RESUMO CAPÍTULO DE ENDODONTIA - TERAPEUTICA MEDICAMENTOSA - DIAS DE ANDRADE

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RESUMO CAPÍTULO DE ENDODONTIA – LIVRO “TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA EM ODONTOLOGIA – EDUARDO DIAS DE ANDRADE”
Rafaela Ricci – Esp. Endodontia
PROCEDIMENTOS ELETIVOS
Tratamentos endodônticos de dentes permanentes (polpa viva ou necrosada), assintomáticos, cuja anatomia não ofereça maiores dificuldades para a instrumentação. 
O que se espera em relação ao pós-operatório é que o paciente relate certo desconforto ou dor leve a moderada. Administrar a primeira dose logo após o término do atendimento, antes de cessar o efeito da anestesia.
Analgésicos de escolha:
Dipirona sódica 500mg a 1g a cada 4h por 24h.
Ibuprofeno 200mg ou paracetamol 750mg a cada 6h por 24h.
*Dipirona na forma de solução oral “gotas”, lembrar que 20 gotas = 500mg. Para solução oral “gotas” ibuprofeno (50mg/mL ou 100mg/mL), cada 10 gotas = 50mg/mL ou 100mg/mL respectivamente.
Tratamentos ou retratamentos endodônticos de dentes permanentes assintomáticos, com complexidades anatômicas em razão de atresias, curvaturas, presença de nódulos pulpares ou calcificações que dificultam a instrumentação dos canais radiculares.
É recomendável lançar mão da analgesia perioperatória, onde o regime analgésico terá início antes do estímulo lesivo, com o objetivo de prevenir a hiperalgesia e consequente amplificação da dor inflamatória aguda, sendo mantido nas primeiras 24-48h após a instrumentação. 
Pré-operatório 
Dexametasona 4mg (1cp) ou betametasona 4mg (2 cp de 2mg) em dose única 30-45 min antes do atendimento.
Pós-operatório
Dipirona sódica 500mg a 1g, a cada 4h, ou ibuprofeno 200mg, a cada 6h, por 24-48h.
Intercorrência não prevista durante a instrumentação:
Pode-se lançar mão da analgesia preventiva: infiltração submucosa de 1mL da solução injetável de fosfato dissódico de dexametasona (2mg/mL) ou 0,5-1mL da solução injetável de fosfato dissódico de betametasona (4mg/mL) com agulha 13x 4,5 daquelas usadas para aplicação de insulina. Após a instrumentação, porém antes do início da sensação dolorosa. Ou ainda, como alternativa, administração por via sublingual de um cp de cetorolaco de trometamina 10mg (rápido início de ação).
PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA
Pulpites irreversíveis sintomáticas
O tratamento requer pronto alívio da dor, que invariavelmente está presente, de forma espontânea.
Controle da ansiedade: O ideal seria empregar a técnica de inalação de óxido nitroso e oxigênio, pelo rápido início de ação. Porém, pode-se lançar mão da sedação oral com benzodiazepínicos como midazolam 7,5mg ou alprazolam 0,5mg ~ 30 min antes do atendimento para que comece a fazer efeito.
Anestesia local: maior dificuldade de se obter anestesia efetiva dos molares inferiores com pulpite irreversível por diversas razões, entre elas as possíveis variações anatômicas e as alterações bioquímicas teciduais provocadas pelo processo inflamatório (diminuição do pH tecidual e ativação de terminações nervosas pouco responsivas ao bloqueio dos canais de cálcio pelo anestésico). Utilizar lidocaína ou mepivacaína 2% com epinefrina 1:100.000 para o bloqueio do nervo alveolar inferior. Articaína 4% com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000 pode ser utilizada na técnica infiltrativa, evitando-a para bloqueio regional.
Técnica de anestesia intraóssea: depósito da solução anestésica local diretamente no osso medular com o auxílio do Sistema X-Tip (Dentsply Maillefer).
