Anestesia em odontopediatria

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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 57
Júlio Cesar Rodrigues Leite
ANESTESIA EM
ODONTOPEDIATRIA
INTRODUÇÃO
Um atendimento odontopediátrico correto caracteriza-se pela realização de todos os proce-
dimentos necessários, sem dor, sofrimento ou trauma. Alguns desses procedimentos neces-
sitam, obrigatoriamente, de intervenção anestésica, a fim de evitar dor, sofrimento ou trau-
ma, o que será tratado no presente capítulo.
Existem diferenças básicas de comportamento entre crianças de diferentes faixas etárias. Tais
diferenças devem ser avaliadas para que seja possível aplicar os métodos analgésicos mais
eficazes correspondentes. Alguns estudos mostram que pacientes entre 1 e 2 anos são mais
sensíveis à dor do que os até 1 ano. Já os pacientes em fase pré-escolar e escolar, até 12 anos,
apresentam certa dificuldade de distinguir entre desconforto, manipulação e dor.1
A eliminação eficaz do estímulo álgico e a minimização de possíveis desconfortos ou ansieda-
des, portanto, são de extrema importância em um tratamento sem traumas para o paciente
pediátrico.2
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OBJETIVOS
Ao final da leitura deste capítulo, espera-se que o leitor seja capaz de:
ƒ reconhecer a importância e a necessidade da anestesia em crianças, com ênfase na
anestesia local;
ƒ avaliar a abordagem anestésica a ser utilizada de acordo com o grau de ansiedade do
paciente e a complexidade do procedimento proposto;
ƒ revisar os pontos a serem avaliados na anamnese pré-anestésica;
ƒ utilizar, de forma eficaz, as diversas substâncias anestésicas, de acordo com suas indi-
cações, contra-indicações e efeitos adversos;
ƒ rever as técnicas anestésicas maxilares e mandibulares, com ênfase às diferenças me-
tabólicas e anatômicas infantis;
ƒ conhecer as principais complicações anestésicas em odontopediatria, a fim de evitá-
las e tratá-las;
ƒ escolher o melhor fármaco anestésico para cada paciente e para cada procedimento.
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ESQUEMA CONCEITUAL
Anestesia local sem sedação
Anestesia local com sedação oral
Anestesia local com sedação inalatória
Anestesia local com sedação venosa
Anestesia geral
Bases teóricas para correta
indicação e aplicação da anestesia
local nos pacientes pediátricos
Abordagem anestésica
Preparo do paciente
Definição
Histórico da anestesia
Classificação dos anestésicos locais
Mecanismo de ação
Fatores que interferem na ação do anestésico local
Efeitos adversos
Anestésicos locais
Vasoconstritores
Caso clínico
Conclusão
Lidocaína a 2% sem vasoconstritores
Lidocaína a 2% com adrenalina 1:100000
Mepivacaína a 3% sem vasoconstritores
Prilocaína a 3% com felipressina
Articaína a 4% com adrenalina 1:100000
Escolha do melhor anestésico
para uso infantil
Bupivacaína a 0,5% com ou sem vasoconstritores
Cálculo de dose máxima
dos anestésicos locais
Anestesia tópica
Manejo do paciente Equipamento necessário
 Técnica anestésica
Principais técnicas anestésicas maxilares
Principais técnicas anestésicas mandibulares
O anestésico ideal
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HISTÓRICO DA ANESTESIA
Os primeiros indícios de tentativa de controle da dor são datados de 1.200 a.C., quando
Esculápio, deus romano da medicina e da cura, utilizava uma mistura à base de ópio para
obter analgesia em pacientes. Já Hipócrates, em 450 a.C., empregava vapores de ervas para
uma espécie de analgesia inalatória.
O gás hilariante (óxido nitroso), muito usado em shows de circo, foi utilizado por Horace
Wells, em 1840, em pacientes que iriam se submeter a exodontias. Já o uso do éter em
procedimentos cirúrgicos deve-se a William Morton, que o empregou em 1846.
O uso do clorofórmio, na década de 1860, foi amplamente divulgado por um cirurgião
chamado James Simpson. A utilização da cocaína como anestésico local teve início em 1884,
com Carl Kollër.
O primeiro anestésico local sintético, a lidocaína, foi descoberto somente em 1946, por
Löfren e Lundquist. Outros anestésicos importantes foram sintetizados a partir dessa desco-
berta, tais como a prilocaína (1953), a mepivacaína (1956) e a articaína (1974).3,4
DEFINIÇÃO
A anestesia local pode ser descrita como a perda da sensibilidade de uma área
circunscrita do corpo, causada pela depressão da excitação das terminações nervosas
ou pela inibição do processo de condução dos nervos periféricos.
A anestesia local está associada a algum meio de sedação, pois não induz a nenhum grau
de inconsciência.5
PREPARO DO PACIENTE
A anamnese do paciente busca reunir dados junto ao paciente e sua família, a fim de garantir
a segurança e a eficácia do procedimento a ser realizado. Devem ser coletadas informações
sobre a história da doença atual (HDA), a queixa principal (QP), a história patológica pregressa
(HPP) e o histórico familiar (HF).
Deve-se, após ser realizada a coleta de dados junto ao paciente e sua família, questionar o
paciente sobre episódios de internações prévias (por exemplo, cirurgias e acidentes), do-
enças preexistentes (por exemplo, asma e alterações de coagulação) e alergias a medica-
mentos ou substâncias (por exemplo, penicilina, corante amarelo ou iodo).
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Deve-se entrar em contato com o pediatra em caso de alterações médicas importantes
ou dúvidas sobre a saúde do paciente, a fim de eliminar quaisquer dúvidas antes do
início do tratamento.
