticulocitose, VCM > 100 fL, hiperbilirrubinemia indireta, Hb < 14 g/dL (homens) ou 12 g/dL (mulheres) e leucocitose.
Anemias por alteração da hemoglobina (ou hemoglobinopatias) decorrem de mutações genéticas em genes das cadeias globínicas (partes proteicas da hemoglobina), havendo, consequentemente, redução da síntese da hemoglobina (talassemias) e alterações qualitativas nesse processo de síntese (hemoglobinas variantes). Doença falciforme (ou hemoglobinopatia SS) acarreta em eritrócitos com formato em foice, havendo pouca adesão à oxigênio – ulcera malar (trombose). Talassemias acarretam em tradução reduzida de cadeias globínicas, havendo carência de transportadores de oxigênio;
Anemias hemolíticas adquiridas incluem: reações imunológicas, infecções por plasmódio (malária) e causas mecânicas (válvulas cardíacas artificiais, microangiopatias e coagulação intravascular disseminada;
Anemia sideroblástica corresponde a um conjunto de situações em que há anemia de tipos hipocrômico microcítico, com depósito de ferro no interior dos eritroblastos da medula óssea. Esse acúmulo de ferro é devido à alteração de síntese do grupamento heme e à síntese deficiente de hemoglobina;
Conceitos fundamentais no estudo das anemias:
Anemia implica reduzida taxa de hemoglobina (menor que 14 g/dL em homens ou menor que 12 g/dL em mulheres), culminando em hipóxia, aumento da função renal na tentativa de aumentar as taxas de eritropoetina e aumento do débito cardíaco na tentativa de melhorar a perfusão sanguínea;
Anemia aguda ocorre por perda súbita de volume sanguíneo. A anemia crônica, por sua vez, não ocorre por redução de volemia, mas pela carência, insidiosa, de hemoglobina;
Etiologicamente, a anemia pode ocorrer por déficit de produção (carência de ferro, vitamina B12 e ácido fólico), hemorragias agudas, doenças crônicas (insuficiência renal, com redução de eritropoetina, e insuficiência hepática), doenças da medula óssea (aplasia e leucemias), alterações genéticas (anemia falciforme, talassemia e esferocitose, gerando, todas, anemia hemolítica) e por outras causas (malária e autoimunidade, gerando, todas, anemia hemolítica);
A hemólise, por diversas causas, pode acarretar em icterícia por aumento da bilirrubina sérica indireta;
O VCM referencial está situado entre 80 e 100 fL;
VCM < 80 fL é sugestivo de anemia microcítica;
VCM referencial, com suspeita de anemia, é sugestivo de anemia normocítica;
VCM > 100 fL é sugestivo de anemia macrocítica.
O HCM referencial está situado entre 26 e 35 pg;
HCM < 26 pg é sugestivo de anemia hipocrômica;
HCM referencial, com suspeita de anemia, é sugestivo de anemia normocrômica.
A contagem referencial de reticulócitos situa-se entre 1 e 1,5%;
Reticulócitos < 1% é sugestivo de anemia hipoproliferativa, com déficit de produção medular de células vermelhas;
Reticulócitos > 1,5% é sugestivo de anemia hiperproliferativa, com desvio à esquerda, isto é, elevada taxa de liberação de células ainda imaturas. É comum em anemia hemolítica ou hemorragia extensa.
Reação leucemoide é a presença de células granulocíticas precursoras na circulação, havendo, desse modo, intenso desvio à esquerda. Diferentemente da leucemia, as células em excesso, na reação leucemoide, não são anômalas;
Reação leucoeritroblástica é a presença de eritroblastose e leucocitose, acarretando em intenso desvio à esquerda. Geralmente são concomitantes à fibrose medular.
Alterações leucocitárias:
Alterações leucocitárias não malignas;
Leucopenias;
Leucocitose.
Alterações leucocitárias malignas;
Leucemias agudas;
Neoplasias mieloproliferativas;
Leucemia mieloide crônica;
Leucemia neutrofílica crônica;
Policitemia vera;
Mielofibrose primária;
Trombocitemia essencial;
Leucemia eosinofílica crônica não especificada;
Mastocitose;
Neoplasias mieloproliferativas inclassificáveis.
Síndromes mielodisplásicas.
Diseritropoiese;
Disgranulopoiese;
Dismegacariopoiese;
Anemia refratária com sideroblastos em anel;
Anemia refratária com excesso de blastos;
Anemia refratária com excesso de blastos em transformação;
Leucemia mielomonocítica crônica;
Síndromes mielodisplásicas relacionadas à terapêutica;
Síndromes mielodisplásicas da infância.
Linfadenopatias:
Linfadenopatias reacionais e inflamatórias;
Linfadenopatias inflamatórias (ou linfadenites).
Neoplasias do tecido linfoide;
Linfoma não Hodgkin;
Leucemia linfoide crônica (ou linfoma linfocítico);
Linfoma não Hodgkin de células B.
Neoplasias de células plasmáticas;
Linfoma de Hodgkin.
Doenças hemorrágicas:
Alterações da hemostasia e da coagulação;
Púrpuras;
Coagulopatias;
Trombose.
SEMIOLOGIA GERIÁTRICA:
A OMS, com base em fatores socioeconômicos, considera idoso todo indivíduo com 65 anos ou mais; porém, essa classificação pode ser dada a partir dos 60 anos em países subdesenvolvidos, como o Brasil. Em relação à nação brasileira, espera-se que até 2015 cerca de 15% da população seja idosa, classificando como o 6º país mais velho em quantidade de idosos. Todos esses dados afirmam a importância da geriatria, atualmente. No Brasil, os idosos podem classificados em:
Jovens, quando possuem de 60 até 69 anos;
Velhos, quando possuem de 70 até 79 anos;
Muito idosos, tendo 80 anos ou mais;
Além disso, o processo de envelhecimento pode ser classificado em bem-sucedido, malsucedido ou envelhecimento usual.
A anamnese do idoso, assim como de qualquer paciente, segue todas as informações fundamentais. No entanto, algumas particularidades devem ser consideradas.
O paciente idoso costuma informar pouco sobre a evolução das doenças, sinais e sintomas atuais;
O paciente idoso costuma ser mais lento, tanto por razões neurológicas, quanto por aspectos emocionais. Por isso, a pressa normal do médico em realizar o exame clínico pode culminar me adversidades na relação médico-paciente;
O paciente idoso costuma negar doenças, esconder sintomas e recusar exames complementares, bem como internações;
O limiar de dor em idosos pode ser reduzido, podendo gerar maior resistência ao IAM, abdome agudo e fraturas ósseas, por exemplo. Isso pode retardar o diagnóstico de patologias, agravando o quadro clínico do paciente;
Certas doenças podem se apresentar de modo atípico, inclusive em condições agudas. Isso inclui infecções, intoxicações medicamentosas e doenças cardiovasculares agudas;
Compreender todas as patologias do idoso é muito importante, visto que normalmente apresentam doenças crônicas e múltiplas, com diversas consequências, o que torna a atenção ao paciente uma atitude fundamental;
Pacientes idosos geralmente fazem uso de polifarmácias, isto é, utilizam inúmeros fármacos para as diversas condições patológicas às quais são expostos. Desse modo, o teste da sacola de medicamento é muito importante, visando criar um inventário de todos os fármacos em uso, bem como suas respectivas posologias.
A anamnese do idoso deve ser realizada pesquisando todos os sistemas orgânicos, comoprevisto para um adulto jovem. Enfatizam-se, porém, os seguintes aspectos: deficiência de memória imediata, recente e remota; deficiência auditiva; deficiência visual; transtornos de comportamento; alterações da marcha; alterações da mobilidade, flexibilidade e força muscular; tontura e vertigem; síncope; quedas; traumatismos; alteração do nível de consciência; afecções da cavidade oral; distúrbios alimentares; necessidade de dietas especiais; variação do peso; alterações do sono; fatigabilidade; disfunções sexuais; incontinência urinária; depressão; ansiedade; e úlceras de pressão (ou escaras).
Para compreender os dados do exame físico, não se pode desconhecer as modificações decorrentes do envelhecimento.
A pele torna-se flácida, formando pregas nos braços, nas coxas e no abdome. Na nuca pode ficar mais evidente o quadriculado normal da pele, alteração denominada de cútis romboidal. Em virtude da redução do número das glândulas sudoríparas e sebáceas, a pele se torna rugosa e seca;
É comum o aparecimento de manchas hipercrômicas, planas e lisas, sobretudo na face o no dorso das mãos, alteração denominada de melanose senil;
As unhas passam a crescer mais lentamente do que nos jovens e tornam-se, comumente, mais espessas, curvas e irregulares, alteração denominada de onicogrifose;
Os ossos, as articulações e os músculos sofrem modificações importantes, incluindo a perda de tecido ósseo, como ocorre na osteoporose, desgaste dos ossos maxilares e da mandíbula e ancilose das articulações costocondrais, reduzindo a elasticidade e mobilidade da caixa torácica. Além disso, as curvaturas da coluna vertebral acentuam-se em virtude da diminuição da espessura dos discos intervertebrais. Isso normalmente culmina em redução da estatura;
As alterações esqueléticas podem acentuar a curvatura dorsal da coluna torácica, produzindo cifose. De modo concomitante, ocorre aumento do diâmetro anteroposterior do tórax, alteração denominada de tórax em tonel;
Os pavilhões auriculares aumentam com a idade, ao passo que a acuidade auditiva é reduzida;
Observa-se, com frequência, hiperpigmentação, edema e ptose das pálpebras superiores. Além disso, o globo ocular pode afundar, havendo afastamento ou eversão das pálpebras inferiores, alteração denominada de ectrópio;
As veias e artérias sofrem enrijecimento natural, sem a necessidade de processo aterosclerótico em curso. Além disso, o ictus cordis pode não ser palpáveis e sopros, como os sistólicos, podem ocorrer devido à calcificação de valvas;
Alterações genitais são bastante importantes, tais como a queda das mamas, tornando flácidas e pendulares; atrofia do clitóris e dos lábios; redução do comprimento vaginal; ptose do útero; atrofia dos testículos com concomitante queda do escroto; e aumento do volume prostático;
O sistema nervoso sofre múltiplas alterações, reduzindo os reflexos e aumentado a intensidade de tremores.
O exame funcional do idoso tem como objetivos melhorar a precisão diagnóstica; determinar o grau e a extensão da incapacidade, seja ela motora, mental ou cognitiva; servir de guia para a escolha de medidas que visam restaurar e preservar a saúde; identificar fatores que predispõem à iatrogenia e estabelecer medidas para sua preservação; e estabelecer critérios para a indicação de internação e institucionalização. Desse modo, essa análise tem como objetivo principal a identificação das limitações e incapacidades que o paciente idoso apresenta. No exame funcional, analisa-se os seguintes aspectos:
Força muscular;
Função cognitiva;
Condições emocionais;
Disponibilidade e adequação de suporte familiar e social;
Condições ambientais;
Capacidade para executar as atividades da vida diária;
Capacidade para executar as atividades instrumentais da vida diária.
A força muscular do idoso é avaliada em cinco graus: ausência completa de movimento (0), esboço da contração muscular (1), movimento completo que não vence a gravidade (2), movimento completo que vence a gravidade (3), movimento que vence certa resistência aplicada sobre os membros (4) e movimento com força normal (5).
O equilíbrio e a mobilidade do idoso são avaliados pelo teste denominado get up and go test, no qual observa-se possível instabilidade postural, marcha alterada e tempo de execução da manobra. O teste que ultrapassa 30 segundos sugere incapacidade moderada e alto risco de quedas. Além disso, a prova de Romberg consiste na avaliação do equilíbrio e mobilidade do paciente.
A função cognitiva do idoso é avaliada através de testes, como o miniexame do estado mental de Folstein. Resultados normais pontuam mais que 26 pontos. De 24 a 26, o resultado é limítrofe. Pacientes com escores inferiores a 24 demonstram comprometimento cognitivo, isto é, demência. Além desse teste, o questionário resumido do estado mental de Pfeiffer pode indicar resultados em quatro níveis: estado mental intacto, dano intelectual leve, dano intelectual moderado e dando intelectual grave.
As condições emocionais do idoso podem ser avaliadas com base na escala de depressão geriátrica de Yessavage, qualificando o paciente em três categorias: normal, depressão ou depressão grave.
A disponibilidade e adequação de suporte familiar e social, bem como as condições ambientais correspondem aos possíveis maus-tratos, situações que sugerem maus-tratos e fatores de risco para maus-tratos em idosos.
A capacidade para executar as atividades da vida diária pode ser avaliada pela escala de Barthel que, quando resulta em pontuações inferiores a 70, pode indicar necessidade de supervisão constante do idoso, uma vez que se encontra incapacitado de realizar atividades básicas. De forma complementar, a capacidade para executar as atividades instrumentais da vida diária pode ser avaliada pela escala de Lawton que, quando resulta em pontuações inferiores a 8, pode indicar total incapacidade para a realização de atividades diversas da vida diária.
Os “cinco Is” compreendem as principais afecções que afetam a população idosa. Tais doenças envolvem a insuficiência cerebral, a incontinência urinária e fecal, a instabilidade postural e quedas, a imobilidade e a iatrogenia.
A insuficiência cerebral é composta pelos “três Ds”, que incluem o delírio, a demência e a depressão
O EXAME DO ABDOME – Aparelho urinário:
Alterações da micção e do volume urinário: oligúria; anúria; poliúria; disúria; urgência; polaciúria; hesitação; noctúria; retenção urinária; e incontinência urinária. Alterações da cor e aspecto da urina: urina avermelhada; urina turva; urina espumosa; e mau cheiro. Dor: lombar e no flanco; cólica renal; dor hipogástrica (ou vesical); estrangúria (ou tenesmo vesical); e dor perineal. Febre e calafrios: ocorrem em infecções, como pielonefrite, cistite e prostatite.
Edema:
Edema é uma manifestação comum em pacientes portadores de doença renal. As patologias envolvidas no mecanismo de edema englobam glomerulonefrite aguda, síndrome nefrótica, insuficiência renal aguda (IRA) e insuficiência renal crônica;
Inicialmente, analisa-se a presença de edema pelo sinal de cacifo. Havendo positividade ao teste, caracteriza-se pelo grau de extensão:
1+/4+: edema até tornozelo;
2+/4+: edema até joelho;
3+/4+: edema até região inguinal;
4+/4+: edema sacro;
Anasarca: edema generalizado
Glomerulonefrite aguda:
Edema generalizado, sendo mais evidente na região periorbitária, sobretudo pela manhã. Ao fim do dia, o edema se torna mais intenso em membros inferiores.
Síndrome nefrótica:
Edema generalizado, podendo chegar à anasarca. Comum intenso edema facial, ascite e inchaço intenso dos membros inferiores ao longo do dia;
A síndrome nefrótica leva à redução da pressão oncótica por hipoalbuminemia, reduzindo o volume plasmático e aumentando o intersticial (imagem 46).
Imagem 46. Mecanismo fisiopatológico de formação de edema na síndrome nefrótica
Insuficiência renal:
Aguda (IRA): o edema presente decorre normalmente por hiper-hidratação;
Crônica: o edema tem grau variado.Exame parcial de urina:
Densidade urinária: varia de 1,001 a 1,04 g/mL. Valores abaixo do referencial sugerem necrose tubular aguda; enquanto que acima disso, insuficiência pré-renal. Além disso, urinas hiperconcentradas podem decorrer de desidratação;
Análise do pH: varia de 4,5 a 8. Valores acima do referencial sugerem infecção ou alcalose sistêmica. Abaixo do referencial, por sua vez, pode-se pensar em doença tubular, diarreia aguda, uso de diuréticos e acidose sistêmica;
Proteínas: proteinúria normalmente ocorre até 150 mg/dia. Valores acima do referencial sugerem doenças renais e das vias urinárias. Porém, pode ocorrer em diversas situações fisiológicas, como febre, atividade física intensa, desidratação e alterações emocionais. Por fim, microalbuminúria é um teste de proteínas útil para detecção de diabetes em desenvolvimento. Ao exame, a proteinúria é quantificada em cruzes, variando de uma (1+) até quatro (4+);
Glicose: glicosúria é um achado comum em DM tipo II, glicosúria renal e Síndrome de Fanconi;
Cetonas: corpos cetônicos na urina é um achado de paciente diabéticos com descompensação metabólica grave;
Urobilinogênio: presente na urina em quadros de icterícia, exceto na icterícia obstrutiva;
Nitrito: nitrito positivo indica presença de bactérias GRAM-;
Sedimento urinário: sedimentação é indício de células, cilindros e bactérias;
Eritrócitos: quando presentes, podem ser evidenciados por hematúria macroscópica, havendo alteração da cor da amostra; e por hematúria microscópica, aquela não visível ao olho nu, mas presente em exame microscópico, podendo decorrer de lesão glomerular ou de outra parte do trato urinário. Nesse caso, deve ser realizada a pesquisa de dismorfismo eritrocitário, processo de alteração morfológica dessas células em decorrência de glomerulonefrite
Leucócitos: o aumento da série branca pode ser um forte indício de infecção do trato urinário;
Células epiteliais: decorrem de descamação das vias urinárias;
Bactérias e fungos: em geral, não é encontrado microrganismos na urina, exceto por infecção ou contaminação do material analisado;
Cristais: é normal e formação de cristais, exceto cristais de cistina, decorrentes de doença metabólica, e de estruvita, comuns em litíase renal;
Cilindros: são corpos proteicos de origem no parênquima renal. Podem indicar doença tubular ou glomerular, doença renal crônica, necrose tubular aguda, glomerulonefrite aguda, pielonefrite e insuficiência renal aguda. Cilindros leucocitários podem indicar pielonefrite, cilindros hemáticos indicam glomerulonefrite, cilindros epiteliais indicam lesão tubular e cilindros gordurosos indicam proteinúria.
Provas de função renal:
Dosagem de creatinina e ureia séricas: a creatinina varia de 0,6 a 1,2 mg/dL (para homens), enquanto que ureia varia de 18 a 45 mg/dL. Esses valores indicam a taxa de filtração glomerular (TFG), índice confiável para análise da função renal;
Clearance de creatinina: o índice de filtração glomerular pode ser medido pela depuração (ou clearance) de determinadas substâncias pelos rins.
Outros exames renais:
Três são as formas básicas de exame de urina:
EAS (ou elementos anormais do sedimento) ou urina tipo I;
Urina de 24 horas;
Urocultura.
Exame bacteriológico: exame microscópico ou de cultura bacteriana podem indicar infecções do trato urinário;
Ultrassonografia dos rins;
Biópsia renal.
→ Síndrome nefrótica: Proteinúria maciça, hipoproteinemia e edema
Na síndrome nefrótica, os seguintes achados são essenciais:
Proteinúria acima de 3,5 g/dia;
Hipoalbuminemia;
Edema.
Acompanhada da síndrome, pode-se esperar hiperlipidemia e estado de hipercoagulabilidade;
Hiperlipidemia ocorre como mecanismo compensatório da hipoalbuminemia. Nesse caso, o fígado libera mais lipoproteínas, acarretando em hiperlipidemia;
Fatores anticoagulantes normalmente são transportados via albumina, proteína sérica que se encontra drasticamente reduzida na síndrome nefrótica, processo que favorece o estado de hipercoagulabilidade e, consequentemente, de formação de trombos.
Alterações da permeabilidade da membrana basal glomerular são responsáveis pela perda de proteínas na urina, fator essencial na determinação dessa síndrome;
Doença de lesões mínimas, nefropatia membranosa e glomerulopatia diabética são as principais causas de síndrome nefrótica (tabela 8).
	Causas de síndrome nefrótica primária
	Causas de síndrome nefrótica secundária
	Glomerulopatia, glomerulopatia por lesões mínimas, glomeruloesclerose segmentar focal, glomerulopatia membranosa e glomerulonefrite membranoproliferativa
	DM, lúpus eritematoso sistêmico, amiloidose, pré-eclâmpsia, HIV, hepatite viral, doenças parasitárias, vasculites, neoplasias, medicamentos, obesidade, anemia falciforme e nefropatia crônica do enxerto
Tabela 8. Principais causas de síndrome nefrótica
→ Síndrome nefrítica: Hipertensão Hematúria
A síndrome nefrítica decorre de processo inflamatório do capilar glomerular. Desse modo, os seguintes achados são essenciais:
Disfunção renal de início súbito;
Hematúria;
Cilindros hemáticos ao exame de parcial de urina;
Edema;
Hipertensão arterial;
Oligúria;
Proteinúria.
