TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTAL

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INTRODUÇÃO 
O alimento, independentemente da cultura do indivíduo e da época vivida, é um fator essencial e indispensável à manutenção e à ordem da saúde. Sua importância está associada à sua capacidade de fornecer ao corpo humano nutriente necessário ao seu sustento. Para o equilíbrio harmônico desta tarefa é fundamental a sua ingestão em quantidade e qualidade adequadas, de modo que funções específicas como a plástica, a reguladora e a energética sejam satisfeitas, mantendo assim a integridade estrutural e funcional do organismo. No entanto, esta integridade pode ser alterada, em casos de falta de um ou mais nutrientes, com consequente deficiência no estado nutricional e necessidade de suplementação (regime dietoterápico). 1 
A nutrição enteral precoce (NEP) pode diminuir complicações infecciosas, melhorar cicatrização e consequentemente reduzir o tempo e o custo da internação. 2 
O papel da hipoalbuminemia como fator de risco para o desenvolvimento de diarréia associada à nutrição enteral, e outros fatores de risco para diarréia, como o uso de medicamentos e a localização da sonda de nutrição enteral foi estudada e demonstrada que a administração da dieta no intestino delgado foi a variável que mais claramente se correlacionou com diarréia. Não houve correlação estatística entre uso de antibióticos e diarréia. Esses resultados sugerem que: a) o uso de antisecretores e a administração intermitente da dieta diretamente no intestino delgado podem ser fatores de risco para diarréia em pacientes em nutrição enteral; b) o uso de antimicrobianos pode não se correlacionar com diarréia nesses pacientes; c) hipoalbuminemia não se comporta como fator de risco para diarréia em nutrição enteral. 3 
A terapia nutricional (TN), definida como o conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente, é dividida em dois tipos: terapia nutricional enteral (TNE), que é o conjunto de procedimentos terapêuticos para a manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de nutrição enteral (NE) e a terapia nutricional parenteral (TNP), que é o conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de nutrição parenteral (NP). 4 
Estas duas terapias são regulamentadas, respectivamente, pela Resolução RCD No 63/2000 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e pela Portaria SVS/MS No 272/1998 do Ministério da Saúde, que fixam os requisitos mínimos, estabelecem as boas práticas e definem a obrigatoriedade de uma equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN). 4 
REFERENCIAL TEÓRICO 
Terapia nutricional enteral (TNE) 
As dietas enterais são classificadas: 5 
Dietas Poliméricas: nutrientes íntegros, com ou sem lactose, baixa osmolaridade, menor custo, hiperprotéica, hipercalóricas suplementadas com fibra, etc. 
Dietas Oligoméricas: hidrólise enzimática das proteínas, suplementação de aminoácidos cristalinos, osmolaridade mais alta, digestão facilitada, absorção intestinal alta. 
Dietas Monoméricas ou elementares: nutrientes na forma mais simples, isenção de resíduos, hiperosmolares, alto custo. 
Dietas Especiais: formulações específicas para atender as necessidades nutricionais diferenciadas de acordo com a doença de base. 
Módulos: predominância de um dos nutrientes. 
Em várias situações clínicas está indicada a NE: 6 
Disfagia grave por obstrução ou disfunção da orofaringe ou do esôfago, como megaesôfago chagásico, neoplasias de orofaringe e esofágicas; 
Coma ou estado confusional, por trauma crânio-encefálico, acidente vascular cerebral, doença de Alzheimer, entre outros; 
Anorexia persistente, por neoplasias, doenças infecciosas crônicas, depressão, etc; 
Náuseas ou vômitos, em pacientes com gastroparesia ou obstrução do estômago ou do intestino delgado proximal; 
Fístulas do intestino delgado distal ou do cólon; 
Má-absorção secundária à diminuição da capacidade absortiva, como no caso de síndrome do intestino curto; 
Broncoaspiração recorrente em pacientes com deglutição incoordenada; 
Aumentos dos requerimentos nutricionais, por exemplo, em pacientes com grandes queimaduras; 
Doenças ou desordens que requerem administração de dietas específicas: Quilotórax e pancreatite aguda, insuficiência hepática, insuficiência renal, doença de Crohn em atividade e outras. 