Um exame físico intra-oral minucioso deve ser realizado, para fins de diagnóstico de doen-
ças, plano de tratamento e avaliação do grau de ansiedade/conforto do paciente ao manu-
seio de sua cavidade oral. As crianças irrequietas, hiperativas ou chorosas durante o exame
intra-oral serão, certamente, um desafio para o profissional na escolha do melhor método de
abordagem anestésica.
O preparo dos pais ou responsáveis é importante, pois, muitas vezes, estes transmitem
seus medos e suas ansiedades para as crianças. O profissional deve orientá-los a
tratar com naturalidade a ida ao consultório para quaisquer procedimentos.
O profissional, após o preparo do paciente, está apto a decidir o tipo de método anestésico
a ser utilizado no paciente infantil.6
1. Por que é importante o preparo prévio dos pais ou responsáveis pela criança com relação
aos procedimentos?
2. Quais devem ser, durante o preparo do paciente, os pontos abordados na entrevista?
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3. Com relação ao primeiro anestésico local sintético, marque a resposta correta.
A) Foi descoberto em 1946, por Löfren e Lundquist.
B) Foi descoberto em 1840, por Horace Wells.
C) Foi descoberto em 1846, por William Morton.
D) Foi descoberto em 1884, por Carl Kollër.
Resposta ao final do capítulo
4. O que se deve fazer em caso de alterações médicas importantes ou dúvidas sobre a
saúde do paciente antes do início do tratamento odontológico?
ABORDAGEM ANESTÉSICA
O medo ou a ansiedade frente a uma situação, dentro de certos limites, são reações nor-
mais do organismo.
O medo, em tese, refere-se a um objeto ou a uma situação específica, enquanto
que a ansiedade é uma sensação de apreensão em relação a alguma coisa que pode
vir ou não a acontecer. Ambos são reações que têm como objetivo defender o
organismo de possíveis injúrias físicas.4
O objetivo do profissional, antes de iniciar qualquer tratamento, é avaliar, com o máximo
de precisão, os medos e as ansiedades de cada paciente, além de saber como evitá-los e
tratá-los. A escolha do métodoanestésico é o principal tópico a ser alcançado, a fim de se
evitarem dificuldades e até impossibilidades no tratamento infantil.7
A escolha do método anestésico deverá levar em consideração determinados fatores, tais
como idade, procedimento proposto e dose anestésica (Quadro 1).
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As principais abordagens anestésicas que podem ser utilizadas para uma boa analgesia no
tratamento infantil são
ƒ anestesia local sem sedação;
ƒ anestesia local com sedação oral;
ƒ anestesia local com sedação inalatória;
ƒ anestesia local com sedação venosa;
ƒ anestesia geral.
ANESTESIA LOCAL SEM SEDAÇÃO
A anestesia local sem sedação é o método mais comumente empregado em consultórios
dentários. O anestésico mais apropriado para cada caso deve ser escolhido levando-se em
consideração o paciente, a duração da consulta e o tratamento proposto. A dose máxima por
sessão nunca deve ser ultrapassada, e o controle do comportamento e da ansiedade deve ser
realizado de forma contínua para evitar insucesso na abordagem da criança.
ANESTESIA LOCAL COM SEDAÇÃO ORAL
A anestesia local com sedação oral consiste na administração de fármacos
ansiolíticos, por via oral, para crianças, antes da anestesia local.
Quadro 1
FATORES QUE INFLUENCIAM NA ESCOLHA DO MÉTODO ANESTÉSICO
Fator Análise
Idade
Procedimento proposto
Dose anestésica
Quanto mais jovem é a criança, menor é seu grau de entendimento e
de cooperação. Os procedimentos simples em crianças muito novas
poderão trazer dificuldades anestésicas.
O tipo de procedimento a ser realizado deve ser avaliado com relação
ao método anestésico. Certos tratamentos que apresentam desconfor-
to maior, mesmo com boa anestesia local, podem levar ao descontrole
do paciente infantil.
A dose máxima anestésica deve sempre ser respeitada; em vista disso,
certos procedimentos, para serem realizados sem dor, requerem doses
de anestésico maiores do que as máximas permitidas, referentes ao peso
do paciente. É necessária, nesse caso, a adequação da abordagem, com
a finalidade de evitar esses excessos. Isso acontece, principalmente, em
crianças de pouca idade, para os quais a dose máxima permitida é mui-
to pequena.
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64 ANESTESIA EM ODONTOPEDIATRIA
A técnica de anestesia com sedação oral foi muito utilizada por odontopediatras que usa-
vam, principalmente, substâncias como o hidrato de cloral para a sedação de pacientes
pediátricos.
A eficácia e a segurança da anestesia local com sedação oral são questionáveis, já
que o índice de complicações, como sedação inadequada e insuficiência
respiratória, chega a 20%. Isso se deve à dificuldade de se precisar quanto da
substância administrada por via oral irá efetivamente chegar à corrente sangüínea.8
ANESTESIA LOCAL COM SEDAÇÃO INALATÓRIA
A anestesia local com sedação inalatória ocorre a partir da inalação de uma
mistura gasosa à base de óxido nitroso/oxigênio. Essa sedação possibilita que o
paciente tolere melhor as situações de estresse e a ansiedade.
A anestesia local com sedação inalatória é administrada por meio de uma máscara nasal
(Figura 1) durante todo o procedimento a ser realizado. O início da ação ocorre em 30 segun-
dos, alcançando seu pico em torno de 4 a 5 minutos.
A reversibilidade da anestesia local com sedação inalatória também é rápida, isto é, em
cerca de 2 a 5 minutos. Sua profundidade e eficiência são questionáveis, uma vez que depen-
dem da colaboração do paciente, que deve manter a respiração nasal, isto é, no caso de o
paciente começar a respirar pela boca, o efeito da sedação rapidamente cessa.
