PROTOCOLO DR, FRANCISCO MOURAO 02

Prévia do material em texto

DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 
AUTOR: FRANCISCO ARAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 
CRO-DF: 12305 – CIRURGIÃO DENTISTA – CIRURGIÃO BUCOMAXILOFACIAL. 
TELEFONE: 61-986553967 INSTAGRAM: BUCOMAXILO123 
SEM FINS LUCRATIVOS. 
 
BRASÍLIA -DF, 2019. 
PROTOCO DE ATENDIMENTO AO 
PACIENTE COM TRAUMA MAXILO-
FACIAL. 
Caros colegas tenho a honra de compartilhar meus conhecimentos de atendimento ao 
paciente traumatizado com este protocolo que irá orientá-los sobre as principais condutas 
frente ao trauma maxilofacial. O atendimento inicial ao paciente vítima de trauma de face 
deve ser realizado de maneira criteriosa e integral. Queixa principal, história da queixa 
principal, história médica, história médica pregressa, revisão dos sistemas, exame físico, 
exame maxilofacial devem ser avaliados e documentados para se chegar a hipótese de 
diagnóstico e conduta. 
Palavras Chaves: Trauma Maxilo-facial, protocolo, paciente traumatizado. 
 
SUPORTE DE VIDA 
 
Uma avaliação primária rápida e eficiente deve ser realizada estabelecendo as prioridades 
de tratamento. 
O processo constitui o ABCDE dos cuidados do doente traumatizado e identifica as condições 
que implicam risco à vida através da seguinte sequência: 
• A: Via aérea com proteção da coluna cervical A via aérea deve ser a primeira estrutura 
avaliada em um doente traumatizado para assegurar sua permeabilidade. Essa rápida 
avaliação para identificar obstrução da via aérea deve incluir aspiração e inspeção para a 
presença de corpo estranho e fraturas faciais e mandibulares que podem resultar em 
obstrução de via aérea. As manobras para estabelecer permeabilidade da via aérea devem 
ser feitas com proteção da coluna cervical, evitando-se movimentação excessiva . 
A cabeça e pescoço não devem ser hiperestendidos, hiperfletidos ou rodados com intuito de 
estabelecer via aérea. Como medida inicial para permeabilizar a via aérea é recomendada a 
manobra de elevação do mento (chin lift) ou de tração da mandíbula (jaw thrust). Na manobra 
de elevação do mento, os dedos de uma mão são colocados sob a mandíbula que é elevada 
cuidadosamente para deslocar o mento em direção anterior. O polegar da mesma mão afasta 
levemente o lábio inferior, para abrir a boca. A manobra de tração da mandíbula é realizada 
colocando uma mão em cada ângulo da mandíbula e deslocando-a para cima. 
• B: Ventilação e Respiração A permeabilidade da via aérea, por si só, não garante ventilação 
adequada. Uma troca de gases é necessária para que seja possível a oxigenação e a 
eliminação de dióxido de carbono num grau máximo. Uma boa ventilação exige um 
funcionamento adequado dos pulmões, parede torácica e diafragma. O pescoço e tórax 
devem ser expostos para avaliar a distensão das veias jugulares. A inspeção visual e 
palpação poderão identificar lesões da parede do tórax capazes de comprometer a ventilação. 
C: Circulação com controle da hemorragia Os principais fatores circulatórios a considerar são 
volume sanguíneo, débito cardíaco e hemorragia. É essencial a avaliação rápida e precisa 
do estado hemodinâmico do doente traumatizado. Os elementos clínicos que oferecem 
informações importantes dentro de poucos segundos são o nível de consciência, cor da pele 
e o pulso. Se houver hemorragia a fonte deve ser identificada, interna ou externa. Hemorragia 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 2 
externa deve ser controlada durante avaliação primária, realizando compressão manual direta 
sobre o ferimento. 
D: Disfunção, Estado neurológico No final da avaliação primária, realiza-se uma avaliação 
neurológica rápida, a fim de estabelecer nível de consciência, reatividade das pupilas. A 
Escala de Coma de Glasgow (GCS) é um método rápido e simples para determinar o nível 
de consciência e que permite prever a evolução do doente. O rebaixamento do nível de 
consciência pode representar diminuição da oxigenação e/ou da perfusão cerebral ou ser 
resultado de um trauma direto ao cérebro. A alteração do nível consciência implica 
necessidade imediata de reavaliação de ventilação, oxigenação e perfusão. 
 
E: Exposição e Controle do ambiente O doente deve ser totalmente despido, usualmente 
cortando as roupas para facilitar o exame e avaliação completos, mantendo-se a temperatura 
corporal normal de forma a evitar hipotermia. Portanto, cobertores e outros dispositivos de 
aquecimento externo devem ser utilizados se necessário. Após realização da avaliação 
primária, um exame maxilofacial criterioso deve ser executado de forma a diagnosticar lesões 
e fraturas do complexo maxilofacial, como se segue. 
Obs.: Os exames estão separados de acordo com as estruturas da face, porém todas as 
estruturas devem ser examinadas em um paciente vítima de trauma facial. 
 
FRATURAS DE NARIZ 
 Nestes tipos de lesões o edema atrapalha no reposicionamento da estrutura óssea, fator 
decisivo para preferir o retorno do paciente após 5-7 dias com a diminuição do processo 
inflamatório local. As fraturas nasais devem ser tratadas até o 14º dia após o trauma. 
Compreender a importância desta afirmativa é essencial para evitar sequelas. 
EXAMES RADIOGRÁFICOS NECESSÁRIOS PARA O PREPARO DO PACIENTE: 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 3 
1- WATERS ( PA DE SEIOS DA FACE) 
2- PERFIL DOS OSSOS NASAIS ( OSSOS PRÓPRIOS DO NARIZ) 
3- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ( QUANDO HÁ DESONFIANÇA DO 
ENVOLVIMENTO DO COMPLEXO NASO-ORBITO-ETMOIDAL. 
 
 
ACOMPANHAMENTO 
Remoção do tamponamento nasal com 3-5 dias. A data para a remoção será estabelecida 
pelo Cirurgião Responsável ou Cirurgião Operador após a finalização da cirurgia de redução. 
O curativo externo deverá ser mantido pelo menos por quatorze dias. Cobertura antibiótico 
torna-se necessária pela utilização do tampão intranasal. Analgésico e Aines são essenciais 
para promover conforto para o paciente. Esteróides podem ser utilizados em conformidade 
com o trauma do ato cirúrgico. Após a remoção do curativo interno é prescrito lavagem 
cuidadosa com S.F. 0,9% 6x/dia para hidratar a mucosa. 
FRATURAS DO COMPLEXO ZIGOMÁTICO 
Exames radiográficos necessários para o preparo do paciente: 
É importante a verificação do estado ósseo em duas incidências sempre que possível. 
1- WATERS 
2- HIRTZ 
3- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (CORTES CORONAL, AXIAL, SAGITAL). 
REDUÇÃO DO OSSO ZIGOMÁTICO – TÉCNICA OPERATÓRIA SIMPLIFICADA 
Esquema retirado do artigo ´´ Analysis of treatment for isolated zygomaticomaxillary complex 
fractures´´ do Dr. Edward Ellis III, onde cita a sequência e necessitade de fixação em 1, 2 e 3 
pontos. Uma fixação adcional no arco zigomático (4) pode ser necessária dependendo do 
deslocamento do zigoma. 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 4 
 
redução de 1 ponto 
redução e fixação de 2 pontos 
redução e fixação de 3 pontos 
 
MÉTODOS DE REDUÇÃO DO OSSO ZIGOMÁTICO 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 5 
Via trans-oral (método de keen) 
Via Gancho de barra 
Via parafuso Carroll-Girard 
Acesso intra-oral (pilar zigomático-maxilar) 
Acesso preferido quando é possível tratar a fratura e deixá-la com estabilidade 
suficiente empregando um único acesso. 
• Incisão a 5mm da linha muco-gengival com bisturi eletrônico estendendo-se de 
canino ao 1º molar homolateral; 
• Descolamento e rebatimento de retalho mucoperiosteal total; 
Obs.: Ter cuidado na área do nervo infra-orbitário. 
Obs.: Casos tardios deverão ter suas extremidades liberadas do tecido de granulação. 
Fixação da fratura com 1 mini-placa do sistema 2.0; 
Reposicionamento do retalho muco-periosteal; 
Sutura com fio vicryl 4.0; 
Acesso superciliar (área da sutura fronto-zigomática) 
Incisão com bisturi frio com cerca de 1,5cm de extensão na pele; Dissecção do tecido 
incisado; Incisão do periósteo; Exposiçãodos cotos fraturados; Redução da fratura Fixação 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 6 
da fratura com 1 mini-placa de titânio do sistema 2.0; Sutura, com fio vicryl 4.0, dos planos 
profundos divulsionados; Sutura com fio de nylon 5.0 na pele; 
Acesso subtarsal 
Proteção do globo – tarsorrafia temporária (fio de Nylon 5-0). 
• Incisão com bisturi frio em pele 2mm abaixo da linha ciliar da pálpebra inferior; 
• Dissecção em direção a margem infra-orbitária com cerca de 1cm de extensão; 
Obs.: Deve-se ter o cuidado de evitar lesão do tarso palpebral. 
• Dissecção vertical, tunelização e incisão com bisturi eletrônico do músculo 
orbicular do olho; 
• Incisão e descolamento do periósteo; 
• Exposição dos cotos fraturados; 
• Inspeção da integridade do assoalho orbital (apenas nos casos suspeitos); 
• Redução da fratura; 
• Fixação da fratura com 1 mini-placa de titânio do sistema 1.5 ou 2.0; 
• Sutura, com fio vicryl 4.0, dos planos profundos divulsionados; 
• Sutura com fio de nylon 5.0 ou 6.0 na pele; 
• Colocação de curativo compressivo sobre a área de incisão; 
Acompanhamento 
Remoção dos pontos extra-orais com 14 dias de pós operatório. 
Datas para retorno 
7 dias, remoção de sutura facial. Avaliação de raiox PO 
14 dias, Avaliação PO e Alta. 
FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO 
Exames radiológicos necessários para o paciente: 
Radiografia de Hirtz demostrando fratura no arco zigomático 
Waters 
REDUÇÃO FECHADA 
Se o cirurgião só é capaz de obter a confirmação radiográfica pósoperatória, o paciente deve 
estar preparado para a possibilidade de ter uma redução 
inadequada. 
Indicações: 
A indicação relativa para o tratamento de fraturas isoladas do arco 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 7 
zigomático (tratados abertamente sem fixação usando um acesso transoral (keen) ou 
temporal (Gillies) inclui fratura do arco deslocado, que geralmente se apresenta 
como uma fratura deprimida. A principal indicação do tratamento cirúrgico desta 
fratura é corrigir a assimetria facial e preservar a largura do terço médio da face. 
A indicação absoluta se dá quando a fratura deprimida do arco zigomático 
impede o paciente de abrir a boca por travamento mecânico. 
Contra-indicações: 
Deformidade grave o bastante para que não possa ser tratada adequadamente 
com uma abordagem sem acesso direto (quando é demasiado estável para ser 
tratado, sem fixação) 
Vantagens: 
Operação simples e rápida 
Sem cicatriz externa 
Permite a palpação digital direta da redução 
Desvantagens: 
Redução a cega 
Estabilidade limitada da redução 
TÉCNICA SIMPLIFICADA 
TÉCNICA TRANORAL (KEEN) 
 
