TRANSTORNOS DO ESTOMAGO

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O estomago é um reservatório de conteúdos que ingressam ao tubo digestivo. Localizado no abdômen superior, em frente do Pâncreas, vasos esplênicos e Rim esquerdo; detrás da parede abdominal anterior e a porção inferior do lóbulo esquerdo do fígado. Enquanto o alimento se encontra no estomago é agitado e mesclado com ácido clorídrico (HCl) e pepsina. Em condições normais a barreira mucosa gástrica protege a superfície contra as secreções gástricas. Transtornos do Estômago 
Barreira mucosa gástrica: Coberta superficial de células epiteliais com uniões estreitas e impermeáveis, que secretam um muco tenaz e espesso e bicarbonato (HCO3-) que serve para manter um pH neutro de 4,25. As células epiteliais estão cobertas por uma capa lipídica hidrofóbica e impermeável. 
Elementos que causam dano a barreira mucosa:
-Acido acetilsalicílico (AAS- Aspirina) e AINEs *
-Álcool 
-Ácidos biliares 
-Helicobacter Pylori
*Também comprometem a secreção de HCO3- ao inibir a COX1 (que sintetiza prostaglandinas)
As prostaglandinas exercem um papel importante na proteção da mucosa ao melhorar o fluxo sanguíneo, diminuir a secreção de ácido, incrementar a secreção de bicarbonato e muco. 
≼ GASTRITIS ≽
Inflamação da mucosa gástrica. 
≺ Gastritis aguda ≻
Processo inflamatório agudo da mucosa, que por geral, é de natureza transitória. Pode estar acompanhada de emesis, dor e, em casos graves hemorragia e ulceração. Com mais frequencia a condição se relaciona com irritantes locais como Ácido acetilsalicílico ou outros AINEs, álcool e toxinas bacterianas. Ademais, qualquer enfermidade grave ou traumatismo que se acompanha de estresse fisiológico intenso requer tratamento médico ou cirúrgico deixa a mucosa gástrica mais vulnerável a uma gastritis hemorrágica aguda, como por exemplo, a uremia usada em tratamento quimioterapeuticos antineoplásicos e radiação. 
≺ Gastritis crônica ≻
Se caracteriza pela ausência de erosões macroscópicas e pela presença de câmbios inflamatórios crônicos que levam a atrofia do epitélio glandular do estômago. 
Gastritis por H. Pylori: É a causa mais comum de gastritis crônica e esta associada a condição socioeconômica. É uma enfermidade inflamatória crônica do antro e corpo do estômago. Pode induzir a atrofia gástrica e formação de ulceras pépticas, e se relaciona ao aumento do risco de adenocarcinoma gástrico e produção de um tecido linfóide associado a mucosa, que pode evoluir a um linfoma. 
⤳ Patogenese: A H. Pylori é um bacilo gram negativo, que pode colonizar as células epiteliais secretoras de muco. Possui flagelos, o que a permite se deslocar pela mucosa, onde secreta ureasa, que é capaz de produzir amoníaco (NH3) para diminuir a acidez do ambiente de imediato. Sintetiza enzimas e toxinas com capacidade para intervir com a proteção local contra o ácido, gerar inflamação intensa e induzir uma resposta imunitária. Existe um aumento na produção de citoquinas proinflamatorias (IL-6 e IL-8), úteis para recrutar e ativar neutrófilos. Também há ativação das células T e B. Os linfócitos T podem ser responsáveis pela diminuição da resposta inflamatória constante que produzem as citoquinas, o que permite a H. Pylori manter a colonização do estomago durante períodos prolongados. A ativação das células B induzida pelas células T podem estar relacionados ao desenvolvimento de linfomas gástricos. 
Algumas pessoas desenvolvem sintomas clínicos e outras não, o motivo por trás disso ainda não está claro.
⤳ Diagnostico e tratamento: As estratégias para identificar a presença da bactéria incluem:
-Prova de carbono © de uréia na exalação que recorre ao emprego de um isótopo de carbono radioativo
-Provas serológicas que detectam IgG e IgA
-Provas de antígenos fecais 
-Biopsia endoscópica 
A erradicação da bactéria é difícil e requer tratamento combinado. Que inclui administração de antibióticos (amoxicilina, tetraciclina, aminoglucósidos ou sais de bismuto) combinado com inibidores da bomba de prótons (lanzoprazol e omeprazol) por 10 a 14 dias. 
O bismuto tem efeito antibacteriano direto contra a H. Pylori. 