A anestesia local com sedação inalatória pode ser bastante útil em procedimentos
rápidos e de estímulos de leve a moderado em crianças com algum grau de
colaboração.8
Figura 1 – Máscara nasal utilizada
em sedações inalatórias.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
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ANESTESIA LOCAL COM SEDAÇÃO VENOSA
A anestesia local com sedação venosa consiste na administração de substâncias por meio
de um acesso endovenoso, realizado antes da administração de qualquer fármaco.
A anestesia local com sedação venosa deve ser conduzida obrigatoriamente por um médico
anestesista capacitado. Essa analgesia pode ser realizada em ambiente ambulatorial, desde
que provido de equipamentos básicos de monitorização e emergência, como, por exemplo,
cilindro de oxigênio a 100%, aspirador cirúrgico, aparato para monitorização e equipamen-
tos para entubação e reanimação.
As crianças sem o mínimo de cooperação ou muito jovens são contra-indicadas
para essa proposta de anestesia local com sedação venosa.9,10
ANESTESIA GERAL
A anestesia geral pode ser proposta nos casos em que os métodos de anestesia local sem
sedação, com sedação oral, com sedação inalatória ou com sedação venosa sejam contra-
indicados, seja por falta de colaboração ou por limitações sistêmicas do paciente.
A realização de anestesia geral deve ser realizada obrigatoriamente em ambiente
hospitalar, pois traz, além de analgesia e inconsciência, a imobilidade completa da
criança.
A aplicação de anestesia geral deve ser acompanhada por médico anestesista e requer
internação hospitalar, o que acarreta custos operacionais maiores.3,4,9,10
A escolha correta da melhor abordagem anestésica é de suma importância na
eficiência e no sucesso do tratamento odontológico infantil.
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5. Faz parte da abordagem anestésica a ser realizada em ambiente ambulatorial, EXCETO:
A) anestesia geral.
B) sedação oral.
C) sedação venosa.
D) sedação inalatória.
Resposta ao final do capítulo
6. Qual das técnicas anestésicas requer a presença do médico para ser realizada?
A) Sedação oral.
B) Anestesia local sem sedação.
C) Sedação inalatória.
D) Sedação venosa.
Resposta ao final do capítulo
7. Explique o método de sedação inalatória:
8. Cite os fatores que influenciam na escolha do método anestésico:
9. Quais pacientes são contra-indicados para o método de sedação venosa?
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BASES TEÓRICAS PARA CORRETA INDICAÇÃO
E APLICAÇÃO DA ANESTESIA LOCAL NOS PACIENTES
PEDIÁTRICOS
Como visto anteriormente, a escolha correta da melhor abordagem anestésica é de suma
importância na eficiência e no sucesso do tratamento odontológico infantil. A seguir serão
abordadas as bases teóricas para uma correta indicação e aplicação da anestesia local nos
pacientes infantis.
O ANESTÉSICO IDEAL
Todos anestésicos locais possuem propriedades físicas e químicas que os diferem entre si.
Existem, contudo, algumas características que o fármaco a ser utilizado obrigatoriamente
deve atender. Outras características, em contrapartida, não são imprescindíveis, porém, se
estiverem presentes, conferem ao fármaco vantagens terapêuticas sobre aqueles que não as
possuem.
As propriedades desejáveis a serem encontradas em um anestésico local são: 2,5,11
ƒ não ser irritante aos tecidos;
ƒ ser reversível;
ƒ ter baixa toxicidade;
ƒ possuir início de ação rápido;
ƒ apresentar duração suficiente para a realização do tratamento;
ƒ acarretar efeitos sistêmicos mínimos;
ƒ exercer sua função independentemente do pH local.
ƒ ter baixo custo.
Não existe no mercado um anestésico que possua todas as propriedades físicas e
químicas desejáveis. Cabe ao profissional escolher o anestésico que confira o maior
número de vantagens para cada paciente, levando em consideração a idade e o tipo
de tratamento a ser efetuado.
CLASSIFICAÇÃO DOS ANESTÉSICOSLOCAIS
Os anestésicos locais diferem com base na sua estrutura química, podendo ser classificados
em dois grandes grupos: aminoésteres (por exemplo, procaína, propoxicaína, tetracaína) e
aminoamidas (por exemplo, lidocaína, mepivacaína, prilocaína).
A conformação química do anestésico local lhe confere as características de lipossolubilidade
e hidrossolubilidade que influenciarão na potência anestésica, no início de ação, na dura-
ção da anestesia, na toxicidade e na velocidade de degradação do anestésico.12
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68 ANESTESIA EM ODONTOPEDIATRIA
MECANISMO DE AÇÃO
Existem atualmente duas teorias que são aceitas para explicar o mecanismo de ação dos
anestésicos locais: a da expansão da membrana e a do receptor, sendo esta a mais difun-
dida.
A teoria da expansão membranosa afirma que a substância anestésica altera a morfologia
da membrana nervosa, aumentando seu volume e impedindo, com isso, a passagem da
corrente elétrica neuronal.
Já a teoria do receptor explica a existência de um receptor específico para o anestésico local
nos canais de sódio que, ao serem ativados, promovem a interrupção da permeabilidade aos
íons sódio e, com isso, impedem a condução nervosa.2,3,5,12
FATORES QUE INTERFEREM NA AÇÃO DO ANESTÉSICO LOCAL
Os fatores que interferem na ação do anestésico local são diversos, tais como:
ƒ pH ácido;
ƒ uso-dependência (taquifilaxia);
ƒ distância e dose;
ƒ anatomia nervosa;
ƒ associação do vasoconstritor.
O pH ácido, freqüentemente encontrado em áreas infectadas, reduz a eficiência e prolonga
o início de ação dos anestésicos locais, já que limita a formação de base livre, essencial para
a correta ação anestésica. Ele também torna a área a ser anestesiada mais sensível à injeção.
