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20/04/2019 1 Profa Dra Fabiana Nabarro Ferraz Plasmodium spp Mal aria sentido literal mau ar Também conhecida como: Paludismo; Febre Palustre; Febre Intermitente... Doença infecciosa febril aguda (com padrão paroxístico* e intermitente), potencialmente fatal. paroxística = vem em crises, em acessos, no seu momento de maior intensidade, frequência e/ou duração. 20/04/2019 2 AGENTE ETIOLÓGICO Filo: Apicomplexa Ordem: Haemosporida Família: Plamodiidae Gênero: Plasmodium • Plasmodium vivax • Plasmodium falciparum • Plasmodium malariae • Plasmodium ovale 4 espécies • FILO: Arthropoda • CLASSE: Insecta • ORDEM: Diptera • FAMÍLIA: Culicidae • GÊNERO: Anopheles • Anopheles darlingi; • Anopheles aquasalis; • Anopheles bellator... TRANSMISSÃO Picada do inseto vetor fêmeas infectadas do gênero Anopheles 20/04/2019 3 TRANSMISSÃO Apesar de menos frequente, a malária pode ser transmitida por: Transfusão sanguínea Seringas contaminadas Acidentes de Laboratório Congênita CICLO BIOLÓGICO Heteroxênico 20/04/2019 4 CICLO NO HOSPEDEIRO VERTEBRADO Durante o repasto sanguíneo as fêmeas infectadas do gênero Anopheles inoculam os esporozoítos; Os esporozoítos na corrente sanguíne migram para o fígado; os esporozoítos invadem os hepatócitos e transformam-se em trofozoítos pré- eritrocíticos; INICIA-SE O CICLO PRÉ-ERITROCÍTICO 20/04/2019 5 A divisão nuclear dos trofozoítos (esquizogonia) origina uma célula mutinuceada, o esquizonte; Ao final de 8 a 15 dias, o hepatócito parasitado libera milhares de merozoítos na circulação sanguínea. Na infecção por P. vivax e P. ovale, alguns esporozoítos originam formas dormentes intra-hepáticas – HIPNOZOÍTOS; Semanas ou meses após a infecção primária, os hipnozoítos podem reativar-se recaídas tardias – mesmo após tratamentos eficazes. 20/04/2019 6 CICLO ERITROCÍTICO FORMAS EVOLUTIVAS ♦ Ciclo eritrocítico Morfologia -Trofozoíto jovem -Trofozoíto maduro - Esquizonte - Rosácea ou merócito -Gametócitos 20/04/2019 7 merozoítos A liberação dos merozoítos na corrente sanguínea coincide com os picos febris periódicos característicos da malária. O intervalo entre os picos febris correspondem a duração da esquizogonia sanguínea de cada espécie. 20/04/2019 8 CICLO ESQUIZOGÔNICO REPETE-SE EM PRAZOS REGULARES: • Plasmodium vivax - Febre terçã benigna – o ciclo eritrocítico de repete a cada 48 horas; • Plasmodium falciparum - Febre terçã maligna - 48 horas; • Plasmodium ovale - Febre terçã benigna – 48 horas; • Plasmodium malariae - Febre quartã -72 horas. 20/04/2019 9 CICLO NO HOSPEDEIRO INVERTEBRADO 20/04/2019 10 DEPENDE: Espécie do parasito (três espécies têm patogenicidades diferentes) x Imunidade do paciente; RELAÇÃO PARASITO HOSPEDEIRO Patogenia As gestantes, as crianças e os primoinfectados estão sujeitos a maior gravidade, principalmente por infecções pelo P. falciparum, que podem ser letais. A passagem do parasito pelo fígado não é patogênica e não determina sintomas; Apenas o ciclo eritrocítico é responsável pelas manifestações clínicas e patogenia da malária destruição dos eritrócitos, liberação dos parasitos e de seus metabólitos na circulação provocam uma resposta do hospedeiro. . Patogenia 20/04/2019 11 MECANISMOS PATOGÊNICOS Principal ação patogênica: - Destruição dos eritrócitos; - Toxicidade resultante da liberação de citocinas; - Sequestro de eritrócitos parasitados nos capilares ( P. falciparum mais patogênico); - Lesão capilar (glomérulo) por deposição de imunocomplexos (glomerulonefrite P. malariae). MECANISMOS PATOGÊNICOS Destruição dos eritrócitos - Estão presentes em todos os tipos de malária participam o desenvolvimento da anemia; - destruição de eritrócitos não-parasitados pelo sistema imune ou por aumento da eritrofagocitose esplênica; - participação de auto-anticorpos com afinidades tanto para o parasito como para o eritrócito; - disfunção da medula óssea estimulada por ação de citocinas (diseritropoiese). ANEMIA 20/04/2019 12 MECANISMOS PATOGÊNICOS P. falciparum – Sequestro dos eritrócitos parasitados na rede capilar Fenômeno de citoaderência. Parasitimo induz modificações na superfície dos eritrócitos permite adesão ao endotélio dos capilares ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DAS HEMÁCIAS - Este fenômeno de citoaderência é mediado por proteínas do parasito que são expressas na membrana dos eritrócitos parasitados (proteína 1 de membrana do eritrócito do P. falciparum – PfEMP1) formando protuberâncias (knobs); 20/04/2019 13 ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DAS HEMÁCIAS Permite a adesividade dos eritrócitos nas células endoteliais dos capilares de órgãos vitais (cérebro, coração, fígado, rins, intestino) - sequestro