Classificação da síndrome nefrítica:
Glomerulonefrite aguda: caracterizada pelo aparecimento súbito de urina escura, hipertensão arterial, edema (especialmente o periorbitário) e azotemia (elevação da taxa de ureia, ácido úrico e creatinina no sangue);
Glomerulonefrite aguda apresenta três causas básicas: pós-estreptocócica, pós-infecciosa não estreptocócica e nefropatia por IgA.
Glomerulonefrite rapidamente progressiva: caracterizada por perda rápida da função renal, sendo acompanhada de oligúria ou anúria, além de hematúria, cilindros hemáticos e proteinúria;
Glomerulonefrite crônica: de modo insidioso, leva à insuficiência renal terminal. Ureia e creatinina se apresentam sempre elevadas, há leve edema e a presença de proteinúria é comum.
→ Insuficiência renal aguda (ou IRA):
Insuficiência (ou lesão) renal aguda é uma síndrome caracterizada pelo rápido declínio da taxa de filtração glomerular, resultando em acúmulo de substratos do metabolismo de aminoácidos e outros compostos na corrente circulatória. Desse modo, verifica-se hiperconcentração de ureia e creatinina plasmáticas, perda do equilíbrio acidobásico e alteração de diurese;
Classifica-se a IRA (ou LRA) de acordo com a creatinina sérica e a taxa de diurese do indivíduo doente:
IRA grau I: creatinina até 200% acima do valor basal e diurese menor que 0,5 mL/kg por hora, há mais de 6 horas;
IRA grau II: creatinina entre 200 e 300% acima do valor basal e diurese menor que 0,5 mL/kg por hora, há mais de 12 horas;
IRA grau III: creatinina acima de 300% do valor basal e diurese menor que 0,3 mg/kg por hora, há mais de 24 horas, ou então anúria.
Quanto à etiologia, a IRA pode ser classificada em pré-renal, renal e pós-renal (tabela 9).
	IRA pré-renal
	IRA renal
	IRA pós-renal
	Causada por redução do volume circulante efetivo (hemorragias, choque, queimaduras, hipovolemia, IVE e uso de IECA ou BRA)
	Causada por isquemia, nefrotoxinas, edema, azotemia, HAS, medicamentos e aterosclerose
	Causada por obstrução prostática, litíase e tumores
Tabela 9. Diagnóstico diferencial da insuficiência renal aguda
→ Doença renal crônica:
Uma das características a seguir definem a doença renal crônica:
Lesão de parênquima renal, anormalidades histopatológicas, presença de marcadores de lesão renal e hematúria;
Taxa de filtração glomerular reduzida por um período de no mínimo três meses.
A doença renal crônica apresenta cinco fases, sendo a terceira subdivida em duas. Pacientes portadores dessa síndrome podem evoluir para doença renal crônica terminal, necessitando de diálise ou transplante renal para sobreviver;
As causas mais comuns envolvidas nessa doença incluem: DM, HAS, glomerulonefrite crônica, nefrite, doença cística dos rins e uropatia obstrutiva;
Estágios 1 e 2 são assintomáticos. Estágio 3 (3A e 3B) apresenta alteração de creatinina.Estágios 4 e 5 são sintomáticos, com anemia, acidose metabólica, hipocalcemia e hiperpotassemia. Aparência debilitada, palidez, xerodermia, equimoses, escoriações, edema, alterações ungueais, hálito urêmico, cardiomegalia, sonolência, fatigabilidade etc, são sinais e sintomas comuns de doença renal crônica.
→ Infecção urinária:
Pielonefrite é um termo que indica infecção bacteriana do trato urinário superior (rins e pelve renal). A pielonefrite pode ser crônica, quando há ataques recorrentes de infecção, havendo decréscimo da função renal.
→ Tuberculose renal:
Sempre secundária à tuberculose pulmonar, causa lesão glomerular e medular dos rins;
Promove granulomatose, necrose caseosa, disúria, hematúria e dor em flanco.
→ Litíase urinária:
80% dos casos ocorre por oxalato de cálcio, sendo o restante em decorrência de ácido úrico e cistina;
Ao exame, verifica-se cólica renal, hematúria, inquietação, náuseas e vômitos. A intensidade desses sintomas varia com a localização, tamanho e formato dos cálculos.
→ Tumores renais:
Adenoma renal é uma neoplasia benigna;
Adenocarcinoma renal é uma neoplasia maligna.
→ Doença císticas dos rins:
Cistos renais são lesões benignas.
→ Uropatia obstrutiva:
Obstrução de vias urinárias pode ter origem congênita ou então ser gerada por próprias afecções renais e de vias urinárias.
SEMIOLOGIA GINECOLÓGICA – Genitália feminina:
O exame clínico das pacientes com afecções dos órgãos genitais é de fundamental importância. Além da anamnese e do exame físico geral que seguem a mesma sistematização usada para o exame de qualquer aparelho, o exame ginecológico tem características especiais. Na anamnese, deve-se relatar a menarca, a duração do fluxo e o intervalo entre as menstruações. Desse modo, pode-se caracterizar o tipo menstrual, regular ou irregular. Além disso, deve-se investigar o número de gestações, relatando a quantidade de partos, os tipos, as idades, as complicações e, não menos importante, os abortamentos. O uso de anticoncepcionais deve ser abordado na anamnese. Por fim, é importante também considerar as doenças infectocontagiosas, DM, doenças ginecológicas e terapias diversas.
Climatério é a fase de transição entre a menacme (ou período reprodutivo) e a senectude (ou período não reprodutivo). A menopausa corresponde à data do último fluxo menstrual, caracterizando, no mínimo, um ano sem qualquer sangramento que caracterize menstruação, acompanhado de ausência de ovulação e falência ovariana completa.
Sinais e sintomas:
Hemorragias apresentam características distintas da menstruação normal, sendo classificadas em uterina orgânica e uterina funcional ou disfuncional;
A hemorragia uterina orgânica ocorre em inflamações, neoplasias benignas e malignas, hepatopatias e coagulopatias. Nesse caso, a hemorragia não é cíclica, caracterizando a metrorragia;
A hemorragia funcional ou disfuncional é um caso não relacionado à inflamação, neoplasias ou outras causas. Geralmente é causada por disfunção ovariana com ausência de ovulação.
Distúrbios menstruais ocorrem quando o ciclo não segue o padrão comum encontrado em pessoas saudáveis. A menstruação é o sangramento cíclico que ocorre a cada 21 a 35 dias, durando de 2 a 8 dias, com perda sanguínea de 50 a 200 mL. Informações fora desse padrão podem ser classificadas em:
Polimenorreia, quando o intervalo da menstruação ocorre em menos de 21 dias;
Oligomenorreia, quando o intervalo da menstruação ocorre com mais de 35 dias;
Amenorreia, quando há cessação da atividade menstrual por um período superior a três ciclos consecutivos;
Hipermenorreia, quando a menstruação dura mais que 8 dias;
Hipomenorreia, quando a menstruação dura menos que 2 dias;
Menorragia, quando há excessiva perda de sangue durante a atividade menstrual;
Metrorragia, quando a perda de sangue não obedece ao ritmo do ciclo menstrual normal, isto é, ocorre quando a perda sanguínea se dá em momentos fora do período menstrual;
Dismenorreia, conjunto de sintomas que acompanham a menstruação, tais como as cólicas.
Dor é uma queixa comum e normalmente é localizada em região pélvica. Pode ter várias causas;
Tumoração pode ter origem abdominopélvica, vaginal ou vulvar. Elas são classificadas em falsas, como distensões vesicais ou intestinais; em verdadeiras, como miomas e neoplasias ovarianas; firmes, como miomas; císticas, como em neoplasias ovarianas; malignas; e benignas;
Corrimento (ou leucorreia) corresponde às alterações das características normais da secreção vaginal. Em condições fisiológicas, o corrimento aumenta sob influência do estrogênio. Em condições patológicas, todavia, esse fluido encontra-se diferenciado. Desse modo, corrimento aquoso e abundante pode indicar varicocele pélvica, retroversão uterina fixa ou uso de anticoncepcionais; corrimento amarelado, espesso e fétido pode indicar infecções por Trichomonas vaginalis ou gonococos, caracterizando gonorreia; corrimento esbranquiçado e em grumos pode indicar infecções por fungos do gênero Candida; e corrimento aquoso e de aspecto carnoso pode indicar neoplasias;
Prurido vulvar costuma ocorre associado a outros sinais e sintomas, tais como corrimento e ardência. Pode indicar infecções e neoplasias da vulva;
Distúrbios sexuais incluem a dispareunia e o vaginismo. A dispareunia refere-se à dor durante a penetração do pênis, podendo ser inicial ou terminal. O vaginismo, por sua vez, consiste em contraturas dolorosas da musculatura vaginal durante o ato sexual. Esses distúrbios podem decorrer de lesões do canal vaginal, bem como somatização de aspectos emocionais;
Disfunção sexual corresponde à incapacidade de alcançar o orgasmo durante o ato sexual;
Alterações da pilificação podem indicar alguns distúrbios hormonais;
Síndrome pré-menstrual é o nome dado às alterações que surgem na segunda metade do ciclo menstrual, tais como cefaleia, mastalgia, peso no baixo ventre e nas pernas, irritação, nervosismo e insônia.
Exame físico ginecológico:
E exame físico ginecológico consiste em três fases sequenciais: exame das mamas, exame do abdome e exame da genitália. No momento, vamos atentar somente ao exame da genitália;
A paciente deve ser colocada em posição ginecológica (ou de talha litotômica), visando tornar a visualização da genitália ampliada;
À inspeção, em repouso, examinam-se a vulva, o períneo e o ânus. Na vulva, observa-se a pilificação, aspecto da fenda vulvar, umidade, secreções, hiperemia, ulcerações, distrofias, neoplasias, dermopatias, distopias e malformações. No períneo, observa-se a integridade, cicatrizes e rupturas. No ânus, observa-se fissuras, plicomas, hemorroidas, prolapso e malformações. Por fim, deve-se solicitar à paciente que realize força com o intuito de aumentar a pressão local. Essa manobra evidencia a presença de distopia, isto é, localização anômala de órgãos;
Após inspeção, o exame prossegue com o exame especular, conhecido popularmente como exame de Papanicolau, que visa coletar o material para exame citológico, bacteriológico, cristalização e filância do muco cervical. Após a coleta, deve-se caracterizar as secreções observadas, a coloração, a epitelização e a superfície do colo, bem como a forma do orifício externo, lacerações, ulcerações, tumorações, pólipos e aspecto das paredes vaginais;
O exame de toque vaginal é baseado no toque unidigital, bidigital ou combinado, analisando o colo uterino e os fundos de saco vaginais. No colo uterino, verifica-se a orientação, forma, volume, superfície, consistência, comprimento, sensibilidade, mobilidade e orifício externo. Nos fundos de saco, verifica-se a distensibilidade, profundidade, sensibilidade e se estão livres ou não.
Exames complementares:
A colpocitologia compreende a citologia oncoparasitária, a citologia a fresco e a citologia hormonal;
A colposcopia (imagem 50) é o estudo do colo do útero com o uso de um aparelho denominado colposcópio. Esse exame é importante na detecção de lesões pré-cancerosas e malignas do colo do útero, possibilitando a realização de biópsias. Ao exame,o aspecto normal analisado apresenta epitélios escamoso e colunar. Durante esse exame, realiza-se alguns testes:
Teste de Shiller: consiste no lançamento de um corante de iodo. Caso alguma região não seja corada, realiza-se biópsia por suspeita de divisão celular excessiva na região em destaque;
Teste do ácido acético: consiste no lançamento de solução de ácido acético a 5%. Caso alguma região seja corada em branco, realiza-se biópsia por suspeita de intensa atividade nuclear das células da região em destaque;
Teste de Collins: consiste no lançamento de um corante específico. Caso alguma área seja corada, realiza-se biópsia.
Imagem 50. Representação de colposcopias evidenciando algumas situações. Verifica-se, quatro variações, do normal ao câncer do colo uterino. As situações intermediárias compreendem lesões pré-cancerosas, NIC I, NIC II e NIC III
A biópsia consiste no diagnóstico histopatológico de lesões suspeitas de malignidade ou inflamações.
Doenças dos órgãos genitais femininos:
As afecções genitais femininas compreendem, fundamentalmente, infecções, neoplasias, malformações congênitas, prolapsos genitais, fístulas vaginais e infertilidade;
Infecções compreendem vulvites, vulvovaginites, lesões papulares, lesões planas, lesões granulomatosas, skenites, bartholinites, vaginites e cervicites, podendo ser classificadas em altas e baixas;
Nas vulvites e vulvovaginites há aparecimento de eritema, bolhas, pústulas, flictenas, furúnculos e abscessos, sendo causadas pela penetração de microrganismos nos folículos pilosos. Clinicamente, há dor, sangramento, odor fétido e prurido;
Lesões papulares são vulvites que compreendem o cancro mole e o cancro duro. O Cancro mole é causado pelo bacilo de Ducrey, sendo extremamente doloroso, com base mole e lesões disseminadas. O cancro duro, por sua vez, é geralmente único, ulcerado e indolor, caracterizando o protossifiloma, lesão inicial na sífilis. Portanto, deve-se pesquisar Treponema pallidum na pápula;
Lesões planas são vulvites que compreendem a sífilis e o herpes genital. As lesões herpéticas podem ser acompanhadas de prurido e ardor. Quando associadas a condiloma acuminado, deve-se suspeitar de infecção por HPV, que pode resultar em secreção purulenta, sangramento e dor;
Lesões granulomatosas são vulvites que compreendem o linfogranuloma venéreo e o granuloma inguinal;
As skenites e bartholinites compreendem infecções das glândulas de Skene e de Bartholin, acarretando, na fase aguda, em dor, febre e formação de abscessos;
Nas vaginites e cervicites, há infecção, mais comumente, por gonococos, caracterizando gonorreia. Esses microrganismos atingem os órgãos genitais por via canalicular ascendente, iniciando na vagina e terminando nas tubas uterinas. Clinicamente, observa-se, basicamente, corrimento, sendo que outros sintomas podem surgir, dependendo da intensidade da infecção. As vaginites ainda podem ser causadas pela queda es estrogênio, como ocorre na menopausa;
Infecções altas envolvem a doença inflamatória pélvica, uma infecção propagada por via ascendente, alcançando órgãos genitais pélvicos. O comprometimento dos órgãos inclui as salpingites, inflamação das tubas uterinas; ooforites, conhecidas por anexites; abscessos tubovarianos; parametrites; e pelviperitonite.
Neoplasias compreendem neoplasias da vulva, neoplasias da vagina, neoplasias do útero e neoplasias anexiais;
Neoplasias da vulva:
Condições ambientais, de higiene e metabólicas podem gerar distrofia vulvar, alteração denominada de neoplasia intraepitelial vulvar (ou NIV), que é classificada em I, II ou III, de acordo com o grau de alteração. As NIVs são influenciadas por vulvite crônica, infecção por HPV e presença de condilomas acuminados;
Neoplasia benigna costuma afetar os ductos das glândulas, enquanto que a malignidade se manifesta com carcinoma escamoso.
Neoplasias da vagina:
Neoplasias benignas incluem cistos de inclusão, cistos mesonéfricos e cistos paramesonéfricos, enquanto que a malignidade se manifesta com o tipo morfológico epidermoide;
A endometriose e a adenose também são neoplasias benignas. A endometriose corresponde à presença ectópica de endométrio dentro do útero, no miométrio ou fora do útero. Os focos externos de endometriose costumam afetar os ovários. O sinal mais comum da endometriose é a tumoração acompanhada de dismenorreia. A adenose, por sua vez, é assintomática, tendo tamanho reduzido.
Neoplasias do útero:
Os fatores de risco para desenvolvimento de câncer do colo do útero incluem menarca com menos de 20 anos de idade, primiparidade precoce, promiscuidade, multiparidade e presença de DSTs;
Os fatores de risco para desenvolvimento de câncer de endométrio incluem primiparidade tardia, nuliparidade, obesidade, HAS, DM e anormalidades do ciclo menstrual;
As neoplasias do útero envolvem aquelas originadas do tecido epitelial, como papiloma e carcinoma; tecido conjuntivo, como liomiomas e pólipos; tecido mesodérmico, como sarcoma; e endométrio ectópico, como a endometriose;
O câncer de colo, em sua fase inicial, é insidioso e assintomático. Em sua forma precursora, displásica, no câncer incipiente e no início de sua expansão, o diagnóstico é feito pela colpocitologia e pela histopatologia da área biopsiada. A displasia epitelial corresponde à neoplasia intraepitelial cervical (ou NIC), com três graus. Clinicamente, observa-se sangramento vaginal, corrimento fétido e dispareunia.
Neoplasias anexiais:
Neoplasias das tubas uterinas e dos ovários.
Malformações congênitas:
A agenesia do útero e da vagina, bem como as malformações uterinas decorrem de evolução deficiente ou incompleta dos ductos paramesonéfricos (ou de Müller) na fase embrionária;
Imperfuração do hímen é uma alteração congênita geralmente observada somente na puberdade.
Prolapsos genitais:
Os prolapsos são hérnias, nas quais há o deslocamento do útero e da vagina para baixo. Geralmente, há a descida da bexiga e do reto;
Acompanhada do prolapso uterovaginal, diversas alterações ocorrem de modo concomitante, tais como cistocele, retocele, incontinência urinária de esforço e enterocele.
Fístulas vaginais:
As fístulas vaginais geralmente ligam a vagina à uretra, bexiga, cólon ou reto. Pode haver, também, ligação com a bexiga;
Essas alterações ocorrer por traumatismos, radioterapia excessiva e doenças inflamatórias locais.
Infertilidade:
Infertilidade conjugal é um termo definido como a ausência de gestação após um ano de relações sexuais realizadas em períodos férteis e sem uso de quaisquer métodos contraceptivos;
A infertilidade pode ser primária, quando o casal não teve gestações anteriores; ou secundária, quando houve gestações.
SEMIOLOGIA GINECOLÓGICA – Mamas femininas:
De modo concomitante ao exame clínico ginecológico das genitálias, o exame das mamas tem fundamental importância. Na anamnese, deve-se relatar a telarca, sendo normal na entre 11 e 12 anos de idade; porém é comum o início do desenvolvimento das mamas a partir dos 8 anos. A informação de paridade e lactação tem grande importância quando se relaciona o desenvolvimento de câncer, uma vez que nuligestas, primíparas “idosas” e grandes multíparas apresentam alto risco de apresentarem tal afecção em dado momento da vida. A lactação deve ser informada, relatando possíveis mastites puerperais e, ainda, síndrome de galactorreia. O uso de polifarmácias deve ser informado, visto que inúmeros fármacos podem estar presentes no leite materno.
Sinais e sintomas:
Nódulo mamário é uma queixa frequente, sendo necessário investigar os seguintes aspectos: localização, taxa de crescimento, alteração morfológica do nódulo em função do ciclo menstrual, consistência, mobilidade e sensibilidade;
Dor (ou mastalgia) pode apresentar periodicidade e relação com movimentos;
Secreção papilar é um dado semiológico que deve ser relacionado nos seguintes aspectos: espontaneidade da secreção, lateralidade, relação com o ciclo menstrual, antecedentes de amenorreia, antecedentes de traumas e uso de certos fármacos.
Examefísico das mamas:
E exame físico ginecológico consiste em três fases sequenciais: exame das mamas, exame do abdome e exame da genitália. No momento, vamos atentar somente ao exame das mamas;
À inspeção, verifica-se, estando a paciente sentada e com os membros superiores dispostos ao longo do tronco, a integridade da pele, o volume das mamas, a simetria, a pigmentação das aréolas, as papilas, a circulação venosa, sinais flogísticos e a possível presença de abaulamentos ou retrações. A seguir, pede-se à paciente que eleve os braços acima da cabeça ou então que pressione as mãos contra os ossos ilíacos. Essas manobras contribuem para o aparecimento de abaulamentos ou retrações, comum em carcinomas;
Aspectos relacionados a malignidades incluem abaulamentos, retrações, desvios, ulcerações, eritemas e poros anormalmente dilatados, sinal clínico denominado de casca de laranja.