Incisão de 2 cm é realizada no fundo de vestíbulo para acessar o pilar zigomaticomaxilar. A 
incisão é realizada apenas na mucosa. 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 8 
 
Por causa da proximidade da incisão com o arco, um instrumento pode ser facilmente inserido 
para a redução do arco zigomático fraturado. A mão, palpando o arco, guiará todo o processo 
de redução. 
ACOMPNHAMENTO 
Paciente deverá ser orientado a não dormir sobre o lado afetado 
Diminuição das atividades desportivas 
Orientação sobre a fratura e reabilitação. 
DATAS PARA RETORNO 
7 dias, Avaliação + Raiox PO ( se nao feita na alta) 
14 dias, Avaliação PO e Alta. 
 
 
FRATURA ORBITÁRIA 
Exames radiográficos necessários para preparo do paciente: 
Tomografia Computadorizada ( Corte axial, coronal e sagital). 
Achados radiográficos: 
Cortes coronais (com janela para tecido ósseo) demonstram fratura isolada do assoalho 
orbital. É possível visualizar possivel conteúdo orbitário com herniação para dentro da 
cavidade do Seio Maxilar. O aumento volumétrico é possível de ser analisado sob a 
referência da órbita contralateral. Associa-se à análise o corte com janela para tecido mole 
que demonstra de uma maneira ímpar, o envolvimento dos músculos extraoculares e o grau 
de herniação para o Seio maxilar. 
Tratamento 
Tratamento não cirúrgico pode ser indicado se existir uma fratura não deslocada ou 
levemente deslocada, que não apresente distúrbios visuais na motilidade e funcionalidade 
orbital. 
Tratamento cirúrgico deve ser indicado na presença de: 
- Defeitos ósseos internos significativos provados pela imagem 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 9 
 - Distúrbios na motilidade ocular 
 - Enoftalmo 
- Exoftalmo secundário a fratura blow-in 
 - Hipoftalmo 
O tratamento cirúrgico deve ser contraindicado nos casos de: 
- trauma ocular severo como por exemplo: ruptura do globo, hifema, descolamento da 
retina, lesão traumática no nervo óptico. 
Estas e outras lesões necessitam de reparo ósseo tardio - após o tratamento do trauma 
severo. 
Nos casos onde após a redução o segmento ósseo permaneceu estável, a fixação pode 
não ser necessária. Em outros casos, uma placa pequena pode ser utilizada para manter o 
fragmento reduzido. Nestes dois casos, o paciente deve passar por um acompanhamento 
clínico criterioso. 
A maioria dos casos necessitam de reconstrução do assoalho orbital para suportar a 
posição do globo e restaurar a forma da órbita e, restaurar as paredes cominuidas e 
fragmentos perdidos. A respeito do material de reconstrução, a literatura é 
consideravelmente ampla . No entanto, o Serviço recomenda a utilização de osso autógeno, 
malhas de titânio e metilmetacrilato. 
O acesso para este tipo de defeito será realizado por via transcutânea. O Serviço realiza as 
cirurgias utilizando o acesso subtarsal (defendido por Ellis em detrimento ao acesso 
subciliar, que possui maior taxa de ectrópio). Após a definição do acesso, visualização da 
fratura e escolha do material reparador, temos a fixação que pode ser realizada de duas 
maneiras: 
Fixação do material dentro da órbita, (01) 
Após a instalação, realiza-se o teste de ducção forçada com o objetivo de verificar possíveis 
retenções musculares – o que impossibilitaria a finalização do tratamento. 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 10 
Fixação do material na parte externa da 
margem orbital.(2) 
Após a instalação, realiza-se o teste de ducção forçada com o objetivo de verificar possíveis 
retenções musculares - o que impossibilitaria a finalização do tratamento. 
 
Fraturas da parede medial 
As fraturas da parede medial seguem o mesmo princípio das fraturas do assoalho orbital. 
Fraturas da parede lateral 
O tratamento das fraturas da parede lateral podem ser visualizadas na seção “fraturas 
zigomáticas”. 
Fraturas da parede superior 
As fraturas da parede superior seguem o mesmo princípio das fraturas orbitárias. Porém, o 
que pode modificar é a abordagem que pode ser feita para este tipo de acesso: 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 11 
a. Acesso Coronal 
b. - Acesso lateral (frontozigomática) (A) 
- Acesso da blefaroplastia (B) 
 
 
 Acesso coronal. 
Acompanhamento 
Remoções dos pontos extras-orais com 14 dias; 
Avaliação com oftalmologia se necessário. 
Datas para retorno 
7 dias, remoção de sutura facial. Avaliação de raiox PO. 
14 dias, Avaliação PO e Alta. 
 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 12 
FRATURAS DE MANÍBULA 
Fratura de sínfise e parassínfise, exames radiográficos; 
São utilizadas nesta região, radiografias em duas dimensões e sempre com duas incidências. 
Assim, utilizamos como regra as seguintes radiografias: 
 - Oclusal de mandíbula 
 - Pa de mandíbula Tomografia computadorizada pode ser indicada para avaliar corte axial e 
coronal. 
TRATAMENTO 
Este tipo de fratura pode ser abordada pelo tratamento não cirúrgico, tratamento com dois 
parafusos tipo Lag Screws, Lag Screw e placa, uma placae barra de erich e duas placas. 
Nosso Serviço aconselha geralmente duas placas. Para ilustrar a importância de técnicas na 
região sinfisiária, Ellis publica um artigo onde compara o uso de Lag Screw X placas. Sua 
conclusão é que os dois tem ótimos resultados. 
As indicações para o tratamento não cirúrgico incluem: 
c. - Não deslocamento da fratura em pacientes que aceitam BMM 
d. -Pacientes que não aceitam tratamento cirúrgico (questões 
e. culturais/religiosas) 
f. - Pacientes que não possuem condições médicas gerais 
g. - Inviabilidade de placa e parafuso 
h. As indicações para a utilização de duas placas incluem: 
- Todas as outras indicações que não cabem no tratamento não cirúrgico. 
ACESSO 
O acesso mais utilizado para este tipo de fratura é o intra-oral. Este acesso pode ser estendido 
para posterior com o objetivo de abordar fraturas de corpo e angulo mandibular. Se a fratura 
for cominuída, paciente for edêntulo e o tratamento requerer uma placa load-bearing, então 
um acesso transfacial pode ser mais indicado. 
 
Incisão é realizada entre caninos, posterior a infiltração anestésica para vasoconstrição. Deve 
ser realizada de 10-15mm da gengiva inserida. Ao nível do nervo mentual deve ser realizada 
apenas a 5 mm da gengiva inserida, como mecanismo para preservar e permanecer superior 
ao nervo. 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 13 
 
A primeira incisão é realizada para expor o músculo mentual e a segunda realizada 
perpendicular ao mesmo, incisando-o. Tenha em mente que fibras devem permanecer 
anexas a superfície superior da incisão - o que facilita na sutura e diminui a incidência de 
deiscência. 
Caso exista a necessidade de acesso posterior, o nervo mentual deve ser dissecado 
(esqueletização) para permitir a liberação do retalho. 
 