Gastritis crônica autoimunitária: Correspondem a menos de 10% dos casos. Se limita ao corpo e ao fundo do estômago. O trasntorno deriva da presença de anticorpos contra componentes das células parietais das glândulas gástricas e fator intrínsceco. A atrofia das glândulas e da mucosa conduz a perda de secreção do acido. Nos casos mais graves se perde a produção de FI que leva a insuficiência de B12 e anemia perniciosa. Geralmente se relaciona com outros transtornos autoimunitários, como a tiroditis de Hashimoto, enfermidade de addison e enfermidade de graves. 
Gastropatia química: É uma lesão gástrica crônica que deriva do refluxo do conteúdo duodenal alcalino, as secreções pancreáticas e a bílis até o estomago. Se identifica em pessoas que sofreram gastroduodenostomía ou gastrojejunostomía. Uma variante mais leve também pode ocorrer em pacientes com ulcera gástrica, enfermidade vesicular ou distintos transtornos da motilidade da porção distal do estômago. 
≼ ENFERMIDADE ULCEROSA PÉPTICA ≽
Grupo de transtornos ulcerosos que afetam as regiões do tubo GI proximal que se encontram expostas as secreções de ácido e pepsina. Constituem um problema de saúde crônico.
≺ Ulceras pépticas ≻
As variantes mais freqüentes são as ulceras duodenais e gástricas. As duodenais são 5 vezes mais freqüentes que as gástricas e 10% da população, padece ou padecerá de ulceras pépticas entre os 20 e 60 anos de idade. 
A ulcera pode afetar uma ou todas as capas do estômago ou duodeno; pode penetrar somente na mucosa ou estender-se até as capas de músculo liso. A cicatrização da capa muscular implica sua substituição por tecido cicatricial. 
⤳ Patogenese: Os fatores de risco mais importantes que se associam com a enfermidade ulcerosa são a infecção por H. pylori e o uso de AAS e outros AINEs, estes comprometem os mecanismos que protegem a mucosa gástrica dos efeitos destrutivos do ácido corrosivo, que de maneira continua ameaça a mucosa do tubo GI proximal, e a ulceração reflete uma falha nesse mecanismo. A lesão por ácido no duodeno pode derivar em metaplasia gástrica. As ulcerações produzidas por AINEs podem ser assintomáticas e desenvolver complicações que põem em risco a vida sem aviso prévio. 
O tabaquismo pode incrementar o risco de desenvolver ulcera ao comprometer a cicatrização. O consumo de álcool induz um incremento na produção de ácido. 
⤳ Manifestações Clínicas: As manifestações da ulceração não complicada se centram em mal estar e dor. A dor é descrita como ardosa, opressiva ou de tipo cólico, costuma ser rítmica e com frequencia se apresenta quando o estomago esta vazio. Se localiza sobre uma pequena área perto da linha média e no epigástrio, na região do apêndice xifóides e pode irradiar-se por debaixo do borde costal, até o ombro. As lesões mais extensas podem apresentar-se com hipersensibilidade a palpação superficial e profunda e defesa muscular involuntária (abdômen rígido). A dor costuma diminuir ao consumir alimentos ou antiácidos. 
As complicações mais freqüentes são a hemorragia, perfuração e a penetração, assim como a obstrução da saída gástrica. 
Quando o paciente da entrada ao hospital com ulcera, a anemia hemorrágica aguda é o diagnostico secundário com muita frequencia. 
A evidência de hemorragia costuma ser hematemesis ou melena. Ou pode ser insidiosa e gerar somente a presença de sangue oculto nas fezes. 
A hemorragia aguda se apresenta como o desenvolvimento súbito de debilidade, tontura, sede, pele fria e sudorosa, desejo de defecar e evacuação de fezes semidiarreicas negras e malcheirosas ou inclusive vermelhas. Emesis de tipo poça de café. Dependendo do volume de sangue que se perde, se complica a sinais de Shock circulatório. 
A perfuração incrementa significativamente a mortalidade. Com a perfuração o conteúdo GI entra ao peritônio e causa peritonitis, os sinais de perfuração são: dor irradiado, mal estar noturno intenso e alivio insuficientecom consumo de antiácidos e alimentos. 
A penetração é um processo similar a perfuração, porém a cratera da ulcera atinge os órgão adjacentes, que incluem o pâncreas, fígado e a arvore biliar. Tem uma apresentação sutil e progressiva, aumentando a gravidade e a frequencia da dor. 
A obstrução a saída gástrica se deve ao edema, o espasmo ou a contração do tecido cicatricial, e a interferência do passo livre do conteúdo gástrico através do piloro. Os sintomas são: saciedade rápida, sensação de plenitude e peso gástrico com o consumo de alimentos, refluxo gastroesofágico, perda de peso e dor abdominal. Quando a obstrução é grave se apresenta vomito do alimento não digerido. 
