COMPLEXO DO OMBRO

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CONTEÚDO 3 – O COMPLEXO DO OMBRO
a articulação do ombro é ponto de diversas patologias, que podem alterar desde lesões
traumáticas até lesões inflamatórias e lesões degenerativas, isso sem conceber as lesões
tumorais e as lesões metabólicas. Portanto, é necessária uma avaliação concisa da queixa,
dos sinais e dos sintomas dos pacientes. O melhor caminho para o diagnóstico apropriado
ainda é uma adequada experiência da “clínica” do paciente, em que a propedêutica cumpre
um papel muito relevante, assessorado, se necessário, pelos exames complementares.
História
Uma boa história é essencial para o diagnóstico propriamente dito, principalmente, em razão
de que a dor no ombro apresenta um espectro vasto de padrões e características.
A história deve iniciar com uma breve descrição do perfil do paciente, abrangendo a idade, a
ocupação, a dominância da mão, as atividades recreativas, as condições de trabalho, e as
atividades de vida diária. A idade é relevante tão somente em circunstâncias peculiares:
-- as crianças e os adolescentes podem ter epifisite do úmero, ou sarcoma osteogênico; 
-- os depósitos de cálcio no ombro são mais frequentes entre os 20 e 40 anos de idade;
-- os condrossarcomas, comumente acontecem após os 30 anos de idade;
-- a degeneração do manguito rotador advém entre os 40 e 50 anos de idade;
-- o ombro congelado é mais frequente em pacientes entre os 45 e 60 anos, e está agregado
com estados médicos, como por exemplo, a diabete melito e a doença cardíaca isquêmica.
O mecanismo correto da lesão deve ser verificado, já que pode auxiliar no diagnóstico
preliminar:
-- o esforço por cima da cabeça abrangendo movimentos repetitivos é um mecanismo
frequente de patologia subacromial, incluindo a bursite subacromial, a síndrome do impacto, a
tendinite, e a ruptura do manguito rotador. Ele é também um motivo habitual de tendinite
bicipital;
-- uma queda sobre a mão estendida pode proceder em lesão por distensão ou entorse do
punho, do cotovelo, e do ombro. As lesões mais intensas compreendem as fraturas do punho
e as fraturas do cotovelo, as separações acromioclaviculares, as fraturas claviculares, as
fraturas e as luxações glenoumerais;
-- uma queda por cima do ombro é um mecanismo frequente para separação
acromioclavicular;
-- extensão horizontal forçada do braço abduzido e rodado externamente é um mecanismo
frequente de causa de luxação anterior.
É relevante determinar a queixa principal do paciente, assim como estabelecer os seus outros
sintomas. As queixas mais frequentes agregadas à patologia do ombro compreendem a dor, a
instabilidade, a rigidez, a deformidade, o bloqueio, e o edema. Os pacientes às vezes se
queixam de diminuição, uma batida, um desgaste, ou um estalo do ombro com diferentes
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movimentos. Esses ruídos e percepções podem ser assintomáticos e não patológicos,
entretanto, também podem sugerir patologias, abrangendo os distúrbios do lábio, as rupturas
do manguito rotador, o estalido escapular, a bursite subacromial ou os distúrbios do tendão do
bíceps, de maneira especial se o ruído ou a percepção estiverem agregadas a dor ou
instabilidade.
A qualidade da dor também é relevante. A dor radicular tende a ser: aguda, ardente e
irradiada; e a dor óssea, profunda, aborrecida e localizada; a dor muscular pode ser intensa e
de difícil localização; a dor no tendão tende a ser quente e ardente; e a dor vascular é difusa,
intensa e mal localizada e pode ser mencionada a outras áreas do corpo. A intensidade da
dor pode ser mais intensa ou mais fraca com movimentos específicos agregados a certas
atividades. Queixas frequentes na ruptura do manguito rotador abrange impedimento com a
elevação do braço na abdução, assim como na rotação externa, e quando os pacientes
tentam pôr as mãos atrás da cabeça. Os pacientes que referem impedimentos em vestir suas
camisas podem ter rotação interna limitada oriunda da rigidez capsular posterior.
A fraqueza pode ser a queixa principal, levando a alguma confusão no diagnóstico.
