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INFECÇÕES VIRAIS Herpes-vírus Humano *** Vírus do Herpes Simples *** Varicela (Catapora) Herpes-zóster (Cobreiro) *** Mononucleose Infecciosa (Mono; Febre Glandular; “Doença do Beijo”) *** Citomegalovírus Enteroviroses Sarampo *** Rubéola (Sarampo Alemão) Caxumba (Parotidite Epidêmica)*** Vírus da Imunodeficiência Humana e Síndrome da Imunodeficiência Adquirida *** HERPES-VÍRUS HUMANO • A família do Herpes-vírus Humano (HHV), Herpetoviridae tem grande quantidade de vírus DNA de cadeia dupla. O mais conhecido é o Vírus do Herpes Simples (HSV), subtipos HSV do tipo 1 (HSV-1 ou HHV-1) e HSV do tipo 2 (HSV-2 ou HHV-2). Outros HHV: Vírus da Varicela-zóster (VZV ou HHV-3), Vírus Epstein-Barr (EBV ou HHV-4), Citomegalovírus (CMV ou HHV-5) e tipos mais recentemente identificados, HHV-6, HHV-7 e HHV-8. • Humanos únicos reservatórios naturais para esses vírus. • Herpes deriva da palavra grega antiga que significa arrastar ou rastejar - infecção recorrente, latente e com poder de disseminação. • Os 8 tipos causam infecção primária e permanecem em latência no interior de células específicas por toda a vida do indivíduo. Reativação - infecções recorrentes (assintomáticas ou sintomáticas). Vias para a infecção - partículas virais na saliva ou secreções genitais. Pouco se sabe sobre os tipos de HHV 6, 7 e 8. O Herpes-vírus Humano 6 (HHV-6) e o 7 (HHV-7) estão intimamente relacionados. O Herpes-vírus Humano 8 (HHV-8) - patogênese do sarcoma de Kaposi (SK) (Herpes-vírus do Sarcoma de Kaposi (KSHV). HHV-8 - também associado a alguns tipos de linfomas. VÍRUS DO HERPES SIMPLES • Dois tipos de vírus semelhantes na estrutura e mecanismo de doença. Diferem antigenicamente pela localização anatômica de predileção e epidemiologia. • HSV-1 dissemina pela saliva ou lesões periorais ativas (regiões facial, oral e ocular). Faringe, mucosa oral, lábios, olhos e pele acima da cintura. • Infecção genital pelo HSV-1 é incomum (herpes genital causado pelo HSV-1 em países desenvolvidos têm sido frequentes). • HSV-2 regiões genitais, transmitido por contato sexual (genitália e pele abaixo da cintura). • Lesões orais e faríngeas causadas pelo HSV-2 também são possíveis, mas improváveis. • Infecção primária pelo HSV-1 – pacientes jovens, geralmente de forma assintomática e sem causar morbidade significativa. • Casos sintomáticos - incubação de 3 a 9 dias. • Estabelecida a infecção primária o vírus segue pelos nervos sensitivos e é transportado para os gânglios sensitivos associados ou, menos frequentemente, para os gânglios autonômicos, onde o vírus permanece em estado latente. • HSV-1 - gânglio trigêmeo (outras regiões o gânglio nodoso do nervo vago, gânglios da raiz dorsal e o cérebro). • O vírus utiliza os axônios dos neurônios sensitivos para se deslocar e atingir a pele ou mucosa periférica. • Condições recorrentes ou recrudescentes: idade avançada, luz ultravioleta, estresse físico ou emocional, fadiga, calor, frio, gestação, alergia, trauma, tratamento odontológico, doenças respiratórias, febre, ciclo menstrual, doenças sistêmicas e neoplasias malignas. • Recidivas sintomáticas são comuns e afetam o epitélio inervado pelo gânglio sensitivo. • Transmissão oral do HSV-1 assintomático em aproximadamente 6% da população. • Aglomerações e má higiene favorecem a exposição ao HSV-1. • Baixas condições socioeconômicas estão relacionadas à exposição precoce. • Países em desenvolvimento, mais de 50% da população é exposta aos cinco anos de idade, 95% aos 15 anos de idade e quase que a totalidade aos 30 anos de idade. • Grupos socioeconômicos mais elevados em países desenvolvidos- menos de 20% de exposição aos cinco anos de idade e somente 50% a 60% na vida adulta. • Baixa taxa de exposição na infância nos grupos privilegiados é sucedida por um segundo pico durante a vida universitária. • Casos sintomáticos - indivíduos expostos ao HSV-1 em idades precoces tendem a apresentar gengivoestomatite; aqueles com exposição inicial em uma faixa etária mais avançada em geral manifestam faringotonsilite. • Infecção pelo HSV-2 - uma das doenças sexualmente transmitidas mais comuns em todo o mundo. - herpes genital • Infectados pelo HSV-2 se privam de atividade sexual em presença de lesões ativas; 70% das