Manual Prático de Diabetes - Lamounier - 4ed

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Prevenção, detecção e tratamento 
4ª edição 
Grupo 
Editorial --------------
Nacional 
O GEN 1 Grupo Editorial Nacional reúne as editoras Guanabara Koogan, Santos, Roca, 
AC Farmacêutica, Forense, Método, LTC, E.P.U. e Forense Universitária, que publicam nas 
áreas científica, técnica e profissional. 
Essas empresas, respeitadas no mercado editorial, construíram catálogos inigualáveis, 
com obras que têm sido decisivas na formação acadêmica e no aperfeiçoamento de 
várias gerações de profissionais e de estudantes de Administração, Direito, Enferma-
gem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina, Odontologia, Educação Física e muitas outras 
ciências, tendo se tornado sinônimo de seriedade e respeito. 
Nossa missão é prover o melhor conteúdo científico e distribuí-lo de maneira flexível e 
conveniente, a preços justos, gerando benefícios e servindo a autores, docentes, livrei-
ros, funcionários, colaboradores e acionistas. 
Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental 
são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o cres-
cimento contínuo e a rentabilidade do grupo. 
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anua ra ICO 
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Prevenção, detecção e tratamento 
4ª edição 
Rodrigo Nunes Lamounier 
CRM 31293-MG 
Médico Endocrinologista. Doutor em Endocrinologia pela Faculdade de Medicina da Universidade 
de São Paulo - FMUSP. Professor visitante da Faculdade de Medicina da Universidade da Pensilvâ-
nia, Filadélfia, Estados Unidos. Médico Assistente da Clínica Endocrinológica dos Hospitais Mater 
Dei e Baleia, Belo Horizonte (MG). D iretor Clínico do Centro de Diabetes de Belo Horizonte 
-CDBH 
Silmara A. de Oliveira Leite 
CRM 11654-PR 
Médica Endocrinologista. Coordenadora do Projeto de Atendimento Programado ao Diabe-
tes Staged Diabetes Management, Brasil. Doutora em Ciências Médicas pela Escola Paulista 
de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - Unifesp/EPM. Professora da Clínica 
Médica e Endocrinologia da Universidade Positivo (PR) 
Walter Minicucci 
CRM 20820-SP 
Mestre em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP.Vice-presidente 
da Sociedade Brasileira de Diabetes - SBD. Médico Assistente da Disciplina de Endocrinolo-
gia e Metabologia da UNICAMP 
Paulo Dias Nascimento 
CRM 5816-MG 
Médico Endocrinologista. Especialista em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de Endo-
crinologia e Metabologia - SBEM. Coordenador da Clínica Endocrinológica dos Hospitais 
Mater Dei e Baleia, Belo Horizonte (MG) 
A 
Os autores deste livro e a AC FARMACEUTICA LTDA., uma editora integrante do GEN 1 Grupo Editorial Nacional, 
empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto 
estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores 
até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças 
regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações 
adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas (p. ex. site 
da Anvisa, do Bularium ou dos laboratórios farmacêuticos), de modo a se certificarem de que as informações contidas 
neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. 
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tores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores 
caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida. 
MANUAL PRÁTICO DE DIABETES- PREVENÇÃO, DETECÇÃO E TRATAMENTO 
Copyright © 20 1 1 by 
AC FARMACÊUTICA 
Uma editora integrante do GEN !Grupo Editorial Nacional 
Direitos exclusivos para a língua portuguesa 
, 
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Capa:AC Farmacêutica 
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE 
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ 
M251 
4.ed. 
Manual prático de diabetes : prevenção, detecção e tratamento I Rodrigo Nunes Lamounier ... [et ai.]. - 4.ed. - Jardim 
Londrina, SP :AC Farmacêutica Ltda, 201 1. 
332p.: il. ; 16 cm 
Apêndice 
Inclui bibliografia 
1. Diabetes. 2. Diabetes -Tratamento. 3. Diabetes - Prevenção.!. Lamounier, Rodrigo Nunes. li.Título. 
1 1-4889. CDD: 616.462 
CDU: 616.379-008.64 
COLABORADORES 
Alessandra Coutinho de Faria 
CRM 41541 -MG 
Médica Endocrinologista. Especialista em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de Endocri-
nologia e Metabologia - SBEM 
Andréa Silva Fontenelle 
CRM 24810-MG 
Especialista em Clínica Médica. Mestre pelo Programa de Pós-graduação em Saúde da Mulher da 
Faculdade de Medicina da UFMG. Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade 
Brasileira de Endocrinologia e Metabologia - SBEM 
Andréia Coutinho de Faria 
CRM 43222-MG 
Médica Dermatologista. Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Diabetes - SBD. Pesquisado-
ra da Fundação Oswaldo Cruz - Centro de Pesquisas René Rachou 
Anelise lmpelizieri Nogueira 
CRM 19273-MG 
ProfessoraAdjunta e Doutora do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal de Minas 
Gerais - UFMG. Especialista em Clínica Médica. Doutora pelo Programa de Pós-graduação em Saúde da 
Mulher pela Faculdade de Medicina da UFMG. Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela SBEM 
Bruno Geloneze Neto 
CRM 59913-SP 
Endocrinologista Coordenador do Laboratório de Investigação em Metabolismo e Diabetes 
- LIMED - da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP. Diretor do Centro de Endocri-
nologia e Diabetes de Campinas - CED. Pesquisador do Instituto Nacional de Ciência e Tecno-
logia em Obesidade e Diabetes. Membro da lnternational Diabetes Task Force on lnterventional 
Diabetology da lnternational Diabetes Federation (IDF) 
Christian Marcellus Campos 
CRM 29491 -MG 
Médico Oftalmologista. Doutor em Oftalmologia pela Universidade Federal de Minas Gerais -
UFMG. Pesquisador voluntário do Serviço de Retina Hospital São Geraldo da UFMG 
Daniel Mendes Pinto 
CRM 30462-MG 
Médico Angiologista. Cirurgião vascular do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte (MG). Cirurgião 
vascular do Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte (MG) 
Débora Bohnen Guimarães 
CRM 2685-MG 
Nutricionista do Ambulatório de Diabetes Tipo 1 da Santa Casa de Belo Horizonte. Nutricionis-
ta do Centro de Diabetes de Belo Horizonte - CDBH 
Érika Figueiredo Gomes 
CRM 33079-MG 
Médica Endocrinologista. Especialista em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de Endocrino-
logia e Metabologia - SBEM. Médica Assistente da Clínica Endocrinológica dos Hospitais Mater 
Dei e Baleia, Belo Horizonte (MG) 
lzabela Maíra Sena 
CREFITO 99804-MG 
Fisioterapeuta do ambulatório de pé diabético da Santa Casa de Belo Horizonte. Capacitada em 
tratamento do pé diabético pelo Hospital Regional de Taguatinga - DF/ Ministério da Saúde. Espe-
cialista em confecção de palmilhas e calçados ortopédicos 
Marcella
Lobato Consoli 
CRN 3539-MG 
Nutricionista. Mestra em Ciência de Alimentos pela Universidade Federal de Minas Gerais -
UFMG. Doutoranda em Nutrição pela UFMG 
Márcio W Lauria 
CRM 34200-MG 
Doutor em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Professor Adjunto do 
Departamento de Ciências Médicas da Universidade Federal de Ouro Preto. Médico Endocrino-
logista do Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte 
Marconi Gomes 
CRM 34604-MG 
Médico Cardiologista. Pós-graduação em Medicina do exercício e do Esporte - Universidade Veiga 
de Almeida. Diretor Científico da Sociedade Mineira de Medicina do Exercício e do Esporte -
SMEXE. Cardiologista do Programa de Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica do HC-UFMG 
Maria Regina Calsolari 
CRM 8125-MG 
Médica Endocrinologista. Mestre em Medicina pela Santa Casa de Belo Horizonte. Chefe da 
Clínica de Endocrinologia da Santa Casa de Belo Horizonte. Coordenadora do Ambulatório de 
Pé diabético da Santa Casa de Belo Horizonte 
Rodrigo de Oliveira Bueno 
CRM 31833-MG 
Médico Endocrinologista. Especialista em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de Endocri-
nologia e Metabologia - SBEM 
Suelém Simão Mol 
CRM 34340-MG 
Médica Endocrinologista. Mestre em Clínica Médica pela Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. 
MédicaAssistente da Clínica Endocrinológica dos Hospitais Mater Dei e Baleia, Belo Horizonte (MG) 
Sylka Rodovalho Geloneze 
CRM 66009-SP 
Médica Endocrinologista. Pesquisadora do Labsincel - Laboratório de Sinalização Celular - da 
Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP 
liago Alvarenga Fagundes 
CRM 38200-MG 
Médico Endocrinologista. Especialista em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de Endocri-
nologia e Metabologia - SBEM 
William Valadares 
CREF 008802 G-MG 
Professor de Educação Física. Especialista em Atividade Física para Grupos Especiais -
Universidade Gama Filho (RJ). Educador Físico do Ambulatório de Diabetes Tipo 1 da Santa 
Casa de Belo Horizonte. Coordenador do Setor de Educação Física do CDBH 
, 
PREFACIO 
Chegamos à 4ª edição deste Manual Prático de Diabetes. 
O livro começou como uma ferramenta prática de ajuda para o médico clínico, 
algo que coubesse no bolso, que pudesse estar presente no dia a dia do médico que 
precisa tomar decisões, no momento exato, diante do paciente com diabetes. Sendo 
assim, pensamos em uma obra concentrando grande quantidade de informações práticas 
e úteis para o tratamento do diabetes. O resultado foi muito bem recebido, tanto por 
endocrinologistas, especialistas em diabetes, como clínicos, cardiologistas, médicos de 
família e outros médicos que costumam lidar com a pluralidade que é o tratamento do 
diabetes no cotidiano.A consequência foi que, nas 3 primeiras edições, tivemos mais de 
12.000 exemplares publicados e chegamos agora na 4ª edição, com um formato maior e 
conteúdo ainda mais completo. 
O diabetes mel/itus é uma doença multifacetada que vem desafiando a prática médica 
tanto pela incidência e prevalência crescentes, como também por seu grande impacto na 
morbimortalidade e no custo de assistência à saúde.Além disso, trata-se de uma multi-
plicidade de realidades, com pacientes muito diferentes, envolvendo aspectos bastante 
específicos se considerarmos desde o diabetes na criança e no adolescente e suas pecu-
liaridades passando pelo quadro que se apresenta no adulto - seja com diabetes mel/itus 
tipo 1 ou naquele com diabetes mel/itus tipo 2 e suas comorbidades - até o no idoso, sem 
falar na grávida com diabetes ou mesmo na mulher com diabetes que engravida. 