O profissional, ao se deparar com pacientes pediátricos com pH ácido, deve levar
em consideração a possibilidade de sedação conjunta com a anestesia local ou a
escolha de um bloqueio de tronco nervoso longe da região afetada, tendo em vista
a intolerância infantil ao desconforto anestésico excessivo.
O uso-dependência (taquifilaxia) é a suplementação da dose anestésica, a qual, quando
ocorre em demasia, faz com que haja um esgotamento da capacidade-tampão do meio,
impedindo a liberação da base, essencial para o bloqueio. Isso faz notar que, quando se trata
de anestesia infantil, uma técnica apurada e a escolha correta do fármaco são de suma
importância para que seja evitada a necessidade de reanestesia.
A distância do nervo e a dose do fármaco são fatores importantes. A aplicação da injeção
longe do nervo a ser anestesiado e a dosagem insuficiente de fármaco diminuem a taxa de
sucesso na anestesia e devem ser evitados. É necessário, portanto, um conhecimento da
anatomia infanto-juvenil e do volume de anestésico a ser aplicado.
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A anatomia nervosa caracteriza-se pela tendência de os nervos não-mielinizados e de me-
nor espessura sofrerem bloqueio mais rapidamente do que as fibras mielinizadas e mais
espessas. Isso explica por que, algumas vezes, inicia-se o procedimento sem dor e, à medida
que o estímulo aumenta, a criança começa a se queixar de desconforto (o que pode ser
motivo desencadeador da perda do controle de comportamento).
O ideal, para um melhor aproveitamento da técnica, é esperar o tempo necessário
para que o fármaco realize o seu efeito de maneira profunda, a fim de anestesiar
toda a espessura nervosa.2,5,12
A associação de vasoconstritores e de anestésicos locais diminui a absorção sangüínea
da solução anestésica devido à diminuição do fluxo sangüíneo no local de aplicação da
anestesia. É possível, com isso, ocorrer a diminuição da dose de anestésico a ser infiltrada,
além de trazer hemostasia local, o que vai variar dependendo do vasoconstritor escolhido e
da sua concentração.13
EFEITOS ADVERSOS
Os efeitos adversos dos anestésicos locais e dos vasoconstritores no uso de analgesia são
apresentados a seguir.
Anestésicos locais
Os anestésicos locais bloqueiam as ações de qualquer membrana excitável de maneira rever-
sível, e suas ações mais significativas acontecem no sistema nervoso central (SNC) e no siste-
ma cardiovascular (SCV).
As reações adversas são fármaco-dependentes, ou seja, variam de acordo com a
quantidade da substância na corrente sangüínea: quanto maior for o nível do
anestésico, mais intensa será a ação clínica.
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70 ANESTESIA EM ODONTOPEDIATRIA
Os anestésicos atravessam facilmente a barreira hematoencefálica no sistema nervoso cen-
tral, e sua ação é basicamente a depressão, o que pode resultar em níveis séricos muito altos
e em convulsões generalizadas. Podem-se citar, entre outros, os seguintes sintomas pré-
convulsivos:
ƒ dislalia;
ƒ calafrios;
ƒ sensação de pele quente;
ƒ distúrbios visuais;
ƒ zumbidos;
ƒ sonolência;
ƒ desorientação.
Os anestésicos, no sistema cardiovascular, possuem ação direta sobre o miocárdio e sobre a
rede vascular periférica. Sua ação no miocárdio também é de depressão, reduzindo a velocidade
de condução e a força de contração.
O SCV normalmente se mostra mais resistente às ações dos anestésicos, sendo
necessária uma dose sangüínea maior para os efeitos indesejáveis de redução
excessiva da contração do miocárdio e diminuição do débito cardíaco, que pode
levar ao colapso circulatório e posterior parada cardíaca.
Deve-se sempre lembrar que as concentrações de anestésicos capazes de causar
danos, tanto no SNC como no SCV, são muito mais fáceis de serem alcançadas nas
crianças mais jovens e com menor massa corporal. É necessário, para isso, o cálculo
de dose máxima permitida com relação à massa corporal.
Vasoconstritores
As manifestações clínicas adversas do excesso de vasoconstritor, ao contrário das causadas
pelos anestésicos locais, causam excitação do sistema nervoso central e cardiovascular,
resultando em tremores, palidez, dispnéia e taquicardia.
Pode ser observado, entre os efeitos adversos causados por vasoconstritores, um aumento
significativo da pressão arterial e do débito cardíaco. Outros efeitos adversos que podem
aparecer em reação ao uso dos vasoconstritores são sudorese, cefaléia pulsátil, fraqueza e
agitação.2,5,12
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 71
10. São propriedades desejáveis a serem encontradas em um anestésico local, EXCETO:
A) ser reversível.
B) acarretar grandes efeitos sistêmicos.
C) ter baixa toxicidade.
D) exercer sua atividade independente do pH.
Resposta ao final do capítulo
11. São efeitos adversos aos anestésicos locais, EXCETO:
A) zumbidos.
B) sonolência.
C) desorientação.
D) disfagia.
Resposta ao final do capítulo
12. Explique a teoria do receptor:
13. No que consiste a teoria da expansão membranosa?
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72 ANESTESIA EM ODONTOPEDIATRIA
ESCOLHA DO MELHOR ANESTÉSICO PARA USO INFANTIL
A escolha da melhor substância anestésica a ser administrada é extremamente variável, ten-
do que se levar em consideração alguns fatores, como peso e idade do paciente, história
médica prévia e o tipo e duração do tratamento a ser realizado. A seguir, serão abordados os
principais anestésicos comercializados e suas indicações em odontopediatria.
LIDOCAÍNA A 2% SEM VASOCONSTRITORES
A lidocaína sem associação de vasoconstritores tem efeito de anestesia pulpar de 5 a 10
minutos,5 e não apresenta efeito hemostático.