Medicação pós-operatória: Dipirona 500mg a 1g, a cada 4h, por 24h (administrar primeira dose no consultório). Paracetamol 750mg ou ibuprofeno 200mg são alternativas no caso de intolerância à dipirona (a cada 6h).
Seguimento: após 24h, obter informações do paciente com relação à remissão dos sintomas.
Necroses pulpares sem envolvimento periapical:
Anestesia local: embora o dente não responda aos estímulos térmicos e elétricos, ele ainda pode conter tecido vital inflamado na porção apical. ANESTESIAR SEMPRE!
Procedimento endodôntico: técnica de descontaminação progressiva crown-down com o uso de uma SQA (NaOCl ou gel de clorexidina). O tratamento pode ser finalizado em sessão única ou não, o que vai depender da experiência do operador, tempo hábil e condições físicas e emocionais do paciente. No caso de não finalizar em sessão única, após o PQM completo, utiliza-se medicação intracanal com Ca(OH)2 em pó com solução salina estéril ou clorexidina.
Medicação pós-operatória: dipirona sódica 500mg (ou 20 gotas), a cada 4h, por 24h ou paracetamol 750mg ou ibuprofeno 200mg a cada 6h para ambos. O uso de antibióticos não está indicado nessas situações.
Acompanhamento: Após 24h obter informações do paciente com relação à presença de dor ou flare-up (dor intensa acompanhada de edema de face).
Necroses pulpares com envolvimento periapical:
Periodontites apicais agudas (pericementites)
Sem envolvimento pulpar (ex: trauma oclusal): O tratamento consiste apenas em ajuste oclusal do elemento envolvido e prescrição de analgésico (dipirona, ibuprofeno ou paracetamol).
Com envolvimento pulpar (necrose): paciente relata sensação de “dente crescido”, com dor espontânea, moderada, sensível à percussão.
Medicação pré-operatória: administrar 2-4mg de dexametasona ou betametasona por via oral.
Anestesia local: na técnica infiltrativa, optar por Articaína 4% com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000 por apresentar difusibilidade óssea um pouco maior.
Procedimento endodôntico: a decisão de se fazer o preparo parcial ou completo do canal está na dependência da experiência do profissional, das condições físicas e emocionais do paciente e de fatores locais, como a presença de retentores intrarradiculares. Após o selamento coronário, fazer ajuste oclusal e orientar o paciente quanto aos cuidados com a mastigação.
Medicação pós-operatória: dipirona 500mg a 1g (20-40 gotas) a cada 4h, por 24h (primeira dose administrada ainda no consultório). Paracetamol 750mg ou ibuprofeno 200mg como alterativa, a cada 6h para ambos, por 24h. O uso de antibiótico não está indicado nessas situações.
Seguimento: após 24h obter informações do paciente quanto à remissão ou exacerbação dos sintomas.
Abcessos apicais agudos
	O paciente relata dor espontânea, severa e contínua, aliada ou não ao aumento de volume na região apical do dente envolvido. A dor é atribuída à liberação de prostaglandinas e leucotrienos pelas células fagocitárias, à queda do pH na região inflamada e à pressão mecânica exercida pelo exsudato purulento. O exame radiográfico pode mostrar desde mínimas alterações no periápice até a presença de uma grande área radiolúcida.
Tratamento: deve ser direcionado à descontaminação do local. Primeiramente se trata o efeito (o abcesso), para numa segunda etapa tratar a causa (o dente). A eliminação da coleção purulenta consiste em estabelecer uma via de drenagem, que vai depender da localização do abcesso.
Abcessos intraósseos: drenagem via canal radicular, que pode ocorrer de forma espontânea ou após a descontaminação progressiva e ampliação do forame apical.
Abcessos subperiósteos ou submucosos: drenagem cirúrgica pela incisão dos tecidos moles com bisturi e colocação de dreno se necessário.