O impacto do diabetes na saúde é enorme, assim como o volume de informações 
relacionadas com o tratamento da doença. 
Nesta edição, trazemos mais colaboradores, enriquecendo o conteúdo do Manual 
Prático de Diabetes com a contribuição de diferentes especialistas. Diversos estudos 
têm, consistentemente, demonstrado que a prevenção das complicações crônicas de 
longo prazo associadas ao diabetes depende fundamentalmente do controle clínico 
adequado, tanto da glicemia como de outros fatores relacionados, como hipertensão 
arterial, dislipidemia, sedentarismo e obesidade. A despeito dos grandes avanços no 
arsenal terapêutico disponível nos últimos anos, lamentavelmente a maioria dos pacientes 
com diabetes no Brasil e no mundo continua com controles clínico e metabólico 
inadequados. Na tentativa de colaborar nas decisões do dia a dia perante um paciente 
com diabetes, trazemos esta 4ª edição ampliada do Manual Prático de Diabetes, que 
resume e hierarquiza grande quantidade de informações essenciais e disponíveis com 
relação ao tratamento da doença, de forma condensada e de fácil consulta. 
Trata-se de conteúdo para médicos, desenvolvido por uma equipe multidisciplinar 
em saúde, assim como deve ser a assistência ao paciente com diabetes. Com este mate-
rial, esperamos despertar o envolvimento e a sensibilidade dos profissionais em torno de 
uma visão de vida ativa, com saúde e qualidade para as pessoas com diabetes. 
Desejo a todos uma boa leitura e uma prática que, a cada dia, busque fazer do dia-
betes uma oportunidade de encontro com a saúde. 
Rodrigo Nunes Lamounier 
, 
SUMARIO 
Capítulo 1: Diagnóstico de diabetes 
Andréa Silva Fontenelle 
Anelise lmpelizieri Nogueira 
Rodrigo Nunes Lamounier 
Capítulo 2: Metas no tratamento do diabetes mel/itus 
Rodrigo Nunes Lamounier 
Tiago Alvarenga Fagundes 
Paulo Dias Nascimento 
Capítulo 3: Gerenciamento do peso 
Rodrigo de Oliveira Bueno 
Rodrigo Nunes Lamounier 
Capítulo 4:Atividade física 
Rodrigo Nunes Lamounier 
Marconi Gomes 
William Valadares 
Capítulo 5: Aspectos nutricionais no diabetes mel/itus 
Débora Bohnen Guimarães 
Marcella Lobato Consoli 
Rodrigo Nunes Lamounier 
Capítulo 6: Monitoração glicêmica 
Walter Minicucci 
Rodrigo Nunes Lamounier 
Capítulo ?:Tratamento medicamentoso da hiperglicemia no DM2 
Rodrigo Nunes Lamounier 
Silmara Leite 
Capítulo 8: Tratamento no diabetes tipo 1 
Rodrigo Nunes Lamounier 
Walter Minicucci 
Capítulo 9: Tratamento da hiperglicemia na gravidez 
Anelise lmpelizieri Nogueira 
Andréa Silva Fontenelle 
Rodrigo Nunes Lamounier 
Capítulo 1 O: Emergências em diabetes mel/itus 
, 
Erika Figueiredo Gomes 
Rodrigo Nunes Lamounier 
Suelém Simão Mol 
Paulo Dias Nascimento 
Capítulo 11: Tratamento da dislipidemia 
Tiago Alvarenga Fagundes 
Rodrigo Nunes Lamounier 
1 
1 1 
15 
27 
41 
53 
61 
73 
85 
93 
107 
Capítulo 12: Nefropatia diabética 1 1 1 
Tiago Alvarenga Fagundes 
Rodrigo Nunes Lamounier 
Capítulo 13: Hipertensão arterial e doença coronariana no diabetes mel/itus 1 15 
Marconi Gomes 
Rodrigo Nunes Lamounier 
Capítulo 14: Retinopatia diabética 
Christian Marcellus Campos 
Rodrigo Nunes Lamounier 
Alessandra Coutinho de Faria 
Capítulo 15: Neuropatia diabética 
Maria Regina Calsolari 
lzabela Maíra Sena 
Rodrigo Nunes Lamounier 
Capítulo 16: Tratamento do diabetes mel/itus em pacientes internados 
Silmara Leite 
Rodrigo Nunes Lamounier 
133 
145 
167 
Capítulo 17: Manifestações dermatológicas no diabetes mel/itus 175 
Andréia Coutinho de Faria 
Capítulo 18: Diabetes e coração: perguntas e respostas de dúvidas frequentes 185 
Rodrigo Nunes Lamounier 
Paulo Dias Nascimento 
Tiago Alvarenga Fagundes 
Capítulo 19: Cirurgia bariátrica na obesidade e no diabetes 195 
Sylka Rodovalho Geloneze 
Rodrigo Nunes Lamounier 
Bruno Geloneze Neto 
Capítulo 20: Diabetes na criança e no adolescente 213 
, 
Erika Figueiredo Gomes 
Rodrigo Nunes Lamounier 
Paulo Dias Nascimento 
Capítulo 21: Avaliação vascular periférica no paciente com diabetes 
e cuidados na cicatrização de feridas 231 
Daniel Mendes Pinto 
Capítulo 22: Transplante e diabetes: realidade e perspectivas 239 
Mareio W Lauria 
Anexos 247
SIGLAS E ABREVIATURAS DO MANUAL 
SHT: serotonina 
A 1 c: glicoemoglobina (HbA 1 c) 
AACE:American Association of Clinica! 
Endocrinology 
ACC: antagonista dos canais de cálcio 
ACC:American College of Cardiology 
ADA: Associação Americana de Diabetes 
AHA:American Heart Association 
AIT: ataque isquêmico transitório 
AVC: acidente vascular cerebral 
BIC: bomba de infusão contínua 
BID: duas vezes ao dia 
BRA: bloqueador do receptor AT1 da 
angiotensina li 
CAD: cetoacidose diabética 
CGMS: sistema de monitoração contínua 
de glicose 
CHO: carboidrato 
CV: cardiovascular 
DA: dopamina 
DAC: doença arterial coronariana 
DAOP: doença vascular obstrutiva periférica 
DAP: doença arterial periférica 
DASH: Dietary Approach to stop hypertension 
DCCT: Diabetes Control and Complications 
Triai (grande estudo clínico americano 
envolvendo pacientes com diabetes 
tipo 1) 
DCV: doença cardiovascular 
DEND: síndrome hereditária, carcterizada por 
retardo no desenvolvimento, epilepsia 
e diabetes mellitus. 
DM: diabetes mellitus 
DM 1: diabetes tipo 1 
DM2: diabetes tipo 2 
DMG: diabetes mellitus gestacional 
DRI: Dietary Reference lntake, referência de 
ingestão dietética 
EASD:Associação Europeia para Estudo do 
Diabetes 
ECG: eletrocardiograma 
EDIC: Epidemiology of Diabetes lnterventions 
and Complications (seguimento dos 
pacientes que participaram do DCCT) 
EER: requerimento estimado de energia 
EHHNC: estado hiperglicêmico hiperosmolar 
- , . 
nao cetot1co 
FCmáx: frequência cardíaca máxima 
FO: exame de fundo de olho 
GEB: gasto energético basal 
GAD: descarboxilase do ácido glutâmico 
GI: gastrointestinal 
GJ: glicemia de jejum 
GL: glicemia 
GPP: glicemia pós-prandial 
HbA 1 c: glicoemoglobina 
HCTZ: hidroclorotiazida 
HF: história familiar 
hGH: hormônio do crescimento 
HLA: antígeno leucocitário humano 
IAA: anticorpo anti-insulina 
IADPSG: lnternational Association of the 
Diabetes and Pregnancy Study Groups 
IA2: antígeno 2 de insulinoma 
IAM: infarto agudo do miocárdio 
ICA: anticorpo anti-ilhota 
IDF: lnternational Diabetes Federation 
IECA: inibidor da enzima conversora de 
angiotensina 
IMC: índice de massa corporal 
IRMA: anormalidades microvasculares 
intraretinianas 
ITB: índice tornozelo braço 
ITU: infecção de trato urinário 
LADA: diabetes autoimune latente do adulto 
MEV: mudança de estilo de vida 
MGD: monitoração glicêmica domiciliar 
MID: uma vez ao dia 
NA: noradrenalina 
NCEP: National Cholesterol Education 
Program 
NPH: Neutral Protamine Hagedorm 
OMS: Organização Mundial de Saúde 
PAD: pressão arterial diastólica 
PAS: pressão arterial sistólica 
PND: polineuropatia diabética 
PUVA: psoraleno +ultravioleta A 
QI D: quatro vezes ao dia 
RD: retinopatia diabética 
RDA: Recomended dietary allowance 
(Permissão dietética recomendada) 
termo vem sendo substituído por DRI 
RDNP: retinopatia diabética não proliferativa 
RDP: retinopatia diabética proliferativa 
SBD: Sociedade Brasileira de Diabetes 
SC: subcutâneo 
SNC: sistema nervoso central 
TI D: três vezes ao dia 
TOTG: teste oral de tolerância à glicose 
TPAR: transplante de pâncreas após rim 
TPI: transplante de pâncreas isolado 
TRP: transplante de simultâneo rim-pâncreas 
UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes 
Study (grande estudo clínico britânico 
envolvendo pacientes com DM2) 
USG: ultrassonografia 
VCT: valor calórico total 
VEGF: fator de crescimento do endotélio vascular 
vo2 máx: capacidade máxima de captação 
de oxigênio pelo corpo 
• • 
1 
' 
1 
' 
• 
1 
Andréa Silva Fontenelle • Anelise lmpelizieri Nogueira •Rodrigo Nunes Lamounier 
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 
Critérios para diagnóstico de diabetes mellitus 
Critérios para rastreamento de diabetes na população em geral 
Classificação etiológica do diabetes mellitus 
Rastreamento e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (DMG) 
Critérios diagnósticos de DMG 
Diagnóstico diferencial de diabetes mellitus tipo 1, diabetes latente 
autoimune do adulto e tipo 2 
Reserva pancreática de insulina 
Critério diagnóstico para síndrome metabólica IDF/AHA/NHLBI 
2 
3 
3 
s 
7 
7 
8 
10 
Veja a Tabela 1.1 
O diabetes mel/itus é uma doença de alta prevalência em todo o mundo. Entretanto, 
os sintomas nem sempre são evidentes. A avaliação bioquímica para o diagnóstico e 
rastreamento dessa patologia é fundamental, visando à orientação precoce determinante 
para o tratamento e prevenção das complicações associadas. 