O tempo anestésico da lidocaína é bastante curto, impossibilitando seu uso na maioria dos
procedimentos, já que é sabido que a dor durante o tratamento, a necessidade de reanestesia
e o sangramentoexcessivo não trazem muito sucesso no controle de comportamento infan-
til. No entanto, para procedimentos simples e curtos, como, por exemplo, a exodontia de
dente decíduo, essa pode ser uma boa escolha, já que diminui os riscos de automutilação,
devido ao curto tempo de anestesia após o tratamento.
LIDOCAÍNA A 2% COM ADRENALINA 1:100000
O uso da lidocaína com a adrenalina na concentração de 1:100000 tem uma indicação de
uso muito ampla, já que alia um tempo anestésico pulpar de 60 minutos, geralmente o
suficiente para qualquer tratamento infantil ambulatorial (lembrando que o “tempo de ca-
deira” infantil gira em torno de 40 minutos e o prolongamento desse tempo pode trazer
dificuldades no controle da criança), com a hemostasia local nos casos de procedimentos
cruentos.
Essa combinação da lidocaína com a adrenalina, na concentração de 1:50000, deve
ser evitado em crianças, já que restringe muito a dose anestésica sem trazer melhorias
significativas na qualidade da anestesia.
MEPIVACAÍNA A 3% SEM VASOCONSTRITORES
A utilização do fármaco mepivacaína, na odontopediatria, também é ampla, principalmen-
te, em tratamentos não-cruentos, já que promove um tempo de anestesia pulpar de, aproxi-
madamente, 40 minutos (próximo ao tempo de cadeira), fazendo com que diminua o risco
de automutilação.
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 73
PRILOCAÍNA A 3% COM FELIPRESSINA
O uso da prilocaína com felipressina é indicado, principalmente, a pacientes para os quais
o uso da adrenalina é limitado ou impedido, já que produz uma anestesia pulpar de duração
satisfatória (cerca de 60 minutos), com menores repercussões cardiovasculares se comparada
às outras catecolaminas.
ARTICAÍNA A 4% COM ADRENALINA 1:100000
O uso da articaína com adrenalina tem sua indicação para pacientes infantis pelo grande
poder de perfusão óssea que apresenta, o que faz com que uma maior área seja anestesiada
pela substância. Esse fator, muitas vezes, faz com que regiões de infiltração dolorosa, como,
por exemplo, a área do palato, sejam anestesiadas parcialmente e, em alguns casos, total-
mente, somente pela infiltração vestibular, sabidamente menos desconfortável.
O tempo de anestesia pulpar de 60 minutos da articaína com adrenalina também é bem
satisfatório para a maioria dos procedimentos.
BUPIVACAÍNA A 0,5% COM OU SEM VASOCONSTRICTOR
O uso de bupivacaína é contra-indicado em pacientes pediátricos, devido, principalmente,
ao seu tempo de anestesia prolongado (de 90 a 180 minutos de anestesia pulpar e de até 12
horas em tecidos moles), o que aumenta muito o risco de automutilação. Além disso, sua
toxicidade é grande, tornando muito difícil o tratamento das complicações associadas à
superdosagem.
No Quadro 2, as características dos principais anestésicos locais apresentados anteriormente.5
Quadro 2
CARACTERÍSTICAS DOS PRINCIPAIS ANESTÉSICOS LOCAIS
Anestésico Tempo de anestesia
Lidocaína a 2% sem
vasoconstritores
Lidocaína a 2% com adrenalina
1:100000
Mepivacaína a 3% sem
vasoconstritores
Prilocaína a 3% com felipressina
Bupivacaína a 0,5% com
adrenalina 1:200000
Articaína a 4% com adrenalina
1:100000
Pulpar: 5 a 10 minutos
Tecidos moles: 1 a 2 horas
Pulpar: 60 minutos
Tecidos moles: 3 a 5 horas
Pulpar: 20 a 40 minutos
Tecidos moles: 2 a 3 horas
Pulpar: 60 a 90 minutos
Tecidos moles: 1 a 2 horas
Pulpar: 90 a 180 minutos
Tecidos moles: 4 a 9 horas
Pulpar: 60 a 75 minutos
Tecidos moles: 3 a 6 horas
Dose máxima
4,4mg/kg/sessão
4,4mg/kg/sessão
4,4mg/kg/sessão
6mg/kg/sessão
3mg/kg/sessão
3mg/kg/sessão
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74 ANESTESIA EM ODONTOPEDIATRIA
CÁLCULO DE DOSE MÁXIMA DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
A dose máxima das soluções anestésicas deve ser realizada da seguinte maneira:
Lidocaína 2%
2% = 2g em 100mL = 2000mg em 100mL = 20mg/mL
Isso quer dizer que, em cada mL dessa solução, estão contidos 20mg de lidocaína. O tubete
anestésico tem 1,8mL, então 1,8mL x 20mg = 36mg por tubete, mostrando que cada tubete
tem 36mg.
Como a dose máxima de lidocaína é de 4,4mg/kg/sessão, uma criança de 35kg:
35kg x 4,4mg/kg = 154mg de dose máxima
Então, 154mg dividido por 36mg = 4.2 tubetes, que é a dose máxima desse anestésico para
esse paciente.
ANESTESIA TÓPICA
O bom uso da anestesia tópica é uma etapa fundamental para a utilização de uma técnica
anestésica indolor. Existem várias substâncias para anestesia tópica, sendo divididas em apre-
sentações farmacológicas diferentes, como mostra o Quadro 3, a seguir.2,3,5
Deve ser evitado o uso de anestésicos por meio de spray, já que o controle da dose
é difícil e, em crianças mais novas, pode-se alcançar a dose tóxica com poucas
borrifadas.