infecções primárias são contraídas de indivíduos durante a liberação assintomática do vírus. • HSV associado a carcinomas espinocelulares orais, mas grande parte dessa evidência é circunstancial. • DNA do HSV tem sido extraído de tecidos de alguns tumores, mas não de outros. • HSV na carcinogênese mediante promoção de mutações (condição incerta). ? Características Clínicas • Gengivoestomatite Herpética Aguda (herpes primário)- padrão mais comum de infecção primária sintomática pelo HSV e mais de 90% dos casos infecção pelo HSV-1. • Maioria dos casos de Gengivoestomatite Herpética Aguda entre 6 meses e 5 anos de idade (pico de prevalência entre os 2 e 3 anos de idade. • Antes dos 6 meses de idade é raro devido à proteção pelos anticorpos anti-HSV maternos. • Aparecimento abrupto com linfadenopatia cervical anterior, calafrios, febre (39,4 a 40,5 °C), náusea, anorexia, irritabilidade e lesões orais dolorosas. • As manifestações variam de debilidade leve a grave. Mucosa afetada - diversas vesículas puntiformes (rompem rapidamente e formam várias pequenas lesões avermelhadas. Ulcerações adjacentes coalescem e foram lesões maiores rasas e irregulares. Mucosa oral móvel e aderida podem ser afetadas (nº de lesões altamente variável). Gengiva aumentada, dolorosa e eritematosa, erosões com aspecto de tecido arrancado por saca-bocado ao longo da gengiva marginal livre. Envolvimento da mucosa labial pode ultrapassar a linha úmida e incluir a borda adjacente da vermelhidão dos lábios com frequência. Autoinoculação - dedos, olhos e áreas genitais podem ocorrer. Casos brandos – resolução dentro de 5 a 7 dias; casos graves - persistir por 2 semanas. Complicações raras - Queratoconjuntivite, esofagite, pneumonia, meningite e encefalite . Gengivoestomatite Herpética Aguda. Ulcerações amareladas generalizadas nas mucosas. (Cortesia do Dr. David Johnsen.) Gengivoestomatite Herpética Aguda. Numerosas ulcerações amareladas, irregulares, coalescentes na superfície dorsal da língua Gengivoestomatite Herpética Aguda. Gengiva palatina eritematosa, dolorida e aumentada. Gengivoestomatite Herpética Aguda. Gengiva vestibular eritematosa, dolorida e aumentada. Observe as erosões da gengiva marginal livre. (Cortesia da Dra. Gina Liford.) • Infecções Recorrentes pelo Herpes Simples (Herpes Secundário, Herpes Recrudescente) - local da inoculação primária ou em áreas adjacentes da superfície epitelial suprida pelo gânglio envolvido. • Localização mais comum de recidiva do HSV-1 na borda do vermelhão e a pele adjacente aos lábios. – herpes labial (“lesões do frio” ou “vesículas da febre”). • Prevalência - 15% a 45% da população EUA apresentam herpes labial. • Luz ultravioleta ou traumatismo podem desencadear as recidivas. • Sinais e sintomas prodrômicos (dor, ardência, prurido, formigamento, calor localizado, eritema do epitélio envolvido) de 6 a 24 horas antes do desenvolvimento das lesões. •Múltiplas e pequenas pápulas eritematosas, que formam grupamentos de vesículas preenchidas por líquido Herpes Labial. Múltiplas vesículas preenchidas por líquido no vermelhão do lábio • Vesículas se rompem e formam crostas em 3 dias. • Cicatrização entre 7 e 10 dias. • Sintomas mais intensos nas primeiras 8 horas e a maior parte da replicação viral ativa se completa dentro de 48 horas. • Rompimento mecânico de vesículas intactas e a liberação do líquido contendo vírus podem resultar na disseminação das lesões nos lábios previamente fissurados pela exposição ao sol. • Maioria dos indivíduos 2 recidivas por ano, pequena porcentagem episódios mensais ou até mais frequentes. Herpes Labial. Múltiplos locais atingidos pela infecção herpética recorrente, secundários à disseminação do fluido viral sobre os lábios fendidos • Recidivas também na mucosa oral. • Imunocompetentes – quase sempre limitado à mucosa queratinizada, aderida ao osso (gengiva inserida e palato duro). • As lesões se iniciam como vesículas com 1 a 3 mm, que se rompem rapidamente e formam grupos de máculas eritematosas, os quais podem coalescer ou aumentar ligeiramente de tamanho. • Epitélio é perdido e aparece área de ulceração central amarelada. • Cicatrização ocorre dentro de 7 a 10 dias. Infecção Herpética Recorrente Intraoral. Lesões iniciais aparecendo como múltiplas máculas