A palpação das mamas é realizada com a paciente em decúbito dorsal, colocando os membros superiores na região occipital da cabeça. A palpação é realizada com delicadeza e firmeza, seguindo pelos quadrantes mamários. Essa técnica tem como objetivo avaliar o volume do panículo adiposo, a quantidade de parênquima mamário existente, a elasticidade das papilas, a presença de secreções papilares e a temperatura da pele das mamas.
No período pré-menstrual, as mamas podem aumentar de tamanho e tornarem-se hipersensíveis à palpação. Há aumento também da nodularidade, que pode despertar a atenção da paciente quando faz autoexame;
As condensações são áreas de consistência mais firme em relação ao parênquima mamário circunjacente. Os nódulos, por sua vez, são massas palpáveis e melhor definidas;
Técnica de palpação de Bloodgood: corresponde à palpação mamária utilizando as polpas digitais, semelhante com o ato de tocar piano;
Técnica de palpação de Velpeau: corresponde à palpação mamária utilizando a mão espalmada;
Expressão papilar: corresponde à palpação delicada, que costuma ser dolorosa, no nível da aréola e da papila. Qualquer secreção deve ser submetida a exame citológico, sobretudo para diagnóstico diferencial de neoplasias.
Doenças das mamas:
As afecções das mamas compreendem, fundamentalmente, alterações do desenvolvimento das mamas, mastopatias inflamatórias, alterações funcionais benignas da mama, neoplasias e síndrome amenorreia-galactorreia;
Alterações do desenvolvimento das mamas compreendem a amastia, ausência completa de todos os componentes da glândula mamária; atelia, ausência da papila ou da aréola; hipomastia, desenvolvimento incompleto das mamas; hipermastia, desenvolvimento exagerado das mamas; mamas supranumerárias, caracterizando polimastia;
Mastopatias inflamatórias compreendem as mastites e paramastites. Mastite ocorre quando uma inflamação alcança o parênquima mamário, comprometendo a pele e o tecido subcutâneo. Paramastite, por outro lado, ocorre quando uma inflamação respeita a integridade dos tecidos mamários. Ambas as infecções derivam, normalmente, de Staphylococcus aureus, sendo comum em puerpério;
Alterações funcionais benignas da mama compreendem cistos simples, cistos papilares, adenose, proliferação regular rápida e típica dos ductos e ácinos, ectasia ductal, fibroesclerose e outras lesões proliferativas que não caracterizam neoplasias;
Neoplasias podem ser benignas, como adenomas tubular e papilar, fibroadenomas, papilomas intracanaliculares, e neoplasias do revestimento cutâneo; ou malignas;
Síndrome amenorreia-galactorreia compreende a amenorreia (cessação da atividade menstrual por longo período), acompanhada de galactorreia (secreção de leite fora do ciclo grávido-puerperal). Essas alterações, combinadas, podem sugerir distúrbio hipofisário de hipersecreção de prolactina, comum em neoplasia de sistema nervoso central.
SEMIOLOGIA GINECOLÓGICA – Obstetrícia:
A assistência à saúde da mulher gestante representa uma das tarefas mais importantes da medicina social, exatamente porque a mulher deve engravidar com menores riscos e dar à luz crianças sadias e sem sequelas, que representarão os futuros cidadãos de um país. A assistência pré-natal, desse modo, é a medicina preventiva da obstetrícia e engloba um conjunto de condutas assistenciais à gestante antes do parto com o objetivo de diminuir a mortalidade e a morbidade perinatal e materna.
É importante que o diagnóstico de gravidez seja feito com segurança devido às suas repercussões sociais, legais e médicas. A negligência em não pensar em gravidez pode ser extremamente prejudicial para a gestante e para o feto. Desse modo, a probabilidade de gestação deve estar sempre em pauta nos atendimentos de uma mulher. Alguns sinais e sintomas de presunção podem sugerir gravidez, são eles: náuseas, vômitos, sialorreia, “desejos”, pirose, obstipação, palpitações, taquicardia, edema, lipotimia, dispneia, obstrução nasal, polaciúria, nictúria, dor suprapúbica, lombalgia, deambulação insegura, ejeção de leite no puerpério e redução do hematócrito. Ainda em relação aos sinais e sintomas gravídicos, o sinal de Noblé indica o preenchimento dos fundos de saco; o sinal de Hegar indica a redução da consistência do istmo; o sinal de Goodel indica amolecimento do colo uterino, adquirindo consistência labial; e o sinal de Kluge indica a alteração da coloração da parede vaginal, passando a ser violácea. A gestante também passa a apresentar outras alterações, como os tubérculos de Montgomery nas aréolas; o sinal de Hunter, correspondendo a uma segunda aréola; a linha nigra, hiperpigmentação da linha alba; o cloasma gravídico, hiperpigmentação da região da face; e o sinal de Halban, correspondendo ao aumento de pelos macios e delgados na face. Laboratorialmente, por outro lado, pode-se solicitar dosagens de HCG urinário ou sanguíneo.
Exame físico da gestante:
À inspeção, atentar para as alterações da pele, sobretudo a presença de melasma, estrias, linha nigra, edema e aumento exagerado do volume abdominal;
À palpação, realizam-se as manobras de Leopold, visando identificar a estática fetal através das relações entre o feto e a gestante. Tais manobras consistem em quatro momentos, conforme demonstra a imagem 51;
Situação é a relação do maior eixo fetal com o maior eixo do organismo materno, isto é, é a comparação do posicionamento fetal em relação ao sentido craniocaudal da gestante. Apresentação é a parte do feto que se situa no estreito superior, podendo ser cefálica, pélvica ou córmica. Atitude, por sua vez, é a relação entre as partes fetais, podendo haver flexão ou extensão. À descrição do exame físico da gestante, deve-se informar a quantidade de fetos presentes, a situação, o posicionamento do dorso fetal, a apresentação e, por fim, o encaixe na pelve materna;
A medida da altura uterina (ou AU) consiste na medida da distância entre a borda superior da sínfise púbica e o ponto em que a fita métrica passa entre os dedos médio e indicador da mão esquerda, a qual delimita o fundo uterino;
A ausculta fetal é dependente da idade gestacional. Antes da 12ª semana, é realizada somente por ultrassonografia, enquanto que após essa data pode ser feita através de sonar-Doppler.
Imagem 51. 1º: identificação do polo no fundo uterino. 2º: palpação do dorso e das pequenas partes fetais. 3º: avaliação da mobilidade da apresentação. 4º: confirmação da apresentação fetal
Termos fundamentais para o estudo da obstetrícia:
Gestante: que se encontra grávida;
Parturiente: que se encontra em trabalho de parto;
Puérpera: que realizou o parto há pouco tempo;
Nuligesta: que nunca engravidou;
Primigesta: que se encontra grávida pela primeira vez;
Multigesta: que já engravidou duas vezes ou mais;
Nulípara: que nunca gestou ou então que teve gestação até, no máximo, a 20ª semana, havendo posterior aborto;
Primípara: que gerou um filho;
Multípara: que gerou dois ou mais filhos;
Grande multípara: que gerou vários filhos;
Aborto: interrupção completa da gestação, voluntária ou não, antes da 20ª semana;
Terminologia médica: G (gesta), P (para), C (cesária) e A (abortos);altura uterina = AU; dinâmica uterina = DU; movimento fetal = MF; líquido amniótico = LA; batimento cardiofetal = BCF; exame especular = EE; bolsa rota = BR; bolsa íntegra = BI; e toque vaginal = TV;
A idade gestacional é dada sempre em semanas, sendo importante a data da última menstruação (ou DUM) e a data provável do parto (DPP), a qual é calculada pela regra de Näegele. Essa regra é baseada no acréscimo de 7 dias e subtração de 3 meses à data da última menstruação, aumentando um ano, caso seja necessário.
Queixas, intercorrências e complicações das gestantes:
As queixas se devem às alterações cardiovasculares, efeitos hormonais, crescimento uterino, redução da capacidade vesical e alterações da postura;
As intercorrências e complicações compreendem hemorragias vaginais e hipertensão arterial.
Hemorragias vaginais decorrem de ameaça de abortamento, abortamento retido, abortamento inevitável, abortamento incompleto, abortamento completo, abortamento séptico, gestação ectópica tubária íntegra, gestação ectópica rota, mola hidatiforme completa, deslocamento prematuro da placenta e placenta prévia;
Hipertensão arterial decorre de pré-eclampsia, hipertensão arterial preexistente, pré-eclampsia sobreposta à HAS preexistente e hipertensão arterial transitória (ou gestacional).
Pré-eclampsia é caracterizada pela hipertensão arterial durante a gestação. Eclampsia, por sua vez, além de hipertensão, apresenta-se com crises de convulsão e hiperproteinemia sérica, podendo resultar em complicações renais, respiratórias, cardíacas e nervosas
SEMIOLOGIA DERMATOLÓGICA:
As condições fundamentais para o exame da pele incluem a iluminação adequada, desnudamento das partes a serem examinadas e conhecimento prévio dos procedimentos semiotécnicos específicos. Os elementos investigados consistem em coloração, continuidade e integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade e mobilidade, turgor, sensibilidade e lesões elementares.
A coloração da pele normalmente é levemente rosada em indivíduos brancos e pardos-claros, indicando higidez. Essa coloração deriva da circulação capilar cutânea, podendo variar em intensidade de modo fisiológico. A principais alterações da cor incluem:
Palidez, caracterizada por atenuação ou desaparecimento da cor rósea da pele. Ela pode ser dividida em dois tipos fundamentais:
Palidez generalizada, ocorrendo em toda a pele e revelando redução dos eritrócitos circulantes na microcirculação. Isso pode ocorrer por vasoconstrição generalizada em consequência de grandes emoções, sustos, crises dolorosas excruciantes, náusea intensa, crise de feocromocitoma e estados de pré-síncope; ou por redução real dos eritrócitos em consequência de anemia;
Palidez localizada, ocorrendo normalmente por isquemia de determinada área do corpo.
Eritrose (ou vermelhidão), caracterizada por exagero na coloração rósea da pele e indica aumento da quantidade de sangue na rede vascular cutânea, podendo decorrer de vasodilatação. Aqui se inclui o eritema palpar, comum em cirrose, e a acrocianose, caracterizada por frialdade e cianose persistente em extremidades. A acrocianose difere do fenômeno de Raynaud pela grande persistência. Vale ainda destacar que o rubor é um dos sinais flogísticos normais. A eritrose pode ser dividida em dois tipos fundamentais:
Generalizada, ocorrendo em pacientes febris, indivíduos expostos ao sol, estados de policitemia, escarlatina e psoríase;
Localizada, ocorrendo momentaneamente por fatores emocionais, normalmente.
Cianose, caracterizada pela coloração azulada da pele e mucosas. Essa alteração é manifestada quando a hemoglobina reduzida (aquela que não carreia oxigênio) alcança níveis superiores a 5 g/100 mL de sangue;
Quanto à localização, a cianose pode ser generalizada, observada em toda a pele, ou localizada, decorrendo de obstrução local;
Após análise da localização, define-se o tipo de cianose em questão, sendo quatro os tipos fundamentais:
Cianose central, caracterizada por insaturação arterial central excessiva, decorrendo de redução da tensão de oxigênio (PO2), como ocorre em elevadas altitudes; hipoventilação pulmonar, decorrendo de atelectasia, pneumotórax, redução da expansibilidade torácica, taquipneia ou obstrução das vias aéreas superiores; ou shunt, um curto circuito venoarterial, como ocorre na tetralogia de Fallot;
Cianose periférica, caracterizada por perda exagerada de oxigênio na rede capilar em consequência de estase venosa ou redução funcional do calibre dos vasos da microcirculação;
Cianose mista, caracterizada pela união dos fatores central e periférico, sendo comum em insuficiência cardíaca congestiva grave, havendo congestão pulmonar;
Cianose por alteração de hemoglobina, caracterizada por impedimento da fixação do oxigênio por alterações bioquímicas, sendo comum em intoxicações por compostos diversos.
Icterícia, caracterizada pela coloração amarelada da pele, mucosas e esclerótica, resultando do acúmulo de bilirrubina no sangue. A icterícia deve ser diferenciada de certas condições que alteram a coloração da pele, mas não das mucosas. Desse modo, carotenos e quinacrina são substâncias que deixam a pele amarelada, mas não afetam mucosas. As principais causas de icterícia incluem hepatite infecciosa, hepatopatia alcoólica, hepatopatia por medicamentos, leptospirose, malária, septicemias, litíase biliar, câncer da cabeça do pâncreas e anemia hemolítica;
Albinismo, caracterizado pela coloração branco-leite da pele em decorrência da ausência de melanina, podendo afetar olhos, pele e pelos;
Bronzeamento, caracterizado por ação dos raios solares em substâncias químicas bronzeadoras, ou então em certas situações patológicas, como doença de Addison ou hemocromatose por transtornos endócrinos que alteram o metabolismo da melanina;
Dermatografismo (ou urticária factícia), caracterizado pelo aparecimento de linhas vermelhas e elevadas após o atrito com objetos. Trata-se de uma reação vasomotora;
Fenômeno de Raynaud, caracterizado por uma alteração cutânea dependente de arteríolas das extremidades, resultando em modificações da coloração. O fenômeno se dá inicialmente por palidez com alteração gradativa da cor, que passa a ser cianótica. Por fim, observa-se vermelhidão da área.
A perda da continuidade e integridade da pele ocorre na erosão, ulceração e na fissura.
A umidade pode ser normal, sendo observada em indivíduos hígidos; reduzida, caracterizando a pele seca, alteração comum em idosos, esclerodermia, mixedema, insuficiência renal crônica, desidratação e avitaminose A; ou aumentada, como ocorre em estados febris, ansiedade, hipertireoidismo e neoplasias.
A textura pode ser normal, sendo observada em indivíduos hígidos; lisa ou delgada, sendo observada em idosos ou portadores de hipertireoidismo; áspera, comum em locais onde há intenso atrito devido às tarefas diárias ou condições de trabalho; ou enrugada, comum em idosos ou em áreas com redução rápida de edema.
A espessura é avaliada por pinçamento da área, podendo ser normal, atrófica ou hipertrófica.
A temperatura da pele é avaliada por palpação da com a face dorsal da mão ou dos dedos, podendo ser normal, quente ou fria. Em relação ao aumento da temperatura, pode-se observar de modo sistêmico, decorrendo de febre, ou local, sendo normalmente uma consequência de processo inflamatório. Já a frialdade, por sua vez, é evidenciada em transtornos de ansiedade.
A elasticidade e mobilidade da pele são analisadas simultaneamente. A pele hiperelástica ocorre comumente na síndrome de Ehlers-Danlos. A hipoelasticidade, por sua vez, é evidenciada em idosos, desnutridos e desidratados, sendo observada pelo retorno vagaroso da pele após pinçamento. Em relação à mobilidade, a redução é comum em locais de cicatrização, esclerodermia, filariose e infiltrações neoplásicas na pele, como ocorre na neoplasia mamária.
O turgor reduzido é analisado pela sensação de pele murcha, sendo um indício de desidratação.
A sensibilidade da pele pode ser analisada por sensação álgica, tátil etérmica.
Hipoalgesia é comum em hanseníase, enquanto que hiperalgesia ocorre em abdome agudo, síndrome isquêmica de membros inferiores e neuropatias periféricas.
As lesões elementares são modificações do tegumento cutâneo causadas por processos inflamatórios, degenerativos, circulatórios, neoplásicos, transtornos do metabolismo ou por defeito de formação. Essas alterações incluem:
Alterações de cor;
Elevações edematosas;
Lesões sólidas;
Lesões de coleções líquidas;
Alterações da espessura;
Perdas e reparações teciduais.
As alterações de cor, que incluem máculas e manchas, correspondem a áreas circunscritas de coloração diferente da pele normal, no mesmo plano do tegumento e sem alterações na superfície. A diferença entre mácula e mancha é dado pelo tamanho, sendo as máculas de tamanho reduzido. Elas se dividem em:
Máculas ou manchas pigmentares:
Hipocrômicas, caracterizadas pela redução da melanina e evidenciadas em vitiligo, pitiríase alba, hanseníase e albinismo;
Hipercrômicas, caracterizadas pelo aumento da melanina e evidenciadas em pelagra, cloasma, cicatrização, estase venosa de membros inferiores, melanose senil, efélides (ou sardas) e nevos, que podem ser planos ou em tubérculos, conhecidos por verrugas.
Máculas ou manchas vasculares:
São caracterizadas por desaparecerem após aplicação de pressão local, definindo distúrbios da microcirculação da pele. Elas se dividem em:
Telangiectasias, dilatações de vasos terminais que podem ser venocapilares, comuns em membros inferiores de mulheres e no tórax de idosos; do tipo aranhas vasculares, sendo caracterizadas por vários ramos a partir de um único ponto central; e do tipo nevo vascular, que possui origem congênita;
Manchas eritematosas (ou hiperêmicas), podendo ser simples ou associadas a outras lesões, de variados tamanhos e formas e sendo comuns em sarampo, varicela, rubéola, escarlatina, sífilis, doença reumática, septicemias e alergias.
Máculas ou manchas hemorrágicas:
São também conhecidas por sufusões hemorrágicas e não desaparecem pela compressão, por se tratar de sangue extravasado. Elas se dividem em:
Petéquias, manchas vasculares puntiformes e com até 1 cm de diâmetro;
Víbices, manchas vasculares que formam uma linha;
Equimose, manchas vasculares que se apresentam em placas, sendo maiores que 1 cm.
A coloração das manchas hemorrágicas varia de vermelho-arroxeada para amarela, dependendo do tempo de evolução, dado muito utilizado na medicina legal para se avaliar o tempo decorrido entre o aparecimento da lesão e o momento do exame. As grandes e médias equimoses variam da seguinte maneira:
Até 48 horas são avermelhadas;
De 48 a 96 horas são arroxeadas;
Do 5º ao 6º dia se tornam azuladas;
Do 6º ao 8º dia passam a ser amareladas;
Após o 9º dia a pele tende a voltar à coloração normal.
As púrpuras são manchas hemorrágicas decorrentes de alterações capilares e discrasias sanguíneas. Hematoma, por sua vez, está relacionado ao amplo extravasamento de sangue, com elevação da pele.
As elevações edematosas são causadas por edema na derme ou hipoderme. Enquadra-se a lesão urticada ou tipo urticária, que corresponde a formações sólidas, uniformes, de formato variável, em geral eritematosas, e quase sempre pruriginosas, resultando de um edema dérmico circunscrito. A causa mais comum é a urticária
As formações sólidas incluem pápulas, tubérculos, nódulos, nodosidades, gomas e vegetações.
Pápulas são elevações sólidas da pele, de pequeno tamanho, superficiais, bem delimitadas, com bordas facilmente percebidas quando se desliza a polpa digital sobre a lesão. Podem ser puntiformes, um pouco maiores ou lenticuladas, planas ou acuminadas, isoladas ou coalescentes, da cor da pele normal ou de cor rósea, castanha ou arroxeada. Essas lesões apresentam inúmeras causas, sendo algumas típicas decorrentes de picada de inseto, leishmaniose, blastomicose, verruga, erupções medicamentosas, acne e hanseníase;
Tubérculos são elevações sólidas circunscritas, de diâmetro maior que 1 cm, situadas na derme. A consistência pode ser mole ou firme. A pele circunjacente tem cor normal ou pode estar eritematosa, acastanhada ou amarelada. Geralmente há formação de cicatriz. São comuns na sífilis, tuberculose, hanseníase, esporotricose, sarcoidose e tumores;
Nódulos, nodosidades e gomas são formações sólidas localizadas na hipoderme, mais perceptíveis pela palpação do que pela inspeção. Quando de pequeno tamanho, são nódulos. Se mais volumosas, são nodosidades, Gomas são nodosidades que tendem ao amolecimento e ulceração, com liberação de substância semissólida. Os limites são imprecisos e a consistência é variada. Pode haver dor local e a pele circundante pode ser normal, eritematosa ou arroxeada. Os exemplos típicos incluem furúnculos, eritema nodoso, hanseníase, cistos, epiteliomas, sífilis, bouba e cisticercose;
Vegetações são lesões sólidas, salientes, lobuladas, filiformes ou em couve-flor, de consistência mole e agrupadas em maior ou menor quantidade. Muitas dermatoses se caracterizam por vegetações, tais como as rugas, bouba, sífilis, leishmaniose, blastomicose, condiloma acuminado, tuberculose, granuloma venéreo, neoplasias e dermatites medicamentosas. As verrucosidades ocorrem na camada córnea, sendo mais espessas.
