Exame Físico Boca e Orofaringe

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Exame Físico Boca e Orofaringe
Jorge Maurilio
1-Anatomia e Fisiologia da boca
Dentes; Os dentes são estruturas duras, calcificadas, presas ao maxilar superior e mandíbula, cuja atividade principal é a mastigação. Estão implicados, de forma direta, na articulação das linguagens.  Os nervos sensitivos e os vasos sanguíneos do centro de qualquer dente estão protegidos por várias camadas de tecido. A mais externa, o esmalte, é a substância mais dura. Sob o esmalte, circulando a polpa, da coroa até a raiz, está situada uma camada de substância óssea chamadadentina. A cavidade pulpar é ocupada pela polpa dental, um tecido conjuntivo frouxo, ricamente vascularizado e inervado. Um tecido duro chamado cementosepara a raiz do ligamento peridental, que prende a raiz e liga o dente à gengiva e à mandíbula, na estrutura e composição química assemelha-se ao osso; dispõe-se como uma fina camada sobre as raízes dos dentes. Através de um orifício aberto na extremidade da raiz, penetram vasos sanguíneos, nervos e tecido conjuntivo. 
Língua: A língua movimenta o alimento empurrando-o em direção a garganta, para que seja engolido. Na superfície da língua existem dezenas de papilas gustativas, cujas células sensoriais percebem os quatro sabores primários: amargo (A), azedo ou ácido (B), salgado (C) e doce (D). De sua combinação resultam centenas de sabores distintos. A distribuição dos quatro tipos de receptores gustativos, na superfície da língua, não é homogênea.
Glândulas Salivares: A presença de alimento na boca, assim como sua visão e cheiro(feedfoward), estimulam as glândulas salivares a secretar saliva, que contém a enzima amilase salivar ou ptialina, além de sais e outras substâncias. A amilase salivar digere o amido e outros polissacarídeos (como o glicogênio), reduzindo-os em moléculas de maltose (dissacarídeo). Três pares de glândulas salivares lançam sua secreção na cavidade bucal: parótida, submandibular e sublingual
O sais da saliva neutralizam substâncias ácidas e mantêm, na boca, um pH neutro (7,0) a levemente ácido (6,7), ideal para a ação da ptialina. O alimento, que se transforma em bolo alimentar, é empurrado pela língua para o fundo da faringe, sendo encaminhado para o esôfago, impulsionado pelas ondas peristálticas (como mostra a figura do lado esquerdo), levando entre 5 e 10 segundos para percorrer o esôfago. Através dos peristaltismo, você pode ficar de cabeça para baixo e, mesmo assim, seu alimento chegará ao intestino. Entra em ação um mecanismo para fechar a laringe, evitando que o alimento penetre nas vias respiratórias.
2-Lábios
Com a boca do paciente fechada, inspecionar e palpar os lábios quanto à simetria, cor, edema e anormalidades da superfície. As mulheres devem remover o batom. Os lábios devem ser róseos e ter simetria vertical e horizontal, tanto em repouso quanto em movimento. O bordo vermelhão distinto entre os lábios e a pele facial não deve ser interrompido por lesões. As características de superfície dos lábios devem ser lisas e isentas de lesões. Lábios secos, rachados (queilite) podem ser causados pela desidratação por ressecamento pelo vento, dentaduras, próteses ou excessivo lamber dos lábios. Fissuras profundas nos cantos da boca (queilose) podem indicar deficiência de riboflavina(vitamina, importante no metabolismo) ou fechamento excessivo da boca, permitindo que a saliva macere o tecido. Edema dos lábios pode ser causado por infecção, enquanto angioedema pode indicar alergia. Lesões, placas, vesículas, nódulos e ulcerações podem ser sinais de infecções, irritações ou câncer da pele.
A cor dos lábios é influenciada por várias condições. A palidez dos lábios é associada à anemia, enquanto palidez circum-oral é associada à escarlatina (bacteriana). Cianose por um problema respiratório ou cardiovascular produz lábios púrpura-azulados. Uma cor vermelho-cereja é associada à acidose e ao envenenamento por monóxido de carbono. Máculas cinza-azuladas redondas, ovais ou irregulares de variada intensidade nos lábios e mucosa bucal são associadas à síndrome de Peutz-Jeghers.
3-Mucosa bucal, dentes e gengiva
Pedir ao paciente que cerre seus dentes e sorria para que você possa observar a oclusão dos dentes. O nervo facial (VII par craniano) também é testado com esta manobra. A oclusão adequada dos dentes é aparente quando os molares superiores se interdigitam com o sulco nos molares inferiores e os pré-molares e caninos se interdigitam completamente (Fig. 12-25). Protrusão dos incisivos superiores ou inferiores, falta de superposição dos incisivos superiores com os incisivos inferiores e dentes posteriores que não se encontram são indicações de má-oclusão e problemas com a mordida.