, , 
CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE DIABETES 
Tabela 1.1 Critérios diagnósticos de diabetes mellitus 
Normal 
Glicemia 
de jejum 
alterada 
Tolerância 
diminuída 
à glicose 
Diabetes 
mellitus 
< 100 
Entre 100 
e 125 
~ 126 
< 140 
Entre 140 e 199 
~ 200 ~ 200 + 
sintomas ~ 6,5% 
*Após 8 h de jejum. **2 h após sobrecarga oral com 75 g de glicose anidra.*** Método certificado pelo Programa 
de Padronização Nacional da Hemoglobina glicada (NGSP) em relação ao método utilizado no DCCT. 
Sendo definida como glicemia casual, uma medida em qualquer horário do dia, inde-
pendentemente de sua relação com refeição. Os sintomas clássicos incluem poliúria, poli-
dipsia ou perda de peso inexplicável. Confirmar posteriormente por qualquer um desses 
métodos. Confirmação é desnecessária se glicemia > 200 mg/df com sintomas típicos. 
HbA1c 
A hemoglobina A 1 c foi incluída nos critérios diagnósticos de diabetes pela Ameri-
can Diabetes Association (ADA) em 201 O.A ocorrência de retinopatia nos indivíduos 
com A 1 c ~ 6,5% em índices semelhantes aos encontrados nos critérios glicêmicos pre-
estabelecidos, justificaram essa inclusão. As vantagens relacionadas com a maior con-
veniência, jejum desnecessário, menor variabilidade em situações de estresse e doença 
se sobrepõem ao maior custo, menor disponibilidade, menor sensibilidade, correlação 
incompleta entre A 1 c e média glicêmica em alguns indivíduos, resultados alterados em 
hemoglobinopatias, anemias hemolíticas, insuficiências renal e hepática graves, uso de 
medicamentos como salicilatos, vitaminas A e C, álcool, opiáceos, hipertrigliceridemia 
e hiperbilirrubinemia. 
Em fevereiro de 201 O, a American Association of Clinica! Endocrinologists 
(AACE) e o American College of Endocrinology (ACE) se posicionaram recomen-
dando o uso da A 1 c como critério adicional opcional e não como critério primá-
rio de diagnóstico; o uso do critério glicêmico tradicional para o diagnóstico; não 
recomendam a A 1 c para o diagnóstico de DM 1 ou diabetes gestacional; chamam a 
atenção para as alterações dos resultados da A 1 c em diversos grupos étnicos (p. ex., 
afro-americanos) e endossam o uso somente dos ensaios padronizados e validados 
para A 1 c. Em 2011 a AACE mantém a recomendação do uso da A 1 c somente para 
rastreamento.A glicemia de jejum e pós-sobrecarga oral devem ser utilizadas para o 
diagnóstico definitivo. 
No Brasil não existe ainda a padronização na medida da HbA 1 c. Necessário se faz, 
portanto, avanço nesse sentido e maior análise para adoção do novo critério recomen-
dado pela ADA. 
, 
CRITERIOS PARA RASTREAMENTO DE DIABETES 
-NA POPULAÇAO EM GERAL 
1. Teste para pesquisa de diabetes deve ser feito em todos os indivíduos a partir de 
45 anos de idade, e repetido a cada 3 anos se o resultado for normal. 
2. O teste deve ser feito em indivíduos mais jovens com IMC ~ 25 kg/m2 que apre-
sentem fatores de risco adicionais, como: 
a) sedentarismo; 
b) história de parente de 1 º grau com diabetes; 
c) membro de população étnica de
alto risco (hispânicos, indianos, africanos, asiáticos); 
d) história de DMG prévio ou gravidez com recém-nascido pesando mais de 4 kg; 
e) presença de hipertensão arterial sistêmica (PA ~ 140 x 90 mmHg); 
f) presença de HDL< 35 mg/df e/ou triglicerídios ~ 250 mg/df ; 
g) presença de síndrome de ovários policísticos; 
h) HbA 1 c ~ 5,7%, glicemia de jejum ou TTOG alterados previamente; 
i) presença de outra circunstância associada à resistência insulínica (p. ex., acanto-
se nígrica, obesidade grave); 
j) história de doença vascular prévia. 
3. Nas crianças e adolescentes o rastreamento deve ser iniciado a partir dos 1 O anos 
naqueles com IMC > percentil 85 para idade, sexo, peso e altura ou peso > 120% em 
relação à idade e altura quando associado a um ou mais fatores de risco: 
a) história familiar de DM2 em parente de primeiro ou segundo grau; 
b) pertencer a grupos étnicos de risco; 
c) sinais de resistência insulínica ou condições associadas (acantose nígrica, HAS, 
dislipidemia,síndrome dos ovários policísticos, pequeno para idade gestacional); 
d) história materna de DM ou DMG durante a gestação da criança. 
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELL/TUS 
Importante salientar que independentemente do tipo, todas as formas de diabetes 
podem requerer o uso de insulina em algum estágio da sua doença, portanto o uso de 
insulina não determina o tipo de diabetes. 
1. Diabetes tipo 1 - destruição da célula J3, geralmente causando deficiência absoluta 
de insulina: 
a) Autoimune. 
b) Idiopático. 
11. Diabetes tipo 2 - pode variar de quadro predominante de resistência insulínica 
com deficiência insulínica relativa a um quadro com predomínio de deficiência de secre-
ção de insulina com resistência insulínica associada. 
Ili. Outros tipos específicos: 
1. Defeitos genéticos da função da célula J3: 
• MODY1: gene HNF-4J3; cromossomo 20q. 
• MODY2: gene glucoquinase; cromossomo 7q. 
• MODY3:gene HNF-1J3;cronossomo 12 q. 
• MODY 4: gene fator promotor de insulina; cromossomo 13q. 
• MODYS: gene HNF-1 J3; cronossomo 17q. 
• MODY6: gene neuro DI; cronossomo 2q. 
• Diabetes mitocondrial. 
• Outros. 
2. Defeitos genéticos na ação da insulina: 
• Resistência insulínica tipo A. 
• Leprechaunismo. 
• Síndrome Rabson-Mendenhall. 
• Diabetes lipoatrófico. 
• Outros. 
3. Doenças do pâncreas exócrino: 
• Pancreatite. 
• Trauma/pancreatectomia. 
• Neoplasia. 
• Fibrose cística. 
• Hemocromatose. 
• Pancreatopatia fibrocalculosa. 
• Síndrome de Wolcott-Rallison. 
• Outros. 
4. Causas endocrinológicas: 
• Acromegalia. 
• Síndrome de Cushing. 
• Glucagonoma. 
• Feocromocitoma. 
• Hipertireoidismo. 
• Somatostinoma. 
• Aldosteronoma. 
• Outros. 
5. Induzido por drogas ou tóxica: 
• Pentamidina. 
, 
• Acido nicotínico. 
• Glicocorticoide. 
• Hormônio tireoideano. 
• Diazóxido. 
• Agonistas a e f3-adrenérgicos. 
• Tiazidicos. 
• Fenitoína. 
• lnterferona a. 
• Pirimidil (Vacor®). 
6. 1 nfecções: 
• Rubéola congênita. 
• Citomegalovírus. 
• Outros. 
7. Causas raras de diabetes autoimune: 
• Síndrome de Dow. 
• Anticorpos antirreceptores de insulina. 
• Outros. 
8. Outras síndromes genéticas associadas ao diabetes: 
• Síndrome de Down. 
• Síndrome de Klinefelter. 
• Síndrome de Turner. 
• Síndrome de Wolfram. 
• Ataxia de Friedreich. 
• Coreia de Huntington. 
• Síndrome de Laurence-Moon-Biedl. 
• Distrofia miotônica. 
• Porfiria. 
• Síndrome de Prader-Willi. 
• Outros. 
IV. Diabetes mel/itus gestacional (DMG) 
, 
RASTREAMENTO E DIAGNOSTICO DE DIABETES MELL/TUS 
GESTACIONAL 
FATORES DE RISCO 
• Idade superior a 25 anos. 
• Sobrepeso, obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual. 
• História familiar de diabetes em parentes de 1 º grau. 
• Baixa estatura(< 1,50 m). 
• Membro de grupo étnico de alto risco. 
• Síndrome dos ovários policísticos. 
• Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gra-
videz atual. 
• Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, morte fetal ou neona-
tal, malformações, macrossomia ou diabetes gestacional. 
Existem muitas controvérsias em relação ao rastreamento e aos valores de 
corte para o diagnóstico de DMG. No Brasil, o critério mais adotado tem sido o 
da Associação Americana de Diabetes (ADA), entretanto, devido à nossa etnia, te-
mos utilizado, como também recomendado pelo Consenso Brasileiro de Diabetes 
Gestacional e pela Federação Internacional de Diabetes (IDF), o rastreamento 
universal na primeira visita pré-natal e não somente nas gestantes com fatores 
de risco. 
GJ ~ 126 mg/df 
A1c ~ 6,5°/o 
Glicemia aleatória ~ 200 mg/df 
Diabetes manifestado 
na gestação 
Gestantes com fatores 
de risco para diabetes 
Rastrear na 1 ª visita pré-natal 
GJ ~ 92 e < 126 mg ldf 
Diabetes gestacional 
GJ < 92 mg/df 
Sobrecarga oral com 
75 g de dextrosol entre 
24-28 semanas 
de gestação 
Figura 1.1 Rastreamento para diabetes gestacional - recomendação IADPSG e ADA 
A lnternational Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADP-
SG) adotou os critérios diagnósticos baseados no estudo Hyperglycemia and Adverse 
Outcome (HAPO) que correlacionou a glicemia materna e os eventos perinatais ad-
versos, definindo novos pontos de corte.A ADA, a partir deste ano, recomenda esses 
novos valores diagnósticos, e apesar da preocupação de ''medicalizar'' as gestações 
consideradas previamente normais, mantém a intenção de otimizar os resultados tanto 
maternos quanto fetais e perinatais (Tabela 1.2). 
, , 
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DIABETES MELL/TUS GESTACIONAL 
ADA, IADPSG* 
Sobrecarga oral 75 g de glicose 
Jejum 92 
Uma hora 180 
Duas horas 153 
* Um valor alterado confirma o diagnóstico. 