Abcessos fênix: reagudização de um processo periapical crônico (granuloma ou cisto), dor espontânea, severa e contínua, sem aumento de volume e assintomática à palpação, prevalência maior na mandíbula. O diagnóstico diferencial com o abcesso intraósseo inicial se dá pela radiografia periapical (presença de lesão). Tratamento cirúrgico pela incisão dos tecidos moles e trefinação da cortical óssea.
OBS: A remoção do dreno e a descontaminação do sistema de canais radiculares devem ser feitas somente após a resolução da fase aguda (entre 48-72h).
Uso de medicamentos no tratamento de abscessos:
Sedação mínima: Administrar 1 cp de midazolam 7,5mg ou alprazolam 0,5mg 30 min antes do atendimento.
Antibioticoterapia: SOMENTE quando os sistemas de defesa do paciente não estão conseguindo controlar a infecção, ex: sinais locais de disseminação (trismo, linfadenite, celulite), envolvimento sistêmico (febre, taquicardia, falta deapetite e mal-estar geral), pacientes imunossuprimidos ou portadores de doenças metabólicas (ex: diabetes).
Emprego dos antibióticos: administrar uma dose de ataque (no mínimo o dobro da dose de manutenção), 30 minutos antes do início do atendimento, que pode ser concomitante com o ansiolítico.
 
	Dose inicial de ataque (para adultos e crianças > 30kg)
	Abscessos apicais em fase inicial
Amoxicilina 1g
OU
Claritromicina 500mg (alérgicos a penicilinas)
	Abscessos apicais em fases mais avançadas
Amoxicilina 1g + metronidazol 250mg
OU
Clindamicina 600mg (alérgicos a penicilinas)
Drenagem cirúrgica do abcesso: 
Antissepsia intrabucal e extrabucal com digluconato de chx 0,12% e 2%;
Anestesia: bloqueio regional com lidocaína ou mepivacaína 2%, infiltração ao redor do abscesso com articaína 4% com epinefrina 1:200.000;
Incisão com lâmina de bisturi n. 15 (~ 1-1,5 cm);
Divulsão dos tecidos com pinça hemostática para promover o completo esvaziamento da coleção purulenta;
Irrigação abundante do local da incisão com soro fisiológico estéril;
Colocação do dreno (dependendo da localização e do volume): tira de lençol de borracha de 10x 1cm ou tubo de polietileno);
Suturar o dreno com ponto simples para mantê-lo preso a mucosa oral;
Dispensar o paciente e recomendar dieta líquida ou semilíquida, hiperprotéica e agendar retorno após 48-72h.
Medicação pós-operatória: dipirona 500mg a 1g, a cada 4h, por 24h ou ibuprofeno 200mg ou paracetamol 750mg, a cada 6h para ambos, por 24h. Administrar a primeira dose ao final dos efeitos da anestesia local.
Doses de manutenção do tratamento com antibióticos:
	Dose de manutenção (para adultos e crianças > 30kg)
	Abscessos apicais em fase inicial
Amoxicilina 500mg a cada 8h por 3 dias
OU
Claritromicina 250mg a cada 12h por 3 dias (alérgicos a penicilinas)
	Abscessos apicais em fases mais avançadas
Amoxicilina 500mg + metronidazol 250mg a cada 8h por 3 dias
OU
Clindamicina 300mg a cada 8h por 3 dias ou
Claritromicina 250mg a cada 12h por 3 dias (alérgicos a penicilinas)
Seguimento: nas primeiras 24h, manter contato com o paciente para obter informações quanto à evolução do caso clínico. No caso de melhora da sintomatologia ao final desse período, agendar consulta de retorno para o dia seguinte, quando será removido o dreno cirúrgico e avaliada a necessidade de se manter a terapia antibiótica. Nessa ocasião deve-se dar início à segunda etapa do tratamento (descontaminação do sistema de canais radiculares).
