Resumos Semio Cardio

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SEMANA 01 - EXAME VASCULAR PERIFÉRICO
A avaliação do sistema vascular periférico é essencial para detecção da doença arterial periférica (DAP), uma doença silenciosa em 1/2 das pessoas e que sua prevalência aumenta com a idade (>80 anos)
Nos membros inferiores, deve-se localizar pulsações na:
Artéria femoral: logo abaixo do ligamento inguinal, a meio caminho entre a EIAS e a sinfise pubica
Arteria poplitea: extensao da arteria femoral que passa medialmente atras do femur, palpavel atras do joelho. A arteria poplitea divide-se em 2 arterias que perfundem a perna e o pé:
Artéria pediosa: no dorso do pé
Artéria tibial posterior: atras do maleolo medial do tornozelo
 
A estrutura da parede das veias dos mmii é mais fraca dos que as do mmss
As veias profundas das pernas transportam cerca de 90% do retorno venoso dos MMII
As veias superficiais localizam-se no tecido subcutaneo
Veias superficiais:
Veia femoral
Veia safena magna: se origina no dorso do pé, continua para cima medialmente na perna e encontra-se com a veia femoral no sistema venoso profundo
Veia safena parva: nasce na regiao lateral do pé, percorre a face posterior da panturrilha
 
 
ANAMNESE
 
 
 
 
Doença arterial periférica (DAP) refere-se à doença aneurismática, oclusiva e estenótica da aorta, de seus ramos arteriais viscerais e das artérias do membros inferiores, menos a coronaria.
Lembrar que a dor nos MMII pode se originar na pele, no sistema vascular periférico, no sistema musculoesquelético ou no sistema nervoso
 
SINTOMAS COMUNS OU PREOCUPANTES (7)
Dor no abdome, no flanco ou no dorso
Perguntar se o paciente sente dor no abdome, no flanco ou no dorso, sobretudo se ele for tabagista e idoso. O paciente apresenta constipação intestinal ou distensão abdominal? Apresenta dificuldade para urinar ou cólica renal? --> um hematoma em expansão oriundo de aneurisma da aorta abdominal, pode provocar esses sinais e sintomas de compressão intestinal, de ramos da aorta ou do ureter. 
Dor nos braços ou pernas
Claudicação intermitente
Perguntar se o paciente sente dor ou cãibra nas pernas durante a prática de exercicios físicos que é aliviada durante repouso de 10 min --> CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE
Na DAP aterosclerótica, ocorre isquemia sintomatica dos membros com esforço físico
Pernas ou pés frias, dormentes ou pálidas; diminuição dos pêlos sobre a regiao tibial anterior --> ocorre quando há redução da perfusão arterial
 
Pelo fato de muitos pacientes com DAP apresentarem poucos sintomas, perguntar sobre os seguintes sintomas quando os pacientes forem >50 anos e quando houver fatores de risco, como:
Tabagismo
Diabetes melito
Hipertensão arterial
Hipercolesterolemia
Ascendência africana
Doença coronariana
Quando houver esses fatores de risco e os sinais e sintomas a seguir, indicam-se um exame cuidadoso e a verificação do índice pressórico tornozelo-braço.
 
 
SINAIS DE ALERTA DE DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA
Fadiga, dor vaga, dormência ou dor nas pernas que limita a deambulação e prática de exercícios físico --> identifique a localização e pergunte sobre disfunção erétil
Ferimentos nas pernas ou pés não cicatrizados
Dor em repouso na perna ou no pé, que se altera na posição ortostática ou decúbito
Dor abdominal após refeições, associada a ''medo de se alimentar'' e perda ponderal
Parentesco de 1º grau com alguem que teve aneurisma de aorta
 
RASTREAMENTO DE DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA
A DAP é uma manifestação comum da aterosclerose
A prevalência da DAP aumenta com a idade e com a existência de fatores de risco cardiovasculares
Fatores de risco para DAP nos membros inferiores:
Idade < ou = 50 anos: diabetes melito ou fator de risco para aterosclerose, como tabagismo, hipertensao arterial, dislipidemia
Idade entre 50 e 69 anos + historia de tabagismo ou diabetes melito
Idade < ou igual a 70 anos
Sintomas na perna aos esforços ou dor isquemica em repouso
Pulsos anormais nos MMII
Doença aterosclerotica conhecida em arteria coronaria, carotida ou renal
 
TÉCNICAS DE EXAME
 
 
COMPONENTES ESSENCIAIS DO EXAME ARTERIAL PERIFÉRICO
Afira a pressão arterial nos dois braços
Palpe a ascensão do pulso carotídeo, ausculte à procura de sopros
Palpe as artérias braquial, radial, ulnar, femoral, poplítea, pediosa e tibial posterior
Inspecione coloração, temperatura, integride cutânea dos tornozelos e pés; observe presença de ulceração, perda de pelos, alterações troficas de pele e unhas hipertroficas
 
MEMBROS SUPERIORES
Inspecione os dois membros superiores, desde a ponto dos dedos até os ombros
Observar:
Tamanho, simetria e qualquer aumento volumétrico
Padrão venoso
Coloração da pele e dos leitos ungueais
 
MEMBROS INFERIORES
Examinar os MMII desde as regiões inguinais e nádegas até os pés
Observar:
Tamanho, simetria e edema
Eventuais aumentos da circulação venosa
Existência de pigmentação, erupções, cicatrizes ou úlceras
Coloração e textura da pele, coloração dos leitos ungueais e distribuição dos pelos nas pernas, nos pés ou dedos dos pés
Pulso femoral: comprimir profundamente a região abaixo do ligamento inguinal, no ponto médio entre a EIAS e a sinfise pubica --> uso da duas maos, uma por cima da outra, facilita o exame
 
 
 
 
Pulso poplíteo: o joelho deve ficar discretamente fletido com a perna relaxada, polpas digitais posicionada na linha média atrás do joelho --> se não identificado nessa posição, tentar com o paciente em decubito ventral, flexionando o joelho a 90º
 
Pulso pedioso: parpar o dorso do pé na região imediatamente lateral ao tendão do musculos extensor do hálux
 
 
Pulso tibial posterior: ligeiramente abaixo do maleolo medial do tornozelo
 
 
 
 
Verifique a temperatura dos pés e das pernas com o dorso dos seus dedos
Verifique se há edema
Comprimir firmemente com o polegar o dorso de cada pé, a região por trás dos maleolos mediais e a região tibial anterior por 2s
Observe se houve formação de cacifo - depressão gerada pela compressão do seu polegar
 
 
 
 
CORREÇÃO MINITESTE 01 --> ERREI 5/20
Pacientes com DAOP geralmente são assintomaticos 
Indice tornozelo-braquial costuma estar diminuido em pacientes com DAOP
Sopro em carotidas pode ser um sopro de origem primaria, por lesao obstrutiva, mas pode ser tbm fruto de uma irradiação
A arteria carotida é usada para avaliação do contorno e da amplitude do pulso
Ao examinar a art carotida/ coração, nunca deixa de auscultar sobre a arteria carotida para procura de sopros
Importante avaliar a amplitude do pulso
Ao avaliar pulso carotideo ou radial, Informar a frequencia, ritmicidade, amplitude e forma (normal ou alterada) --> os demais pulso só precisa informar a amplitude
A frequencia entre todos é igual
Em pacientes com DAOP, costuma ter diminuição de temperatura no local
Geralmente sopro traduz uma estenose
Sistema venoso é um sistema de capacitância
Em pacientes com insuficiencia venosa,
Melhora ao andar, pois faz funcionar o retorno venoso
Um dos sinais mais frequentes é o edema
Alteração da coloração --> hiperpigmentação, estase venosa crônica
Cordões varicosos = dilatação de veias
O deambular piora a insuficiencia arterial e o repouso melhora
Gangrena --> pé diabetico
Cianose
Pode ter ulceras/feridas
Pode haver atrofia de um membro --> Pode haver assimetria entre os membros inferiores
Insuficiencia arterial cronica leva a diminuição de trofismo no membro
Pelos costumam cair na regiao (alopercia localizada), pele mais lisa, perde alguns sucos
 
Nas mastectomias, há esvaziamento linfativa e o paciente cursa com edema superior no mesmo membro 
Marcha de trendenleburg: 
Curvaturas normais da coluna: lordose cervical e lombar e cifose toracica
Ulcera arterial no pé tende a se acumular em regioes de trauma --> mais lateral
SEMANA 02 – CORAÇÃO
Dor torácica
§ Localização e irradiação;
§ Forma de início e evolução;
§ Características da dor;
§ Que tipo de atividade desencadeia a sua dor;
§ Fator de melhora e de piora;
§ Intensidade, numaescala de 1-10;
§ Sintomas associados: sudorese, falta de ar, palpitações, náuseas...
 