O Consenso Brasileiro de Diabetes Gestacional recomenda que a medida da glice-
mia de jejum deve ser feita na 1 ª consulta, em todas as gestantes, porém utiliza o valor 
de corte de 85 mg/df. Se acima de 85 mg/df, deve ser realizada a sobrecarga oral com 
75 g de dextrosol, precocemente. Se a glicemia de jejum estiver acima de 11 O ou maior 
que 140 mg/df após o estímulo, faz-se o diagnóstico de DMG. Caso isso ocorra antes 
da 20ª semana de gravidez, nos casos negativos, deve-se repetir a glicemia de jejum 
entre 24ª e 28ª semanas. Em caso de GJ ~ 11 O mg/df, pode-se confirmar o diagnóstico 
imediatamente, com a repetição deste resultado em outro exame, ou através do teste 
de sobrecarga oral com 75 g de 2 h. 
A epidemia de obesidade e DM2 em mulheres com idade fértil tem elevado o diag-
nóstico de diabetes em mulheres grávidas não diagnosticadas previamente. Elas devem, 
portanto, receber o diagnóstico de diabetes mel/itus e não DMG, sendo recomendados os 
critérios de diagnóstico da população não diabética e o tratamento e seguimento como dia-
betes preexistente. Se a glicemia estiver ~ 92 mg/df, o diagnóstico é de DMG (Figura 1.1 ). 
, 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DIABETES MfLL/TUSTIPO 1/ 
DIABETES LATENTE AUTOIMUNE DO ADULTO E TIPO 2 
Estima-se que cerca de 20% dos pacientes diagnosticados como DM2, tem na 
verdade diabetes latente autoimune do adulto (LADA, em inglês). Pode-se estabele-
cer como critérios diagnósticos de LADA: a idade no diagnóstico entre 25 e 65 anos; 
a ausência de cetoacidose diabética (CAD) ou hiperglicemia acentuada sintomática 
no diagnóstico ou imediatamente após, sem necessidade de insulina por pelo menos 
6 a 12 meses (diferenciando do DM 1 do adulto); e a presença de autoanticorpos 
(especialmente GAD), diferenciando do DM2. 
-AVALIAÇAO DE AUTOIMUNIDADE 
Indicações da dosagem de autoanticorpos: 
• diferenciação de DM 1 de origem autoimune ou idiopática; 
• diferenciação entre DM1/LADA e DM2; 
• estimar o risco de DM 1: SOMENTE em indivíduos de alto risco, no contexto de 
estudos de pesquisa clínica. 
AC ANTI-ILHOTA 
(ICA) 
ANTl-GAD
(DECARBOXI LASE 
DO ÁCIDO 
GLUTÂMICO) 
ANTl-IA2 
(ANTÍGENO 2 
DE INSULINOMA) 
ANTI-INSULINA 
(IAA) 
Anticorpos (Ac) policlonais tipo lgG que reagem com todos os compo-
nentes da ilhota.Anti-GAD e IA2 são subfrações, presentes em 60% a 
90% dos DM 1 recém-diagnosticados 
Presentes em 80% dos pacientes com DM 1, mantendo-se positivos em 
até 50% após 1 O anos de diagnóstico. Sua posit ividade é forte preditor 
de diagnóstico futuro de DM 1 
Exame de escolha para rastreamento e confirmação de autoimunidade 
como causa do DM 
Ac contra t irosina fosfatase IA2/ICA512. Presentes em 60% dos casos 
ao diagnóstico 
Presentes em 50% dos pacientes menores de 5 anos de idade com diag-
nóstico recente. Deve ser dosado antes da terapia insulínica.Tem pouco 
valor após 1 O anos de idade 
No início do diagnóstico quase a totalidade dos pacientes com DM1 apre-
sentam múltiplos anticorpos contra antígenos das ilhotas. A dosagem de GAD + 
IA2 ou GAD + IAA identifica cerca de 85% dos pacientes com DM 1, prevendo o 
desenvolvimento futuro com mais de 95% de especificidade. O IAA pode preceder 
os outros anticorpos, devendo ser dosado juntamente com os outros em crianças 
menores de 1 O anos. O aumento da suscetibilidade também é ligado à presença 
dos genótipos do HLA-DR DQ, sendo que mais de 90% dos pacientes com DM1 
têm HLA-DR3 e/ou DR4. Por outro lado, genótipos incluindo HLA-DR 11 ou DR 15 
conferem proteção. 
, 
RESERVA PANCREATICA DE INSULINA 
• Dosagem de peptídio C e pelo teste de tolerância à glicose intravenosa. São 
utilizados na diferenciação dos tipos de diabetes e podem auxiliar na escolha 
do tratamento do DM tipo 2 entre a insulina ou secretagogos. 
• Teste de tolerância à glicose intravenosa (GTTev) - avalia a 1 ª fase de 
secreção da insulina. Deve ser realizado após 3 dias de ingestão de pelo menos 
150 g de carboidrato por dia. É infundida a quantidade de 0,5 g/kg (máx. de 
35 g) de glicose em solução a 25% em 3 min.Amostras de sangue são colhidas 
1 O e 5 min antes e 1 e 3 min após a infusão. A soma das insulinas no 1 º e 3º min 
após a infusão menor que 48 U/mf sugere insuficiência das células f3 e indica 
evolução para diabetes em 1 ano. 
Diagnóstico de 
diabetes 
(hiperglicemia) 
1 
IMC < 25 IMC <25 
1 1 
Dosagem de Dosagem de peptídio e+ 
anticorpos insulina jejum 
' 
Positivo Negativo Baixo Alto 
DM1 ou LADA Dosagem de Dosagem de DM2 peptídio C+ 
anticorpos insulina jejum 
1 1 
Alto Baixo Negativo Positivo 
l J 
T 
DM2 DM1 idiopático 
DM1 ou LADA 
ou MODY 
Figura 1.2 Diagnóstico diferencial de DM 1, LADA e DM2 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE SÍNDROME METABÓLICA (SM) 
Há diversos critérios diagnósticos para a síndrome metabólica, que constitui 
um conjunto de fatores de risco cardiovasculares, sendo frequentemente encon-
trada em pacientes com diabetes mellitus e obesos, já que o fenômeno subjacente 
básico é a resistência à ação da insulina. Os pacientes com SM apresentam risco 
duas vezes maior de desenvolvimento das DCV, nos próximos 5 a 1 O anos; e cinco 
vezes maior de diabetes mel/itus, quando comparados aos indivíduos sem a síndro-
me (Tabela 1.4). 
, , , , 
CRITERIO DIAGNOSTICO PARA SINDROME METABOLICA IDF/ 
AHA/NHLBI 
Tabela 1.4 Critério diagnóstico para síndrome metabólica IDF/AHA/NHLBI 
Aumento da circunferência abdominal 
Elevação de triglicerídios ou tratamento 
específico 
Redução do HDL 
Aumento da pressão arterial ou tratamento 
específico 
Aumento da glicemia de jejum 
Definição de acordo com população e país 
específico 
Su l-americanos:~ 90 cm (homens) ~ 80 cm 
(mulheres) 
~ 150 mg/df 
< 40 mg/df (homens) < 50 mg/df (mulheres) 
PAS ~ 130 mmHg e PAD ~ 85 mmHg 
~ 100 mg/df 
*A presença de pelo menos três critérios define o diagnóstico. 
Bibliografia Consultada 
Alberti, KGMM; Eckel, RH, Grundy, SM et ai. Harmonizing the metabolic syndrome.A joint interim 
statement of the lnternational Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; 
National Heart, Lung, and Blood lnstitute; American Heart Association; World Heart Federation; 
lnternational Atherosclerosis Society; and lnternational Association for the Study of Obesity. Cir-
culation. 2009; 120: 1640-1645. 
Bingley PJ. Clinica! applications of diabetes antibody testing. J Clin Endocrinol Metab. 201O;95(1 ): 
25-33. 
Cohen RM, Haggerty S, Herman WH. HbA 1 c for the diagnosis and pré-diabetes: Is it time for a 
mid-course correction? J Clin Endocrinol Metab. 201O;95(12): 5203-5206. 
Coustan DR, Lowe LP, Metzger BE et ai. The hyperglycemia and adverse pregnancy outcome 
(HAPO) study: Paving the way for new diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus. Am J 
Obstet Gynecol. 201O;202: 654,e 1-6. 
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009. Sociedade Brasileira de Diabetes - 3 ed. São 
Paulo:AC Farmacêutica, 2009. 
Handelsman, Y, Mechanick, JI, Blonde L et ai. AACE Guidelines. American Association of Clinica! 
Endocrinologists medical guidelines for clinica! practice for developing a diabetes mellitus compre-
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lnternational Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups. Recommendations on the diag-
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Reichelt,AJ; Oppermann, MLR; Schmidt, MI pelo Grupo de Trabalho em Diabetes e Gravidez. Re-
comendações da 2ª Reunião do Grupo de Trabalho em Diabetes e Gravidez.Arq Bras Endocrinol 
Metab. 2002; 46(5): 574-581. 
Sacks DB.A 1 C versus glucose testing:A comparison. Diabetes Care. 2011; 34: 521-523. 
Standards of medical care in diabetes - 2011. Diabetes Care. 2011; 34 (Suppl1 ): S11-S61. 
' 
• • 
' 
1 I 
Rodrigo Nunes Lamounier • Tiago Alvarenga Fagundes • Paulo Dias Nascimento 
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 
Recomendações para adultos com diabetes 
Recomendações para crianças e adolescentes com diabetes tipo 1 
Recomendações para gestantes com diabetes 
12 
13 
13 
Veja as Tabelas 2.1 a 2.3 
HbA1c 
Glicemias jejum/pré-prandial 
Glicemias pós-prandiais 
Pressão arterial 
Lipídios 
IMC (kg/m2) 
Paciente idoso(> 65 anos) 
• 
< 7%* 
70 a 130 mg/df 
< 180 mg/df** 
< 130/80 mmHg 
< 125/75 mmHg (se macroalbuminúria ou aumento 
de creatinina) 
Colesterol total < 200 mg/df 
LDL < 100 mgldf *** 
HDL: 
homens > 40 mgldf 
mulheres > 50 mgldf 
Triglicerídios < 150 mg/df 
Homens: 20-25 
Mulheres: 19-24 
•As metas não diferem das estabelecidas para indivíduos dia-
béticos mais jovens, levando-se em consideração as particu-
laridades próprias do envelhecimento 
• São aceitáveis: 
Glicemias jejum/pré-prandiais: até 150 mg/df 
Glicemias pós-prandiais: < 180 mg/df 
*As metas devem ser individualizadas (mais ou menos rigorosas) baseadas na duração do diabetes, na expectativa de vida, co-
morbidades, DCV conhecida ou complicações micro e macrovasculares avançadas, hipoglicemias assintomáticas, considera-
ções individuais do paciente. 
