semiologia medica

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Método Clínico
ANAMNESE
- Identificação: Data da entrevista, nome, idade, sexo, etnia, estado civil, profissão, local de trabalho, naturalidade, procedência, residência, nome da mãe, nome do acompanhante.
- Queixa principal (QP): A queixa que levou o paciente ao médico (se possível com as palavras do paciente entre aspas).
- História Mórbida Atual (HMA)
- História Mórbida Pregressa (HMP): Gestação e nascimento, Desenvolvimento psicomotor e neural, Desenvolvimento sexual, Antecedentes patológicos (doenças, alergias, cirurgias, traumatismos, transfusões.
- História Mórbida Familiar (HMF): Parentes vivos e estado de saúde = pais, irmãos e filhos
 Dos já falecidos esclarecer a causa do óbito e a idade do ocorrido, Perguntar sobre: enxaqueca, diabetes, tuberculose, HAS, Câncer, Alergias, doença coronariana,
- Condições e Hábitos de Vida (CHV): - Alimentação, Ocupação atual e anteriores, Atividades físicas, Hábitos (uso de tabaco e álcool ) Investigar uso de anabolizantes e anfetaminas
Cálculo da carga tabágica: - maços/dia x anos de tabagismo
 - Risco de DPOC a partir de 20 maços/ano
Uso de drogas ilícita, Condições sócio culturais
- Revisão de sistemas:
 
EXAME FÍSICO GERAL
Habilidades: Inspeção, palpação, percussão, ausculta.
Inspeção: Avaliação do Estado Geral, Nível de consciência, biotipo, Marcha, Postura ou atitude na posição do pé, fala e linguagem, Atitude e decúbito preferido no leito, Fácies, Estado de Nutrição, Desenvolvimento físico.
Palpação: Hidratação de mucosas, escleróticas, musculatura, movimentos invonlutários, enfisema sub-cutâneo, circulação colateral, edema, pele e fâneros, linfonodos, pulsos
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 Semiologia
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Nível de consciência:
Estado de vigília:
Alerta e orientado alopsiquicamente: em relação ao mundo externo;
Alerta e orientado eupsiquicamente: em relação ao próprio ser.
Obnubilação: Confuso; Sonolento.
Fatores para análise da consciência: perceptividade, reatividade, deglutição e reflexos;
Coma: varia do grau I até o IV.
Biotipo:
Brevilíneo:
Charpy > 90º;
Tórax alargado e membros curtos.
Normolíneo:
Charpy = 90º;
Equilíbrio entre tórax e membros.
Longilíneo:
Charpy < 90º;
Tórax afilado e membros longos.
Postura:
Boa;
Sofrível: A cabeça permanece inclinada para frente e o tórax é achatado.
Má:
Cifose: corresponde ao corcunda;
Lordose: é a concavidade posterior na região lombar ou cervical;
Escoliose: é o desvio lateral da coluna.
Atitude no leito:
Ativa: corresponde à atitude normal;
Passiva: é quando o paciente permanece imóvel, na posição em que foi colocado no leito;
Atitudes voluntárias
Ortopneica: O paciente busca uma posição confortável para respirar, uma vez que está taquipneico - Ocorre em insuficiência cardíaca, asma brônquica e ascite volumosa por exemplo.
Genupeitoral: O paciente fica de joelhos, com o tronco fletido sobre as coxas; (prece maometana) - Ocorre no derrame pericárdico.
Squatting (ou de cócoras): O paciente flete os joelhos sobre o tronco - Ocorre em cardiopatia cianótica.
Decúbito lateral, dorsal ou ventral:
Lateral indica pleurite;
Dorsal indica inflamação peritoneal;
Ventral indica cólica.
Atitudes involuntárias
Ortótono: O paciente tem o tronco e os membros rígidos - Ocorre na meningite.
Opistótono: O corpo é apoiado na nuca e nos calcanhares, curva para tras - Ocorre no tétano e meningite.
Pleurostótono: O corpo é curvado lateralmente - Ocorre no tétano.
Gatilho: O paciente apresenta hiperextensão da cabeça - Ocorre na meningite.
Emprostótono: curva para frente, o corpo apresenta concavidade para diante; - Ocorre no tétano, meningite e raiva.
Fácies:
Atípica: corresponde ao aspecto facial normal;
Hipocrática (imagem 1):
Olhos fundos, parados e inexpressivos, nariz e lábios afilados e palidez.
Imagem 1. Fácies hipocrática
Renal (imagem 2):
Edema periorbital e palidez.
Imagem 2. Fáceis renal
Leonina (imagem 3):
Pele espessada, presença de lepromas, supercílios caídos, nariz e lábios espessados e presença de nódulos nas bochechas.
Imagem 3. Fácies leonina
Adenoideana (imagem 4):
Nariz afilado e boca entreaberta.
Imagem 4. Fácies adenoideana
Parkinsoniana (imagem 5):
Cabeça inclinada, olhar fixo, supercílios elevados e fronte enrugada.
Imagem 5. Fácies parkinsoniana
Basedowiana (imagem 6):
Exoftalmia e bócio.
Imagem 6. Fácies basedowiana
Mixedematosa (imagem 7):
Rosto arredondado, nariz e lábios grossos, pele seca e espessada, pálpebras enrugadas e supercílios escassos.
Imagem 7. Fácies mixedematosa
Acromegálica (imagem 8):
Saliência das arcadas supraorbitárias e das maçãs do rosto e maior desenvolvimento mandibular.
Imagem 8. Fácies acromegálica
Cushingoide (imagem 9):
Arredondamento do rosto (lua-cheia).
Imagem 9. Fácies Cushingoide
Mongoloide (imagem 10):
Presença de epicanto, olhos oblíquos e distantes, rosto arredondado e boca entreaberta.
Imagem 10. Fácies mongoloide
Da paralisia facial periférica (imagem 11):
Assimetria facial, impossibilidade de fechar as pálpebras e repuxamento da boca.
Imagem 11. Fácies da paralisia facial periférica
Miastênica (imagem 12):
Ocorre ptose palpebral bilateral.
Imagem 12. Fácies miastênica
Esclerodérmica (imagem 13):
Imobilidade facial, repuxamento dos lábios, afilamento do nariz e imobilização das pálpebras.
Imagem 13. Fácies esclerodérmica
Do deficiente mental (imagem 14):
Traços faciais apagados, boca entreaberta e salivação constante.
Imagem 14. Fácies do deficiente mental
Pseudobulbar (imagem 15):
Ocorrem crises involuntárias de choro e/ou riso.
Imagem 15. Fácies pseudobulbar
De depressão (imagem 16):
Inexpressividade, cabisbaixo, olhos sem brilho, olhar para baixo e cantos da boca rebaixados.
Imagem 16. Fácies de depressão
Etílica (imagem 17):
Olhos avermelhados, rubor facial e sorriso indefinido.
Imagem 17. Fácies etílica
Mitral (imagem 18):
Bochechas rosadas e restante da face cianótica, principalmente os lábios.
Imagem 18. Fácies mitral
Marcha:
Eubásica: é a marcha normal;
Ceifante (ou hemiplégica): Um dos membros superiores é fletido em 90º e o MI ipsilateral se torna espástico, sem haver flexão do joelho a perna se arrasta no chão em forma de semicirculo - Decorre de AVC.
Anserina (ou de pato):Há lordose lombar e inclinação do tronco para a direita e esquerda, sucessivamente, diminuição de força dos músculos pélvicos e da coxa - Decorre de doenças musculares e é típico na gravidez.
Parkinsoniana (PETIT PASS): Há enrijecimento total, a cabeça permanece inclinada para frente e os passos são pequenos e rápidos; impressão que a pessoa vai cair pra frente - Decorre da síndrome parkinsoniana.
Cerebelar: Ocorre em ziguezague - Decorre de lesões no cerebelo.
Tabética (ou ataxia sensorial): O olhar é fixo no chão, os membros são levantados abruptamente e, ao colocá-los no chão novamente, os calcanhares tocam o solo de maneira intensa; Decorre de perda da propriocepção por lesão do cordão (funículo) posterior da medula.
De pequenos passos: Os passos são curtos, arrastando os pés no chão - Decorre da paralisia pseudobulbar.
Vestibular: Há lateropulsão, lembrando os passos de uma pessoa embriagada - Decorre de lesão vestibular (labirinto).
Escarvante: Ao caminhar, toca-se no solo primeiramente com a ponta dos pés e, por isso, o paciente levanta excessivamente os MMII para não tropeçar - Decorre paralisia do movimento de flexão dorsal do pé. – Lesão de nervo fibular.
Espástica ou Em tesoura: Os MMII se tornam enrijecidos e espástico, arrastando os pés, os pés se arrastam e as pernas se cruzam ao caminhar. - Decorre de espasmos da paralisia cerebral.
Claudicante: É o ato de mancar - Decorre da insuficiência arterial periférica e de lesões do aparelho locomotor.
Do idoso: Os passos são curtos e lentos.
Fala:
Eulalia: é a fala normal;
Dislalia: é a troca de letras na fala; (Criança)
Disritmolalalia:confere à cagueira e à taquilalia;
Disfonia: é a alteração do timbre da voz (rouquidão, bitonalidade e voz fanhosa);
Disartria: problemas na articulação da fala pelos músculos da fonação, indicando incoordenação cerebral ou piramidal;
Disfasia: alterações corticais na interpretação e expressão da fala, envolvendo problemas especificamente nervosos; tipos:
Motora: Afasia de Broca: entende mas não consegue falar
Sensitiva: afasia de wernekle ( não compreende a fala) 
Dislexia: perda da capacidade de ler.
Nutrição e desenvolvimento físico:
Bom estado nutricional X desnutrido X obeso;
Escala de IMC:
IMC = peso/altura2;
Baixo peso: IMC < 19,9 kg/m2;
Peso normal: 20 < IMC < 24,9 kg/m2;
Sobrepeso: 25 < IMC < 29,9 kg/m2;
Obesidade grau I: 30 < IMC < 39,9 kg/m2;
Obesidade grau II (mórbida): IMC > 40 kg/m2.
Circunferência abdominal (CA):
Ideal para homens: até 102 cm;
Ideal para mulheres: até 88 cm.
Medidas antropométricas: Altura; Envergadura.
Variações de peso:
Magreza: ocorre quando IMC < 19,9 km/m2;
Caquexia: além de magreza, verifica-se o comprometimento do estado geral;
Sobrepeso;
Obesidade.
Critérios de Gomez para desnutrição:
Segue a regra de Broca;
Desnutrição grau I: déficit de peso superior a 10% do peso ideal;
Desnutrição grau II: déficit de peso superior a 25% do peso ideal;
Desnutrição grau III: déficit de peso superior a 40% do peso ideal.