⤳ Diagnostico e tratamento: Os procedimentos para o diagnostico incluem a anamnesis, provas laboratoriais, estudos radiológicos e exploração endoscópica. Se deve diferenciar de outras causas de dor epigástrica (colecistite e colelitíase -pedras na vesícula biliar; gastrite e ulceras; hepatite aguda; pancreatite aguda; cálculos renais; diverticulite; apendicite; infecção intestinal; obstrução, infarto e isquemia intestinal). 
O tratamento se centra em erradicar a causa e proporcionar cura permanente da enfermidade. Se utilizam fármacos para a neutralização e inibição da produção de ácido, assim como medicamentos protetores da mucosa, para aliviar os sintomas e promover a cicatrização da ulcera. Se utilizam 2 estratégias farmacológicas. A primeira inclui a neutralização do acido gástrico por meio do consumo de antiácidos; o segundo em uma diminuição da secreção de acido gástrico mediantes antagonistas dos receptores H2 ou inibidores da bomba de prótons. Em essência se ultilizam: carbonato de cálcio, Hidróxido de alumínio e hidróxido de magnésio como anti-ácidos de eleição. 
≺ Síndrome de Zollinger-Ellison ≻
É uma condição rara que gera um tumor secretor de gastrina – gastrinoma, localizado nas células pancreáticas não-β. Neste transtorno, o incremento da secreção de ácido induz a ERGE ou enfermidade ulcerosa péptica grave. Os tumores podem ser únicos ou múltiplos, e 50 a 88% são duodenais. 50% dos tumores são malignos. A esteatorreia deriva da secreção excessiva de HCl e posterior diminuição do pH intestinal inativa a lipasa intestinal, fazendo com que a gordura não se digira e seja eliminada pelas fezes. 
O diagnostico é baseado na elevação da gastrina sérica e as concentrações basais de acido gástrico. A TC, ecografia abdominal e a angiografia seletiva se usam para localizar o tumor e determinar a existência de metástase. O tratamento se baseia na administração de Cimetidina (antagonista de receptores H e bloqueador das ações da histamina) combinado com Omeprazol (inibidor da bomba de prótons). E extirpação cirúrgica em casos de tumores malignos não metastáticos. 
≺ Ulceras por estress ≻
O conceito de ulceras por estresse faz referencia as ulcerações GI que se desenvolvem em relação a um estresse fisiológico intenso – queimaduras em áreas de superfície grandes (ulceras de Curling), traumatismo, septicemia, SDRA, insuficiência hepática grave e procedimentos cirúrgicos maiores. Outra variedade, denominada ulcera de Cushing, consiste na formação de ulceras gástrica, duodenal e esofágica em pessoas com lesão, cirurgias ou tumores intracraneais. Se pensa que se deve a secreção excessiva de ácido pela estimulação dos núcleos vagais pelo incremento da pressão intracraneal. 
≼ CÂNCER GÁSTRICO ≽
O carcinoma gástrico é o quarto tipo de câncer mais frequente de câncer em todo o mundo.
⤳ Etiologia e patogenese: Entre os fatores que se pensam aumentar o risco de carcinoma gástrico estão os genéticos, os carcinógenos da dieta (N-nitroso e benzopirenos que se encontram nos alimentos defumados e conservados), gastritis autoimunitária e adenomas ou pólipos gástricos, infecções por H. pylori (gastritis – atrofia – metaplasia intestinal – carcinoma). 
50-60% dos cânceres gástricos se localizam na região pilórica ou adjacente ao antro. Tendem a ser grandes e possuir bordas irregulares. 
⤳ Manifestações clínicas: Desafortunadamente, os cânceres de estomago são assintomáticos até uma fase tardia de sua evolução. As manifestações costumam ser vagas e incluir dispepsia (dor ou desconforto na região superior do abdômen), anorexia, perda ponderal, emesis e desenvolvimento de uma massa abdominal. São sintomas inespecíficos que dificultam o diagnostico cedo. 
⤳ Diagnostico e tratamento: O diagnostico se estabelece mediantes diferentes estratégias: estudos radiológicos baritados, estudos endoscópicos com biopsia, estudos histológicos (ex: frotis de Papanicolau) das secreções gástricas. A TC e ecografia se utilizam para detectar a extensão do câncer. 
Com base na localização e extensão da lesão o tratamento costuma ser a cirurgia em sua variantes de gastrectomia subtotal radical. A radiação e a quimioterapia não provaram ser úteis como modalidades terapêuticas primarias, costumam ser usados com propósitos paliativos ou para controlar a disseminação metastática da enfermidade.