As coleções líquidas incluem vesícula, bolha, pústula, abscesso e hematoma.
Vesículas são elevações circunscritas da pele e que contêm líquido em seu interior, sendo o diâmetro limitado até 1 cm. A diferença fundamental entre vesícula e pápula é que esta é uma lesão sólida, enquanto que aquela consiste na coleção de líquido em seu compartimento interior. A punção local pode diferenciar essas duas lesões. É comum na varicela, herpes-zóster, queimaduras eczema e pênfigo foliáceo;
Bolhas são elevações da pele contendo substância líquida em seu interior. Diferencia-se da vesícula pelo maior tamanho, isto é, apresentam diâmetro maior que 1 cm. É comum em queimaduras, pênfigo foliáceo, piodermites e alergias medicamentosas. As bolhas podem ser claras, turvas, amareladas, esverdeadas ou vermelhas (ou hemorrágicas);
Pústulas são vesículas de conteúdo purulento. São observadas na varicela, herpes-zóster, queimaduras, piodermites e acne pustulosa;
Abscessos são coleções purulentas, mais ou menos proeminentes e circunscritas, de proporções variáveis, flutuantes, de localização dermo-hipodérmica ou subcutânea. Quando há sinais flogísticos, são chamados de abscessos quentes. A ausência da inflamação, portanto, caracteriza um abscesso frio. Os exemplos incluem furunculose, hidradenite, blastomicose e abscesso tuberculoso;
Hematomas são formações circunscritas, de tamanhos variados, decorrentes de derrame de sangue na pele ou nos tecidos subjacentes.
As alterações da espessura incluem queratose, espessamento (ou infiltração), liquenificação, esclerose, edema e atrofias.
Queratose consiste na modificação circunscrita ou difusa da espessura da pele, que se torna mais consistente, dura e inelástica, em consequência de espessamento da camada córnea. A queratose é observada em calo, queratose senil, queratodermia palmoplantar e ictiose;
Espessamento (ou infiltração) consiste em aumento da consistência e da espessura da pele que se mantém depressível, menor evidência dos sulcos da pele e limites imprecisos. É comum na hanseníase virchowiana;
Liquenificação é o espessamento da pele, com acentuação das estrias, resultando em um quadriculado em rede como se a pele estivesse sendo vista através de uma lupa. A pele se torna castanho-escuro. É observada em eczemas ou áreas de coçaduras constantes;
Esclerose é o aumento da consistência da pele, que se torna mais firme, aderente aos planos profundos e difícil de ser pregueada entre os dedos. É comum na esclerodermia;
Edema é o acúmulo de líquido intersticial, tornando a pele lisa e brilhante;
Atrofias são adelgaçamentos da pele, tornando-a fina, lisa, translúcida e pregueada. Fisiologicamente, podem ocorrer como atrofia senil. As estrias são linhas de atrofia de cor acinzentada ou róseo-avermelhada,podendo aparecer em qualquer parte do corpo, sobretudo no abdome gravídico ou que esteve distendido por ascite ou obesidade.
As perdas e reparações teciduais incluem escama, erosão (ou exulceração), úlcera (ou ulceração), fissura (ou rágade), crosta, escara e cicatriz.
Escamas são lâminas epidérmicas secas que tendem a se desprender da superfície cutânea. Podem ser furfuráceas, quando o aspecto é de farelo, ou laminares, quando em tiras. Ocorrem na caspa, pitiríase versicolor, psoríase a queimadura solar da pele;
Erosão (ou exulceração) consiste no desaparecimento da parte mais superficial da pele, atingindo apenas a epiderme. Pode se traumática, recebendo a nomenclatura de escoriação. Essas lesões não deixam cicatrizes;
Úlcera (ou ulceração) consiste na perda das estruturas que constituem a pele, atingindo a derme. Diferencia-se da escoriação pela maior profundidade. Essas lesões deixam cicatrizes;
Fissura ou (rágade) consiste na perda de substância linear, superficial ou profunda não causada por instrumento cortante. Compromete principalmente as dobras cutâneas ao redor de orifícios naturais;
Crosta é uma formação proveniente do ressecamento de secreção serosa, sanguínea, purulenta ou mista que recobre área cutânea previamente lesada. São observadas em processos de cicatrização, impetigo, pênfigo foliáceo e eczemas;
Escara é uma porção de tecido cutâneo necrosado, resultante de pressão isolada ou combinada com fricções ou cisalhamento. A área mortificada torna-se insensível, tem cor escura e é separada do tecido sadio por um sulco. O tamanho é variável e a prevalência é dada em idosos e pacientes acamados ou imobilizados;
Cicatriz é uma reposição de tecido destruído pela proliferação do tecido fibroso circunjacente. Os tamanhos e os formatos das cicatrizes são variados. As cicatrizes podem ser róseo-claras, avermelhadas ou então adquirir pigmentação mais escura que a pele normal. Podem ser deprimidas em relação ao relevo normal da pele ou então exuberante, que se dividem em cicatrizes hipertróficas e queloides. O queloide é uma formação fibrosa rica em colágeno e saliente, firme, róseo-avermelhada, com bordas nítidas e com ramificações curtas.
A acne vulgar, popularmente designada de espinha, é muito comum na adolescência e consiste em lesões elementares associadas, com presença de alterações eritematopapulares e eritematopustulosas.
As mucosas são analisadas através do exame das conjuntivas oculares e mucosas labiobucal, lingual e gengival. Em relação à coloração, as mucosas podem ser normocoradas, hipocoradas, hipercoradas, cianóticas, ictéricas ou leucoplásicas. Em relação à umidade, as mucosas podem ser normo-hidratadas ou secas.
Os fâneros incluem cabelos, pelos e unhas.
O cabelo deve ser analisado em relação ao tipo de implantação, distribuição, quantidade, coloração e outras características, tais como brilho, espessura e consistência;
Os pelos ocorrem de modo diferenciado entre os sexos. A hipertricose é uma alteração que consiste no aumento da quantidade de pelos, sem relação com o sexo ou área específica da superfície corporal. O hirsutismo, por outro lado, consiste no aumento exagerado da pilificação sexual masculina na mulher, podendo ser constitucional, idiopática ou androgênica. A virilização é uma associação de hirsutismo, aprofundamento da voz e aumento do clitóris;
As alterações das unhas incluem: hipocratismo digital, palidez, cianose, superfície irregular, variação da espessura, desaparecimento do brilho, manchas brancas (ou leuconiquias), unhas de Plummer (ou onicólise por hipertireoidismo), unhas distróficas e coiloníquia (ou unha em colher). Algumas alterações especiais incluem: unhas de vidro de relógio, linhas de Beau, faixas de Mee, unhas de Plummer, unhas de Lindsay e unhas de Terry.
SEMIOLOGIA ENDÓCRINA:
As manifestações das doenças endócrinas quase sempre afetam o organismo como um todo. Por isso, são inevitáveis as repetições de vários sinais e sintomas comuns em outros sistemas.
Sinais e sintomas do hipotálamo e hipófise:
Alterações do crescimento incluem nanismo, gigantismo e acromegalia, enquanto que as do desenvolvimento incluem puberdade precoce verdadeira (com telarca, adrenarca e pubarca precoces), puberdade atrasada e infantilismo genital;
Alterações do apetite e do peso incluem polifagia relacionada à obesidade e anorexia nervosa;
Galactorreia consiste na produção de leite fora do período puerperal ou de lactação;
Polidipsia e poliúria são alterações hipotalâmicas que caracterizam o diabetes;
Falta de lactação decorre normalmente da síndrome de Sheehan, necrose adeno-hipofisária.
Sinais e sintomas da tireoide:
Bócio consiste no aumento de volume glandular, tornando a tireoide visível ou palpável. Bócio difuso é o aumento global e uniforme, enquanto que bócio nodular consiste na palpação de nódulos tireoidianos;
Dor de origem tireoidiana é local piora com palpação e deglutição e, por vezes, irradia para a mandíbula e ouvidos;
Dispneia, disfagia e rouquidão decorrentes da compressão da traqueia, esôfago ou nervo laríngeo podem decorrer de bócio;
Hipertireoidismo decorre da doença de Graves, doença de Plummer e doença multinodular tóxico;
Hipotireoidismo pode ser congênito ou da vida adulta.
Sinais e sintomas das paratireoides:
Hiperparatireoidismo;
Hipoparatireoidismo.
Sinais e sintomas das suprarrenais:
Aumento da produção de glicocorticoides decorre de adenoma hipofisário, tumores da linha média do tronco, tumores benignos ou malignos das suprarrenais e uso prolongado de corticoides, todos podendo gerar a síndrome de Cushing;
Diminuição da produção de glicocorticoides decorre de insuficiência suprarrenal aguda e insuficiência suprarrenal crônica;
Aumento da produção de mineralocorticoides pode causar hipertensão arterial e hipopotassemia;
Aumento da produção de esteroides sexuais pode gerar, em crianças, pseudopuberdade, com características isossexuais no sexo masculino e heterossexuais no sexo feminino; e em mulheres, hirsutismo e virilismo;
Aumento da produção das catecolaminas causa cefaleia, sudorese excessiva, palidez, palpitações e hipertensão arterial. A principal causa é o feocromocitoma.
Sinais e sintomas das gônadas:
Alterações endócrinas testiculares incluem o hipogonadismo por síndrome de Klinefelter, gerando pouco desenvolvimento das características sexuais secundárias masculinas, membros inferiores alongados, ginecomastia, retardamento mental e atraso puberal;
Alterações endócrinas ovarianas incluem amenorreia primária, com ausência de menstruação após os 16 anos de idade; ou secundária, com ausência de menstruação em pacientes que tiveram fluxo menstrual normal anteriormente.
Sinais e sintomas das alterações metabólicas:
Diabetes;
Síndrome hipoglicêmica;
Desnutrição;
Hipovitaminoses;
Erros inatos do metabolismo proteico, como a fenilcetonúria, alcaptonúria e albinismo;
Gota;
Síndrome de desidratação;
Porfirias;
Dislipidemias;
Hemocromatose
SEMIOLOGIA DA INFÂNCIA E DA ADOLESCÊNCIA:
A infância pode ser diferentemente analisada tomando como base as várias etapas do desenvolvimento: recém-nascido, até 28 dias de vida; lactente, entre 29 dias e 2 anos de idade; pré-escolar, entre 2 e 7 anos de idade; escolar, entre 7 e 10 anos de idade; e adolescência, até os 20 anos. O objetivo da consulta pediátrica é o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de um ser, que precisa ser assistido integralmente e de modo particular, uma vez que o ambiente emocional, físico e social vai interferir na constituição orgânica e psíquica deste, com repercussões para toda sua vida. Desse modo, além da boa relação médico-paciente, espera-se do médico uma correta relação médico-família.
Os tipos de consulta médica pediátrica se fundamentam em puericultura e atendimento por queixa específica. A puericultura é relacionada à pediatria preventiva, tendo como objetivos os seguintes itens: avaliação do estado nutricional, avaliação da história alimentar, avaliação da curva de crescimento, estado vacinal, avaliaçãodo desenvolvimento neuropsicomotor, avaliação do desempenho escolar, avaliação do padrão de atividades físicas diárias, exame da capacidade visual, avaliação das condições do meio ambiente, avaliação dos cuidados domiciliares, avaliação do desenvolvimento da sexualidade, avaliação quantitativa e qualitativa do sono, avaliação da função auditiva e avaliação da saúde bucal.
A avaliação clínica do recém-nascido é baseada fundamentalmente nos relatos do acompanhante, sendo necessário questionar a respeito da alimentação, sono, sistema tegumentar (icterícia, pápulas, descamações e manchas, por exemplo), sistema cardiovascular (cianose e dispneia, por exemplo), sistema respiratório (congestão nasal, coriza, tosse, roncos e sibilos, por exemplo), sistema gastrintestinal (ritmo intestinal, vômitos e características das fezes, por exemplo) e sistema geniturinário (número de micções, características da urina e intensidade do jato urinário, por exemplo). Além disso, deve-se questionar os antecedentes do paciente, bem como os familiares, fundamentando-se em infecções prévias, imunizações, intercorrências diversas no parto, duração da gestação, diabetes gestacional, exames complementares realizados pela mãe (sorologias de doenças infecciosas diversas) e doenças familiares. O exame físico se fundamenta nos seguintes aspectos:
Ectoscopia, analisando a cor da pele, turgor, descamações, manchas, equimoses e hematomas. Deve-se avaliar possíveis síndromes genéticas, tendo como foco a análise da região facial (ou fácies típicas). Na boca, analisa-se o palato e a língua. Um achado comum é a anquiloglossia, popularmente chamada de “língua presa”. Analisa-se também os membros, sobretudo mãos e pés, podendo observar pé plano. Em relação à pele, deve-se observar miliária, popularmente conhecida por brotoeja, uma dermatite inflamatória por obstrução das glândulas sudoríparas, bem como o milium facial, comum no nariz. A icterícia neonatal é graduada em seis níveis (grau 0 até V), de acordo com o grau de extensão, da cabeça aos pés. Na cabeça, deve-se examinar as fontanelas, sendo a anterior com fechamento entre os 9º e 18º meses de vida, e a posterior até o 2º mês;
Cardiovascular, analisando o posicionamento do ictus cordis, que se projeta sobre o 3º espaço intercostal, lateralmente à linha hemiclavicular, no recém-nascido. Analisa-se também a frequência e o ritmo cardíaco, sendo comum a frequência cardíaca próxima de 145 bpm e a arritmia sinusal. Por fim, deve-se atentar às cianoses;
Respiratório, analisando sinais de esforço respiratório, cianose e balancim toracoabdominal, uma assincronia entre o movimento do tórax e do abdome no ciclo respiratório;
Abdome, analisando o formato, tensão e vísceras palpáveis, como ocorre na síndrome de Prune Belly. Avaliar ainda o cordão umbilical;
Genitália, analisando, no menino, a exposição normal da glande, bem como possível epispadia ou hipospadia. Nas meninas, analisar aderência de pequenos lábios, bem como possível hipertrofia de lábios vulvares e de clitóris, achados comuns em hiperplasia de suprarrenal. Resumindo, nos meninos se avalia fimose, hipospádia, epispádia, hidrocele, criptorquidia e hérnias inguinais. Já nas meninas, avalia-se sinéquia vulvar, principalmente;
Membros, analisando possíveis luxações congênitas de quadril pelas manobras de Ortolani e Barlow. Analisar estados das clavículas, que podem ser fraturas durante o parto, e hipertonias, hipotonias e reflexos tendinosos.
Ainda em relação ao neonato, a escala de Apgar consiste na avaliação de cinco sinais objetivos no primeiro e no quinto minuto após o nascimento, atribuindo-se a cada um dos sinais uma pontuação de 0 a 2. Os sinais avaliados incluem a frequência cardíaca, respiração, tônus muscular, irritabilidade reflexa e cor da pele. Apgar de 8 a 10 indica recém-nascido sem asfixia, de 5 a 7 indica asfixia leve, 3 ou 4 indica asfixia moderada e 2 ou menos indica asfixia grave.
Frequência cardíaca: ausente, menor que 100 bpm ou mais que 100 bpm;
Respiração: ausente, irregular (ou bradipneica) ou forte (ou com choro);
Tônus muscular: flácido, flexão de pernas e braços ou movimento ativo;
Cor: cianose central (ou palidez), cianose de extremidades ou rosado;
Irritabilidade reflexa ao catéter nasal: ausente, algum movimento (ou careta) ou espirros (ou choro intenso).
Certos reflexos são visíveis, normalmente, ao exame físico do recém-nascido. Tais reflexos são denominados de primitivos, e incluem:
Reflexo de Moro (ou do abraço): perante um barulho ou movimento súbito, o bebê estica as pernas e os braços, fletindo-os rapidamente;
Reflexo da preensão palmar e plantar: consiste na força intensa realizada para agarrar objetos, ou mesmo o dedo do examinador. Esse reflexo ocorre nas mãos e pés;
Reflexo cutâneo plantar (ou de Babinski): ao estimular a planta do pé, há dorsiflexão, isto é, os dedos dos pés se elevam;
Reflexo da sucção: ao colocar um objeto, o próprio dedo ou a mama materna nos lábios do bebê, há sucção imediata;
Reflexo da marcha: sustentado pelas axilas e com os pés apoiados, o bebê estende as pernas e exibe pequenos e lentos passos;
Reflexo tônico-cervical assimétrico (ou de Magnus e Kleijn): consiste em rotação da cabeça enquanto o examinador estabiliza o tronco do bebê. Observa-se extensão do membro superior ipsilateral à rotação e flexão do contralateral;
Reflexo de Galant: consiste no encurvamento do tronco ipsilateral a um estímulo tátil na lateral do tronco;
Reflexo de colocação (ou de Placing): consiste na elevação dos pés, como se o bebê estivesse subindo um degrau de escada. Decorre de estímulo tátil no dorso do pé, estando o bebê suspenso pelas axilas.
A anamnese do lactente deve ser fundamentada nos seguintes aspectos: grau de desenvolvimento físico, primeiras infecções da criança, primeiros distúrbios patológicos adquiridos, estado do desenvolvimento neuropsicomotor (ou DNPM) e hábitos do dia-a-dia da criança. A anamnese do pré-escolar e escolar, por sua vez, deve ser fundamentada nos seguintes aspectos: desenvolvimento da linguagem, atividade motora, aquisição de habilidades, capacidade de aprendizagem, alimentação, recusa de alimentos, cuidados dentários, ansiedade, negativismo, socialização no ambiente escolar e rivalidade.
A adolescência é classicamente definida como a transição entre infância e vida adulta. Enquanto que puberdade é um termo que se referente exclusivamente às transformações biológicas dessa fase, a adolescência é caracterizada por transformações fisiológicas e psicossociais. O início dessa fase coincide com a puberdade, mas seu fim é difícil de ser delimitado, não havendo um marco específico para o início da vida adulta. Biologicamente, há maturação sexual e estirão.
Nos meninos, o primeiro sinal de maturação sexual é o aumento dos testículos, que ocorre ao final dos 10 anos de idade, seguido pelo aparecimento dos pelos pubianos, que surgem ao final dos 11. Pelos axilares e faciais surgem na faixa dos 12 e 14 anos. Nas meninas, a maturação sexual é marcada pelo aparecimento dos brotos mamários, sendo comum entre 8 e 13 anos de idade, seguido da menarca, que pode ocorrer entre os 9 e 16 anos, sendo mais comum aos 12;
O estirão é uma característica importante da adolescência, tendo início com a puberdade, para as meninas, e mais tardiamente, para os meninos;
Psicologicamente, o adolescente apresenta grandes contradições. Ao mesmo tempo que indica grande maturidade por determinadas atitudes, ainda há infantilidade em relação a outros aspectos. O refúgio em seu mundo interior, a busca de um grupo de semelhantes, a intelectualização e o ascetismo são algumas características comuns na busca da superação de suas ansiedades.
A anamnese do adolescente é complexa e exige relação exclusiva médico-paciente, uma vez que situações de constrangimento podem surgir caso os familiares estejam presentes. Deve-se questionar antecedentes familiares, bem como os pessoais fisiológicos e patológicos, imunizações, qualidade da alimentação, prática de atividade física, usode drogas diversas, vida escolar, relação com os pais, educação sexual e trabalho. Ao exame físico, cabeça e abdome são analisados do mesmo modo como se faz em adultos. Certas particularidades, no entanto, ocorrem em relação ao pescoço, que sempre é recomendado o exame de palpação de tireoide; tórax, observando o desenvolvimento das mamas; e genitais, determinando a maturação sexual, sendo necessários questionamentos acerca da atividade sexual, vulvovaginites, amenorreia, hirsutismo, galactorreia, dismenorreia, ausência de menarca até os 16 anos de idade e dor abdominal ou pélvica. Além disso, deve-se analisar o sistema nervoso com base em comportamento, atenção, humor e capacidade de verbalização.
