Dietoterapia -Síndrome Metabólica Obesidade

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OBESIDADE 
Profa. Elisabeth Wazlawik 
Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC 
Centro de Ciências da Saúde – CCS 
Departamento de Nutrição 
 
SÍNDROME METABÓLICA 
 
OBESIDADE 
Dietoterapia II - 2016 
SÍNDROME METABÓLICA 
 
Doenças relacionadas à obesidade 
 
Hipertensão arterial sistêmica (HAS) 
Dislipidemias 
Apneia obstrutiva do sono 
Doenças cardiovasculares (DCV) 
Diabetes (Tipo 2) 
Resistência a insulina 
 
 
 
Síndrome metabólica 
 
 
 
Bray, 2004 
Epidemiologia da obesidade - Brasil 
Epidemiologia da obesidade - 
Brasil 
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014 
Epidemiologia da obesidade - Brasil 
Epidemiologia da obesidade - 
Brasil 
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014 
Epidemiologia da obesidade - Brasil 
Epidemiologia da obesidade - 
Brasil 
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014 
Obesidade 
Adipócitos Células imunes Células cerebrais Produção de 
citocinas 
Glicose 
Obesidade e inflamação crônica 
Byung-Cheol Lee e Lee, 2013;Han e Levings , 2013 
Inovações 
Polifenóis 
Fitoquímicos 
Omega-3 
Prebióticos 
Probióticos 
Simbióticos 
 Inflamação no tecido adiposo 
 Adiposidade 
 Resistência à insulina 
 Diabetes 
 Vias de sinalização pró-inflamatórias 
 Glicemia de jejum 
 Hiperinsulinemia 
 Colesterol e triglicerídeos 
 Hormônios orexígenos 
Inovações 
Sears, Ricordi, 2011, Siriwardhana et al., 2013; Leiherer, Mundlein, Drexel, 2013 
• Frutas vermelhas 
• Frutas cítricas 
• Pimenta vermelha 
• Fenacho 
• Gengibre 
• Ervas 
• Tempero verde 
• Tomate 
• Óleo de peixe 
Fontes alimentares: 
• Banana 
• Alho 
• Cebola 
• Chicória 
• Leite fermentado 
• Iogurte 
• Queijo 
• Uva 
• Vinho 
 
Inovações 
Sears, Ricordi, 2011, Siriwardhana et al., 2013;Leiherer, Mundlein, Drexel, 2013 
Inovações 
• Chá verde: ↓ IMC, ↓Circunferência da cintura, melhora no perfil lipídico 
• Suplementação de Cacau: ↓pressão arterial, ↓glicose sanguínea 
• Flavonóides da soja, cítricos, hesperidina e quercitina: melhora no 
metabolismo lipídico 
• Canela: ↓glicemia 
AMIOT; RIVA; VINET, 2016 
• Suplementação com cacau, frutas ricos em antocianinas, hesperidina ou 
resveratrol: ↑função endotelial 
 
• Dietas ricas em polifenóis dieta mediterrânea  estratégia efetiva para 
melhorar a saúde de pacientes com Síndrome Metabólica 
AMIOT; RIVA; VINET, 2016 
Inovações 
AVALIAÇÃO CLÍNICO NUTRICIONAL 
 
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: 
 Dobras cutâneas 
 IMC 
 Circunferência da cintura, quadril 
 Relação cintura/quadril 
 
MASSA GORDUROSA E DISTRIBUIÇÃO DE GORDURA: 
 Ressonância magnética 
 Tomografia computadorizada 
 Absorciometria com raios-X de dupla energia (DEXA) 
 Pletismografia por deslocamento de ar 
 Ultrassonografia 
 Impedância bioelétrica 
 Espectroscopia por raios infravermelhos 
 
 
Tirapegui, 2009; Medeiros e Zanella, 2010 
RESPOSTA TERMOGÊNICA 
RESERVAS ENERGÉTICAS 
METABOLISMO DOS SUBSTRATOS 
FOME 
VOLUME DA REFEIÇÃO 
DURAÇÃO DA REFEIÇÃO 
Depósito de Energia 
Tecido Adiposo 
Neurotransmissão 
 