 
 
 
 
VISÃO GERAL
O débito cardíaco pode variar, sob condições fisiológicas, de 3 até 30 L/min e o fluxo regional pode variar em 200%, sem qualquer perda da eficiência no estado normal
Principais categorias patológicas:
Cardiopatia coronariana
Hipertensão
Cardiopatia reumática
Endocardite bacteriana
Cardiopatia congênita
A doença cardíaca é a principal causa de morte para homens e mulheres
A cardiopatia coronariana (CC) é o tipo mais comum de doença cardíaca
Principais fatores de risco
Pressão alta
Altos níveis de colesterol LDL
Tabagismo
Hábitos de vida também podem colocar as pessoas em risco mais elevado para a doença cardíaca:
Diabetes
Sobrepeso e obesidade
Dieta inadequada
Inatividade física
Uso excessivo de álcool
A hipertensão arterial sistêmica é um fator de risco importante para doenças arteriais coronarianas, assim como principal causa de insuficiência cardíaca congestiva e AVC
Cardiopatia reumática ocorre mais em crianças e adultos jovens que vivem em países de baixa renda
Endocardite bacteriana está muito associada com o uso intravenoso de drogas vendidas nas ruas --> causa danos valvares e a bact pode se disseminar para outros orgaos
 
ESTRUTURA E FISIOLOGIA
O pericárdio parietal é inervado pelo nervo frênico, que contêm fibras dolorosas
O pericárdio visceral é insensível a dor
A maior parte da superfície cardíaca anterior consiste no VD
O ápice do VE normalmente se encontra no 5º EIC na linha hemiclavicular
O impulso apical é denominado ictus cordis (IC) --> as outras câmaras e os vasos do coração geralmente não são identificáveis ao exame
O 4 focos auscultatórios correspondem aos pontos sobre o precórdio nos quais os eventos que se originam em cada valva são mais audíveis --> os focos não são necessariamente relacionados com a posição anatômica da valva, nem todos os sons audíveis nessa área são focos produzidos diretamente pela valva que nomeia o foco.
Focos normais:
Aórtico: 2º EIC, borda external direita
Pulmonar: 2º EIC, borda external esquerda
Tricúspide: borda external esquerda inferior
Mitral: ápice cardíaco (5º EIC - linha hemiclavicular)
Ponto de Erb: 3º EIC esquerdo --> ponto no qual os sons pulmonares ou aórticos são mais audíveis.
 
CICLO CARDÍACO
Normalmente, apenas o fechamento das valvas cardiacas podem ser ouvidos
O fechamento das valvas tricuspide e mitral produzem a 1ª bulha cardíaca
O fechamento das valvas semilunares, a aortica e a pulmonar, produz a 2ª bulha cardiaca
A abertura das valvas podem ser ouvidas apenas se elas estiverem danificadas
Quando uma valva AV está estreitada ou estenótica, a abertura da valva pode ser audível --> estalido de abertura
Se uma valva semilunar está estenótica, a abertura pode ser audível --> clique de ejeção
Sequência de abertura e fechamento das 4 válvulas:
Tempo decorrido entre fechamento das valvas atrioventriculares e abertura das valvas semilunates --> contração isovolumétrica
Tempo decorrido entre o fechamento das valvas semilunares e abertura das valvas atrioventriculas --> diástole isovolumétrica
Com a abertura das valvas AV, ocorre o período de enchimento rápido dos ventrículos --> 80%
Ao final do período de enchimento rápido, pode ser audível uma 3ª bulha cardiaca
Ao final da diástole, ocorrem contração atrial e um enchimento ventricular adicional de 20% --> pode ser audível uma 4ª bulha cardíaca
A 1ª bulha cardiaca é mais intensamente ouvida no ápice
A 2ª bulha cardíaca é mais intensamente ouvida na base
A valva aórtica fecha-se antes da valva pulmonar
 
PULSO ARTERIAL
É produzido pela ejeção de sangue para dentro da aorta
Ocorre uma descensão gradual até o nó dicrotico, que representa o fechamento da valva aortica
Onda de percussão: é a onda mais precoce e está associada à velocidade do fluxo na artéria --> ocorre durante o pico de velocidade do fluxo
Onda tindal: é a 2ª onda, está relacionada com a pressão no vaso e ocorre durante o pico da pressão sistólica --> pode estar aumentada em pacientes hipertensos ou idosos
 
 
 
PRESSÃO ARTERIAL
A pressão arterial é resultado do débito cardíaco e da resistência vascular periférica.
A pressão do sangue arterial é a pressão lateral exercida por uma coluna de sangue contra a parede arterial.
Pressão arterial diastólica: é a menor pressão nas artérias e depende da resistência periférica.
A pressão arterial sistolica nas pernas é 15 a 20 mmHg maior do que nos braços, mesmo enquanto o indivíduo está deitado.
A resistência total dos vasos conectados em paralelo é maior do que a resistência de um único grande vaso --> a PA na aorta é menor do que a PA nas artérias ramificadas das extremidades inferiores.
 
PULSO VENOSO JUGULAR
O pulso venoso jugular fornece informação direta sobre as pressões no lado direito do coração ou pressão venosa central, pois o sistema jugular está em continuidade direta com o AD
A causa mais comum de insuficiência cardíaca do lado direito é a insuficiência cardíaca do lado esquerdo
 
OS SINTOMAS MAIS IMPORTANTES DA DOENÇA CARDÍACA (8)
Dor torácica --> é o sintoma mais importante de cardiopatica, porém, não é patognomica de doença cardíaca
Palpitações
Dispneia
Síncope
Fadiga
Edema gravitacional
Hemoptise
Cianose
 
DOR TORÁCICA
A angina pectoris é o verdadeiro sintoma da cardiopatia coronariana
Comumente é consequencia de hipoxia do miocardio resultante da insuficiencia do suprimento coronariano
Diferença entre a angina pectoris e outros tipos de dor torácica
O paciente pode descrever a angina cerrando o punho e e colocando-o sobre o esterno --> sinal de levine
Quando a dor torácica está relacionada a uma causa cardíaca, os motivos mais comuns são a aterosclerose coronariana e a doença valvar aórtica
 
 
 
 
PALPITAÇÕES
Sensações desconfortáveis no tórax associadas a uma diversidade de arritmias
São comuns e não necessariamente indicam cardiopatia grave
Qualquer condição na qual ocorra aumento no volume de ejeção, como ocorre na regurgitação aórtica, pode ser associada a uma sensação de contração forte.
Pode estar associada a problemas na tireoide
Além das causas cardiovasculares 1ªs, a tireotoxicose, hipoglicemia, febre, anemia, feocromocitoma e estados ansiosos comumente estao associados a palpitação
A cafeína, tabaco e drogas tbm
 
 
DISPNEIA
Comumente está relacionada com patologias cardíacas ou pulmonares
Dispneia Paroxistica Noturna (DPN)
Ocorre a noite quando o paciente se encontra em posição supina --> essa posição aumenta o volume intratorácico, e um coração enfraquecido pode ser incapaz de lidar com esse aumento de carga, e isso pode resultar em insuficiência cardíaca congestiva
Episódios de DPN são relativamente especificos para a insuficiência cardíaca congestiva
O sintoma de DPN frequentemente está associado ao sintoma de ortopneia, a necessidade de se usar mais travesseiros
Dispneia aos esforços (DAE)
Deve-se geralmente a uma insuficiência cardíaca congestiva crônica grave ou uma doença pulmonar grave
Deve-se avaliar a gravidade perguntando quanto andava antes e agora quanto tem capacidade de andar
 