Na síntese tecidual, deve-se fechar primeiramente o músculo mentual com ponto interno e 
posteriormente a mucosa. Um curativo compressivo é extremamente indicado para este tipo 
de fratura. 
TRATAMENTO 
Miniplacas para promover a osteossíntese é provavelmetne a técnica mais utilizada 
frequentemente nos vários serviços de CTBMF. Assim, duas placas são inseridas em paralelo. 
Uma neutraliza a zona de compressão e a outra neutraliza a zona de tração. Os parafusos 
da placa superior (zona de tração) devem ser inseridos de maneira monocortical (geralmente 
com parafusos de 6mm) e a placa inferior pode ser fixada com parafusos monocorticais ou 
bicorticais. 
 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 14 
ACOMPANHAMENTO 
Remoção de curativo compressivo com 07 dias; 
DATAS PARA RETORNO: 
7 dias, remoção de curativo compressivo. Avaliação de RX PO. 
14 dias, Avaliação PO e Alta. 
Fratura de corpo e angulo mandibular 
Exames Radiográficos: 
As incidências mínimas são uma PA, oblíqua de mandíbula e/ou panorâmica. Tomografia 
computadorizada pode ser uma alternativa. 
ACESSO: O acesso para o corpo mandibular e ângulo pode ser efetuado por via intraoral ou 
transcutânea. 
Nos casos de fraturas lineares, poucos deslocadas e com paciente que se permita utilizar a 
oclusão para referência, indica-se acesso intra-oral. Para fraturas cominutivas, oclusão 
desfavorável ou mandíbula atrófica, indica-se acesso transcutâneo. Acesso realizado para 
tratamento de corpo e ângulo mandibular (mesmo princípio do acesso para sínfise). 
Acesso Submandibular: 
- Incisão: 
- 2-3 cm abaixo da borda mandibular 
 -Incisão de pele e tecido subcutâneo 
-Dissecação através do platisma 
-Dissecação através da camada superficial da fascia cervical profunda (CUIDADO) 
-Proteção do ramo marginal da mandíbula 
 -Ligadura da artéria e veia facial, se necessário 
-Divisão da cinta pterigomassetérica 
-Incisão periósteo 
 -Exposição da fratura 
FECHAMENTO: 
Sutura da cinta pterigomassetérica 
-Sutura do platisma 
-Sutura do tecido subcutâneo e pele. 
TRATAMENTO: 
Champy em seu estudo clássico onde analisou a linha ideal de osteossíntese em mandíbula 
demonstrou que é possível inserir somente uma placa para tratamento de fraturas do angulo 
mandibular. 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 15 
 
Para este tipo de tratamento, uma placa 2.0 mm é moldada de maneira rotacional (twist) 
aproximadamente 90graus. Esta placa é inserida na linha obliqua externa com dois furos para 
anterior e dois furos para posterior do traço de fratura. 
Parafusos de 6mm são fixados, tendo em mente que a primeira fixação corresponde a porção 
superior do traço. Este tipo de abordagem é consagrado pela literatura . O método deve ser 
utilizado no manuseio de fraturas simples de ângulo que ocorram isolada ou nos casos em 
que outras fraturas possam ser utilizadas com fixação interna rígida. 
 
Existe a possibilidade de se utilizar duas placas na região do ângulo mandibular. Este método 
de tratamento é reservado para: (1)os casos em que não se consiga uma fixação interna 
rígida na outra fratura associada (como no caso de fratura contralateral de côndilo que recebe 
tratamento não cirúrgico) para fraturas mais deslocadas com acesso intra-oral. (2) quando 
existe fratura bilateral de ângulo, onde pelo menos uma tenha que se reabilitar com sistema 
de fixação interna rígida. (3) quando existe uma fratura maxilar associada tendo uma 
necessidade de mandíbula intacta para posicionar corretamente a Le Fort I,II ou III. Neste 
caso é importante que a mandíbula esteja estável de um processo condilar a outro. 
 
Outra possibilidade de tratamento consiste na aplicação de placa de reconstrução para o 
tratamento de fraturas angulares. Esta alternativa é conhecida por fixação tipo Load-bearing 
e deve ser reservada aos casos: 
• paciente com falta de conformidade. 
 • fraturas simples que foram infectadas durante vários dias ou semanas, com a dissolução 
de extremidades dos fragmentos ósseos. 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 16 
• as fraturas que se estendem através do angulo onde a altura do osso é muito diminuída, 
como fraturas em mandíbulas atróficas ou desdentadas. 
- fraturas cominuidas. 
ACOMPANHAMENTO 
Remoção de curativo compressivo com 7 dias; 
DATAS PARA RETORNO: 
7 dias, Remoção de curativo compressivo. Avaliação de RX PO. 
14 dias, Avaliação PO e Alta. 
Fratura de côndilo, ramo e processo coronóide 
EXAMES RADIOGRÁFICOS: 
O padrão mínimo requerido para a visualização destes tipos de fraturas são a projeção AP 
de Towne, lateral obliqua. Fraturas do côndilo mandibular geralmente necessitam de 
tomografia computadorizada sendo considerada o padrão ouro para diagnóstico pré-
operatório e acompanhamento. 
 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 17 
 
ACESSO 
Para se obter acesso a região do côndilo mandibular pode-se utilizar a via extra-bucal ou 
intra-bucal. Indicamos acessos transcutâneos por entender que a experiência com a 
abordagem intra-bucal ainda é pequena no nosso serviço. 
 
Exposição do acesso submandibular 
O acesso retromandibular expõe a totalidade do ramo. Pode ser útil em procedimentos 
envolvendo a área próxima da cabeça da mandíbula ou o próprio ramo. Existem duas 
maneiras técnicas do acesso retromandibular. As técnicas diferem na localização da incisão 
e da dissecação anatômica. 
 
Acesso transparotídeo tem a vantagem da proximidade da pele com a área de interesse. 
Acesso retroparotídeo possui a vantagem de não dissecar através da glândula parótida. 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 18 
 
Acesso pré-auricular pode ser utilizado para acessar e tratar fraturas altas na cabeça 
mandibular e colo. 
 
Ritidectomia provê a mesma exposição do acesso retromandibular e pré-auricular combinado. 
A única diferençaé que a incisão na pele é localizada em uma área mais cosmética. 
Acesso Transparotídeo. 
 
Incisão vertical através da pele e tecido subcutâneo. Ela deve ser paralela a borda posterior 
da mandíbula. 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 19 
 
O tecido subcutâneo é incisado, expondo o sistema musculoaponeurótico superficial . Uma 
incisão vertical é realizada através do SMAS. 
 
Dissecação romba em direção a parótida que deve ser paralela à direção dos ramos faciais 
e para a borda posterior da mandíbula. A dissecação deve ser anterior a veia retromandibular. 
Uma vez que a margem posterior da mandíbula foi atingida, é feita uma incisão através da 
cinta pterigomassetérica. 
 
Dissecação subperiosteal do ramo mandibular é realizada pelo auxílio de um elevador de 
periósteo que é usado por toda a borda posterior com o objetivo de expor o processo condira. 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 20 
 
Fechamento de acordo com as camadas anatômicas. A cápsula da glândula parótida deve 
ser cuidadosamente fechada para prevenir uma fístula salivar. 
 
A pele e tecido subcutâneo é então fechado baseado na preferência do Cirurgião. 
Acesso retroparotídeo 
Uma alternativa frequentemente utilizada diferente da descrita acima é a abordagem 
retroparotídea, onde a glândula parótida é levantada, em vez de dissecada. Isto requer que 
a incisão seja deslocada mais para posterior, o que significa menor exposição mandibular. 
Ao invés de se aproximar da mandíbula diretamente, ela é abordada mais posteriormente. 
 
Uma incisão obliqua através da pele e tecido subcutâneo é feita, estendendo do processo 
mastóideo a um ponto abaixo do ângulo mandibular. O tecido subcutâneo é afastado, 
expondo o sistemamusculoaponeurótico superficial (SMAS). Uma incisão oblíqua é realizada 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 21 
através do SMAS. O aspecto posterior da glândula é identificado e a dissecação continua 
atrás da glândula. 
 
A glândula é então afastada e o músculo masseter retraído anteriormente. 
 
Após a borda posterior da mandíbula ser visualizada, uma incisão é feita através da cinta 
pterigomassetérica. 
 
Dissecação subperiosteal do ramo mandibular é feita por uma elevador para separar a cinta 
do ramo. Após, dissecação superior a borda posterior é realizada com o intuíto de expor o 
processo condilar. 
O fechamento se dá por camadas anatômicas e a sutura de pele é realizada baseada na 
preferência do Cirurgião. 
Tratamento não cirúrgico 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 22 
Tradicionalmente todos os tipos de fratura do processo condilar foram reabilitadas com o 
tratamento não cirúrgico. As vantagens das técnicas deste tipo de tratamento é invasão 
mínima e que as técnicas podem ser utilizadas sob anestesia local. 
As fraturas do processo condilar podem ser reabilitadas com 
1) aplicação de barra, 
2) período de BMM, 
3)terapia funcional, ou combinação de 1 e 2. 
O termo redução fechada apresenta-se como um equívoco, já que muitas vezes não há 
redução anatômica da fratura. Logo, os resultados dependem da adaptação funcional do 
paciente. 
Pode-se utilizar o tratamento com BMM ou o tratamento funcional com guias elásticos e um 
regime ativo de mobilização. Alguns autores citam que os pacientes devem utilizar os 
elásticos pelo período de 3 meses. No começo ele é utilizado por todo o tempo, sendo o seu 
uso diminuído apenas para o período noturno. O propósito do guia elástico é permitir que o 
paciente morda e recupere sua relação oclusal. 
ACOMPANHAMENTO 
Acompanhamento com fisioterapia 
Avaliação semanal de oclusão com trocas de ligas 
Orientação sobre ligas e exercícios fisioterápicos 
DATAS PARA RETORNO: 
7 dias, Avaliação Oclusão + Ligas + RX 
14 dias, Avaliação Oclusão + Ligas. 
21 dias, Avaliação Oclusão + Ligas. 
28 dias, Avaliação Oclusão + Ligas. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
Se apenas uma placa for utilizada, o Cirurgião deve preferir uma de perfil mais grosso e 
parafusos bicorticais, se possível. Uma placa 2.0 de perfil, preferencialmente 2.0 locking, 
pode ser utilizada. É necessário pelo menos 2 parafusos de cada lado da fratura. 
Se duas placas forem utilizadas, existem algumas combinações, como por exemplo: 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 23 
 
ESTRATÉGIA PARA REDUÇÃO COM UMA PLACA: 
Perfure o primeiro furo no fragmento mais próximo possível da linha de fratura utilizando uma 
broca de 1.5mm de diâmetro. O uso do guia de perfuração é indicado para evitar injúrias no 
tecido mole. 
 
Posicione a placa e insira o parafuso sem dar o torque total, deixando o frouxo e possibilitando 
a manipulação da placa. 
Tração manual. Redução da fratura é feita sobre visão direta pelo alinhamento da borda 
posterior do ramo. 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 24 
 
Puxe a mandíbula para inferior e anterior com o objetivo de restaurar a altura posterior do 
ramo e facilitar a redução. 
 
Alinhamento da borda posterior é feito utilizando uma tração puxando a parte mais distal da 
placa. 
 
