TRAUMA DENTOALVEOLAR

Prévia do material em texto

TRAUMA DENTOALVEOLAR
Mais comum em dentes permanentes do que decíduos;
Entre 8 a 12 anos;
Na maxila mais do que na mandíbula;
Mais comum nos dentes anteriores.
Exame inicial:
Qual o estado de saúde do paciente? O paciente apresentou náuseas, vômitos, inconsciência, amnésia, cefaleia, distúrbios visuais ou confusão mental após o acidente? Se sim, encaminhar para o hospital.
Anamnese:
Alguem notou dentes ou pedaços de dentes no local do acidente?
Qual o tratamento realizado desde o acidente (se algum)?
Como aconteceu o acidente?
Quando ocorreu o acidente?
Quem é o paciente?
Exame físico:
Há distúrbio de oclusão?
Exame das coroas dentárias;
Fraturas dos maxilares ou do processo alveolar?
Ferimentos de tecido mole intra-oral?
Ferimentos de tecido mole extra-oral?
Teste pulpar (conduta mediata e não imediata);
Percussão;
Mobilidade dentária e deslocamento dentário.
Exames radiográficos:
Periapical;
Panorâmica;
Outros recursos de diagnóstico por imagem.
Presença de fraturas radiculares
Presença de fraturas alveolares
Grau de extrusão ou intrusão
Presença de doença periodontal preexistente
Grau de desenvolvimento radicular
Tamanho da câmara e canal radicular
Presença de fraturas nos maxilares
Fragmentos de dentes e corpos estranhos alojados em tecidos moles
Variação da angulação: Usa-se a técnica de Clarck para conseguir identificar uma ou mais duas linhas de fratura no dente, mas hoje em dia é pouco usado, pede-se mais uma tomografia.
Aspectos gerais do tratamento das lesões D.A.
Reparação tecidual
Traumatismo por Separação
Ligamento Periodontal:
- 1 semana: início formação novo LPD
- 2 semanas: 2 3 resistências recuperada
Polpa (vasos rompidos)
- 4 dias: início crescimento vascular (0,5mm/dia) dentes ápices abertos ≥ 1mm
Traumatismo por Esmagamento
Traumatismo
Perda camada protetora de cementoblastos e dos restos epiteliais de Malassez 
Osteoclastos e Macrófagos
Remoção LPD + Cemento danificado
Reabsorção Radicular
Uso de Medicação Sistêmica
Antibióticos: traumas com rompimento de feixe, vásculo-nervoso-avulsão e luxação
Anti-Inflamatório: controle do processo inflamatório pós-trauma e sintomatológico da dor.
Profilaxia contra tétano
Imobilização Dentária:
 Tipos e Período
Tipos:
Rígida: não permite movimento funcional do dente traumatizado. Indicação: trauma dental com fratura de osso alveolar (bloco alveolar) ou fratura da raiz
Semi-Rígida: permite a movimentação funcional do dente traumatizado. Indicação: qualquer trauma sem comprometimento EXTENSO do processo alveolar
Período:
7 a 10 dias – sem comprometimento ósseo (semi-rígida)
4 a 6 semanas – com fratura alveolar (rígida)
Métodos de imobilização dentaria
Fios de ortodontia (pode colocar braquetes)
Resina 
Placa miorrelaxante, como fixação provisória
Tratamento das lesões Dentoalveolare
FRATURAS CORONÁRIAS:
Trinca de esmalte (rachadura sem perda de substancia dental);
Fratura de esmalte;
Fratura de esmalte-dentina;
Fratura coronária complicada (fratura de esmalte-dentina envolvendo a polpa).
Frequência: Dentes permanentes: 26 a 76% dos traumatismos dentais; dentição decídua: 4 a 38% dos traumatismos dentais.
 Os fatores etiológicos mais comuns são por causa de quedas, esportes de contato, acidentes de automóvel ou impacto de corpos estranhos sobre os dentes. 
Observações clínicas:
 As trincas de esmalte são muito comuns, mas frequentemente ignoradas. Elas aparecem como fissuras no interior da estrutura do esmalte que não atravessam a junção amelo-dentinária. Vários padrões de trinca podem ser vistos dependendo da direção e da localização do traumatismo, ou seja, horizontais, verticais ou divergentes. As trincas com frequência são a única evidencia de um traumatismo, mas podem estar associadas com outros tipos de traumatismos. Deste modo, a presença de trincas deve chamar a atenção para a possível presença de traumatismos associados, especialmente às estruturas de sustentação. 
 As fraturas sem envolvimento pulpar ocorrem com maior frequência do que com exposição pulpar. Frequentemente estão associadas a um único dente, geralmente os incisivos superiores centrais, especialmente os ângulos mesiais ou distais. As fraturas coronárias podem ser vistas concomitantemente com subluxações, extrusões e intrusões. A dentina exposta após uma fratura coronária geralmente da origem a sintomas tais como sensibilidade a mudanças térmicas e à mastigação, que são um tanto proporcional à área de dentina exposta e o grau de rizogenese desse dente. 
 As fraturas coronárias complicadas (com exposição) apresentam uma pequena hemorragia a partir da parte exposta da polpa. A proliferação de tecido pulpar (pólipo pulpar) pode ocorrer quando o tratamento em dentes jovens é adiado por dias ou semanas. 
Observações radiográficas:
 O exame radiográfico acrescenta informações quanto à avaliação clínica que podem influenciar o futuro do tratamento, tais como o tamanho da polpa e o estágio de desenvolvimento radicular. Além disso, serve como um registro para comparação em consultas posteriores.
Patologia: 
 As trincas de esmalte podem ser vistas em secções desgastadas, em que elas aparecem como linhas escuras posicionadas paralelamente aos prismas do esmalte e terminam na junção amelo-dentinária. As fraturas coronárias de esmalte-dentina expõem um grande número de túbulos dentinários. Esses túbulos constituem um caminho para bactérias e irritantes térmicos e químicos que podem provocar inflamação pulpar, razão pela qual os procedimentos de proteção da dentina são necessários. Além disso, a penetração bacteriana no interior dos túbulos é mais rápida nos dentes em que a dentina é exposta devido a fraturas, em vez do que por desgaste, presumivelmente em virtude da ausência da barreira formada por uma camada smear layer. Histologicamente, o tecido pulpar exposto em fraturas coronárias complicadas é rapidamente coberto por uma camada de fibrina. Eventualmente, a parte superficial da polpa mostra um desenvolvimento de capilares, numerosos leucócitos e proliferação de histiócitos. Esta inflamação difunde-se apicalmente com períodos de observação crescentes. As fraturas coronárias complicadas que são deixadas sem tratamento por períodos de tempo mais longos normalmente mostram uma extensa proliferação de tecido de granulação no local da exposição. Contudo, foram relatados exemplos de fechamento espontâneo da perfuração com tecido duro. 
Tratamento dos dentes permanentes:
TRINCAS DE ESMALTE:
Controle da sensibilidade pulpar após 6 a 8 semanas. 
Prognóstico: 
Necrose pulpar: 0 a 3,5%;
Obliteração do canal pulpar: 0%;
Reabsorção radicular: 0%.