Regra de Broca:
Homens:
Altura em centímetros (XYZ cm) → YZ (dezena e unidade da altura) = peso ideal;
Peso ideal mais 10% de YZ → peso máximo ideal;
Peso ideal menos 10% de YZ → peso mínimo ideal.
Mulheres:
Altura em centímetros (XYZ cm) → YZ (dezena e unidade da altura) menos 5% de YZ = peso ideal;
Peso ideal mais 10% de YZ → peso máximo ideal;
Peso ideal menos 10% de YZ → peso mínimo ideal.
Formas de apresentação da desnutrição:
Marasmo: membros delgados, atrofia dos tecidos muscular e subcutâneo, costelas proeminentes, pele solta e enrugada nas nádegas, infecções constantes (imunocomprometimentos) e irritação constante. Isso é decorrente de deficiência crônica em carboidratos e lipídios;
Kwashiorkor: déficit considerável de estatura, atrofia muscular com tecido gorduroso subcutâneo preservado, alterações da pele dos MMII, alterações dos cabelos, hepatomegalia, anasarca e baixa concentração sérica de proteínas plasmáticas. Isso é decorrente de deficiência crônica de proteínas e vitaminas, havendo, mais comumente, consumo somente de carboidratos.
Desenvolvimento físico:
Normal;
Hábito grácil: constituição corporal frágil e delgada, ossatura fina, musculatura pouco desenvolvida, altura e peso abaixo dos níveis normais.
Obesidade:
Central: característica de homens. Acarreta em DM e HAS, uma vez que é visceral;
Periférica: características de mulheres.
Estado de hidratação: Normo-hidratado; Hipo-hidratado.
Mucosas: Normocoradas X hipocoradas X ictéricas X hipercoradas X cianóticas:
O padrão de coloração normal é o róseo-avermelhado;
Quando hipocorada, a mucosa varia em uma escala de 1 até 4 cruzes.
Normo-hidratadas X hipo-hidratadas;
Coloração e grau de hidratação devem ser avaliadas em mucosas orais e conjuntivas.
Musculatura:
Quanto à tonicidade, a musculatura pode ser eutônica, hipotônica (flácida) ou hipertônica (rígida);
Quanto à troficidade, a musculatura pode ser eutrófica, hipotrófica ou hipertrófica.
Pele: Em exame de pele, é ideal analisar a turgidez, a elasticidade, o grau de hidratação e a coloração.
Linfonodos:
Ausência de linfonodos palpáveis X linfonodos palpáveis (descrever);
Em EFG, analisa-se as cadeias pré-auriculares, pós-auriculares, cervicais, submandibulares, submentuais, supraclaviculares e occipitais;
Linfonodo palpável:
Consistência: elástica X pétrea;
Mobilidade: móvel X fixo;
Tamanho médio (em centímetros).
Edema: Ausência de edema X edema (descrever);
Características de um edema:
Localização e distribuição;
Intensidade: de 1 até 4 cruzes;
Consistência:
Mole: facilmente depressível;
Duro: maior resistência à depressão por compressões externas.
Elasticidade:
Elástico: a pele retorna rapidamente após uma compressão;
Inelástico: a pele demora para retornar após compressão.
Temperatura superficial;
Alterações tróficas da pele que o recobre.
Pulso e perfusão periférica:
Pulso radial: Em EFG, analisa-se a lateralidade, as paredes (lisas X irregulares), a ritmicidade, a intensidade (amplo X filiforme) e a simetria em relação ao pulso contralateral.
Em EFG, os pulsos pediosos e os tibiais posteriores são relatados em relação à redução ou ausência. Caso estejam ausentes, é necessário verificar os pulsos poplíteos;
Fornecimento de sangue rico em oxigênio:
Perfusão periférica: Satisfatória; Lentificada.
Movimentos involuntários:
Tremores:
São movimentos alternantes, rápidos e de pequena amplitude;
Em repouso, ocorrem no parkinsonismo;
Em posição ortostática, ocorrem na doença de Wilson;
Em ação, ocorrem em doenças cerebelares;
Vibratório ocorre no hipertireoidismo e etilismo.
Coreicos: São amplos, desordenados, inesperados e multiformes, Localizam-se na face, nos membros superiores e inferiores.
Atetósicos: Ocorrem nas extremidades, são lentos e lembram o movimento de um polvo, determinam leões de núcleo de base, ocorrem geralmente, por impregnação cerebral hiperbilirrubinemia.
Hemibalismo: São abruptos, violentos, rápidos e de grande amplitude, rápidos e geralmente limitados a uma metade do corpo, são raros e decorrem de lesões extrapiramidais.
Mioclonias: São breves, rítmicos e acometem grupos musculares específicos.
Mioquinias: São contrações ondulatórias, lembrando o movimento de um polvo.
Asterix (ou flapping): Ocorrem nas extremidades e são rápidos (bater de asas) - Ocorre na insuficiência hepática e no coma urêmico.
Tiques: São movimentos em determinados grupos musculares, de maneira repetida e domináveis pela vontade; Classificam-se em motores e vocais.
Convulsões: Movimentos súbitos, incoordenados e paroxísticos; Ocorre na epilepsia, tétano, hipoglicemia, intoxicação, meningite, febre alta em crianças etc.
Tetania: São crises tônicas nas extremidades dos membros; Pode se usar [sinal de trousseau] = compressão de manguito. - Ocorre por hipocalcemia, alcalose respiratória e tétano.
Fasciculações: São movimentos breves e rítmicos.
Discinesias orofaciais: São movimentos rítmicos e bizarros que acometem a face.
Distonias: Movimentos que acometem grandes grupos musculares, resultando em posturas contorcidas.
Circulação colateral: Em EFG, a circulação colateral é descrita com base na localização, direção do fluxo sanguíneo e presença de frêmito ou sopro.
Temperatura corpórea:
A mensuração da temperatura é dada em diversos locais: axilar, oral, retal, timpânica, arterial pulmonar, esofágica e vesical.
Febre:
Há febre (pirexia) quando a temperatura axilar é maior que 37ºC;
Os agentes pirogênicos compreendem substâncias tóxicas, infecções, lesões, inflamações, neoplasias e toxinas;
A febre é sempre um sinal de alerta do organismo;
Sintomas associados à febre incluem: calafrios, sudorese, mal-estar, cefaleia, fotofobia e indisposição;
Semiologia da febre:
Início: súbito X insidioso;
Intensidade: leve (até 37,5º), moderada (até 38,5º) ou alta;
Duração;
Evolução:
Contínua: Sempre acima do normal, não havendo oscilações; Ocorre em endocardite e pneumonia.
Irregular (ou séptica): Ocorre com períodos de febre intercalados por apirexia; Ocorre em sepse e tuberculose.
Remitente: Sempre há febre, variando a sua intensidade ao longo do tempo; Ocorre em sepse, pneumonia e tuberculose.
Intermitente: Febre interrompida por longos períodos de apirexia; Ocorre na malária.
Recorrente: Há um grande período de apirexia e pequenos espaços de tempo com febre; Ocorre nos linfomas.
Término: Em crise: súbito; Em lise: gradual.
Pele, mucosas e fâneros:
Em EFG, deve-se analisar a coloração, integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade e lesões;
Coloração da pele:
Palidez;
Eritrose;Cianose; pode ser de dois tipos:
Cianose Periferica: Perda exagerada de oxigênio na rede capilar, estase venosa, diminuição funcional ou orgânica do calibre dos vasos da microcirculação HEMOGLOBINA DESOXIGENADA/REDUZIDA <5g/dl
Cianose Central: Insaturação arterial excessiva, com normal o consumo de O2.Diminuição da tensão do oxigênio no ar inspirado; Hipoventilação pulmonar; Curto-circuito (shunt) venoarterial; Transtornos de difusão, transtornos de perfusão HEMOGLOBINA DESOXIGENADA/REDUZIDA >5g/dl
Icterícia;
Albinismo;
Dermatografismo;
Fenômeno de Raynaud. – Transtorno vasomotor
Umidade da pele: Normal, Seca, Com sudorese.
Textura da pele: Normal, Lisa, Áspera, Enrugada.
Espessura da pele: Normal, Atrófica, Hipertrófica.
Temperatura da pele: Normal, Quente, Fria.
Elasticidade da pele: Normal, Hiperelasticidade, Hipoelasticidade.
Turgor da pele: Turgor normal, Turgor diminuído.
Lesões elementares da pele: Alterações de cor; Edemas; Formações sólidas; Coleções líquidas; Alterações de espessura.
Alterações de cor (máculas):
Manchas pigmentares:
Hipocrômicas;
Hipercrômicas.
Manchas vasculares:
Desaparecem com a compressão;
Telangiectasias: dilatação de vasos terminais;
Aranhas vasculares: telangiectasias amplas;
Mancha eritrematosa: vasodilatação excessiva.
Manchas hemorrágicas:
Não desaparecem com a compressão;
Petéquias: puntiformes, com até 1 cm;
Víbices: manchas em formato linear;
Equimoses: manchas em placas, maiores que 1 cm.
Deposição pigmentar.
Elevações edematosas:
Formações: Sólidas; Líquidas.
Formações sólidas:
Pápulas: com até 1 cm, são superficiais e bem delimitadas;
Tubérculos: maiores que 1 cm, acometem a derme e formam cicatrizes;
Nódulos: localizam-se na hipoderme e são palpáveis;
Vegetações: são lesões salientes, lobulares e moles.
Coleções líquidas:
Vesícula: com até 1 cm, é uma elevação da pele que contém líquido;
Bolha: é uma vesícula com mais de 1 cm;
Pústula: é uma vesícula com conteúdo purulento;
Abscessos: são coleções purulentas que atingem a hipoderme e podem sofrer processos inflamatórios;
Hematomas.
Alterações de espessura:
Queratose: corresponde à pele consistente, dura e inelástica;
Espessamento;
Liquenificação: é o espessamento e acentuação de estrias pré-existentes;
Esclerose: corresponde à pele firme, imóvel e pregueada;
Edema: é o acúmulo de líquido nos interstícios.
Perdas e reparações teciduais:
Escamas: são lâminas epidérmicas secas;
Erosão: é o desaparecimento da epiderme;
Úlcera: é a perda da pele, tornando a derme visível;
Fissura: ocorre em sobras cutâneas e ao redor de orifícios;
Crosta: é o ressecamento de uma área lesada;
Escara: corresponde a um tecido necrosado.
Mucosas:
As mucosas conjuntivas oculares, labiobucal, lingual e gengival devem ser analisadas quanto à coloração, umidade e presença de lesões;
Coloração das mucosas:
O descoramento é analisado, no EFG, de 1 até 4 cruzes;
Hipercorada;
Cianose;
Icterícia.
Umidade das mucosas:
Normo-hidratada;
Hipo-hidratada.