Fixação da placa com o paciente em oclusão. Aperte firmemente os dois parafusos. Após, 
complete a perfuração e coloque os parafusos de superior para o mais inferior. 
Estratégia para redução com duas placas: 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 25 
 
Faça os mesmos passos descritos anteriormente com uma placa mais superior conforme 
visualizado ao lado. Fixe a placa superior emolde a placa inferior para seguir a borda posterior 
do côndilo. A fixação desta placa segue a mesma seqüência mostrada anteriormente. 
 
ACOMPANHAMENTO 
Remoção de curativo compressivo com sete dias; 
Remoção de ponto externo (Trocater) com sete dias; 
DATAS PARA RETORNO : 
7 dias, Remoção de sutura ( avaliação da oclusão e RX) 
14 dias, Avaliação PO. 
30 dias ( 1 mês), Avaliação PO. 
FRATURA DA MAXILA 
O padrão para todas as fraturas maxilares é a tomografia computadorizada com corte axial, 
sagital e coronal. 
ACESSO VESTIBULAR PARA MAXILA 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 26 
 
O primeiro passo para acessar a maxila é infiltrar anestésico local (de acordo com a área em 
verde). O objetivo é promover vasoconstrição através da injeção submucosa acima da junção 
mucogengival. Depois, quantidade mínima de anestésico é inserida entre a base alar e os 
sulcos nasolabiais para contrair os vasos faciais. A região da espinha nasal anterior e junção 
do septo, saída no nervo infraorbitário, fossa canina, tuber e região da fossa pterigopalatina 
também sãoinfiltradas compequenas quantidades adicionais de anestésico. 
 
A incisão deve ser realizada 3-5 mm acima da junção mucogengival utilizando um bisturi frio 
ou eletrocautério. O uso do eletrocautério deve ser criterioso, evitando-se ao máximo dano 
desnecessário aos tecidos subjascentes. O traço deve ultrapassar a mucosa, submucosa, 
músculos e periósteo. 
 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 27 
Na região anterior, a incisão não deve ser feita muito alta sob a possibilidade de perder 
contato ósseo e adentrar na abertura piriforme. Palpacão da espinha nasal anterior deve ser 
realizada para guiar o local da incisão. 
 
Dissecação subperiosteal da maxila anterior é realizada por descolador de Molt de forma 
sistemática: Primeiro, a fossa canina é liberada no sentido ascendente em direção à 
localização do forame infraorbital. Em seguida, os pilares ósseos medial e lateral são 
abordados. A musculatura nasolabial ao longo da abertura piriforme é destacada, seguida de 
uma dissecação sobre a crista zigomaticomaxilar e a superfície anterior do corpo zigomático. 
 
Dissecação submucosa da cavidade nasal 
 
A mucosa nasalpode ser destacada a partir da parede lateral, assoalho, e septo nasal com 
elevadores de periósteo ou descolador de Freer, se necessário. A espinha nasal anterior e a 
borda inferior do septo cartilaginoso são abordados pela retração do tecido mole com um 
afastador e a borda do septo cartilaginoso é incisada. 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 28 
A mucosa nasal é dissecada por via subperiostea e subcondral, começando com 
instrumentos afiados em torno da abertura piriforme e crista óssea da maxila. Assim que o 
plano correto é atingido, a dissecação é então continuada. Antes de fechar a incisão da 
mucosa vestibular, duas estratégias podem ser utilizadas para compensar a contração dos 
músculos nasolabiais divulsionados: 
Identificação e redefinição da base alar (sutura de apertamento) Sutura V-Y Como 
conseqüência da dissecação subperiosteal, as inserções dos músculos nasolabiais são 
removidas e os músculos vão se contrair. Este fato conduz a inversão do lábio superior, 
achatamento do nariz (diminuição da projeção da ponta) e alargamento da base alar. 
 
IDENTIFICAÇÃO E REDEFINIÇÃO DA BASE ALAR 
Os músculos são expostos, segurando o sulco labial e base alar entre o polegar e o dedo 
indicador. Um fio de sutura é passado através da área de inserção dos músculos labiais. Em 
seguida, o fio de sutura é passado pelo lado oposto com o objetivo de criar um laço. 
 
Quando o laço é apertado a base alar é puxada medialmente. O efeito é verificado 
externamente. A sutura é finalizada se o efeito compressivo é visualizado e adequado, caso 
contrário, a manobra tem de ser repetida. 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 29 
 
Para neutralizar a força lateral do músculo orbicular da boca, a incisão vestibular superior é 
fechada pela sutura V-Y. 
 
 A mucosa vestibular é retraída com um gancho de pele na linha média para puxar o envelope 
de tecido mole anteriormente. As bordas da incisão que se encontram na linha média (vertical) 
são suturadas em conjunto ao longo de uma distância de até 1cm. Isto cria volume e everte 
a vermelhidão do lábio. 
 
Após o fechamento anterior da V-Y, suturas são realizadas para realinhar o lábio para o centro 
da maxila. Na ilustração, uma sutura de cada lado do fecho da VY é mostrada. Ao fechar a 
incisão horizontal, um avanço da borda superior da mucosa vestibular deve ser feito. 
Começando posteriormente, as suturas são colocadas através da mucosa, submucosa, 
musculatura e periósteo de forma escalonada, trazendo a mucosa vestibular superior para 
uma posição anterior. 
Tratamento - Le Fort I 
A intubação nasotraqueal é necessária para se utilizar a relação oclusa durante o ato 
operatório. Se isto não for possível, uma derivação submentual deve ser considerada. 
Dependendo da condição geral do paciente, uma traqueostomia pode também ser indicada. 
O objetivo da reconstrução bem sucedida das fraturas do terço médio da face é restabelecer 
os pilares verticais do terço médio facial. Estes pilares podem desempenhar um papel ainda 
mais importante em pacientes que não tem dentição (desdentado parcial ou total). Um 
princípio de todas as fraturas tipo Le Fort é restabelecer a oclusão dentária pré-morbidade. 
Como princípio geral, todas as fraturas devem ser expostas, alinhadas e reduzidas antes da 
instalação de placas. É difícil oferecer diretrizes absolutas para guiar a instalação de placas 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 30 
para uma fratura tipo Le Fort I. Contudo, algumas considerações devem ser apresentadas: 
Uma placa inserida no pilar zigomaticomaxilar é geralmente uma placa larga porque é este 
ponto que irá fornecer uma maior estabilidade para este tipo de fratura. As maiores forças de 
mastigação incidem nesta área. Dependendo do padrão, uma placa em L, T ou Y podem ser 
utilizadas. 
Uma outra placa pode ser instalada na abertura piriforme. 
MOBILIZAÇÃO 
Depois de expor os segmentos da fratura por meio do acesso vestibular, a fratura tem que 
ser mobilizada para permitir a redução e fixação. 
 
Os fórceps de Rowe permitem uma aplicação de grande quantidade de força para 
desimpactar e reposicionar a maxila e o terço médio. Uma observação deve ser dada para a 
verificação do padrão de fratura no doente. Se a fratura não estiver toda solta - de modo a 
resultar em força significativa na base do crânio ou órbita - complicações graves, como 
cegueira podem ocorrer. 
 
Maneira correta do de posicionar o Fórceps de Rowe 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 31 
 
Depois da fratura ser adequadamente mobilizada, o paciente é colocado em bloqueio maxilo-
mandibular (BMM). 
Para a redução e reposição da maxila, o Cirurgião deve assegurar que os côndilos estão 
encaixados corretamente dentro da cavidade glenóide (1), então o complexo maxilo-
mandibular é girado superiormente até o ponto onde o contato máximo ósseo ocorre no local 
da fratura (2). 
 
A placa da região do pilar zigomaticomaxilar deve ser instalada primeiramente. Insira pelo 
menos dois parafusos em cada lado da linha da fratura. Se o contato ósseo é bom e a fratura 
aparenta estar estável, placa adicional pode não ser necessária. 
 
Se placa adicional for necessária, ela deve ser instalada no pilar nasomaxilar bilateralmente. 
Após a fixação interna, o BMM é liberado e a oclusão é avaliada. 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 32 
 
Se existir uma mordida aberta anterior e tendência para classe III durante a avaliação da 
oclusão, um ou dois côndilos podem estar mal posicionados. Nestes casos, é necessário 
remover as placas e parafusos, reaplicar o BMM, e reposicionar o complexo maxilomandibular 
novamente, assegurando-se da posição condira ideal. A razão para a maloclusão, pode ser 
pelo fato da cabeça do côndilo não estar posicionada corretamente na cavidade glenóide 
durante o BMM. 
 
Nos casos de fraturas cominuidas, pode ser necessário utilizar uma placa maior e enxerto 
ósseo para manter o contato ósseo. 
LE FORT II 
Le Fort II é também conhecida como fratura maxilar piramidal. A linha da fratura estende-se 
desde a região pterigoidea de um lado, por baixo do pilar zigomaticomaxilar sobre a porção 
média do arco infraorbitário, atrás do osso lacrimal e ao longo da parede medial da órbita 
para o dorso nasal, onde cruza e progride para o lado oposto da mesma forma. Várias vezes, 
o processo pterigóide costuma permanecer ligado a maxila posterior. 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 33 
 
Pacientes que possuem trauma tipo Le Fort II costumam ser admitidos no hospital 
inconscientes e intubados. Atenção especial deve ser dada para corpos perdidos como dente 
ou fragmentos dentários obstruindo as vias aéreas. Hemorragia grave ou perda do líquor 
(LCR) pode acompanhar este tipo de padrão de fratura, afetando o tratamento e evolução. 
Deve ser reconhecido que o envolvimento orbitário existe, assim, avaliação geral da acuidade 
visual é obrigatório no paciente consciente. No paciente inconsciente, o teste com lanterna 
pode ser útil para a comprovação ou para a exclusão de defeitos pupilares aferentes. 
É importante determinar oclusão pré-trauma. Para o diagnóstico de extravasamento do LCR 
podem ser realizadas análises laboratoriais para beta-transferrina; 
ACESSOS 
Os seguintes acessos são indicados para o tratamento deste tipo de fratura 
Acesso vestibular para maxila ( já descrito) 
Acesso transcutâneo para órbita 
Acesso glabelar 
Acesso Coronal 
Acesso transcutâneo para Órbita (iremos descrever apenas o acesso subtarsal, devido aos 
comentários já realizados anteriormente). 
 