Fraturas do esmalte (sem dentina exposta):
Remoção de margens de esmalte agudas – desgaste do dente traumatizado;
Controles radiográficos e de sensibilidade;
Desgaste corretivo ou restauração com resina composta.
Prognóstico:
Necrose pulpar: 0,2 a 1%;
Obliteração do canal pulpar: 0,5%;
Reabsorção radicular: 2%.
Fratura de esmalte-dentina, sem exposição pulpar:
Tratamento imediato (provisório):
Colocar um forramento de hidróxido de cálcio sobre o esmalte e a dentina exposta para permitir uma adesão adequada do material restaurador no momento da terapia definitiva;
Adaptar uma coroa temporária (ex: coroa de acrílico). A coroa é cimentada com cimento sem eugenol;
Verificar oclusão;
Controlar o dente radiograficamente e com testes de sensibilidade após 6 a 8 semanas.
Prognóstico: 
Necrose pulpar: 1-6%;
Obliteração do canal pulpar: 0%;
Reabsorção radicular: 0%.
Tratamento permanente:
Colagem do fragmento coronário;
Restauração com faceta laminada;
Restauração com resina composta;
Restauração com uma coroa unitária.
Acompanhamento- 2 anos.
Fratura de esmalte-dentina com exposição pulpar:
Tratamento imediato: o tecido pulpar exposto é tratado com capeamento pulpar, pulpotomia ou pulpectomia.
Tratamento:
Ápice fechado: Capeamento direto ou endodontia + restauração
Ápice aberto: Capeamentodireto ou pulpotomia
Acompanhamento – 2 anos 
Tratamento dos dentes decíduos:
Fraturas de esmalte: controle radiográfico após 6 semanas;
Fraturas do esmalte e esmalte-dentina: nenhum tratamento, desgaste seletivo ou restauração com resina composta;
Fratura de esmalte e dentina com exposição pulpar: geralmente extração. Contudo, se o paciente for cooperador e a reabsorção fisiológica não estiver muito avançada, um campeamento pulpar e uma pulpotomia podem ser realizados. 
FRATURAS CORONO-RADICULARES:
 É definida como uma fratura que envolve esmalte, dentina e cemento. As fraturas podem ser agrupadas de acordo com o envolvimento pulpar em não-complicadas e complicadas. Caso a fratura seja longitudinal e siga o longo eixo do dente, ou o fragmento coronário constitua mais de um terço da raiz clínica, a exodontia costuma ser recomendada. Todavia, para uma linha de fratura que se situa ligeiramente acima ou abaixo da margem cervical, formas apropriadas de tratamentos conservadores podem em geral ser usadas para restaurar o dente. O aumento de coroa clínica ou elevação ortodôntica do elemento envolvido podem ser necessários.
Observações clínicas: 
 Geralmente a linha de fratura inicia-se a poucos milímetros incisalmente em relação à margem gengival da face vestibular da coroa, seguindo um trajeto oblíquo, terminando abaixo do sulco gengival lingualmente. Os fragmentos em geral são deslocados apenas levemente, sendo que o fragmento coronário é mantido em posição pelas fibras do ligamento periodontal na face lingual. O deslocamento do fragmento coronário é normalmente mínimo, e isso explica o porque as fraturas nas regiões posteriores são frequentemente ignoradas.
 A linha de fratura em geral é única, mas pode ocorrer fraturas múltiplas. Os sintomas em geral são poucos, mesmo com exposição pulpar, e normalmente estão limitados a uma pequena dor devido à mobilidade do fragmento coronário durante a mastigação. 
Observações radiográficas:
 As fraturas que geralmente seguem o trajeto normal, raramente contribui para o diagnóstico clinico, já que a linha de fratura oblíqua é quase perpendicular ao feixe central. As fraturas verticais são facilmente evidenciadas se orientadas em uma direção vestíbulo-lingual. Contudo, as fraturas radiculares verticais que se estendem em uma direção mesio-distal raramente são evidenciadas radiograficamente. 
Patologia:
 A comunicação da cavidade oral com a polpa e o ligamento periodontal nestas fraturas permite a invasão bacteriana e uma subsequente inflamação.
Tratamento: 
 A terapia conservadora definitiva na dentição permanente compreende uma de quatro diferentes modalidades de tratamento. A escolha é determinada principalmente pela informação exata sobre o local e o tipo de fratura, mas o custo e a complexidade do tratamento também podem ser decisivos. 
	PROCEDIMENTO
	INDICAÇÕES
	VANTAGENS
	DESVANTAGENS
	Apenas remoção do fragmento
	Fraturas superficiais (fraturas em bisel)
	Fácil de realizar. Restauração definitiva pode ser realizada logo após o traumatismo.
	O prognóstico a longo prazo ainda não foi estabelecido
	Remoção do fragmento e gengivectoma (algumas vezes osteotomia)
	 Fraturas em que a exposição do local da fratura não compromete a estética (isto é, fraturas com extensão palatal)
	Procedimento relativamente fácil. A restauração pode ser realizada logo após o traumatismo.
	O dente restaurado pode migrar vestibularmente. Saúde da gengiva palatal inadequada.
	Extrusão ortodôntica do fragmento apical
	Todos os tipos de fratura, presumindo que um comprimento radicular razoável possa ser conseguido. Esse tipo leva mais tempo.
	Posição estável do dente restaurado. Saúde gengival adequada. 
	Procedimento tecnicamente demorado, com conclusão posterior do tratamento.
	Extrusão cirúrgica do fragmento apical. (o fragmento apical é luxado com uma alavanca perióstica fina)
	Todos os tipos de fratura, presumindo que um comprimento radicular razoável possa ser assegurado.
	Procedimento rápido. Posição estável do dente. O método permite a inspeção da raiz quanto a fraturas extras.
	Pequeno risco de reabsorção radicular e colapso marginal do periodonto. 
Exposição cirúrgica da superfície da fratura: converter a fratura subgengival em supragengival com a ajuda de uma gengivectomia e uma osteotomia. 
Resumo:
Tratamento de dentes permanentes: 
Procedimentos de emergência: os fragmentos dos dentes com fraturas corono-radiculares podem receber uma contenção temporariamente para aliviar a dor durante a mastigação. O tratamento definitivo deve ser realizado em poud dias.
TRATAMENTO DEFINITIVO: o nível da fratura determina o tipo de terapia (isto é, extração da raiz, exposição cirúrgica da superfície da fratura ou extrusão ortodôntica ou cirúrgica da raiz). 
Extração do dente: Indicada nos dentes em que o fragmento coronário compreende mais de 1/3 da raiz clínica e no caso de fraturas que acompanham o longo eixo do dente.
Remoção do fragmento coronário e restauração supragengival: Indicada em fraturas superficiais que não envolvem a polpa.
Administrar anestesia local;
Remover os fragmentos com mobilidade aumentada;
Desgastar a superfície subgengival irregular da fratura com um cinzel;
Cobrir a dentina supragengival exposta;
Quando a cicatrização gengival ocorrer, uma restauração supragengival é feita usando resina composta ou o fragmento original em que a porção subgengival foi restaurada;
Exposição cirúrgica da superfície da fratura: indicada nos dentes em que o fragmento coronário compreende 1/3 ou menos da raiz clínica.