SÍNCOPE
É a perda transitória da consciência em decorrência de uma perfusão cerebral inadequada
Pode estar relacionada com causas cardíacas e também não cardíacas
A atividade que precedeu a síncope é importante, pois algumas causas cardíacas estao associadas com síncope durante o exercício
A posição antes do episódio também é importante
Se um paciente descreve palpitações antes da síncope, pode estar presente uma causa arritmogênica --> o debito cardíaco pode estar reduzido pelas arritmias ou pelas lesões obstrutivas
Hipotensão ortostática: forma comum de hipotensão postural, resultado de uma limitação autonômica periférica --> ocorre queda súbita na pressão arterial sistêmica resultante da falência nos reflexos adaptativos para compensar a postura ereta
Muitos fármacos podem levar a hipotensão ortostática por levarema modificações no volume e no tônus vascular
Síncope vasovagal: tipo mais comum de desmaio e de tratamento mais difícil
40% de todos os demaios
Durante períodos de experiências súbitas, estressantes ou dolorosas
Frequentemente precedida por palidez, náusea, fraqueza, visão turva, tonteiras, etc
Ocorre uma queda súbita na resistencia vascular periferica, sem aumento compensatorio no deb card como resultado do aumento na vagotonia
Síncope do seio carotideo
Está associada ao seio carotideo hipersensivel, mais comumente oberservado na população
 idosa
FADIGA
Sintoma comum na redução do deb card. --> presente em pacientes com insuficiencia cardiaca congestiva e doença valvar mitral
Deve-se saber diferenciar a fadiga psicogênica (depressao, ansiedade) da fagida orgânica
Pacientes com fadiga psicogênica estão cansados o tempo todo, frequentemente mais cansados me casa do que no trabalho --> podem se sentir melhor no final do dia, que é quando a maioria dos pacientes com fadiga orgânica se sentem pior
 
EDEMA GRAVITACIONAL
Inchaço das pernas é uma forma de edema gravitacional
O paciente com insuficiência cardíaca congestiva apresenta edema simétrico nas extremidades inferiores que piora conforme o dia progride.
É menos pronunciado pela manhã, após dormir com as pernas elevadas na cama.
 
 
HEMOPTISE
Além das causas pulmonares, a estenose mitral é uma causa importante de hemoptise
Por causa da ruptura das veias bronquicas, as quais estao sob elevada pressão retrógrada na estenose mitral.
 
CIANOSE
É notada apenas nas extremidades inferiores --> cianose diferencial
Está relacionada com um shunt direito-esquerdo através da persistência do canal arterial (PCA)
Em um shunt D-E resultante de hipertensão pulmonar, o sangue na arteria pulmonar atravessa o ducto arterioso persistente (DAP), q está localizado abaixo do nível das carótida e subclavia esquerdas --> o sangue desoxigenado é bombeado apenas para a extremidade inferior, produzindo cianose nesse local
 
 
EXAME FÍSICO
Inspeção do paciente
Avaliação da PA
Avaliação do pulso arterial
Avaliação do pulso venoso jugular
Percussão do coração
Palpação do coração
Ausculta cardíaca
Exame do edema gravitacional
 
INSPEÇÃO
Inspeção geral: pode oferecer pistas para o diagnóstico cardíaco
Inspeção da pele: oferece pistas para o diagnóstico cardíaco --> está em angústia aguda? Como é a respiração?
Inspeção da pele: pode revelar muitas alterações com a doença cardíaca. Deve-se inspecionar a coloração da pele --> há cianose? Palidez?
Temperatura
Alta: anemia grave, beriberi e a tireotoxicose tendem a tornar a pele mais quente
Baixa: claudicação intermitente --> extremidade inferior mais fria em relação a extremidade superior
Xantomas: xantomas tendinosos são massas ligeiramente amareladas, duras como pedra, que comumente são encontradas nos tendões extensores dos dedos e são patognomônicos da hipercolesterolemia familia
A xantomatose eruptiva é observada em vários distúrbios familiares do metabolismo de gordura --> hiperlipidemia --> resulta das elevações dos triglicerídeos plasmáticos
Inspeção das unhas
Hemorragias em splinter: linhas pequenas vermolho-acastanhadas no leito ungueal --> associadas à endocardite infecciosa
Inspeção das fáceis
Inspeção dos olhos
Presença de placas amareladas nas pálpebras, chamadas xantelasmas, deve levantar suspeita de hiperlipoproteinemia subjacente
Inspeção da boca
Palato com uma arqueadura alta pode estar associado a problemas cardiacos congenitos, como prolapso da valva mitral
Petéquias: associada a endocardite infecciosa
 
 
PRESSÃO ARTERIAL
A hipotensão ortostática é definida como uma queda de 20mmHg ou mais ao se assumir a posição ereta em associação ao desenvolvimento de sintomas como tonteira ou síncope
Exclusão de estenose aórtica supravalvar: na estenose aórtica valvar, existe uma diferença entre as pressões existe uma diferença entre as pressões arteriais nos braços --> hipertensao no braço direito e hipotensão no esquerdo
Tamponamento cardíaco: presença de pulso paradoxal acentuado --> se caracteriza pelo exagero da queda inspiratória normal na pressão sistólica
 
PULSO ARTERIAL
A partir da palpação do pulso arterial, as seguintes informações devem estar presentes: 
A frequência e o ritmo cardíaco
O contorno do pulso
A amplitude do pulso --> pulso pequeno, filiforme ou fraco (anormal)
A artéria carótida é usada para avaliação do contorno e amplitude do pulso
O contorno é o formato da onda --> velocidade da elevação, da descensão e a duração da onda
Pode ser descrito como normal, diminuído ou aumentado --> a onda de pulso carotídeo normal é suave, com a elevação mais íngreme e mais rápida do que a descensão
 
PULSO VENOSO JUGULAR (PVJ)
As veias jugulares externas e internas fornecem infor
mações sobre a forma das ondas e da pressão do átrio direito
A veia jugular externa é de mais fácil visualização do que a veia jugular interna
As pulsações da veia jugular interna ficam sob o músculo ECOM e são visualizadas por serem transmitidas aos tecidos adjacentes
Somente as veias jugulares direitas são avaliadas
O tronco do paciente deve estar a aproximadamente 25º do plano horizontal --> quanto maior for a pressão venosa, maior a elevação que será necessária; quanto menor a pressão, menor a elevação necessária
A pressão venosa jugular aferida a mais de 3 cm acima do ângulo do esterno ou mais de 9 cm acima do AD é considerada elevada ou normal
Estimativa do pulso venoso jugular
A referência padrão é o ângulo esternal
O paciente deve ser colocado em qualquer ângulo entre a posição supina e a ortostática que melhor evidencie o topo das veias do pescoço
Uma linha imaginária é traçada deste ponto até acima do ângulo esternal. O coração situa-se aproximadamente 5 cm abaixo do ângulo esternal --> Logo,se a altura da coluna é 3 cm acima do ângulo esternal, a pressao venosa estimada é 3+5 cm = 8 cm de água
 
 
PERCURSSÃO
A percussão do coração é realizada nos 3º, 4º e 5º EIC a partir da linha axilar anterior esquerda até a linha axiliar anterior direito
 
PALPAÇÃO
O IC geralmente corresponde ao ápice do VE
A palpação é realizada para a avaliação do ictus cordis, ventriculo direito, arteria pulmonar e movimentos ventriculares esquerdos
Também é determinada a presença ou ausência de frêmitos
O examinador deve ficar do lado direito do paciente
A palpação do ictus cordis é mais facilmente realizada com o paciente na posição sentada
Apenas as pontas dos dedos devem ser aplicadas no tórax, no 5º EIC, linha hemiclavicular
O IC geralmente encontra-se até 10 cm a partir da linha mesoesternal e não mede mais de 2 a 3 cm de diâmetro
O IC é palpado em aproxidamente 70% dos individuos normais enquanto sentados
Se não puder ser palpado na posição sentada, deverá ser palpado deitado em posição supina e na posição de decúbito lateral esquerdo.
O IC geralmente encontra-se até 10 cm a partir da linha mesoesternal e não mede mais de 2 a 3 cm de diâmetro
IC palpave na posição de decúbito lateral esquerdo com mais de 3 cm de diâmetro
 
