Situação problema 1

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1 - Art. 391. Não constitui justo motivo para a rescisão do contrato de trabalho da mulher o fato de haver contraído matrimônio ou de encontrar-se em estado de gravidez. Parágrafo único. Não serão permitidos em regulamentos de qualquer natureza, contratos coletivos ou individuais de trabalho, restrições ao direito da mulher ao seu emprego, por motivo de casamento ou de gravidez. 
Art. 391-A. A confirmação do estado de gravidez advindo no curso do contrato de trabalho, ainda que durante o prazo do aviso prévio trabalhado ou indenizado, garante à empregada gestante a estabilidade provisória prevista na alínea b do inciso II do art. 10 do Ato das Disposições Constitucionais Transitórias.
Art. 392. A empregada gestante tem direito à licença-maternidade de 120 (cento e vinte) dias, sem prejuízo do emprego e do salário.
§ 1º A empregada deve, mediante atestado médico, notificar o seu empregador da data do início do afastamento do emprego, que poderá ocorrer entre o 28º (vigésimo oitavo) dia antes do parto e ocorrência deste.
§ 2º Os períodos de repouso, antes e depois do parto, poderão ser aumentados de 2 (duas) semanas cada um, mediante atestado médico.
§ 3º Em caso de parto antecipado, a mulher terá direito aos 120 (cento e vinte) dias previstos neste artigo.
4º. é garantido à empregada, durante a gravidez, sem prejuízo do salário e demais direitos: I – transferência de função, quando as condições de saúde o exigirem, assegurada a retomada da função anteriormente exercida, logo após o retorno ao trabalho; II – dispensa do horário de trabalho pelo tempo necessário para a realização de, no mínimo, seis consultas médicas e demais exames complementares.
Art. 392-A. À empregada que adotar ou obtiver guarda judicial para fins de adoção de criança ou adolescente será concedida licença-maternidade nos termos do art. 392 desta Lei.
§ 4º A licença-maternidade só será concedida mediante apresentação do termo judicial de guarda à adotante ou guardiã.
5º A adoção ou guarda judicial conjunta ensejará a concessão de licença-maternidade a apenas um dos adotantes ou guardiães empregados ou empregada.
Art. 392-B. Em caso de morte da genitora, é assegurado ao cônjuge ou companheiro empregado o gozo de licença por todo o período da licença- -maternidade ou pelo tempo restante a que teria direito a mãe, exceto no caso de falecimento do filho ou de seu abandono.
Art. 392-C. Aplica-se, no que couber, o disposto no art. 392-A e 392-B ao empregado que adotar ou obtiver guarda judicial para fins de adoção.
Art. 393. Durante o período a que se refere o art. 392, a mulher terá direito ao salário integral e, quando variável, calculado de acordo com a 68 média dos 6 (seis) últimos meses de trabalho, bem como os direitos e vantagens adquiridos, sendo- -lhe ainda facultado reverter à função que anteriormente ocupava.
Art. 394. Mediante atestado médico, à mulher grávida é facultado romper o compromisso resultante de qualquer contrato de trabalho, desde que este seja prejudicial à gestação. Art. 394-A. Sem prejuízo de sua remuneração, nesta incluído o valor do adicional de insalubridade, a empregada deverá ser afastada de:
I – Atividades consideradas insalubres em grau máximo, enquanto durar a gestação;
II – Atividades consideradas insalubres em grau médio ou mínimo, quando apresentar atestado de saúde, emitido por médico de confiança da mulher, que recomende o afastamento durante a gestação;
III – atividades consideradas insalubres em qualquer grau, quando apresentar atestado de saúde, emitido por médico de confiança da mulher, que recomende o afastamento durante a lactação.
§ 2º Cabe à empresa pagar o adicional de insalubridade à gestante ou à lactante, efetivando-se a compensação, observado o disposto no art. 248 da Constituição Federal, por ocasião do recolhimento das contribuições incidentes sobre a folha de salários e demais rendimentos pagos ou creditados, a qualquer título, à pessoa física que lhe preste serviço.
§ 3º Quando não for possível que a gestante ou a lactante afastada nos termos do caput deste artigo exerça suas atividades em local salubre na empresa, a hipótese será considerada como gravidez de risco e ensejará a percepção de salário- -maternidade, nos termos da Lei nº 8.213, de 24 de julho de 1991, durante todo o período de afastamento.
Art. 395. Em caso de aborto não criminoso, comprovado por atestado médico oficial, a mulher terá um repouso remunerado de 2 (duas) semanas, ficando-lhe assegurado o direito de retornar à função que ocupava antes de seu afastamento. 
Art. 396. Para amamentar seu filho, inclusive se advindo de adoção, até que este complete 6 (seis) meses de idade, a mulher terá direito, durante a jornada de trabalho, a 2 (dois) descansos especiais de meia hora cada um.