**A AACE e a SBD preconizam objetivo de glicemia pós-prandial de 140 mgldf . 
*** Pacientes com mais de 40 anos e pelo menos um fator de risco adicional ou portadores de DCV: terapia com estatina é 
recomendada, independentemente dos níveis basais de LDL. Meta de LDL < 70 mgldf, com altas doses de estatinas, é uma 
opção nos casos de DCV. Para pacientes que não atingem a meta, uma redução de 30% a 40% no LDL é aceitável. 
A meta da terapia é conseguir o menor valor de HbA 1 c possível, na ausência de 
hipoglicemias, o que previne complicações microvasculares e neuropáticas. 
A intervenção em múltiplos fatores de risco, incluindo o controle glicêmico inten-
sivo, uso de IECA ou BRA, uso de AAS
e agentes hipolipemiantes, foi capaz de reduzir 
risco CV em pacientes com DM2. 
Metas glicêmicas mais flexíveis podem ser indicadas em pacientes com hipoglicemias 
graves e frequentes. 
Tabela 2.2 Recomendações para crianças e adolescentes com diabetes tipo 1 
IDADE 
O a 6 anos* 
6 a 12 anos 
13 a 19 
anos** 
Pressão arterial 
Lipídios 
JEJUM/ 
PRÉ-PRANDIAL 
(mg/df ) 
100 a 180 
90 a 180 
90 a 130 
Peso, altura e IMC (kg/m2) 
PÓS-PRANDIAU 
MADRUGADA 
(mg/df ) 
110 a 200 
100 a 180 
90 a 150 
HbA 1c (%) 
< 8,5 (> 7,5) 
< 8,0 
< 7,0-7,5 
< Percentil 90 para sexo, idade e percentil de altura# 
Colesterol total < 200 mg/df 
LDL < 100 mg/df 
HDL > 40 mgldf 
Triglicerídios < 150 mg/df 
Devem ser avaliados em toda consulta e plotados em grá-
ficos apropriados, avaliando-se ritmo de crescimento ade-
quado ao padrão fami liar, considerando-se interferências do 
controle metabólico 
* Maior risco e vulnerabilidade para hipoglicemias: hipoglicemias assintomáticas, mecanismos contrarregulatórios imatu-
ros, perda da capacidade cognitiva para reconhecer e alertar sobre sintomas hipoglicêmicos. 
** Metas mais baixas devem ser o objetivo, sem hipoglicemias excessivas. 
# PAS e PAD referentes ao percentil 90 em relação a idade, sexo e altura (Anexo 1 ) . 
HbA1c 
Glicemias jejum/pré-prandial 
Glicemias 1 h pós-prandial 
Glicemias 2 h pós-prandial 
Pressão arterial 
Lipídios* 
• 
< 6,0% (desde o período pré-gestacional) 
60 a 95 mgldf 
S 140 mg/df 
S 120 mg/df 
PAS: 110-129 mmHg 
PAD: 65-79 mmHg 
Colesterol total < 200 mg/df 
LDL < 100 mg/df 
HDL > 50 mgldf 
Triglicerídios < 150 mg/df 
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 
Continua 
Continuação Tabela 2.3 Recomendações para gestantes com diabet es 
Varia de acordo com IMC ao engravidar: 
• < 19,8: 13-18 kg 
Ganho ponderai • 19,8-24,9: 12-16 kg 
• 25-29,9: 7-12 kg 
• ~ 30: 5-7 kg 
*Sem opções de tratamento medicamentoso. Estatinas são contraindicadas na gravidez. 
Bibliografia Consultada 
American Association of Clinica! Endocrinologists. Medical guidelines for clinica! practice for the 
management of diabetes mellitus.AACE Diabetes Mellitus Clinica! Practice Guidelines Task Force. 
Endocrine Practice. 2007; 13(Suppl. 1):3-68. 
American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Position Statement. Diabetes Care. 
2004; 27(Suppl. 1 ): S88-S90. 
American DiabetesAssociation. Standards of medical care in diabetes - 2011. Diabetes Care. 2011; 
34(Suppl 1):S11-S61. 
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009. Sociedade Brasileira de Diabetes. 3a ed. -
ltapevi, SP:A.Araújo Silva Farmacêutica, 2009. 
Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, and Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on 
mortality in type 2 diabetes. NEJM. 2008; 380(6): 580-91. 
Managing preexisting diabetes for pregnancy: Summary of evidence and consensus recommenda-
tions for care. Diabetes Care. 2008; 31: 1060-79. 
Summary and recommendations of the Fifth lnternational Workshop - Conference on Gestational 
Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2007; 30(Suppl. 2): S251-S260. 
• 
1 1 
1 1 
Rodrigo de Oliveira Bueno• Rodrigo Nunes Lamounier 
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 
Considerações iniciais sobre o gerenciamento do peso 
no paciente com diabetes 
Efeito dos diferentes agentes farmacológicos para tratamento 
da hiperglicemia no peso corporal 
Avaliação e diagnóstico da obesidade 
Tratamento de acordo com o IMC 
Tratamento dietético 
Agentes farmacológicos para tratamento da obesidade 
Escolhas terapêuticas para o tratamento da obesidade 
16 
16 
17 
18 
18 
21 
22 
-CONSIDERAÇOES INICIAIS SOBRE O GERENCIAMENTO 
DO PESO NO PACIENTE COM DIABETES 
• É importante diferenciar o diabetes tipo 1 (DM1 ), do diabetes tipo 2 (DM2) e do 
diabetes gestacional (DMG), pois essas patologias se apresentam com caracterís-
ticas peculiares em relação ao peso e à composição corporal. 
• Normalmente no DM 1, o peso dos pacientes está adequado e até mesmo abai-
xo do normal (no diagnóstico e nas descompensações). Assim, é necessário o 
ajuste calórico, o equilíbrio de macronutrientes e, principalmente, a quantificação 
e qualificação dos carboidratos (simples e complexos). No caso da contagem de 
carboidratos, esse ajuste será mais específico (ver Capítulo 5 no item contagem 
de carboidratos). 
Deve-se atentar para o ganho de peso que pode acontecer em função de alimen-
tação compensatória para crises hipoglicêmicas frequentes. Também pode ocorrer o 
oposto com pacientes, principalmente do sexo feminino, que omitem doses de insulina, 
com interesse estético para ''perda de peso'' consequente ao descontrole glicêmico e 
catabolismo. 
Em função do aumento de peso da população mundial, os pacientes com DM 1 
também estão sujeitos à obesidade abdominal e síndrome metabólica. Acrescentando a 
resistência à deficiência insulínica na fisiopatologia da doença. 
• No diabetes gestacional, ao lidar com o peso, é preciso um cuidado especial com 
a oferta calórica e de nutrientes para o binômio mãe-feto. Procura-se evitar um 
ganho ponderai excessivo pela gestante e o descontrole glicêmico. Não são reco-
mendadas dietas muito hipocalóricas ou restrição de nutrientes (ver Capítulo 9, 
tratamento da hiperglicemia na gravidez). 
• Importante: ganho de peso inicial acompanha a melhora do controle glicêmico 
em praticamente todos os esquemas terapêuticos no tratamento do diabetes 
(tanto DM 1 como DM2). 
• Grande parte das recomendações deste capítulo será direcionada para o DM2, 
no qual a maioria dos pacientes tem excesso de peso. 
Tabela 3.1 Efeito dos diferentes agentes farmacológicos para tratamento 
da hiperglicemia e peso corporal 
Glitazonas 
Sulfonilureias 
Glinidas 
Insulina 
Acarbose 
Inibidores DPP-4 
Metformina 
lncretinomiméticos 
(Exenatide e Liraglutide) 
Aumento do peso 
Neutro 
Redução do peso 
AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO DA OBESIDADE 
A avaliação nutricional é feita por meio da utilização de indicadores clínicos, antro-
pométricos, instrumentais e laboratoriais (ver Capítulo 5, Tabela 5.2). 
O indicador mais prático e conhecido é o índice de massa corpórea (IMC). 
Calculado através da seguinte fórmula: IMC = Peso/Altura2• 
Assim, os pacientes são classificados como: 
• Sobrepeso: 1 MC > 25 kg/m2 e < 30 kg/m2 
• Obesidade 1: IMC > 30 kg/m2 e< 35 kg/m2 
• Obesidade li: IMC > 35 kg/m2 e< 40 kg/m2 
• Obesidade Ili: IMC > 40 kg/m2 
• Superobesidade IV: IMC > 50 kg/m2 
O índice de massa corporal tem valores de referência diferentes para crianças e 
adolescentes (ver anexos). 
Deve-se também determinar a circunferência abdominal (cintura), para avaliar dis-
tribuição de gordura corporal (ver Capítulo 1, para critério diagnóstico de síndrome 
metabólica pela cintura abdominal) . 
Tabela 3.2 Referência de ponto de corte da circunferência de cintura, 
de acordo com a 1 DF 
• 
EUROPEUS 
SUL-ASIÁTICOS 
CHINESES 
JAPONESES 
CENTRO 
E SUL-AMERICANOS 
AFRICANOS 
E SUB-SAARIANOS 
Homem ~ 94 
Mulher ~ 80 
Homem ~ 90 
Mulher ~ 80 
Homem ~ 90 
Mulher ~ 80 
Homem ~ 85 
Mulher ~ 90 
Usar medidas sul-asiáticas até que estejam disponíveis referências 
específicas 
Usar medidas europeias até que estejam disponíveis referências 
específicas 
Há vários outros instrumentos de avaliação da composição corporal e adiposidade. 
Muitos estudos têm sido realizados validando a bioimpedanciometria (bioimpedância)
como um desses métodos. 
A bioimpedância é um método não invasivo, indolor, livre de radiação, rápido, seguro 
e simples, capaz de estimar clinicamente a composição do organismo. 
A bioimpedância tem uma variabilidade menor em sua estimação que outros méto-
dos simples (como skinfo/d ou pregas cutâneas e o IMC). Porém, a acurácia da bioimpe-
dância depende de equações validadas para cada população específica. 
, 
E também mais acessível do que outros métodos sofisticados e dispendiosos, como 
ressonância magnética ou dual energy X-ray analysis (Dexa - absorciometria por dupla 
emissão de raios x). 
TRATAMENTO DA OBESIDADE NO DIABETES 
Veja a Tabela 3.3 
Tratamento 
Dieta + atividade física** 
Farmacológico*** 
Cirúrgico 
IMC 
(kg/m2) 
;?: 25 
25 a 29,9 
30 a 35 
35 a 40 
Categoria Grau 
Sobrepeso -
Sobrepeso 
-
Obesidade 1 
Obesidade li 
Obesidade li 
Obesidade 111 
Presença 
de comorbidades* 
Não necessária 
Sim 
Não necessária 
Sim**** 
Sim 
Não necessária 
* As principais comorbidades são diabetes t ipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia, osteoartrose, 
apneia obstrutiva do sono, coronariopatia e esteato-hepatite não alcoólica. 