eritematosas no palato duro. As lesões surgiram poucos dias após uma extração dentária. Infecção Herpética Recorrente Intraoral. Múltiplas ulcerações coalescentes no palato duro. • Infecção dos dedos - panarício herpético (paroníquia herpética). • Autoinoculação em crianças com herpes orofacial causada pelo HSV-1 ou adultos com infecção genital associada ao HSV-2. • Antes da utilização de luvas dentistas e médicos corriam o risco de contaminar os dedos por meio do contato com pacientes infectados (grupo de maior de risco). • Recidivas em dedos podem resultar em parestesia e cicatriz permanente. Panarício Herpético. Infecção herpética recorrente no dedo. • Infecções herpéticas cutâneas também podem surgir em áreas de lesão epitelial prévia. • Mães que beijam áreas com lesão dermatológica em crianças constituem um tipo de vetor. • Lutadores e jogadores de rúgbi também podem contaminar áreas de abrasão, originando uma lesão denominada herpes gladiatorum ou lesão por tatame. • Herpes simples pode se disseminar sobre uma região barbada da face, em um pequeno ferimento produzido pelo ato diário de se barbear, levando a uma condição conhecida como herpes barbae. • Envolvimento ocular por autoinoculação em crianças e múltiplas recorrências podem ocasionar cegueira. • Recém-nascidos podem se infectar após a passagem pelo canal do parto contaminado pelo HSV durante o nascimento (HSV-2). • Casos sem tratamento - taxa de mortalidade ultrapassa 50%. • Recidiva do HSV em imunocomprometidos pode ser expressiva e potencialmente fatal. • Lesões orais geralmente começam na mucosa aderida, mas muitas vezes se espalham para a mucosa livre. • São maiores do que as lesões puntiformes observadas nos pacientes imunocompetentes. Infecção Herpética Crônica. Várias erosões mucosas, circundadas por uma borda ligeiramente elevada, branco-amarelada, em um paciente utilizando corticoide sistêmico para esclerose sistêmica e artrite reumatoide. Infecção Herpética Crônica. Numerosas erosões herpéticas rasas, com bordas circinadas, amareladas e elevadas, no rebordo alveolar superior, em um paciente imunocomprometido. Características Histopatológicas • Células epiteliais infectadas exibem acantólise, núcleo claro e aumentado, alterações denominadas degeneração balonizante. • Células epiteliais acantolíticas chamadas células de Tzanck (não são específicas do herpes; representando células epiteliais livres e flutuantes em qualquer vesícula intraepitelial). Herpes Simples. Células epiteliais alteradas exibindo degeneração balonizante, marginação da cromatina e multinucleação • Edema intercelular leva à formação de uma vesícula intraepitelial. • Vesículas rompidas - membrana fibrinopurulenta na superfície. Herpes Simples. Vesícula intraepitelial exibindo células epiteliais acantolíticas e alteradas pela infecção viral Diagnóstico • O clínico pode realizar um diagnóstico presuntivo seguro da infecção pelo HSV. • O isolamento do vírus através da cultura tecidual inoculada com o líquido das vesículas intactas representa o procedimento tradicional para o diagnóstico definitivo. • Vesículas orais intactas são raras. Cultura dessas lesões rompidas não é confiável devido (e contaminação com saliva). • Biopsia e a citopatologia - procedimentos mais utilizados, sendo o último menos invasivo e com melhor custo-benefício. *** • Imunofluorescência direta, imuno-histoquímica, hibridização in situ ou PCR podem ser realizados para o diagnóstico definitivo da infecção pelo HSV e sua tipificação. Tratamento e Prognóstico • No passado, o tratamento da gengivoestomatite herpética primária era sintomático. Antivirais administrados na fase prodrômica podem ser benéficos. • Aciclovir em suspensão nos três primeiros dias de sintomatologia, bochechar e engolir 5X ao dia por 5 dias (crianças: 15 mg/kg até a dose do adulto de 200 mg), a resolução clínica é acelerada de forma significativa. • Iniciado o tratamento, novas lesões não se desenvolvem. • Dificuldade para deglutição, dor, tempo de cicatrização, duração da febre e liberação do vírus são fatores associados muito curtos. • Drogas adjuvantes - spray tópico de cloridrato de diclonina, pirulitos de cloridrato tetracaína (farmácia de manipulação) e (NSAIDs) podem ser utilizadas para garantir um alívio imediato da