 
AULA
A sístole do VE não é a reciproca da FC --> pode haver um batimento extrassistolica e arritmia cardiaca, podendo ser palpada no pulso uma falha
Protodiastolica: no inicio da diastole --> enchimento rapido
Telediastolica: no final da diastole --> pre sistolica
Sons naturais: B1 e B2
B3 e B4 podem ou não ocorrer. B3 não necessariamente aparece, quando aparece, geralmente em crianças e adultos jovens
A 4ª bulha tbm pode ser encontrada em pessoas normais, mas geralmente a presença está associada a uma alteração de base
Xantoma: infiltração de material gorduroso na região da derme --> associados frequentemente a dislipidemia/hipercolesterolemia
Aracnodactilia: muito presente na sindrome de Marphan, essa sinddrome tb pode estar associada a alterações cardiovasculares (aorta)
Nas doenças cardiovasculares cianogenicas, pode haver convexidade das unhas mais acentuada (unhas em vidro de relógio)
O IC não é visivelou palpável em mais de 50% dos pacientes
Em pacientes com DPOC, há aumento do diametro anteroposterior e o individuo tende a ter uma verticalização do coração --> ictus cordis tende a se deslocar para dentro
Durante a expiração, os componentes aortico e pulmonar da B2 se 
A campanula do esteto, deve ser apoiada delicadamente no torax, ela permite a percepção de sons de alta frequencia
 
 
 
EXAME CARDIOVASCULAR GERAL
 
AVALIAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
Hipotensão postural
Estenose aortica supravalvar
Coarctação da aorta
Tamponamento cardíaco
 
 
A aorta sai mais posterior do que a arteria pulmonar
É melhor auscultada no lado direito
Borda esternal esquerda baixa --> area ventricular direta
Foco aortico acessorio: entre o foco pulmonar e o tricuspide
Ictus cordis: localização, diâmetro, amplitude e duração
É o ponto de impulsão máxima do ventriculo esquerdo
É melhor palpar em dec dorsal, lateralizado para o lado esquerdo
Inspiração: ocorre o desdobramento fisiologico, os componentes de B2 se afastam
Diminui a compressão torácica
Aumenta o retorno venoso (lado direito) --> aumenta o volume de sangue no lado direito, o que provocará atrasado no fechamento da valar pulmonar
Sistole da inspiração será mais prolongada
Expiração: não desdobra
Desdobramento fisiologico é variavel com a respiração
Na comunicação interatrial, o desdobramento é amplo e fixo
 
 
ANAMNESE
Dor no peito há 2 semanas
 
SEMANA 03
ARRITMIAS CARDÍACAS
As principais arritmias podem ser reconhecidas/suspeitadas ao exame clínico, através de:
Sintomas relatados pelo paciente
Elementos obtidos ao exame do pulso radial, pulso venoso e ausculta do coração.
Débito cardíaco = Volume sistólico X FC 
A bradicardia nem sempre diminui o débito cardíaco e a taquicardia nem sempre aumenta-o.
Na bradicardia com menos de 40 bpm, a manutenção do DC pode ocorrer pelo AUMENTO DO VOLUME SISTÓLICO, por causa do maior enchimento diastólico devido a maior duração da diástole
Na taquicardia com mais de 160 bpm, a manutenção do DC é feita pelo AUMENTO DA FC, pois há diminuição do volume sistólico como consequência da taquicardia, que não permite o enchimento ventricular adequado
A síndrome de hipoperfusão cerebral (síncope, pré-síncope, Stoke Adams) pode ser causada por uma bradiarritmia ou taquiarritmia, desde que determinem DIMINUIÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO
Causas mais frequentes: cardiopatia chagásica crônica e cardiopatia isquêmica
 
TAQUICARDIA SINUSAL
Caracteriza-se pelo aumento do nº de batimentos cardíacos.
Deve-se à exacerbação do tônus simpático e/ou redução do tônus vagal
Ao exame físico:
FC elevada (taquicardia + tasquifigmia)
Aumento da intensidade da 1ª bulha --> decorrente de ampla abertura das valvas AV e aumento de força de contração ventricular, ambos porque a contração atrial ocorre imediatamente antes da sístole ventricular
Condições fisiológicas e patológicas (hipertireoidismo, febre, anemia, insuficiência cardíaca)
 
BRADICARDIA SINUSAL
Redução do nº de batimentos cardíacos
Exacerbação do tônus vagal e/ou redução do tônus simpático
Ocorre também por ação de medicamentos (bloqueadores beta-adrenérgicos)
A FC aumenta com exercícios físicos e diminui com manobras de estimulação vagal
Ocorre alongamento do ciclo por causa da fase diastólica
 
ARRITMIA SINUSAL
Variação na FC
Geralmente relacionada com a respiração
Na fase inspiratória, há aumento do nº de batimentos
Na fase expiratória, há diminuição do nº de batimentos
A FC é normal ou diminuída (bradiarritmia sinusal)
Deve-se a variações da influência vagal sobre o nó sinusal
Em geral, desaparece com exercício e apneia
Na ausculta, percebe-se irregularidades na sequência das bulhas, mais rapidas ou mais lentas
 
 
EXTRASSÍSTOLES
São sístoles extras
Resultam de estímulos em focos ectópicos
São prematuras: ocorrem em um momento anterior ao da sístole normal, sendo seguidas de uma pausa compensadora
São classificadas quanto à origem do estímulo:
Supraventriculares (extrassístoles atriais e juncionais)
Podem apresentar-se isoladas ou agrupadas. Quando agrupadas:
Bigeminismo: um sístole normal, entre duas extrassístoles? (uma extrassístole após cada sístole normal)
Trigeminismo: uma extrassístole após 2 sístoles normais
Em pares (quando ocorrem 2 a 2 entre sístoles normais) ou em salva (conjunto de 3 sístoles sucessivas)
Podem ocorrer de causas extracardíacas, cardíacas ou medicamentosas
Quando muito frequentes, podem prejudicar o enchimento diástolico, diminuindo o débito cardíaco
À ausculta:
Extrassístoles supraventriculares são percebidos como batimentos extras --> a 1ª bulha é hiperfonética, estando a onda de pulso presente
Extrassístoles ventriculares não possuem ondas de pulso, pq elas despolarizam o ventrículo precocemente, quando o volume diastólico ainda é pequeno para abertura das valvas semilunares --> será percebida apenas a 1ª bulha, seguindo-se um silêncio maior que o existente entre 2 bulhas normais, por causa da pausa compensadora
 
 
 
TAQUICARDIA PAROXÍSTICA
O coração passa a ser comandado por focos ectópicos de localização supraventricular ou ventricular
Emite estímulos em FC de 150 a 250 bpm
As crises têm início e término súbitos, podendo durar segundos a horas
Sintomatologia:
Palpitação
Manifestacões de baixo débito cardíaco e de restrição diastólica
Mais acentuada na taquicardia paroxística ventricular, em virtude do assincronismo ventricular
À ausculta:
Alta FC (sendo usual maior que 180 bpm nas formas supraventriculares e menor que este valor nas ventriculares
Na taquicardia paroxística ventricular, podem-se perceber ligeiras variações no ritmo e intensidade da 1ª bulha
Diagnostico diferencial: fibrilação atrial
FC elevada
Mas o ritmo é irregular, com nítida variação de intensidade na 1ª bulha
 
 
FIBRILAÇÃO ATRIAL
Atividade do nó sinusal é substituída por estímulos nascidos na musculatura atrial, em uma frequencia de 400 a 600 bpm
Não existem contrações atriais, mas movimentos irregulares das fibras musculares, o que prejudica o enchimento ventricular.
Ao nível da junção atrioventricular, estabelece-se uma barreira protetora --> um parte dos estímulos chega aos ventrículos, de modo irregular.
Ritmo cardíaco e FC irregulares
Ocorrem mudanças na intensidade da 1ª bulha, de um batimento para o outro. Há também variações nos intervalos de tempo entre as bulhas
A irregularidade também é evidente no pulso radial, e quando a FC está elevada, observa-se o ''Deficit de pulso'' --> o nº de pulsações radiais < FC
Causas mais comum: estenose mitral, doença de Chagas, cardiopatia isquêmica, hipertireoidismo
 
 
 
BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR TOTAL
Completa independência entre a atividade atrial e a ventricular
Os estímulos que irão provocar a despolarização dos ventrículos se originam no nó atrioventricular ou nos ventrículos, por isso, a FC É SEMPRE LENTA (entre 30 e 40 bpm)
Bradicardia sinusal x bloqueio atrioventricular total: ausculta do coração
A chave está na 1ª bulha: a intensidade varia de bat para bat no bloqueio atrioventricular total, devido ao assincronismo entre a contração atrial e a ventricular
Na bradicardia sinusal, a 1ª bulha é hipofonética e a intensidade não se altera de um bat para outro
À estimulação adrenergica (epinefrina e norepinefrina), aumenta a FC da bradicardia sinusal, mas não aumenta no bloqueio atrioventricular total
Na bradicardia sinusal, a FC é superior a 40 bpm
No bloqueio atrioventricular atrial, a FC é inferior a 40 bpm
 
SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE
Conhecida também como síndrome de pré-excitação
Causada por uma aceleração da condução do estímulo por meio de conexões atrioventriculares anômalas, como o feixe de Kent.
Encurtamento do intervalo PR
Espessamento da fase incial do ramo ascendente do complexo QRS, devido à despolarização precoce da massa ventricular pelo feixe anômalo.
 