PERIMETRO CEFALICO 
Ganho estatural médio esperado
FONTANELA 
Anterior – fecha totalmente entre 9º e 18º mês de vida
Posterior – fecha aos 2 meses ( pode não ser palpável desde o nascimento)
DADOS PEDIATRICOS – PESO 
SEMIOLOGIA OTORRINOLARINGOLÓGICA:
Sinais e sintomas dos ouvidos:
Dor; otorreia é a secreção de líquido pelo ouvido, podendo ser claro, seroso, mucoso, purulento e sanguinolento; otorragia é a perda de sangue pelo canal auditivo; prurido do canal auditivo ocorre por eczema; disacusias são distúrbios da audição, podendo ser moderada (hipoacusia), acentuada (surdez) ou total (anacusia [ou cofose]); zumbido é um fenômeno auditivo de várias causas: tampão de cerume, corpo estranho, otite externa, inflamações agudas do ouvido médio, esclerose de tímpano, otosclerose, obstrução tubária, afecções do ouvido interno, otosclerose coclear, HAS, estase sanguínea encefálica e hipertireoidismo; a doença de Ménière é caracterizada por zumbidos acompanhados de perda auditiva e vertigem; e tontura e vertigem não são sinônimos. Desse modo, tontura é caracterizada por sensação de vazio na cabeça ou de desequilíbrio, com iminente sensação de desmaio. Vertigem, por sua vez, compreende a típica sensação de objetos girando em torno de si, ou do indivíduo girando em torno do meio.
Sinais e sintomas do nariz e cavidades paranasais:
Dor; espirro (ou esternutação); alterações olfativas incluem redução ou abolição do olfato, aumento do olfato (hiperosmia), cacosmia (sensação de mau cheiro) e parosmia (perversão olfativa por afecções neurológicas); obstrução nasal; rinorreia é o corrimento nasal, podendo decorrer de sinusite quando a secreção é purulenta e desce de uma só narina; epistaxe é o sangramento nasal; e dispneia associada ao nariz e cavidades paranasais decorre de obstrução nasal, apneia de origem rinofaríngea (gerando a síndrome da apneia obstrutiva do sono) e hipertrofia de adenoides.
Sinais e sintomas da faringe:
Dor de garganta é uma queixa comum, podendo ser espontânea ou relacionada à deglutição (odinofagia). Decorre de inflamações, normalmente; dispneia relacionada à faringe decorre principalmente de hipertrofia das amígdalas; disfagia é a dificuldade de deglutir, sendo associada à inflamações, neoplasias e crises de ansiedade; tosse pode ser desencadeada por hipertrofia de amígdala; halitose pode surgir por alterações anatômicas das amígdalas, que passam a depositar restos alimentares; surdez por causas faríngicas ocorrem por obstrução da tuba auditiva, comum em hipertrofia de adenoides e neoplasias; e ronco é comum em pacientes portadores de apneia do sono.
Sinais e sintomas da laringe:
Dor; dispneia relacionada à laringe inclui processos infeciosos, paralisia de músculos dilatadores da glote e presença de corpos estranhos; disfonias são alterações da voz; tosse pode ocorrer por laringite, havendo comprometimento das cordas vocais; disfagia é comum em neoplasias da laringe; e pigarro corresponde à hipersecreção de muco, o qual se adere à parede da laringe e nas cordas vocais.
Exame do nariz:
Externamente, à inspeção pode ser observado o rinofima, espessamento da pele com desenvolvimento de glândulas sebáceas; hipertrofia nasal é comum em acromegalia e mixedema; lesões destrutivas decorrem de neoplasia e processo inflamatório; e rubicundez é a características de nariz avermelhado, decorrendo de etilismo, rinofima, acne rosácea e lúpus eritematoso.
Exame dos lábios:
A coloração normal dos lábios é avermelhada, podendo haver alterações, como palidez e cianose; fenda labial é a anomalia congênita mais comum dos lábios; e analisar edema, herpes, ulcerações e tumorações.
Exame da cavidade bucal:
A mucosa oral normal é rósea-avermelhada e hidratada, podendo haver alterações desses aspectos; a afecção mais comum da cavidade oral é a estomatite, termo que engloba processos inflamatórios bucais. O mais comum é a afta; manchas de Koplik indicam sarampo, eclodindo na mucosa da bochecha, em frente aos molares; deficiência de vitaminas do complexo B geram queilite; a língua normal é rósea-avermelhada, úmida e com superfície rugosa, podendo haver alterações desses aspectos: língua saburrosa ocorre em estado de higiene precária, febre, tabagismo a longo prazo, desidratação e pela manhã, ao despertar, língua seca ocorre em situações de desidratação, língua lisa ocorre em consequência de atrofia de papilas gustativas, língua pilosa consiste em papilas alongadas, língua de framboesa consiste em vermelhidão brilhante em superfície lingual; língua geográfica consiste em esbranquiçamento de áreas específicas, língua escrotal apresenta irregularidades, sendo decorrente de carência de vitaminas do complexo B, macroglossia corresponde ao aumento global da língua, língua trêmula ocorre em hipertireoidismo, etilismo e parkinsonismo, desvio da língua da linha mediana ocorre por hemiplegia ou lesão de nervo hipoglosso e glossite consiste em inflamação generalizada da língua; gengivas normais têm coloração rósea; gengivas amareladas ocorrem na icterícia; gengivas hipertróficas são comuns em leucemias; gengivite é uma inflamação que torna essas estruturas avermelhadas, edemaciadas e facilmente sangráveis; petéquias em palato ocorrem comumente em leucoses e endocardites infecciosas; torus palatinus corresponde à exotose, crescimento ósseo benigno; anomalias dentárias importantes incluem dentes cariados, hipoplasia do esmalte e dentes de Hutchinson; e glândulas salivares não são visíveis, sob condições normais. Em inflamações e obstruções de canais salivares, as glândulas se tornam intumescidas e dolorosas.
Exame otorrinolaringológico:
Orofaringoscopia;
Rinoscopia;
Otoscopia (imagens 47 e 48);
Imagem 47. Otoscopia evidenciando ouvido médio saudável, com preservação da membrana timpânica
Imagem 48. Otite média evidenciada pela hiperemia e perfuração timpânica
Laringoscopia.
Ao exame otorrinolaringológico, associado à história do paciente, podem estar presentes algumas doenças, tais como: amigdalite aguda, rinite catarral aguda, sinusite aguda, otite média aguda, rolha ceruminosa, laringite, câncer de laringe e presença de corpos estranhos.
SEMIOLOGIA REUMATOLÓGICA E ORTOPÉDICA:
Artrite é um termo relacionado à inflamação articular, tendo como base anatomopatológica a sinovite. Traduz-se clinicamente por aumento de volume (ou edema), acompanhado de elevação da temperatura local, de dor e de ruborização, caracterizando os sinais flogísticos. Essa afecção pode ter origem traumática, imunológica, infecciosa, metabólica e neoplásica. Artralgia, por sua vez, tem significado semiológico apenas de dor articular.
	Artropatias inflamatórias crônicas:
Artrite reumatoide;
Artropatias soronegativas: espondilite anquilosante, artrite psoriática, síndrome de Reiter, enteroartropatias inflamatórias (doença de Crohn e retocolite ulcerativa) e enteroartropatias reativas (Salmonela, Shigella e Yersinia);
Doenças difusas do tecido conjuntivo (ou colagenoses): lúpus (ou LES), dermatomiosite, polimiosite, esclerose sistêmica, doença mista do tecido conjuntivo, síndrome de Sjögren, conectivopatia não diferenciada e superposições.
	Síndrome antifosfolipídica;
	Osteoartrite;
	Artropatias microcristalinas:
Gota;
Artropatia por pirofosfato de cálcio.
	Artropatias infecciosas:Virais;
Bacterianas;
Fúngicas.
	Artropatias reativas:
Febre reumática.
	Artropatias metabólicas:
Osteoporose;
Doença de Paget.
	Artropatias dependentes de outros sistemas:
Sistema hematopoiético: anemia falciforme;
Sistema endócrino: hipotireoidismo e hipertireoidismo.
	Reumatismo de partes moles:
Tendinopatias e entesites;
Bursites;
Síndromes miofasciais;
Fibromialgia;
Síndromes compressivas neurológicas: síndrome do túnel do carpo.
	Vasculites;
	Artropatias diversas.
Sarcoidose;
Amiloidose.
Tabela 13. Classificação geral das doenças reumáticas
Sinais e sintomas dos ossos:
Dor, sendo necessária a localização, epifisária, metafisária ou diafisária; duração; intensidade; caráter; e presença de fatores de piora ou atenuantes. A dor que piora aos movimentos normalmente é relacionada às fraturas, ao passo que a melhora da dor com a movimentação sugere inflamação local;
Deformidades ósseas podem adquirir diferentes aspectos, sendo as mais simples constituídas de caroços ou tumefações locais. Essas alterações pequenas são detectáveis apenas à palpação, enquanto que as maiores deformam os ossos ao ponto de se tornarem visíveis à inspeção.
Sinais e sintomas das articulações:
Dor (ou artralgia) pode se manifestar de modo agudo, na gota, bursite, artrite séptica etc; ou crônica, na artrite reumatoide etc. A dor pode vir acompanhada de outros sintomas, sobretudo a parestesia;
Rigidez pós-repouso (ou matinal) é comum em doenças inflamatórias, resultando do acúmulo de metabólitos da reação inflamatória. Costuma ser duradoura na artrite reumatoide e fugaz, na artrose;
Crepitação articular é um sinal característico do comprometimento da cartilagem articular e está presente em todos os processos de degeneração daquele elemento, como ocorre nas artroses;
As manifestações sistêmicas das artropatias incluem febre, astenia, anorexia e perda de peso;
Em relação à idade, indivíduos jovens apresentam doenças difusas do tecido conjuntivo. Mulheres adultas comumente sofrem de artrite reumatoide, bem como fibromialgia; já as artropatias soronegativas são mais frequentes em homens jovens, exceto a artrite psoriática. A osteoartrite é comum em indivíduos a partir dos 40 anos. A gota é quase que exclusivamente de homens acima dos 40 anos. Febre reumática é comum em crianças. Por fim, osteoporose é comum de mulheres idosas;
Número de articulações envolvidas na patologia:
Monoarticular: gota, infecção e certas osteoartrites;
Oligoarticular: artropatias soronegativas, osteoartrite e febre reumática;
Poliarticular: doenças difusas do tecido conjuntivo, osteoartrites e certas artropatias soronegativas.
Em relação à simetria, observa-se que a afecção simétrica é comum na artrite reumatoide e doenças difusas do tecido conjuntivo, enquanto que a assimetria pode ocorrer nas artropatias soronegativas e microcristalinas;
Em relação à duração, os quadros clínicos podem ser agudos, relacionados a traumas, artrites microcristalinas, artrites infecciosas e reumatismo de partes moles; ou crônicos, relacionados a inflamações crônicas, isto é, artrite reumatoide, artrites soronegativas e doenças difusas de tecido conjuntivo;
Em relação aos sinais flogísticos, destacam-se o edema, eritema, calor e derrame articular. Em relação ao derrame, destaca-se aquele ocorrido no joelho, sendo evidenciado pelo sinal da tecla.
Manifestações extrarticulares das doenças reumáticas:
Fotossensibilidade: consiste em um eritema súbito e persistente, ocorrendo em doenças difusas do tecido conjuntivo (ou colagenoses). O eritema malar é uma lesão infiltrada comum em lúpus;
Alopecia: pode ser difusa ou em placas, ocorrendo em lúpus;
Esclerodermia: consiste no espessamento da pele, sendo comum nos dedos, nariz, orelhas e ao redor dos lábios. Ocorre na esclerose sistêmica;
Fenômeno de Raynaud: consiste na alteração da cor dos dedos, ocorrendo em três fases subsequentes: (1) palidez intensa, (2) cianose e (3) hiperemia reacional, sendo comum em colagenoses, sobretudo na esclerose sistêmica;
Vasculite cutânea: consiste em máculas, nódulos ou placas eritematosas;
Eritema nodoso: consiste em nódulos dolorosos que geralmente ocorrem nos membros;
Lúpus discoide: consiste em máculas hipocrômicas circundadas por um halo hipercrômico;
Livedo reticular: consiste em eritema reticulado, sendo comum em membros. Ocorre em lúpus e síndrome antifosfolipídica;
Nódulos subcutâneos: comuns em artrite reumatoide, febre reumática e vasculites;
Tofos: são acúmulos de urato que causam extensa inflamação, sendo comuns na gota;
Calcinose: consistem em nódulos de portadores de dermatomiosite;
Telangiectasias: ocorrem em esclerose sistêmica;
Lesões psoriáticas: consistem em placas eritematosas com descamação lamelar e distrofia ungueal;
Púrpuras, equimoses e hematomas: comuns em colagenoses e vasculites;
Úlceras em mucosas: decorrem de vasculites por lúpus;
Eritema palmar: ocorre em lúpus;
Heliótropo, coloração violácea nas pálpebras, e Gottron, eritema na face dorsal das articulações das mãos e cotovelos, ambos ocorrendo na dermatomiosite;
Pleurite e pericardite: comuns em lúpus;
Valvulites: comuns em febre reumática, podendo ocorrer também em lúpus e espondilite anquilosante;
Cardite: comuns em febre reumática, vasculites e colagenoses;
HAS: quando associado à doença reumática, decorre de nefropatias;
Hipertensão pulmonar: comum em esclerose sistêmica;
Nefrites: comuns em lúpus;
Xerostomia: consiste no ressecamento ocular, sendo comum na síndrome de Sjögren;
Convulsões e coreia: comuns em lúpus e febre reumática.
Exame físico das articulações:
O exame físico das articulações é realizado com base na inspeção, palpação e associação com diversas manobras específicas. À inspeção, analisa-se aumento de volume, ruborização, atrofia, desalinhamento articular, deformidades, fístulas e nódulos. Além disso, em posição ortostática, é possível analisar genu varum, genu valgum, pé plano, pé cavo, cifose, escoliose ou cifoescoliose. À palpação, por sua vez, é possível analisar a causa do edema, bem como a presença de pontos hipersensíveis, tumorações e calor local. Dois aspectos são importantes em relação à palpação: calor, que indica processo inflamatório em curso; e crepitação, que indica comprometimento das cartilagens, com degeneração articular;
O exame das articulações se fundamenta na análise do formato, volume, posição das estruturas, alterações das massas musculares, presença de sinais flogísticos, modificações das estruturas circunjacentes, crepitação, estalidos e movimentação.
Exames complementares para as afecções articulares:
Exames laboratoriais incluem provas de atividade inflamatória, como hemossedimentação (ou VHS), mucoproteínas, proteína C reativa, eletroforese de proteínas e complemento; provas específicas, como anticorpos antiestreptocócicos, fatores reumatoides, anticorpos antinucleares (ou FAN), ácido úrico e ácido homogentísico; análise do sistema HLA; hemograma; mielograma; teste de falcização; coagulograma; dosagens enzimáticas; exames bacteriológicos; crioglobulinas; e fosfatase alcalina;
O líquido sinovial é a combinação de um ultrafiltrado plasmático com substâncias elaboradas pelas células sinoviais, particularmente o ácido hialurônico. Maior quantidade reflete a presença de processo patológico. Independentemente da causa, o mecanismo básico do aumento do líquido sinovial é a alteração da permeabilidade capilar. Logo, a punção articular com retirada de líquido sinovial anormal é útil para estudo laboratorial e para avaliar pressão intra-articular;
Líquido sinovial não inflamatório: osteoartrite, trauma e lúpus;
Líquido sinovial inflamatório: artrite reumatoide e gota;
Líquido sinovial séptico: infecções bacterianas;
Líquido sinovial hemorrágico: trauma, hemartrose e acidente de punção.
Exames de imagem incluem radiografia, ressonância magnética e ultrassonografia (ou US). A radiografia analisa as superfícies ósseas, partes moles que se interpõem entre os ossos e partes moles que circundama articulação. A ressonância magnética, por sua vez, pode ser usada para diagnóstico de alterações osteoarticulares, evidenciando, com clareza, lesões mal definidas, erosões e fendas. Por fim, a US das articulações tem utilidade na análise das alterações dos tecidos moles, sobretudo os tecidos periarticulares;
Artropatias fundamentais evidenciadas à radiografia:
Artropatia inflamatória: estreitamento uniforme em espaço articular e erosões tipo mordida de rato;
Artropatia degenerativa: estreitamento irregular em espaço articular, osteófitos (ou proliferação óssea marginal) e eburnização do osso subcondral;
Artropatia metabólica: espaço articular preservado, erosões nas margens ósseas e massas de tecido mole.
Artroscopia e exames histopatológicos compreendem exames de biópsia dirigida ao local de lesão;
Provas de fase aguda para as doenças reumáticas:
Proteína C reativa (ou PCR): entre 1 e 10 mg/dL em artrite reumatoide e > 10 mg/dL em vasculites;
Velocidade de hemossedimentação (ou VHS);
Glicoproteína α-1: pode substituir a dosagem de mucoproteínas, uma vez que é mais específica;
Eletroforese de proteínas, englobando todas as proteínas séricas.
O fator reumatoide (ou FR) é um anticorpo das classes IgM, IgG ou IgA, atuando contra a porção Fc de determinada IgM. A maior parte dos portadores de artrite reumatoide apresentam esse fator auto-anticorpo. Desse modo, esse fator não é específico de artrite reumatoide, sendo que vários indivíduos saudáveis podem apresentar o FR positivo. A análise deve ser realizada de modo ampliado, verificando idade, manifestações clínicas e resultados de outros exames laboratoriais, bem como de imagem, caso sejam necessários;
O CCP é um auto-anticorpo presente na maioria dos casos de artrite reumatoide, sendo mais específico que o fator reumatoide, além de poder anteceder a eclosão da fase clínica da doença;
O FAN é um auto-anticorpo que atua contra constituintes nucleares, sendo indicados por imunofluorescência indireta. Estão presentes em quase todos os casos de lúpus, apesar de ocorrerem em vários indivíduos saudáveis. Desse modo, o fator antinuclear isolado não caracteriza doença;
O Anti-estreptolisina O (ou ASLO) é um anticorpo decorrente de infecções estreptocócicas, não indicando, porém, febre reumática;
O complemento pode ser aferido laboratorialmente para fins de observação de doenças que formam imunocomplexos, como lúpus e glomerulonefrite. Habitualmente, verifica-se os níveis totais, representados por CH50, além da dosagem de C3 e C4.
Doenças das articulações:
As principais enfermidades reumáticas (tabela 13) são a doença reumática (ou febre reumática), doença reumatoide (ou artrite reumatoide), artrose (ou osteoartrite), gota, reumatismos extra-articulares, lúpus (ou LES) e colagenoses (ou DDTC);
Febre reumática:
A febre reumática é uma complicação tardia de infecção por estreptococos, sobretudo em indivíduos hipersensíveis aos estreptococos β-hemolíticos do grupo A de Lancefield. Desse modo, as lesões são mediadas por imunocomplexos relacionados ao microrganismo;
As manifestações clínicas costumam aparecer entre 15 e 20 dias após amigdalite ou escarlatina, acometendo, mais comumente, os jovens;
A febre reumática manifesta-se com quadro de poliartrite migratória, podendo comprometer o miocárdio. Semiologicamente, pode-se evidenciar o sopro de Carey Coombs, decorrente de estenose mitral por lesão reumática. Eventualmente, há expressão de síndrome coreica;
Patologicamente, verifica-se processo inflamatório por exsudato e proliferação leucocitária. No coração, ocorrem nódulos de Aschoff, vegetações valvares e trombos aderidos às lesões. Com isso, é comum a fibrose valvar, culminando em insuficiência e/ou estenose, sendo evidenciadas, semiologicamente, por sopros;
Nas articulações, há caráter migratório, afetando essas estruturas com o decorrer do tempo. Não há deformidades após a afecção, isto é, a febre reumática não deixa sequelas;
Lesões cutâneas podem ocorrer, como os nódulos de Meynet, que se situam no nível do olécrano, além de eritema;
O diagnóstico de febre reumática é derivado dos critérios de Jones. A ocorrência de dois sinais maiores ou um sinal maior, acompanhado de dois menores, é sugestiva de doença reumática. Os critérios maiores incluem cardite, poliartrite, coreia, eritema marginatum e nódulos subcutâneos. Os critérios menores, por sua vez, incluem artralgia, febre, elevação do VHS, elevação da proteína C reativa e prolongamento do intervalo PR do ECG;
Laboratorialmente, destacam-se o VHS e a PCR. Além disso, pode-se realizar cultura para Streptococcus através de material coletado de orofaringe. Por fim, pode-se determinar os anticorpos antiestreptocócicos.