dor. • A lidocaína viscosa e a benzocaína tópica devem ser evitadas em pacientes pediátricos. • Pacientes devem ser instruídos a restringir o contato com as lesões ativas para prevenir a autoinoculação ou a disseminação para outras regiões. • O herpes labial recorrente tem sido tratado de diversas formas, desde a aplicação do éter à prática do vodu, porém nenhuma delas foi efetiva. • Aciclovir pomada foi a primeira fórmula disponível para uso tópico. Com benefício limitado em imunocompetentes, porque se supõe que sua base impeça uma absorção significativa. • Melhores resultados com penciclovir em creme durante a fase prodrômica, mas a aplicação tardia também tem trazido algum benefício clínico. • Aciclovir em creme e uma formulação que não necessita de receita médica, docosanol em creme a 10%. • Aciclovir sistêmico, valaciclovir e fanciclovir, apresentam eficácia semelhante contra o HSV. • Valaciclovir e fanciclovir melhor biodisponibilidade e esquema de dosagem oral mais conveniente. • Das três medicações, a que tem sido mais bem-sucedida para minimizar as recidivas consiste num esquema de dosagem com valaciclovir, de 2 g administrados no início dos sintomas prodrômicos, seguido por outros 2 g, 12 horas após. • Efeitos reduzidos caso a medicação não seja iniciada durante a fase prodrômica. • Embora muito menos conveniente, 400 mg de aciclovir administrados cinco vezes por dia, durante 5 dias, parecem produzir resultados semelhantes. • Para pacientes, cujas recidivas parecem estar associadas a procedimentos odontológicos, um regime de 2 g de valaciclovir administrado duas vezes no dia do atendimento e 1 g administrado duas vezes no dia seguinte pode conter ou minimizar qualquer ataque associado.• Indivíduos com um fator desencadeante conhecido que se estenda por um período de tempo (férias na praia ou prática de esqui), uso profilático de curto prazo de um dos antivirais (aciclovir 400 mg duas vezes ao dia; valaciclovir 1 g diário, ou fanciclovir 250 mg duas vezes ao dia) tem demonstrado reduzir a prevalência e a gravidade das recidivas. • A terapia supressiva a longo prazo da recidiva com medicação antiviral é reservada para os pacientes com mais de seis recidivas por ano, os que sofrem de eritema multiforme desencadeado pelo HSV e os imunocomprometidos. • Em imunocomprometidos, a carga viral tende a ser alta e a replicação não é completamente suprimida pela terapia antiviral, criando um ambiente favorável para a produção de mutantes resistentes à droga. • Resistência observada principalmente nos imunocomprometidos, é inapropriado o uso indiscriminado de medicações antivirais para casos leves de infecção herpética recorrente. • Dor associada ao herpes secundário intraoral é de pouca intensidade. • Alguns estudos demonstraram efeitos antivirais exercidos pela clorexidina. • Aciclovir parece exercer uma função de sinergismo com a clorexidina. • Imunocomprometidos com infecção pelo HSV necessitam de medicação antiviral intravenosa (IV). • Indivíduos gravemente imunocomprometidosm(transplantados de medula óssea e AIDS) muitas vezes necessitam de doses orais profiláticas de aciclovir, valaciclovir ou fanciclovir. • Lesões herpéticas que não respondam ao tratamento apropriado dentro de 5 a 10 dias possuem cepas resistentes. Repetir tratamento com doses elevadas. • As ulcerações com coinfecção pelo HSV e CMV respondem bem ao ganciclovir, sendo o foscarnet utilizado nos casos refratários. VARICELA (CATAPORA) • A varicela (catapora) representa a infecção primária causada pelo vírus da varicela-zóster (VZV ou HHV-3). • Erupção cutânea maculopapular com um pequeno número de lesões, poucas ou nenhuma vesícula, com febre baixa ou ausente e um curso reduzido de duração de aproximadamente quatro a seis dias são achados comuns. • Cada vesícula é circundada por uma zona de eritema e tem sido descrita como “uma gota de orvalho em uma pétala de rosa”. Varicela. Criança exibindo erupção vesicular eritematosa difusa. (Cortesia do Dr. Sherry Parlanti.) Varicela. Numerosas vesículas com eritema circunjacente e início da formação de crosta. Varicela. Vesículas branco-opacas no palato duro. (Cortesia de Tristan Neville.) • Manifestações orais e periorais são bastante comuns e podem preceder as lesões cutâneas. • Borda do