BLOQUEIOS DE RAMO
Ocorrência de retardo ou impossibilidade de condução do estímulo no nível dos ramos D ou E do feixe de HisApenas retardo: bloqueio incompleto
Impossibilidade de passagem: bloqueio completo de ramo --> o estímulo para a ativação ventricular do outro ramo é conduzido pela própria musculatura miocárdica que ocasiona atraso na despolarização do ventrículo correspondente ao ramo bloqueado
Bloqueio completo do ramo E: observa-se desdobramento paradoxal da 2ª bulha ( o desdobramento surge quando paciente faz expiração forçada)
Na inspiração, os componentes aórtico e pulmonar se surpepõem, ouvindo-se um único ruído
 
 
ELETROCARDIOGRAMA NORMAL
Onda P: despolarização atrial
No coração em posição intermediária, a onda P tem maior amplitude em D2
Segmento PR:
Segmento isoelétrico que vai do término da onda P ao início do complexo QRS
Complexo QRS:
Despolarização ventricular
Pacientes com derrame pericárdico e enfisema pulmonar, observa-se baixa voltagem
Segmento ST:
Tempo que decorre do fim da despolarização até o começo da repolarização do ventrículo --> fim do complexo QRS ao início da onda T
Ponto de junção entre o QRS e o segmento ST é denominado ponto J
Onda T:
Repolarização ventricular
Ramo ascendente lento e descendente rápido
Intervalo QT:
Início do complexo QRS ao final da onda T
Representa a sístole elétrica, pois inclui a despolarização e a repolarização ventricular
Onda U:
Representa a repolarização das fibras distais de purkinje
Em geral, é positiva nas derivações nas quais o complexo QRS é positivo
Onda U negativa aparece na cardiopatia isquêmica, hipertrofia ventricular esquerda e nos distúrbios hidroeletrolíticos
 
 
 
 
 
 
 
Eletrodo vermelho: pulso D
Eletrodo amarelo: pulso E
Eletrodo preto: tornozelo D
Eletrodo verde: tornozelo E
Deve-se ir em busca da fúcula esternal e, depois, da protuberância esternal (a qual está na altura do 2º EIC)
Deve-se deslizar o dedo na busca do 2º EIC direito, progredindo na busca do 4º EIC direito, na região paraesternal --> será posicionado o 1º eletrodo precordial
2º eletrodo precordial: 4º EIC esquerdo, na região paraesternal esquerda
Linha hemiclavicular esquerda, 5º EIC esquerdo: 4º eletrodo
O 3º eletrodo estará posicionado entre o 2º e o 4º eletrodo
5º eletrodo: linha axilar anterior, na altura do 5º EIC esquerdo
6º eletrodo: linha axilar média, na altura do 5º EIC esquerdo
 
 
PALPITAÇÕES
Percepção incômoda dos batimentos cardíacos
As palpitações nem sempre significam alterações no ritmo cardíaco (arritmia)
Devem ser analisadas quanto a:
Frequência
Ritmo
Horário de aparecimento e desaparecimento
Modo de instalação e desaparecimento
Uso de chá, café, refrigerantes à base de cola, tabaco, drogas (principalmente cocaína e anfetaminas)
Há 3 tipos principais de palpitações: palpitações de esforço, alterações do ritmo cardíaco e as que acompanham os transtornos emocionais.
Palpitações de esforço: ocorrem durante a execução do esforço físico e desaparecem com o repouso
Na insuficiência cardíaca, iniciam de modo súbito, logo ao se fazer um exercício físico, e desparecem com o repouso, de maneira gradual e lenta
Arritmias
Relatos de ''falhas'', ''arrancos'' e ''tremor'' indica sempre a ocorrência de extrassístoles --> nesta condição, o paciente percebe mais o batimento pós-sistólico do que a contração prematura --> A sensação de que o coração ''deixa de bater'' corresponde à pausa compensadora
Quando têm início e fim súbitos, costumam ser indicativas de taquicardias paroxísticas, enquanto as que tem incio e fim gradual sugerem taquicardia sinusal ou estado de ansiedade.
O relato de taquicardia com batimentos irregulares pode levantar a suspeita de fibrilação atrial
FC entre 100 e 150: taquicardia sinusal 
FC > 150: taquicardia paroxística
As palpitações de causa emocional costumam ser desencadeadas por agressões emocionais e, muitas vezes, acompanham-se de sudorese, desmaio, dormências, além de outros distúrbio neurovegetativos.
SEMANA 04
DISPNEIA
É um dos sintomas mais importantes dos portadores de cardiopatia e significa a sensação consciente e desagradável do ato de respirar.
Semiologicamente, apresenta-se de 2 maneiras:
Subjetiva: é a dificuldade respiratória sentida pelo paciente
Objetiva: se evidencia pela aceleração dos movimentos respiratórios (taquipneia) e pela participação ativa da musculatura acessória da respiração (musculos do pescoço na inspiração e músculos abdominais na expiração)
A dispneia em paciente com lesão cardíaca indica congestão pulmonar
Dispneia de insuficiência ventricular esquerda: apresenta características quanto ao tempo de duração, evolução, relação com esforço e posição adotada pelo paciente --> deve-se levar em conta as atividades habitualmente exercidas pelo paciente, pois um esforço grande pra um paciente pode ser pequeno para outro
 
DISPNEIA DE ESFORÇO
É o tipo mais comum na insuficiência ventricular esquerda
Aparece quando o paciente executa esforço físico
É classificada em dispneia aos grandes, medios e pequenos esforços
A diferença fundamental entre a dispneia de esforço de uma pessoa normal e a de um cardiopata está no grau de atividade física necessário para produzir a dificuldade respiratória
Quando um cardiopata relata dispneia aos grandes esforços, significa que passou a ter dificuldade respiratória ao executar uma atividade que anteriormente realizava sem qualquer desconforto, como subir escadas, andar depressa.
Dispenia aos medios esforços surge durante a realização de atividades de média intensidade, como andar em local plano ao passo normal
Dispneia aos pequenos esforços ocorre durante a prática de exercícios físicos de pequena magnitude, como tomar banho, trocar de roupa 
A evolução da dispneia de esforço da insuficiência ventricular esquerda caracteriza-se por ser de RÁPIDA PROGRESSÃO, passando dos grandes aos pequenos esforços em curto período de tempo --> em dispneias pulmonares e anemia, a progressão é lenta
 
DISPNEIA DE DECÚBITO
Surge quando o paciente deita
Para minimizá-la, o paciente eleva a cabeça e o tórax
Quando muito intensa, força o paciente a sentar-se na beira da cama (ortopneia), com as pernas para fora, fletindo a cabeça para frente e segurando com as mãos a borda do colchão
A causa da dispneia de decúbito é o aumento da congestão pulmonar nessa posição pelo maior afluxo de sangue proveniente dos MMII e do leito esplâncnico.
Esse tipo de dispneia aparece logo que o paciente se deita, o que a diferencia da dispneia paroxística noturna
 