Uma indicação geral para a NE é a manutenção da integridade da mucosa do TGI e a prevenção de sua hipotrofia, particularmente em pacientes pós-cirúrgicos ou pós-trauma, ou naqueles com jejum prolongado associado com doenças crônicas. A hipotrofia da mucosa intestinal pode ocorrer rapidamente após o estresse orgânico grave. A presença de nutrientes no TGI pode servir como fator trófico tanto para no caso da síndrome do intestino curto quanto na presença de trauma grave. Assim, a alimentação enteral precoce no curso do trauma ou doença grave pode ser sugerida não somente para promover nutrição, mas também para manter o trofismo da mucosa gastrointestinal e prevenir a translocação bacteriana e sepse. Esses são importantes componentes protetores da barreira intestinal contra bactérias, endotoxinas e outras macromoléculas antigênicas. 6 
A NE geralmente não está indicada em pacientes com obstrução intestinal completa e o "íleo paralítico". Em pacientes com fístula intestinal proximal, a NE somente deve ser empregada se a extremidade da sonda estiver posicionada distal à fístula. Mesmo nessas condições, a NE poderá aumentar a quantidade de fluídos secretados no TGI (do estômago, pâncreas e bile), mantendo o pertuito da fístula. 6 
A NE geralmente não está indicada em pacientes com obstrução intestinal completa, necessidade repouso intestinal, hemorragia digestiva alta, perfuração intestinal e em certos tipos de fístulas e no "íleo paralítico". Em pacientes com fístula intestinal proximal, a NE somente deve ser empregada se a extremidade da sonda estiver posicionada distal à fístula. Mesmo nessas condições, a NE poderá aumentar a quantidade de fluídos secretados no TGI (do estômago, pâncreas e bile), mantendo o pertuito da fístula. 6 
As fórmulas enterais, geralmente são classificadas baseadas na sua composição proteica ou de todos macronutrientes. 6 
Deve-se determinar o tempo de nutrição enteral para escolher a via de acesso: 
Nasogástrica: inserida no nariz até o estômago; 
Nasoduodenal: para pacientes com alto risco de aspiração, refluxo, retardo no esvaziamento gástrico, náuseas e vômitos; 
Gastrostomia/ Jejunostomia: as sondas são colocadas sem procedimento cirúrgico no estômago ou jejuno e trazidas para fora através da parede abdominal para permitir a via de acesso para a alimentação, tudo isso por via endoscópica; 
Enterostomia por cirurgia: para pacientes que requerem algum suporte nutricional e submetidos a algum procedimento cirúrgico. Formulações de NE 4 
As formulações de NE utilizadas no HC são padronizadas, facilitando a atuação do nutricionista clínico que não precisa estabelecer a composição quantitativa e qualitativa de cada formulação. Se necessário, o nutricionista deve modular as formulações para satisfazer as necessidades individualizadas do paciente. 
No HC são utilizadas fórmulas de NE industrializadas. A composição das formulações padronizadas pode variar de acordo com as fórmulas adquiridas por licitação e as opções disponíveis são: 4
Padrão: é uma dieta polimérica (onde todos os nutrientes estão intactos, necessitando que haja digestão total destes nutrientes), normoprotéica (10% – 15% do valor calórico total - VCT), normocalórica (1,0 – 1,3 kcal/ml). 
Hiper-Hiper: dieta polimérica, hiperprotéica (> 15% do VCT), hipercalórica (> 1,3 kcal/ml), indicada principalmente para pacientes com restrição hídrica ou que necessitam de um aporte calórico alto (> de 2500 kcal). 