** Dieta e atividade física são os pilares do tratamento em todas as faixas de IMC. 
*** O Consenso Latino-Americano de Obesidade recomenda o tratamento farmacológico a partir de 
um IMC de 25 kg/m2, na presença de comorbidades associadas (sendo o DM2 uma delas). 
****Alguns autores advogam a indicação cirúrgica em casos selecionados: IMC entre 30 e 35 kg/m2 
associado à comorbidade muito grave (DM2 com complicações progressivas) com intratabilidade 
clínica (indicação especial com consentimento). 
Embora pequenos estudos demonstrem benefícios da cirurgia nessa faixa de IMC, atualmente não há 
evidências suficientes para recomendar a cirurgia bariátrica para pessoas com diabetes e IMC entre 
30 e 35 kg/m2, exceto em protocolos de pesquisa. 
, 
TRATAMENTO DIETETICO 
Da mesma forma que no paciente sem diabetes, a base do tratamento da obesidade 
no diabetes, e também no pré-diabetes está na modificação comportamental com o 
intuito de promover um balanço energético negativo. 
Nos pacientes com sobrepeso e obesos insulinorresistentes, mesmo perdas de peso 
discretas (5% a 7%) promovem considerável redução na resistência insulínica e também 
de outros agravos (dislipidemia e HAS, entre outras). 
, , 
PRINCIPIOS BASICOS DA DIETOTERAPIA 
• O tratamento dietético é mais bem-sucedido quando aliado a um aumento no 
gasto energético e a um programa de modificação comportamental. 
• Para o sucesso do tratamento dietético, as mudanças na alimentação devem ser 
mantidas por toda a vida. Dietas muito restritivas, artificiais e rígidas não são sus-
tentáveis. Um planejamento alimentar mais flexível, que objetive uma reeducação, 
geralmente tem mais sucesso. 
• O método, a velocidade de perda de peso, o ajuste fisiológico e a habilidade de 
manter as mudanças comportamentais de dieta e atividade física é que determi-
narão o sucesso, em longo prazo, de qualquer programa de emagrecimento. 
• Qualquer dieta prescrita para redução de peso tem de levar em consideração, 
além da quantidade de calorias, as preferências alimentares do paciente, o aspec-
to financeiro, o estilo de vida e o requerimento energético para a manutenção 
da saúde. 
• Deve-se tomar cuidado especial com a ingestão de micronutrientes e a dieta 
deve ser condizente com as ingestões dietéticas diárias recomendadas. 
• Um contato frequente entre a equipe médica e o paciente e o tempo dispendido 
na educação do paciente com diabetes auxiliam muito na perda e na manutenção 
do peso perdido. 
TIPOS DE DIETAS 
• Uma dieta planejada individualmente para criar um déficit de 500 kcal a 1.000 kcal 
do gasto energético total (GET)* deve ser parte integrante de qualquer programa 
de perda de peso que objetive uma diminuição de 0,5 kg a 1,0 kg por semana.* 
• Dietas balanceadas que contenham de 1.000-1.200 kcal/dia para as mulheres e 
de 1.200-1.400 kcal/dia para os homens, independente da composição de macro-
nutrientes, em geral levam à perda de peso. 
• Dietas de baixas calorias, com 1.000-1.200 kcal/dia, reduzem em média 8% do 
peso corporal, em 3 a 6 meses, com diminuição de gordura abdominal. Estudos 
em longo prazo mostram uma perda média de 4% em 3 a 5 anos. 
• Dietas pobres em gorduras, sem redução do número total de calorias, não le-
vam à perda de peso. Entretanto, reduzir a quantidade de gordura em uma dieta 
hipocalórica é uma maneira prática de se reduzir a ingestão calórica e induzir a 
perda de peso. 
• Alguns estudos em curto prazo com dietas com baixo índice glicêmico ou carga 
glicêmica foram realizados no diabetes tipo 2 e no diabetes tipo 1, mas nenhum por 
períodos superiores a 1 ano. Os resultados não mostraram benefício adicional na 
perda de peso e no controle glicêmico quando comparados à contagem de carboi-
dratos totais, o que não valida dieta baseada em índice glicêmico para recomendação. 
* O gasto energético total compreende a taxa metabólica basal (TMB) + efeito térmico dos alimentos + gasto energético da 
atividade física. 
• Dietas com redução da composição de carboidratos (mínimo 130 g/dia) e 
também a ''dieta mediterrânea'' podem ser opções efetivas e seguras para 
pacientes com diabetes tipo 2, com perda de peso e melhora metabólica 
significativa (controle glicêmico e dislipidemia). Estudos com até 2 anos de 
seguimento. 
• Dietas com redução da composição de carboidratos (low-carbs) necessitam de 
atenção à função renal dos pacientes, ingestão proteica (reduzida em nefropa-
tas) e ajuste fino da medicação hipoglicêmica. 
• Dietas com substituição de refeições* (refeições preparadas ou suplementos 
alimentares, como shakes, sopas e barras de cereais) estão sendo testadas com 
o objetivo de perda de peso, melhora na circunferência abdominal, glicemia, he-
moglobina glicada, insulinemia, trigliceridemia, colesterolemia e nível da pressão 
arterial. 
• Dietas de calorias muito reduzidas, com 400 kcal a 800 kcal por dia, apesar de 
produzirem maior perda de peso, não devem ser indicadas para a população 
com diabetes devido às suas peculiaridades metabólicas.Além disso, em longo 
prazo, a perda de peso é similar à de outras dietas menos restritivas. 
• Dietas ricas em gorduras e pobres em carboidratos (Atkins, p, ex,) também 
não devem ser indicadas para a população com diabetes devido ao excesso 
de ingestão de gorduras saturadas e gorduras ''trans'' (ver Capítulo 5). Dietas 
com restrição de carboidratos são especialmente contraindicadas em pa-
cientes com diabetes mel/itus tipo 1, sem reserva pancreática, por induzirem 
" cetogenese. 
• 
• 
-DIETA-PADRAO 2.200 85(35) 275(50) 82(15) 
DIETA RICA 1.414 94(60) 35(1 O) 105(30) EM GORDURA 
DIETA 1.450 40(25) 218(60) 54(15) BALANCEADA 
DIETA RICA 1.450 16-24(10-15) 235-271 (65-75) 54-72(15-20) EMCH 
* O National lnstitutes of Health está financiando um estudo em 16 centros nos Estados Unidos para avaliar a substitui-
ção de refeições (além de outras modificações intensivas no estilo de vida) em 5 mil pacientes com diabetes com IMC 
> 25, durante 12 anos (LookAhead Study) com seguimento até 2014. 
Os resultados do primeiro ano de seguimento já mostraram perda de peso significativa no grupo de tratamento intensivo, 
além de redução no uso de medicamentos e melhora nos parâmetros de risco cardiovascular (HDL, triglicerídios e PCR). 
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL 
O tratamento comportamental aplicado em conjunto com técnicas cognitivas - cha-
mada terapia cognitivo-comportamental é uma das técnicas terapêuticas auxiliares para 
o controle de peso. Baseia-se na análise e modificação de comportamentos disfuncionais 
associados ao estilo de vida do paciente. O objetivo é implementar
estratégias que au-
xiliam no controle de peso, reforçar a motivação com relação ao tratamento e evitar a 
recaída e o consequente ganho de peso novamente. 
Estudos controlados com prazo de até 6 meses e de mais longo prazo, entre 1 e 3 
anos, alguns randomizados e outros não, obtiveram resultados de melhora significativa 
no bem-estar psicológico ou qualidade de vida, mesmo associados a pequenas reduções 
de peso corporal. 
, 
PRINCIPAIS ESTRATEGIAS COMPORTAMENTAIS 
Automonitoramento, controle de estímulos, resolução de problemas, reestrutura-
ção cognitiva e suporte social. 
, 
TERAPIA COMBINADA FARMACOLOGICA E COMPORTAMENTAL 
A maioria dos estudos demonstra que adicionar modificações comportamentais 
ao tratamento farmacológico da obesidade aumenta significativamente a perda de peso 
corporal e, principalmente, a manutenção do peso perdido. 
ATIVIDADE FÍSICA (VER CAPÍTULO 4) 
, 
TRATAMENTO FARMACOLOGICO 
Indicado na falência do tratamento não farmacológico; IMC > 30 kg/m2 ou IMC > 25 
kg/m2 com comorbidade associada. 
Tabela 3.5 Agentes farmacológicos para tratamento da obesidade 
ANFEPRAMONA 
(DIETILPROPIONA) 
FEMPROPOREX 
MAZINDOL 
SI BUTRAM 1 NA 
ORLISTATE 
Central catecolaminérgico: Estímulo de SNC e CV+++ 
aumento da liberação do NE 
na fenda sináptica 
Central catecolaminérgico: ação Estímulo de SNC e CV+++ 
direta em terminações ner-
vosas 
Central catecolaminérgico: 
aumento da liberação de NE 
e DA na fenda sináptica 
Central misto: inibição de 
receptação de NA e SHT 
na fenda sináptica 
Periférico gastrointestinal: 
inibidor de lipases GI 
Estímulo de SNC e CV+++ 
Estímulo de SNC e CV+ 
Eliminação de gordura nas fezes 
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 
Continua 
Continuação Tabela 3.5 Agentes farmacológicos para tratamento da obesidade 
• 
FLUOXETI NA, SERTRALI NA 
Central seretoninérgico: inibi-
ção seletiva da recaptação de 
5HT na fenda sináptica (antide-
pressivo) 
Sonolência ou insônia, redução 
da libido, anorgasmia 
BUPROPIONA 
TOPIRAMATO 
Inibição da recaptação de NE e 
DA na fenda sináptica (antide-
pressivo) 
Redução da sinalização gluta-
matérgica (anticonvulsivante) 
Insônia e crise convulsiva 
Défict cognit ivo, parestesia, lití-
ase renal, depressão 
Tabela 3.6 Escolhas terapêuticas para o tratamento da obesidade -Aspectos a serem 
considerados e posologia 
Catecolaminérgicos 
Sibutramina 
Orlistate 
Seroton i nérgicos 
Outros 
• Inibem a fome. Melhor indicados em pacien-
tes com comportamento alimentar hiper-
fágico 
• Contraindicados em hipertensão não con-
trolada, coronariopatia, pacientes com his-
tória de convulsão, glaucoma de ângu-
lo fechado, apneia do sono muito grave e 
. . , . transtornos ps1qu1atr1cos 
• Mecanismo misto (catecolaminérgico leve + 
serotoninérgico). Melhor indicados em pa-
cientes compulsivos 
• Contraindicados em hipertensão não con-
trolada, coronariopatia, pacientes com histó-
ria de convulsão, glaucoma de ângulo fecha-
do e transtornos psiquiátricos maiores 
• Reduz a absorção de gordura ingerida na 
dieta. Não possui ação central. Boa opção 
em combinação com qualquer uma das ou-
tras drogas 
• Contraindicado em casos de colestase e má 
absorção 
• Melhor indicado em pacientes com padrão 
compulsivo. Boa opção em pacientes com 
transtorno depressivo ou apneia de sono 
• Bupropiona e topiramato não são drogas de 
escolha inicial para o tratamento da obesi-
dade 
• Mais bem indicadas para pacientes deprimi-
dos ou com intenção de cessar o tabagismo 
(bupropiona); ou pacientes com epilepsia e 
portadores de enxaqueca (topiramato) 
• Topiramato tem sido usado também no tra-
tamento de transtornos compulsivos alimen-
tares e bulimia 
• Femproporex: dose de 25 a 
50 mg/dia 
• Anfepramona: dose de 25 mg 
a 120 mg/dia 
• Mazindol: dose de 1 a 3 mg/ 
dia 
• Dose de 1 O a 15 mg/dia. 