DISPNEIA PAROXÍSTICA NOTURNA
Ocorre com mais frequência à noite
Característica principal: o paciente acorda com intensa dispneia, acompanhada de sufocação, tosse seca e opressão torácica --> sendo obrigado a sentar-se na beira do leito ou levantar-se da cama
Durante esse episódio, pode haver broncoespamo, responsavel pelo aparecimento de sibilos --> a causa provável é a congestão da mucosa brônquica --> costuma ser chamada de asma cardíaca
Ao examinar durante a crise, nota-se pele pálida, fria, cianótica, tórax expandido, sudorese e taquicardia
Nas crises mais graves de dispneia paroxística norturna, pode haver edema agudo de pulmão
Tosse com expectoração espumosa
Cianose
Respiração ruidosa pela ocorrência de sibilos
Pacientes que apresenta falência do ventrículo esquerdo (como a causada por um infarto do miocardio) ou que tem uma obstrução na valva mitral são mais propensos a desenvolver um quadro de edema agudo do pulmão --> devido ao aumento da pressão no AE, que se transmite às veias pulmonares aumentando a pressão nos capilares pulmonares e ocasionando a transudação de líquido para o interstício, se configurando como edema agudo de pulmão
 
DISPNEIA PERIÓDICA OU DE CHEYNE-STOKES
Caracteriza-se por períodos de apneia, seguidos de movimentos respiratórios, de superficiais a profundos, até chegar a um máximo
Depois, diminuem gradativamente de amplitude até chegar a uma nova fase de apneia, com repetição dos mesmos fenômenos
Surge de preferência nos portadores de enfermidades cardiovasculares, como:
HAS
Insuficiencia ventricular esquerda
Doençaarterial coronariana
Também em pacientes com lesões no tronco cerebroespinal, HIC, hemorragia cerebral,etc
Crianças sadias e pessoas idosas podem apresentar durante o sono
Mecanismo de respiração periódica:
Durante a fase de apneia, ocorre gradativa diminuição da tensão de O2 e aumento da tensão de CO2
A tensão de CO2 aumenta, até que estimula o centro respiratório
A estimulação súbita e enérgica desse centro (decorrente de hipoxeia e aumento d CO2) produz a hiperpneia --> provoca queda do nivel de CO2 e aumento da oxigenação arterial --> chegando a um nível em que são insufcieintes para estimular o centro respiratorio, o qual deixa de emitir estimulos que provoquem movimentos respiratórios
Todos os tipos de dispneia que aparecem na insuficiencia ventricular esquerda acompanham-se de elevação da pressao no leito vascular pulmonar, secundária aumento da pressão no AE --> a congestão pulmonar é causa básica da dispneia dos pacientes com cardiopatia
Como o pulmão encontra-se em uma cavidade circunscrita por paredes osteomusculares, a elevação da pressão no interior por aumento de liquido nele provoca redução do seu conteúdo aereo, da capacidade pulmonar total e da capacidade vital
O aumento do enchimento vascular provoca rigidez no parenquima vascular que diminui sua expansibilidade
Cumpre ressaltar, ainda, que o edema intersticial e a congestão pulmonar crônica desencadeiam uma proliferação difusa do tecido conjuntivo que também diminui a expansibilidade pulmonar; sua diminuição, por sua vez. aumenta o esforço respiratório e reduz a reserva ventilatória, tanto a expiratória como a inspiratória
A dispneia dos cardíacos costuma estar associada à taquipneia --> em conseq da diminuição da expansibilidade pulmonar e exaltação do reflexo de Hering-Breuer (mecanismo contra exatalção excessiva do pulmão)
 
 
 
AUSCULTA
Os focos de ausculta não correspondem às localizações anatômicas das valvas que lhe empresta o nome
Foco mitral: localizado no 5º EIC esquerdo, na linha hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis (ponta do coração)
Em pacientes com cardiomegalia acentuada, este foco desloca-se lateralmente na direção da linha axilar anterior --> Por isso, antes de iniciar a ausculta, é necessário localizar o ictus cordis
Nesta área, serao melhor percebidos alterações de bulhas, estalidos, sopros originados em uma valva mitral estenótica e/ou insuficiente
Foco pulmonar: localiza-se no 2º EIC esquerdo, junto ao esterno
É neste foco que se tem condições ideais para análises dos desdobramentos fisiologico ou patologico da 2ª bulha pulmonar
Os fenômenos acústicos originados nas valvas pulmonares normais ou lesadas são audiveis apenas nessa área
Foco aórtico: 2º EIC direito, junto ao esterno
Deve-se estar consciente de que muitas vezes o melhor local para perceber os fenômenos acústicos de origem aórtica é a área compreendida entre o 3º e o 4º EIC esquerdo,nas proximidades do esterno --> foco aórtico acessório
Foco tricúspide: corresponde à base do apêndice xifoide, ligeiramente para a esquerda.
Os fenômenos acústicos originados na valva tricúspide - principalmente o sopro sistolico indicativo de insuficiencia desta valva - costumam ser mais percebido nas proximidades da area mitral
É indispensável auscultar o coração durante a respiração profunda, com o que se obtém intensificação do sopro se ele for de origem tricúspide
Regiões laterais do pescoço: muito importantes para a caracterização do sopro de estenose aórtica cuja irradiação segue a direção do fluxo sanguineo ejetado pelo VE
Regiões interescapulovertebrais, principalmente a região interescapulovertebral esquerda, em que melhor se ausculta o sopro da persistência do canal arterial
 
SEMIOTECNICA
Os receptores do estetoscópio podem ser de 2 tipos:
Campânula --> mais sensível aos sons de baixa frequência
Diafragma --> mais sensível aos sons de alta frequência, tipo adequado para ausculta em geral
Uma posição de rotina é o paciente de pé ou sentado, com o tórax ligeiramente inclinado para frente, o examinador põe-se de pé do lado direito do paciente--> essa posição é mais propícia para a ausculta dos fenômenos estetoacústicos originados na base do coração
Algumas vezes, a 3ª bulha é mais audível em decubito lateral esquerdo, assim como o sopro diastolico de estenose mitral
Quando há hipofonese das bulhas ou quando se quer exarcebar os sons orginados da base do coração, solicita-se ao paciente que assuma a posição de pé, debruçando-se sobre a mesa de exame --> obtém-se maior aproximação do coração à parede torácica, tornando as bulhas e outros sons mais audíveis
 
De maneira geral, deve ser usado o receptor de diafragma, sendo efetuada toda ausculta com ele
O receptor de diafragma é mais apropriado para ouvir ruídos de alta frequência, enquanto a campânula capta melhor sons de baixa frequência (como o ruflar da estenose mitral)
A compressão intensa da campânula sobre a pele do paciente transforma-a em um receptor de diafragma, anulando a sua vantagem na ausculta de ruidos de baixa frequencia.
 
OBJETIVOS DA AUSCULTA DO CORAÇÃO
Ao se auscultar o coração, o seguintes aspectos devem ser sistematicamente considerados: bulhas cardíacas, ritmo e FC, ritmos triplices, alterações das bulhas cardíacas, cliques ou estalidos, sopros, ruído da pericardite constritiva, atrito pericárdico e rumor venoso.
 
BULHAS CARDÍACAS
Primeira bulha (B1)
Corresponde ao fechamento das valvas atrioventriculares (mitral e tricuspide)
O componente mitral antecede o tricuspide
Coincide com o ictus cordis e com o pulso carotideo
É de timbre mais grave e seu tempo de duração um pouco maior que a 2ª bulha
A 1ª bulha tem maior intensidade no foco mitral
"TUM"
Segunda bulha (B2)
É constituida de 4 vibrações, mas somente são audíveis as originadas pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar
Ouve-se o componente aórtico em toda região precordial, enquanto o pulmonar só é audível no foco pulmonar --> no foco aortico e ponta do coração, a 2ª bulha é sempre única pq nesse nestes focos só se ausculta o componente aórtico
O componente aórtico precede o pulmonar
Durante a expiração, ambas as valvas se fecham sincronicamente, dando origem a um único ruído
Na inspiração, pq a sístole do VD se prolonga ligeiramente em função do maior afluxo sanguineo a este lado do coração, o componente pulmonar sofre retardo que é suficiente para perceber, nitidamente, os 2 componentes --> se chama desdobramento fisiológico da 2ª bulha
"TA"
Quando a bulha está desdobrada, seu ruído corresponde à expressão "TLA"
Em condições normais, a 2ª bulha é mais intensa nos focos aórtico e pulmonar
Nas crianças a 2ª bulha tem maior intensidade no foco pulmonar. Em adultos, a 2ª bulha é mais intensa no foco aortico
Terceira bulha (B3)
É um ruído protodiastólico de baixa frequência
Se origina das vibrações da parede ventricular subitamente distentida pela coluna de sangue que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido
É mais audível no foco mitral, com o paciente em decubito lateral esquerdo
O receptor mais apropriado para ausculta é a campânula (ruído de baixa frequência)
Pode ser imitada pronunciando-se de modo rápido a expresão "TU"
Protodiástole
Quarta bulha (B4)
Ruído débil que ocorrem no fim da diástole ou pré-sistole
Pode ser ouvida mais raramente em condições fisiologicas em crianças e adultos jovens
Originada pela desaceleração do fluxo sanguineo mobilizado pela contração atrial de encontro à massa sanguinea existente no interior do ventriculo, no final da diastole
Telediástole
 