Modulação endócrina 
HORMÔNIOS E NEUROTRANSMISSORES:NO CONTROLE DOS ESTOQUES DE ENERGIA 
ABESO, 2013; Boguszewski, Paz-Filho e Velloso, 2010. 
Excesso de massa gorda em relação à massa magra. 
OBESIDADE 
Não justificam, por si só, o  da obesidade. 
 Estudos com gêmeos 
Genéticos 
Camundongos de mesma idade, o da 
esquerda com deficiência de leptina 
por mutação no gene desse hormônio 
(FREDERICH et al., 1995). 
OBESIDADE – Fatores envolvidos 
Abeso, 2013 
Ambientais, étnicos, 
socioeconômicos 
Fatores Envolvidos 
 Hábitos pessoais, 
medicamentos 
↓ Atividade Física e 
 ↑ Sedentarismo 
Transtornos emocionais 
Culturais 
Fatores Envolvidos 
Fast-Food 
“Satisfação” e 
praticidade 
↑ teor de carboidratos 
simples, 
proteínas e GORDURAS 
Arroz, feijão, carne, alface, tomate 
Alteração do padrão da alimentação 
Dâmaso, 2009 
FATOR GENÉTICO 
Dâmaso, 2009 
Atividade hormonal fisiológica 
Alguns hormônios interferem diretamente na taxa metabólica basal (TMB), 
 ou  o gasto energético. 
Relacionados ao  da TMB e controle da adipogênese: 
 - tiroxina 
 - adrenalina 
 - hormônio do crescimento 
 - hormônios sexuais 
 - leptina 
 - POMC (Pró-opiomelanocortina) 
 - CART (cocaine-anphetamin-regulated transcript) 
 
 
Relacionados à  da TMB e ao  da adipogênese: 
 - grelina 
 - NPY (neuropeptídeo Y) 
 - AGRP (agouti-related protein, agouti-related peptide) 
Dâmaso, 2009; Gee, Mahan e Escott-Stumpf, 2010 
Envolvidos com a ingestão alimentar 
Estimuladores endógenos do comportamento alimentar: 
- Peptídeo YY (PYY) 
- NPY 
 
 consumo alimentar: 
 - Colecistocinina (CCK) 
 
Noradrenalina: paradoxo 
Para muitas pessoas, a ansiedade leva ao  na 
ingestão alimentar com o consumo de alimentos 
com elevada quantidade de açúcar e gordura. 
Dâmaso, 2009; Gee, Mahan e Escott-Stumpf, 2010 
Sistema de recompensa e satisfações 
 
Excesso 
 
 Lipídios ? (Gorduras) tipo??? 
 
 Açúcar, farinhas refinadas 
 
 Fibras alimentares reduzidas 
 
PREVENÇÃO DA OBESIDADE 
Evitar o sedentarismo. 
 Prática de atividade física. 
 Ingerir água (ou chás fracos) nos intervalos das refeições. 
 Evitar o consumo exclusivo de alimentos hipercalóricos. 
 Consumir as saladas antes/no início das principais refeições. 
 Mastigar devagar (tempo das refeições de pelo menos 20-25 min). 
 Qualidade de vida: HORAS de SONO apropriadas. 
Refeições em ambientes tranquilos, sem atividades paralelas (ler, 
assistir televisão). 
Efeito térmico do alimento 
A ingestão de alimentos  o metabolismo 
 
 
Reações químicas: digestão, absorção e armazenamento 
 
Proteínas: metabolismo  em relação a carboidratos e lipídios 
 
Importância do fracionamento da dieta: 
 maior número de refeições 
 
 
 maior gasto energético 
 para manter o trato digestivo em funcionamento 
Dâmaso, 2009; Gee, Mahan e Escott-Stumpf, 2010 
REVISANDO... SAUDÁVEL 
 
GUIA ALIMENTAR PARA A POPULAÇÃO BRASILEIRA 
 
DIARIAMENTE: 
 