Artrite reumatoide:
A artrite reumatoide (ou AR) é uma doença inflamatória crônica que acomete, com maior predominância, mulheres jovens. Localiza-se nas articulações, que passam a sofrer de processos inflamatórios, comprometendo até pulmões, coração e nervos periféricos;
A patogenia mais provável para a afecção é a autoimunidade pelo encontro de imunocomplexos em leucócitos do líquido sinovial. Com isso, nodulações e lesões musculares, nervosas e tendinosas são observadas;
Clinicamente, a doença se manifesta por poliartrite evolutiva, de caráter crônico, não migratória, havendo deformações e sequelas em articulações. Verifica-se anquilose e fusão das extremidades epifisárias, desaparecendo a articulação. Todo esse processo costuma ser bilateral e simétrico, além de ocorrer rigidez matinal superior a 60 minutos, atrofia muscular, nódulos subcutâneos, febre e perda de peso. É importante destacar que as articulações geralmente mais afetadas são as falango-falangeanas proximais, matacarpofalangeanas, metatarsofalangeanas, punho, joelho, cotovelo e tornozelo. No joelho, é comum o aparecimento dos cistos de Baker;
Laboratorialmente, verifica-se anemia normocrômica ou hipocrômica, VHS aumentado e PCR positiva. Na maioria dos pacientes, o fator reumatoide é positivo. À radiografia de mãos e pés, verifica-se aumento das partes moles justa-articulares, bem como erosões ósseas;
O diagnóstico de artrite reumatoide deriva da presença de, no mínimo, 4 dos seguintes achados: rigidez matinal de duração superior a uma hora; artrite em três ou mais articulações; artrite em articulações matacarpofalangeanas ou interfalangeanas proximais; artrite simétrica (ou bilateral); nódulos reumatoides subcutâneos; alterações radiológicas; e presença de fator reumatoide.
Artrose (ou osteoartrite):
A artrose é uma doença articular do tipo degenerativa, acometendo indivíduos de ambos os sexos e de idade madura ou, então, avançada; porém, há relatos de início precoce;
A osteoartrite afeta cartilagens articulares, não havendo fenômenos inflamatórios sistêmicos, nem comprometimento do estado geral. Desse modo, vários são os agentes relacionados à patogenia, tais como a obesidade, clima, dieta, traços genéticos e alterações da mecânica articular;
As articulações afetadas costumam ser as que suportam mais peso, como as dos joelhos, seguindo-se pelas interfalangeanas distais, caracterizando os nódulos de Heberden, interfalangeanas proximais, caracterizando os nódulos de Bouchard, metatarsofalangeana do primeiro dedo dos pés e primeiras articulações carpometacarpianas. Quanto aos joelhos, evidencia-se o joelho em varo ou valgo, com edema;
Clinicamente, a doença se manifesta por dor que piora aos movimentos, rigidez matinal e crepitação, o achado mais comum de artrose;
O diagnóstico é baseado em dados clínicos, subsidiados por imagens radiológicas, evidenciando redução do espaço articular, proliferação óssea marginal e esclerose do osso subcondral. Exames laboratoriais se mostram normais.
Gota:
A gota é um transtorno metabólico caracterizado por hiperuricemia e crises recidivas de artrite aguda, sendo mais comum em homens. Com o passar do tempo, no entanto, desenvolve-se caráter crônica com o desenvolvimento de tofos, locais de acúmulo de monourato de sódio. Nos rins, essa substância pode acarretarem insuficiência desses órgãos;
A gota pode ser primária, quando o indivíduo é hiperprodutor ou hipoexcretor de ácido úrico; ou secundária, decorrendo de insuficiência renal e uso de fármacos, como diuréticos;
Clinicamente, a doença se manifesta por episódios de artrite aguda, sobretudo na articulação metatarsofalangeana do primeiro dedo, caracterizando a podagra. Pode, também, ocorrer nos joelhos ou punhos;
Após a primeira crise, passam a surgir crises poliarticulares, sem períodos assintomáticos;
O diagnóstico é baseado em dados clínicos e a radiografia pode mostrar lesões de reabsorção osteocartilaginosa.
Reumatismos extra-articulares incluem a fibromialgia, as tendinites, as tenossinovites, as bursites, as capsulites, as periartrites, as miosites, as fibrosites e as paniculites;
A fibromialgia é uma síndrome caracterizada por dor musculoesquelética generalizada associada a rigidez matinal, distúrbio do sono e fadiga, sendo mais frequente em mulheres de meia-idade.
Lúpus (ou LES):
O LES é uma afecção autoimune complexa e difusa do tecido conjuntivo, de natureza inflamatória e que acomete, mais comumente, as mulheres jovens;
Trata-se primariamente de uma perturbação imunológica, havendo predisposição genética evidenciada pela ocorrência de fatores antinucleares lúpicos. Além disso, incidências de radiações ultravioleta e uso de certos fármacos atuam na gênese da doença. Os mecanismos autoimunes da doença são evidenciados pela presença de imunocomplexos solúveis e citotóxicos na membrana basal glomerular, em casos de nefrite lúpica. Os antígenos associados descritos compreendem o HLA-DR2 e o HLA-DR3. A prevalência se dá no sexo feminino visto a estreita relação com níveis hormonais de estrogênio. Além disso, infecções por vírus Epstein Barr, parvovírus e retrovírus apresentam possíveis relações com lúpus;
Observa-se a presença de corpúsculos hematoxilínicos, lesões em bulbo de cebola, lesões não verrugosas no endocárdio, febre, emagrecimento, manifestações dermatológicas variadas, como a lesão em asa de borboleta, e vasculites;
Laboratorialmente, certos anticorpos apresentam valor diagnóstico, tais como anti-Sm, anti-DNA de dupla hélice e anti-P. Também, podem ser avaliados os níveis de C3, C4 e CG50. Para fins de acompanhamento de paciente já diagnosticado com lúpus, pode-se solicitar, com frequência, provas da função renal e avaliação sistêmica de órgãos;
O diagnóstico de lúpus deriva da presença de, no mínimo, 4 dos seguintes achados: rash malar, caracterizando a lesão em asa de borboleta; rash discoide; fotossensibilidade; ulcerações orais; artrite não erosiva; serosite, sobretudo pleurite e pericardite; proteinúria elevada, acompanhada de cilindros hemáticos; alterações hematológicas, como anemia hemolítica; alterações neurológicas, como crises convulsivas e psicose; presença de anticorpos antinucleares (ou FAN); e exames imunológicos diversos positivos.
Esclerose sistêmica:
A esclerose sistêmica é multifatorial, tendo fatores genéticos, infecciosos, ambientais e microquimerismos fetais como causas relacionadas. Essa doença pode ser difusa, com espessamento cutâneo extenso; ou limitada, sendo as áreas distais de membros afetadas, somente;
O quadro clínico é caracterizado por fenômeno de Raynaud, espessamento da pele, telangiectasias, calcinose, ulcerações de pele, artralgia, rigidez matinal, doença intersticial pulmonar, hipertensão pulmonar e crise renal esclerodérmica por HAS;
O diagnóstico é baseado na presença de um critério maior ou dois menos. Os critérios maiores incluem o espessamento da pele proximal às articulações matacarpofalangeanas. Já os critérios menores incluem esclerodactilia, cicatrizes em polpas digitais e fibrose pulmonar.
Polimiosite e dermatomiosite:
A polimiosite e a dermatomiosite englobam doenças inflamatórias da musculatura estriada. Enquanto que na polimiosite o infiltrado é endomisial, na dermatomiosite esse infiltrado é perivascular. Clinicamente, há dificuldade na realização das tarefas diárias em consequência da acentuada perda da força muscular. Por conta disso, realiza-se exame físico de graduação dessa capacidade;
Grau 0: nenhum movimento do músculo;
Grau 1: movimento completo quando se elimina a ação gravitacional;
Grau 2: esboço de contração muscular;
Grau 3: movimento capaz de vencer a ação gravitacional;
Grau 4: movimento vence certa resistência;
Grau 5: movimento normal.
Os critérios de diagnóstico para poli e dermatomiosite se baseia nos achados de Bohan e Peter. O diagnóstico definitivo de polimiosite depende dos seguintes quatro achados: fraqueza muscular proximal, elevação de enzimas musculares (como CPK), alterações miopáticas à eletroneuromiografia e biópsia com achados inflamatórios e necróticos. O diagnóstico de dermatomiosite, por sua vez, incluem o seguinte achado obrigatório: lesões de pele com Heliótropo, sinal de Gottron e eritema das superfícies extensoras de cotovelos ou joelhos. Além disso, devem estar presentes três características das quatro evidenciadas na polimiosite.
Síndrome de Sjögren:
Essa síndrome é caracterizada por xeroftalmia, xerostomia, parotidite, dispareunia, artralgia, artrite e fenômeno de Raynaud, fadiga e febre.
Colagenoses (ou DDTC) correspondem à modificação estrutural primária da substância fundamental do tecido conjuntivo, como a degeneração por necrose fibrinoide. De modo concomitante, ocorre infiltração leucocitária. As colagenoses incluem a febre reumática, artrite reumatoide, lúpus (ou LES), esclerose sistêmica, angiites, polimiosite, dermatomiosite e síndrome de Sjögren.
Sinais e sintomas da coluna vertebral:
Dor na coluna vertebral pode estar localizada em um segmento específico, cervical, torácica, lombar ou sacral; ou ocorrer em toda a extensão. No exame clínico, deve ser caracterizada quanto à intensidade, duração, localização, irradiação, fatores agravantes, precipitantes e atenuantes, bem como se a dor é referida. Quanto à intensidade, a dor costuma ser branda em processos degenerativos, como osteoartrite; e muito intensa em enfermidade compressiva, como hérnia discal e neoplasias. Quando à localização, o acometimento da região cervical é comum em artrite reumatoide, enquanto que na espondilite anquilosante há predomínio da dor dorsolombar e sacroilíaca. A irradiação da dor para os membros, por sua vez, pode ser indício de comprometimento radicular por degeneração ou compressão. Por fim, temos que a dor referida na coluna pode ocorrer em pancreatite aguda, úlcera duodenal, nefropatia e afecção ginecológica;
Rigidez pós-repouso (ou matinal) é comum nas diversas afecções da coluna. De origem inflamatória, costuma ser persistente, durando mais de uma hora após acordar. De origem degenerativa, no entanto, é mais fugaz, passageira.
Exame físico da coluna vertebral:
Ao exame físico da coluna, analisa-se os alinhamentos escapular e pélvico, o ângulo toracolombar, o alinhamento dos membros inferiores, a orientação das patelas e o posicionamento dos pés. O primeiro elemento investigado é a atitude ou posição do paciente. Na hérnia discal, por exemplo, á comum a posição antálgica, visando aliviar a sensação dolorosa. Por outro lado, na espondilite anquilosante, é comum a posição de esquiador, com aumento da lordose cervical por cifose dorsal;
Testes de compressão para análise do estreitamento do forame de conjugação compreendem a manobra de Valsalva e o teste de Lasègue. À Valsalva, verifica-se aumento da pressão intratecal, havendo dor em afecções compressivas, como hérnias discais e neoplasias. O sinal de Lasègue, por sua vez, consiste na elevação do membro inferior, que se encontra estendido, sobre a bacia, manobra que acarreta em estiramento do nervo isquiático. Caso haja doença compressiva da coluna, ocorre dor em todo o trajeto do nervo. O teste é positivo até 60º, sendo sugestivo de hérnia discal quando a dor surge até 30º. Além disso, para confirmar o teste de Lasègue, pode-se provocar dorsiflexão do pé, que geralmente causa exacerbação da dor, caracterizando o sinalde Bragard positivo.
Doenças da coluna vertebral:
Artrose da coluna vertebral (ou espondiloartrose):
Caracterizada pela degradação do disco intervertebral, das facetas articulares e dos ligamentos, acometendo ambos os sexos, acima dos 30 anos de idade;
Verifica-se degradação dos discos intervertebrais; proliferação óssea marginal, com formação de osteófitos, aqui denominado popularmente como bicos de papagaio; e esclerose óssea;
Clinicamente, verifica-se dor, limitação dos movimentos, parestesia e sintomas de compressão nervosa. Quanto aos exames complementares, verifica-se alterações somente aos exames de imagem, mantendo normais os laboratoriais.
Hérnia de disco intervertebral:
Comum em ambos os sexos, a partir dos 30 anos, é causada por esforço físico excessivo ou repetitivo com concomitante microlesão da coluna. Ela decorre do rompimento do núcleo do anel fibroso que forma o disco intervertebral, liberando conteúdo e formando o saco herniário;
O desenvolvimento de hérnias por movimentos bruscos ou má postura podem determinar compressão nervosa e dor intensa, com caráter de choque elétrico, havendo irradiação para os membros e piorando em qualquer situação que cause aumento da pressão interna.
Deformidades da coluna vertebral:
Escoliose:
É caracterizada pelo aumento do encurvamento lateral da coluna, quando observado no plano frontal. É uma alteração comum em mulheres jovens;
Escoliose de compensação é aquela verificada por discrepância dos membros inferiores, havendo correção pela simples compensação do membro mais curto. Escoliose estruturada, por sua vez, é identificada quando o paciente faz a flexão do tronco, notando-se rotação dos corpos vertebrais e das costelas, surgindo gibosidade;
Apresenta diversas causas, como escoliose idiopática, paralítica, congênita, cifoescoliose e do adolescente
Lordose:
A lordose ocorre em processos degenerativos dos discos lombares inferiores, sobretudo em L4, L5 e sacro; em redução de equilíbrio pélvico por fraqueza dos músculos abdominais e glúteos; e em encurtamento dos músculos ileopsoas e isquissurais;
A lordose projeta o centro de gravidade para frente, agravando a instabilidade lombossacra, bem como o quadro clínico do paciente.
Espondilite anquilosante:
É uma doença de caráter crônico, com natureza inflamatória, afetando normalmente o esqueleto axial de homens jovens, sobretudo as articulações sacroilíacas;
Admite-se que seu aparecimento tem relações com fatores infecciosos, ambientais e genéticos, ligando-se à presença do antígeno HLA-B27;
Clinicamente, a espondilite é caracterizada pelo comprometimento das articulações sacroilíacas, evoluindo para ancilose, artrite das articulações sinoviais e calcificação dos ligamentos intervertebrais. Destacam-se a rigidez matinal de curta duração e a dor localizada, levando o paciente à posição de esquiador. Além disso, observa-se uveíte anterior;
Em casos graves, pode evoluir para articulações periféricas, atingindo, inclusive, valvas cardíacas, parênquima pulmonar e olhos;
O diagnóstico da espondilite anquilosante é baseada em história de dor lombar associada à inflamação, limitação da coluna lombar nos três planos, limitação da mobilidade torácica e alterações radiológicas.
Cervicalgia, dorsalgia e lombociatalgia:
As síndromes dolorosas relacionadas com os vários segmentos da coluna vertebral constituem um dos problemas mais frequentes da prática médica;
Cervicalgia é uma manifestação dolorosa originada na coluna cervical, compreendendo a cefalalgia, cervicalgia simples, síndrome de compressão radicular e mielopatia espondilótica cervical;
Dorsalgia é uma manifestação dolorosa, com limitação dos movimentos e contratura muscular. É comum a concomitância de cervicobraquialgia, dorsobraquialgia e cervicodorsobraquialgia;
Lombociatalgia é uma manifestação dolorosa que deve ser minuciosamente detalhada na anamnese. Deve-se, desse modo, relacionar com idade, profissão, tipo de início da dor, localização e irradiação, além da relação com esforço ou movimentação.
As manifestações lombares podem incluir lombalgias (ou lumbago) e lombociatalgias (ou ciática). Enquanto que lombalgias não apresentam dor com irradiação, a lombociatalgia irradia para nádegas e face posterior da coxa.
Doenças metabólicas da coluna vertebral incluem osteoporose, doença de Paget, osteomalacia, raquitismo, hiperparatireoidismo e ocronose;
Tuberculose da coluna vertebral é uma afecção causada pelo Mycobacterium tuberculosis, havendo infecção nos ligamentos longitudinal anterior e posterior, bem como as cartilagens superiores e inferiores dos corpos vertebrais. Clinicamente, verifica-se dor discreta e geralmente noturna. Com a progressão da doença, há acentuada perda da mobilidade.
Doenças das bursas e dos tendões:
Bursite corresponde à inflamação dos tecidos localizados entre duas estruturas que deslizam entre si. Nessa inflamação, é comum a deposição de cálcio. As bursites mais comuns são as subdeltoides, subacromiais, olecranianas, trocanterianas, anserinas, da tuberosidade isquiática, do ileopsoas, do gastrocnêmio, do semimembranoso, do tendão do calcâneo, pré-patelares e da primeira metatarsofalangeana;
Tendinites são inflamações causadas, mais comumente, por trauma direto ou por pressão anormal local. Incluem tendinites do ombro, do cotovelo, do punho, da mão e o dedo em gatilho.
Até o momento, relatou-se conhecimentos acerca da semiologia reumatológica, com aspectos fisiopatológicos, clínicos e laboratoriais. A partir de agora, no entanto, vamos nos atentar à ortopedia, ramo da medicina focada nas doenças e deformidades relacionadas aos elementos do aparelho locomotor, como os ossos, músculos e ligamentos. A traumatologia, por sua vez, está relacionada aos traumas do aparelho musculoesquelético. De modo sistemático, podemos resumir o exame clínico da ortopedia em diversas manobras, que indicam lesões específicas.
Manobras das mãos e punhos:
Sinal de Tinel: percussão do punho, sugerindo síndrome do túnel do carpo quando surge dor local;
Teste de Phalen: flexão dolorosa da mão, sugerindo síndrome do túnel do carpo;
Teste de Finkelstein: desvio ulnar e dor quando é feito flexão do polegar, sugerindo tenossinovite de Quervain;
Dedo em gatilho é um achado ao exame físico que sugere tenossinovite estenosante;
Nódulos de Bouchard e de Heberden são achados ao exame físico que sugerem osteoartrite (ou artrose);
Dedo em pescoço de cisne é um achado clínico que consiste em flexão da articulação metacarpofalangeana, hiperextensão da interfalangeana proximal e flexão da interfalangeana distal. É uma deformidade típica de artrite reumatoide;
Dedo em botoeira é um achado clínico que consiste em flexão da articulação interfalangeana proximal e hiperextensão da interfalangeana distal.
Manobras dos cotovelos:
Estresse em varo: avalia o ligamento colateral radial;
Estresse em valgo: avalia o ligamento colateral ulnar;
Teste do pivô: avalia subluxação rotatória;
Os testes do estresse em varo, estresse em valgo e do pivô avaliam a estabilidade do cotovelo;
Teste de Cozen: flexão do cotovelo, caracterizando o cotovelo de golfista por epicondilite medial;
Teste de Mill: extensão do cotovelo, caracterizando o cotovelo de tenista por epicondilite lateral.
