SAÚDE MENTAL AULA TEÓRICA 09 TRANSTORNOS DO HUMOR (DEPRESSÃO E TAB)

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Maria Beatriz Machado 
SAÚDE MENTAL – AULA TEÓRICA 09 – TRANSTORNOS DO HUMOR (DEPRESSÃO E TAB) 
 Falaremos nessa aula sobre transtorno depressivo e transtorno afetivo bipolar 
 Incluímos estes dois transtornos nessa categoria porque o humor é a maior alteração neles  No transtorno depressivo 
temos mais um humor depressivo, e no transtorno afetivo bipolar temos mais um humor expansivo. 
1. IMPORTÂNCIA DESTES TRANSTORNOS 
 Prevalência: 
 Depressão 17,1% 
 Transtorno bipolar 4,4%  Inclui tanto tipo I quanto II 
 Risco de suicídio ao longo da vida: 15 – 19% realmente conseguem cometer suicídio (não apenas tentam)  Risco 30x 
maior que na população geral)  O paciente com transtorno afetivo bipolar tem ainda mais risco de suicídio do que o 
paciente com transtorno depressivo. 
 Transtorno depressivo: 
 Idade de início: 22 – 26 anos 
 Distribuição entre os sexos: Feminino 2:1 masculino 
 Transtorno bipolar: 
 Idade de início: 17 – 19 anos 
 Distribuição entre os sexos: Masculino 1:1 feminino, sendo o tipo II mais prevalente nas mulheres. 
 90% dos pacientes apresentam recorrência 
 Média de 9 episódios ao longo da vida. 
 Estudo coorte populacional de mortalidade a partir do início da doença: 
 N: 15 mil portadores de TAB 
 3,5 mil mortes no seguimento 
 Os pacientes com TAB possuem risco aumentado de suicídio, acidentes, alterações cardiovasculares e 
infecções. 
 Principais causas de incapacitação no Mundo projetadas para 2020: 
 Depressão maior (1º) 
 Anemias por insuficiência de ferro 
 Quedas 
 Abuso de álcool 
 Doenças pulmonares obstrutivas crônicas 
 Transtorno bipolar (6º) 
 Anomalias congênitas 
 Osteoartrites 
 Esquizofrenia 
 Transtorno obsessivo compulsivo 
 Impacto econômico: 
 No reino unido, o custo direto com a depressão é maior que o custo com DM e HAS juntos. 
 Os custos indiretos são ainda maiores e correspondem à perda da produtividade no trabalho, absenteísmo e 
desemprego 
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2. TRANSTORNO DEPRESSIVO 
2.1. EPISÓDIO DEPRESSIVO 
 Para caracterizar depressão, os sintomas devem causar prejuízo na vida do paciente (social, pessoal, no trabalho, nos 
estudos) e devem durar no mínimo 2 semanas. 
 Humor depressivo: 
 Tristeza acentuada e intensa, sensação de angústia, aperto no peito 
 A tristeza não passa e se agrava 
 Pode haver irritabilidade no humor depressivo, porém tristeza é o mais comum 
 É ao principal sintoma da depressão 
 Choros: ocorrem frequentemente e com muita facilidade (muitas vezes imotivados). 
 O paciente pode queixa-se de angustia: Ele relata sentir um mal-estar no peito (aperto, buraco, peso..) 
 Anedonia: 
 Perda da capacidade de sentir prazer pelas coisas  Não é que o paciente não quer, ele não consegue 
 Possíveis falas do paciente: 
 Não tenho mais entusiasmo com nada 
 Não sinto mais prazer com as coisas que eu sentia antes 
 OBS: Na depressão o paciente não necessariamente precisa apresentar o humor deprimido com choro fácil, ele pode 
apresentar somente anedonia. 
 Avolia: Perda da vontade, do interesse pelas coisas 
 Alteração do apetite e sono: 
 Apetite: inapetência ou aumento do apetite 
 Perda de peso acentuada ou ganho de peso acentuado (depressões ansiosas) 
 Paciente pode criar repulsa pela comida 
 Aumento pelo apetite – que leva a um ganho de peso. Ocorre principalmente nos quadros mais ansiosos. O 
indivíduo chega a ter fissura por carboidratos. 