•Dose de 120 mg 2 a 3 vezes 
ao dia 
• Fluoxetina: dose de 
20-60 mg/dia 
• Sertralina: dose 50 a 150 
mg/dia 
• Bupropiona: 150-300 mg/ 
dia. Iniciar com 150 mg/dia, 
pode-se aumentar após 1 
semana, para 2 doses ao dia, 
com intervalo mínimo de 8 h 
entre cada dose 
• Topiramato: 50-300 mg/dia, 
com atenção para possibili-
dade de efeitos colaterais im-
portantes 
DROGAS ANTIOBESIDADE E DIABETES 
A maioria dos trabalhos que avaliaram o efeito do tratamento farmacológico na 
perda de peso estudou obesos sem outras doenças associadas (a maior parte deles 
composta de mulheres brancas), em que se adicionou orientação de dieta hipocalórica 
aos dois braços de tratamento (droga e placebo). 
- Orlistate 
• O orlistate é uma droga com eficácia pequena na redução de peso, mas tem a seu 
favor o fato de ser isento de efeitos adversos no sistema cardiovascular, podendo 
ser usado com segurança na população com diabetes. 
• O orlistate mostrou-se efetivo em levar à pequena redução de peso em pacien-
tes com diabetes tipo 2, associada à melhora do controle glicêmico e em reduzir 
o risco para progressão de tolerância normal para intolerância à glicose e ao 
desenvolvimento de diabetes tipo 2, ao longo de 4 anos (estudo Xendos). 
- Sibutramina 
• Uma meta-análise foi feita com 8 estudos de pacientes com diabetes tipo 2 em 
uso de sibutramina.As mudanças no peso, cintura, glicemia, hemoglobina glicada, 
triglicerídios e HDL foram favoráveis ao grupo sibutramina em relação aos par-
ticipantes que receberam placebo. Todavia, houve um aumento significativo nos 
níveis de pressão arterial diastólica. 
• A perda de peso relacionada com o uso associado de sibutramina e orlistate 
levou à redução da resistência insulínica, com melhora dos marcadores bioquí-
micos e achados ultrassonográficos em pacientes com esteato-hepatite não al-
coólica. 
• A sibutramina é a droga com mais estudos realizados até hoje e também uma 
das mais prescritas, com bons resultados e um perfil favorável de efeitos co-
laterais. 
• A European Medicine Agency (EMEA) recomendou em janeiro de 2010, a sus-
pensão da autorização de comercialização dos medicamentos à base de sibutra-
mina em toda a União Europeia. A decisão foi tomada considerando dados do 
estudo SCOUT que sugeriu aumento do risco cardiovascular em pacientes com 
risco CV aumentado, como hipertensos ou com doença cardiovascular prévia, 
em uso da substância. Houve um aumento discreto, porém significativo, desses 
desfechos no grupo de pacientes recebendo a sibutramina (11,4% vs. 10%) com-
parado ao grupo placebo. 
• A Food and DrugAdministration (FDA) e aAnvisa optaram por não suspender a 
droga, emitindo um parecer reforçando contra o uso da medicação em pacientes 
com essas características, o que já era previsto anteriormente em bula e exigindo 
a venda da medicação somente com receituário azul B2 (semelhante aos cate-
colaminérgicos). 
• Portanto, no presente momento, permanece o conceito de que é fundamental a 
avaliação criteriosa de médicos especialistas, pesando os riscos e os benefícios 
do uso dessa medicação e levando em consideração as características de cada 
paciente. 
Tendo em vista esse acontecimento, assim como a recente retirada do rimonabanto 
do mercado por efeitos negativos neuropsiquiátricos, a tendência das agências regulató-
rias é aumentar cada vez mais o nível de exigência para a aprovação de novas medicações. 
- lncretinomiméticos (liraglutide e exenatide) 
• Essas medicações mostram-se benéficas para o controle glicêmico em vários es-
tudos. Demonstram também, no tratamento de pacientes com DM2, promover 
uma perda de peso dose-dependente e, ao mesmo tempo, diminuir as concentra-
ções de HbA 1 c
e provavelmente melhorar a função da célula ~- São uma opção 
promissora no manejo de obesos com diabetes. 
• O liraglutide (Victoza®) e o exenatide (Byetta®) estão disponíveis no mercado 
brasileiro. 
NOVAS DROGAS ANTIOBESIDADE 
Recentemente foram descritas oito novas drogas antiobesidade (inclusive drogas 
combinadas) com potencial de serem aprovadas* para uso em curto e médio prazo. 
A terapia farmacológica combinada (associação de medicações) aparece como pro-
messa de tratamento antiobesidade ao agir em vias diferentes de regulação do apetite e 
gasto energético. O objetivo final é maximizar resultados, minimizar efeitos adversos e 
romper o platô precoce de perda de peso por volta de 6 meses visto com as medicações 
atualmente disponíveis. 
Tabela 3.7 Resumo dos resultados dos principais ensaios clínicos 
com as novas drogas 
Lo rease ri na 
Tesofensina 
Liraglutide 
Cetilistate 
Brupopiona+ 
Naltrexona 
Brupopiona+ 
Zonisamida 
Fentermina+ 
Topiramato 
Pramlintide+ 
Metreleptina 
BLOOM (Fase 3) 
BLOSSOM (Fase 3) 
Tipo-1 (Fase2) 
Fase 2 
Fase 2 
COR-1 (Fase 3) 
COR-li (Fase 3) 
Fase 2 
EQUIP (Fase 3) 
CONQUER (Fase 3) 
Fase 2 
3.182 
4.008 
203 
564 
612 
1.742 
1.496 
320 
1.267 
2.487 
139 
52 
52 
24 
20 
12 
60 
60 
24 
56 
56 
24 
3,6 
3, 1 
9,2 
4,5 
1,3 
4,8 
5,2 
6, 1 
9,4 
8,6 
PPSP: perda de peso subtraída do placebo; lorcaserina 20 mg/dia; tesofensina 0,5 mg/dia; liraglutide 3,0 mg/dia; cetilistade 
360 mg/dia; (bupropiona 360 mg)/dia; (bupropiona 360 mg/zonisamida 360 mg)/dia; (fentermina 15 mg/topiramato 92 mg)/ 
dia; pramlintide 720 mg/metreleptina 1 O mg)/dia 
* O liraglutide já está aprovado para o tratamento do DM2. 
PERDA DE PESO: TRATAMENTOS HETERODOXOS 
E SUPLEMENTOS NUTRICIONAIS 
Diante da ineficácia em longo prazo, efeitos colaterais e polêmica sobre o tratamen-
to farmacológico atual da obesidade, surge a necessidade de encontrar alternativas mais 
" . seguras e econom1cas. 
ACUPUNTURA 
A maioria dos estudos com acupuntura, no tratamento da obesidade, é de curta 
duração, não controlada, com protocolos inadequados e não pode ser replicada por 
investigadores independentes. 
Os estudos bem conduzidos não mostram efeitos positivos na redução de peso. 
Há necessidade de maior investigação para que a acupuntura possa ser indicada para o 
tratamento da obesidade. 
FITOTERAPIA (HERBOTERAPIA) 
Ephedra sinica, erva-de-são-joão (Hypericum perforatum), Garcínia cambogia, ioimbi-
na (Pausinysta/ia yohimbe), Psyllium (plantago), Cissus quadrangularis (CQ), Sambucus nigra, 
Asparagus officina/is, s/imax, lrvingia gabonensis, Caralluma fimbriata, yerba mate extrato (//ex 
paraguariensis). 
SUPLEMENTOS NUTRICIONAIS 
, 
Acido linoleico conjugado (ALC), chás, cafeína, capsaicina, cromo, quitosana, piruvato, 
hidroxi-metilbutirato (HM B). 
Em cobaias e in vitro é comprovado o efeito de muitas substâncias (fitoterápicos e 
suplementos) na perda de peso e composição corporal. Porém, estudos bem conduzidos 
não mostraram diferença na redução de peso entre os indivíduos que usaram tais subs-
tâncias e os que usaram placebo. 
Atualmente, não existem dados convincentes para o uso de fitoterápicos e suple-
mentos nutricionais como agentes antiobesidade. 
Apesar de não terem sido documentados efeitos colaterais significantes* com a maio-
ria deles, não existem estudos em longo prazo a esse respeito, principalmente nos pacien-
tes com diabetes. Assim, cabe aos profissionais de saúde orientar e alertar a população 
(principalmente aqueles com diabetes) sobre o uso indiscriminado de tais suplementos 
(ditos ''naturais''). 
-DURAÇAO DO TRATAMENTO 
• Independente do método terapêutico empregado, é considerado sucesso no 
tratamento da obesidade a habilidade de atingir e manter uma perda de peso 
clinicamente útil, que resulte em efeitos benéficos sobre doenças associadas ao 
diabetes como hipertensão e dislipidemia. 
*A frequência e a magnitude dos efeitos colaterais e a ineficácia dos suplementos contendo efedrina (Ephedra sinica) con-
traindicam o seu uso no tratamento da obesidade. 
• O sucesso em longo prazo depende de uma vigilância constante na adequação do 
nível de atividade física e de ingestão de alimento, além de outros fatores como 
apoio social, familiar e automonitoramento. 
• Obesidade é uma doença crônica que tende a recorrer após a perda de peso e 
pessoas obesas devem ter contato e apoio contínuo e intensivo com profissio-
nais de saúde. 