Administrar anestesia local;
Remover os fragmentos com mobilidade aumentada;
Realizar pulpectomia e obturar o canal radicular com guta-percha e um cimento obturador;
Expor a superfície da fratura com uma gengivectomia e osteotomia;
Restaurar o dente com uma jaqueta de porcelana com um retentor. 
Extrusão ortodôntica do fragmento apical: Indicada nos dentes em que o fragmento coronário compreende 1/3 ou menos da raiz clínica.
1. Administrar anestesia local;
2. Remover os fragmentos com mobilidade aumentada;
3. Nos dentes com rizogênese completa, realizar a pulpectomia e obturar o canal radicular com guta-percha e um cimento obturador. Nos dentes com rizogênese incompleta, realizar pulpotomia. 
4. Expor a superfície da fratura por meio de extrusão ortodôntica da raiz;
5. Quando a raiz for extruída, realizar uma gengivectomia e osteotomia, se necessárias, para restaurar a simetria do contorno gengival;
6. Restaurar o dente temporariamente e aplicar uma contenção aos dentes vizinhos por um período de 6 meses;
7. Após o período de contenção, restaurar de forma definitiva.
Extrusão cirúrgica do fragmento apical: indicada nos dentes em que o fragmento coronário compreende menos da metade do comprimento radicular. 
Administrar antibióticos em que o fragmento coronário compreende menos da metade do comprimento radicular; 
A polpa pode ser extirpada e o canal radicular obturado com guta-percha e cimento antes de um transplante intra-alveolar; ou a endodontia pode ser adiada e a entrada do canal radicular selada com um cimento de óxido de zinco e eugenol;
O ligamento periodontal é incisado, o dente é luxado com uma alavanca e extraído com fórceps;
A superfície radicular é inspecionada quanto a fraturas radiculares incompletas, que contraindicariam o transplante;
A raiz é reposicionada em um nível 1mm coronário à crista alveolar. Se desejado, a raiz pode ser girada para conseguir uma área de superfície periodontal máxima no interior do alvéolo;
O dente é estabilizado usando suturas interproximais;
Realizar radiografia pós-operatória;
Após 2 a 3 semanas, o transplante geralmente está firme. Se o canal radicular não foi obturado, o hidróxido de cálcio pode ser usado como um curativo de demora que assegurará o fechamento apical com tecido duro. Uma restauração temporária pode então ser realizada;
Após 6 meses, uma obturação radicular permanente, assim como uma restauração definitiva,pode ser realizada;
Se uma obturação radicular com guta-percha foi feita antes do transplante, o dente pode ser restaurado após 2 meses.
Tratamento de dentes decíduos: a extração geralmente é o tratamento de escolha. 
Resumo do tratamento:
Extrusão ortodôntica/cirúrgica ou Aumento de coroa clínica + Restauração
Capeamento indireto ou direto
Endodontia
Fratura longitudinal – exodontia
Acompanhamento – 2 anos
FRATURAS RADICULARES:
Fraturas que envolvem dentina, cemento e polpa, e são relativamente incomuns. As causas frequentes são brigas e os corpos estranhos que atingem os dentes. Limita-se às fraturas que envolvem somente a raiz. As fraturas radiculares nem sempre são horizontais; na verdade, elas apresentam, em sua maioria, angulação diagonal. 
Observações clínicas: 
 Afetam predominantemente os incisivos centrais superiores na faixa de 11-20 anos. As fraturas radiculares frequentemente estão associadas a outros tipos de traumatismos dentais; entre eles, a fratura concomitante do processo alveolar, principalmente na região dos incisivos inferiores. O exame clínico dos dentes com fraturas radiculares em geral revela um dente levemente extruído, muitas vezes deslocado em direção lingual. 
Observações radiográficas: 
 A constatação radiográfica de fraturas radiculares é facilitada pelo fato de que, com maior frequência, a linha de fratura é oblíqua e está em um ângulo ideal para ser revelada radiograficamente. Deve-se lembrar que uma fratura radicular normalmente será visível apenas se o feixe central for direcionado dentro de uma variação máxima de 15-20° a partir do plano de fratura. Radiografias tiradas imediatamente após um trauma podem não mostrar uma fratura horizontal ou diagonal. Após 1 ou 2 semanas, quando a inflamação, a hemorragia e a reabsorção tenham causado a separação dos fragmentos, a radiografia mostrará o dano mais nitidamente.
 Em pesquisas recentes, as fraturas do terço médio da raiz foram as mais frequentes, enquanto as fraturas dos terços apical e cervical ocorreram com frequências iguais. Uma fratura transversal única é a observação comum, entretanto, podem ocorrer fraturas oblíquas ou múltiplas. As fraturas radiculares dos dentes com formação radicular incompleta, podem apresentar uma fratura radicular parcial. Em estudos recentes, viu-se que essas fraturas cicatrizam com uma subsequente formação de tecido duro. 
TRATAMENTO:
 O princípio do tratamento de dentes permanentes são a redução dos fragmentos coronários deslocados e a firme imobilização. Se o tratamento é instituído imediatamente após o traumatismo, o reposicionamento do fragmento por manipulação digital é facilmente conseguido. No caso de sentir-se uma resistência ao reposicionamento, é mais provável que se deva a uma fratura da parede vestibular do alvéolo. Neste caso, o reposicionamento do osso fraturado é necessário antes que novas tentativas sejam feitas para reduzir a fratura radicular. Após a redução, a posição deve ser verificada radiograficamente. A imobilização dos dentes com fraturas radiculares é alcançada com uma contenção rígida, como por exemplo, uma contenção com condicionamento ácido/resina composta. A aplicação forçosa de, por exemplo, bandas ortodônticas para o propósito de imobilizar o fragmento coronário é contra-indicada, devido à sua influência traumática sobre a polpa já traumatizada, que poderia resultar em necrose pulpar. 
 A íntima proximidade da fratura radicular com o sulco gengival pode determinar o tratamento, já que a chance de cicatrização com tecido calcificado é menor quando uma linha de fratura cervical está muito próxima do sulco gengival. Uma opção de tratamento que poderia então ser considerada é a remoção do fragmento coronário e a extrusão ortodôntica ou cirúrgica subsequente do fragmento apical remanescente. Se a fratura está localizada no terço cervical da raiz e abaixo da crista alveolar, vários estudos mostram que a cicatrização é possível e uma abordagem conservadora é justificada. Nos casos em que a higiene oral é adequada, o tratamento pode ser a contenção permanente do fragmento coronário aos dentes adjacentes não-traumatizados nas áreas de contato proximais com uma resina composta com carga.
Resumo:
Tratamento de dentes permanentes: 
Se a fratura está localizada muito próxima à gengiva, a extração do fragmento coronário pode ser indicada, seguida pela extrusão ortodôntica ou cirúrgica do fragmento apical. Contudo, no caso de uma higiene oral adequada, pode-se tentar uma abordagem conservadora, compreendendo uma contenção proximal permanente;
Caso contrário, a reposição do fragmento coronário, se deslocado;
Verificar da posição do fragmento coronário radiograficamente;
Imobilizar o dente com uma contenção rígida (condicionamento ácido/resina composta). A aplicação forçosa de contenções deve ser evitada;
Controlar o dente radiograficamente e com testes de sensibilidade;
Manter a contenção por 2-3 meses;
Período de acompanhamento mínimo de 1 ano.