 
RITMOS TRIPLÍCES
A adição de uma 3ª bulha às 2 bulhas normais transforma o ritmo binário em ritmo tríplice/3 tempos
Este 3º ruído ocorre na diástole
Os ritmos tríplices dividem-se em:
Protodiastólicos
Pré-sistólicos
É necessária a diferenciação entre ritmos tríplices protodiastólicos por 3ª bulha fisiológica e aqueles por 3ª bulha patológica --> para considerar a 3ª bulha patológica, é necessário dados que indiquem a existência de umacardiopatia
O ritmo tríplice por 3ª bulha fisiológica nunca lembra um ritmo de galope de cavalo --> se assemelha mais a um desdobramento longo da 2ª bulha
O ritmo tríplice pré-sistólico depende da presença de 4ª bulha, pode aparecer em crianças e jovens, mas é mais frequente quando há alteração da complacência ou distensibilidade ventricular
RITMO DE GALOPE: aplicado ao ritmo tríplice por 3ª bulha patológica --> PA-TA-TA-PA-TA-TA
Ritmo tríplice por 3ª bulha fisiológica: TUM-TA-TU-TUM-TA-TU
Ritmo de galope é mais audível com campânula, na ponta do coração ou na área tricuspide, com o paciente dec lat esquerdo
O ritmo de galope compreende 3 tipos:
Ritmo de galope ventricular: 
Ritmo tríplice por 3ª bulha patológica, quase sempre associado à taquicardia
Pode haver baixa FC (60 a 80) em alguns pacientes, fazendo com que não surjam os ruídos de galope, sendo necessário que o paciente faça exercício para acelerar o coração para torar evidente o ruído
Sempre indicativo de sofrimento do miocárdio
Ritmo de galope atrial:
Corresponde à transformação do ritmo tríplice pela existência de uma 4ª bulha em ritmo de galope
É menos nítido do que o galope ventricular, pq nas cardiopatias que o produzem a FC não é tão rápida
Pode ocorrer com ou sem descompensação cardíaca
Seu encontro serve de alerta, pois apesar de não ser um sinal de insuficiência ventricular descompensada, é uma indicação de insuficiência iminente
Ritmo de galope de soma:
Aparece quando há elevação da FC, havendo a fusão de 3ª e 4ª bulhas por encurtamento do período diastólico ventricular
 
ALTERAÇÕES DAS BULHAS CARDÍACAS
 
Compreendem modificações de intensidade, timbre, tonalidade, desdobramentos e mascaramentos
 
ALTERAÇÕES DA 1ª BULHA
 
Intensidade da 1ª bulha
Avalia-se nos focos mitral e tricúspide, pois o fechamento destas valvas é o principal componente na sua formação
Fatores que influem na intensidade dessa bulha:
Posição das valvas atrioventriculares no início do seu fechamento
Níveis de pressão nas cavidade cardíacas
Velocidade de subida da pressão intraventricular
Condições anatômicas das valvas AV
Força de contração do miocardio
Posição dos folhetos das valvas AV, no instante da contração ventricular, constitui o fator principal para a intensidade da 1ª bulha --> quanto mais baixo estiverem os folhetos, maior a intensidade
Quando o intervalo PR é curto, a contração ventricular é feita com as valvas situadas bem abaixo na cavidade ventricular --> ouve-se uma 1ª bulha intensa
Condições que levam à diminuição do enchimento ventricular (taquicardia, hipertireoidismo, extrassístoles) acompanham hiperfonese da 1ª bulha
Quando a pressão intra-atrial for elevada, como estenose mitral, as valvas afastam-se mais amplamente e ao se fecharem determinam um ruído mais intenso
Capacidade contrátil: ao exercicio fisico, febre, hipertireoid --> hiperfenose da 1ª bulha devido ao fechamento mais rapido das valvas
Nos casos de choque cardiogênico, sendo menor a força de contração do mioc --> 1ª bulha de pequena intensidade
Timbre e tonalidade
Na esteose mitral, as valvas tornam-se rígidas em decorrência da fibrose, e o ruído produzido pelo seu fechamento, além de mais intenso, adquire tonalidade aguda e metálica
Desdobramento da 1ª bulha cardíaca
Deve-se a um discreto assincronismo na contração dos ventriculos
Se o desdobramento for amplo --> suspeita de bloqueio do ramo direito, que retarda a contração VD, atrasando o fechamento da valva tricuspide
TLUM-TA-TLUM-TA
 
ALTERAÇÕES NA 2ª BULHA CARDÍACA
 
Intensidade da 2ª bulha
Deve ser analisada na base (aórtica e pulmonar)
A posição das valvas no início do seu fechamento constitui o fator principal --> qto maior a distancia percorrida, mais intenso será o ruído
Quando há diminuição do deb ventricular, as valvas sigmoides, mantêm-se perto uma da outra no momento do fechamento --> menor intensidade --> ocorre em extrassístoles, estenose aortica, estenose pulmonar 
Condições anatômicas das valvas
Valvas calcificadas produzem ruído de pequena intensidade pelo fato de se movimentarem pouco
Niveis tensionais da circulação sistêmica ou pulmonar
Quando há aumento da pressão na aorta ou na pulmonar, as valvas correspondentes se fecham com mais força, provocando hiperfonese
Condições relacionadas com a transmissão do ruído
Em indivíduos com tórax delgado, a 2ª bulha é mais intensa
Desdobramento da 2ª bulha
Estuda-se na área pulmonar, porque ali se houvem os componentes aórtico e pulmonar
 
Desdobramento do bloqueido do ramo direito: constante e variável
 
 
ALTERAÇÕES DA 3ª E 4ª BULHA CARDÍACA
 
Em crianças e adultos jovens, a 3ª bulha aparece com frequência, sem que sua ocorrência indique qualquer normalidade
Não há diferenças estetacústicas entre a 3ª bulha fisiológica e a patológica --> o reconhecimento da condição patológica depende de alterações indicativas de lesão cardíaca
A 4ª bulha pode ser encontrada em crianças normais, mas sua ocorrencia exige cuidado para afastar condições anormais
Condições que originam uma 4ª bulha patológica:
Lesões estenóticas das valvas semilunares
Hipertensão arterial
Doença arterial coronariana
Miocardiopatias hipertróficas
 
CLIQUES E ESTALIDOS
 
ESTALIDOS DIASTÓLICOS
 
Podem ocorrer nas estenoses das valvas mitral e tricúspide, insuficiencia mitral e comunicação interatrial
Estalido de abertura mitral:
A abetura da valva mitral ocorre após o periodo de relaxamento isovolumetrico e não determina ruido se a valva estiver normal
Na estenose mitral, a abertura da valva passa a provocar um ruído seco, costuma ser palpável
Estalido de abertura mitral x desdobramento fisio da 2ª bulha:
Mais audível com o paciente em dec lat esq, no 3º e 4º EIC, enquanto o desdobramento é no foco pulmonar
Timbre mais agudo
Estalido de abertura mitral x desdobramento fiso da 3ª bulha:
A 3ª bulha é de tonalidade baixa, enquanto o estalido é agudo e metálico
A 3ª bulha é mais audivel na ponta do coração, enquanto o estalido é audivel na ponta, borda esternal e na fucula
É o sinal mais indicativo de estenose mitral
Estalido de abertura tricuspide:
Mais audivel na borda esternal esquerda e na direita as vezes
Em quase tdos os pcientes com estenose tricuspide reumatica, há concomitantemente estenose da valva mitral
 