vermelhão dos lábios e o palato são os locais mais frequentemente envolvidos, seguidos pela mucosa jugal. • Lesões gengivais se assemelham às de infecções primárias pelo HSV, mas não é difícil distinguir as duas, pois as lesões da varicela tendem a ser relativamente indolores. • Lesões começam como vesículas branco-opacas de 3 a 4 mm, que se rompem e formam ulcerações de 1 a 3 mm. • A prevalência e o número de lesões orais são correlacionadas à gravidade da infecção. HERPES-ZÓSTER (COBREIRO) • Infecção inicial VZV (varicela) - vírus é transportado para os nervos sensitivos e estabelece latência no gânglio da espinha dorsal. • O herpes-zóster clinicamente evidente ocorre após a reativação do vírus, com o envolvimento do ramo do nervo sensitivo afetado. • Mais frequente apenas um episódio, do que múltiplas recorrências (HSV). • 1 a cada 3 indivíduos (1 milhão de novos episódios anualmente EUA). • Prevalência dos ataques aumenta com a idade - diminuição de imunidade celular com o aumento da idade. • Incidência é baixa nos jovens. Aumenta drasticamente após os 50 anos, com estudos sugerindo que cerca de metade dos indivíduos que vive até os 85 anos de idade será acometida. • FATORES PREDISPONENTES PARA REATIVAÇÃO - Imunossupressão, infecção pelo HIV, tratamento com drogas citotóxicas ou imunossupressoras, radiação, presença de neoplasias malignas, senilidade, uso abusivo de álcool, estresse (físico ou emocional) e tratamento dentário. Características Clínicas • Três fases:. prodrômica, aguda e crônica. • Sintomas Prodrômicos (Fase Prodrômica) - dor intensa que precedem a erupção cutânea em mais de 90% dos casos. - Durante a replicação viral inicial, ganglionites ativas com necrose neural e neuralgia intensa . • Vírus migra pelo nervo - dor se intensifica (ardência, formigamento, prurido, um incômodo pontiagudo ou cortante). • Dor começa na área do epitélio inervado pelo nervo sensitivo afetado (dermátomo) e pode ser acompanhada de febre, mal-estar e cefaleia. • Um dermátomo é acometido, porém pode ocorrer o envolvimento de dois ou mais. • Dermátomos torácicos são afetados em aproximadamente 2/3 dos casos. • Dor prodrômica – 1 a 4 dias antes do desenvolvimento das lesões cutâneas ou mucosas. • Durante esse período (antes do exantema) a dor pode mimetizar sensibilidade dentária, otite média, cefaleia migratória, infarto do miocárdio ou apendicite, dependendo do dermátomo afetado. • Fase Aguda - aparecimento de grupos de vesículas dispostas em uma base eritematosa. • Lesões tendem a seguir o trajeto do nervo afetado e terminam na linha média. • Entre 3 e 4 dias - vesículas começam a pustular e ulcerar (formação de crostas se desenvolve após 7 a 10 dias). • Lesões são contagiosas até que elas evoluam para crosta. • Exantema regride e 2 a 3 semanas em indivíduos sadios. • Cicatrização - presença de cicatriz com hipo ou hiperpigmentação não é incomum. • Dor no dermátomo sem erupção cutânea; zoster sine herpete (zóster sem erupção cutânea). - Eventual Herpes-zóster . Grupo de vesículas com eritema circunjacente da pele. Herpes-zóster. Várias vesículas faciais com formação de crosta que se estendem para a linha média. • Lesões orais envolvem o nervo trigêmeo e acometem mucosa móvel ou aderida. • Até a linha média e são acompanhadas por lesões na pele que recobrem o quadrante afetado. • Vesículas de 1 a 4 mm, que se rompem para formar ulcerações rasas. • Dentes da área afetada podem desenvolver pulpite, necrose pulpar, calcificações pulpares e reabsorção radicular. • Relatos documentaram necrose óssea com perda do dente. • Osteonecrose pode se desenvolver tanto durante o período de exantema, como posterior a ele, com períodos extensos relatados de 150 dias. Herpes-zóster. Numerosas vesículas branco-opacas no lado direito da mucosa jugal, no mesmo paciente anterior. • Envolvimento ocular em 10% a 25% dos casos e pode causar cegueira permanente. • Lesões na ponta do nariz (sinal de Hutchinson) indicam o envolvimento do ramo nasociliar do nervo trigêmeo e um risco aumentado para infecção ocular grave. • Encaminhamento para um oftalmologista é obrigatório. • Reativação do VZV no gânglio geniculado pode causar a síndrome de Ramsay Hunt - lesões cutâneas do canal auditivo externo e envolvimento ipsilateral da face e nervos