Bibliografia Consultada 
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ABESO (Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica). Diretrizes 
brasileiras de obesidade 2009/201O,3a edição. http://www.abeso.org.br/pdf/diretrizes_brasileiras_ 
obesidade_2009 _2010_ 1.pdf.Acessado em 1 de julho de 2011. 
André M. Faria, Mareio C. Mancini, Maria Edna de Melo, Cintia Cercato,Alfredo Halpern. Progressos 
recentes e novas perspectivas em farmacoterapia da obesidade.Arq Bras Endocrinol Metab. 201 O; 
54(6):516-529. 
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tive. British Journal of Diabetes & Vascular Disease. 2007; 7: 268-277. 
Consenso Latino-Americano de Obesidade.Arq Bras Endocrinol Metab. 1999; (43):21-67. 
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George A. Bray. Lifestyle and pharmacological approaches to weight loss: Efficacy and safety. JCEM. 
2008; 93:s81-s88. 
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Standards of Medical Care in Diabetes - 2011. Diabetes Care. 2011; 34(Suppl 1):S11-S61. 
The LookAhead Research Group. Effect of the LookAhead Study intervention on medication used 
and related cost to treat cardiovascular disease risk factors in individuais with type 2 diabetes. 
Diabetes Care. 201O;33:1153-1158. 
The Look Ahead Research Group. Reduction in weight and cardiovascular disease risk factors in 
individuais with type 2 diabetes/one-year results of the Look Ahead triai. Diabetes Care. 2007; 
30:1374-1383. 
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2010/01 /news_de-
tail_000985.jsp&murl=menus/news_and_events/news_and_events.jsp&mid=WCOb01 ac058004d5c1. 
Acessado em 1 de julho de 2011. 
• • • 
IVI 1 
Rodrigo Nunes Lamounier • Marconi Comes • William Valadares 
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 
Estratificação de risco para doença cardiovascular aterosclerótica 28 
Atividade física e DM 32 
Intensidade relativa do exercício aeróbico 34 
Exercício e hiperglicemia 35 
Tabela simplificada de ajuste de CHO para o exercício 36 
Exercício físico e complicações crônicas relacionadas com o diabetes mellitus 37 
Considerações para limitação de atividade em retinopatia diabética 38 
O objetivo fundamental para o tratamento do diabetes mel/itus (DM) é o controle 
glicêmico utilizando dieta, exercício físico e, em muitos casos, medicações como insulina 
ou agentes hipoglicemiantes orais. O exercício físico é um dos pilares do tratamento e 
a sua indicação para os pacientes com diabetes deve se seguir a uma estratificação de
risco cardiovascular. 
As recomendações apropriadas para exame médico, atividade física/exercício, teste 
de esforço e supervisão médica são feitas com base no processo de estratificação de 
risco que distribui os participantes em 3 categorias: a) baixo risco, b) moderado risco ou 
c) alto risco. O processo de estratificação baseia-se: 
• Na presença ou ausência de doença cardiovascular, pulmonar e/ou metabólica 
conhecida. 
• Na presença ou ausência de sinais e sintomas sugestivos de doença cardiovascu-
lar, pulmonar e/ou metabólica. 
• Na presença ou ausência de fatores de risco para doença cardiovascular (DCV). 
Baixo risco: o risco de evento cardiovascular agudo nessa população é baixo, e um 
programa de atividade física/exercício pode ser executado com segurança sem a neces-
sidade de um exame médico e a respectiva liberação. 
Moderado risco: o risco de evento cardiopulmonar agudo nessa população au-
menta, porém na maioria dos casos os indivíduos com um risco moderado podem par-
ticipar sem perigo das atividades físicas de intensidade leve a moderada sem necessidade 
de exame e liberação médica. Entretanto, é aconselhável fazer um exame médico e um 
teste de esforço antes da participação em um exercício de intensidade vigorosa (i.e., 
> 60% do V02R). 
Alto risco: o risco de evento cardiovascular agudo nessa população é suficiente-
mente elevado a ponto de justificar um exame médico completo assim como a obtenção 
da liberação antes de iniciar uma atividade física ou um exercício de qualquer intensidade. 
Todo paciente com diabetes, pela estratificação de risco do American College of 
Sports Medicine (ACSM), encontra-se em uma classificação de ''alto risco'' para doen-
ça cardiovascular aterosclerótica. 
Tabela 4.1 Estratificação de risco para doença cardiovascular aterosclerótica 
do American College of Sports Medicine (ACSM) 
• 
Homens assintomáticos Homens assintomáticos 
Mulheres assintomáticas Mulheres assintomáticas 
• 
Indivíduos com sintomas não 
investigados 
Indivíduos com doença cardio-
vascular,* pulmonar** e ou me-
tabólica*** conhecidas 
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 
Continua 
Continuação Tabela 4.1 Estratificação de risco para doença cardiovascular aterosclerótica do American College of Sports Medi-
cine (ACSM) 
Com S 1 fator de risco: 
Idade ~ 45 para homens e ~ 55 
para mulheres, história famil iar 
positiva para doença arterial co-
ronariana (DAC), tabagismo, hi-
pertensão arterial, dislipidemia, 
pré-diabetes e sedentarismo 
Presença de ~ 2 fatores 
de risco 
Alto risco 
* Doença cardíaca, vascular 
periférica, cerebral 
** DPOC, asma, intersticial, 
fibrose cística 
*** DM 1 ou 2, tireoidopatia, 
doença renal ou hepática 
AÇÃO DO EXERCÍCIO FÍSICO NOS PACIENTES COM DIABETES 
• Melhora do controle glicêmico e aumenta a sensibilidade à insulina. 
• Uma única sessão de exercício pode ter uma tendência redutora da glicemia de 
até 48 h (efeito agudo). 
• Atenuação das disfunções autonômicas e cardiovasculares. 
• Reduz a pressão arterial. 
• Aumenta a circulação sanguínea periférica. 
• Elevação do gasto energético, auxiliando no programa de redução de peso. 
• Melhora a autoestima e o bem-estar. 
FATORES QUE INFLUENCIAM A RESPOSTA AO EXERCÍCIO 
• Exercício: intensidade, volume e tipo. 
• Horário e conteúdo da última refeição. 
• Horário da última dose de insulina, tipo de insulina e local da aplicação. 
• Controle metabólico. 
• Presença de complicações. 
-CONSIDERAÇOES ESPECIAIS PARA REALIZAR UM TESTE 
DE ESFORÇO NOS PACIENTES COM DIABETES MELL/TUS (DM) 
• Antes de ser iniciado um programa de exercícios, os pacientes com diabetes 
mel/itus devem ser submetidos a uma extensa avaliação médica, particularmente 
dos sistemas cardiovascular, nervoso, renal e visual com a finalidade de identificar 
complicações relacionadas. 
• Ao iniciar um programa de exercícios de intensidade leve a moderada (atividades 
físicas que elevam a FC e a respiração), o teste de esforço pode não ser necessá-
rio para indivíduos com DM que estão assintomáticos para DCV e são de baixo 
risco (< 10% de risco de evento cardíaco durante um período de 1 O anos). 
• As pessoas com DM com risco de evento cardíaco ~ 10% durante um período 
de 1 O anos e que desejam começar um programa de exercícios de intensidade 
vigorosa (~ 60% da VOR* capaz de elevar substancialmente a FC e a respiração) 
devem ser submetidas a um teste de esforço gradativo supervisionado por mé-
dico com monitoramento eletrocardiográfico (ECG). 
* V02R - reserva do vo2 é entendido como a diferença entre o vo2 máximo obtido em um teste direto, ou por meio de 
modelos indiretos, e o vo2 em repouso. 
Ou seja:V02R = (V02 máx -V02 repouso)+ vo2 repouso vo2alvo =[°,.{,da intensidade desejada x (V02 máx -V02 
repouso)] + vo2 repouso 
• Os pacientes com ECG do exercício anormal e aqueles incapazes de realizarem 
um teste de esforço supervisionado por médico por diversas razões - como 
descondicionamento, doença arterial periférica (DAP), incapacidades ortopédi-
cas e doenças neurológicas - podem necessitar de um teste de estresse com 
radionuclídeos ( cintilografia miocárdica) ou ecocardiograma de estresse físico 
ou debutam ina. 
• A neuropatia autônoma nas pessoas com DM faz aumentar a probabilidade de 
DCV. Os pacientes com essa complicação que desejam participar em qualquer 
atividade de intensidade maior que aquela com a qual estão acostumados devem 
ser submetidos à triagem cardíaca abrangente, incluindo cintilografia miocárdica. 
• As recomendações acerca do teste de esforço refletem a noção de que o risco 
de eventos cardiovasculares aumenta com uma função direta da intensidade do 
exercício físico, isto é, exercício intenso > moderado > baixa intensidade de 
exercício e da presença de fatores de risco. 
Avaliação da intensidade do exercício, necessidade de avaliação médica e 
supervisão médica durante o teste de esforço gradativo 
Exercício de intensidade moderada: 40-60% doV02** máximo; 3-6MET***;''uma 
intensidade perfeitamente dentro da capacidade do indivíduo, que pode ser realizada de 
forma confortável por um período de tempo prolongado (em torno de 45 min)''. 
Exercício de intensidade vigorosa: > 60% do V02 máximo;> 6MET;''exercício 
suficientemente intenso para representar um desafio cardiorrespiratório substancial''. 
Exame médico, teste de esforço e supervisão médica não são necessá-
rios: reflete a noção de que um exame médico, um teste de esforço e a supervisão mé-
dica do teste de esforço não seriam essenciais na triagem pré-participação; no entanto, 
esses exames não devem ser encarados como inapropriados. 
Recomendado: quando a supervisão médica do teste esforço é recomendada, o 
médico deve ser o executor do exame e estar prontamente disponível para o caso de 
ocorrência de uma emergência clínica. 
Conforme a classificação de risco, o teste ergométrico realizado sob supervisão 
médica será sempre necessário na avaliação pré-participação para os indivíduos com 
diabetes. A Figura 4.1 mostra a necessidade do teste ergométrico correlacionado com 
a estratificação de risco e a intensidade de exercício proposto. 
** vo2 máximo - consumo máximo de oxigênio ou potência aeróbica máxima - representa o maior valor de oxigênio 
consumido ao nível alveolar pelo indivíduo, em um dado minuto, durante um teste ergométrico de natureza progressiva 
' e máxima. E mais frequentemente expresso em termos relativos - mf/kg/min. 
*** MET - é a sigla inglesa para equivalente metabólico. Uma unidade representa o gasto energético na condição de repou-
so (sentado) em função do peso corporal e corresponde a aproximadamente 3,5 mf/kg/min