Fâneros: Os fâneros correspondem ao cabelo, aos pelos e às unhas;
Cabelo: analisar distribuição, quantidade, coloração etc;
Pelos:
Hipertricose: é o aumento exagerado dos pelos, sexuais ou não;
Hirsutismo: é o aumento exagerado de pelos tipicamente masculinos, na mulher;
Queda de pelos: Em MMII, pode indicar insuficiência arterial e/ou venosa periférica.
Unhas: formato, espessura, consistência, brilho e coloração.
Unhas de vidro de relógio: baqueteamento digital é um sinal caracterizado pelo aumento (hipertrofia) das falanges distais dos dedos e unhas da mão que está associada a diversas doenças, a maioria cardíacas e pulmonares.
Linhas de beau: Sulcos transversais na lúnula da unha – Causas doenças renais e hepáticas
Faixas de mee: Faixas transversais brancas – Causas doença sistêmica aguda e intoxicação por arsênico
Unhas de plummer: Unhas parcialmente descoradas no leito inguinal Causa: Hipertireoidismo 
Unhas de Lindsay: A porção proximal da unha é esbranquiçada e a distal avermelhada ou rósea – Causa Insuficiência renal crônica com uremia.
Unhas de terry: Faixa esbranquiçada a 1 a 2 mm da borda distal da unha - Causas: hipoalbuminemia
OS SINAIS VITAIS:
Classicamente, são considerados como sinais vitais o pulso, a pressão arterial, o ritmo e a frequência respiratórios e a temperatura. Esses dados são obtidos durante o exame físico geral e listados no tópico “sinais vitais e dados antropométricos”, juntamente da massa, altura, IMC, circunferência abdominal, dentre outros itens.
Análise do pulso:
Em relação ao ritmo, pode ser regular ou irregular;
Em relação à frequência cardíaca, pode-se esperar como valores normais o intervalo de 50 a 100 bpm;
Alterações da frequência cardíaca compreendem a bradicardia e a taquicardia 
Bradicardia: menos de 60 por minuto
Taquicardia: Mais de 100 por minuto
Análise da pressão arterial:
Para aferir a PA, utiliza-se do esfigmomanômetro, instrumento que verifica a pressão na artéria braquial, no nível do coração;
Ao aferir, alguns erros podem ocorrer, tais como: colocação do manguito por cima de roupas do paciente, posição inadequada do manguito e do receptor do estetoscópio, inadequação do manguito à circunferência do membro e não calibração do esfigmomanômetro;
Alterações da pressão arterial compreendem a HAS, hipotensão arterial, choque e hipotensão postural (ou ortostática).
Análise do ritmo e frequência respiratórios:
O ritmo e a frequência respiratórios normais caracterizam-se pela sucessão regular de movimentos respiratórios em um minuto.
Eupneico: em adultos, frequência respiratória de 16 a 20 mrpm 
Apneia: Parada da respiração
Dispneia: Sucessão de movimentos respiratórios amplos e quase sepre desconfortáveis para o pct
Ortopneia: dificuldade de respirar na posição deitado, o que obriga o pct a ficar sentado ou semi-sentado
Taquipneia: em adultos, frequência respiratória acima de 20 respiraçoes por minuto
Bradipneia: em adultos, frequência respiratória abaixo de 16 respirações por minuto.
 
Análise da temperatura:
A temperatura do interior do corpo normalmente é constante, podendo ser aferida em regiões axilar, bucal e oral, principalmente;
Os valores normais para a temperatura axilar variam no intervalo de 35,5 a 37º C;
Alterações da temperatura compreendem a hipotermia, febre e hipertermia.
A oximetria de pulso fornece dados de saturação de oxigênio (SpO2), percentual de hemoglobina ligada ao oxigênio, através do uso do oxímetro, aparelho eletrônico inserido na ponta do dedo ou no lobo da orelha. Valores normais de SpO2 ficam próximos de 95%. Alterações desse valor decorrem principalmente de insuficiência respiratória e/ou cardíaca e hipotensão arterial.
Por fim, a avaliação do nível de consciência depende dos sinais vitais do paciente.
Sinais e sintomas Sistema Respiratório 
DOR TORÁCICA: Caracterizar bem a dor para diferenciar se é de origem pulmonar, cardíaca, gastrointestinal, muscular ou até mesmo de causa psicogênica 
Causas mais comuns: Pleurites, traqueítes, bronquites, neoplasias, pneumonia, embolia pulmonar,
infarto pulmonar, câncer de pulmão, pneumotórax espontâneo, traumatismos torácicos
A dor de origem pulmonar, geralmente, tem fácil localização e vem acompanhada de sintomas que
direcionam ser de origem pulmonar, como a dor ventilatório-dependente e dor ao tossir.
DOR PLEURÍTICA: Aguda, intensa e em pontada
Paciente localiza com precisão e facilidade, área da dor é bem delimitada
Paciente faz menção de agarrar a dor com os dedos semifletidos
Aumenta com a tosse e nos movimentos inspiratórios profundos
Às vezes, decúbito sobre o lado da dor pode trazer alívio
Ausência de dor e piora da dispneia → pode ser derrame pleural se instalando 
Dor do Pneumotórax espontâneo: Súbita, aguda e intensa (punhalada), unilateral
Acompanhada de dispneia (intensidade vai depender da pressão na cavidade pleural)
Sem febre
DOR NAS PNEUMONIAS: Periferia dos lobos: semelhante dor pleurítica
Foco pneumônicoapical, mediastinal ou diafragmático: sensação dolorosa profunda não bem localizada. Acompanhada de febre e tosse produtiva - tosse pode ser hemoptoica
Dor nas Pneumonites Intersticiais: Dor difusa, desconforto, retroesternal, exacerba com a tosse
Acompanhada de tosse seca
Dor do infarto pulmonar: Parecidas com a dor da pleurite e da pneumonia
Concomitância com doenças embólicas (TVP, Trombose intracavitária)
Dor mediastínica: Profunda, sem localização precisa, surda e mal definida - tumores malignos na região.
Dor por embolia: Retroesternal sem irradiação, ventilatório dependente acompanhada de dispneia, pode ter hemoptise, taquicardia e taquipneia
Também de origem súbita
Desconfiar em pacientes acamados, pode ser assintomática
Dor da hipertensão pulmonar: Acompanhada de dispneia, fadiga, síncope
Desencadeada por exercício físico e aliviada com repouso
Podendo similar dor de doença cardíaca
Suspeitar em pacientes com doenças de base
TOSSE: É um mecanismo de defesa das vias aéreas, as quais reagem aos irritantes ou procuram eliminar secreções anormais, sempre com o objetivo de se manterem permeáveis. Pode causar hemorragias conjuntivais, fratura de costelas, hérnias inguinais, etc.
Causas: fumaça, poeira, corpo estranho, secreções das vias aéreas superiores, IECA, traqueíte, bronquite, bronquiectasia, abscesso pulmonar, embolia pulmonar, infarto pulmonar, congestão pulmonar, infiltração ou compressão das vias respiratórias como a asma (associar com sibilos), neoplasias, pneumonia, tuberculose.
Tosse aguda: duração menor que três semanas. A principal causa são infecções do trato respiratório superior, mas também pode ser por pneumonia, embolia pulmonar.
Tosse Subaguda: duração de três a oito semanas. A causa mais comum é por inflamação persistente ou gotejamento pós-nasal após uma infecção. Nas tosses subagudas que não vieram após infecção, deve-se investigar as causas de tosse crônica.
Tosse Crônica: duração maior que oito semanas. Em fumantes as causas principais são DPOC e carcinoma broncogênico. Nos não fumantes são uso de IECA e neoplasias, caso esses não estejam presentes o mais provável é gotejamento pós-nasal, asma ou refluxo gastroesofágico.
Tosse produtiva ou úmida: Acompanhada de secreção, não deve ser tratada porque ajuda na limpeza das vias aéreas. No edema pulmonar agudo costuma haver tosse produtiva com secreção espumosa de coloração rósea.
Tosse Seca: sem secreções, causada por irritação das vias, não ajuda na limpeza e deve ser tratada. Pode ser causada também por IECA, Corpo estranho, Asma, TEP (normalmente é seca, mas pode vir acompanhada de traços de sangue).
Tosse Quintosa: Surge em acessos, normalmente de madrugada, com intervalos curtos de acalmia, acompanhada de vômitos e sensação de asfixia. É característica da coqueluche, mas pode estar presente em outras condições.
Tosse Síncope: Após crise intensa ocasiona perde de consciência.
Tosse Bitonal: Com tons diferentes, é causada por paresia ou paralisia de uma das cordas vocais, podendo significar comprometimento do nervo laríngeo recorrente.
Tosse Rouca: Própria da laringite crônica, comum nos tabagistas. A laringite era causada principalmente pela tuberculose, hoje em dia uma das maiores causas é o fungo Paracoccidioides brasiliensis.
Tosse Reprimida: Aquela em que o paciente evita, em razão da dor torácica ou abdominal que ela provoca, como ocorre no inicio de pleuropneumopatias, pneumotórax, neuralgias intercostais, traumatismos toracoabdominais e fraturas de costela.
HEMOPTISE
Ocorre no carcinoma brônquico, nas bronquiectasias, na tuberculose, pneumonia, broncopneumonia, abscesso e tromboembolismo
Diferenciar de epistaxe e hematêmese
Se for mucopurulento sugere bronquite
Acompanhado de febre e calafrios, com crepitantes bolhosos localizados ou difusos, sugere pneumonia
Odor pútrido sugere abscesso pulmonar
Início súbito, associado à dor e dispneia com atrito pleural sugere TEP
Sinais de obstrução indicam DPOC ou obstrução mecânica
Roncos proeminentes sugerem bronquiectasia.
A DISPNEIA:
Relação com esforço: grandes, médios ou mínimos esforços;
Posição adotada pelo paciente;
Duração;
Evolução;
Principais causas de dispneia:
Deformidade torácica, lesões traumáticas da parede do tórax, obstruções das vias respiratórias superiores, laringites, edema angioneurótico, bronquites e bronquiolites, asma brônquica, enfisema pulmonar, pneumonias, pneumoconiose, micose pulmonar, fibrose pulmonar, neoplasias, embolia e infarto pulmonar, atelectasia, pneumotórax, derrame pleural, tumores mediastinais, estenose mitral, insuficiência ventricular esquerda, anemia, obesidade, transtorno de ansiedade e síndrome do pânico.