Após a proteção do globo por meio de tarsorrafia, a linha de incisão é planejada sobre uma 
ruga natural no nível abaixo damargem inferior do tarso inferior. A incisão é orientada 
diagonalmente e começa cerca de 2-3 mm abaixo da margem palpebral em uma direção 
laterocaudal. 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 34 
 
A incisão inicial pode ser realizada através da pele e da musculatura orbital. Entretanto, ela 
pode ser efetuada apenas através da pele como é demonstrada por esta seqüência e é 
adotada pela nosso Serviço. 
O músculo orbicular é exposto… 
 
e inicia-se a dissecação pela camada muscular orbicular por meio de uma elevação lateral 
pelo septo orbital. Uma pequena abertura é realizada utilizando uma tesoura de divulsão. 
Através desta abertura o músculo orbicular é dividido. 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 35 
 
Em seguida, a camada muscular é separada de lateral para medial ao longo do curso das 
fibras musculares, deixando intacto o septo orbital. 
 
A dissecação prossegue inferiormente em um plano pré-septal suborbicular, até atingir a 
margem óssea infraorbital. 
 
Exposição da borda infraorbital é conseguida pela dissecação do plano supraperiosteal 
auxiliada por um afastado de minessota ou orbital com o objetivo de delimitar a região e 
proteger o globo ocular da incisão sobre o periósteo. 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 36 
 
Acesso garantido pela incisão e dissecação periosteal. 
 
O acesso é suturado com a aproximação das bordas da camada do periósteo por sutura 
reabsorvível. Após, pequenos pontos de suspensão são realizados na camada muscular. 
 
Então, uma sutura intradérmica com fio de nylon 5-0 ou 6-0 finaliza o processo. Um curativo 
deve ser realizado com o intuito de fortalecer a adesão do epitélio. 
ACESSO GLABELAR 
O acesso da glabela pode ser particularmente vantajoso em pacientes idosos que 
desenvolveram sulcos horizontais na região da glabela, devido a ação muscular. Esta 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 37 
abordagem também pode ser considerada, afim de evitar uma incisão coronal, onde é 
necessário uma exposição limitada em um paciente mais jovem calvo. Um exemplo onde 
possa ser necessário a exposição limitada na região frontonasal é em Le Fort II ou III. A 
abordagem mais comum para a redução de fraturas NOE é a combinação de incisão coronal, 
palpebral e incisão vestibular maxilar.Alguns cirurgiões utilizam incisões combinadas, mas 
substituem a abordagem da gabela para a incisão coronal. 
 
Incisão na pele é planejada em um sulco de expressão glabelar, e se apropriado, na região 
camuflada entre a sobrancelha. 
 
Uma incisão com profundidade periosteal é realizada. 
 
A exposição do osso é realizada pela utilização de afastadores. 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 38 
 
O fechamento se da por suturas simples em camada única. 
ACESSO CORONAL 
O acesso coronal ou bi-temporal é utilizado para expor a abóbada craniana anterior, a testa 
e as regiões do terço superior e médio do esqueleto facial. A extensão e posição da incisão, 
bem como a camada de dissecação, depende do procedimento cirúrgico e da área anatômica 
de interesse. A abordagem coronal é realizada a distância, com o escopo de evitar cicatrizes 
faciais visíveis. 
O plano subperiosteal ou subgaleal são comumente utilizados para dissecar o retalho coronal. 
A incisão no couro cabeludo é estendida lateroinferiormente para a região pré-auricular para 
ter acesso ao arco zigomático e/ou articulação temporomandibular. Para proteger o ramo 
temporal do nervo facial, a camada superficial da fáscia temporal é dividida ao longo de uma 
linha inclinada em relação ao nível do tragus a borda supraorbital para entrar na camada 
gordurosa temporal. A dissecação abaixo desta linha fascial é feita apenas dentro da camada 
gordurosa, profunda a camada superficial da fáscia temporal até o arco zigomático, expondo 
assim o zigoma. 
 
ÁREAS DE EXPOSIÇÃO 
Camada anterior da calvária 
Base de crânio anterior e lateral 
Seio frontal/etmoidal 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 39 
Zigoma 
Arco zigomático 
Órbita (lateral, cranial e medial) 
Dorso nasal 
Articulação temporomandibular 
Côndilo e região subcondilar 
A localização da incisão depende da linha do couro cabeludo. Sempre deve ser localizada 
atrás desta linha. 
 
A extensão inferior depende da área de interesse cirúrgica. Se a exposição for limitada a 
região supraorbital, é suficiente estender a incisão ao nível da hélix auricular. Se o arco 
zigomático tem que ser exposto, é necessário que de desça a nível pré-auricular. Se a ATM 
deve ser exposta, uma extensão pré-auricular até o lóbulo da orelha é necessário. 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 40 
 
É conveniente raspar de 15-25 m sobre a linha de incisão. Isto facilita o descolamento do 
retalho e no fechamento da ferida cirúrgica. O cabelo é preparado com o uso de um shampoo 
e amarrado em tiras. O delineamento da linha de incisão pode ser efetuado com azul de 
metileno, caneta para demarcação ou ainda as costas da lâmina de bisturi. O campo é 
suturado atrás da linha de incisão. 
 
Algumas técnicas hemostáticas são utilizadas para diminuir a hemorragia transoperatória, 
vejamos: Infiltração de anestésico com vasoconstrictor no plano subgaleal próximo a zona de 
incisão. Inserção de sutura continua sobre o lado da linha incisional Utilização de calor e 
eletrocautério durante a incisão Utilização de clipes hemostáticos (clipes de Raney) depois 
da elevação do retalho. 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 41 
 
O couro cabeludo é a camada de tecido molde do crânio. Em termos simples, o couro 
cabeludo é composto por cinco camadas, como visto na representação esquemática: pele, 
tecido subcutâneo, gálea aponeurótica, tecido areolar frouxo e pericrânio. 
 
A incisão é feita com lâmina de bisturi sobre a pele até a profundidade do pericrânio. O 
pericrânio pode ser elevado como um retalho vascularizado separado, anteriormente 
pediculado para fins de reconstrução. 
 
Com o aumento e liberação das margens da ferida, utiliza-se eletrocautério, clipes e suturas 
continuas com o objetivo de promover a hemostasia e assim, diminuição do sangramento 
operatório. 
Extensão temporal da linha de incisão 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 42 
Abaixo do plano subgaleal da linha temporal superior continua profundamente a fáscia 
temporoparietal. Uma incisão inadvertida através da fáscia temporal no músculo subjacente 
pode resultar em sangramento. Por esta razão, antes de estender a incisão na pele 
inferolateralmente, o envelope de tecido mole é dividido no plano subgaleal em direção a 
hélice auricular com tesoura curva. As tesouras são introduzidas sobre a fáscia temporal, 
como mostra a ilustração e o desenho clínico. Uma vez que a ponta da tesoura alcança a 
área deinserção do arco zigomático, a pele, os tecidos subcutâneos, bem como a fáscia 
temporoparietal são sucessivamente incisados com um bisturi. 
 
A incisão pode ser feita com tesouras que são introduzidas no túnel de tecido para a proteção 
da fáscia temporal. 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 43 
 
A extensão pré-auricular da incisão pode ser feita dentro de uma dobra de pele ou sobre o 
tragus descendo ao nível do lóbulo da orelha. A pele é dissecada com a profundidade da 
fáscia temporal e os tecidos moles são afastados sob hemostasia meticulosa. 
 
Os músculos preauriculares são seccionados e a parte cartilaginosa do tragus e do canal 
auditivo externo podem ser diretamente expostos. A elevação do retalho coronal procede 
anteriormente com uma dissecação bilateral. Ao longo dos músculos temporais, a fáscia 
branca prateada temporal ésuavemente exposta utilizando uma dissecação aguda. A fásciatemporal funde com o pericrânio na linha temporal superior. A porção parietal e frontal do 
retalho coronal são elevadas rapidamente cortando o tecido areolar frouxo que se sobrepõe 
ao pericrânio com um bisturi ou agulha deeletrodissecação. O retalho pode ser conseguido 
também com um dedo ou dissecação com um elevador sem corte. 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 44 
 
Este espécime anatômico mostra a fáscia temporal (branca prateada) que se estende ao 
longo da face lateral do crânio. Aqui, o pericrânio foi incisado na linha temporal superior e 
levantou, ligado ao retalho coronal das áreas parietal e osso frontal. 
 
O plano de dissecação segue estritamente a fáscia temporal para baixo e para a frente, onde 
a zona de gordura temporal superficial amarelo brilha. Esta zona começa na área pré-
auricular inferior ao nível da raiz do arco zigomático, que é palpável e estende-se através da 
fossa temporal para o aspecto posterior do corpo do zigoma. 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 45 
 
Quando o retalho coronal é suficientemente liberado anterior e inferiormente, ele pode ser 
virado passivamente e deixado nesta posição refletida. A dissecação do retalho coronal 
continua até o nível da margem supraorbital. 
 
Para a maioria dos procedimentos do esqueleto facial, o pericrânio é incisado horizontalmente 
sobre a testa em um ponto de 2-3 cm acima da margem supraorbital. A incisão prolonga-se 
a partir da linha temporal superior a outra e dissecação subperiosteal prossegue para a frente 
e para baixo. Uma extensão mais lateral para além da linha temporal superior requer uma 
incisão através do periósteo no processo zigomático frontal. Esta extensão libera a tensão e 
facilita a retração necessária para expor a região nasofrontal e supraorbital. 
 
Se for necessário a elevação do retalho coronal pode ser realizada para diversos 
procedimentos. Incisões são criadas então para criação de um retalho pericraniano. 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 46 
 
Incisão na fáscia temporal superficial para exposição do arco zigomático é feita por uma 
dissecação lateral. Logo que o esboço amarelo da gordura temporal é visível, uma incisão 
oblíqua através da fáscia é realizada. 
 