Manobras dos ombros:
Teste de Jobe: avaliação do músculo supraespinhoso, com elevação dos membros visando resistir à força que o examinador aplica. Dor, acompanhada de fraqueza, indica possível rotura do tendão;
Teste de Yocum: avaliação do músculo supraespinhoso, com elevação do cotovelo ao apoiar a mão sobre o ombro contralateral. Dor indica possível síndrome do impacto subacromial;
Teste de Pate: avaliação do músculo infraespinhal, com cotovelo abduzido e fletido em 90º, estando no plano frontal, visando resistir à força que o examinador aplica. Fraqueza indica possível rotura do tendão;
Teste de Gueber: avaliação do músculo subescapular, com mão na região lombar, visando afastar a mão dessa região por rotação interna. Dor ou fraqueza indicam possívelrotura do tendão;
Teste de Yergason: avaliação da cabeça longa do bíceps braquial, havendo irritação à palpação do sulco intertubercular enquanto o paciente realiza flexão do cotovelo. Dor indica tendinite bicipital;
Teste de Neer: avaliação do músculo supraespinhoso, com flexão do ombro de forma paralela ao eixo medial. Impacto da tuberosidade maior do úmero sobre o acrômio indica tendinite;
Teste de Hawkins-Kennedy: avaliação de possível síndrome de conflito subacromial, sendo positivo quando há dor durante rotação interna do braço após flexão do cotovelo em 90º;
Palm-up-test (ou teste de Speed): avaliação da cabeça longa do bíceps braquial, com dor ao estender o membro quando é palpado o sulco bicipital;
Teste da apreensão: avaliação da integridade da cápsula articular glenoumeral através de força para rotação externa do braço, estando o cotovelo fletido em 90º. O teste é positivo caso o paciente fique apreensivo à manobra;
Sinal de Popeye: achado clínico que indica rotura da cabeça longa do bíceps braquial;
Sinal da dragona militar: achado clínico que indica luxação glenoumeral;
Sinal da tecla: achado clínico que indica luxação acromioclavicular;
Sinal da escápula alada: achado clínico que indica lesões dos nervos torácico longo ou acessório ou, então, instabilidades musculares.
Manobras dos joelhos:
Genuvarum é uma alteração que consiste no desvio lateral dos joelhos, com desvio medial da articulação dos tornozelos. Os joelhos ficam afastados;
Genuvalgum é uma alteração que consiste no desvio medial dos joelhos, com desvio lateral das articulações dos tornozelos. Os joelhos são aproximados;
Cisto de Baker consiste no aumento do volume da bursa medial do joelho, sendo comum em artrite reumatoide;
Sinal da gaveta anterior (ou de Lachmann): achado clínico que indica ruptura de ligamento cruzado anterior. A manobra é realizada com o joelho fletido em 90º, sendo tracionada a tíbia para frente;
Sinal da gaveta posterior: achado clínico que indica ruptura de ligamento cruzado posterior;
Teste de Godfrey: consiste na avaliação do ligamento cruzado posterior, sendo realizado com ambos os joelhos em flexão de 90º;
Teste de Mac-Intosh (ou Pivot shift test): consiste na avaliação do ligamento cruzado anterior, sendo realizado por rotação interna do tornozelo e concomitante aumento do valgo. O teste é positivo quando o côndilo femoral lateral salta para fora da articulação, havendo desbloqueio do movimento;
Teste de Jakob: consiste na avaliação do ligamento cruzado anterior, sendo realizado através de extensão do joelho com a perna em rotação externa
Teste de McMurray: consiste na avaliação dos meniscos, sendo realizado por rotação interna e externa com o joelho fletido, estando o paciente em decúbito dorsal. O teste é positivo caso sejam percebidas crepitações;
Teste de Apley: consiste na avaliação dos meniscos, sendo realizado por rotação interna e externa com o joelho fletido, estando o paciente em decúbito ventral e o examinador pressionando a coxa posterior com o próprio joelho;
Sinal de Smillie: consiste na avaliação dos meniscos, havendo lesão quando o paciente relata dor à palpação articular.
Manobras do quadril:
Rotineiramente, pode-se solicitar para que o paciente realize a manobra de Faberer-Patrick, consistindo em flexão, abdução e rotação externa. Desse modo, investiga-se vários grupos musculoesqueléticos do quadril. O sinal é positivo quando o paciente refere dor durante a realização da manobra, estando o joelho contralateral pressionado sobre a cama;
Manobra de Thomas: avaliação de contratura em flexão através de manobra que consiste em flexão do quadril oposto, sendo positiva quando o membro não fletido sofre flexão reflexa álgica;
Sinal de Tremdelenburg: achado clínico que indica insuficiência da musculatura abdutora do quadril, sobretudo do músculo glúteo médio. O sinal é positivo quando, ao levantar um dos membros, estando em pé, o quadril cai para o lado desse membro fletido;
Sinal de Derhman: achado clínico que indica epifisiólise da cabeça do fêmur. O sinal é positivo quando há rotação externa do membro no momento de flexão do quadril;
Sinal de Ortolani: achado clínico da pediatria que indica luxação congênita do quadril. O sinal é positivo quando há estalo durante flexão dos quadris;
Sinal de Barlow: achado clínico da pediatria que indica displasia do quadril, com concomitante luxação. O sinal é positivo quando o quadril é deslocado durante adução;
Síndrome do piriforme: consiste na compressão do nervo isquiático pelo músculo piriforme, sendo identificada durante abdução e rotação interna da coxa.
Manobras da coluna:
Manobra de Spurling: consiste na avaliação de doenças radiculares cervicais. A manobra é realizada inclinando-se a cabeça para o lado dos sintomas dolorosos, aplicando pressão no topo da cabeça. Caso a cervicobraquialgia seja acentuada, a manobra é positiva;
Teste de Shöber: consiste na avaliação da flexibilidade lombar. Duas marcas são feitas verticalmente, uma no bordo superior do sacro, e outra, 10 centímetros acima, seguindo a coluna vertebral. Quando o paciente inclina para frente, a medida, que era de 10 cm, prolonga-se para, no mínimo, 15 cm. Valores inferiores podem indicar hérnia de disco ou espondilite anquilosante;
Manobra de Adams: consiste na avaliação de escoliose através da inclinação do tronco para frente. Assimetrias das escápulas sugerem escoliose;
Teste de Roger-Bikelas: consiste em extensão dos braços e pescoço, investigando-se cervicobraquialgias;
Manobra de Lasègue: consiste no teste de pinçamento da raiz nervosa ao nível da coluna vertebral. O teste consiste em levantar o membro inferior, estando o paciente em decúbito dorsal. Quando a dor é de origem isquiática, o paciente tem a sensação álgica ao longo de toda a perna. Caso a origem seja muscular, no entanto, a dor é restrita à porção posterior da coxa. O teste pode ser melhor avaliado pela contramanobra, o teste de Bragard, que consiste na presença de dor pela dorsiflexão do tornozelo;
Teste de Fajersztajn: consiste na avaliação de hérnia de disco. O teste positivo ocorre quando a elevação de uma perna causa dor no membro contralateral;
Teste de Nachlas: consiste na avaliação de possível estiramento do nervo femoral. O teste positivo ocorre quando a flexão do joelho causa dor, estando o paciente em decúbito ventral;
Teste de Brudzinski: consiste na avaliação de irritação meníngea quando a flexão do pescoço causa flexão involuntária dos membros inferiores;
Teste de Kernig: consiste na avaliação de irritação meníngea quando o paciente tenta estender os membros, havendo alívio da dor, no entanto, somente quando os joelhos são fletidos e os membros superiores abraçam as pernas. Além de afecção meníngea, pode indicar hérnia de disco;
Teste de Gaenslen: consiste na avaliação da articulação sacroilíaca através da flexão de uma das pernas com concomitante pressão sobre a coxa do membro estendido. O teste é positivo quando o paciente sente dor lombar;
Teste de Hoover: fundamenta-se na análise de possível simulação de fraqueza muscular do membro inferior. Solicita-se ao paciente que realize flexão do quadril contralateral ao da queixa. Há simulação de fraqueza quando o paciente utiliza o membro não fletido como alavanca para o movimento contralateral. O examinador deve posicionar a mão no calcanhar do membro não fletido;
Sinal de Babinski: consiste na avaliação do reflexo cutâneo plantar, podendo indicar lesão piramidal quando há extensão do hálux. De modo complementar, o sinal de Oppenheim consiste na compressão do tendão de Aquiles.
SEMIOLOGIA DA VISÃO:
Os olhos não devem ser examinados como órgãos isolados, como se nada tivessem a ver om o restante do organismo. Doenças oculares podem refletir-se em outros setores, da mesma maneira que as de outros sistemas podem ter importantes manifestações nos olhos. Os principais sinais e sintomas dos olhos incluem:
Sensação de corpo estranho: desagradável e normalmente acompanhada de dor, cujas causas são corpo estranhona córnea, na conjuntiva bulbar ou na conjuntiva palpebral, cílios virados para dentro, inflamação corneana superficial e abrasão corneana, bem como conjuntivite;
Queimação (ou ardência): desagradável e que faz o paciente lavar os olhos para obter sensação de alívio. Decorre de erro refratário, conjuntivite, queratite, sono insuficiente, exposição à fumaça, poeira e síndrome de Sjögren;
Prurido: é sinal de alergia ou vício de erro refratário;
Sensação de olho seco: comum na síndrome de Sjögren por xeroftalmia, mas também ocorre na conjuntivite crônica, na exposição da conjuntiva por mau posicionamento da pálpebra e quanto há dificuldade para fechar corretamente as pálpebras, como ocorre na paralisia facial;
Lacrimejamento (ou epífora): ocorre por inflamação da conjuntiva ou córnea, obstrução da via lacrimal excretora, aumento da secreção por emoções, hipertireoidismo, dor ocular, presença de corpo estranho na córnea e glaucoma;
Dor ocular: decorre de inflamação palpebral, dacrioadenite, celulite orbitária, abscesso, periostite, conjuntivite aguda, esclerite, episclerite, presença de corpo estranho na córnea, uveíte anterior e sinusite;
Fotofobia: decorre de inflamação da córnea, afacia (ou ausência de cristalino), irite e albinismo ocular. Além disso, cloroquina e acetazolamida são substâncias que podem aumentar a sensibilidade à luz;
Cefaleia: de origem ocular, a cefaleia é geralmente frontal e se manifesta ao fim do dia, sobretudo em atividades em que a visão é muito requisitada. Pode indicar vícios de erro refratário, bem como inflamações ou glaucoma;
Hemeralopia e nictalopia: decorrem de adaptação visual deficiente. A hemeralopia é a cegueira diurna, caracterizada por deficiência dos cones. A nictalopia, por sua vez, é a cegueira noturna, caracterizada por deficiência dos bastonetes. A nictalopia decorre de retinopatia pigmentar, miopia maligna, glaucoma e avitaminose A por etilismo ou síndrome de má absorção intestinal;
Xantopsia, iantopsia e cloropsia: xantopsia é a visão amarelada, iantopsia é a visão violeta e cloropsia é a visão esverdeada. Essas alterações normalmente decorrem do uso de certos fármacos, sendo que a xantopsia pode ocorrer em icterícia grave;
Alucinações visuais: normalmente a origem se dá por doença do lobo occipital, mas também é comum por desordens psiquiátricas, bem como o abuso de drogas;
Diplopia: consiste na visão dupla. O estrabismo convergente (ou esotropia) fornece imagens nasais, sendo a interpretação como origem temporal. O estrabismo divergente (ou exotropia), por outro lado, fornece imagens temporais, sendo a interpretação como origem nasal. Sendo assim, o objetivo é visto em dois locais do campo de visão, independentemente do tipo de estrabismo;
Diplopia monocular: cristalino subluxado (comum na síndrome da Marfan), catarata nuclear, coloboma da íris e deslocamento da retina;
Diplopia binocular: paralisia de músculos extraoculares, restrição mecânica e centralização imprópria dos óculos.
Escotoma: consiste em uma área de cegueira parcial ou completa, dentro de um campo visual normal ou relativamente normal. Nesse ponto, a visão é reduzida apreciavelmente em relação à parte que o circunda. Um escotoma fisiológico é o ponto cego situado a 15º para fora do ponto de fixação, que corresponde à entrada do nervo óptico na retina;
Quanto à posição, o escotoma pode ser central, periférico ou paracentral;
Quanto à forma, o escotoma pode ser circular (em lesão focal da retina e coroide), oval (em lesão do feixe papilomacular, como ocorre na neurite retrobulbar), arciforme (em glaucoma), cuneiforme (em atrofia óptica ou afecções coroidianas), anular (em lesão macular, glaucoma ou degeneração pigmentar da retina), pericecal (em glaucoma, edema da papila ou neurite óptica) ou hemianóptico (em lesão quiasmática).
Nistagmo: consistem em movimentos repetitivos e rítmicos dos olhos. É provocado por impulsos motores irregulares para os músculos extraoculares por desordens oculares, como estrabismo, catarata ou coriorretinite; ou por desordens neurológicas.
Dismetria ocular é um conjunto de movimentos conjugados e pedunculados, de amplitude decrescente e que ocorrem durante a mudança de fixação;
Flutter é um movimento ocular conjugado, involuntário e em salvas intercaladas por períodos de imobilidade;
Opsoclônus consiste em mioclonias por encefalite que atinge o tronco cerebral;
Bobbing consiste em movimentos conjugados verticais do tipo vaivém, sendo comum em pacientes comatosos que sofrem de paralisia do olhar horizontal.
O exame físico dos olhos se baseia na análise do globo ocular e cavidade orbitária, aparelho lacrimal, pálpebras, conjuntiva e esclera, córnea, pupila e cristalino. A acuidade visual permite esclarecer se a queixa de perda ou diminuição da visão procede ou não. O método mais utilizado é o da carta (ou quadro) de Snellen, no qual o paciente fica sentado a aproximadamente 6 metros (ou 20 pés) da distância. Nessa carta há letras de diversos tamanhos, sendo analisada a acuidade visual do paciente, que normalmente é 20/20. A perda da visão (ou amaurose), por sua vez, apresenta várias causas. A perda de visão unilateral pode ocorrer por obstrução ou embolia da artéria central da retina, hemorragia vítrea ou retiniana, neurite óptica, papilite neurite retrobulbar, deslocamento da retina envolvendo a mácula, amaurose urêmica, ambliopia tóxica, endoftalmite embólica, trombose da artéria carótida interna e lesões traumáticas do nervo óptico. A perda de visão bilateral pode ocorrer por neurite óptica, amaurose urêmica, ambliopia tóxica, traumatismo craniano, histeria e enxaqueca oftálmica. A perda gradual da visão, por sua vez, ocorre em vícios de refração, afecções das córneas, afecções da úvea, glaucoma, afecções do vítreo, afecções da retina e lesões do nervo óptico. Por fim, antes do exame neuroftalmológico, deve-se investigar a visão das cores. Esse exame é realizado com base no anomaloscópio de Nagel, nos testes de Farnsworth e nas tábuas pseudoisocromáticas, sendo as mais comumente utilizadas as de Ishihara. O exame neuroftalmológico apresentam certas particularidades. Avalia-se as pupilas e o campo visual, principalmente. Em relação às pupilas, deve-se atentar aos seguintes termos semiológicos:
Isocoria, sendo a igualdade de diâmetro pupilar; anisocoria, sendo a assimetria das pupilas contralaterais; midríase, sendo o aumento da pupila; e miose, sendo a redução da pupila;
Midríase unilateral indica hematoma extradural, midríase bilateral indica comoção grave, maior midríase indica o lado lesado, miose bilateral indica hemorragia parenquimatosa progressiva e rigidez pupilar indica êxito letal;
Quando se lança um feixe de luz, deve-se observar o reflexo fotomotor direto, bem como o consensual.
A análise do campo visual permite a localização de possíveis lesões ópticas, bem como o nível dessas lesões nervosas. Essas anopsias são descritas na imagem 80.
Imagem 80. A: cegueira monocular D, lesão do nervo óptico. B: hemianopsia bitemporal, lesão do quiasma. C: hemianopsia lateral homônima D, lesão do trato óptico. D: hemianopsia lateral homônima D, lesão das radiações ópticas. E: quadronopsia inferior D, lesão das radiações parietais. F: quadronopsia superior D, lesão das radiações temporais. G: hemianopsia lateral homônima, lesão calcarina
Os movimentos oculares são extremamente complexos, incluindo movimentos sacádicos, de seguimento e de convergência. Desse modo, as paralisias podem se apresentar das diversas formas e por inúmeras causas.
Paralisias do olhar lateral;
Paralisias do olhar vertical;
Paralisia do olhar para cima;
As paralisias oculares compreendem as internucleares, as nucleares, as de origem fascicular, as tronculares, além outras diversas;
As paralisias internucleares se apresentam com paralisia de um ou ambos os músculos retos mediais durante o olhar lateral;
As paralisias nucleares podem ocorrer por lesão no núcleo do oculomotor, no núcleo do troclear ou no núcleo do abducente;
As paralisias oculares de origemfascicular acometem os nervos oculomotor, troclear e abducente;
As paralisias tronculares acometem os nervos oculomotor, troclear e abducente.
A oftalmoscopia (ou fundoscopia) (imagem 81) consiste no exame do fundo do olho, visando ao diagnóstico de inúmeras afecções que envolvem a parte intimamente relacionada ao sentido da visão. O fundo de olho normal é visto como um reflexo vermelho, denominado de clarão pupilar. Os locais a serem observados consistem em: disco óptico, vasos sanguíneos, área macular e periferia retiniana. Os principais achados da fundoscopia se caracterizam por hemorragias, exsudatos, focos de coriorretinite, edema de papila, atrofia de papila, neurite óptica, melanoma de coroide e descolamento de retina.
Imagem 81. Em A, fundoscopia normal. Em B, retinopatia hipertensiva. Em C, retinopatia diabética. Em D, hemorragia
Glaucoma é a denominação dada a uma neuropatia óptica isquêmica progressiva que cursa com perda do campo visual, alteração fundoscópica e, em geral, pressão intraocular elevada.
Glaucoma crônico simples é caracterizado por pressão intraocular elevada, ângulo aberto, escavação glaucomatosa e perda do campo visual;
Glaucoma primário de ângulo fechado é uma condição na qual a obstrução ao fluxo do humor aquoso ocorre por fechamento angular pela periferia da íris. Na fase aguda, observa-se redução da acuidade visual, dor local, congestão do olho, náuseas, vômitos, pressão intraocular superior a 50 mmHg, edema corneano, câmara anterior rasa, turvação do humor aquoso e vasos sanguíneos locais congestos;
Glaucomas secundários podem ter origem inflamatória, neovasculares, pigmentários, pseudoesfoliativos, facolíticos, facomorfos e tumorais.
Pacientes diabéticos podem desenvolver diversas manifestações oculares, tais como retinopatia diabética, catarata, blefarite de repetição, paralisias oculares e, ainda, doenças neurológicas. A retinopatia diabética é uma microangiopatia que afeta as arteríolas pré-capilares, capilares e vênulas retinianas. A patogênese da oclusão da microvasculatura inclui espessamento da membrana basal dos capilares, danos e proliferação das células endoteliais dos capilares, alterações dos eritrócitos e aumento na adesividade e agregação das plaquetas. Desse modo, essa afecção é uma importante causa do comprometimento visual e cegueira.
Retinopatia diabética não proliferativa pode ser leve, com microaneurismas e pequenas hemorragias; moderada, com microaneurismas, pequenas hemorragias, mínimas alterações venosas e alterações microvasculares intrarretinianas; ou grave, com agravamento da isquemia retiniana. A lesão observada segue a regra 4-2-1, de acordo com os quadrantes acometidos. Essa regra é explicada da seguinte forma: 4 quadrantes com microaneurismas, 2 ou mais quadrantes com alterações venosas e 1 ou mais quadrantes com alterações microvasculares intrarretinianas;
Retinopatia diabética proliferativa pode ser recente, com neovasos sem neovascularização de disco óptico; ou de alto risco, com neovasos espessos e próximos ou no próprio disco óptico, com ou sem hemorragia.
As alterações da hipertensão arterial sistêmica em geral estão associadas a achados da arteriosclerose e podem ser avaliados por meio do exame de fundo de olho. Diversas classificações são consideradas, como a de Keith-Wagener-Barker, segundo a qual a gravidade da retinopatia hipertensiva é graduada em alguns níveis: (I) leve a moderado estreitamento ou esclerose das arteríolas; (II) moderada a marcante esclerose das arteríolas retinianas, grande aumento do reflexo dorsal arteriolar e estreitamento arteriolar generalizado; (III) estreitamento arteriolar, esclerose arteriolar, edema retiniano e hemorragias; e (IV) todas as alterações anteriores acrescido de edema de disco.