Prognóstico:
Necrose pulpar: 20-44%;
Grupos de risco: dentes com rizogênese completa, deslocados e sem contenção
Tratamento da necrose pulpar;
Tratamento do canal radicular do fragmento coronário;
Obliteração do canal radicular: 69%
Reabsorção radicular: 60%; Considerada como um elemento na cicatrização da fratura; não necessita de tratamento.
Tratamento de dentes decíduos: Geralmente são os mesmos dos dentes permanentes; As características importantes são: a. Fragmentos apicais não devem ser removidos se a extração for decidida; b. A contenção pode ser omitida;
 Fratura horizontal da raiz:
Envolvimento de terço apical
Envolvimento de terço médio
Envolvimento de terço cervical
 Terço Médio e Apical
Tratamento:
- Avaliação
- Mobilidade = Redução e Contenção rígida por 2 a 4 meses
- Em casos de Necrose Pulpar Tratamento endodôntico
Terço Cervical
Tratamento:
- Extrusão ortodôntica/cirúrgica ou Aumento de coroa clínica + Restauração
- Endodontia
- Controle de 6/6 meses por 2 anos
TRAUMATISMOS DE LUXAÇÃO:
Concussão:
Dano não encontrado frequentemente, pois não apresenta evidência clínica aguda ou radiográfica do trauma. Não ocorrem mobilidade anormal, deslocamento ou sangramento, mas somente danos mínimos aos tecidos. O histórico do incidente, em geral, guia o cirurgião ao(s) dente(s) suspeito(s). Não ocorre nenhum aumento de mobilidade. Um indicativo para o diagnóstico é a reação acentuada à percussão nas direções horizontal e vertical. O desconforto é semelhante a de um “dente quente”, característica de hiperemia. Um dente que sofre concussão deve ser cuidadosamente monitorado, pois pode desenvolver um processo crônico ou exibir sequelas problemáticas progressivas.
O tratamento inclui a retirada do elemento envolvido de oclusão para evitar a função e é necessário considerar possíveis ajustes oclusais na dentição oposta, o que limita, por consequência, qualquer trauma adicional ao dente. Além disso, fazer testes pulpares repetidos durante o período de acompanhamento. 
Subluxação:
Os traumas causados por subluxação ocorrem quando um dano às estruturas de suporte ocasiona um afrouxamento anormal, no entanto sem deslocamento clínico ou radiográfico do dente. O elemento apresenta-se sensível ao teste de percussão e às cargas oclusais, e a ruptura dos tecidos periodontais costuma ser evidenciada pelo sangramento presente no sulco gengival. Ocorre um aumento de mobilidade anormal mas sem um deslocamento do dente demonstrável clínica ou radiograficamente. Ele mantém a posição normal na arcada dental. O tratamento é semelhante ao dos traumas causados por concussão, o que inclui os ajustes oclusais e os testes de vitalidade. A mobilidade excessiva pode exigir estabilização semi-rígida por 7 a 10 dias. A avaliação, o acompanhamento e os testes de vitalidade devem continuar por 6 a 8 semanas. Aproximadamente 26% dos danos com essa classificação resultam em necrose pulpar e consequente tratamento endodôntico. Estudos mostram que a reabsorção externa ocorreem 4% desses casos. Entre os possíveis traumas ao tecido periodontal, a subluxação apresenta a mais baixa frequência de reabsorção.
Luxação intrusiva:
Pode causar deslocamento acentuado do dente dentro do osso alveolar, com possível cominuição ou fratura do alvéolo. A sensibilidade à percussão é limitada e nota-se uma mobilidade diminuída, pois o dente encontra-se travado no local. No teste de percussão, um som metálico de volume alto é produzido, semelhante a um dente anquilosado. O exame radiográfico revela um deslocamento do dente e, algumas vezes, um espaço periodontal diminuído ou ausente. O trauma intrusivo é visto com maior frequência na maxila, em virtude da anatomia menos densa e da configuração irregular da pré-maxila. As cavidades ocas posicionadas superiormente e os assoalhos delgados dos seios nasal e maxilar criam uma combinação que facilita de maneira relativa o deslocamento de dentes para dentro dessas cavidades quando existem forças intrusivas. Em pacientes pediátricos, o trauma intrusivo é o mais grave dos danos causados por luxação. O dente decíduo intruído pode afetar o germe dental do sucessor permanente em uma posição vestibulooclusal. A incidência de necrose pulpar é relativamente alta (96%) e a de reabsorção inflamatória pode alcançar 52%, como resultado da necrose pulpar.
O tratamento dos traumas intrusivos depende do estágio de desenvolvimento radicular. Se este não estiver completo, deve-se possibilitar que o dente intruído reerupcione. Esse processo deve ser conduzido por 3 meses e, caso a reerupção não ocorra, pode-se facilitar o processo pela extrusão ortodôntica. Se houver necrose pulpar, o tratamento endodôntico deve ser realizado. Nos casos em que o desenvolvimento radicular está completo e com os ápices fechados, é preciso reposicionar o dente e estabilizá-lo com contenção não rígida e iniciar o tratamento ortodôntico em aproximadamente 10 a 14 dias após o trauma. O material de preenchimento de escolha nessa terapia é o CaOH, para retardar ou inibir o processo de reabsorção inflamatório ou por substituição.42-44 O CaOH deve ser usado em qualquer trauma causado por luxação intrusiva que resulte em deslocamento dental que exceda 3 a 5 mm, e o tratamento deve ser iniciado dentro de 2 semanas. Esse procedimento, aliado à instrumentação do canal, erradicará a contaminação bacteriana e tornará possível o reparo do ligamento periodontal. 
Caso ocorra a reabsorção do CaOH durante o processo de reparação, deve-se repor o material. O acompanhamento radiográfico precisa ser frequente, em intervalos de 3 meses, e continuado por 6 a 12 meses. O tratamento endodôntico convencional e a obturação com guta-percha devem ser realizados quando do desaparecimento dos sinais de reabsorção. O ligamento periodontal em resposta à intrusão parece ser uma extensa lesão por esmagamento periodontal e na cavidade alveolar e a ruptura do suprimento neurovascular da polpa. Após um período de observação de 3 meses, alguns dentes intruídos mostraram anquilose extensa, enquanto outros mostraram áreas com reabsorção superficial e no restante um ligamento periodontal normal. 
Luxação extrusiva:
Representa os deslocamentos parciais de dentes para fora do alvéolo em direção coronariana ou incisal, com desvio da coroa para lingual. Isso resulta em rompimento dos tecidos neurovasculares e do ligamento periodontal, mobilidade grosseira, sangramento na margem gengival e, posteriormente, aumento radiográfico do espaço do ligamento periodontal. Os dentes extruídos parecem alongados e mais frequentemente com um desvio lingual da coroa, ficando suspensos apenas pela gengiva palatal. O teste de percussão produz um som surdo. A necrose ocorre em aproximadamente 64% dos casos e uma frequência baixa (7%) de reabsorção externa é vista. O tratamento consiste no reposicionamento delicado do dente de volta à posição apropriada dentro do alvéolo. A oclusão deve ser conferida duplamente para se assegurar de que não ocorreu rotação e, então, estabilizar o dente com contenção semi-rígida por aproximadamente 10 dias sem fratura alveolar ou 4 a 6 semanas com fratura cortical alveolar. Se forem observados sinais de necrose pulpar, o tratamento endodôntico deverá ser executado.