Observar o plano da dissecação que permite a proteção do ramo temporal do nervo facial. 
 
Dissecação subperiosteal no arco zigomático e corpo permite uma emersão do retalho 
coronal mais anteriormente e inferiormente. 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 47 
 
Dissecação para a ponta do nariz, após liberação no nervo supra-orbitário através de 
osteotomia local. 
 
Fechamento é realizado com fio de reabsorção lenta 2-0 e 3-0 e utilização de drenagem de 
sucção fechada. Fio de nylon 2-0/3-0 devem ser utilizados para a síntese do couro cabeludo. 
Tratamento - Le Fort II 
Como a redução é realizada similar a Le Fort I, aprofundaremos na fixação da fratura. A 
estabilidade da redução guiará a fixação, ou seja, o número de acessos depende da extensão 
do deslocamento e da cominuição. Considerações relacionadas com a oclusão dentária 
foram observadas na fratura do tipo Le Fort I e não precisam ser novamente abordadas. A 
placa instalada para a fixação do pilar zigomaticomaxilar é geralmente maior, pois as potentes 
forças da mastigação incidem neste local. Dependendo do padrão de fratura uma placa em L 
ou reta pode ser considerada. Se for necessário utilizar uma placa no rebordo infra-orbital, 
ela deve ser de perfil baixo. As forças nesta região são menores, e os pacientes podem 
queixar-se de ser capaz de palpar o implante se uma placa maior for utilizada. Se uma placa 
é usada na região frontonasal, existem vários opções, incluindo configurações de placas X 
ou Y. Em muitos casos, após a fixação adequada, a instalação de placa nesta região não é 
necessária. 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 48 
 
A fixação geralmente se inicia no pilar mais confiável, sempre considerando qualquer linha 
de fratura em três dimensões. A fratura Le Fort deve ser reduzida e fixada antes de abordar 
as fraturas das paredes da órbita. 
 
No caso demonstrado, a primeira placa é instalada no pilar zigomaticomaxilar esquerdo. A 
placa é posicionada com instrumentos apropriados e o primeira perfuração é realizada, 
próximo a linha de fratura. Uma placa em L é ideal para este tipo de fratura. 
É importante que a perna do L seja inserida na porção mais lateral do pilar, onde o osso é 
bastante espesso. Assim, o “pé" do L é inserido ao longo do osso alveolar, de maneira que 
os parafusos não danifiquem as raízes dentárias. Um problema frequentemente visualizado 
com este tipo de fixação é a instalação do parafuso na parede fina do seio maxilar anterior. 
Neste caso uma placa em L com vários furos pode ser ideal. O segundo parafuso deve ser 
instalado no furo do lado oposto da linha de fratura. 
 
Após a instalação da placa, a fixação do pilar contralateral acontece da mesma maneira. Uma 
decisão a ser tomada neste momento refere-se a estabilidade alcançada com esta fixação. 
Se o Cirurgião acreditar que existe estabilidade, então os fios do BMM são removidos e a 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 49 
oclusão é verificada. Se estabilidade adicional é necessária, então continua-se com a fixação 
que dar-se-à na borda infraorbitária. Duas placas de contorno e perfil apropriado são 
selecionadas, adaptadas e aplicadas no rebordo infraorbitário. O primeiro parafuso é 
instalado no fragmento estável, próximo a linha de fratura. 
 
 
Dependendo do padrão da fratura uma placa apropriada é selecionada. Neste caso, uma 
placa Y invertida foi utilizada para auxiliar na redução e estabilidade do esqueleto nasal. Duas 
placas retas também podem ser utilizadas, dependendo do padrão de fratura. Abaixo 
exemplos de fixação adicional que podem ser utilizadas em caso de fraturascominuídas. Após 
alcançado a estabilidade, o BMM é removido, oclusão avaliada. Caso o paciente apresente 
mordida aberta anterior e/ou contato prematuro posterior, as fixações devem ser removidas, 
côndilo novamente posicionado e fixação refeita (conforme explanado na Le Fort I). 
 
Le Fort III 
Le Fort III é também conhecida como disjunção craniofacial porque toda a massa de ossos 
faciais é separada da base do crânio. A linha de fratura inicia-se na sutura frontozigomática 
ao longo da porção lateral da órbita interna/sutura esfenozigomática/fissura órbital inferior, se 
estende medial ao longo do assoalho orbital, subindo na parede medial da órbita e dorso 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 50 
nasal, onde cruza para o lado contralateral e prossegue da mesma maneira. A avaliação 
inicial deve ser a mesma descrita na fratura Le Fort I e II. 
 
Os acessos já foram descritos nas fraturas anteriores. Assim, iremos focar a forma de 
tratamento. A redução da maxila deve ser realizada da mesma forma descrita anteriormente. 
O gancho para a redução do zigoma deve ser inserido 4cm abaixo do canto lateral 
diretamente através da pele ou na sequência de uma incisão pequena neste local. 
 
 
O gancho pode ser puxado com o intuíto de reduzir o segmento fraturado. Da mesma forma, 
um parafuso de Carroll-Girard pode ser inserido com o mesmo objetivo. Após a redução, o 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 51 
BMM é realizado. A quantidade, morfologia e tipo da placa depende do padrão de fratura. O 
segmento “móvel" da sutura frontozigomática é fixado ao segmento fixo. 
 
Neste caso, uma placa reta de 04 furos do sistema 2.0 foi moldada para assentamento 
passivo na região da sutura frontozigomática direita. Um parafuso é inserido próximo a linha 
da fratura, no processo frontal do zigoma Depois de perfurar, o segundoparafuso é inserido 
próximo a linha de fratura no seu lado oposto. Se a redução estiver satisfatória, então a placa 
é fixada com os demais parafusos. Deve-se respeitar o mínimo de dois parafusos em cada 
lado da fratura. 
 
O zigoma contralateral é fixado da mesma maneira que o descrito. Para fraturas isoladas Le 
Fort III, a fixação bilateral na região frontozigomática pode ser suficiente, porém é mais 
comum a necessidade de fixação adicional. 
 
Uma placa em Y invertida pode ser utilizada para a redução e estabilidade da fratura. 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 52 
 
Se for necessário uma estabilidade adicional, utiliza-se uma placa na região do arco 
zigomático. Cuidado deve ser tomado para permitir um reposicionamento normal das 
estruturas, possibilitando o respeito dos pilares da face. Após a fixação, remove-se o BMM e 
procede da mesma maneira como foi descrito para as fraturas maxilares anteriormente. 
ACOMPANHAMENTO: 
Remoção de curativo compressivo com sete dias; 
Remoção de dreno ( se utilizado ) no terceiro dia; 
DATAS PARA RETORNO 
7 dias, remoçao de sutura ( avaliação da oclusão e RX) 
14 dias, Avaliação PO 
30 dias 1 mes, avaliação PO. 
Fraturas NOE 
Exames Radiográficos: 
Tomografia computadorizada é essencial neste tipo de lesão. O cirurgiao deve saber 
distinhuir entre o tipo de fratura NOE I e II/III, para amenizar danos na parede NOE. 
Teste de LCR 
Os seguintes procedimentos de diagnósticos podem ser realizados se houver suspeita de 
vazamento de LCR (sinal clínico: drenagem nasal de coloração de palha ou claro): 
Teste de inclinação com sinal de halo positivo 
 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 53 
• TC com cortes coronais finos (0,5mm) da placa cribiforme 
• Comparação de concentração de glicose entre o fluído e o soro do paciente 
• Análise laboratorial de beta-transferrina 
• Aplicação de corantes fluorescentes e visualização direta do vazamento via 
endoscópia transnasal 
Avaliação do aparato lacrimal 
O sistema de drenagem lacrimal é intimamente relacionado com a região NOE e pode 
ser danificado durante o trauma. O cirurgião deve avaliar 
a viabilidade/continuidade do sistema nasolacrimal no tempo do tratamento 
cirúrgico. Avaliação oftalmológica é necessária. 
• Acesso 
Os acessos já foram discutidos nas seções anteriores. 
 Tratamento 
 NOE TIPO I por ser uma injuria que representa uma fratura não cominuida, o objetivo 
será uma redução perfeita do processo frontal da maxila. A fratura então requer FIR 
para manter sua posição adequada. Isto pode ser conseguido através de um,dois, ou 
de fixação em três pontos. 
 
O reposicionamento adequado do fragmento, e assim, do LCM é 
crucial para o resultado final. Extremo cuidado deve ser tomado quando se 
considera colocar placas anteriores ao ligamento cantal medial, pois estas 
podem ser vistas sobrejacente a pele fina. 
A fratura NOE tipo I não é usualmente difícil de reduzir porque o fragmento não 
apresenta cominuído. O Cirurgião deve avaliar continuamente 
a redução por meio das incisões cirúrgicas. 
 
 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 54 
 
 
A primeira placa é geralmente instalada inferiormente, a partir do 
fragmento fraturado ao osso maxilar sólido da abertura piriforme. Isto pode 
ser alcançado por meio de uma incisão vestibular. Em alguns casos, o 
fragmento ósseo fica estável com uma placa e esta fixação pode ser 
suficiente. 
 
 
Se a fixação em dois pontos for necessária, a segunda placa é 
instalada na sutura frontonasal. 
 
Uma terceira placa pode ser necessária no caso de fraturas associadas 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 55 
 
NOE tipo II representa uma fratura cominuída. O fragmento ósseo 
largo precisa ser reduzido e estabilizado. Por isto, é necessário pelo menos 
2-3 pontos de fixação. A distância intercantal necessita ser restaurada. Nos 
deslocamentos severos de fraturas NOE bilaterais, a projeção nasal tem que 
ser restaurada por meio da abordagem da fratura nasal e pela adição de 
enxerto, se necessário. Descartar saída de LCR principalmente nas f raturas 
deslocadas bilateral, afim de minimizar o risco de meningite precoce ou 
tardia. Certifique-se sempre de descartar lesões nos olhos e nas vias 
lacrimais. Se a região dos ossos nasais também estão fraturadas, eles devem ser 
reduzidos. Fixação com placas pode ser necessário. 
Se a região do dorso nasal estiver 
cominuída ou se ela não puder ser 
reduzida, reconstrução com enxerto ósseo em cantiléver é realizada. 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 56 
 
Se uma fratura NOE tipo II bilateral ocorrer pode ser necessário a 
utilização de fio transnasal. Uma ligeira sobrecorrigida da distância 
intercantal deve ser considerada. A distância intercantal recomendada para 
homens brancos é de 33-34 mm e para mulheres brancas 32-33 mm. Poucos 
dados disponíveis para outros grupos étnicos. 
 