Ortopneia é a dispneia decorrente da posição adotada pelo paciente. Quando em decúbito, a respiração é dificultada, o que exige que a cabeça e o tórax sejam erguidos em relação ao restante do corpo. Ela é comum em pacientes com insuficiência ventricular esquerda, em que há congestão pulmonar;
Dispneia paroxística ocorre mais comumente em decúbito. Diferentemente da ortopneia, o paciente deita-se e dorme por algumas horas, com fluxo respiratório normal. Todavia, após algumas horas há intensa sensação de sufocamento, tosse e opressão torácica, forçando o paciente a permanecer em posição sentada ou ortostática. Comum em pacientes com insuficiência ventricular esquerda;
Dispneia de Cheyne-Stokes (ou periódica), suspirosa, de esforço, de decúbito e paroxística são decorrentes, mais comumente, de insuficiência ventricular esquerda;
Na síndrome de apneia obstrutiva do sono, há dispneia de origem rinofaríngea associada a roncos e redução da saturação de oxigênio;
A hipertrofia exacerbada das amígdalas pode culminar em apneia obstrutiva do sono;
Trepopneia é a dispneia decorrente da posição em decúbito lateral;
Platipneia é a dispneia decorrente da posição em sentado.
A dispneia pode ser classificada em:
Grau 0, sem dispneia;
Grau 1, dispneia ao correr em solo plano ou subida;
Grau 2, dispneia ao longo de caminhada, tendo que parar em determinados momentos ou, pelo menos, reduzir o ritmo da atividade física;
Grau 3, dispneia após caminhada de 100 metros;
Grau 4, dispneia que impede qualquer atividade física.
O EXAME DO TÓRAX – Sistema respiratório:
Projeção dos órgãos na parede do tórax:
Pulmão, coração, fígado, fundo do estômago, baço.
Pontos de referência anatômicos e suas regiões:
Linhas torácicas: Mediastinal, esternais, hemiclaviculares, axilar anterior (LAA), axilar posterior (LAP), axilar média (LAM), medioespinal, escapulares;
Regiões torácicas: Supraclavicular, clavicular, infraclavicular, mamária, Inframamária, supraesternal, esternal superior, esternal inferior, axilar, infra-axilar, supraescapular, supraespinhosa, Infraescapular, Interescapulovertebral e infraespinhosa. 
Exame dos pulmões:
Exame físico do aparelho respiratório:
Inspeção estática;
Inspeção dinâmica;
Palpação;
Percussão;
Ausculta.
Inspeção estática:
Análise da forma do tórax:
Compatível com o biotipo;
Chato: Reduzido diâmetro anteroposterior; Não é patológico e ocorre em longilíneos.
Em tonel: Elevado diâmetro anteroposterior - Ocorre no enfisema pulmonar (DPOC).
Infundibuliforme: É o pectus excavatum, sendo evidente uma depressão no terço inferior do esterno.
Cariniforme: É o pectus carinatum, sendo evidente uma saliência no esterno.
Em sino (ou piriforme): É o tórax em formato de sino - Ocorre em hepatoesplenomegalia.
Cifótico: É aquele encurvado posteriormente.
Escoliótico: É aquele assimétrico em consequência de desvio lateral.
Cifoescoliótico: É a junção de tórax cifótico e escoliótico.
Presença de possíveis abaulamentos e depressões;
Presença de possíveis cicatrizes, lesões e manchas (análise de pele e fâneros);
Presença de possível circulação colateral.
Inspeção dinâmica:
Tipo respiratório:
Toracoabdominal: Predomina no sexo masculino; O diafragma tem grande ação nesse padrão respiratório; Comum na posiçãodeitada em ambos os sexos.
Costal superior: Predomina no sexo feminino; Há maior ação dos músculos escaleno e esternocleidomastóideo.
O uso de musculatura acessória para a inspiração é importante em síndromes de insuficiência respiratória;
Na inspeção dinâmica, é visível a retração das fossas supraclaviculares e dos espaços intercostais, quando há uso da musculatura acessória.
Ritmo e frequência respiratórios:
Eupneica: é a respiração normal;
Frequência respiratória (ou FR) normal em adultos: 16 – 20 mrpm.
Taquipneica: é a respiração cuja frequência é elevada - FR > 20 mrpm.
Dispneica: é a dificuldade respiratória, sendo relatada como dispneia - Ocorre em insuficiência cardíaca, enfisema pulmonar, bronquite, pneumonia, atelectasia, pneumotórax, derrame pleural e anemias graves.
Platipneica: a respiração é dificultada em posição ortostática, sendo facilitada em decúbito;
Ocorre pós pneumectomia (ou lobectomia).
Ortopneica: há dificuldade para respirar quando em decúbito, sendo facilitada em posição ortostática - Ocorre em insuficiência cardíaca.
Trepopneica: a respiração é facilitada em decúbito lateral - Ocorre em insuficiência cardíaca congestiva e derrame pleural.
Respiração de Cheyne-Stokes: É a dispneia periódica, uma vez que é cíclica e se apresenta cada vez mais profunda, até que se atinja a amplitude máxima; Após a amplitude máxima ventilatória, há gradual redução da respiração, até que haja um período de apneia; Em recém-nascidos é comum, revelando falta de maturação do centro respiratório; Ocorre na insuficiência ventricular esquerda e no acidente vascular cerebral.
Respiração de Biot: caracterizada por períodos de apneia, revelando arritmia respiratória; Ocorre em meningite, neoplasias e hematoma extradural, revelando lesão do centro respiratório.
Respiração de Kussmaul: caracteriza-se por amplas e rápidas inspirações, que são interrompidas por curtos períodos de apneia. Ocorre em cetoacidose diabética.
 Amplitude da respiração:
Normal;
Aumentada;
Reduzida.
Presença de possíveis tiragens:
Corresponde à depressão dos espaços intercostais durante a inspiração devido à não expansão pulmonar;
Tiragem em hemitórax indica oclusão de brônquio principal (por exsudato espesso, neoplasia ou corpo estranho);
Tiragem bilateral indica oclusão traqueal (por angina diftérica [crupe], laringite estridulosa, neoplasia ou corpo estranho);
Na asma brônquica e no enfisema pulmonar, há estreitamento generalizado dos bronquíolos, gerando tiragem bilateral;
A tiragem pode ser fisiológica, quando o paciente é magro.
Palpação:
Expansibilidade pulmonar:
Em exame físico, avalia-se se a expansão é normal ou diminuída e se é simétrica ou não;
Reduções de expansibilidade podem ser unilaterais (assimétricas) ou bilaterais;
Redução unilateral apical indica infecção;
Redução unilateral basal indica derrame pleural, hepatomegalia e esplenomegalia;
Redução unilateral difusa indica pneumotórax, hidrotórax, atelectasia, pleurodinia e traumatismo torácico;
Redução bilateral apical indica infecção;
Redução bilateral basal ocorre em gravidez, ascite obesidade e derrame pleural bilateral;
Redução bilateral difusa ocorre em enfisema pulmonar e esclerodermia.
Frêmito toracovocal (FTV):
O FTV corresponde às vibrações percebidas pelo examinador quando o paciente emite sons, normalmente “trinta e três”;
Aumento do frêmito indica consolidações de áreas pulmonares, como ocorre na pneumonia e no infarto pulmonar;
Redução do frêmito indica impedimento ou redução da transmissão das ondas sonoras da laringe, sendo comum no derrame pleural, no pneumotórax, na atelectasia por oclusão brônquica e no enfisema pulmonar.
Percussão (imagem 19):
É um procedimento realizado de maneira digitodigital, surgindo ruídos decorrentes dos golpes indiretos na parede do tórax do paciente;
Na área de projeção do coração, do fígado e do baço obtém-se, à percussão, som maciço ou submaciço;
Na área de projeção do fundo do estômago (espaço de Traube), obtém-se som timpânico, semelhante ao obtido quando se percute um tambor;
Exceto na projeção do coração, do fígado, do baço e do espaço de Traube, obtém-se som claro pulmonar (som atimpânico);
Hipersonoridade pulmonar:
Percussão mais clara e mais intensa;
Indica aumento de ar alveolar, sendo comum no enfisema pulmonar;
Ressonância Skódica é o fenômeno de hipersonoridade ao redor de uma condensação pulmonar ou acima de um derrame pleural.
Submacicez e macicez:
Percussão reduzida ou ausente;
Indica redução ou ausência de ar alveolar, sendo comum no derrame pleural e nas condensações (pneumonia, tuberculose, infarto pulmonar e neoplasias).
Som timpânico:
O som timpânico é aquele ocorrido devido ao aprisionamento de ar no espaço pleural (pneumotórax) ou em grandes cavidades intrapulmonares (cavernas tubercular
Imagem 19. Tipos de sons obtidos na percussão do tórax
Ausculta pulmonar (tabela 1):
Sons pleuropulmonares:
Sons normais:
Som traqueal;
Respiração brônquica;
Respiração broncovesicular;
Murmúrio vesicular.
Sons anormais:
Descontínuos: estertores finos (ou crepitantes) e grossos (ou bolhosos);
Contínuos: roncos, sibilos e estridores;
Atrito pleural.
Sons vocais:
Broncofonia;
Egofonia;
Pectorilóquia fônica e afônica.
	Traqueal
	Áreas de projeção da traqueia
	+++
	++++
	Respiração brônquica
	Áreas de projeção dos brônquios principais
	+++
	+++
	Respiração broncovesicular
	Região esternal superior interescapulovertebral direita
	++
	++
	Murmúrio vesicular
	Periferia dos pulmões
	+++
	++
Tabela 1. Sons normais e suas características
Nos sons pulmonares, há dois componentes: o inspiratório e o expiratório;
O som traqueal é originado na região da projeção da traqueia, no pescoço e na região esternal, quando o ar passa através da glote e da própria traqueia;
A respiração brônquica corresponde ao som traqueal audível na zona de projeção de brônquios de maior calibre, próximo do esterno;
Em áreas de condensação pulmonar, atelectasia e cavernas superficiais, ouve-se respiração brônquica ao invés de murmúrio vesicular;
O som traqueal e a respiração brônquica são semelhantes, sendo a inspiração um ruído soproso e rude e a expiração um ruído mais forte e prolongado;
Os murmúrios vesiculares são ruídos ouvidos na maior parte do tórax e ocorrem pela turbulência do ar circulante ao chocar-se contra as saliências das bifurcações brônquicas, ao passar para as cavidades de tamanhos diferentes;
O murmúrio vesicular inspiratório é mais intenso, mais duradouro e de tom mais alto em relação ao componente expiratório que, por sua vez, é fraco, curto e baixo;
O murmúrio vesicular é mais suave e baixo que o som traqueal e a respiração brônquica;
A diminuição do murmúrio vesicular tem várias causas, como o pneumotórax e o hidrotórax;
O prolongamento da fase expiratória indica asma brônquica, enfisema pulmonar e bronquite.
A respiração broncovesicular é um conjunto das características da respiração brônquica e dos murmúrios vesiculares;
Em condições normais, a respiração broncovesicular é auscultada na região esternal superior e na interescapulovertebral direita. Em outras regiões, esse ruído indica condensação pulmonar e atelectasia.