Luxações laterais:
Podem resultar de forças traumáticas que deslocam o(s) dente(s) em diversas direções; no entanto, a direção lingual aparece com maior prevalência. Essas luxações envolvem o osso alveolar com frequência. Radiograficamente, a aparência é similar a de um dente extruído em vista oclusal, com aumento do espaço do ligamento periodontal em direção apical. Em geral, as fraturas são lineares ou cominutivas. A expansão das tábuas vestibular ou lingual pode provocar a mobilidade do dente e o comprometimento localizado dos tecidos moles é muitas vezes aparente. Quando existem defeitos ósseos sob a gengiva, é comum o aparecimento de lacerações complexas e defeitos em degrau. Em virtude do travamento frequente do dente em uma posição inapropriada, os testes de percussão e mobilidade se assemelham aos de um dente intruído.
 A luxação lateral compreende um traumatismo complexo, envolvendo ruptura ou compressão das fibras do ligamento periodontal, rompimento do suprimento neurovascular da polpa e fratura da parede da cavidade alveolar. 
A chave para o tratamento é o restabelecimento da oclusão preexistente ao trauma, ficando os reparos aos tecidos moles para serem realizados depois que esse procedimento estiver completo. O(s) dente(s) envolvido(s) deve(m) ser manipulado(s) de volta ao alvéolo e, se um segmento alveolar estiver envolvido, este deve ser reposicionado., o seu reposicionamento é bastante forçado e, portanto, um procedimento traumatogênico. Antes desse procedimento, é necessário anestesiar a área. Em caso de expansão óssea, aplicar pressão digital nas tábuas vestibular e lingual para assegurar o reparo precoce do ligamento periodontal. A contenção semi-rígida aplicada deve ser estendida aos dentes adjacentes não traumatizados para fins de suporte, permanecendo por 4 a 6 semanas ou, dependendo da reparação óssea, por um período maior. Deve-se evitar o uso de instrumentos de desimpacção, como o fórceps, na tentativa de restabelecer o alinhamento apropriado dos dentes, pois forças excessivas podem comprometer posteriormente o dente e/ou as estruturas de suporte.
Nos indivíduos nos quais o tratamento levou mais de 48 h para ser iniciado, o restabelecimento da oclusão pode ser difícil e traumático, devendo-se considerar, portanto, o realinhamento espontâneo ou ortodôntico. O acompanhamento radiográfico rotineiro e os testes de vitalidade devem ser continuados por vários meses. Os dentes adjacentes que possam ter perdido a vitalidade necessitam ser testados e, caso tenha ocorrido a necrose pulpar, o tratamento endodôntico imediato deve ser realizado.
A perda de suporte ósseo marginal é outra complicação a ser considerada, tanto nas luxações intrusivas quanto nas laterais, com possibilidade de ocorrer de forma temporária ou permanente. Ela é observada clinicamente como um crescimento do tecido de granulação no sulco gengival, o que resulta em perda de inserção. Esse processo, que dura de 6 a 8 semanas, é normal durante a reparação periodontal e requer a manutenção da contenção e atenção à higiene bucal, a fim de se evitar futura perda óssea. A frequência dessa perda óssea atinge 5% nas luxações laterais e 31% nas intrusivas. Controle endodôntico por 2 anos. AINES e antibióticos (rompimento do feixe vásculo-nervoso).
Lesões Traumáticas dos Tecidos de Sustentação do Dente
Classificação das Lesões Traumáticas dos Tecidos de Sustentação do Dente:
Concussão
Subluxação
Luxação lateral
Luxação extrusiva
Luxação intrusiva
Avulsão
Concussão
Ligamento Periodontal
Hemorragia
Edema
Dente
Sensível a percussão e a mastigação
Não há sangramento a partir do sulgo gengival
Subluxação
Ligamento Periodontal
Fibras rompidas
Dente
Mobilidade aumentada
Não deslocado
Pequeno sangramento a partir do sulco gengival
Concussão e Sub-luxaçãoNa concussão e Sub-luxação – acompanhamento
Sub-luxações severas – contenção semi-rígida por 7 a 10 dias
Acompanhamento da vitalidade pulpar por 6 meses
Luxação Lateral
Ápice deslocado
Rompimento:
- Ligamento periodontal
- Feixe vásculonervoso
Compressão LPD
Redução e imobilização
- Semi-rígida – 4 a 6 semanas (geralmente apresenta fratura de cortical)
Controle endodôntico por 2 anos
AINE e Antibiótico (rompimento de feixe vasculho-nervoso)
Luxação Extrusiva
Dentes deslocado axialmente
Mobilidade aumentada
Mantido no lugar por algumas fibras gengivais intactas
Tratamento:
Redução e imobilização
- Semi-rígida – 10 dias sem fratura alveolar ou 4 a 6 semanas com fratura cortical alveolar
Rizogênese incompleta – 10% sofre necorese
Rizogênese completa – 60% sofre necrose
Controle endodôntico por 2 anos
AINE sem Antibiótico
Luxação Intrusiva
Dente deslocado axialmente
Danos extensos à polpa e ao LPD
- Reabsorção óssea e radicular
Rizogênese incompleta
Reerupção espontânea ou redução com fórceps ou ortodonticamente
Monitoração pulpar (Andreassen – 60% dos dentes ocorre necrose pulpar)
Rizogênese completa
Luxação com fórceps seguido do tracionamento ortodôntico em 2 a 3 semanas
Extirpação profilática da polpa na 3ª semana (100% de necrose pulpar)
AINE, Analgésico e Antibiótico.
Resumão- livro:
Reabsorção da superfície radicular (externa):
Reabsorção superficial;
Por substituição (anquilose);
Reabsorção inflamatória;
Reabsorção do canal radicular (interna):
Reabsorção por substituição interna;
Reabsorção inflamatória interna;
TRATAMENTO DOS DENTES PERMANENTES:
Concussão e subluxação:
O alívio da oclusão nos dentes traumatizados e/ou a imobilização podem ser indicados, especialmente no caso de um aumento de mobilidade marcante. Caso contrário, uma dieta macia por 14 dias.
Controle do dente radiograficamente e com testes de sensibilidade;
Acompanhamento por no mínimo 1 ano.
Luxação extrusiva e lateral:
Administrar anestesia local se um reposicionamento forçado estiver previsto;
Reposicionar o dente até sua posição normal. No caso de tratamento adiado, deve-se permitir que os dentes se realinhem espontaneamente até sua posição normal, ou devem ser movidos ortodonticamente;
Aplicar uma contenção ao dente com condicionamento ácido/resina composta;
Controlar o dente radiograficamente;
Período de contenção: -Extrusão: 2-3 semanas. Luxação lateral: 3 semanas, em caso de destruição do osso marginal, 6-8 semanas;
Período de acompanhamento: mínimo de 1 ano. 
