Aula Sepse e Choque Séptico

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Sepse e Choque Séptico
Jose Roberto Fioretto 
Introdução - Sepse
Fioretto JR. Choque Séptico. In: UTI Pediátrica. Fioretto JR, Bonatto RC, Carpi MF, Ricchetti SMQ e Moraes MA. eds. 
Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2013, p.197-202. ISBN: 978-85-277-2242-1.
Processo complexo
Grupo heterogêneo de pacientes
Múltiplos sítios
Múltiplos sinais e sintomas
Múltiplos patógenos
“Choque Séptico Pediátrico” – Características
• Tipicamente associado com hipovolemia grave
• Ao contrário de adultos, crianças exibem maior
mortalidade quando há diminuição do débito
cardíaco
• Crianças previamente hígidas com sepse adquirida
na comunidade - baixo DC e RVS aumentada
• Crianças hospitalizadas – alto DC e RVS baixa
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of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:1061-93
Reconhecimento
“Bundles” de cada instituição ⟼ reconhecimento,
ressuscitação, estabilização e performance no choque:
Reconhecimento
• Triar paciente para choque séptico usando esquema
institucional
• Avaliação clínica dentro de 15 min para pacientes com
triagem positiva
• Iniciar ressuscitação dentro de 15 min para pacientes
confirmados com o diagnóstico de choque séptico
Choque Séptico
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Ressuscitação
• Obter acesso IV em 5 min
• Iniciar reposição volêmica em 30 min
• Iniciar antibiótico em 60 min
• Iniciar inotrópico por via periférica para choque refratário a
fluido em 60 min
Choque Séptico
Ressuscitação
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Estabilização e Performance
Choque Séptico
Estabilização
• Utilizar monitoração para otimizar fluidos, hormônios e
terapia cardiovascular
• Confirmar administração apropriada de antibiótico e controle
do foco
Performance
• Medir aderência às medidas
• Identificar barreiras à aderência
• Fornecer plano de ação para superar barreiras
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Caracterização
• Clínica
• Hemodinâmica
• Utilização de oxigênio
Sepse e Choque Séptico
Choque Séptico - Sinais Clínicos
• Hipertermia ou hipotermia
• Alteração estado consciência
• Vasodilatação periférica (choque quente) ou 
vasoconstrição (tempo de enchimento capilar > 2 sec –
choque frio) 
• Hipotensão: tardia
• Níveis de FC associados com ↑ mortalidade (não apenas em 
sepse)
• FC < 90 ou > 160 em lactentes
• FC < 70 ou > 150 em crianças
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Choque Séptico – Hemodinâmica
• Pressão de perfusão (PP = PAM- PVC) e débito cardíaco
• Pressão arterial invasiva mais precisa
• SvcO2 (> 70%): indicador indireto da adequação do DC; se > 
80 a 85% = disfunção mitocondrial, ↑ DC ou ressuscitação 
supranormal 
• Débito urinário 
• Índice de choque (shock index) = FC/PAS
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Choque Séptico – Variáveis de Utilização de O2
Marcadores laboratoriais de função cardíaca 
e liberação de oxigênio
• Troponina: boa correlação com ↓ função
cardíaca
• Lactato: utilização duvidosa em crianças
• Se elevado em medida inicial, pode ser útil para julgar
resolução do choque
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Utilizar exame clínico e não testes bioquímicos
Choque Séptico - Protocolo de Identificação
Paciente com infecção e/ou alt.
temperatura (no PS ou em 4h da
chegada)
Não
Excluir do protocolo
Sim
Continuar avaliação
Paciente grave ?
Sim Transferir para sala de emergência /
alerta ao time de ressuscitação
Não
Continuar triagem do choque
• Obter todos SS incluindo PA e temperatura
• Breve HMA e EF avaliando estado de consciência, pele, pulsos e TEC
Choque Séptico “Checklist”
 Alteração da temperatura
 Hipotensão
 Taquicardia
 Taquipneia
 Anormalidade do enchimento capilar
 Alteração do estado de consciência
 Anormalidade dos pulsos
 Anormalidade da pele
Sim
Paciente hipotenso ?