As neoplasias intraoculares incluem o melanoma uveal posterior, o carcinoma metastático, o hemangioma da coroide, o linfoma intraocular, o retinoblastoma e as síndromes hamartomatosas.
As conjuntivites são inflamações da conjuntiva, caracterizando-se por dilatação vascular, infiltração celular e exsudação. Sua causa pode ser bacteriana, por clamídeas, viral ou, então, alérgica.
Conjuntivite bacteriana pode ser aguda ou crônica. A fase aguda se caracteriza por ingurgitamento vascular e secreção mucopurulenta, associados a irritação e sensação de corpo estranho. Ela pode ser causada por S. epidermidis, S. aureus, Haemophilus sp ou Streptococcus sp. A fase crônica é normalmente relacionada a clamídeas, uma vez que a persistência da infecção exibe resistência a antibióticos;
Conjuntivite viral apresenta uma reação folicular na conjuntiva. A melhora é espontânea após 10 a 20 dias. Ela é causada por adenovírus que causa queratite superficial;
Conjuntivite alérgica é comum em pacientes com histórico familiar de alergias. Nesse caso, pode haver edema e hipertrofia papilar difusa da conjuntiva, acompanhada de prurido e secreção aquosa.
As conjuntivites devem ser analisadas, além de isoladamente, de modo sistemático, visando à detecção da síndrome de Reiter, por exemplo, a qual se caracteriza por conjuntivite, uretrite de artrite. Além disso, deve-se sempre pensar em doenças reumatológica associadas, como a síndrome de Sjögren.
A uveíte é um processo inflamatório da úvea. Ela se divide em granulomatosa e em não granulomatosa. A uveíte granulomatosa é relacionada à infecção por Mycobacterium tuberculosis e Toxoplasma gondii. A uveíte não granulomatosa ocorre principalmente na íris e no corpo ciliar, sendo considerada uma reação de hipersensibilidade. Os sintomas incluem dor, fotofobia e redução da acuidade visual, enquanto que os sinais são diversos e incluem lacrimejamento, hiperemia ciliar, precipitados ceráticos, hipópio, miose, sinéquias posteriores, nódulos na íris, catarata, turvação dos humores aquoso e vítreo e lesões coriorretinianas.
A blefaroptose é a queda da pálpebra superior, podendo ser de origem congênita ou adquirida. Epicanto consiste em uma dobra na pele que começa na pálpebra superior e projeta-se medialmente, cobrindo o canto interno do olho. Entrópio é a reversão palpebral, podendo ser de origem congênita, espasmódica ou cicatricial. Ectrópio, por outro lado, é a eversão palpebral, podendo ser senil, cicatricial, espasmódico ou paralítico. A lagoftalmia é um defeito de fechamento das pálpebras, cujas bordas não se encontram. Blefarites, por sua vez, são infecciosas ou seborreicas. As blefarites infecciosas são estafilocócicas e causam eritema palpebral e ulcerações ao longo das bordas. A forma seborreica, por outro lado, associa-se à dermatite seborreica do couro cabeludo, das sobrancelhas e da pele atrás das orelhas. O calázio constitui a causa mais comum de tumoração palpebral. Consiste em uma inflamação granulomatosa crônica da glândula meibomiana, por causas desconhecidas. Hordéolo consiste em uma infecção estafilocócicas das glândulas palpebrais caracterizada por dor, hiperemia e edema. O hordéolo é, na verdade, um abscesso, uma vez que há acúmulo de pus nas glândulas afetadas. O hordéolo interno corresponde à infecção das glândulas meibomianas, com aumento considerável de volume. O externo, por outro lado, é menor e mais superficial sendo resultado da infecção das glândulas de Zeis (ou Moll). Xantelasmas são placas amareladas e localizadas no canto interno das pálpebras superiores, sendo constituídas por depósitos lipídicos. Queratites podem ser microbianas, virais, micóticas ou por Acanthamoeba. Pterígio é uma afecção que compromete a córnea, tendo como ponto de partida a conjuntiva. A dacrioadenite consiste em um processo inflamatório da glândula lacrimal. Pode ser viral, bacteriano ou micótico. A dacriocistite é uma inflamação do saco lacrimal que pode ser aguda ou crônica.
As ametropias são também chamadas de vícios de refração e incluem a hipermetropia, miopia, astigmatismo e presbiopia.
A pupila normal é circular, de contorno regular, do mesmo tamanho em ambos os olhos, isto é, apresenta-se com isocoria, e, também, sofre reações frente aos estímulos luminosos. Asalterações da pupila incluem:
Pupila tóxica, relacionada às alterações de diâmetro por uso de fármacos ou drogas diversas;
Pupila de Adie, relacionada à alteração unilateral, com midríase, visão turva e ausência de resposta à luz;
Pupila paralítica, relacionada à lesão do nervo oculomotor;
Pupila de Claude Bernard-Horner, relacionada à interrupção da via papilomotora simpática;
Pupila de Marcus-Gunn, relacionada ao defeito da via aferente pupilar;
Pupila de Argyll-Robertson, relacionada por miose e reflexos fotomotores reduzidos ou ausentes.
Exoftalmia consiste na protrusão anormal do globo ocular, podendo ser uni ou bilateral. As principais causas incluem hipertireoidismo, inflamação local e neoplasias. No hipertireoidismo, há relação com a doença da Graves.
Celulite orbital pode decorrer de infecção por S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes e Haemophilus influenzae. Os achados clínicos consistem em quemose unilateral, dor local, edema palpebral e redução dos movimentos oculares.
SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA:
Para melhor entendermos a semiologia neurológicas, devemos conhecer termos especiais que referem aos sinais e sintomas do sistema nervoso, seja ele central ou periférico.
Sinais e sintomas do sistema nervoso central:
Transtornos de consciência: a percepção do mundo exterior e de si mesmo caracteriza o estado de vigília. Entre esse estado e o de coma profundo, é possível distinguir diversas fases intermediárias em uma graduação cujo principal elemento indicativo é o nível da consciência. O termo obnubilado é utilizado como estado intermediário, entre plena vigília e coma, decifrando um paciente confuso. Desse modo, a correta avaliação do paciente depende de quatro fatores: perceptividade, reatividade, deglutição e reflexos. A partir desses aspectos, pode-se estabelecer variados graus de coma, que se traduzem da seguinte forma: grau I (leve comprometimento, com boa reação ao se solicitar que realize movimentos e reação satisfatória para a dor), grau II (perda quase completa da consciência e perceptividade bastante reduzida, com resposta apenas à sensação dolorosa), grau III (coma profundo, sem respostas às solicitações, dor ou deglutição) e grau IV (também chamado de depassé, indica comprometimento de funções vitais, como a respiração. Indica normalmente morte encefálica por coma irreversível). Nesse contexto, a escala de coma de Glasgow surgiu com o intuito de simplificar e quantificar os transtornos da consciência em pacientes com traumatismos craniocefálicos. Essa escala se baseia na melhor resposta visual, na melhor resposta motora e também na melhor resposta verbal, variando entre 15, para o indivíduo em estado de vigília, e 3, para o indivíduo drasticamente comprometido;
A dor de cabeça é um sintoma extremamente comum e se divide nos seguintes tipos:
Enxaqueca, uma cefaleia vascular geralmente hemicraniana e frontotemporal de intensidade crescente e, por isso, de caráter insidioso; pode ser precedida por alterações visuais transitórias, como escotomas cintilantes, hemianopsias e escurecimento visual, bem como por parestesias fugazes; acompanhada de náuseas, vômitos, fotofobia, hiperacusia e irritabilidade. Outro aspecto importante reside no caráter pulsátil, acompanhando os batimentos cardíacos;
Cefaleia tensional, uma cefaleia descrita como dor constritiva, em aperto, com peso no alto da cabeça, geralmente com fundo doloroso constante, de variada intensidade, que também pode ocorrer na musculatura da nuca;
Cefaleia da hipertensão intracraniana, uma cefaleia descrita como pulsátil, resistente a analgésicos, exacerbada pela manhã, acompanhada de náuseas e vômitos, que geralmente é em jato;
Cefaleia associada a distúrbios oculares e sinusites, podendo a cefaleia ser causada por erros de refração, glaucoma agudo e inflamação dos seios paranasais.
Cefaleia psicogênica, podendo haver ou não dor, sempre está relacionada à sensação de desconforto ou queimação.
A dor na face compreende afecções odontológicas, sinusais, oftalmológicas, articulares e do septo nasal. A neuralgia essencial do trigêmeo, por exemplo, é caracterizada por dor excruciante, em agulhada e no território de um a três ramos periféricos do V par craniano. É unilateral;
Tontura e vertigem são importantes termos que devem ser detalhados e diferenciados:
Tontura com sensação de rotação é, na verdade, a vertigem. O fato do paciente ter a impressão de que o mundo ao redor gira, ou vice-versa, caracteriza a vertigem, que se instala abruptamente, acompanhada de náuseas, vômitos, desequilíbrios, palidez e sudorese. Lesões ou disfunções das vias vestibulares se destacam como a principal causa dessa alteração;
Tontura com sensação de iminente desmaio se apresenta com o paciente pálido, escurecimento visual acentuado e transpiração profusa. Esses sintomas tendem a desaparecer quando o paciente se coloca em decúbito, sendo hipoglicemia, arritmias cardíacas e hipotensão ortostática as principais causas;
Tontura com sensação de desequilíbrio é aquela que ocorre quando o indivíduo anda;
Tontura com sensação desagradável na cabeça é relacionada à hipotensão arterial, hiperventilação, arritmia cardíaca, depressão e crise de ansiedade.
As convulsões são movimento musculares súbitos e incoordenados, involuntários e paroxísticos, que ocorrem de maneira generalizada ou apenas em segmentos do corpo. Observa-se alguns tipos de convulsão: tônicas, aquelas sustentadas e que imobilizam as articulações; clônicas, aquelas rítmicas e que as contrações se dão em ritmo acelerado; e tônico-clônicas, consistindo na soma das características de ambas;
As ausências correspondem a breves períodos de perda da consciência, que podem passar despercebidos ao próprio paciente. Comum em crianças e traduz quadro de epilepsia;
Os automatismos são fenômenos complexos em que há perda de consciência, durante a qual o paciente realiza atos ordenados ou não. Comum em epilepsia;
Amnésia é a perda da memória, podendo ser permanente ou transitória;
Distúrbios visuais incluem a ambliopia, a amaurose, a hemianopsia e também a diplopia;
Alterações auditivas incluem a hipoacusia, a anacusia e o zumbido (ou tinido);
As manifestações digestivas incluem náuseas, vômitos, sensação de mal-estar em regiões faríngea e epigástrica e disfagia;
Alterações da sensibilidade incluem parestesia, anestesia, hipoanestesia e hiperestesia;
Alterações da motilidade voluntária incluem paralisia, quando a atividade motora é interrompida em certo trajeto da via motora; paresia, quando a motricidade está parcialmente prejudicada; hemiplegia, quando um lado do corpo é paralisado; paraplegia, quando há paralisia de MMII; tetraplegia, quando os quatro membros se tornam paralisados; paralisia flácida, quando a paralisia é acompanhada de hipotonia muscular; e paralisia espástica, quando há hipertonia no local de paralisia;
Alterações da marcha;
Distúrbios esfincterianos, como a bexiga neurogênica;
Transtornos do sono, como a insônia, sonolência, pesadelos, terror noturno, sonambulismo, briquismo, movimentos rítmicos da cabeça e enurese noturna;
Alterações das funções cerebrais superiores incluem:
Distúrbios da comunicação, como disfonia, alteração do timbre da voz; disartria, alteração da articulação da palavra por lesões centrais ou periféricas; dislalia, como ocorre em crianças que estão aprendendo a falar; disritmolalia, como a taquilalia e a gagueira; dislexia, alteração de natureza genética que causa dificuldade em ler; disgrafia, dificuldade em escrever; e afasia, que pode ser motora (ou verbal), também conhecida por afasia de Broca, sendo caracterizada pela dificuldade em falar e escrever; receptiva (ou sensorial), também conhecida por afasia de Wernicke, é caracterizada por dificuldade na compreensão da fala e da escrita; global, unindo a motora com a receptiva; de condução, baseada na repetição de certos vocábulos; amnésica, baseada na incapacidade de reconhecer o significado de certos vocábulos; e transcortical, baseada na compreensão e repetição razoáveis, mas dificuldadepara leitura e escrita.
Alterações das gnosias consistem em agnosia, perda do reconhecimento, uma função do córtex cerebral. Nesse caso, há perda do reconhecimento de sons, da visão de objetos, de objetos colocados na mão quando os olhos estão fechados (ou estereognosia), do próprio corpo (ou somatoagnosia) e da fisionomia de indivíduos previamente conhecidos pelo paciente;
Alterações das praxias consistem em construtiva, perda dos gestos organizados; ideomotora, perda dos gestos simples; ideatória, perda da sequência harmoniosa de gestos simples; de vestir; da marcha; e bucolingual, alteração dos gestos de mímica facial, da boca e da língua;
A avaliação do estado mental é realizada com base no mini mental state examination (ou MMSE), o qual se baseia em:
Orientação: ano, estação, mês, dia do mês e da semana; e país, estado, cidade e nº do leito;
Memória: repetir nomes de três objetos; diminuir 7; e repetir os três objetos citados anteriormente;
Linguagem: nomear caneta e relógio; repetir um conjunto de palavras; prova dos três comandos; ler e executar “feche os olhos”; e escrever uma frase;
Função visuoespacial: copiar um desenho.
Sinais e sintomas do sistema nervoso periférico:
Dor neuropática, que pode ser alodinia, dor por estímulo tátil leve ou variações de temperatura; hiperalgesia, dor mais intensa que o normal a um estímulo doloroso; causalgia, dor contínua com características de queimadura e que piora com o estímulo tátil; e cãibras, dor associada a contrações musculares involuntárias;
Alterações da sensibilidade incluem anestesia ou hipoestesia, hiperestesia, parestesia e disestesia;
Movimentos involuntários incluem tremores, fasciculações, mioquinias e pseudoatetoses;
Ataxia sensorial refere-se à incapacidade de coordenar movimentos voluntários e que não estão relacionados com deficiências motoras.
O exame neurológico executado por funções sequencialmente demanda numerosas mudanças de posição, o que torna o exame entediante e cansativo. Em contrapartida, quando se faz o exame neurológico em três etapas sucessivas, isto é, nas posições deitada, sentada e de pé, ele se torna mais rápido e mais lógico. Assim, pesquisam-se todos os itens mais facilmente analisados com o paciente deitado; depois, sentado; e finalmente, em pé.
Em relação à anamnese do paciente com distúrbios neurológicos, deve-se questionar a data de início da doença, o modo de instalação, a evolução cronológica, os exames previamente realizados, bem como os tratamentos, e o estado atual do enfermo. Já em relação ao interrogatório sintomatológico, questionar os seguintes sinais e sintomas é muito importante para a definição de inúmeras doenças:
Perda de consciência sugere epilepsia, síncope, lipotimia e síndrome de Adams-Stokes;
Cefaleia sugere enxaqueca, aneurisma intracraniano, tumor cerebral e hipertensão intracraniana;
Convulsões sugerem epilepsia, intoxicações exógenas e hipoglicemia;
Ambliopia e amaurose sugerem tumor cerebral, esclerose múltipla e neurite óptica;
Diplopia sugere lesão de nervos oculomotores, com consequente paralisia ou paresia da musculatura intrínseca ocular;
Hipoacusia, anacusia e zumbido sugerem doenças do ouvido e tumor do ângulo ponto-cerebelar;
Vertigem sugere labirintopatia, insuficiência vascular cerebral do sistema vertebrobasilar e tumor do ângulo ponto-cerebelar;
Náuseas e vômitos sugerem enxaqueca, labirintopatia, tumor cerebral e hipertensão intracraniana;
Disfagia e disfonia sugerem lesões bulbares ou dos nervos responsáveis pela deglutição e fonação;
Disfasia sugere lesões do hemisfério cerebral dominante por distúrbios vasculares ou neoplásicos;
Dor e paresia sugerem lesões das vias motoras, centrais ou periféricas;
Distúrbio esfincteriano sugere lesão medular.
Em relação aos antecedentes pessoais relacionados aos possíveis consequentes distúrbios neurológicos, deve-se atentar às condições pré-natais, condições do nascimento, condições do desenvolvimento psicomotor, vacinações e outras doenças anteriores, tais como viroses, meningite, traumas diversos, tuberculose, doenças venéreas, tripanossomíase e etilismo.
O exame neurológico normalmente respeita a seguinte sequência: consciência, nervos cranianos, motricidade, coordenação, sensibilidade, marcha e equilíbrio e sinais meníngeos.
A consciência é avaliada com base em: escala de Glasgow, FOUR, MEEM, escolaridade e alteração da linguagem. A escala de Glasgow é baseada em abertura ocular, melhor resposta verbal e melhor resposta motora, variando de 3 (coma profundo) a 15 (normal, sem alterações). FOUR, por sua vez, é também uma escala de coma, que se fundamenta em abertura ocular, melhor resposta motora, reflexos de tronco encefálico e padrão respiratório. O MEEM é o miniexame do estado mental, que se baseia na orientação, memória imediata, atenção e cálculo, evocação e linguagem.
Os pares cranianos consistem em: NC I – olfatório, NC II – óptico, NC III – oculomotor, NC IV – troclear, NC V – trigêmeo, NC VI – abducente, NC VII – facial, NC VIII – vestibulococlear, NC IX – glossofaríngeo, NC X – vago, NC XI – acessório e NC XII – hipoglosso.
O NC II é avaliado por fundoscopia, acuidade visual e campimetria;
Os NCs III, IV e VI são avaliados por oculomotricidade, análise das pálpebras, reflexo fotomotor direto e reflexo consensual;
O NC V é avaliado por sensibilidade da face, reflexo córneo-palpebral e força da mastigação;
O NC VII é avaliado por motricidade da face;
O NC VIII é avaliado por audição, prova de Rinne e prova de Weber;
Os NCs IX e X são avaliados por deglutição, simetria do palato e reflexo do vômito;
O NC XI é avaliado pelos músculos esternocleidomastóideo e trapézio;
O NC XII é avaliado por repouso e mobilidade.
A motricidade se fundamenta em tônus muscular, força e trofismo muscular, reflexos superficiais, reflexos profundos e modulação do movimento.
O tônus muscular deve ser avaliado com base no estado dos quatro membros;
A força e trofismo muscular é avaliada com base no estado dos quatro membros, avaliando-se os diversos grupos musculares;
Os reflexos superficiais se baseiam em cutâneo-abdominal, sinal de Hoffmann e cutâneo-plantar (ou sinal de Babinski);
Os reflexos profundos devem ser avaliados nos membros, sendo o bicipital, estilorradial e tricipital os reflexos dos MMSS, avaliando as raízes C5, C6 e C7, respectivamente; e o patelar e aquileu os reflexos dos MMII, avaliando as raízes L4 e S1, respectivamente;
A modulação do movimento é avaliada com base em bradicinesia, hipercinesia, tremores e instabilidade postural.
A coordenação é avaliada com base na avaliação index-naso, index-index e calcanhar-joelho.
A sensibilidade pode ser avaliada superficialmente por tato grosseiro, pressão, sensibilidade térmica e dolorosa; e profundamente por tato epicrítico e sensibilidade vibratória. Além disso, avalia-se a estereognosia, propriocepção consciente e sinal de Romberg.
A marcha e equilíbrio pode ser atípica (ou eubásica) ou então pode caracterizar uma afecção neurológica. Avalia-se, nesse caso, o equilíbrio estático e a deambulação, podendo haver ataxia, marcha na ponta dos pés, marcha nos calcanhares ou, então, marcha típica de afecções diversas.
Por fim, os sinais meníngeos consistem em rigidez de nuca, sinal de Kernig, sinal de Lasègue e sinal de Brudzinski.