O método de aplicação de anestésico em gel ou pomada deve ser feito preferencialmente em
mucosa seca, para isso, é possível utilizar um cotonete para absorver o excesso de umidade
(Figura 2). Deve-se aplicar após a substância por fricção, por 1 a 2 minutos (Figura 3).2,3,5,12
Anestésico Apresentação farmacêutica
Lidocaína a 5%
Lidocaína a 10%
Benzocaína a 20%
Pomada
Spray
Gel
Quadro 3
PRINCIPAIS ANESTÉSICOS TÓPICOS
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 75
É importante instruir a criança a não engolir o medicamento, já que a anestesia das
vias aéreas superiores pode dar a sensação de dificuldade respiratória.
14. Explique o efeito do uso da lidocaína sem associação de vasoconstritores:
15. Por que deve ser evitado o uso de anestésico em spray?
Figura 2 – Utilização do
cotonete para secar a mucosa.
Fonte: Arquivo de imagens do
autor.
Figura 3 – Aplicação do anestésico
tópico sob leve fricção.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
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76 ANESTESIA EM ODONTOPEDIATRIA
16. A dose máxima da mepivacaína a 3% sem vasoconstritor é de:
A) 6,4mg/kg/sessão.
B) 4,4mg/kg/sessão.
C) 0,4mg/kg/sessão.
D) 6,0mg/kg/sessão.
Resposta ao final do capítulo
17. Qual substância anestésica apresenta características de tempo de ação de 60 a 90 minu-
tos em pulpar e de 1 a 2 horas em tecidos moles?
A) Lidocaína a 2% com adrenalina 1:100000.
B) Mepivacaína a 3% sem vasoconstritor.
C) Prilocaína a 3% com felipressina.
D) Articaína a 4% com adrenalina 1:100000.
Resposta ao final do capítulo
MANEJO DO PACIENTE
Deve-se preparar o paciente para a anestesia local depois de tomadas as decisões prévias ao
procedimento anestésico (boa anamnese, exame físico criterioso e escolha correta do fármaco).
Uma boa relação com a criança deve ser incentivada desde o início do contato, já
que existem diversas maneiras de melhorar essa relação. O linguajar apropriado
para cada tipo de idade é de extrema importância, já que, ao abordar assuntos que
fazem parte do dia-a-dia do paciente, o profissional cria uma proximidade,
conseguindo a confiança da criança.
Outra maneira de aumentar a confiança é, sempre que possível, não começar o plano de
tratamento com procedimentos que precisem de anestesia. O vínculo dentista-paciente,
dessa maneira, está estreitado quando for necessário fazer uma anestesia, diminuindo a
chance de insucessos comportamentais.
É de extrema importância que, antes de começar a anestesia, o profissional explique ao
paciente tudo o que irá acontecer e o que ele irá sentir, em linguagem adequada à idade da
criança. Os termos que trazem ansiedade (como dor, injeção e desconforto) ou que não
condizem com a verdade (como “você não vai sentir”) devem ser evitados.
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 77
Devem ser evitadas frases como “Você vai sentir uma picada” ou “Vaisentir um desconfor-
to”. Deve-se utilizar, em vez disso, frases como “Você vai sentir uma sensação engraçada”
ou “Vai parecer que tem formiguinhas”, que são maneiras de abrandar a situação sem men-
tir para a criança.
As técnicas de controle de comportamento para redução da ansiedade, como a de falar-
mostrar-fazer (que consiste em dizer o que vai acontecer e mostrar como vai acontecer
antes de fazê-lo), são de extrema valia.
Premiar comportamentos positivos e censurar os negativos, associando isso à técnica
falar-mostrar-fazer, consiste na mais bem-sucedida combinação para o controle
infantil na cadeira odontológica. Isso deve ser feito passo a passo, com paciência,
respeitando o tempo de cada criança. Se ela aceita bem um passo, deve ser elogiada,
passando-se para o próximo; se tiver dificuldades, deve-se repetir aquela etapa antes
de continuar.
O posicionamento na cadeira é imprescindível para um atendimento confortável e seguro.
Os bebês e os infantes menores devem ficar no colo de um responsável (Figura 4), enquanto
crianças maiores podem se sentar sozinhas na cadeira. A presença da mãe (pai ou responsá-
vel) no atendimento pode fazer o paciente se sentir mais seguro (Figura 5).
Um auxiliar treinado colabora muito para a eficiência do tratamento e tem como
função conter possíveis reações intempestivas durante a injeção, além de ajudar no
preparo do equipamento a ser utilizado.
Figura 4 – Posicionamento do bebê no colo da criança.
Fonte: Imagem gentilmente cedida pela Dra. Gisele Abrahão.
Figura 5 – Presença do responsável durante o tratamento.
Fonte: Imagem gentilmente cedida pela Dra. Gisele Abrahão.
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78 ANESTESIA EM ODONTOPEDIATRIA
Deve-se olhar sempre nos olhos e utilizar um tom de voz suave, porém seguro, ao conversar
com a criança, o que deve ser feito durante todo o procedimento, mesmo se a criança
estiver chorando e parecer que não está ouvindo. As demonstrações de raiva e insegurança
definitivamente são muito prejudiciais.
O profissional deve posicionar-se próximo ao paciente. Seu braço deve contornar a
cabeça do paciente, o que ajuda a conter qualquer movimento brusco durante a
injeção, sem que a criança se sinta como se estivesse sendo agarrada à força (Figura
6). O auxiliar, nesse momento, pode repousar os braços delicadamente por cima
das mãos do paciente, com o mesmo intuito de evitar movimentos acidentais.
A seringa carpule deve permanecer sempre fora do alcance visual da criança e com sua
agulha encapada. O desencapamento deve ser realizado somente no momento da injeção,
sem que ela perceba (Figura 7).
Figura 6 – Posicionamento correto durante o ato
anestésico.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Figura 7 – Desencapamento da agulha longe da visão
da criança.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 79
A seringa, logo após a infiltração, deve ser reencapada e guardada fora do alcance visual do
paciente. Mostrar um espelho para a criança, nesse momento, pode trazer confiança e evitar
que ela morda o lábio e a bochecha.2
EQUIPAMENTO NECESSÁRIO
O equipamento necessário para atendimento a pacientes infantis inclui carpule, agulha e
tubete.