visceral; Podem levar a obstrução da microcirculação (formação de trombos) redução do fluxo sanguíneo infarto. Malária grave: complicações cerebrais, insuficiência renal aguda, hepatite... Liberação de citocinas resposta imune - Durante a fase aguda da malária, ocorre ativação de células do sistema imune produzem citocinas agem direta ou indiretamente no parasito mas que pode ser nocivas para o hospedeiro; - Parasito (antígenos) estimula a liberação de pirogênio pelos monócitos e macrófagos FEBRE MECANISMOS PATOGÊNICOS 20/04/2019 14 Liberação de citocinas resposta imune - Hemozoína ou pigmento malárico induz a produção de citocinas TNF, IL-1, IL-6, IL-8 por monócitos/macrófagos e células endoteliais FEBRE E MAL ESTAR; - Ação inibitória da gliconeogênese HIPOGLICEMIA importante na malária grave. MECANISMOS PATOGÊNICOS Lesão capilar por deposição de imunocomplexos - Em infecções crônicas por P. malariae é descrita a ocorrência de glomerulonefrite; - A lesão glomerular é produzida pela deposição de imunocomplexos nos glomérulos alterando a permeabilidade perda maciça de proteínas, hipoalbuminemia e edema (casos não tratados). MECANISMOS PATOGÊNICOS 20/04/2019 15 Fase sintomática inicial - Antes dos acessos febris (ataque paroxístico agudo) o indivíduo apresenta: • dores de cabeça; • mal-estar; • dores no corpo; • cansaço. • I QUADRO SINTOMÁTICO Acesso Malárico - 3 fases podem ser reconhecidas no curso de um ataque paroxístico malárico típico: 1ªFASE: • Calafrio e sudorese • passa entre 15 min a 1 hora QUADRO SINTOMÁTICO 20/04/2019 16 2ªFASE: • Febre (41°C ou mais) Dura de 2 a 4 horas 3ªFASE: • Sudorese; • Temperatura cai; • O doente pode apresentar certo grau de fadiga ou se recuperar totalmente. Entretanto, o caráter de febre intermitente de cada espécie é pouco comum nos dias atuais, em decorrência do tratamento precoce; Febre nem sempre é referida pelos pacientes que já sofreram várias infecções no passado – cefaléia, mialgia, fraqueza... 20/04/2019 17 MALÁRIA NÃO COMPLICADA Manifestações clínicas mais frequentemente na fase aguda são comuns nas quatro espécies que parasitam os humanos acessos maláricos são acompanhados de intensa debilidade física, náuseas e vômitos, palidez e com baço palpável. Anemia apresenta-se em graus variáveis, sendo mais intensa nas infecções por P. falciparum. MALÁRIA GRAVE E COMPLICADA Adultos não-imunes, crianças e gestantes, podem apresentar manifestações mais graves da infecção, podendo ser fatal no caso de P. falciparum. Atualmente, encontro de P. vivax em quadros clínicos graves da doença tem ocorrido – sugerindo um novo comportamento de virulência desta espécie. 20/04/2019 18 A hipoglicemia,o aparecimento de convulsões, vômitos repetidos, hiperpirexia, icterícia e distúrbio da consciência são indicadores de pior prognóstico e podem preceder as seguintes formas clínicas da malária grave e complicada: - Malária cerebral; - Insuficiência renal aguda; - Edema pulmonar aguda... ÓBITO MALÁRIA GRAVE E COMPLICADA Diagnóstico Clínico Pela inespecificidade dos sinais e sintomas o diagnóstico clínico da malária não é preciso existem doenças febris agudas podem apresentar sinais e sintomas semelhantes; Além disso, indivíduos semi-imunes ao plasmódio podem ter o parasito mas sem sintomas da doença; Em situações de epidemia em áreas de difícil acesso, indivíduos com febre são considerados portadores de Malária. 20/04/2019 19 Anamnese do paciente •febre intermitente; •anemia; •baço aumentado e doloroso; •residências em zona endêmica; •visita a área endêmica; •transfusão de sangue ... Diagnóstico Clínico O ideal seria: tomada de decisão de tratar um paciente por malária deve ser baseada na confirmação laboratorial da doença: Diagnóstico Laboratorial Pesquisa do parasito no sangue (gota espessa e camada delgada); Testes rápidos imunocromatográficos Será estudado na AULA PRÁTICA 20/04/2019 20 Diagnóstico Laboratorial Camada delgada Gota Espessa As formas evolutivas serão estudados na AULA PRÁTICA – Diferenciar espécies TRATAMENTO. 20/04/2019 21 Diagnóstico Clínico Testes rápidos imunocromatográficos Epidemiologia Malária ocorre nas áreas tropicais e subtropicais do mundo 40% da população mundial vive em áreas de transmissão e exposta ao risco de contrair a doença -101 países endêmicos São registrados cerca de 200 milhões de casos de malária no mundo 90% concentram-se na África. 20/04/2019 22 Malária no Brasil - 9 estados endêmicos (Amazônia legal); - 49 milhões de pessoa em áreas de risco; - 150 a 200 mil casos /ano. 20/04/2019 23 PROFILAXIA Medidas de proteção individual; Tratamento dos indivíduos infectados; Medidas de combate ao inseto vetor; Saneamento básico; Desenvolvimento de vacinas. REFERÊNCIAS