É relevante realizar a particularidade entre a fraqueza verdadeira e a fraqueza secundária
à dor, em fins de história e de achados do exame. A fraqueza indolor é, geralmente,
ocasionada por problemas neurológicos ou problemas de miopatias, ainda que as lesões
nervosas periféricas possam ser dolorosas. A fraqueza no ombro pode ser acarretada por
ruptura no manguito rotador ou lesão nervosa.
Os sintomas que não estão agregados com o movimento devem alertar o fisioterapeuta para
uma situação mais séria. A dor que agrava ao anoitecer, porém que eleva quando se encosta
sobre o ombro, indica para problemas mecânicos periarticulares.
Deve ser realizado um exame completo sobre a saúde geral do paciente, quaisquer
condições médicas existentes, medicações e alergias. A utilização de corticosteroides origina
osteoporose, atrofia do tendão e compromete a cicatrização da ferida; assim sendo, uma
história da sua utilização modifica o diagnóstico diferencial. A utilização de anticoagulantes
deve ser notada. Pacientes submetidos à diálise renal apresentam elevado risco de rupturas
do tendão, bem como os pacientes que têm 80 anos de idade ou mais. O envolvimento
bilateral do ombro não é infrequente nesses grupos.
As intervenções fisioterapêuticas anteriores, as infiltrações e as cirurgias prévias
são relevantes de documentar, bem como as lesões anteriores no ombro e sua relação com a
sintomatologia recente.
Por fim, um exame vascular deve ser realizado e deve abranger a avaliação da textura geral
da pele, da coloração da pele, da temperatura da pele, o crescimento de pelos e a
modificação da sensibilidade sobre o ombro e distal a este. Sinais e sintomas autonômicos
são indicativos de síndrome de dor regional complexa.
Inspeção
O paciente deve ser visto desde o momento em que adentra na sala de exames. A posição
do braço ou a posição do ombro pode indicar alguma mudança relevante, podendo ser
funcional ou anatômica. O exame deve ser realizado com os ombros livres de roupa.
É conveniente notar a forma como o paciente remove suas roupas para se colher os dados
de prováveis limitações decorrentes dessa atividade.
O ombro deve ser visto quanto a sua posição em relação ao tórax. Os detalhes ósseos e as
articulações correspondentes devem ser simétricos e sem deformidades. A pele e a
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musculatura que dão o contorno característico ao ombro não devem exibir deformidade ou
hipotrofia.
Durante a inspeção, busca-se por cicatrizes na pele que possam indicar ferimentos ou
cirurgias anteriores; deformidades ósseas ou articulares; e mudanças do trofismo muscular;
ou, ainda, qualquer modificação que altere a aparência característica dos ombros em
relação ao tórax.
A deformidade é uma queixa frequente com lesões da articulação acromioclavicular e as
fraturas da clavícula. Por exemplo, uma entorse de segundo grau ou de primeiro grau grave
na articulação acromioclavicular pode ser observada como uma clavícula lateral em forma de
sela, compondo um degrau entre a clavícula e o acrômio.
Deve-se verificar a simetria muscular. Atrofias específicas podem compreender certos
diagnósticos. Por exemplo, a fraqueza ou a atrofia muscular, principalmente pós-trauma,
sugere prejuízo no nervo periférico.
Um músculo abaulado sugere ruptura muscular, sendo que os mais frequentes são: o
músculo bíceps e o músculo infraespinal. A ruptura da cabeça longa do bíceps braquial pode
ser vista pelamodificação no contorno da parte anterior do braço com agrupamento do
músculo, ou seja, a aparência de “Popeye”.
A posição e a atitude da escápula, do ponto de vista estático e dinâmico, devem ser vistas. A
proeminência exagerada da espinha da escápula sugere atrofia do músculo infraespinal e do
músculo supraespinal. Duas situações, que podem manifestar-se com deformidade da
escápula como seu sintoma principal, são a deformidade de Sprengel e a escápula alada.
A deformidade de Sprengel é a anomalia congênita mais frequente que atinge o ombro. Ela
é caracterizada pela presença de escápula hipoplásica, rodada de maneira imperfeita, que
repousa anormalmente alta sobre a parede torácica posterior. A condição procede de uma
deficiência da descida normal da escápula, que acontece dentro do útero, sendo usualmente
agregada a outras anomalias congênitas viscerais e musculoesqueléticas relevantes.