Inúmeras modalidades podem ser utilizadas com o objetivo de segurar 
o fio transnasal na posição adequada (placas, malha, enxerto….) A fixação 
do fio deve ser realizada antes da instalação de outras placas. Uma 
perfuração é realizada no fragmento onde está inserido o LCM. Outra 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 57 
perfuração se dá contralateral na região NOE com o objetivo de fornecer um 
caminho para a passagem do fio de aço. O fio de aço é puxado para a região 
tracionando o fragmento. 
 
Normalmente, um mínimo de três pontos de fixação será necessário. 
Placa na região do osso frontal/NOE(1), placa na região da margem 
orbital(2), e uma placa ao longo da abertura piriforme. Recomenda-se seguir 
esta sequência de instalação. 
• NOE tipo III representa uma fratura cominuída em que o LCM é 
removido do osso. Assim, uma cantopexia transnasal deve ser realizada. O 
mais importante aspecto é o posicionamento medial e posterior do LCM. No 
mínimo três placas devem ser inseridas (de acordo com o tipo II). Em adição 
a estas placas, podem ser necessárias outras com o objetivo de reduzir e 
fixar outros fragmentos ósseos. O fio transnasal tem que ser instalado. 
Identificação do canto medial é o primeiro passo para realizar a 
cantopexia. O LCM pode ser identificado utilizando um fórceps, por via de 
um acesso coronal. A pinça é utilizada para achar e puxar o LCM 
observando a pele na área cantal para confirmar se a estrutura foi 
identificada. 
• Depois do LCM ser identificado, um fio transnasal é colocado através 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 58 
do canto medial. Normalmente, isto é suficiente para pinçar o LCM. 
• Passar o fio de aço através de uma placa com o objetivo de fixar o 
ligamento e passar transnasal para fixar contralateral. 
 
Ancorar o canto medial na sua posição original. Avaliar o telecanto. 
 
Alternativas para suporte da contopexia transnasal. 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 59 
 
 
Acompanhamento: 
Remoção de curativo compressivo com sete dias; 
Remoção de ponto externo com sete dias; 
7 DIAS, REMOÇÃO DE SUTURA ( AVALIAÇÃO DA OLCUSÃO E RAIO X ) 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 60 
14 DIAS, AVALIAÇÃO PO 
30 DIAS, AVALIAÇÃO PO + RADIOGRAFIA 
FRATURA FRONTAL 
Têm-se as seguintes opções de tratamento: 
Observação 
Redução aberta com fixação interna rígida 
Obliteração 
Cranialização 
Ablação 
Como a Bucomaxilofacial realiza o tratamento somente das fraturas da parede 
anterior do Seio Frontal, iremos abordar apenas os tipos de tratamento reservado a 
esta injúria. 
 
Redução aberta com fixação interna 
Fraturas com grande deslocamento (maior do que 2mm) não envolvendo o ductonasofrontal e representando pequeno risco para a função do Seio. Entretanto, o risco 
da deformidade estética aumenta correspondente ao tamanho da fratura 
Existem várias técnicas para reduzir os fragmentos ósseos. A escolha deverá 
levar em conta a experiência do Cirurgião. 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 61 
Redução através da mobilização de fragmentos utilizando um descolador de 
periósteo 
Um cuidado que se deve ter na redução é não prender a mucosa do Seio. Isto poderá 
resultar em sinusite, ou formação de mucocele tardia. Assim, qualquer mucosa 
danificada na periferia da fratura ou sobre os fragmentos ósseos isolados deve ser 
removida. 
 
 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 62 
Se fragmento da tábua anterior for removida, o defeito deve ser utilizado para permitir a 
inspeção do ducto nasofrontal 
 
 
 
Fragmento ósseo deve ser reposicionado e fixado. O número de placas depende da 
estabilidade da redução 
 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 63 
 
Uma alternativa é posicionar uma longa placa curva para segurar vários fragmentos. 
 
 
Obliteração 
Severa cominuição da tábua anterior (com ou sem envolvimento do ducto nasofrontal) pode 
tornar a redução aberta com os fragmentos ósseos existentes desafiadores. Rompimento 
da mucosa pode resultar em um seio não-funcional no pós-operatório. Nesta situação, a 
obliteração da cavidade pode ser necessária. 
Muitos materiais podem ser utilizados para a obliteração do Seio Frontal. 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 64 
Fáscia 
Gordura abdominal 
Músculo 
Pericrânio 
Osso 
Cada material tem sua vantagem e desvantagem e a utilização é reservada a 
experiência e técnica do Cirurgião. 
Abaixo temos as etapas para a realização da Obliteração: 
 
Exposição Definição da margem do Seio Frontal (transluminação, navegação 
intraoperatória…) 
Osteotomia da parede anterior do Seio Frontal 
Remoção da parede anterior 
Remoção da mucosa do Seio Frontal 
Obliteração do ducto do seio frontal com material escolhido 
Obliteração do espaço do seio frontal 
Reposicionamento da parede anterior 
Fixação da parede anterior 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 65 
 
Acompanhamento: 
Remoção do dreno de sucção ativa com três dias 
7 DIAS, REMOÇAO DOS PONTOS 
14 DIAS, AVALIAÇÃO PO + TOMOGRAFIA 
30 DIAS, AVALIAÇÃO PO 
TRAUMATISMO DENTOALVEOLAR 
Fratura Alveolar 
 
• Tratamento: Posicionamento do segmento deslocado. Realizar contenção 
flexível por 4 semanas. Sutura de lacerações, se houver. 
• Acompanhamento: 4 semanas: remoção da contenção; 6-8 semanas; 4 meses; 6 
meses; 1 ano e 5 anos. 
Luxação Extrusiva 
 
• Tratamento: Contenção flexível por 2 semanas. Encaminhar ao endodontista 
para realização de tratamento endodôntico. 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 66 
• Acompanhamento: 2 semanas: remoção da contenção; 4 semanas; 6-8 semanas; 
6 meses; 1 ano e 5 anos. 
Luxação Lateral 
• Tratamento: Reposicionamento do elemento manualmente e contenção flexível 
por 4 semanas. Encaminhar ao endodontista para avaliação da condição pulpar e 
consequentemente realização de tratamento endodôntico. 
• Acompanhamento: 2 semanas; 4 semanas: remoção da contenção; 6-8 semanas; 
6 meses; 1 ano e 5 anos. 
 
Luxação Intrusiva 
 
• Tratamento: Dente com formação radicular incompleta: Permitir erupção sem 
intervenção; se não movimentar em poucas semanas iniciar reposicionamento 
ortodôntico; Se a intrusão for maior que 7mm reposicionar cirurgicamente ou 
ortodonticamente. Dente com formação radicular completa: Permitir erupção 
sem intervenção se a intrusão for menor que 3mm; se não movimentar após 2-4 
semanas iniciar reposição cirúrgica ou ortondontica antes do desenvolvimento 
de anquilose. Se intrusão for de 3-7mm, reposicionar cirurgicamente ou 
ortodonticamente. Após reposicionamento estabilizar com contenção flexível 
por 4 semanas. Encaminhar ao endodontista para realização de tratamento 
radicular com hidróxido de cálcio iniciando 2-3 semanas após contenção. 
• Acompanhamento: 2 semanas; 4 semanas: remoção da contenção; 6-8 semanas; 
6 meses; 1 ano e 5 anos. 
Avulsão de Dente Permanente 
 
Dente permanete avulsionado com ápice fechado 
 
• Dente foi reimplantado antes do atendimento de urgência 
• Lavar o dente no local; 
• Limpar a área com spray de água, solução salina ou 
Clorexidina 0,12%; 
• Suturar lacerações gengivais, se presente; 
• Verificar posição do dente reimplatado, clinica e 
radiograficamente; 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 67 
• Realizar contenção flexível por 2 semanas; 
• Checar imunização antitetânica; 
• Administrar atb sistêmicos, se necessários; 
• Instruir paciente; 
• Encaminhar paciente ao endodontista para realização de canal 7- 
10 dias após reimplante e antes da remoção da contenção. 
 
• Dente armazenado em meio fisiológico e tempo extraoral é menor 
que 60 minutos 
 
• Lavar superfície radicular e forame apical com solução salina e 
embebedar o dente na solução salina removendo contaminação e 
células mortas da superfície radicular; 
• Anestesia local; 
• Irrigar alvéolo com solução salina; 
• Avaliar alvéolo. Se estiver fraturado, reposioná-lo com 
instrumental delicado; 
• Reimplantar dente gentilmente com pressão digital. Não utilizar 
força; 
• Suturar lacerações gengivais; 
• Verificar posição do dente reimplatado, clinica e 
radiograficamente; 
• Realizar contenção flexível por 2 semanas; 
• Checar imunização antitetânica; 
• Administrar atb sistêmicos, se necessários; 
• Instruir paciente; 
• Encaminhar paciente ao endodontista para realização de canal 7- 
10 dias após reimplante e antes da remoção da contenção. 
 