Pedir ao paciente que remova quaisquer aparelhos dentários e abra a boca parcialmente. Usando um ab::~ixador de língua e luz forte, inspecionar a mucosa bucal, as gengivas e os dentes, A membrana mucosa deve ser vermelho-rosada, lisa e úmida .. O dueto de Stensen deve aparecer como uma protrusão amarelo-esbranquiçada ou rosa-esbranquiçada em alinhamento aproximado com o segundo molar superior. Quando é observado edema em torno do dueto de Stensen, usar mãos enluvadas para ordenhar o tecido na direção do dueto de Stensen. Uma pequena quantidade de saliva clara é esperada. Pequenos cállculos ou exsudato saindo do dueto de Stensen são inesperados. Manchas de Fordyce são glândulas sebáceas ectópicas qUle aparecem na mucosa bucal e nos lábios como pequenas lesões elevadas branco-amareladas; elas são uma variação esperada (Fig. 12-27, A). Mucosa bucal profundamente pigmentada pode indicar condição patológica endócrina. Cicatrizes esbranquiçadas ou rosadas são um resultado comum de trauma por mau alinhamento dentário. Uma mancha vermelha na mucosa bucal na abertura do dueto de Stensen é associada à parotidite (caxumba). Úlceras aftosas na mucosa bucal aparecem como lesões ulcerativas brancas, redondas ou ovais, com um halo vermelho (Fig. 12-27, B). Uma lesão em placa branca espessada, que não pode ser removida por varredura, pode ser leucoplasia, uma lesão oral pré-maligna. A gengiva deve ter um aspecto róseo ligeiramente pontilhado, com uma margem apertada claramente definida em cada dente. A superfície da gengiva embaixo de dentaduras deve ser livre de inflamação, edema ou sangramento. Usando luvas, palpar as gengivas quanto a quaisquer lesões, enduração, espessamento ou massas. Nenhuma dor à palpação deve ser evidenciada. Epúlide, um aumento ou granuloma gengivallocalizado, é usualmente uma alteração inflamatória em vez de neoplásica. Aumento das gengivas ocorre com a gravidez, puberdade, terapia com fenitoína (Dilantin®) e leucemia. Uma linha azul-negra a cerca de 1 mm da margem da gengiva pode indicar envenenamento crônico por chumbo ou bismuto. Sangramento fácil, gengivas edemaciadas que têm fendas aumentadas entre os dentes e as margens da gengiva ou bolsas contendo detritos nas margens dos dentes associam-se à gengivite ou doença periodontal (Fig. 12-28). Inspecionar e contar os dentes, observando desgaste, incissuras, cáries e ausência de dentes. Certificar-se de que os dentes estão firmemente ancorados, explorando cada dente com o abaixador de língua. Os dentes geralmente têm cor de marfim, mas podem ser manchados de amarelo pelo fumo ou de castanho pelo café ou chá. Dentes frouxos podem ser resultado de doença periodontal ou trauma. Alterações de cor na coroa de um de:nte devem fazer suspeitar de cárie.
4-Cavidade Oral
Inspecionar o dorso da língua, observando qualquer aumento de volume, variação em tamanho ou cor, saburra ou ulcerações. Pedir ao paciente que estenda a língua enquanto você inspecionaquanto a desvio, tremor e limitação de movimento. O procedimento também testa o nervo hipoglosso (XII par craniano). A língua protrusa não deve ser atrofiada e deve ser mantida na linha mediana sem fasciculações. Desvio para um lado indica atrofia da língua e comprometimento do nervo hipoglosso (Fig. 12-29). A língua deve mostrar-se vermelho-fosca, úmida e brilhante. Sua porçãoanterior deve ter uma superfície lisa, porém tornada rugosa com papilas e pequenas fissuras. A porção posterior deve ter rugas ou uma superfície lisa, levemente irregular, com uma mucosa mais fina que a porção anterior. A língua geográfica, uma variedade esperada, tem círculos desnudados superficiais ou áreas irregulares expondo as extremidades das papilas. Uma língua vermelha lisa com um aspecto brilhante pode indicar deficiência de niacina ou vitamina B12 • A língua pilosa com papilas alongadas castanho-amareladas a negras no dorso segue-se, às vezes, à antibioticoterapia (Fig. 12-30). Pedir ao paciente que toque com a ponta da língua na área do palato diretamente atrás dos incisivos superiores. Inspecionar o assoalho da boca e a superfície ventral da língua quanto a edema e varicosidades, observando, também, o frênulo, crista sublingual e duetos de Wharton. A ponta da língua não deve ter dificuldade para tocar no palato duro atrás dos incisivos centrais superiores. A superfície ventral da língua deve ser rósea e lisa, com grandes veias entre o frênulo e as pregas frimbiadas. Os duetos de Wharton devem ser aparentes em cada lado do frênulo. Enrolando a língua com uma gaze, puxar a língua para cada lado, inspecionando seus bordos laterais.
Pedir ao paciente que incline a cabeça para trás, para você inspecionar o palato e a úvula. O palato duro esbranquiçado deve ter forma de abóbada com rugas transversas. O palato mole, mais rosado, deve ser contíguo ao palato duro. A úvula, uma continuação mediana do palato mole, varia em comprimento e espessura. O palato duro pode ter uma proeminência óssea ~ linha mediana, chamada de torus palatinus, que não tem conseqüência clínica (Fig. 12-32). Um nódulo no palato que não seja na linha mediana pode indicar um tumor. A Fig. 12-33 mostra sarcoma de Kaposi oral, uma lesão moderadamente avançada e uma avançada.
O movimento do palato mole é avaliado pedindo-se ao paciente que diga "ah". Pode ser necessário abaixar a língua para essa manobra. Enquanto o paciente vocaliza, observar o palato mole elevar-se simetricamente, com a úvula permanecendo na linha mediana. Esta manobra também testa os nervos glossofaríngeo e vago (IX e X pares cranianos). A incapacidade do palato mole em elevar-se bilateralmente com a vocalização pode resultar de paralisia do nervo vago. A úvula se desviará para o lado não afetado.
Fonte: MOSBY, Guia de Exame Físico