A escápula alada tem como causa a perda da estabilidade escapular normal. Formas
delicadas de escápula alada, geralmente, claras na margem inferior, acontecem em muitos
distúrbios do ombro, como por exemplo, a rigidez da articulação glenoumeral e a instabilidade
do ombro. A escápula alada pode surgir como resultado da fraqueza do músculo serrátil
anterior, da paralisia do músculo trapézio, do encurtamento exagerado do músculo peitoral
menor ou de miopatias.
A marcha é examinada para que se possa verificar a liberdade de balanço do braço, o
movimento recíproco da extremidade superior, o posicionamento dos braços e das escápulas,
e o movimento do tronco e das extremidades inferiores.
A inspeção da postura leva o fisioterapeuta à área de distúrbio do movimento ou estresse
excessivo. As disfunções posturais do quadrante superior são causas frequentes de dor no
ombro. Uma vasta variedade de modificações estruturais pode determinar dor nessa região.
O posicionamento fraco da coluna cervical ou da coluna torácica pode modificar o
posicionamento da cintura escapular.
Palpação
Após a inspeção da articulação do ombro quanto a possíveis deformidades, se passa a palpar
todas as estruturas anatômicas que se apresentam em sua superfície: os pontos referidos de
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dor, a musculatura, os detalhes ósseos e as articulações. Geralmente, a dor não corresponde
a um ponto bem estabelecido, mas sim a uma região que caracteriza específica lesão.
A palpação das seguintes estruturas anatômicas e dos detalhes ósseos é fundamental para
que o fisioterapeuta acolha dados completos e claros relativo à avaliação da patologia no
complexo do ombro:
1. A escápula pode ser examinada pondo-se atrás do paciente e ao seu lado. Os pontos de
referência a serem incluídos na palpação são: o ângulo inferior, a espinha da escápula, a
margem medial, o acrômio e o processo coracóide.
2. A clavícula é examinada de frente, palpando-se a extremidade lateral onde se articula com
o acrômio, acompanhando o percurso do osso até sua extremidade medial, onde se articula
com o manúbrio do esterno.
3. O ombro proximal deve ser examinado, palpando-se o tubérculo maior, a tubérculo menor e
o sulco intertubercular, que contém o tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial.
4. As articulações esternoclavicular, acromioclavicular e glenoumeral devem ser palpadas
para investigação de sua simetria.
Ao avaliar uma patologia musculoesquelética que incide o ombro, o fisioterapeuta deve ser
apto de palpar os tendões da musculatura do manguito rotador, além do tendão da cabeça
longa do músculo bíceps braquial.
O tendão do músculo supraespinal é palpado aproximadamente dois centímetros abaixo do
acrômio. O paciente deve permanecer em decúbito dorsal com o ombro rodado internamente,
e a mão posta no dorso. Essa posição exibe o tendão, tornando possível uma palpação mais
simplificada. A parte musculotendínea do supraespinal pode ser palpada logo atrás da
clavícula distal, e adiante da espinha da escápula.
O tendão do músculo infraespinal é palpado com o paciente em decúbito ventral amparado
nos cotovelos, e o peso desviado para o ombro que está sendo examinado, pondo o ombro
em uma posição de adução horizontal e de rotação externa. Esse posicionamento move
posterior e inferiormente à inserção tendínea no acrômio. O fisioterapeuta palpa a espinha da
escápula, seguindo-a lateralmente até o acrômio posterolateral e, na sequência, desce um
centímetro para encontrar o tendão do músculo infraespinal.
O tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial é palpado quando o ombro é posto em
10° de rotação interna, o sulco intertubecular desloca-se anteriormente. Além disso, a rotação
interna e a rotação externa do ombro pode auxiliar o fisioterapeuta a encontrar o tubérculo
maior e o tubérculo menor. É questionável a probabilidade de executar a palpação direta do
tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial, pois essa área é coberta pelo músculo
deltoide parte clavicular.