O carpule deve obrigatoriamente apresentar um meio de se fazer aspiração positiva, caso
esteja infiltrando na luz de um vaso ou apresente argola para aspiração ou sistema de reflu-
xo, sendo este mais prático.
As agulhas disponíveis no mercado possuem vários comprimentos e espessuras. O compri-
mento é medido em mm e a espessura em G. Quanto maior o número G, mais fina é a
agulha. Deve-se evitar a utilização de agulhas muito finas em anestesias tronculares para que
o refluxo sangüíneo seja possível caso ocorra infiltração dentro de um vaso.
As agulhas, em relação ao comprimento, podem ser classificadas em longas (30 a 40mm),
curtas (20 a 25mm) e extracurtas (10 a 15mm). A utilização de agulhas longas deve ser
evitada em odontopediatria, já que todas as técnicas podem ser realizadas com agulhas
curtas e extracurtas, minimizando a chance de acidentes (Figura 8 e 9).
Deve-se, sempre que possível, utilizar tubetes de cristal, que tornam o deslize do êmbolo
mais suave, minimizando a dor à anestesia. Esse tipo de tubete, em caso de refluxo sangüíneo
positivo, a sua visualização se torna facílitada.5
Figura 8 – Agulha curta.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Figura 9 – Agulha longa.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
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80 ANESTESIA EM ODONTOPEDIATRIA
18. Quais as formas de se melhorar a confiança do paciente infantil com relação ao profissi-
onal de odontologia?
19. Por que a seringa deve ser reencapada e guardada fora do alcance visual do paciente
infantil logo após a infiltração do anestésico?
20. Como deve ser o posicionamento físico do profissional com relação ao paciente infantil
no momento do procedimento?
21. De que maneira um assistente bem-treinado pode colaborar com o processo de atendi-
mento de paciente infantil?
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 81
TÉCNICA ANESTÉSICA
É de extrema importância que sejam respeitados alguns requisitos para uma anestesia segu-
ra, principalmente em pacientes infantis:
ƒ respeitar a dose máxima para cada paciente;
ƒ sempre fazer refluxo;
ƒ infiltrar lentamente;
ƒ aplicar a técnica correta;
ƒ observar atentamente as reações do paciente após a infiltração.
O número de complicações na anestesia será bastante reduzido se essas regras
básicas de segurança forem seguidas, ocasionando um índice de sucesso elevado
para os tratamentos.
Destacam-se, entre as principais complicações anestésicas, a superdosagem, a automutilação,
o hematoma e a anestesia de nervos motores.
A menor capacidade de metabolismo e o volume corporal reduzido fazem com que as crian-
ças sejam vítimas freqüentes de reações de superdosagem, por isso, o cuidado na escolha
da dose e nos critérios de aplicação deve ser bem acompanhado.
A automutilação, que é a mordedura de lábios, língua ou mucosa jugal, acontece principal-
mente nos casos de anestesia prolongada. Deve-se, para evitar esse problema, utilizar medi-
camentos com duração mais adequada ao procedimento proposto e avisar o paciente e seus
responsáveis a respeito dos cuidados para que esse problema não aconteça.
O hematoma acontece quando se acerta inadvertidamente um vaso sangüíneo, que se
rompe causando extravasamento de sangue para os tecidos. Pode-se aplicar, nesse caso,
gelo no local e avisar os responsáveis sobre a possibilidade de formação de equimoses em
pele.3,5,12,14
A anestesia de nervos motores pode ocorrer quando os limites anatômicos descritos nas
técnicas não são respeitados. O tratamento consiste em tranqüilizar o paciente e os respon-
sáveis, além de orientar sobre cuidados no pós-operatório, como aplicação de colírios lubrifi-
cantes no caso de anestesia involuntária do nervo facial.
PRINCIPAIS TÉCNICAS ANESTÉSICAS MAXILARES
As principais técnicas anestésicas maxilares são:
ƒ infiltrativa supraperiosteal;
ƒ bloqueio do alveolar superior posterior;
ƒ bloqueio do nervo nasopalatino.
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82 ANESTESIA EM ODONTOPEDIATRIA
A técnica infiltrativa supraperiosteal é utilizada na maioria dos procedimentos maxilares.
Deve-se dar atenção especial a ela nos casos em que for aplicada na região anterior, lembran-
do que, nessa área, as injeções tendem a ser bastante doloridas. O uso da anestesia tópica e
de uma infiltração muito lenta é essencial para que esse desconforto seja minimizado. A
utilização de meio tubete é suficiente para a maioria dos casos (Figura 10).O bloqueio do alveolar superior posterior é necessário quando se quer intervir na região
dos molares superiores.
A técnica de bloqueio do alveolar superior posterior difere um pouco da utilizada
em adultos, pois a crista zigomática-maxilar é mais proeminente em crianças, fazendo
com que o profissional tenha de injetar mais lateral e posteriormente. A penetração
da agulha deve ser menor do que no adulto para evitar a anestesia de nervos não
desejados ou a lesão ao plexo venoso pterigóideo. O uso de ¾ a 1 tubete é indicado
nessa técnica (Figura 11).
Figura 11 – Anestesia do nervo alveolar superior
posterior.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Figura 10 – Anestesia infiltrativa supraperiosteal
maxilar.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 83
O bloqueio do nervo nasopalatino é uma das anestesias mais dolorosas e um desafio
quando se trata de anestesia pediátrica.
Algumas manobras podem minimizar o desconforto na injeção. Uma delas é infiltrar
o palato através da papila incisiva pela vestibular, entrando com a agulha
perpendicular ao vestíbulo, após a anestesia prévia dessa área (muito menos dolorosa).