 Sono: Insônia ou hipersonia 
 Insônia inicial: O paciente tem dificuldade para iniciar o sono 
 Insônia intermediária: O paciente dorme, mas acorda de madrugada e demora para voltar a dormir. 
 Insônia terminal: O paciente até consegue dorme rápido, mas acorda na madrugada e não dorme mais. 
 Hipersonia: O paciente tem sono o tempo todo, dorme demais. 
 Comprometimento da concentração e atenção 
 Energia reduzida: 
 O paciente sente muito desânimo e dificuldade em realizar atividades do dia-a-dia, podendo chegar, em casos mais 
graves, a não ter energia nem mesmo para cuidar de sua higiene pessoal (como tomar banho, por exemplo). 
 Libido diminuída 
 Psicomotricidade lentificada e apatia: 
 O pensamento do paciente fica mais lento 
 Pode ter até mesmo a motricidade lentificada, seja no andar ou nos movimentos corporais. 
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 Sentimento de culpa, inutilidade, ruina, além da falta de sentimento: Muitos pacientes se sentem culpados e ficam 
pensando demais em coisas que já passaram, acham que vão entrar em ruína financeira, que as coisas ruins que 
aconteceram com outras pessoas são sua culpa.. 
 Autoestima reduzida: Esses pacientes tendem a ter pensamentos negativos e de menos valia, sentindo-se incapazes, 
menos inteligentes que as outras pessoas.. Esses pensamentos de auto-desvalorização contínua dominam a mente do 
paciente, até que eles realmente começam a acreditar nisso. 
 Ausência de esperança e tendência pessimista diante das coisas 
 OBS: Não é necessário que haja uma grande perda ou um grande evento para que o paciente tenha depressão. Muitas 
vezes o paciente se sente triste e nem sabe dizer o motivo. 
 Outros sintomas da depressão: 
 Desejo de sumir, morrer, de se matar 
 Irritabilidade e tédio 
 Ressentimento crônico 
 Uso abusivo de álcool 
 Ansiedade associada 
 Comportamento hipocondríaco 
 Acentuação do quadro pela manhã 
 Sintomas somáticos associados: Palpitações, arritmias, taquicardias, dor no peito, cólicas, constipação, diarreia, 
parestesia, anestesias, formigamento, cefaleia, vertigens, tonturas, zumbidos, bolo na garganta, sensação de 
desmaio. 
2.2. SUBTIPOS DE DEPRESSÃO 
 Melancólica 
 Somática 
 Bipolar 
 Atípica: O paciente não tem aquela apresentação mais “clássica” da depressão. Ele tem hipersonia, aumento de apetite, 
reatividade do humor (se tem algo bom acontecendo, o paciente fica bem, e quando isso acaba ele volta a ficar mal). 
 Psicótica: Tem alucinações e delírios  Geralmente nas alucinações auditivas o paciente ouve vozes dizendo para se 
matar, que ele realmente não vale nada, etc. 
 Pós-parto: Acomete cerca de 10% das mulheres 
 Sazonal 
 Crônica (distimia) 
 Leve, moderada e grave: 
 Leve: o paciente ainda consegue trabalhar, se relacionar com as pessoas, mas internamente está triste, anedônico.. 
Os sintomas são mais internos 
 Moderada: Afeta uma parte da vida do paciente intensamente, mas outra parte nem tanto 
 EX: Paciente está com depressão, mas precisa ir para a faculdade estudar, então faz um esforço enorme e vai, 
porém quando volta para casa não quer fazer mais nada. 
 Grave: O paciente tem ideação suicida ou uma incapacitação tão grande que não consegue fazer nada. 
 
 
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2.3. DEPRESSÃO X TRISTEZA 
 A tristeza passa por um processo de luto, independentemente de haver morte ou não, e demora um certo tempo até 
que o paciente consiga reagir, porém ele reage e acaba saindo dela depois de um período. 