Amplitude de movimento
A amplitude de movimento deve ser analisada comparativamente. Em casos nos quais existe
perda de amplitude de movimento tanto passiva quanto ativa, deve-se pensar na
probabilidade de capsulite adesiva, de artrose ou de luxação crônica. Naqueles em que existe
perda ativa, porém não passiva, as hipóteses de lesão do manguito rotador ou de
lesão neurológica são as mais prováveis. Em circunstâncias normais, o ombro apresenta uma
flexão de 180°, extensão de 60°, abdução de 180°, adução de 70°, rotação interna de 70°, e
rotação externa de 90°.
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Teste muscular
A avaliação muscular é realizada durante os movimentos de rotação lateral e medial, abdução
e elevação do braço, comparando com o lado contralateral. Após a avaliação da mobilidade
solicita-se para o paciente repetir o movimento de rotação lateral e de rotação medial, que
será resistido pelo fisioterapeuta. Da mesma maneira, o fisioterapeuta pede ao paciente que
repita o movimento de abdução, e depois o de elevação, quando possível. Ao alcançar 90°,
aproximadamente, o fisioterapeuta produz uma resistência ao movimento, avaliando, de tal
modo, a função muscular. A força muscular pode ser graduada de zero a cinco graus, sendo
que zero caracteriza nenhuma contração muscular e cinco uma contração com força normal.
Testes especiais do complexo do ombro
Os testes especiais para o ombro são divididos em categorias de diagnóstico. A seleção para
sua utilização depende da experiência do fisioterapeuta. Está sustentada na história completa
do paciente e nos achados do exame físico.Teste de Jobe. O teste deve ser realizado com o
paciente de pé. O ombro deve ser erguido a 90° no plano da escápula e em rotação medial.
O fisioterapeuta deve executar uma força para baixo aplicada ao braço do paciente, que
devera´ ser resistida pelo paciente. A dor ou a incapacidade de sustentar o braço erguido
caracteriza o teste positivo.
Teste do bíceps (Teste de Speed). O paciente deve erguer o braço em supinação e no plano
da escápula, com o cotovelo estendido, enquanto o fisioterapeuta executa resistência contra
a elevação do braço. Quando existir dor na região do sulco intertubercular, pode expressar
modificações na cabeça longa do músculo do bíceps braquial.Teste da queda do braço
(Teste de Codman). O fisioterapeuta ergue passivamente o braço a 90° de abdução. O
paciente é pedido a descer o seu braço com a palma para baixo. Se a qualquer ponto na
descida seu braço cair, isso é sugestivo de ruptura de espessura total.
Teste do supraespinal. Indica modificação do músculo supraespinal, que é testado pela
elevação ativa do membro superior, no plano da escápula, em extensão e rotação neutra,
contra resistênciaoposta pelo fisioterapeuta. A resposta pode ser tão somente dor na face
anterolateral do ombro, seguida ou não de redução da força ou mesmo da inaptidão de
erguer o membro superior, sugerindo desde tendinites até rupturas completas do tendão.
Teste de Yergason. Analisa a presença de tendinite bicipital no sulco intertubercular. O
paciente pode ser avaliado sentado ou de pé. O cotovelo é estabilizado contra o tronco,
enquanto está sendo sustentado em 90° de flexão. O fisioterapeuta resiste à supinação do
antebraço a partir de uma posição plenamente proada enquanto resiste concomitantemente à
rotação externa. A dor sentida pelo paciente durante a contração muscular resistida na área
do sulco intertubercular significa um teste positivo. Durante o teste, o tendão da cabeça longa
do músculo bíceps braquial pode ser deslocado para foca do sulco, sugerindo provavelmente
uma laceração do ligamento umeral transverso.
Teste do cisalhamento acromioclavicular. O fisioterapeuta põe as mãos em formato de
concha e emprega força compressiva com as mãos sobre a articulação acromioclavicular,
produzindo deslizamento posterior a anterior, ou seja, cisalhamento da
articulação acromioclavicular.
Teste de surpresa. O paciente é posicionado em supino com o ombro em 90° de abdução e
o cotovelo flexionado em 90°. O fisioterapeuta movimenta passivamente o ombro do paciente
em rotação externa, enquanto emprega uma força posteriormente direcionada para a
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cabeça do úmero. No ponto da amplitude final da rotação externa, o fisioterapeuta libera
velozmente a força posterior e verifica se o paciente exprime qualquer sinal de apreensão.