auditivos. • Paralisia facial, deficiência auditiva, vertigem e outros sintomas auditivos e vestibulares. • Perda do paladar nos 2/3 anteriores da língua. • PCR ou sorologia- detectaram infecção ativa pelo VZV em aproximadamente 30% dos pacientes com paralisia de Bell. • 15% dos pacientes Fase Crônica (Neuralgia Pós-herpética) - dor persistente após a resolução da erupção cutânea. • Controvérsias sobre a duração da dor persistente para caracterizar o quadro de neuralgia pós-herpética, alguns pesquisadores consideram um período mínimo de um a três meses. • Fatores de risco - gênero feminino, idade avançada,história de dor prodrômica, erupção cutânea moderada a grave e/ou dor durante a fase aguda e envolvimento oftálmico. • Dor descrita - queimação pulsátil, contínua, com prurido ou lancinante, frequentemente com vermelhidão causada pelo leve toque da região ou pelo contato da área com a roupa. • A maioria dessas neuralgias regride em até um ano (metade dos pacientes apresentando resolução após dois meses). • Casos raros – duração de 20 anos com relatos de suicídio devido à dor extrema. • Causa desconhecida - dor seja causada por uma ganglionite crônica pelo VZV . ??? • Imunocomprometidos - grave, apresentando um risco aumentado para complicações. • Erupção cutânea disseminada (viremia do VZV; em alguns casos a viremia pode ocorrer mesmo sem envolvimento cutâneo). • Complicações - risco de morte, pneumonia, hepatite, coagulopatia intravascular disseminada e encefalite. • O comprometimento do estado imunológico não parece aumentar significativamente o risco para o desenvolvimento de neuralgia pós-herpética. Características Histopatológicas • Vesículas ativas são microscopicamente idênticas às observadas na infecção primária (varicela). Diagnóstico • O diagnóstico pode ser feito com base nas manifestações clínicas, outros procedimentos podem ser necessários nos casos atípicos ou na exclusão de infecção recorrente pelo HSV semelhante ao Zóster. • Cultura viral (resultado demora pelo menos 24 horas e resultados falso-negativos geralmente ocorrem - difícil coletar vírus viável de lesões cutâneas). • Esfregaços citológicos mostram os efeitos citopatológicos virais como os observados na varicela e no HSV. • Coloração direta dos esfregaços citológicos com anticorpos monoclonais fluorescentes para o VZV. • Técnicas moleculares, como hibridização dot-blot e PCR, também podem ser usadas para detectar o VZV. Tratamento e Prognóstico • Tratamento de suporte – antipruriginosos (difenidramina) e antitérmicos, que não contenham aspirina. • Lesões cutâneas - mantidas secas e limpas e, se possível, cobertas para a prevenção de infecções secundárias (administração de antibióticos para tratar estas infecções). • Medicações antivirais (aciclovir, valaciclovir e fanciclovir) – aceleram o processo de cicatrização das lesões cutâneas e mucosas, reduzindo a dor durante a fase aguda. • Esses medicamentos são mais eficazes se iniciados dentro de até 72 horas após o desenvolvimento da primeira vesícula. • Suplementação dos agentes antivirais com analgésicos (acetaminofeno, NSAIDs, tramadol e opioides), antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes (incluindo a gabapentina e a pregabalina) ou com corticoides sistêmicos pode fornecer controle adicional da dor. • Combinação de antivirais e corticoides pode ser útil no tratamento do herpes-zóster agudo, mas não parece prevenir a neuralgia pós-herpética. • Redução da dor na neuralgia pós-herpética - antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes (gabapentina e a pregabalina) e opioides. • A FDA aprovou adesivo de lidocaína, adesivo de capsaicina e capsaicina creme para o tratamento de neuralgia pós-herpética. (qualidade limitada) • Capsaicina - derivada da pimenta, pode causar queimação ou prurido da pele na região afetada. • Tratamentos não farmacológicos incluem estimulação elétrica nervosa transcutânea e bloqueio de nervo, mas existem poucos estudos sobre essas terapias alternativas. • Neuralgia pós-herpética é de difícil tratamento - ênfase na prevenção do herpes-zóster. • Uma vacina contendo o vírus VZV vivo atenuado foi aprovada pela FDA (Zostavax®) para uso em adultos a partir dos 50 anos de idade. • Zostavax® contém a mesma cepa viva atenuada do VZV