§ 1º Quando o exigir a saúde do filho, o período de 6 (seis) meses poderá ser dilatado, a critério da autoridade competente.
§ 2º Os horários dos descansos previstos no caput deste artigo deverão ser definidos em acordo individual entre a mulher e o empregador.
Art. 399. O Ministro do Trabalho, Indústria e Comércio conferirá diploma de benemerência aos empregadores que se distinguirem pela organização e manutenção de creches e de instituições de proteção aos menores em idade pré-escolar, desde que tais serviços se recomendem por sua generosidade e pela eficiência das respectivas instalações.
 Art. 400. Os locais destinados à guarda dos filhos das operárias durante o período da amamentação deverão possuir, no mínimo, um berçário, uma saleta de amamentação, uma cozinha dietética e uma instalação sanitária.
2 - A gestação ocasiona modificações, algumas mediadas por hormônios que favorecem a infecção do trato urinário (ITU): estase urinária pela redução do peristaltismo ureteral, aumento da produção de urina, glicosúria e aminoacidúria favorecendo o crescimento bacteriano e infecções.
Os micro-organismos envolvidos são aqueles da flora perineal normal, principalmente a Escherichia coli, que responde por 80% a 90% das infecções. Outros gram-negativos (como Klebsiella, Enterobacter e Proteus) respondem pela maioria dos outros casos, além do enterococo e do estreptococo do grupo B. A bacteriúria assintomática é a mais frequente, sendo que as infecções sintomáticas poderão acometer o trato urinário inferior (cistites) ou, ainda, o trato superior (pielonefrite).
Em 80% dos casos de bacteriúria assintomática a Escherichia coli é o agente etiológico identificado.
DIAGNÓSTICO 
1. BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA a. Cultura de urina no primeiro e terceiro trimestres da gravidez. b. > 100 mil unidades formadoras de colônias bacterianas por ml de urina confirma o diagnóstico.
PREVENÇÃO
 Em todos os casos de infecção urinária deve-se realizar cultura de urina para controle de cura 7 dias após o final do tratamento e esta deve ser repetida mensalmente até o parto. Se o tratamento falhar ou a infecção recorrer, tratar com antibiótico apropriado para o microrganismo de acordo com a cultura e testes de sensibilidade. Recomenda-se após infecções recorrentes, realizar profilaxia com antibioticoterapia oral, uma vez ao dia durante a gravidez e até duas semanas após o parto, com Nitrofurantoína 100mg OU Amoxacilina 250mg OU Cefalexina 250mg, na posologia recomendada para o tratamento.
3 – O calendário deve ser iniciado precocemente (no primeiro trimestre) e deve ser regular, garantindo-se que todas as avaliações propostas sejam realizadas e que tanto o Cartão da Gestante quanto a Ficha de Pré-Natal sejam preenchidos. O total de consultas deverá ser de, no mínimo, 6 (seis), com acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro. Sempre que possível, as consultas devem ser realizadas conforme o seguinte cronograma:
 Até 28ª semana – mensalmente;
 Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente;
 Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente.
O acompanhamento da mulher no ciclo grávido-puerperal deve ser iniciado o mais precocemente possível e só se encerra após o 42º dia de puerpério, período em que a consulta de puerpério deverá ter sido realizada.Realizar o controle de cura mensal por meio do VDRL, considerando resposta adequada ao tratamento o declínio dos títulos: - Após o tratamento adequado, os testes não-treponêmicos (VDRL) na sífilis primária e secundária devem declinar cerca de 4 vezes após 3 a 6 meses (ex.: 1:64 para 1:16) e 8 vezes após 6 a 12 meses (1:16 para 1:2), com níveis não-reagentes após os 12 meses - Na infecção latente precoce, a queda de 4 vezes no título ocorre, geralmente, após um ano
4 - Devem ser solicitados na primeira consulta os seguintes exames complementares: 
-Hemograma; (1ª consulta ou 1º trimestre; Hemoglobina > 11g/dl Ausência de anemia: Suplementação de ferro a partir da 20ª semana: 1 drágea de sulfato ferroso/dia (200mg), que corresponde a 40mg de ferro elementar. Recomenda-se ingerir a medicação antes das refeições.; Hemoglobina (Hb) entre 8g/dl e 11g/dl Anemia leve a moderada, repita a dosagem de hemoglobina entre 30 e 60 dias, repita a dosagem no 3º trimestre, Hemoglobina < 8g/dl Anemia grave.
Repetir o exame em 60 dias. Se os níveis estiverem subindo, manter o tratamento até hemoglobina atingir 11g/dl, quando deverá ser mantida a dose de 60mg/ dia e repetir o exame em torno da 30ª semana.