 DEPRESSÃO TRISTEZA 
Duração Maior duração Menor duração 
Intensidade Maior Menor 
Prejuízo funcional Maior Menor 
Melhora com o passar do tempo Não tende a ir melhorando Melhora 
Fator precipitante Sem fator precipitante determinado 
(não é necessário) 
Apresenta necessariamente um fator 
precipitante determinado 
É compreensível Menos compreensível Mais compreensível 
 
2.4. TRATAMENTO DA DEPRESSÃO – Teremos uma aula somente sobre o tratamento dos transtornos de humor 
 O objetivo é a remissão total dos sintomas, porque se deixarmos sintomas depressivos residuais, o paciente tem muito 
mais chance de voltar a depressão 
 O que mais utilizamoscomo tratamento são os medicamentos antidepressivos 
 Devemos considerar os seguintes itens para escolher um medicamento: 
 Eficácia 
 Tolerabilidade 
 Toxicidade 
 Farmacocinética 
 Uso e resposta prévia 
 Idade 
 Outros tipos de tratamentos: ECT, fototerapia, privação de sono 
2.4.1. ANTIDEPRESSIVOS 
2.4.1.1. CLASSES 
 Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS): Fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram, 
escitalopram e fluvoxamina  São os antidepressivos mais utilizados 
 Inibidores da recaptura de serotonina e noradrenalina (duais): Venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina  
Geralmente utilizamos para os pacientes que não melhoram com os ISRS. São melhores para os pacientes muito 
apáticos, que não possuem energia para fazer atividades. 
 Bupropiona: Aumenta a dopamina e noradrenalina  Piora o paciente com ansiedade. Usamos mais nas 
depressões mais apáticas 
 Mirtazapina: Tetracíclico que aumenta serotonina e noradrenalina  Possui uma ação completamente diferente 
dos demais citados antes, mas aumenta muito o apetite e o sono (utilizamos nos pacientes com inapetência e 
insônia). 
 Trazodona: Antagonista de 5HT2A  Dificilmente utilizamos como primeira escolha para a depressão 
 Tricíclicos: Clomipramina, imipramina, amitriptilina e nortriptilina  Só utilizamos quando os outros medicamentos 
não tiveram o efeito esperado no paciente. 
 Inibidores da MAO: Tranilcipromina 
 
 
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2.4.1.2. FASES DO TRATAMENTO 
 
 Continuação: É o tratamento feito quando o paciente chega na remissão, ou seja, é o tratamento feito mesmo quando 
o paciente já está bem. Deixamos o medicamento por mais algum tempo (isso depende da gravidade da doença, 
estresses que a pessoa vive no dia, comorbidades, etc) 
2.4.1.3. EFICÁCIA DO TRATAMENTO 
 50% possuem remissão total dos sintomas utilizando o primeiro antidepressivo 
 30% possuem resposta parcial – sintomas residuais importantes 
 20% possuem melhora mínima ou até piora 
2.4.1.4. RISCO DE RECORRÊNCIA DOS EPISÓDIOS DEPRESSIVOS 
 Se teve o 1º episódio: Tem 50% de chance de ter o 2º episódio 
 Se teve o 2º episódio: Tem 70% de chance de ter o 3º episódio 
 Se teve o 3º episódio: Tem 85% de chance de ter o 4º episódio 
 Portanto, quanto maior o número de episódios depressivos que o paciente tiver, maior a chance dele apresentar novos 
episódios 
3. TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR (TAB) 
 TAB Tipo I: O paciente apresenta NECESSARIAMENTE pelo menos UM episódio de mania durante a vida, e pode 
apresentar ou não episódio(s) depressivo(s)  Ele pode ter mais de um episódio de mania durante a vida também. 
 TAB Tipo II: O paciente NECESSARIAMENTE apresenta episódio(s) de hipomania e episódio(s) depressivo(s) 
 
 O curso dos transtornos bipolares é variável  Não podemos dizer que os episódios maníacos e depressivos se 
intercalam de uma maneira padronizada 
 Podemos ter um paciente com TAB tipo I que apresenta somente 4 episódios de depressão durante a vida, porém 
apresenta 10 episódios de mania, enquanto podemos ter um paciente que apresenta somente um episódio de mania 
durante toda a vida sem nunca ter tido um episódio depressivo. 
 
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3.1. EPISÓDIO DE MANIA 
 Para caracterizar episódio de mania a pessoa deve ter, por pelo menos 1 semana, os sintomas listados abaixo. E esses 
sintomas devem causar um prejuízo na escolha, trabalho, família: 
 Humor elevado ou irritável: O paciente fica com um humor eufórico e excessivamente animado/alegre que chama 
a atenção (muitas vezes ocorre em situações onde o paciente não deveria estar assim). O paciente pode também 
estar irritado, ou mudar rapidamente da euforia para irritabilidade (com muita intensidade) 
 Aumento da autoestima ou grandiosidade: O paciente fica se sentindo “o máximo”, querendo chamar atenção.. 