Teste de Rockwood para instabilidade anterior. Está indicado nos casos com suspeita de
instabilidade anterior. O paciente permanece sentado com o fisioterapeuta de pé atrás. O
braço do paciente é posicionado ao lado, enquanto o fisioterapeuta executa a rotação externa
passiva do ombro. A seguir, o ombro é posicionado formando ângulos de 45°, 90° e 120° de
abdução, e executando-se novamente uma rotação externa passiva. Com zero grau de
abdução, o paciente não deve comprovar apreensão. Com 45° e 120° de abdução, o paciente
demonstra alguma apreensão e dor. Contudo, com 90° de abdução, o paciente deve
demonstrar uma apreensão significativa e dor posterior.
Teste da flexão-adução ou da articulação acromioclavicular. O próprio paciente realiza a
flexão-adução horizontal forçado do membro superior, ou ela é praticada passivamente pelo
fisioterapeuta. O paciente indicia dor na presença de mudanças da articulação
acromioclavicular.
Referências Bibliográficas
DUTTON, M. Fisioterapia Ortopédica: exame, avaliação e intervenção. 2ª edição. Editora
Artmed, 2010, 1720 p.
GROSS, J. Exame musculoesquelético. 2ª edição. Editora Artmed, 2005, 469 p.
LEITE, N.M.; FALOPPA, F. Propedêutica ortopédica e traumatológica. Editora Artmed, 2013,
583 p.
PALMER, M.L. Fundamentos das técnicas de avaliação musculoesquelética. 2ª edição. Grupo
GEN, 2000, p.
SIZÍNIO, H; et al. Ortopedia e Traumatologia: princípios e prática. 4ª edição. Editora Artmed,
2009, 1693 p.
SIZÍNIO, H; et al. Ortopedia Exames e Diagnósticos: consulta rápida. Editora Artmed, 2011,
573 p.
Exercício 1:
O paciente é um homem de 22 anos de idade que reside com seus avós. Relata dor
intermitente no ombro direito com início gradual que começou há duas semanas. O paciente
nega entorpecimento ou formigamento na extremidade superior direita. A dor intensificou
durante a última semana. Após palpação e testes especiais foi diagnosticado lesão do
manguito rotador. A palpação do músculo supraespinal é realizada:
A)
com o paciente em decúbito dorsal e o ombro rodado internamente, e a mão posta no dorso.
B)
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com o paciente em decúbito dorsal e o ombro rodado externamente, e a mão posta no dorso.
C)
com o paciente em decúbito ventral e o peso desviado para o ombro direito, pondo o ombro
em uma posição de adução horizontal e de rotação externa.
D)
com o paciente em decúbito ventral e o peso desviado para o ombro direito, pondo o ombro
em uma posição de abdução horizontal e de rotação interna.
E)
com o paciente em decúbito ventral e o ombro rodado externamente, e a mão posta no
dorso.
Comentários:
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Exercício 2:
A paciente é recepcionista no Colégio Andorinhas e seu trabalho envolve o monitoramento da
entrada de documentos, o que exige a abertura repetida e o levantamento de caixas. Relata
rigidez na primeira hora da manhã e novamente no final do dia, após o trabalho. A dor
interfere no sono duas vezes por noite, especialmente ao se virar na cama ou ao dirigir para
o trabalho. A paciente suspendeu sua atividade aeróbia de três vezes por semana normal e
os exercícios de resistência muscular há dois meses. Foi diagnosticada com capsulite
adesiva do ombro direito.
Qual alternativa você assinalaria como CORRETA, referente ao caso clínico acima?
A)
A manobra de Yergason é positiva para alteração a cabeça curta do bíceps quando o
membro superior estiver em abdução e o antebraço flexionado em 90°. A supinação e a
contra resistência despertam dor na corrediça bicipital.
B)
A manobra de Yergason é positiva para alteração a cabeça longa do bíceps
quando o membro superior estiver em abdução e o antebraço flexionado em 90°.