-Tipagem sanguínea e fator Rh; (1ª consulta ou 1º trimestre; Rh negativo e parceiro Rh positivo ou fator Rh desconhecido: Solicite o teste de Coombs indireto: Se for negativo, deve-se repeti-lo a cada 4 semanas, a partir da 24ª semana; quando for positivo, deve-se referir a gestante ao pré-natal de alto risco.)
-Glicemia de jejum; (1ª consulta ou 1º trimestre, 85 – 119mg/dl realize TTG de 24 a 28 semanas de gestação, > 110mg/dl repita o exame de glicemia em jejum. Se o resultado for maior do que 110mg/dl, o diagnóstico será de DM gestacional.
TTGO 75g (2h) Jejum < 110mg/dl 2h < 140mg/dl Teste negativo.
 Jejum > 110mg/dl 2h > 140mg/dl DM gestacional.
-Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR; (1ª consulta ou 1º trimestre; TR positivo: Colete amostra sanguínea para realização do VDRL e teste parceiros sexuais.; TR negativo: Realize sorologia no 3º trimestre, no momento do parto e em caso de abortamento.)
VDRL positivo: Trate a gestante e seu parceiro. Sífilis primária = trate com penicilina benzatina, em dose única de 2.400.000 UI (1.200.000 em cada nádega). Sífilis secundária ou latente recente (menos de 1 ano de evolução) = trate com penicilina benzatina, 2.400.000 UI (1.200.000 UI em cada nádega), em duas doses, com intervalo de uma semana. Dose total de 4.800.000 UI. Sífilis terciária ou latente tardia (1 ano ou mais de evolução ou duração ignorada) = trate com penicilina benzatina, 3 aplicações de 2.400.000 UI (1.200.000 UI em cada nádega), com intervalo de uma semana. Dose total de 7.200.000 UI. Realize exame mensal para controle de cura.
VDRL negativo: Repita o exame no 3º trimestre, no momento do parto e em caso de abortamento.
- Teste rápido diagnóstico anti-HIV; (1ª consulta ou 1º trimestre, 3º trimestre
-Anti-HIV; (1ª consulta ou 1º trimestre, 3º trimestre
-Toxoplasmose IgM e IgG; (1ª consulta ou 1º trimestre; recomenda-se a triagem por meio da detecção de anticorpos da classe IgG e IgM na primeira consulta de pré-natal, uma vez que o diagnóstico é eminentemente laboratorial. Na presença de anticorpos IgG positivos e IgM negativos, considera-se a gestante imune.
-Sorologia para hepatite B (HbsAg); (1ª consulta ou 1º trimestre, 3º semestre
-Exame de urina e urocultura; (1ª consulta ou 1º trimestre; Proteinúria: “Traços”: repita em 15 dias; caso se mantenha, encaminhe a gestante ao pré-natal de alto risco. “Traços” e hipertensão e/ou edema: é necessário referir a gestante ao pré-natal de alto risco. “Maciça”: é necessário referir a gestante ao pré-natal de alto risco.
Piúria/bacteriúria/ leucocitúria Cultura positiva (> 105 col/ml): Trate a gestante para infecção do trato urinário (ITU) empiricamente, até o resultado do antibiograma. Solicite o exame de urina tipo I (sumário de urina) após o término do tratamento. Em caso de ITU de repetição ou refratária ao tratamento, após ajuste da medicação com o resultado do antibiograma, é necessário referir a gestante ao pré-natal de alto risco. Caso haja suspeita de pielonefrite, é necessário referir a gestante ao hospital de referência para intercorrências obstétricas.
Hematúria: Se for piúria associada, considere ITU e proceda da mesma forma como foi apresentada no item anterior. Se for isolada, uma vez que tenha sido excluído sangramento genital, é necessário referir a gestante para consulta especializada.
- Ultrassonografia obstétrica (não é obrigatório), com a função de verificar a idade gestacional; (1ª consulta ou 1º trimestre
- Citopatológico de colo de útero (se necessário); (1ª consulta ou 1º trimestre
- Exame da secreção vaginal (se houver indicação clínica); (1ª consulta ou 1º trimestre)
- Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica); (1ª consulta ou 1º trimestre)
- Eletroforese de hemoglobina (se a gestante for negra, tiver antecedentes familiares de anemia falciforme ou apresentar história de anemia crônica).
2º trimestre
Teste de tolerância para glicose com 75g, se a glicemia estiver acima de 85mg/dl ou se houver fator de risco (realize este exame preferencialmente entre a 24ª e a 28ª semana) Coombs indireto (se for Rh negativo)
3º trimestre
Hemograma Glicemia em jejum Coombs indireto (se for Rh negativo) VDRL Anti-HIV Sorologia para hepatite B (HbsAg) repita o exame de toxoplasmose se o IgG não for reagente Urocultura + urina tipo I (sumário de urina – SU) Bacterioscopia de secreção vaginal (a partir de 37 semanas de gestação)
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST)
ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO
Gestação de alto risco