Isso varia de acordo com a gravidade do quadro. 
 Aumento de energia e atividade: O paciente tem muita disposição, e fica o tempo todo fazendo alguma coisa 
(muitas vezes sem terminar nenhuma tarefa), ficando em um estado de energia diferente do normal. 
 Aceleração do discurso (fuga de ideias): O pensamento do paciente fica muito acelerado, e acompanhado disso 
pode haver maior produção de palavras (logorreia)  Muitas vezes a família chega reclamando que o paciente está 
falando demais. 
 Diminuição do sono sem fadiga: O paciente dorme poucas horas por noite ou pode ficar dias sem dormir, mas não 
se sente cansado. 
 Diminuição da concentração 
 Desinibição e gastos excessivos: O paciente assume riscos porque acredita que tudo vai dar certo, gasta mais do 
que pode.. 
 Aumento da libido 
 Delírios e alucinações: Sempre com características de grandeza, riqueza.. 
 OBS: Qual a diferença entre mania e hipomania? 
 Na hipomania o paciente também terá um estado eufórico, porém ele é mais leve do que na mania, e muitas vezes 
passa despercebido. 
 Na hipomania o paciente não tem sintomas psicóticos (alucinações, delírios, ilusões), porque caso ele comece a 
apresentar, se torna mania. 
 A hipomania tem uma duração de tempo menor que a mania. 
3.2. COMORBIDADES 
 65% dos pacientes com TAB têm alguma comorbidade psiquiátrica  Transtornos de ansiedade são os mais 
prevalentes. 
 Abuso e dependência de álcool/drogas 
 Comorbidades clínicas também são mais frequentes: HAS, cardiopatia, AVC, DM, tireoideopatias e enxaqueca 
 OBS: 19% dos pacientes com TAB apresentam enxaqueca  Então se tivermos uma paciente deprimida, que começou 
a ter depressão muito cedo, teve depressão pós-parto e tem enxaqueca, devemos investigar bem porque a chance dela 
ter tipo um episódio de mania/hipomania anteriormente é muito grande. 
3.3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
 Tristeza normal 
 Transtornos orgânicos do humor (secundários): O paciente pode ter um tumor no SNC e desenvolver um quadro de 
depressão ou mania 
 Transtornos decorrentes do uso de substâncias psicoativas 
 TDAH 
 Psicoses 
 Transtorno esquizoafetivo 
 Depressão maior unipolar 
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3.4. ETIOLOGIA/FISIOPATOLOGIA 
 Não sabemos completamente qual a etiologia/fisiopatologia dos transtornos de humor, porém hoje podemos falar 
claramente que são doenças cerebrais. 
 Neuroimagem 
 A maioria dos pacientes que fazem tomografia ou ressonância não possuem alterações 
 Os exames de imagem geralmente estão alterados no paciente crônico/grave, que teve muitos episódios durante 
a vida 
 Possíveis alterações: 
 Aumento de ventrículos e diminuição dos sulcos corticais 
 Pode haver diminuição do lobo frontal, hipocampo, parte do lobo temporal e giro do cíngulo  Basicamente, 
nas doenças psiquiátricas as áreas frontais e partes do sistema límbico sofrem alterações. 
 Presença de hiperintensidade subcortical (alteração tecidual na substância branca)  Ficam aparecendo 
pontinhos na substância branca quando é feita uma tomografia ou ressonância. 
 Devemos lembrar que não existe nenhuma alteração patognomônica 
 OBS: Geralmente nas doenças psiquiátricas temos: 
 Hiperatividade da área límbica, amígdalas cerebrais, giro do cíngulo e gânglios da base 
 Hipoatividade do lobo frontal  Era para ele servir de “freio” para as áreas límbicas 
 Neuroquímica: Efeito agudo dos antidepressivos e antipsicóticos 
 Na depressão temos pouca serotonina e noradrenalina: A maior parte dos antidepressivos causa aumento desses 
neurotransmissores (alguns também aumentam dopamina)  Aumentando estes neurotransmissores, 
melhoramos os sintomas depressivos (teremos aula somente disso) 
 Na mania utilizamos medicamentos que diminuem a dopamina, ou seja, utilizamos os antipsicóticos (teremosaula 
somente disso) 
 Não explica a latência de resposta e a evolução episódica da doença. 