Sons anormais descontínuos (tabela 2):
	Tipo
	Fase do ciclo respiratório
	Efeito da tosse
	Efeito da posição do paciente
	Áreas em que predominam
	Estertores finos (ou crepitantes)
	Final da inspiração
	Não se alteram
	Modificam-se ou desaparecem
	Bases pulmonares
	Estertores grossos (ou bolhosos)
	Início da inspiração e toda a expiração
	Alteram-se
	Não se modificam
	Todas as áreas do tórax
Tabela 2. Sons anormais descontínuos, os estertores
Os estertores finos (ou crepitantes) ocorrem no final da inspiração, são agudos, têm curta duração e são comprados ao atrito de fios de cabelo ou um velcro sendo aberto;
Presença de líquido ou exsudato no parênquima pulmonar e consequente abertura de novas vias respiratórias, sendo comum na pneumonia, na congestãopulmonar decorrente de insuficiência ventricular esquerda e no derrame pleural.
Os estertores grossos (ou bolhosos) ocorrem do meio para o final da inspiração e durante toda a expiração, são menos agudos que os crepitantes e duram pouco tempo.
Presença de secreções viscosas e espessas e consequente abertura e fechamento de certas vias respiratórias, sendo comum nas bronquites e bronquiectasias.
Sons anormais contínuos:
Roncos são ruídos graves que se originam por vibrações das paredes brônquicas e do conteúdo gasoso quando há estreitamento desses ductos, sendo comum na asma brônquica, bronquites, bronquiectasias e obstruções localizadas. Ocorrem na inspiração e na expiração, predominando na expiração;
Sibilos são ruídos com alta frequência e, portanto, agudos que se originam por vibrações das paredes bronquiolares e do conteúdo gasoso, sendo comum na asma e na bronquite. Ocorrem na inspiração e na expiração, predominando na expiração;
Estridores são ruídos inspiratórios produzidos pela obstrução da laringe ou da traqueia, sendo comum na difteria, laringite, câncer de laringe e estenose da traqueia.
Som anormal de origem pleural:
O atrito pleural surge em casos de pleurite, por excesso de exsudato entre os folhetos visceral e parietal da pleural. Esse som é tipicamente irregular, descontínuo, mais intenso na inspiração e similar ao ranger de couro atritado.
Ausculta da voz:
Ressonância vocal normal;
Ressonância vocal diminuída;
Ressonância vocal aumentada:
Broncoscopia;
Pectorilóquia fônica;
Pectorilóquia afônica;
Egofonia.
Síndromes brônquicas:
Asma brônquica (obstrução):
A asma brônquica é uma inflamação crônica das vias respiratórias inferiores, limitando o fluxo respiratório através do estreitamento dos condutos de pequeno calibre. Clinicamente, verifica-se dispneia expiratória acompanhada de sensação de constrição ou aperto no tórax e tosse seca, inicialmente, com progressão para produtiva;
Inspeção: dispneia expiratória, uso da musculatura acessória e tiragem;
Palpação: FTV normal ou reduzido;
Percussão: normal ou hipersonora;
Ausculta: murmúrio vesicular diminuído, expiração prolongada e sibilos em ambos os campos pulmonares.
Bronquites (infecção):
Bronquite aguda acomete as vias respiratórias desde a faringe, promovendo febre, cefaleia, mal-estar, desconforto retroesternal, rouquidão, tosse não produtiva que evolui para tosse com expectoração mucopurulenta;
Inspeção: normal;
Palpação: expansibilidade normal ou reduzida;
Percussão: normal;
Ausculta: estertores grossos (ou bolhosos) em ambos os campos, sibilos e roncos.
Bronquite crônica ocorre por constante presença de secreção mucoide na árvore brônquica, sendo relacionada à asma brônquica e ao DPOC. Verifica-se tosse produtiva com expectoração mucopurulenta persistente.
Inspeção: normal;
Palpação: expansibilidade normal ou reduzida;
Percussão: normal;
Ausculta: estertores grossos (ou bolhosos) em ambos os campos, sibilos e roncos.
Bronquiectasias (dilatação):
Bronquiectasia é a dilatação dos brônquios em decorrência da destruição de componentes da parede destes ductos e dos tecidos de sustentação. Podem ter origem congênita, porém são mais frequentes por infecções que acometem os brônquios, como a coqueluche, sarampo, broncopneumonia, tuberculose, pneumonia, inalação de substâncias tóxicas, fibrose cística e artrite reumatoide. Além de sintomas gerais de infecções, há tosse produtiva com expectoração mucopurulenta abundante, acompanhada de hemoptise;
Inspeção: normal;
Palpação: expansibilidade normal ou reduzida e FTV normal ou aumentado;
Percussão: submacicez em bases;
Ausculta: estertores grossos (ou bolhosos), roncos e sibilos.
Broncopneumonias:
Broncopneumonia corresponde às lesões brônquicas com comprometimento alveolar em decorrência de inflamação, não havendo condensação, como nas pneumonias. Ao exame físico do sistema respiratório, verifica-se, basicamente, estertor fino (ou crepitante).
 REMEMBER !!!!!!!!!
Síndromes pulmonares (tabela 3):
	Síndrome
	Inspeção
	Palpação (FTV)
	Percussão
	Ausculta
	Causas
	Consolidação
	Expansibilidade diminuída
	Aumentado
	Macicez ou submacicez
	Estertores finos (ou crepitantes), broncofonia e pectorilóquia
	Pneumonia, infarto pulmonar e tuberculose
	Atelectasia
	Retração dos espaços intercostais e tiragem
	Diminuído ou ausente
	Macicez ou submacicez
	Murmúrio vesicular substituído por respiração broncovesicular
	Neoplasia e corpo estranho
	Hiperaeração (enfisema pulmonar)
	Expansibilidade diminuída
	Diminuído
	Hipersonoridade
	Murmúrio vesicular diminuído
	Enfisema pulmonar
	Congestão pulmonar
	Expansibilidade normal
	Normal
	Sonoridade normal ou submacicez
	Estertores finos (ou crepitantes) em base pulmonar
	Insuficiência ventricular esquerda
Tabela 3. Síndromes pulmonares
Síndrome da consolidação pulmonar:
Clinicamente, observa-se dispneia e tosse, que pode ser ou não produtiva, havendo, em certos casos, expectoração hemoptoica;
Inspeção: normal;
Palpação: expansibilidade reduzida e FTV aumentado;
Percussão: submacicez ou macicez;
Ausculta: respiração brônquica, broncofonia ou egofonia, pectorilóquia e estertores finos (ou crepitantes).
Atelectasia:
Sua principal característica é o desaparecimento de ar dos alvéolos, sem que esse espaço seja ocupado por células ou exsudato. Por isso, é provocado por obstrução das vias respiratórias ou compressão nos pulmões (por cardiomegalias, derrame pleural, neoplasias, pneumotórax e hemotórax). Se a oclusão se dá em um brônquio principal, ocorre atelectasia do pulmão inteiro; se estiver em brônquios lobares ou segmentares, a atelectasia se torna restrita a um lobo ou segmento pulmonar;
Inspeção: retração do hemitórax e tiragem;
Palpação: expansibilidade reduzida e FTV reduzido ou ausente;
Percussão: submacicez ou macicez;
Ausculta: respiração broncovesicular e ressonância vocal reduzida;
Enfisema pulmonar (DPOC):
No enfisema pulmonar, é evidente a hiperaeração, aumentando os espaços aéreos distais dos bronquíolos terminais, juntamente da alteração das estruturas alveolares;
Clinicamente, observa-se dispneia com agravamento gradual, acarretando em insuficiência respiratória;
Inspeção: dispneia e tórax em tonel;
Palpação: expansibilidade reduzida e FTV reduzido;
Percussão: hipersonoridade com a evolução do DPOC;
Ausculta: murmúrio vesicular reduzido, expiração prolongada e ressonância vocal reduzida.
Congestão passiva dos pulmões:
A insuficiência ventricular esquerda é a principal causa de congestão pulmonar. Na congestão, líquido é acumulado no interstício, causando dispneia de esforço, dispneia de decúbito e dispneia paroxística noturna, além de tosse;
Inspeção: normal;
Palpação: normal;
Percussão: norma ou submacicez nas bases pulmonares;
Ausculta: estertores finos (ou crepitantes) nas bases pulmonares e expiração prolongada.
Escavação (ou caverna) pulmonar:
As cavernas pulmonares decorrem da eliminação do parênquima pulmonar em locais de necrobiose, sendo comum em abscessos, neoplasias e micoses;
Inspeção: normal;
Palpação: expansibilidade reduzida e FTV aumentado;
Percussão: normal ou som timpânico;
Ausculta: respiração broncovesicular.
Síndromes pleurais (tabela 4):
	Síndromes pleurais
	Inspeção
	Palpação (FTV)
	Percussão
	Ausculta
	Causas
	Pleurite aguda
	Expansibilidade diminuída e retração torácica
	Diminuído
	Submacicez
	Atrito pleural
	Pleurite aguda
	Pleurite crônica
	Expansibilidade diminuída
	Diminuído
	Macicez ou submacicez
	Murmúrio vesicular diminuído
	Espessamento da pleura
	Derrame pleural
	Expansibilidade diminuída
	Diminuído
	Macicez e ressonância Skódica acima do derrame
	Ausência do murmúrio vesicular
	Derrame líquido
	Pneumotórax
	Abaulamento dos espaços intercostais
	Diminuído
	Hipersonoridade ou som timpânico
	Murmúrio vesicular diminuído
	Presença de ar no espaço pleural
Tabela 4. Síndromes pleurais
Pleurite:
A inflamação dos folhetospleurais ocorre na tuberculose, pneumonia, neoplasias e doença reumática;
A pleurite pode ser aguda ou crônica, no caso da pleurite seca, ou então pode ser “líquida”, no caso do derrame pleural.
Derrame pleural:
Os derrames pleurais ocorrem nas pleurites, pneumonias, neoplasias e insuficiência cardíaca;
Inspeção: normal;
Palpação: expansibilidade reduzida e FVT ausente;
Percussão: macicez e ressonância Skódica;
Ausculta: murmúrio vesicular ausente.
Pneumotórax:
É o acúmulo de ar no espaço pleural e decorre de lesões traumáticas, ruptura de bolhas subpleurais, tuberculose e neoplasias. Nesse processo, há desvio do mediastino;
Inspeção: normal;
Palpação: expansibilidade reduzida e FTV reduzido;
Percussão: hipersonoridade ou som timpânico;
Ausculta: murmúrio vesicular reduzido.
Insuficiência respiratória:
É uma síndrome de causas multifatoriais;
O fluxo de ar é dado pela pressão transpulmonar, diferença entre as pressões alveolar e pleural;
Centro respiratório:
Inspiração: dada pela porção dorsal do bulbo;
Expiração: dada pela porção ventral do bulbo.