Intrusão: 
O reposicionamento deve ser esperado (isto é, dente com rizogênese incompleta) ou realizado ortodônticamente durante um período de 3-4 semanas;
Suturas das lacerações gengivais;
Controles radiográficos durante a fase de reerupção;
Período de acompanhamento de 5 anos (risco de complicações posteriores na cicatrização, isto é, reabsorção da superfície radicular);
Prognóstico:
Necrose pulpar: 15-59%. Grupos de risco: dentes com rizogênese completa deslocados.
Obliteração do canal radicular: 6-35%. Grupos de risco: dentes extremamente móveis ou deslocados com rizogênese incompleta;
Reabsorção da superfície radicular: 1-18%. Grupos de risco: intrusões.
Reabsorção interna: 2%.
Perda de suporte ósseo: 10%. Grupo de risco: intrusões e luxações laterais. 
TRATAMENTO DOS DENTES DECÍDUOS:
Concussão e subluxação:
Controlar o dente clínica e radiograficamente após 1 e 2 meses;
Período de acompanhamento: 1 ano.
Extrusão:
A extração geralmente é o tratamento de escolha;
Luxação intrusiva e lateral:
Em geral se permite de forma espontânea que os dentes que sofreram intrusão ou estão luxados lateralmente se reposicionem. Contudo, se o exame radiográfico revelar que o dente intruído ou luxado lateralmente foi forçado para o interior do folículo do germe dental permanente, a extração do dente decíduo está indicada;
Controle do dente luxado clínica e radiograficamente após 1 e 2 meses;
Período de acompanhamento: mínimo 1 ano.
Prognóstico: Necrose pulpar, obliteração do canal radicular e reabsorção radicular ocorrem com uma frequência um tanto semelhante à dos dentes permanentes luxados.
Contenção:
 Vários métodos de contenção foram desenvolvidos, especialmente nos últimos anos. Há certas exigências que devem ser satisfeitas para que uma contenção seja aceitável em uma situação de traumatismo:
Deve ser capaz de ser aplicada diretamente na boca sem adiamento devido a procedimentos laboratoriais;
Não deve traumatizar o dente durante a colocação ou remoção;
Deve estabilizar o dente traumatizado em uma posição normal;
Deve fornecer uma fixação adequada durante todo o período de imobilização;
Não deve ser prejudicial à gengiva nem predispor a cáries;
Não deve interferir com a oclusão ou a articulação;
Não deve interferir com nenhuma terapia endodôntica necessária;
Deve preferivelmente satisfazer a necessidades estéticas;
No caso de contenção após traumatismos de luxação e reimplante de dentes avulsionados, a contenção deve permitir uma certa mobilidade para auxiliar a cicatrização do ligamento periodontal (semi-rigida), enquanto após fraturas radiculares a contenção deve ser rígida para permitir a formação adequada de um calo de dentina para unir os fragmentos radiculares;
Deve ser facilmente removida.
Sequência da técnica de contenção com resina composta e condicionamento ácido.*
1. Realizar a redução do osso alveolar e/ou reimplante
2. Realizar a limpeza e o desbridamento local
3. Isolar e secar a área. Dentes com dentina exposta devem ser protegidas com hidróxido de cálcio antes do condicionamento ácido.
4. Nos casos de dentes ausentes ou em uma dentição mista em que os dentes não estão totalmente erupcionados, é necessário um reforço, que pode ser realizado com: arame de fabricação padrão (calibre 26 aproximadamente), fio de náilon monofilamentar duplamente trançado ou clipe de papel. Estender o arame até pelo menos 1 ou 2 dentes de cada lado do dente ou dentes afetados. Na mandíbula com oclusão normal a contenção é aplicada às superfícies linguais para não interferir na oclusão.
5. Condicionar a metade incisal da superfície labial dos dentes envolvidos e dos adjacentes com ácido fosfórico em gel por 30 a 60 s
6. Remover o condicionante com água corrente por cerca de 20 s
7. Secar a superfície condicionada com ar; a superfície deve apresentar coloração branco-giz
8. Posicionar passivamente o arame pré-fabricado no dente envolvido
9. Estabilizar a contenção com resina composta fotopolimerizável ou autopolimerizável de presa rápida
10. Após aplicação e polimerização da resina, alisar as bordas ásperas com uma broca diamantada de acabamento (checar a oclusão)
11. Realizar os reparos aos tecidos moles e à gengiva conforme a necessidade
12. Remover a contenção após 7 a 10 dias
Danos aos tecidos periodontais:
Os danos aos tecidos periodontais se apresentam de diversas maneiras. Radiograficamente, esse dano costuma envolver um deslocamento evidente ou um movimento do dente com estreitamento ou perda do espaço periodontal. O destino do dente que sofreu um trauma periodontal é dividido em duas etapas. Primeiro, observam-se os danos do impacto localizado e, depois, as complicações do processo secundário de reabsorção. Os danos que causam deslocamento resultam, provavelmente, em algum grau de reabsorção, portanto, para melhor tratar esses tipos de danos, convém ao cirurgião compreender o processo tanto clínica quanto conceitualmente. Esse processo afeta as dentições decídua e permanente. A reabsorção radicular foi observada em aproximadamente 60% dos incisivos permanentes com fratura radicular em geral pode ser detectada no primeiro ano após o traumatismo.
Classificação das reabsorções radiculares:
As reabsorções radiculares são classificadas como reabsorção de superfície radicular ou de canal radicular. A reabsorção da superfície da raiz também é conhecida como reabsorção externa e, muitas vezes, é observada após traumas intrusivos e, em menor quantidade,em danos subluxativos. Ela é dividida em três tipos: (1) reabsorção de superfície; (2) reabsorção por substituição; e (3) reabsorção inflamatória.
 Reabsorção de superfície
 Indica que a raiz luxada ou avulsionada apresenta uma lacuna de reabsorção superficial, que é reparada por cemento neoformado. Em sua maioria, as reabsorções de superfície não podem ser vistas em radiografias, mas podem aparecer como escavações vagas ou cavidades na superfície lateral da raiz e, frequentemente, com aspecto normal da lâmina dura. Esse processo é uma resposta aos danos localizados ao ligamento periodontal e/ou cemento e é menos agressivo e autolimitante, quando comparado a outras formas de reabsorção.
 Reabsorção por substituição 
Também conhecida como anquilose, apresenta-se como uma fusão indistinguível entre osso e raiz. A substância radicular está sendo substituída por osso e uma perda do espaço periodontal com reabsorção progressiva da raiz pode ser vista radiograficamente. 
Reabsorção inflamatória
 Aparece em forma de áreas de reabsorção de cemento e dentina bem delimitadas. O tecido periodontal localizado adjacente mostra-se acentuadamente inflamado. A inflamação instalada resulta do tecido pulpar necrótico e infectado presente no canal radicular. O exame radiográfico mostra uma aparente reabsorção radicular com linhas de radiolucidez no osso adjacente. 