 Medidas de metabólitos não mostram padrão consistente. 
 Lítio e o valproato, não tem ação direta sobre os neutrotramissores monoaminérgicos 
 Mecanismo de ação do lítio e outros estabilizadores do humor: Segundo mensageiro como a glicogênio-sintase-
quinase (GSK-3) e a via Wnt participam da neuroplasticidade, sinaptogênese, resiliência e apoptose. 
 Genética: Estudos mostram que fatores genéticos constituem de 60-90% do risco para o desenvolvimento do TAB 
 Não temos um gene específico para os transtornos, a herança é poligenética (existem alterações pequenas em 
diversos genes)  Isso foi descoberto porque os fenótipos das doenças psiquiátricas são muito diferentes (cada 
paciente bipolar é de um jeito, apesar de todos terem características gerais compartilhadas). 
 Estudos iniciais em famílias: Prevalência de TAB ao longo da vida aproximadamente 8 – 19x maior que entre os 
familiares de pacientes com TAB do que entre os familiares de controle 
 Se temos familiares com depressão ou TAB, temos muito mais chances de desenvolver essas doenças, porém outros 
fatores interferem. 
 Herdabilidade: Temos estudos com gêmeos monozigóticos que mostram que a chance de ambos desenvolverem TAB 
é de 50%, ou seja, não é somente a genética que tem peso no desenvolvimento da doença, os fatores ambientais 
também interferem no curso de desenvolvimento. 
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 Componentes Ambientais: O modo como o paciente viveu desde seu nascimento até seu neurodesenvolvimento, os 
estresses sofridos e outros fatores interferem mudando o cérebro de forma que ele fica mais propenso a desenvolver 
doença psiquiátrica. 
 Alterações da neuroplasticidade: As células parecem que estão num estado que pode levar a apoptose mais facilmente 
3.5. TRATAMENTO DO TRANSTORNO BIPOLAR – Teremos uma aula somente sobre o tratamento dos transtornos de humor 
 Tratamento da fase aguda: 
 Mania 
 Depressão bipolar 
 Estado misto 
 Tratamento profilático 
3.5.1. TRATAMENTO DA MANIA AGUDA 
 Carbonato de lítio: Podemos utilizar em monoterapia 
 Antipsicóticos atípicos: risperidona, olanzapina, aripiprazol, quetiapina e ziprasidona 
 Anticonvulsivantes: ácido valproico, carbamazepina, oxcarbazepina 
 Eletroconvuloterapia 
 OBS: O que mais utilizamos é o CARBONATO DE LÍTIO + ANTIPSICÓTICO ATÍPICO ou ÁCIDO VALPRÓICO + ANTIPSICÓTICO 
ATÍPICO 
 OBS: Podemos utilizar carbonato de lítio + ácido valpróico?  Sim, porém esse seria um 3º passo. Primeiramente 
tentamos utilizar o lítio + antipsicótico atípico, se não funcionar tentamos trocar o antipsicótico, e depois se não 
funcionar pensamos em associar o ácido valpróico. 
3.5.2. TRATAMENTO DA DEPRESSÃO BIPOLAR 
 Não podemos dar antidepressivos para esse paciente, porque temos risco de fazer uma virada maníaca nele, ou de 
piorar seus sintomas. 
 Tentamos outros medicamentos antes: 
 Carbonato de lítio 
 Lamotrigina (anticonvulsivante) 
 Quetiapina, aripiprazol, lurasidona (antipsicóticos) 
3.5.3. TRATAMENTO NO ESTADO MISTO 
 Anticonvulsivantes: Ácido valpróico 
 Antipsicóticos atípicos 
 Lítio: Papel controverso 
 Evitar antidepressivos 
3.5.4. TRATAMENTO PROFILÁTICO 
 Depende de cada caso, mas possíveis opções são: 
 Estabilizadores de humor: Carbonato de lítio 
 Antipsicóticos atípicos 
 Ácido valpróico 
 Lamotrigina