A supinação e a contra resistência despertam dor na corrediça bicipital.
C)
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A manobra de Yergason é positiva para alteração a cabeça longa do bíceps quando o
membro superior estiver em adução e o antebraço estendido em 180°. A pronação e a contra
resistência despertam dor na corrediça bicipital.
D)
A manobra de Yergason é positiva para alteração a cabeça curta do bíceps quando o
membro superior estiver em adução e o antebraço estendido em 180°. A pronação e a contra
resistência despertam dor na corrediça bicipital.
E)
A manobra de Yergason é positiva para alteração a cabeça longa do bíceps quando o
membro superior estiver em abdução e o antebraço estendido em 180°. A pronação e a
contra resistência despertam dor na corrediça bicipital.
Comentários:
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Exercício 3:
O exame físico pode trazer dados sobre a localização e a gravidade da lesão e incide da
inspeção e palpação da cintura escapular, da análise da amplitude de movimento ativo e
passivo da cintura escapular, dos testes para avaliar a força motora dos diversos grupos
musculares, e dos testes de sensibilidade. Além disso, os testes especiais direcionados a
afecção complementam o exame. Assim, em relação aos testes especiais considere as
afirmações:
I. Os testes de Neer, Hawkins e Yokun são direcionados para avaliar o impacto subacromial.
II. Os testes do supraespinal e o de Jobe são direcionados para avaliar afecções do tendão
supraespinal.
III. O teste de Gerber serve para avaliar o tendão do subescapular.
São VERDADEIRAS:
A)
apenas I.
B)
apenas III.
C)
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apenas II e III.
D)
apenas I e II.
E)
I, II e III.
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Exercício 4:
O impacto anterior do ombro é consequência da compressão de estruturas, entre a cabeça
do úmero e o processo coracóide, abaixo do acrômio.O teste do impacto de Neer, realizado
com frequência, é realizado com o paciente:
A)
sentado, o fisioterapeuta flete, passivamente, o seu ombro a 90° com rotação externa.
B)
sentado, o fisioterapeuta flete o seu ombro, passivamente, com rotação medial.
C)
em decúbito dorsal, o fisioterapeuta empurra a cabeça do úmero para baixo com rotação
externa e abdução.
D)
sentado, o fisioterapeuta efetua, passivamente, a abdução e a rotação externa completa do
ombro do paciente.
E)
sentado, o fisioterapeuta realiza, passivamente, a abdução, extensão e rotação medial do
ombro do paciente.
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Exercício 5:
Considere as duas colunas abaixo:
I. Teste de Wright
II. Sinal do Popeye
III. Teste de Yergason
IV. Teste de Jobe
A. Indica ruptura da cabeça longa do músculo bíceps braquial.
B. Indica uma laceração do ligamento umeral transverso.
C. Indica tendinite do músculo supraespinal.
D. Indica compressão no desfiladeiro torácico.
A associação CORRETA entre as duas colunas é
A)
I – D, II – A, III – B, IV – C.
B)
I – A, II – D, III – B, IV – C.
C)
I – B, II – C, III – D, IV – A.
D)
I – C, II – B, III – A, IV – D.
E)
I – C, II – D, III – B, IV – A.
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Exercício 6:
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O nervo supraescapular pode ser lesado por separação da articulação acromioclavicular, ou
por um cisto sinovial. A adução forçada do braço por cima do tórax agrava a dor em virtude
ao estiramento do nervo supraescapular. Ocorre, também, a atrofia dos músculos:
A)
supraespinal e infraespinal
B)
bíceps braquial cabeça longa e tríceps braquial cabeça longa
C)
subescapular e ancôneo
D)
deltoide parte clavicular e supinador
E)
romboide maior e romboide menor
Comentários:
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Exercício 7:
O paciente deve erguer o braço em supinação e no plano da escápula, com o cotovelo
estendido, enquanto o fisioterapeuta executa resistência contra a elevação do braço. Quando
existir dor na região do sulco intertubercular, pode expressar modificações na cabeça longa
do músculo do bíceps braquial. O teste especial em questão é o:
A)
Teste de Codman
B)
Teste de Yocum
C)
Teste de Speed
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D)
Teste de Rockwood
E)
Teste de Yergason
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