Complicações dos abscessos
	As infecções bacterianas bucais podem provocar sérias complicações locais ou à distância, como osteomielite, fasciite necrosante cervical, abscessos orbitais ou cerebrais e angina de Ludwig. Nos casos de disseminação do processo infeccioso para espaços teciduais adjacentes, com linfadenite, febre, taquicardia, disfagia e mal-estar geral = encaminhar ao cirurgião bucomaxilofacial para fazer a drenagem em ambiente hospitalar.
Injeção submucosa acidental de hipoclorito de sódio 
	Paciente relata dor intensa na região, logo após a injeção, seguida de inchaço imediato na área envolvida e hemorragia profusa pela via endodôntica, exigindo medidas de pronto atendimento por parte do profissional. 
Protocolo de atendimento:
Diluir o NaOCl por meio de irrigação abundante via endodôntica com solução salina normal (cloreto de sódio 0,9%).
Explicar o ocorrido ao paciente, bem como o curso da resposta inflamatória que irá se seguir.
Iniciar o tratamento da resposta inflamatória:
Administrar 1 ampola de betametasona (4mg/mL), por via IM, para o controle do edema e hiperalgesia.
Administrar 1g de amoxicilina (ou clindamicina 300mg), em dose única para prevenir infecção secundária.
Nas primeiras 24h, aplicar compressa de gelo com intervalos de 15 min.
No caso da formação de equimose, aplicar compressas quentes por 24h com intervalos de 15 min.
Prescrever dipirona 500mg a 1g para o controle da dor.
Microcirurgias perirradiculares
	Cada vez mais raras como alternativa terapêutica no caso de insucesso de tratamentos ou retratamentos endodônticos. Se as medidas de assepsia e antissepsia forem seguidas à risca, a profilaxia antibiótica não é indicada, a menos que o sistema imune do paciente esteja comprometido ou apresente condições de risco para infecções à distância (ex: endocardite infecciosa).
Se o profissional optar pela profilaxia antibiótica: 
Medicação pré-operatória: dose única de amoxicilina 1g, 1h antes do procedimento. Em geral, as doses profiláticas pós-operatórias não trazem benefícios ao paciente, pois não conseguem penetrar o biofilme bacteriano já formado no local da ferida.
Cuidados pré-operatórios: 1-2 dias antes da intervenção, remover cálculos grosseiros e placa por meio de raspagem e aplicar jato de bicarbonato de sódio. Orientar sobre medidas de higiene bucal para o controle de placa.
Controle da ansiedade: considerar a sedação mínima por um benzodiazepínico, como midazolam 7,5mg ou alprazolam 0,5mg, 1 cp ~30 min antes do atendimento.
Profilaxia antibiótica cirúrgica: em pacientes imunocompetentes não é necessária.
Antissepsia intrabucal: paciente deve bochechar 15mL de solução aquosa de digluconato de clorexidina 0,12% por ~1 min.
Antissepsia extrabucal: solução aquosa de digluconato de clorexidina 2%.
Anestesia local: em maxila fazer bloqueio regional com lidocaína ou mepivacaína 2% com epinefrina 1:100.000 + infiltrar lidocaína 2% ou articaína 4% com epinefrina 1:100.000. Em mandíbula fazer bloqueio regional com lidocaína ou mepivacaína 2% com epinefrina 1:100.000 + infiltrar articaína 4% com epinefrina 1:200.000.
Analgesia preventiva: ao final do procedimento, administrar 1g de dipirona e prescrever 500mg a cada 4h, por 24h ou ibuprofeno 200mg ou paracetamol a cada 6h para ambos, por 24h.
Cuidados pós-operatórios: orientar sobre a higienização do local, com escovação cuidadosa, prescrever bochecho com 15mL de solução aquosa de digluconato de clorexidina 0,12% pela manhã e à noite, até a remoção da sutura (~5-7 dias).