Frutas: 3 porções 
Legumes e verduras: 3 porções 
Leguminosas: 1 porção 
 
Leite/derivados: 3 porções 
Carne/ peixes/ ovo: 1 porção 
 
Pequena quantidade de gorduras 
 saturada 
 poliinsaturada 
 monoinsaturada 
 
Eliminar Trans 
Açúcar: Limitar ao máximo 
Sal: no máximo 5 g sal/dia 
Ministério da Saúde, 2008 
Mínimo 400g/dia 
REVISANDO... SAUDÁVEL 
 GUIA ALIMENTAR PARA A POPULAÇÃO BRASILEIRA (2014) 
1. Fazer de alimentos in natura ou minimamente processados a base da 
alimentação 
 
2. Utilizar óleos, gorduras, sal e açúcar em pequenas quantidades ao temperar e 
cozinhar alimentos e criar preparações culinárias 
 
3. Limitar o consumo de alimentos processados 
 
4. Evitar o consumo de alimentos ultraprocessados 
 
5. Comer com regularidade e atenção, em ambientes apropriados e, sempre que 
possível, com companhia 
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014 
REVISANDO... SAUDÁVEL 
 GUIA ALIMENTAR PARA A POPULAÇÃO BRASILEIRA (2014) 
6. Fazer compras em locais que ofertem variedades de alimentos in natura ou 
minimamente processados 
 
7. Desenvolver, exercitar e partilhar habilidades culinárias 
 
8. Planejar o uso do tempo para dar à alimentação o espaço que ela merece 
 
9. Dar preferência, quando fora de casa, a locais que servem refeições feitas na 
hora 
 
10. Ser crítico quanto a informações, orientações e mensagens sobre alimentação 
veiculadas em propagandascomerciais 
 
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014 
Nishida, Uauy, Kumanyika e Shetty, 2004. 
OBESIDADE INFANTIL 
Estadão, abril - 2013 
COMO PREVENIR? 
Limitar o tempo frente a telas de: 
 computador 
 televisão 
 jogos eletrônicos 
TERAPIA DA OBESIDADE 
 Multidisciplinar 
Grupos de apoio 
TERAPIA DA OBESIDADE 
 Mudanças no estilo de vida 
Farmacoterapia 
- Prática de atividade física regular e frequente 
 
 
- Terapia o comportamental 
 
 
 
- Dieta para supressão de peso 
Cirurgia bariátrica 
Busnello e Santos, 2009; Dâmaso 2009 
Psicologia comportamental 
 Modificação de comportamento 
 Programas 
Psicoterapia 
Grupos de auto ajuda 
Estratégias utilizadas na mudança de comportamento alimentar 
(alguns exemplos) 
História clínica nutricional. 
Explicação do significado de fome, apetite, vontade de comer. 
Orientação sobre noções básicas de nutrição, dieta saudável, valor calórico, alimentos 
 e equivalentes. 
Registro alimentar. 
Local, horário e tempo adequado para as refeições. 
Estipular metas: por exemplo, a perda de 1 ou 2 kg (gradativamente). 
Viabilizar motivação com recompensas ao atingir metas: roupa nova, presente, etc, 
 que gerem satisfações. 
Guardar peça de roupa que utilizava no início do tratamento. 
Explicar que pequenos ajustes na ingestão, podem produzir grandes recompensas 
 (por exemplo, a redução de 1 colher de manteiga e exclusão de refrigerante 
 diário, acarreta por si só, uma diminuição calórica que em determinado prazo 
 pode propiciar o emagrecimento). 
Estratégias utilizadas na mudança de comportamento alimentar 
(alguns exemplos) 
 
 
Aumentar a atividade física (pode ser inclusive com pequenas atividades diárias: 
 descer antes do ponto final, inclusão de atividades diárias e/ou caseiras 
 que  o gasto energético 
Ordem de ingestão dos alimentos (a iniciar pelos menos calóricos: vegetais folhosos, 
legumes, carne ou equivalentes, arroz + feijão ou equivalentes) 
Verificação de registro alimentar (profissional e paciente), com sugestões 
Observar o número de mastigações e o tempo (mínimo 20 a 30min) para as refeições 
Recordar alimentos com maior densidade calórica. 
Analisar horários de maior ingestão e o porque. Sugerir modificações necessárias, 
incluindo a adequada ingestão de fibras. 
“Trabalhar” autoestima (foto de autoimagem, vantagens em emagrecer, etc). 
Estratégias utilizadas na mudança de comportamento alimentar 
(alguns exemplos) 
 
 
Nos casos em que o paciente não está demostrando interesse pelo tratamento, levar à 
reflexão sobre as vantagens e desvantagens de ser magro e gordo. 
 