Ventilação: é o processo de entrada e saída de ar;
Em condições fisiológicas, semente de 3 a 5% da energia corpórea total é gasta na ventilação;
Músculos associados: diafragma, intercostais, esternocleidomastóideo, sarráteis anteriores e escalenos;
Insuficiência respiratória ventilatória decorre do funcionamento inadequado dos centros nervosos e do aparelho muscular, de obstrução das vias respiratórias e da impossibilidade de o parênquima pulmonar se distender.
Difusão gasosa (hematose): é o processo de passagem de oxigênio e de CO2 pela membrana alveolar;
Perfusão: é o processo de passagem de sangue pelos capilares alveolares, a fim de haver trocas gasosas (hematose);
Insuficiência respiratória alveolocapilar (ou hipoxêmica) decorre da proporção inadequada entre ventilação e perfusão ou da redução da permeabilidade da área alveolar.
Afetando o parênquima pulmonar, as doenças podem reduzir a complacência pulmonar, aumentando o esforço respiratório e o drive respiratório (FR), havendo hipoxemia (queda do O2) e hipercapnia (aumento do CO2), o que termina em dor, astenia, fatigabilidade, fenômeno de Raynaud (cianose nas extremidades) e secura das mucosas;
A síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA) é um tipo de insuficiência respiratória caracterizada por ser progressiva, ocorrência de edema pulmonar intersticial e redução da complacência pulmonar.
Patologias relacionadas ao tecido conectivo pulmonar:
Artrite reumatoide:
Ocorre pleurite;
No ambiente intrapulmonar, surgem nódulos reumatoides.
Lúpus eritematoso sistêmico:
Ocorre pleurite;
Há surgimento de atelectasias.
Patologias relacionadas à parede torácica:
Cifoescoliose;
Miastenia gravis:
Doença neuromuscular que causa astenia e fatigabilidade em grupos musculares esqueléticos.
Síndrome de Guilain-Barré:
Doença autoimune de ataque ao SNP, com posterior comprometimento da musculatura respiratória, especialmente do diafragma.
Derrames pleurais;
Traumas.
O EXAME DO TÓRAX – Sistema cardiovascular:
O coração está situado no mediastino médio e é dividido em metades direita e esquerda por um eixo orientado obliquamente. A base do coração situa-se no 2º espaço intercostal direito e esquerdo, atrás do esterno, e é formada pelos átrios direito e esquerdo. O AE é a estrutura mais posterior do coração, sendo o AD pouco mais anterior, formando a borda direita do coração. Os vasos da base são constituídos pela artéria pulmonar, que se bifurca em dois segmentos, e a aorta, formada inicialmente pelo arco aórtico. O VD ocupa a maior parte da superfície anterior do coração, ao passo que o VE constitui a margem lateral esquerda cardíaca. O ictus cordis corresponde ao ápice cardíaco, sendo normalmente palpável no 5º espaço intercostal ao interceptar a linha hemiclavicular.
A dispneia relacionada às cardiopatias deriva de insuficiência ventricular esquerda, congestão pulmonar, hipertensão pulmonar e estenose pulmonar.
As palpitações ocorrem por causas psicogênicas (ansiedade ou síndrome do pânico), excesso de catecolaminas, hipotensão postural e taquicardia.
Edema relacionado às cardiopatias deriva de aumento da retenção de sódio sérico, aumento da pressão hidrostática, diminuição da pressão oncótica, aumento da permeabilidade capilar e distúrbios da drenagem linfática. Pode ser generalizado, constituindo o anasarca, ou local, como o edema pulmonar ou de MMII. Generalizado é decorrente de insuficiência cardíaca congestiva descompensada. Pulmonar, por sua vez, é decorrente de estenose mitral, SARA (síndrome da angústia respiratória aguda) e variações da pressão atmosférica.
Inicialmente, no exame físico cardiovascular, analisa-se a turgência jugular, se está presente ou não, indicando possível insuficiência ventricular direita. Em seguida, analisa-se o precórdio.
Inspeção e palpação do coração:
Pesquisa de abaulamentos; análise de ictus cordis; análise de batimentos ou movimentos visíveis; e pesquisa de frêmito cardiovascular;
Para a melhor experiência na pesquisa de abaulamentos, analisa-se a região precordial tangencial e frontalmente. Abaulamentos dessa região podem indicar aneurisma de aorta, cardiomegalia (decorrente principalmente da dilatação do ventrículo direito), derrame piracárdico e alterações da própria parede torácica;
A localização do ictus cordis varia com o biotipo do paciente, sendo mais comum no 4º ou 5º espaços intercostais, um ou dois centímetros distante da linha hemiclavicular. Deslocamentos do ictus para áreas diferentes do habitual podem indicar hipertrofia ou dilatação de ventrículo esquerdo, sendo comum na estenose aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência mitral, HAS e miocardiopatias. Além da localização, analisa-se também a extensão do ictus, que normalmente corresponde a uma ou duas polpas digitais (2 ou 3 cm). Por fim, avalia-se a intensidade, que é variável, não indicando, necessariamente, patogenias;
Em casos de hipertrofia ventricular, há impulsão com maior vigor em relação às dilatações;
Em hipertrofia de ventrículo direito, há retração sistólica, constituindo o movimento em báscula, que retrai o ictus cordis e projeta a região retroesternal. Também, há levantamento em massa do precórdio, impulsionando o esterno;
Pulsações epigástricas são pulsos da aorta abdominal, podendo indicar hipertrofia de ventrículo direito; pulsos hepáticos são decorrentes de estenose tricúspide; e pulsação supraesternal (ou na fúrcula esternal) pode indicar HAS ou síndromes hipercinéticas (hipertireoidismo);
Ictus cordis: Visível ou não; palpável ou não; palpável no Xº espaço intercostal; e circunscrito em 1 ou 2 polpas digitais, globoso ou difuso.
Ausculta cardíaca:
Focos de ausculta (imagem 20):
O foco mitral é situado no 4º ou 5º espaço intercostal esquerdo, interceptando a linha hemiclavicular. Isto é, o FM localiza-se no ictus cordis;
O foco pulmonar é localizado no 2º espaço intercostal esquerdo, junto do esterno;
O foco aórtico é localizado no 2º espaço intercostal direito, junto do esterno;
O foco tricúspide corresponde à base do processo xifoide, ligeiramente à esquerda;
Imagem 20. Focos de ausculta cardíaca
Ciclo cardíaco:
Repouso elétrico e mecânico do coração;
Terço final da diástole;
Semiabertura da valva mitral e pouco fluxo de sangue ao VE, uma vez que a diferença de pressão entre o átrio e o ventrículo é pequena. Esse é o período de enchimento ventricular lento;
O nodo sinusal emite estímulos que ativam os átrios, havendo sístole atrial e fluxo sanguíneo aos ventrículos. No atriograma, esse é o momento correspondente à onda A, participando de 20 a 30% do volume diastólico final ventricular;
A elevação da pressão atrial é seguida de aumento da pressão ventricular (PD2);
O estímulo sinusal, após atingir todo o átrio, distribui-se pelo feixe de His e pela rede de Purkinje, excitando a musculatura ventricular. Ao haver despolarização, inicia-se a sístole ventricular;
O gradiente de pressão se invertee a valva mitral é fechada;
O leve abaulamento da valva mitral para dentro do AE gera a onda C do atriograma;
O período de contração isovolumétrico corresponde ao breve momento em que as valvas mitral e aórtica estão fechadas, havendo aumento da pressão intraventricular;
Ao superar a pressão intra-aórtica, a pressão intraventricular promove a abertura da valva aórtica, havendo ejeção ventricular;
Durante a ejeção ventricular, há plena comunicação entre o VE e a aorta, fluindo sangue ao arco aórtico por gradiente de pressão;
A redução do gradiente de pressão acarreta no fechamento da valva aórtica;
O período de relaxamento isovolumétrico corresponde ao breve momento em que as valvas mitral e aórtica estão fechadas, havendo redução da pressão intraventricular;
Durante a diástole ventricular, o afluxo de sangue para o AE procede dos pulmões, havendo aumento da pressão intra-atrial, o que corresponde à onda V do atriograma;
A abertura da valva mitral é favorecida pelo gradiente de pressão sanguínea para o VE, iniciando o esvaziamento do AE. Esse fenômeno é passivo, sendo que cerca de 75% do volume diastólico ventricular ocorre de maneira rápida, com sangue diretamente das veias pulmonares.
Bulhas cardíacas:
Primeira bulha (B1):
Ocorre pelo fechamento das valvas mitral e tricúspide (atrioventriculares);
O componente mitral antecede o tricúspide (imagem 21);
O desdobramento de B1 não é relacionado a patologias e não está associado à respiração, como ocorre em B2;
Coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo;
Possui timbre grave e longa duração, em relação à B2;
Apresenta maior intensidade em foco mitral;
“TUM-TA”.
Imagem 21. Em A, primeira bulha única, apesar do componente mitral (M) anteceder o tricúspide (T). Em B, desdobramento da primeira bulha, com um intervalo de tempo entre os componentes M e T
Segunda bulha (B2):
Ocorre pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar (semilunares);
O componente aórtico é auscultado em todo o precórdio, enquanto que o ruído pulmonar é auscultado somente no foco pulmonar. Logo, em foco aórtico e mitral, a segunda bulha é única;
Normalmente, o componente aórtico antecede o pulmonar (imagem 22);
O desdobramento fisiológico (ou inspiratório) da segunda bulha ocorre na inspiração, quando o fechamento das valvas pulmonar e aórtica não são sincronizados, resultando em som “TUM-TLA”. Isso ocorre porque durante essa fase da respiração há maior afluxo sanguíneo do ventrículo direito aos pulmões, aumentando o tempo sistólico e retardando o fechamento da valva pulmonar;
Possui timbre agudo e curta duração, em relação à B1;
“TUM-TA”.
Imagem 22. Em A, fase expiratória, não há desdobramento de B2 e, como consequência, ouve-se apenas um som. Em B, todavia, a fase inspiratória, há desdobramento da segunda bulha, sendo o componente aórtico (A) anterior ao pulmonar (P)
Terceira bulha (B3):
A B3 é um ruído protodiastólico (ou telessistólico) de baixa frequência originado de vibrações na parede ventricular ao ocorrer o enchimento ventricular rápido;
É um ruído ventricular, não sendo alterado com presença ou ausência de patologias atriais;
Audível com a campânula, pois se trata de um som de baixa frequência;
Em crianças e adolescentes pode ser fisiológico, sendo audível na área mitral, em decúbito lateral esquerdo.
Quarta bulha (B4):
A B4 é um ruído débil telediastólico (ou protossistólico) originado pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo após a contração atrial;
É um ruído atrial, podendo ser alterado com presença de patologias atriais;
Algumas bibliografias relatam a quarta bulha como um som fisiológico em crianças e adolescentes; outras, todavia, como um som sempre patológico.