Iniciar/continuar protocolo de
tratamento
Não
Preenche 3 ou + dos 8 critérios clínicos
OU
É pac. de alto risco com 2 ou + dos 8 critérios
clínicos ?
Sim
Identificar o paciente como com critérios
preenchidos, internar e alertar equipe
Não
Continuar triagem de rotina
Não
Continuar cuidados de rotina
O médico assistente concorda com a triagem ?
Sim
Choque Séptico - Protocolo de Identificação
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Condições de Alto Risco
• Oncológicos
• Asplênicos
• Transplantado de medula óssea
• Cateter venoso central
• Transplantado de órgão sólido
• Imunodeficiência
Choque Séptico - Protocolo de Identificação
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Regras Gerais
Melhor prática
• 1ª hora para reposição volêmica e terapia
com inotrópicos baseada nos níveis da FC,
PA e TEC + Antibioticoterapia
• Subsequente suporte hemodinâmico na UTI
direcionado a: SvcO2 > 70% e IC de 3,3 –
6,0 L/min/m2 + ATB e controle de foco
Tratamento
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Tratamento
Tratamento da Sepse / Choque Séptico
Foco de 
Infecção
Erradicação 
microrganismos
Patogênese da Sepse / Choque Séptico
Invasão 
sangue
Neutralizar
toxinas
Choque / 
SDMOS
Tratamento
em UTIP
Ativação 
defesas
Liberação
mediadores
Modular resposta
hospedeiro
Tratamento – Monitoração 
• Oximetria de pulso 
• ECG contínuo 
• Pressão arterial
• Temperatura
• Débito urinário
• Glicose e cálcio ionizado
Medidas Iniciais
1.Reconhecer os sinais de  perfusão (0 – 5 min)
• Diminuição do nível de consciência
• Extremidades frias
• Enchimento capilar prolongado
• Pulsos fracos, com diferencial entre centrais e periféricos
• Diminuição do débito urinário
• Hipotensão
Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41
Cummings BM. Pediatric Sepsis Initiative 2016
Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41
Cummings BM. Pediatric Sepsis Initiative 2016
2.Desconforto respiratório e hipoxemia
• Iniciar máscara facial O2 100% em alto fluxo (15L) ou CPAP
• Estabelecer acesso vascular ou IO (fluidos e inotrópicos)
• Se precisar intubação e VM, haverá menor instabilidade
cardiovascular depois de apropriada ressuscitaçãocardiovascular
3. Metas iniciais da ressuscitação do choque séptico
• Enchimento capilar ≤ 2 segundos 
• PA normal para idade
• Pulsos normais sem gradiente central e periférico
• Extremidades quentes; Débito urinário > 1 mL/kg/h
• Consciência normal; Svc O2 ≥ 70% e IC: 3,3 e 6,0 L/min/m
2
Medidas Iniciais
Medidas Iniciais
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Cummings BM. Pediatric Sepsis Initiative 2016
4. Estabelecer acesso intravenoso e monitorar 
1. Dois acessos periféricos; se difícil IV, obter acesso IO; um 
acesso pode ser suficiente se não usar inotrópicos
2. Considerar avaliação laboratorial
5. Avaliações adicionais em casos refratários
1. Pneumotórax
2. Tamponamento cardíaco
3. Emergências endocrinológicas
Medidas Iniciais
• Aumento de trabalho respiratório
• Hipoventilação
• Alteração consciência
• “Estado moribundo” 
• Não esperar testes confirmatórios
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Cummings BM. Pediatric Sepsis Initiative 2016
Decisão de Intubar
Medidas Iniciais
• Administrar volume 
• Administrar inotrópico (se um segundo 
acesso estiver disponível)
• Intubar utilizando SRI (cetamina)
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Cummings BM. Pediatric Sepsis Initiative 2016
ANTES de Intubar
Medidas Iniciais - Antibioticoterapia
1. ATB empírico dentro da 1ª hora do diagnóstico
2. Culturas antes dos ATB quando possível (não atrasar ATB)
3. Levar em conta características locais e epidêmicas
4. Clindamicina deve ser utilizada em Síndrome do Choque Tóxico com 
hipotensão refratária 
5. Realizar controle de foco precoce e agressivo 
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Cummings BM. Pediatric Sepsis Initiative 2016
Medidas Inicias – Considerações Especiais
Fluidoterapia no Choque Séptico
1. Cristaloides – fluido inicial
2. Contra o uso de Hidroxietilamidos
3. Albumina
4. Alícotas – 20 mL/kg (continuar até melhora)
5. Cuidado com o excesso de volume !!!! 
Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41
Maitland K et al. Mortality after fluid bolus in African children with severe infection. NEJM 2011; 34:26.