utilizada na vacina da varicela (14 vezes mais potente do que a Varivax®, a vacina monovalente para varicela). • Vacinação com Zostavax® em indivíduos mais velhos mostrou uma diminuição de aproximadamente 50% a 70% na incidência de zóster e de 67% na neuralgia pós-herpética, com grande redução da morbidade entre aqueles que desenvolvem a doença. • Vacina do zóster contém vírus vivo atenuado (não deve ser administrada a pacientes imunocomprometidos). • Vacinação de pacientes imunocompetentes antes da realização de terapia imunossupressiva ou de se tornarem doentes é apropriada. MONONUCLEOSE INFECCIOSA (MONO; FEBRE GLANDULAR; “DOENÇA DO BEIJO”) • Doença sintomática por exposição ao vírus Epstein-Barr (EBV, HHV-4). • Infecção por contato íntimo. • Disseminação intrafamiliar é comum e a pessoa na exposta ao EBV permanece no hospedeiro por toda a vida. • Crianças se infectam por meio da saliva contaminada nos dedos, brinquedos ou outros objetos. • Adultos contraem pela transferência direta da saliva (canudos compartilhados ou beijos - daí a denominação “Doença do Beijo”. • Países em desenvolvimento - exposição por volta de 3 anos de idade, sendo universal na adolescência. • EUA - introdução do vírus é mais tardia, havendo quase 50% dos estudantes universitários sem exposição prévia. • Esses adultos não expostos se infectam em uma frequência de 10% a 15% por ano durante a vida universitária. Características Clínicas • A maioria das infecções pelo EBV em crianças é assintomática. • Crianças com menos 4 anos com sintomas - febre, linfadenopatia, faringite, hepatoesplenomegalia, rinite e tosse. • Crianças com 4 ou mais – manifestações iguais com prevalência muito menor de hepatoesplenomegalia, rinite e tosse. • Adultos jovens - febre, linfadenopatia, faringite e tonsilite. • Adultos com mais de 40 anos - a febre e a faringite são os achados predominantes. • Complicações são incomuns em qualquer idade, mas acontecem com mais frequência em crianças. • Possíveis complicações - ruptura esplênica, trombocitopenia, anemia hemolítica autoimune, anemia aplásica, alterações neurológicas, miocardite e linfo-histiocitose hemofagocítica. • Adultos jovens - pródromo de prostração, mal- estar e anorexia 2 semanas antes da febre. • Temperatura pode alcançar 40°C e persistir por dois a 14 dias. • 90% dos casos - evidente linfadenopatia (aumento simétricos e sintomático dos linfonodos), envolvimento das cadeias cervicais anteriores e posteriores. • Mais de 80% dos adultos jovens apresentam aumento de volume das tonsilas, com exsudato difuso na superfície e abscessos secundários . • As tonsilas linguais - podem se tornar hiperplásicas e comprometer as vias aéreas. Mononucleose Infecciosa. Amígdala faringiana hiperplásica com exsudato amarelado na cripta. (Cortesia do Dr. George Blozis.) • Petéquias no palato duro ou mole em cerca de 25% dos pacientes. • Petéquias transitórias desaparecem de 24 a 48 horas. • Gengivite ulcerativa necrotizante (GUN) é bastante comum. • Casos de GUN refratários ao tratamento normal devem ser avaliados para excluir a possibilidade de EBV. Mononucleose Infecciosa. Diversas petéquias no palato mole. (Cortesia do Dr. George Blozis.) Diagnóstico • Baseado nas manifestações clínicas combinadas com a presença de um valor 10% aumentado de linfócitos atípicos no sangue periférico e teste de anticorpos heterófilos positivo (anticorpos IgM direcionados contra antígenos virais e que promovem aglutinação de hemácias de carneiro e cavalo). • Mais de 90% dos adultos jovens achados positivos para os anticorpos heterófilos. Crianças infectadas com menos de quatro anos de idade normalmente apresentam resultados negativos. • Imunofluorescência indireta pode ser realizado durante vários estágios da infecção e na detecção da quantidade de anticorpos direcionados contra os antígenosdo capsídeo viral (ACV) e antígenos nucleares do Epstein-Barr (EBV). • Pacientes imunocomprometidos com resultados sorológicos inconclusivos , PCR em tempo real pode ser útil. Tratamento e Prognóstico • Regride dentro de 4 a 6 semanas. • NSAIDs para diminuir os sintomas mais comuns. • Ingestão de líquidos e alimentação também são importantes. • O envolvimento das tonsilas algumas vezes se assemelha à tonsilite ou à faringite estreptocócica. • Tratamento