ESTALIDOS PROTOSSISTÓLICOS (PULMONAR E AORTICO)
 
Ruidos de ejeção
Produzidos pela vibração da parede do vaso
São ruidos de alta frequencia, produzidos na art pulmonar e na aorta
 
ESTALIDOS MESOSSISTOLICOS E TELESSISTOLICOS
Surgimento de um ruído entre a 1ª e a 2ª bulha, no intervalo sistolico --> clique sistolico
 
 
SOPROS
 
São produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo
O sangue normalmente flui sem formar turbilhões, pois, quando isso acontece, o fluxo deixa de ser laminar e surgem vibrações que originam os ruidos denominados sopros.
Aparecem na dependência de alterações do próprio sangue, da parede do vaso ou das câmaras cardíacas, principalmente nos aparelhos valvares:
Aumento da velocidade da corrente sanguínea --> pode provocar a formacão de turbulência capaz de dar origem a sopros
Diminuição da viscosidade sanguínea --> a viscosidade sanguínea exerce efeito amortecedor sobre a turbulência do sangue
Passagem de sangue através de uma zona estreitada (p. ex. estenose)
Passagem de sangue para uma zona dilatada
Passagem de sangue para uma membrana de borda livre
Quanto a situação no ciclo cardíaco, os sopros podem ser sistólicos, diastólicos e sistodiastólicos ou contínuos
 
SOPROS SISTÓLICOS
Sopros sistólicos de ejeção:
Causados por estenose da valva aórtica ou pulmonar
Se originam durante o período de ejeção ventricular
Começa logo após a 1ª bulha (fase de contração isovolumétrica)
Nesse período, a pressão intraventricular se eleva e as valvas AV se fecham, dando origem a 1ª bulha
A pressão intravascular (aorta e pulmonar) ainda está mais elevada que a pressão dentro dos ventrículos, e por isso as valvas sigmoides continuam fechadasQuando a pressão intraventricular ultrapassa a intravascular, o sangue é expulso
No início a ejeção é lenta, passando a ser máxima na mesossístole e volta a reduzir na telessístole
AO ESTETO, SOPRO CRESCENDO-DECRESCENDO
O sopro termina antes da 2ª bulha
Sopro de regurgitação:
É audível desde o início da sístole --> aparece com a 1ª bulha, recobrindo-a
Ocupa todo o período sistolico
Causado pela regugirtação de sangue dos ventriculos para os atrios, quando há insuficiência mitral ou tricuspide (a valva não consegue se fechar completamente) ou de um ventriculo para outro (qdo comunicação entre ambos)
Durante a fase contração isovolumétrica, periodo em que as valvas AV estão se fechando, a pressão dentro dos ventriculos está mais alta que no átrio --> o sangue regurgita para o atrio desde o inicio da sistole até o fim
 
 
 
 
 
 
 
SOPROS DIASTOLICOS
Aparecem durante a diástole
São classificados em prodiastólicos, mesossistólicos, telediastólicos ou pré-sistólicos
Ocorrem em 2 afecções:
Estenoses atrioventriculares
Insuficiência das valvas aórtica e pulmonar
O sopro diastólico das estenoses atrioventriculares ocupa a parte média da diástole --> momento em que se dá o enchimento rápido dos ventriculos
São sopros de baixa frequência e tonalidade grave --> confere o caráter de "ruflar"
O sopro diastólico da insuficência das valvas sigmoides têm início logo após a 2ª bulha --> nesse momento já é importante o gradiente entre os vasos da base (aorta e pulmonar) e os ventriculos
Podem ficar restritos à protodiastole ou ocupar também a mesodiastole e telediastole
São sopros de alta frequência, decrescendo e tonalidade aguda --> CARATER ASPIRATIVO
 
SOPROS SISTODIASTOLICOS OU CONTINUOS
São ouvidos durante toda sístole e diástole, sem interrupção, recobrindo e mascarando a 1ª e 2ª bulha
A parte sistolica do sopro costuma ser mais intensa e mais rude --> designados "sopros em maquinaria", pois lembram o ruído de uma máquina a vapor em movimento
Aparecem na persistência do canal arterial, fístulas arteriovenosas, anomalias dos septos aortopulmonares e no rumor venoso
 
 
 
MANOBRA DE RIVERO-CARVALLO: DIFERENCIA SOPRO DA INSUFICIENCIA MITRAL X INSUFICIENCIA TRISCUPIDE
Com o paciente em dec dorsal, coloca-se o receptor do esteto no foco tricuspide, pondo-se especial atenção na intensidade do sopro.
Solicita-se ao paciente que faça uma inspiração profunda, durante a qual o examinador procura detectar as modificações na intensidade do sopro:
Se não houver alteração ou o sopro diminuir de intensidade: diz que a manobra de rivero-carvallo é negativa --> o sopro audível é a propagação de um sopro originado no foco mitral
Se o sopro aumenta de intensidade: sua origem é na valva tricuspide
Nas lesões aórticas, os sopros tornam-se mais audíveis ao fazer uma expiração forçada
 
RELAÇÃO DO SOPRO COM A POSIÇÃO DO PACIENTE
Os sopros da base do coração, particularmente o da insuficiência aórtica, tornam-se mais nitidos estando o paciente sentado com o torax fletido para frente
O ruflar diastolico da insuficiencia mitral fica mais intenso no dec lat esq
 
RELAÇÃO DO SOPRO COM O EXERCÍCIO
O exercício físico, ao aumentar a velocidade sanguínea e estimular o sistema adrenérgico, determina quase sempre a intensificação dos sopros
 
 
SOPROS INOCENTES
Não caracteriza um tipo especial de sopro, mas uma conclusão diagnóstica
É possível concluir que há um sopro, mas ele não traduz alteração estrutural do coração
Características:
São sistólicos
Baixa intensidade (+ a ++)
Suaves
Sem irradiação
Mais audíveis no foco pulmonar e região mesocardiaca
Nitidas variações pelas mudanças de posição do paciente
 
 
AULA
Dispneia de origem cardiaca traduz insuficiencia cardica esquerda e edema
Desdobramento fisiológico é variavel, quando ele esta presente constantemente (fixo) é patologico
Se um sopro estiver presente:
Momento da ocorrência no cilco cardiáco: sistolico ou diastolico?
Localização: em que área o sopro é mais audível?
Irradiação: para que área o sopro se irradia? Pescoço, axila, dorso?
Duração: duração no período da sístole ou diástole
Intensidade: classificação de I a VI/VI
Timbre e qualidade: timbre agudo ou grave. Qualidade em ruflar, soprante, rude, musical, em maquinaria, ou rascante?
Sobre mudança: sopro sofre modicação com o ciclo respiratório, posição do corpo ou manobras?
Prolapso de valva mitral é comum sopro telesistolico
Sopro grau I: pouco intenso, exige silencio no ambiente, e atenção do examinador
Sopro grau IV tem frêmito: sensação de vibrações na mão do examinador quando ele coloca na região precordial, na região do sopro
Nem sempre um sopro intenso traduz lesão grave
O sopro da estenose mitral é melhor audivel com a capanula do esteto, pois é um sopro grave
Edema de origem cardiaca: mole, simetrico, vespertino e pode ser progressivo
Ortopneia: dispneia que impede o paciente de respirar deitado
MCC: aumenta o volume (dilata)+ diminuiçnao da contratilidade --> pressão no inicio e no final da diastole aumentada, pois o ventriculo não se esvazai completamente
A pressão no atrio esquerdo também estará aumentada
Reflete nas veias pulmonares que chegam ao AE
Pulmao congesto também --> Aumento da pressão capilar pulmonar causa a dispneia
Edema intersticial no pulmão, quando há edema alveolar: edema agudo de pulmão
O edema intersticial causa a ocupação do espaço de trocas gasosas do pulmão --> respiração dificultada
Dispneia traduz ICE: insuficiencia cardiaca esquerda
Estenose de valva mitral tambem causa isso
Aumento da pressao no AD: estase venosa --> edema
Se o paciente so tiver insuf ventriculr direita, não terá dispneia
Sopro mais comum da ICC é o de insuficiencia mitral --> coracao dilatou e é provavel que a valva não esteja se fechando bem
Pode ter B3
Sopro sistolico, foco mitral