Reabsorção do canal radicular
 Também conhecida como reabsorção radicular interna, aparece com menor frequência do que a reabsorção de superfície radicular e seu aparecimento é relatado por estudos tanto na dentição permanente quanto na decídua. As imagens radiográficas podem ser questionáveis; imagens de reabsorção superficial labial ou lingual podem, erroneamente, aparecer sobrepostas ao canal radicular. Para evitar um erro no diagnóstico, tomadas radiográficas suplementares com outras angulações são necessárias. A reabsorção interna é classificada em dois tipos: (1) reabsorção interna por substituição; e (2) reabsorção interna inflamatória.
 Reabsorção interna por substituição
 Mostra substituição metaplásica do tecido pulpar normal por osso trabecular, o que resulta em uma câmara pulpar alargada. É um processo característico, visto em fraturas radiculares e, em menor extensão, em luxações. 
Reabsorção interna inflamatória 
Comumente localizada na região cervical da polpa, apresenta-se radiograficamente como um aumento radiolúcido irregular ou oval da câmara pulpar. Essa condição resulta do ingresso de bactérias pelos túbulos dentinários em uma zona de polpa necrótica, que possivelmente será responsável pela progressão do processo. O tecido pulpar normal é alterado e transformado em tecido de granulação com a presença de células gigantes, que reabsorvem as paredes dentinárias do canal radicular, dando à câmara uma aparência aumentada. A interrupção desse processo requer tratamento do canal radicular. Os efeitos potencialmente devastadores do processo de reabsorção requerem tratamento imediato e apropriado dos danos periodontais.
AVULSÃO (exarticulação):
 Aparentemente, a avulsão é o pior dos traumas dentoalveolares, que, por definição, envolvem um dente ou dentes que foram totalmente desalojados do alvéolo por um período. Em virtude do risco aumentado de aspiração, dano às estruturas de suporte ou perda do dente, atenção especial deve ser dada a essa modalidade de trauma. A antiga ideologia e os mitos ainda não aceitam o emprego de novos protocolos.
As avulsões ocorrem na dentição permanente em 0,5 a, aproximadamente, 16% e, em menor frequência, na dentição decídua (7 a 13%), sendo as crianças de 7 a 9 anos os principais acometidos por esse trauma. Esses danos geralmente envolvem um único dente, sendo o incisivo central maxilar exposto a um risco maior, o que se deve à relativa instabilidade do ligamento periodontal durante a erupção progressiva desse dente.46
O tratamento desses danos deve ser direcionado ao restabelecimento precoce da fisiologia celular do ligamento periodontal. O destino do elemento avulsionado depende da viabilidade celular das fibras periodontais que permanecem aderidas à superfície radicular antes do reimplante. Apesar de o tempo de permanência extraoral ser um fator importante, novas soluções fisiologicamente compatíveis, capazes de manter ou repor os metabólitos celulares do ligamento periodontal, estão disponíveis. Duas dessas soluções são a solução salina balanceada de Hank e a ViaSpan.
Ambas as soluções são compatíveis com o pH e a osmolalidade fisiológicos. A ViaSpan é a solução de escolha para o armazenamento de órgãos para transplante durante o transporte. A disponibilidade relativa e o custo-benefício da solução salina balanceada de Hank a tornam a segunda opção no armazenamento de dentes avulsionados. O sistema de preservação comercializado por Phoenix Lazarus Inc., Save-A-tooth, que tem como princípio ativo a solução de Hank, é um item comum nos kits de primeiros socorros atléticos. O leite, a saliva e a solução salina são outros métodos de armazenamento temporário; no entanto, suas capacidades de suprir as células metabolicamente não foram documentadas.
 O leite é um meio prontamente disponível para o leigo e, em virtude da importância do tempo, é o meio de escolha na ausência da solução de Hank ou ViaSpan. Como ele apenas evitará a morte celular, é usado, dessa forma, especificamente quando o elemento permaneceu em ambiente extraoral por menos de 20 min. Qualquer exposição do ligamento periodontal maior que 15 min esgotará a maior parte dos metabólitos celulares e, por essa razão, períodos extraorais longos limitam a efetividade do leite em manter a viabilidade celular. A solução de Hank e a ViaSpan podem armazenar dentes avulsionados por 24 h e 1 semana, respectivamente; já o leite perde sua efetividade após aproximadamente 6 h.
Tratamento
O tratamento é determinado ao se considerarem a maturação radicular, o tempo de exposição extraoral e a saúde pré-traumática do dente. A ideia do reimplante precoce ou imediato deve ser adotada. Os dentes que se encontram em estado pobre de higiene geralmente não são reimplantados. O reimplante daqueles dentes que apresentam doença periodontal de moderada a grave, de cáries extensas que envolvem a polpa, abscesso apical em formação, infecção no local de reimplante, defeitos ósseos e/ou danos alveolares nos quais existe perda de suporte ósseo é menos provável.
Para otimizar o sucesso do tratamento, o dente deve ser reimplantado e estabilizado dentro de 2 h (120 min); as células do ligamento periodontal tornam-se irreversivelmente necróticas após esse período. Deve-se tentar salvar os dentes avulsionados depois das 2 h críticas, porém o prognóstico torna-se progressivamente pior.
Os dentes com os ápices abertos (> 1 mm de diâmetro) apresentam um prognóstico muito melhor do que aqueles mais maduros ou com o ápice radicular fechado. O tratamento de um dente com ápice aberto, no período de 2 h, consiste na imersão na solução de Hank por 30 min e, depois, de um banho em 1 mg/20 mℓ de doxiciclina por 5 min, seguido por reimplante imediato e contenção. Se forem notadas evidências radiográficas e clínicas de patologia, deve-se realizar um procedimento endodôntico de apicificação com preenchimento com CaOH. O CaOH deve ser reposto periodicamente até que o ápice se feche, seguido pelo tratamento convencional do canal radicular.
Novos materiais para procedimentos de apicificação estão no mercado e diminuem a necessidade de múltiplas reposições de CaOH – um deles é o ProRoot MTA. O MTA fornece uma superfície dura não reabsorvível adaptada à cavidade. Ele apresenta excelente biocompatibilidade tecidual e possibilita o selamento apical imediato. 
O grande potencial para o restabelecimento da circulação pulpar em dentes com ápice aberto aumenta as chances de sobrevivência pulpar e do ligamento periodontal em dentes avulsionados. Esse processo de revascularização é otimizado pela aplicação tópica de doxiciclina. Nos casos nos quais o dente avulsionado apresenta ápicebem desenvolvido ou fechado e o indivíduo é atendido dentro de 2 h, inicia-se o tratamento pela imersão do dente em solução de Hank por cerca de 30 min, seguido pela reimplantação e estabilização por 7 a 10 dias. Limpeza endodôntica, instrumentação do canal e preenchimento com CaOH devem ser realizados antes da remoção da contenção. A obturação final com guta-percha é empregada para promover a reparação da patologia do canal e/ou raiz (6 a 12 meses). O insucesso do processo de reimplantação é manifestado pela reabsorção inflamatória ou pela reabsorção por substituição, devido à necrose pulpar ou do ligamento periodontal comprometido, respectivamente.