Recordar orientações anteriores em relação às noções básicas de nutrição 
 e outros itens que foram discutidos anteriormente. 
Recordar alimentos com maior e menor densidade calórica. 
Verificar os horários e maior ingestão e os motivos par tal. 
Disponibilizar e ensinar o paciente a utilizar lista de equivalência de alimentos 
OBJETIVOS DIETOTERÁPICOS 
 
 
 Promover a redução de peso 
 Satisfazer os requerimentos nutricionais 
 Adaptar a dieta aos hábitos do indivíduo 
 Evitar a sensação de fome 
 Promover o ajuste metabólico 
Gee, Mahan e Escott-Stumpf, 2010; Medeiros e Zanella, 2010 
OBESIDADE NA GESTAÇÃO 
 A gestação está incluída na lista dos 
fatores clássicos desencadeantes da 
obesidade. 
 E o início ou manutenção da obesidade 
nesta fase está associado a inúmeros riscos 
maternos e fetais. Numa gestação normal o 
ganho de peso ocorre devido a aumento de 
tecidos maternos e dos produtos da 
concepção. 
 
 
Abeso, 2010 
OBESIDADE NA GESTAÇÃO 
Abeso, 2010 
Fase Nutricional Fator de risco 
Pré- Natal (0-280 dias) • Alto IMC materno pré-gestacional 
• Excesso de ganho de peso materno 
• Diabetes Mellitus materna (gestacional ou Tipo 1) 
• Predisposição genética 
Amamentação/ Alimentação 
por fórmulas 
 (280 dias- 6 meses) 
Alimentação por fórmula: 
• Aceleração na curva de crescimento 
• Elevado consumo de energia 
• Alto teor de proteína 
• Baixa concentração de ácidos graxos poli-insaturados 
Alimentação complementar e 
precoce 
(6 meses- 2 anos de idade) 
• Rápido ganho de peso 
• Introdução precoce de alimentos sólidos 
• Alto consumo de proteína 
• Microbiota intestinal 
MAMELI, MAZZANTINI; ZUCOTTI, 2016 
 Programa de prevenção e tratamento da obesidade infantil nas 
instituições de ensino públicas e privadas do estado de Santa Catarina: 
 
Objetivo: promover hábitos de vida saudável entre os alunos. 
Enfoque: alimentação equilibrada e a prática regular de atividade física. 
Critérios: 
Detecção de sobrepeso ou obesidade; 
Orientação e acompanhamento da instituição e dos pais, quanto 
ao crescimento saudável dos alunos; 
Avaliação do condicionamento físico dos alunos; 
Avaliação da merenda escolar; 
Auxílio na escolha de atividades físicas; 
Ações educativas destinadas às crianças, sobre as causas e 
consequências da obesidade. 
 
 
 
 
 LEI Nº 15.265, de 18 de agosto de 2010 
OBESIDADE INFANTIL 
Orientações às crianças e adolescentes 
com excesso de peso 
 Não proibir alimentos 
 Horários de refeições e lanches 
 Refeição num tempo adequado 
 Refeições em local tranquilo 
 No máximo, 1 copo de suco nas refeições 
 Sanduíches somente com baixo teor de gordura e sódio 
 Reduzir alimentos gordurosos, com alto teor de açúcar e frituras 
 Incentivar o consumo de frutas e legumes 
 Evitar o sedentarismo 
Manual de Obesidade Infantil, 2008 
Orientações às crianças e adolescentes com excesso de peso 
Departamento Científico de Nutrologia , Sociedade Brasileira de Pediatria, 2008 
• ADOÇANTES: 
 
Crianças e adolescentes obesos e sem diabetes mellitus 
 É preferível modificar o hábito alimentar permitindo o consumo moderado de 
alimentos ricos em açúcar e de doces e limitar a ingestão lipídica. 
 