Momentos do ciclo cardíaco:
Protossístole: terço inicial da sístole;
Mesossístole: terço médio da sístole;
Telessístole: terço final da sístole;
Protodiástole: terço inicial da diástole;
Mesodiástole: terço médio da diástole;
Telediástole: terço final da diástole.
Ritmicidade e frequência:
Quando há apenas B1 e B2, tem-se um ritmo binário (ou em dois tempos). Se houver mais de uma bulha, aumentam-se os tempos;
O sistema excitocondutor cardíaco atua diretamente nas propriedades contráteis rítmicas do miocárdio, apresentando cronotropismo (automaticidade), batmotropismo (excitabilidade), dromotropismo (condutibilidade) e inotropismo (contratilidade);
A frequência cardíaca pode ser obtida pela análise dos pulsos, sendo entre 60 e 100 os batimentos cardíacos por minuto, em repouso, normais em adultos.
Ritmos tríplices:
A adição de um 3º ruído às duas bulhas do ritmo em dois tempos transforma-o em ritmo tríplice (ou de três tempos);
Ocorre por B3 ou B4;
Na presença de B3 e cardiopatias, deve-se analisar a terceira bulha como patológica. Todavia, a presença desse som em situações de ausência de patologias cardíacas indica, normalmente, B3 fisiológica, sendo, nesse caso, auscultada como “TUM-TA-TU”;
Ritmo de galope:
Envolvendo vários aspectos fisiopatológicos, o ritmo de galope compreende três categorias:
Ritmo de galope ventricular é o ritmo tríplice por B3 patológica, sendo associado à taquicardia e sofrimento miocárdico. Porém, pacientes podem apresentar B3 fisiológica em situações de taquicardia;
Ritmo de galope atrial é o ritmo tríplice por B4, nem sempre associado ao sofrimento miocárdico, mas sempre servindo como alerta para HAS ou insuficiência coronariana;
Ritmo de galope de soma é a fusão dos ritmos ventricular e atrial.
Na ausculta, tem-se o som “PA-TA-TA”;
Com uso da campânula, o ritmo de galope é auscultado mais facilmente no ictus cordis e na borda esternal.
Alterações da primeira bulha:
A intensidade de B1 é analisada nos focos mitral e tricúspide, uma vez que é o som do fechamento dessas valvas;
Fatores que influem na intensidade de B1: posição das válvulas no início de seu fechamento, níveis das pressões nas cavidades cardíacas, velocidade de subida da pressão intraventricular, condições anatômicas das válvulas e força de contração do miocárdio. Mas o principal fator que interfere na intensidade de B1 é o posicionamento das válvulas no momento anterior à sístole ventricular;
Relação do intervalo PR do ECG com a intensidade de B1:
PR curto implica B1 intensa;
PR prolongado implica B1 de baixa intensidade.
Hiperfonese de B1:
Intervalo PR curto;
Estenose mitral;
Taquicardia;
Hipertireoidismo;
Extrassístoles (contrações prematuras).
Hipofonese de B1:
Intervalo PR prolongado;
Estenose mitral avançada;
Miocardiopatia crônica;
Insuficiência cardíaca;
DPOC;
Obesidade;
Uso de betabloqueadores;
Derrame pericárdico.
Na fibrilação atrial, a intensidade de B1 varia, ora é hiperfonética, ora é hipofonética. Isso ocorre porque a contração atrial está desregulada, não acompanhando o enchimento ventricular. Com isso, em certas diástoles, o ventrículo é totalmente enchido, em outras, porém, é parcialmente preenchido de sangue, o que altera o nível de abertura das valvas no momento imediatamente anterior à sístole. Esse processo é denominado de delirium cordis;
O timbre normal de B1 pode ser alterado na estenose mitral por fibrose, sofrendo enrijecimento e alterando o som auscultado, que passa a ser mais agudo e metálico;
Em condições normais, B1 pode sofrer desdobramento devido à discreta assincronia entre os ventrículos. Quando o desdobramento é muito amplo, pode-se suspeitar de bloqueio de ramo direito, exibindo som “TLUM-TA”;
Sopros sistólicos de regurgitação podem iniciar com B1 e mascará-la.
Alterações da segunda bulha:
A intensidade de B2 é analisada nos focos aórtico e pulmonar, uma vez que é o som do fechamento dessas válvulas;
Fatores que influem na intensidade de B2: posição das válvulas no início de seu fechamento, condições anatômicas valvares, níveis tensionais na circulação sistêmica e na circulação pulmonar e condições relacionadas com a transmissão do ruído. Mas o principal fator que interfere na intensidade de B2 é o posicionamento das válvulas no momento anterior à diástole ventricular;Hiperfonese de B2:
Débito ventricular aumentado;
Comunicação interatrial;
Persistência do canal arterial;
HAS gera hiperfonese de foco aórtico;
Hipertensão pulmonar gera hiperfonese de foco pulmonar;
Soldadura das válvulas de origem congênita.
Hipofonese de B2:
Débito ventricular reduzido;
Estenose aórtica;
Extrassístoles (contrações prematuras);
Estenose pulmonar;
DPOC;
Obesidade;
Miocardiopatias.
O enrijecimento das valvas pulmonar e aórtica geram B2 com timbre alterado, passando a ter caráter seco;
Desdobramentos constantes de B2 têm origem mecânica ou elétrica. Na ausculta, ouve-se “TUM-TLA”;
O bloqueio de ramo direito do feixe de His provoca assincronismo ventricular → desdobramento constante e variável;
A comunicação interatrial aumenta o fluxo sanguíneo pelo VD e, com isso, retarda o fechamento da valva pulmonar, quando comparada à valva aórtica → desdobramento constante e fixo;
A estenose pulmonar leva ao atraso do final da sístole do VD pela dificuldade de fluxo pela artéria pulmonar → desdobramento constante e fixo;
O bloqueio de ramo esquerdo do feixe de His promove existência de desdobramento patológico em fase expiratória, sendo acentuado na apneia expiratória → desdobramento invertido (ou paradoxal).
Alterações de B3 e B4:
B3 fisiológica pode ocorrer até próximo dos 40 anos, sob quaisquer circunstâncias. B4, por sua vez, pode também ser fisiológica, sobretudo em crianças;
B3 patológica:
Insuficiência mitral;
Miocardite;
Shunt da esquerda para a direita (comunicação interatrial ou interventricular);
Persistência do canal arterial;
Dilatação miocárdica → aumento da complacência → coração “mole”.
B4 patológica:
HAS;
Insuficiência coronariana;
Miocardiopatia hipertrófica → redução da complacência → coração “duro”.
Cliques e estalidos:
Estalidos diastólicos:
A estenose mitral gera, na abertura das válvulas, um ruído seco, agudo e de curta duração. Diferentemente do desdobramento de B2, os estalidos são percebidos no 3º ou 4º espaços intercostais esquerdos, na área mitral, além de serem mais agudos e secos do que B2. Além disso, diferentemente de B3, os estalidos são agudos e metálicos;
A estenose de tricúspide é audível nas bordas esternais esquerda e direita, assemelhando-se muito com o estalido de estenose mitral.
Estalidos protossistólicos:
São ruídos de ejeção e indicam súbita ejeção de sangue para os vasos da base. A origem é vascular e decorrem, portanto, da vibração da aorta e da artéria pulmonar;
Os estalidos protossistólicos são de alta frequência, agudos e intensos, indicando lesão valvar aórtica, coarctação da aorta, aneurisma da aorta, dilatação aórtica e estenose pulmonar;
Estalido protossistólico pulmonar é audível em área pulmonar, sendo mais agudo que o desdobramento de B1. Em contrapartida, estalido protossistólico aórtico é audível em área mitral.
Estalidos mesossistólicos e telessistólicos:
O clique sistólico ocorre entre B1 e B2 e tem origem de prolapso da valva mitral ou brida pericárdica ou pleuropericárdica;
É um som de alta frequência, seco e agudo, ocorrendo no final da sístole.
Sopros: Ocorrem por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo. Essas alterações correspondem ao fluxo turbulento produzido em determinado local; sendo que, em contrapartida, o fluxo normal é de maneira laminar, havendo um perfil parabólico;
Causas de sopros:
Aumento da velocidade da corrente sanguínea, como ocorre após exercício físico, presença de anemia por redução do hematócrito, hipertireoidismo e síndrome febril;
Diminuição da viscosidade sanguínea, como em portadores de anemia por redução do hematócrito;
Passagem de sangue por um estreitamento, como em valvas insuficientes ou estenosadas e persistência de comunicações entre as câmaras cardíacas;
Passagem de sangue por uma área dilatada, como em defeitos valvares e aneurismas.
Situação no ciclo cardíaco:
Sopros sistólicos:
São classificados em sistólicos de ejeção e sistólicos de regurgitação;
Sopros sistólicos de ejeção ocorrem por estenose da valva aórtica ou pulmonar e se originam durante o período de ejeção ventricular;
Ocorrem logo após B1, terminando antes de B2;
Característica de crescer e, posteriormente, decrescer (sopro em diamante).
Sopros sistólicos de regurgitação ocorrem por regurgitação de sangue do ventrículo para o átrio, revelando insuficiência mitral ou tricúspide;
Ocorrem junto de B1, mascarando-a. Logo, trata-se de um sopro holossistólico.
Sopros diastólicos:
Ocorrem em dois grupos de afecções: estenoses atrioventriculares e insuficiências valvares pulmonar e aórtica;
O sopro diastólico das estenoses atrioventriculares ocupa a parte média da diástole (mesodiastólico), momento do enchimento rápido dos ventrículos. Esse ruído ocorre após B2, possui baixa frequência e caráter de ruflar (ou vibrar);
O sopro diastólico nas insuficiências valvares pulmonar e aórtica ocorre quando essas valvas não se fecham completamente (protodiástole). Esse ruído ocorre após B2, possui alta frequência e carácter aspirativo. Surgem pelo refluxo sanguíneo das artérias para os ventrículos.
Sopros contínuos:
Sopros que mascaram B1 e B2, simultaneamente;
Ocorrem em fístulas arteriovenosas, persistência do canal arterial e anomalias dos septos aortopulmonares.
Localização;
A localização se relaciona ao local de ausculta hiperfonética, quando comparado aos outros focos;
Não implica, necessariamente, que o sopro surge no local de melhor ausculta.
Irradiação;
Um sopro pode se irradiar para o pescoço, por exemplo, como na estenose aórtica; ou para a axila, por exemplo, como na insuficiência mitral.
Intensidade:
Escala de cruzes de 1 até 4.
Timbre e tom:
Suave, rude, musical, em jato, granular, ruflar (ou vibrar) e aspirativo;
Ruflar (ou vibrar): sopro diastólico da estenose atrioventricular;
Aspirativo: sopro diastólico da insuficiência pulmonar e aórtica.