• Tempo extraoral acima de 60 minutos ou outras razões que 
indiquem células não viáveis 
 
• Remover células não viáveis do ligamento periodontal com gaze; 
• Realizar tratamento endodôntico antes do reimplante ou no 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 68 
período de 7-10 dias; 
• Anestesia local; 
• Irrigar alvéolo com solução salina; 
• Avaliar alvéolo. Se estiver fraturado, reposioná-lo com 
instrumental delicado; 
• Reimplantar dente gentilmente com pressão digital. Não utilizar 
força; 
• Suturar lacerações gengivais; 
• Verificar posição do dente reimplatado, clinica e 
radiograficamente; 
• Realizar contenção flexível por 4 semanas; 
• Checar imunização antitetânica; 
• Administrar atb sistêmicos, se necessários; 
• Instruir paciente; 
• Encaminhar paciente ao endodontista para realização de canal 7- 
10 dias após reimplante e antes da remoção da contenção. 
Obs.: Para diminuir a reabsorção óssea, é recomendado tratar a superfície radicular com 
fluoreto de sódio 2% por 20 minutos, mas não é recomendação absoluta. 
 
Dente permanete avulsionado com ápice aberto 
• Dente foi reimplantado antes do atendimento de urgência 
 
• Lavar o dente no local; 
• Limpar a área com spray de água, solução salina ou 
Clorexidina 0,12%; 
• Suturar lacerações gengivais, se presente; 
• Verificar posição do dente reimplatado, clinica e 
radiograficamente; 
• Realizar contenção flexível por 2 semanas; 
• Checar imunização antitetânica; 
• Administrar atb sistêmicos, se necessários; 
• Instruir paciente; 
• Reimplante de dente ainda em desenvolvimento tem o intuito de 
estimular revascularização do espaço pulpar. Caso isso não 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 69 
ocorra, o tratamento do canal é indicado. 
• Dente armazenado em meio fisiológico e tempo extraoral é menor 
que 60 minutos 
• Se contaminado, lavar superfície radicular e forame apical comsolução salina; 
• Aplicação tópica de atb tem mostrado grandes chances de 
revascularização da polpa; 
• Anestesia local; 
• Irrigar alvéolo com solução salina; 
• Avaliar alvéolo. Se estiver fraturado, reposioná-lo com 
instrumental delicado; 
• Remover coágulo e reimplantar dente gentilmente com pressão 
digital. Não utilizar força; 
• Suturar lacerações gengivais; 
• Verificar posição do dente reimplatado, clinica e 
radiograficamente; 
• Realizar contenção flexível por 2 semanas; 
• Checar imunização antitetânica; 
• Administrar atb sistêmicos, se necessários; 
• Instruir paciente; 
• Reimplante de dente ainda em desenvolvimento tem o intuito de 
estimular revascularização do espaço pulpar. Reabsorção é muito 
rápida em dente de criança, Se a revascularização não ocorrer, o 
tratamento do canal é indicado. 
 
• Tempo extraoral acima de 60 minutos ou outras razões que 
indiquem células não viáveis 
 
• Remover células não viáveis do ligamento periodontal com gaze; 
• Realizar tratamento endodôntico antes do reimplante ou depois; 
• Anestesia local; 
• Remover coágulo do alvéolo com solução salina; 
• Avaliar alvéolo. Se estiver fraturado, reposioná-lo com 
instrumental delicado; 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 70 
• Reimplantar dente gentilmente com pressão digital. Não utilizar 
força; 
• Suturar lacerações gengivais; 
• Verificar posição do dente reimplatado, clinica e 
radiograficamente; 
• Realizar contenção flexível por 4 semanas; 
• Checar imunização antitetânica; 
• Administrar atb sistêmicos, se necessários; 
• Instruir paciente; 
Obs.: Para diminuir a reabsorção óssea, é recomendado tratar a superfície radicular com 
fluoreto de sódio 2% por 20 minutos, mas não é recomendação absoluta. 
Antibióticos 
Administração de atb sistêmicos após o reimpante dentário é questionável e 
estudos clínicos mostram efeito positivo sobre células periodontais e pulpares, 
especialmente quando administrado topicamente. Antibióticos tópicos (doxiciclina 
1mg em 20ml de solução salina por 5 minutos) mostra efeito benéfico aumentando a 
chance de revascularização pulpar e periodontal e deve ser considerada em dentes com 
ápice aberto. 
 
Considerações Endodônticas 
Se o tratamento de canal é indicado (dentes com ápice fechado), o tempo ideal 
para começar o tratamento é 7-10 dias após o reimplante. 
Instruções aos pacientes 
• Evitar esportes de contato; 
• Dieta líquida por 2 semanas; 
• Utilizar escova macia para higienização bucal após refeições; 
• Utilizar bocecho com clorexidina 0,12% 2x/dia por 7 dias. 
Acompanhamento 
Dentes reimplantados devem ser monitorados por controle clínico e radiográfico 
após 4 semanas, 3 meses, 6 meses, um ano e anualmente. O exame clínico e 
radiográfico fornecerá informações para determinar o resultado. A avaliação pode 
incluir os resultados descritos a seguir. 
Resultados favoráveis: 
• Ápice fechado 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 71 
• Ausência de sintomas; 
• Mobilidade normal; 
• Som normal de percussão; 
• Ausência de evidência radiográfica de reabsorção ou osteíte 
perirradicualr: lâmina dura deve parecer normal. 
• Ápice aberto 
• Ausência de sintomas; 
• Mobilidade normal; 
• Som normal de percussão; 
• Evidência radiográfica de continuidade de formação radicular e 
erupção. Obliteração da câmara pulpar é esperada. 
Resultados desfavoráveis: 
• Ápice fechado 
• Presença de sintomas; 
• Mobilidade excessiva ou nenhuma mobilidade (anquilose); 
• Evidência radiográfica de reabsorção (reabsorção inflamatória, 
relacionada à infecção ou reabsorção por substituição associada à 
anquilose). 
• Ápice aberto 
• Presença de sintomas; 
• Mobilidade excessiva ou nenhuma mobilidade (anquilose). No caso 
de anquilose, a coroa do dente, aparecerá estar em infraposição; 
• Evidência radiográfica de reabsorção (reabsorção inflamatória 
relacionada à infecção ou reabsorção por substituição associada à 
anquilose); 
• Ausência de formação de raiz. 
INFECÇÃO ODONTOGÊNICA 
Infecções Odontogênicas derivam dos elementos dentários e possuem uma flora 
característica. Cáries, doenças periodontais e pulpites são infecções iniciais que podem se 
disseminar através dos dentes para os processos alveolares e tecidos profundos da face, 
cavidade oral, cabeça e pescoço. Essas infecções podem variar de infecções bem 
localizadas de baixo grau que necessitam somente de um tratamento mínimo até infecções 
graves, podendo comprometer a vida ao envolver os espaços faciais profundos. Embora a 
grande maioria das infecções odontogênicas sejam facilmente 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 72 
tratada com procedimentos cirúrgicos menores e suporte terapêutico, o profissional deve 
sempre ter em mente que essas infecções podem se tornar graves e trazer risco de morte 
em um curto período de tempo. 
 
Microbiologia das Infecções Odontogênicas 
 
As bactérias que causam infecção odontogênica são comumente bactérias nativas da flora 
bucal normal, aquelas que compreendem a placa bacteriana, as que são achadas na 
superfície da mucosa e as encontradas no sulco gengival. São principalmente cocos aeróbios 
e anaeróbios Gram-positivos e bastonetes anaeróbios Gram-negativos. 
Quase todas as infecções odontogênicas são causadas por múltiplas bactérias, por isso é 
fundamental entender a natureza polimicrobiana. Outro fator importante é a tolerância ao 
oxigênio que as bactérias possuem. A maioria das infecções odontogênicas possui bactérias 
aeróbias e anaeróbias. 
 
MICRORGANISMO 
SOMENTE ANAERÓBICOS -> 44% 
SOMENTE AERÓBIOS -> 6% 
ANAERÓBIOS E AERÓBIOS -> 50% 
As bactéria aeróbias predominantes em infecções odontogênicas (65% dos casos) são do 
grupo Streptococcus milleri, o qual é composto por 3 membros do grupo S. viridans: S. 
anginosus, S. intermedius, S. constellatus. Esses organismos facultativos podem iniciar o 
processo de invasão aos tecidos profundos. As bactérias anaeróbias encontrada em 
infecções odontogênicas incluem dois principais grupos, cocos anaeróbios Gram-positivos 
(65% dos casos) – Streptococcus e Peptostreptococcus e bastonete anaeróbios Gram-
negativos (3/4 das infecções) – Prevotella, Porphyromonas e Fusobacterium. 
 
MICRORGANISMO 
GRUPO STREPTOCOCCUS MILLERI 
ESPÉCIES DE PREPTOSTREPTOCOCCUS 
OUTROS STREPTOCOCCUS ANAERÓBIOS 
ESPÉCIES DE PREVOTELLA 
ESPÉCIES DE PORPHYRONAS 
ESPÉCIES DE FUSOBACTERIUM 
Após a inoculação inicial dos tecidos mais profundos, o grupo facultativo do S. 
milleri sintetiza hialuronidase que permite aos microrganismos passarem pelo tecido 
conjuntivo, iniciando o processo infeccioso do tipo celulite. Os produtos metabólicos 
oriundo do estreptococcus criam um ambiente favorável para o crescimento dos 
DR. FRANCISCO RAÚJO MAGALHÃES MOURÃO 73 
anaeróbios: liberação de nutrientes essenciais, diminuição do pH dos tecidos e consumo de 
oxigênio local. As bactérias anaeróbias são então capazes de crescer, causando necrose de 
liquefação dos tecidos pela síntese de colagenase. Como o colágeno subjacente é 
fragmentado, ocorre invasão leucocitária, lise e necrose, formando microabscessos que pode 
fundir-se dentro de um abscesso clinicamente reconhecível. 
Infecções precoces que aparecem inicialmente como celulite podem ser caracterizadas como 
infecções estreptocóccicas aeróbias e as tardias, como abscessos crônicos, caracterizando 
como infecções anaeróbias. 
A progressão da flora infecciosa, de aeróbia para anaeróbia, parece estar relacionada ao tipo 
de tumefação. Nos primeiros três dias de sintomas há uma tumefação branda, levemente 
endurecida que representa o estagio de inoculação. Após três a cinco dias, a tumefação 
torna-se