Somente depois se deve infiltrar no palato a fim de complementar a técnica. O uso
de algumas gotas é o suficiente nessa anestesia (Figura 12).
PRINCIPAIS TÉCNICAS ANESTÉSICAS MANDIBULARES
As principais técnicas anestésicas mandibulares:
ƒ bloqueio do nervo mandibular;
ƒ infiltrativa supraperiosteal.
O bloqueio do nervo mandibular é, notoriamente, a técnica mais utilizada na mandíbula,
possuindo suas peculiaridades na pediatria, devendo ser lembradas as diferenças anatômicas
mandibulares entre adulto e a criança. O canal mandibular nas crianças se encontra, normal-
mente, um pouco mais inferior do que no adulto, sendo necessário que o profissional incline
levemente a agulha para baixo.
A profundidade de inserção da agulha no bloqueio do nervo mandibular não deve ultrapas-
sar demais os 15mm, com o perigo de se anestesiarem áreas indesejáveis de nervos motores.
A dose recomendada varia de 0,5 a 1 tubete (Figuras 13 a 15).
Figura 12 – A e B) Anestesia do nervo nasopalatino por abordagem vestibular.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
A B
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84 ANESTESIA EM ODONTOPEDIATRIA
Figura 13 – Diferenças da anatomia óssea entre adultos e crianças. A) Mandíbula seca de adulto. B) Mandíbu-
la seca de criança.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
A B
Figura 14 – Anestesia correta do nervo alveolar inferior em crianças.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Figura 15 – Profundidade do canal mandibular em
mandíbula seca de criança.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 85
A técnica infiltrativa supraperiosteal é pouco eficiente em adultos, pois a grande densi-
dade óssea impede uma profusão eficiente da solução em tecidos duros. Essa técnica pode
ser de grande valia em crianças que possuem uma estrutura óssea mais porosa, o que permi-
te uma profusão mais satisfatória do anestésico. A utilização dessa técnica pode evitar neces-
sidade de anestesia troncular, diminuindo as chances de complicações (por exemplo, a
automutilação e a dose tóxica) (Figura 16).3,4,5,7,12
22. Como evitar a automutilação em paciente infantil?
23. Cite as principais técnicas anestésicas maxilares:
Figura 16 – Anestesia infiltrativa mandibular.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
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86 ANESTESIA EM ODONTOPEDIATRIA
24. Descreva a técnica infiltrativa supraperiosteal:
Uma paciente do sexo feminino, de 12 anos, compareceu ao consultório para exodontia
de um molar superior direito.
A paciente foi colocada em posição supina, sendo escolhida a técnica de bloqueio do
nervo alveolar superior posterior.
Um tubete foi infiltrado com o auxílio de uma agulha longa na região do nervo alveolar
superior posterior. A paciente, minutos depois da aplicação, queixou-se de diplopia
(visão dupla), além de apresentar estrabismo convergente do olho direito (Figura 17).
CASO CLÍNICO
Figura 17 – Paciente do caso clínico.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 87
25. O que provavelmente causou esse estrabismo? Por quê?
O que provavelmente causou o estrabismo foi a infiltração de solução anestésica muito
próxima à cavidade orbitária, devido à penetração excessiva da agulha, acarretou
anestesia dos nervos que controlam o movimento orbitário (nervo abducente), causan-
do tal fenômeno.
26. O que fazer para evitar tal acidente?
Um acidente como o do caso clínico pode ser evitado ao não se utilizar agulhas longas,
controlando a penetração da agulha e posicionando o paciente com o dorso um pouco
elevado, o que impediria que a gravidade ajudasse no escoamento do anestésico para
região póstero-superior.
27. Qual o tratamento indicado para o paciente deste caso?
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88 ANESTESIA EM ODONTOPEDIATRIA
O tratamento indicado é tranqüilizar o paciente e seu responsável, relatando a duração
provável daquele fenômeno e ocluir sua pálpebra com um esparadrapo, a fim de evitar
enjôo causado pela diplopia transitória.
CONCLUSÃO
As características físicas e psicológicas de pacientes infantis devem ser levadas em considera-
ção no momento da anestesia. Os cuidados necessários para realizar um atendimento efici-
ente englobam a anamnese, a escolha correta da abordagem anestésica e a seleção criteriosa
das substâncias anestésicas utilizadas. Outro cuidado importante é a adequação das técnicas
anestésicas às diferenças anatômicas dos pacientes infantis.
RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 3
Resposta: A
Comentário: Somente em 1946 é que foi descoberto, por Löfren e Lundquist, o primeiro
anestésico local sintético: a lidocaína. A partir de então, outros anestésicos foram sintetiza-
dos.
Atividade 5
Resposta: A
Comentário: A anestesia geral é de realização exclusiva em ambiente hospitalar. Todas as
outras podem ser realizadas em consultório mediante a capacitação profissional e equipa-
mentos obrigatórios necessários.
Atividade 6
Resposta: D
Comentário: A sedação venosa não pode ser feita por cirurgião-dentista, sendo obrigatória a
presença de médico anestesista responsável.
Atividade 10
Resposta: B
Comentário: O anestésico local ideal deve ter os melhores efeitos locais com o menor efeito
sistêmico possível.
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 89
Atividade 11
Resposta: D
Comentário: A disfagia não está listada como efeito adverso aos anestésicos locais.
Atividade 16
Resposta: B
Comentário: A dose máxima a ser utilizada da substância anestésica mepivacaína, na con-
centração de 3% sem vasoconstritor, é de 4,4mg/kg/sessão, como ocorre com a lidocaína.
Atividade 17
Resposta: C
Comentário: A prilocaína a 3% com felipressina em tempo de ação pulpar em torno de 60 a
90 minutos, tempo de ação em tecidos moles em torno de 60 a 120 minutos e dose máxima
de 6mg/kg por sessão.
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