DROGAS VASOATIVAS
Dopamina ou Adrenalina?
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Cummings BM. Pediatric Sepsis Initiative 2016
DROGAS VASOATIVAS
Atualmente, ADRENALINA
Dopamina
• Promove mais taquicardia, arritmia e aumenta mais o 
consumo de oxigênio do miocárdio
• Aumenta a resistência vascular pulmonar
• Associa-se com maior risco de morte e infecção
Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support
of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:1061-93
Medidas Inicias – Considerações Especiais
1. Terapia com hidrocortisona, em tempo, deve ser
administrada para crianças com choque refratário a fluido
e resistente a catecolamina e insuficiência adrenal
suspeitada ou comprovada
2. Dose: 1 – 2 mg/kg/dia até 50 mg/kg/dia
Corticoterapia
Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41
Cummings BM. Pediatric Sepsis Initiative 2016
Titular Adrenalina 0,05 - 0,3 µ/kg/min – choque frio
Titular Dopamina 5 - 9 µ/kg/min se não houver Epinefrina.
Titular Norepinefrina central: 0,05 µ/kg/min - choque quente
Titular Dopamina ≥ 10 µ/kg/min se não houver Norepinefrina
Reconhecer ↓ consciência e perfusão
Iniciar cateter de alto fluxo de O2 e estabelecer acesso IO/IV (PALS)
0 min
Se NÃO hepatomegalia ou estertores = 20 mL/kg salina isotônica e reavaliar depois de
cada alíquota (60 mL/kg) até melhora da perfusão. Parar se houver hepatomeg ou
estertores. Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia. Começar ATB
5 min
Choque refratário a fluido ?
Iniciar Adrenalina 0,05 - 0,3 mcg/kg/min IV periférico/IO, preferencialmente,
Use atropina/cetamina IV/IO/IM se preciso para acesso venoso e via aérea
15 min
Se risco de Insuficiência Adrenal Absoluta – considerar Hidrocortisona
Usar ultrassonografia para direcionar fluido, inotrópico, vasopressor, vasodilatador
OBJETIVO: PP nl (55+1,5 x idd anos), SvcO2 > 70% e IC entre 3,3 e 6,0 L/min/m
2
Choque resistente a catecolamina60 min
Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support
of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:1061-93
Protocolo de Tratamento Inicial - 2017
Protocolo de Tratamento Posterior - 2017
Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support
of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:1061-93
↓ DC, PA nl e ↑ RVS – “Frio” - SvcO2 < 70% / 
Hb > 10 sob epinefrina?
• Começar Milrinone
• Adicionar Nitro-vasodilatador se IC < 3,3L/min/m2
com ↑RVS e/ou ↓ perfusão da pele
• Considerar Levosimendana se não houver sucesso
Protocolo de Tratamento Posterior - 2017
Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support
of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:1061-93
↓PA – “Frio” - SvcO2 < 70% / Hb > 10 sob epinefrina?
• Adicinonar norepinefrina à epinefrina para obter PAD nl
• Se IC < 3,3 L/min/m2 adicionar dobutamina,
enoximone ou milrinone ou levosimendana
Protocolo de Tratamento Posterior - 2017
Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support
of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:1061-93
↓ PA– “Quente” - SvcO2 > 70% / Hb > 10 sob norepinefrina?
• Se euvolêmico, adicionar vasopressina, terlepressina ou
angiotensiva.
• Mas, se IC ↓ abaixo de 3,3 L/min/m2, adicionar
epinefrina, dobutamina, enoxinone, levosimendana.
Choque resistente à catecolamina persistente?
Avaliar derrame pericárdico ou pneumotórax
Manter pressão intra-abdominal < 12 mmHg
Choque Refratário?
E C M O 
Protocolo de Tratamento Posterior - 2017
Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support
of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:1061-93
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