Crianças e adolescentes portadores de diabetes mellitus 
 Exclusão do açúcar, preconizando-se a substituição por adoçantes, se 
 necessário. 
 
REFRIGERANTES DIET: 
• Erosão do esmalte dentário 
• Elevação do risco de doenças ósseas 
 
CRIANÇAS E ADOLESCENTES 
Manual de Obesidade Infantil, 2008 
- ↓ consumo de leite 
- P ↑ excreção de cálcio 
30% do VET 
 * 10% gordura poliisaturada- prevenção das dislipidemias 
 * 7% gordura saturada - tratamento das dislipidemias 
 * 1% gordura trans 
 
 
 
 
Restringir o consumo de sódio a 2.400 mg/dia (ou 5 g/dia de sal) – TAMBÉM 
PARA ADULTOS 
 
Recomendações específicas, segundo Sociedade Brasileira de Pediatria 
Manual de Obesidade Infantil, 2008 
Lipídios 
Sódio 
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA CRIANÇAS E 
ADOLESCENTES 
1 kg de tecido adiposo 
 7700 kcal 
 
 
 
NECESSIDADES ENERGÉTICAS 
 
Como planejar a ingestão energética 
 
 
 
 
 
 
 
• Qual o peso a utilizar nos cálculos? 
 
 
• * Quantas kcal restringir para promover o emagrecimento? 
 
• Cálculo de acordo com as DRIs 
IMC de 25 a 29 Kg/m2 e 2 ou mais fatores de risco ou IMC 
de 30 a 34 Kg/m2 redução calórica de 500 Kcal/dia 
IMC acima de 34Kg/m2 redução 1000 Kcal/dia com 
relação ao valor obtido segundo anamnese alimentar 
* Reduzir progressivamente a ingestão entre 500 e 1000 kcal com relação ao 
valor obtido segundo a anamnese alimentar (não  1200 kcal) 
*15 a 20 kcal/kg de peso atual/dia (não inferior à estimativa do gasto 
 energético basal) 
*10 a 19 kcal/kg de peso desejável (baixo valor energético, dificuldade de  peso) 
 Carvalho, 2005 
Dieta planejada individualmentepara um déficit de 500 a 1000 kcal 
 (0,5 a 1,0 kg/semana) 
Diretrizes Brasileiras de Obesidade, 2009/2010 
INGESTÃO ENERGÉTICA 
Medeiros e Zanella, 2010 
Hospitalização na obesidade extrema, por enfermidade 
aguda 
 
IMC ≥ 30: *11 a 14 kcal/kg de peso atual/dia 
 * 22-25 kcal/kg de peso ideal/dia 
 minimizar o catabolismo 
 
Peso ideal ajustado = Peso ideal + (peso real – peso ideal) x 0,25 
 
Terapia nutricional no obeso: 20 kcal/kg de peso ajustado/dia 
 
 
Projeto Diretrizes, 2011 
INGESTÃO ENERGÉTICA 
 
 
Até 65% (limitar o açúcar) 
 
 
> 25g por dia 
Carboidratos 
Proteínas 
 
 
 
 
 
ingestão excessiva de proteínas pode acompanhar um excesso de gordura 
 saturada 
DRIs 2005, WHO/FAO, 2010 
 
Fibras 
≥ 400g de frutas e verduras por dia 
gramas de proteína/kg de peso 
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS 
20-25%  7% gordura saturada 
 CARVALHO, 2002 10% gorduras polinsaturadas 
 13% de gorduras monoinsaturadas 
 
 
15-30%  10% ácidos graxos saturados 
 6 a 10% ácidos graxos poliinsaturados 
 - 5 a 8% ômega-6 
 - 1 a 2% ômega-3 
 ácidos graxos monoinsaturados pela diferença 
 