Relação do sopro com a fase da respiração;
A manobra de Rivero-Carvalho tem como objetivo a distinção entre o sopro da insuficiência tricúspide do sopro da insuficiência mitral. Nessa manobra, o paciente permanece em decúbito dorsal, realizando uma inspiração profunda e prolongada. Durante a inspiração, verifica-se, em foco tricúspide, o que acontece. Caso o sopro permaneça inalterado ou sofra redução (Rivero-Carvalho negativo), esse sopro é oriundo de valva mitral. Porém, caso haja aumento do sopro (Rivero-Carvalho positivo) em foco tricúspide, durante a inspiração, esse mesmo sopro certamente é decorrente de valva tricúspide.
Relação do sopro com a posição do paciente:
Em posição sentada, com o tórax fletido para frente, sopro de insuficiência aórtica se torna mais perceptível;
Em decúbito lateral esquerdo, o sopro diastólico da estenose mitral se torna mais perceptível;
Em posição ortostática, o rumor venoso se torna evidente.
Relação do sopro com o exercício físico.
Atrito pericárdico:
Ocorre pelo roçar dos folhetos pericárdicos, sendo a pericardite a causa mais comum;
O atrito pericárdico não coincide com nenhuma fase do ciclo cardíaco, podendo ser auscultado em qualquer momento;
A ausculta do atrito pericárdico se dá na ponta do coração e na borda esternal esquerda;
O diferencial do atrito pericárdico é a mutabilidade do ruído em questão de horas ou dias.
Ruído da pericardite constritiva:
Ocorre pela distensão do pericárdio enrijecido, ou seja, está presente durante a diástole ventricular;
O ruído é restrito às áreas mitral e tricúspide.
Rumor venoso:
É um ruído contínuo e grave que se ouve no pescoço e na porção superior do tórax;
Ocorre no ponto em que a jugular interna se encontra com o tronco braquiocefálico.
Ausculta nos principais defeitos e anomalias cardíacas:
Estenose mitral:
Decorre de anomalia congênita, doença reumática ou calcificação;
B1: hiperfonética, metálica e seca;
B2: hiperfonética em foco pulmonar, sendo decorrente de hipertensão pulmonar;
A abertura da valva mitral determina um ruído agudo, o estalido de abertura mitral apósB2;
Sopro mesodiastólico com reforço pré-sistólico em foco mitral.
Insuficiência mitral:
Decorre da falha do fechamento dos folhetos mitrais devido à defeitos orgânicos (doença reumática, prolapso mitral ou endocardite) ou funcionais (cardiomiopatias, miocardites ou IAM);
Sopro sistólico de regurgitação em foco mitral, mascarando B1, com irradiação para a axila.
Estenose aórtica:
Decorre de anomalia congênita (fusão das válvulas, dando origem à valva aórtica bicúspide) ou doença reumática;
O término ocorre antes de B2;
Possível presença do pulso parvus et tardus;
Sopro sistólico de ejeção, cuja intensidade máxima é dada em foco aórtico, com irradiação para o pescoço.
Insuficiência aórtica:
Decorre de doença reumática, endocardite infecciosa e dissecção da aorta;
Há refluxo sanguíneo para o ventrículo durante a diástole;
Sopro diastólico após B2, em área aórtica, de caráter aspirativo.
Insuficiência tricúspide:
Decorre da dilatação do anel valvar, comum em insuficiência funcional valvar;
Há refluxo sanguíneo ventricular para o AD;
Apresenta Rivero-Carvalho positivo;
Sopro sistólico de regurgitação em foco tricúspide.
Estenose pulmonar:
Decorre de anomalia congênita, como ocorre na tetralogia de Fallot (doença cianótica);
B2 se apresenta hipofonética e com desdobramento.
Insuficiência pulmonar:
Decorre de dilatação do anel valvar por hipertensão pulmonar, como ocorre na síndrome de Marfan;
Sopro diastólico e desdobramento de B2 em foco pulmonar.
Comunicação interatrial: Sopro sistólico de ejeção em foco pulmonar.
Comunicação interventricular: Sopro sistólico no endoápex ou mesocárdio.
Persistência do canal arterial: Sopro contínuo.
Insuficiência cardíaca:
É uma grave e prevalente síndrome mundial;
Pode ser sistólica ou diastólica;
Diversas são as causas, como infecções miocárdicas, isquemia tecidual muscular, valvulopatias, HAS crônica, terapia com quimioterápicos etc;
No processo, observa-se desproporção entre a carga hemodinâmica e a capacidade miocárdica. Inicialmente, o coração se adapta, hipertrofiando-se. Além disso, mecanismos de aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial regulam a carga hemodinâmica. Todavia, esse mecanismo se esgota, não havendo mais a compensação do débito cardíaco, o que dá origem à síndrome da insuficiência cardíaca;
IVE:
Dispneia (de esforço, de decúbito, paroxística e de Cheyne-Stokes);
Congestão pulmonar;
Tosse produtiva;
Estertores finos (ou crepitantes);
Fatigabilidade e astenia;
Ritmo de galope.
IVD:
Ingurgitamento jugular;
Edema generalizado (apresenta sinal de cacifo positivo);
Fatigabilidade e astenia;
Dor no hipocôndrio direito por hepatomegalia;
Ascite;
Ritmo de galope.
Sistematização da ausculta:
Bulhas cardíacas (B1 e B2) em relação à fonese (hipofonéticas, normofonéticas ou hiperfonéticas);
Ritmicidade cardíaca (rítmico ou arrítmico);
Tempo das bulhas (em dois, três ou quatro tempos);
Presença ou não de sopros, caracterizando-os;
Desdobramento de B1 ou B2 e caráter patológico ou fisiológico.
O EXAME DOS PULSOS:
O aparelho circulatório e até mesmo o funcionamento cardíaco podem ser avaliados pela análise das pulsações arteriais, venosas e capilares. Para isso, analisa-se os pulsos radial, periféricos, capilar e venoso.
Pulso radial:
No pulso radial, analisa-se o estado da parede, o ritmo, a frequência cardíaca, a amplitude, a tensão e a comparação com o pulso contralateral (ou homólogo);
O enrijecimento da artéria radial pode ser indício de aterosclerose, mas pode ser comumente confundido com mediosclerose de Mönckeberg;
A manobra de Osler consiste na palpação da artéria radial após insuflação do manguito do esfigmomanômetro acima dos valores da pressão sistólica do paciente. Essa manobra será positiva caso a artéria continue palpável, mesmo sem pulso. Isso ocorre normalmente em idosos, sendo uma evidência de possível HAS;
Bradisfigmia é sinônimo de bradicardia, enquanto que taquisfigmia é um termo pouco utilizado para taquicardia. Quando o pulso não corresponde aos batimentos cardíacos, tem-se um déficit de pulso, sendo decorrente de extrassistolia ventricular ou fibrilação atrial;
A tensão de um pulso não deve ser confundida com enrijecimento da parede arterial. Um pulso duro indica hipertensão arterial por elevação da pressão diastólica; enquanto que pulso mole indica hipotensão arterial;
Tipos anormais de onda:
Pulso célere (ou em martelo d’água) se caracteriza por surgir e desaparecer rapidamente, sendo comum na insuficiência aórtica, nas fístulas arteriovenosas e nas anemias;
Pulso pequeno (ou parvus) se caracteriza pela tensão reduzida, sendo fraco e de ascensão lenta e prolongada. É comum na estenose aórtica grave, na insuficiência cardíaca e em casos de hipovolemia;
Pulso alternante se caracteriza por uma onda ampla seguida de outra mais fraca, sendo comum na insuficiência ventricular esquerda.
Comparativamente ao pulso contralateral, analisa-se as amplitudes das pulsações. A desigualdade pode indicar oclusões parciais de origem congênita ou adquirida.
Em relação aos pulsos periféricos, analisa-se o carotídeo, temporal superficial, subclávio, axilar, braquial, cubital, radial, aórtico abdominal, ilíaco, femoral, poplíteo, tibial anterior, tibial posterior e pedioso.
Ao se examinar o pescoço, deve-se atentar ao estado de turgência das veias jugulares externas e a presença de frêmito ou sopro nos vasos do pescoço. Em condições normais, as jugulares tornam-se túrgidas apenas quando o paciente se encontra em decúbito. Caso ainda exista turgidez na posição semissentada ou sentada, caracteriza-se o processo denominado de turgência (ou ingurgitamento) jugular, indício de possível compressão de veia cava superior ou insuficiência ventricular direita.
A GASOMETRIA ARTERIAL:
A análise do sangue arterial permite avaliar se o pulmão está realizando sua função primordial. À medida que o oxigênio é consumido, a análise sanguínea pode dar orientação sobre o balanço oferta/consumo nos tecidos.
As principais causas de hipóxia são:
Baixa concentração de gás oxigênio inspirado, decorrente de queda da pressão parcial de oxigênio ou da pressão atmosférica como um todo;
Hipoventilação, decorrente de obstrução das vias respiratórias, depressão do comando central ou doenças parenquimatosas em fase avançada;
Distúrbios de difusão, decorrente de deficiência da perfusão alveolar ou espessamento da parede alveolar;
Distúrbios da relação ventilação-perfusão (V/Q), sendo a principal causa a hipóxia em pacientes portadores síndrome de insuficiência respiratória;
Shunt da direita para a esquerda, decorrente de doenças que que causam congestão nos alvéolos, como SARA e fístulas arteriovenosas.
Equilíbrio acidobásico é uma medida do pH sanguíneo obtida através da fórmula de Herderson-Hasselbach:
;
Quanto mais bicarbonato, maior o pH. Em contrapartida, quanto mais gás carbônico, menor o pH sanguíneo.
Valores referenciais para análise de gasometria arterial:
7,35 < pH < 7,45;
80 mmHg < pressão parcial de oxigênio (pO2) < 95 mmHg;
95% < saturação de oxigênio (SpO2) < 98%;
35 mmHg < pressão parcial de gás carbônico (pCO2) < 45 mmHg;
22 mEq/L < [bicarbonato] < 26 mEq/L;
-2 mEq/L < excesso de base (BE) < +2 mEq/L.
Em relação ao pH, um distúrbio se classifica em acidose (acima de 7,40) ou alcalose (abaixo de 7,40). Especificando essas alterações, também pode ser respiratório ou metabólico. Os distúrbios respiratórios primários afetam a acidez do sangue mudando a pressão parcial de gás carbônico, enquanto que os distúrbios metabólicos primários são causados por alteração na concentração de bicarbonato.
Os distúrbios primários são em geral compensados, mas a compensação nunca é completa, mesmo nas situações crônicas. A compensação depende da atuação de um mecanismo que visa a regulação do pH arterial. Por exemplo, uma acidose metabólica é compensada por uma alcalose respiratória através da respiração de Kussmaul. A presença de um distúrbio misto caracteriza-se