Nos casos em que o período extraoral excede 2 h, a morfologia do ápice radicular exerce um pequeno papel no índice de sucesso. As fibras necróticas do ligamento periodontal devem ser eliminadas, manual ou quimicamente, pela lavagem com hipoclorito de sódio por cerca de 30 min. Realizar o tratamento do canal radicular extraoralmente com limpeza e instrumentação convencional. A obturação final deve ser adiada até que o canal, os túbulos dentinários e a superfície radicular tenham sido tratados em estágios, com várias substâncias químicas. Primeiro, um banho com ácido cítrico por 3 min, seguido por enxágue com NaCl 0,9% abrirá e debridará os túbulos dentinários, permitindo assim o crescimento interno sem entraves de tecido conjuntivo à superfície radicular. Segundo, o dente é colocado em solução de fluoreto estanhoso por 5 min, o que diminuirá o risco de reabsorção.
Avulsão
Fatores determinantes da cicatrização
- Tempo extra-alveolar
- Meio de armazenamento (soro fisiológico...) 
- Contaminação
Prioridades no Tratamento
- Manutenção do ligamento periodontal
- Revascularização
- Evitar a contaminação necrose pulpar
Protocolos terapêuticos para os dentes permanentes avulsionados:
Dentes implantados no local do acidente
Dentes em meio seco até 60 minutos ou armazenado em meio biológico
Dentes em meio seco com mais de 60 minutos
Dentes Implantados no local do acidente
Limpar a área afetada com SF 0,9% ou clorexidina 
Suturar os tecidos moles, se necessário
Radiografia periapical
Contenção semi-rígida por 7-10 dias
Antibioticoterapia
Profilaxia contra o tétano
Inicio da endodontia com 1 semana (raiz completa)
Dentes em Meio Seco até 60 minutos ou armazenado em meio Biológico 
Rizogênese Completa
Colocar o dente SF 0,9%
Irrigar o alvéolo com SF 0,9%
Irrigar o LPD e o forame apical com SF 0,9%
Reimplantar o dente com uma suave pressão digital
Radiografia periapical
Contenção semi-rígida por 7-10 dias
Antibioticoterapia
Vacina Anti-tetânica
Inicio da endodontia com 1 semana
Rizogênes Incompleta
Colocar o dente SF 0,9%
Irrigar o alvéolo com SF 0,9%
Irrigar o LPD e o forame apical com SF 0,9%
Imergir o dente em Doxixiclina 100mg – comp solúvel 200ml SF por 5min
Reimplantar o dente com uma suave pressão digital
Radiografia periapical
Contenção semi-rígida por 7-10 dias
Antibioticoterapia
Vacina Anti-tetânica
Dentes em Meio Seco com mais de 60 minutos 
Rizogênese Completa
Eliminar tecido necrótico (cureta ou EDTA 24%)
Irrigar o alvéolo com SF 0,9%
Irrigar a superfície radicular com SF 0,9%
Imergir o dente em solução fluoreto de sódio 2,4% pH por 20 minutos
Preencher o alvéolo com Emdogain (gel derivado da matriz do esmalte)
Reimplantar o dente com uma suave pressão digital
Radiografia periapical
Contenção semi-rígida por 7-10 dias
Antibioticoterapia
Vacina Anti-tetânica
Início endodôntico com 1 semana
Rizogênese Incompleta
Não há o que fazer
Resumão livro:
Frequência: 
Dentição permanente: 0,5 a 16% dos traumatismos dentais;
Dentição decídua: 7 a 13% dos traumatismos dentais.
Histórico:
Período extra-alveolar;
Condição sob a qual o dente foi preservado.
Exame clínico:
Condição do dente avulsionado;
Condição do alvéolo;
Exame radiográfico:
Fraturas ósseas associadas.
Patologia: Reparo das estruturas pulpares e periodontais.
Reabsorção radicular, externa:
Reabsorção de superfície: Relacionada a áreas menores de dano ao ligamento periodontal do dente avulsionado;
Reabsorção por substituição: permanente ou transitória, dependendo da extensão inicial do dano ao ligamento periodontal do dente avulsionado.
Reabsorção inflamatória: relacionada com a presença de tecido pulpar necrosado infectado.
TRATAMENTO DOS DENTES PERMANENTES: 
Indicações para o reimplante:
O dente avulsionado não deve ter doença periodontal avançada;
A cavidade alveolar deve estar razoavelmente intacta para fornecer uma base para o dente avulsionado.
PROCEDIMENTOS PARA O REIMPLANTE:
Armazamento extra-alveolar curto:
O reimplante imediado pelo paciente deve ser encorajado. Caso contrário, o dente deve ser armazenado em soro fisiológico, saliva ou leite.
Se obviamente contaminados, limpe a superfície radicular e o forame apical com um jato de soro fisiológico (com uma seringa). Não se deve tentar esterilizar a superfície radicular.
Remova o coágulo do alvéolo com um jato de soro fisiológico. Examine a cavidade alveolar. Se há uma fratura da parede alveolar, reposicione a fratura com um instrumento.
Reimplante o dente em seu alvéolo usando leve pressão digital.
Suture as lacerações gengivais;
Aplique uma contenção e mantenha-a por uma semana;
Verifique radiograficamente a posição normal do dente reimplantado;
Forneça profilaxia contra o tétano e antibioticoterapia;
No caso de dentes com rizogênese completa com um forame apical estreito, a terapia endodôntica deve ser instruída em uma semana após o reimplante e antes da remoção da contenção;
Quando o forame apical está bastante aberto e o dente é reimplantado em até 3 horas, a revascularização da polpa é possível. 
Controle o dente radiograficamente. Se aparecerem sinais de reabsorção inflamatória, instrua o tratamento do canal imediatamente. 
Armazenamento extra-alveolar prolongado: Nos casos com um período extra-oral em meio seco de 60 minutos ou mais, o tratamento do dente com fluoreto de sódio deve ser considerado.
Remova o PDL e extirpe a polpa;
Coloque o dente por 20 min em uma solução de fluoreto de sódio 2,4%;
Obture o canal radicular extra-oralmente;
Remova o coagulo do alvéolo;
Reimplante o dente;
Aplique a contenção por 2 semanas.
Acompanhamento de no mínimo, 1 ano.
Tratamento da reabsorção radicular: 
Reabsorção de superfície: Nenhum tratamento indicado.
Reabsorção por substituição: a) extração nos casos com infra-oclusão progressiva do dente anquilosado; b) caso contrário, preservação do dente no intervalo antes do tratamento final.
Reabsorção inflamatória: instrua a terapia do canal radicular;
Prognóstico: 
Sobrevivencia do dente: 51-89%;
Reparo do PDL: 9 a 50%;
Reparo da polpa: 4 a 15%;
Tratamento dos dentes decíduos: o reimplante não é indicado. 
	Tipo da Injúria
	Tratamento
	Fratura coronária
	Restauração/Pulpotomia
	Fratura corono-radicular
	Exodontia
	Fratura radicular
	Conservador
	Extrusão
	Reposicionamento
Exodontia
	Luxação Lateral
	Reposicionamento
Exodontia
	Intrusão
	Reerupção 2-4 meses
Exodontia
	Avulsão
	Reimplante