Oligomérica: é uma formulação onde os nutrientes estão presentes já pré-digeridos, sendo indicada para pacientes com algum distúrbio de absorção. 
Nefropata: dieta especializada,hipoprotéica (< 10% do VCT), rica em histidina, hipercalórica (> 1,3 kcal/ml), para pacientes com insuficiência renal crônica ou aguda e que não estejam em esquema de diálise. 
Encefalopatia Hepática: formulação especializada, normoprotéica rica em aminoácidos ramificados para pacientes com hepatopatia crônica, em encefalopatia hepática graus III e IV. 
Módulo de Proteína: é utilizado quando, após cálculo das necessidades individuais, o paciente necessita que esse nutriente seja complementado na dieta enteral padrão ou hiper-hiper. 
Módulo de Glutamina: é indicado em situações de estresse metabólico, onde este aminoácido, que, em indivíduos não hipermetabólicos, é o mais abundante no organismo, pode se tornar condicionalmente essencial. Deve ser utilizado após avaliação criteriosa do estado clínico e nutricional do paciente. A dose recomendada é de 0,3 a 0,6 g/kg/dia. A glutamina também está indicada para pacientes com sepse. Por ser instável em solução, a glutamina deve ser administrado o mais rapidamente possível após a sua diluição. 
Fibra solúvel: nutriente essencial para os colonócitos, à fibra solúvel pode ser adicionada à NE ou aos alimentos, com a finalidade de regularizar o trânsito intestinal, controlando obstipação e diarréia, melhorar o controle glicêmico e o perfil lipídico. A quantidade de fibra alimentar recomendada é de 20 a 35 g/dia ou 10 a 13 g de fibra para cada 1000 kcal. 
Terapia nutricional parenteral (TNP) 
Indicação 
A TNP é indicada quando o trato gastrointestinal não pode ser utilizado (fístula digestiva de alto débito, pancreatite na fase aguda, íleo paralítico prolongado, fase inicial de adaptação da síndrome de intestino curto, entre outras). A TNP também pode ser indicada quando o trato gastrointestinal não está tolerando todo o aporte calórico protéico por via oral ou por sonda enteral, podendo-se então lançar mão da terapia nutricional mista. 4 Vias de administração 4 
Periférica 
A solução de nutrição parenteral periférica (NPP) é infundida através de uma veia periférica que, por ter calibre pequeno e fluxo sangüíneo baixo, tolera apenas soluções com osmolaridade < 700 mOsm/l. 
As soluções de NPP, por terem uma quantidade menor de macronutrientes, apresentam um aporte calórico-protéico bem menor do que as necessidades diárias dos pacientes adultos (0,5 kcal/ml). Portanto, enquanto suporte único não deve ser mantido por mais de 7 dias. A NPP é indicada para pacientes que não toleram todo o aporte calórico-protéico pela via oral ou enteral ou para aqueles pacientes com risco de desnutrição que permanecem em jejum por dias consecutivos, como ocorre frequentemente com pacientes submetidos a exames e procedimentos. 
O acesso periférico deve ser trocado por pelo menos a cada 72 horas, para evitar a ocorrência de flebites e celulite. 
Central 
A nutrição parenteral central (NPC) é infundida por uma veia central de grosso calibre e fluxo sangüíneo alto; as soluções utilizadas têm alta osmolaridade (> 700 mOsm/l). 
Formulações 
A NP é uma “solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril, apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas” (Portaria No 272/98, parágrafo 3.4). 4 
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A bolsa de NP não deve permanecer em infusão por mais de 24 horas. Por conter lipídios, o risco de crescimento bacteriano e fúngico aumentam consideravelmente após 24 horas. 
O horário padronizado, para a enfermagem instalar a NP, no HC, é 22 horas. 
Se, após 24 horas de infusão, a solução não for totalmente infundida, a enfermagem deverá desprezar a NP que não foi infundida e anotar o volume desprezado na folha de controles do paciente. 4