WHO/FAO, 2004 
Colesterol: < 300 mg/dia 
WHO/FAO, 2010 
Lipídios 
 Ômega-3: 1,6 g/dia; 1,1 g/dia Institute of Medicine (2005) 
Nutrientes Ingestão recomendada 
Gordura total 25 a 35% das calorias totais 
Ácidos graxos saturados ≤7% das calorias totais 
Ácidos graxos poliinsaturados ≤10% das calorias totais 
Ácidos graxos monoinsaturados ≤20% das calorias totais 
Carboidratos 50 a 60% das calorias totais 
Proteínas cerca de 15% das calorias totais 
Colesterol <200 mg/dia 
Fibras 20 a 30 g/dia 
Calorias Ajustado ao peso desejável 
Sociedade Brasileira de Cardiologia 2007 
IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e prevenção da 
Aterosclerose 
 
 *adequado à situação biológica individual (CARVALHO, 2002) 
 *< 2g/dia (WHO/FAO, 2004) 
 
 Em dietas ↓ de 1200 kcal 
 
Não atingidos os requerimentos de todos os nutrientes 
1500ml para cada 1000 Kcal 
 Atingir recomendações DRIs 
Vitaminas e Minerais 
Sódio 
LÍQUIDOS 
Consistência: normal 
Volume: normal ou diminuído (?) (em relação a...?) 
Fracionamento: aumentado (6 ou + refeições) 
Temperatura: adequada a situação 
*Ricos em fibras e com grande quantidade de água 
Densidade energética* 
CARACTERÍSTICA DA DIETA 
Apoio familiar e nas relações sociais. 
No mínimo 6 refeições diárias. 
Mastigar devagar. 
Consumir as saladas no início das refeições principais. 
Refeições em ambientes tranqüilos, sem atividades paralelas (ler, assistir televisão). 
 Evitar os alimentos hipercalóricos. 
Ingerir água nos intervalos das refeições. 
Evitar bebidas alcoólicas. 
Atividade física. 
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES 
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES 
Dietas de baixíssimas calorias, com 400 a 800 kcal por dia, produzem perda 
de peso maior em curto prazo, em comparação às dietas de baixas calorias. 
Entretanto, em longo prazo, no período de um ano, a perda de peso é 
similar. 
Medeiros e Zanella, 2010 
 
Dificuldade obtenção de padrões específicos de tratamento. 
Exercício físico e dieta hipocalórica. 
 Fármacos: pouco eficazes ou efeito sanfona, se utilizados 
isoladamente. 
Platôs durante o tratamento devido a resposta 
compensatória do organismo. 
Pesquisas em tratamentos combinados. 
Aspectos Relevantes no Tratamento da Obesidade 
Medeiros e Zanella, 2010 
PARADOXO DA OBESIDADE 
Questionamentos e reflexões 
Quais as indicações para o tratamento da obesidade por meio da mudança de 
comportamento alimentar? Quais as suas vantagens e indicações? 
 
Em que situações deve ser fornecida a dieta, propriamente dita, para os pacientes 
que necessitam emagrecer? Na primeira consulta? 
 
De que forma o planejamento dietético pode contribuir para diminuir a ansiedade 
dos pacientes? 
 
O planejamento dietético deve ser baseado na restrição calórica e necessidade de 
macro e micronutrientes. Além disso, de acordo com as evidências científicas, quais 
os aspectos envolvidos na dieta que podem ser benéficos e dessa forma, observados 
nas recomendações? Explique e justifique. 
 
 
 
 
AMIOT, M.J, RIVA, C, VINET, A. Effects of dietary polyphenols on metabolic syndrome features in humans: 
a systematic review. Obesity reviews, v.17, n.7, p.573-86, 2016. 
 
ANTUNES, M.T.; FEOLI, A.M. Assistência nutricional hospitalar na síndrome metabólica: da elaboração do plano alimentar 
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2009.  
 
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Tratamento da Obesidade Infantil nas instituições de ensino públicas e privadas do Estado de Santa Catarina. Florianópolis. 
 
BRASIL.MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Guia alimentar para a população brasileira: promovendo a 
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e.wazlawik@ufsc.br 
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