com ampicilina, amoxicilina ou outras penicilinas deve ser evitado, pois a utilização desses antibióticos tem sido associada a erupções cutâneas morbiliformes não alérgicas. • Corticoides por um curto período com o objetivo de minimizar os sintomas agudos. ??? • Maioria dos clínicos - utilização de corticoides para o tratamento de complicações graves (prevenção de obstrução aérea, anemia hemolítica, trombocitopenia ou linfo- histiocitose). • Medicações antivirais, aciclovir, valaciclovir e fanciclovir, não demonstraram benefício clinicamente evidente para a mononucleose infecciosa. CITOMEGALOVÍRUS • O citomegalovírus (CMV, HHV-5) é semelhante a outros herpes-vírus humanos (após a infecção inicial, se estabelece um período de latência, sendo possível a reativação em condições favoráveis para o vírus). • CMV pode permanecer em latência nas células das glândulas salivares, no endotélio, nos macrófagos e nos linfócitos. • Vírus pode ser encontrado na maioria dos fluidos corporais (saliva, sangue, urina, lágrimas, secreções respiratórias, secreções genitais e leite materno). • Clinicamente, a doença mais evidente é observada em recém-nascidos e em adultos imunocomprometidos. • Nas crianças, o vírus é contraído pela placenta, durante o parto ou pela amamentação. • O pico seguinte de transmissão ocorre durante a adolescência, predominantemente pela atividade sexual. • Transmissão também através de transfusão sanguínea e transplante de órgãos. • EUA a prevalência de infecção sorológica é de aproximadamente 50% dos indivíduos entre 6 a 49 anos de idade e maior que 90% nos pacientes com mais de 80 anos. • Além da idade avançada, outros fatores de risco correspondentes à soropositividade para o CMV incluem gênero feminino, baixa condição socioeconômica, aglomeração doméstica e ter nascido em país estrangeiro. • Em qualquer idade, cerca de 90% das infecções pelo CMV são assintomáticas. ENTEROVIROSES • Tradicionalmente, as enteroviroses (família Picornaviridae, gênero Enterovirus) têm sido classificadas em viroses causadas pelos ecovírus, coxsackievírus A e B e pelos poliovírus, com várias designações para cada sorotipo individual (p.ex., Coxsackie vírus A1). • No início dos anos de 1960, as enteroviroses recentemente descobertas tinham recebido designações numéricas (p.ex., enterovirose 71) antes de serem distribuídas nos grupos tradicionais. • A classificação atual, baseada nas características moleculares e biológicas, divide as enteroviroses humanas em quatro espécies (A a D), mas mantém os nomes tradicionais para os subtipos individuais. • Mais de 100 sorotipos já foram identificados. • Recentemente, algumas enteroviroses (ecovírus 22 e 23) foram reclassificadas em um gênero distinto, Paraechovirus. • As polioviroses já foram erradicadas nos países desenvolvidos devido à vacinação. • No entanto, os enterovírus não pólio continuam causando doença por todo o mundo. • Esse texto foca nos seguintes padrões clínicos de enteroviroses: herpangina, doença das mãos-pés e boca e faringite linfonodular aguda. Esses três padrões clínicos estão intimamente relacionados e não devem ser considerados infecções totalmente independentes. Nos relatos de epidemias, nas quais muitos pacientes adquiriram o mesmo tipo de vírus, as apresentações clínicas normalmente variam e incluem tanto a herpangina quanto a doença das mãos-pés e boca. Além disso, vários pesquisadores consideram a faringite linfonodular aguda mais como uma variante da herpangina do que uma entidade separada. HERPANGINA • A herpangina começa com o aparecimento agudo de dor de garganta, disfagia e febre, acompanhadas por tosse, rinorreia, anorexia, vômitos, diarreia, mialgia e cefaleia. • Um pequeno número de lesões orais, de duas a seis, aparecem na região posterior da boca, principalmente no palato mole ou nos pilares amigdalianos. • As áreas acometidas se apresentam como manchas vermelhas que dão origem a vesículas frágeis e rapidamente se ulceram. • As ulcerações variam de 2 a 4 mm de diâmetro. • Os sintomas sistêmicos regridem dentro de poucos dias; como era de se esperar; as ulcerações geralmente cicatrizam em 7 a 10 dias. Herpangina. Numerosas ulcerações semelhantes a aftas no palato mole. P 463 DOENÇA DAS MÃOS-PÉS E BOCA • A doença das mãos-pés e boca é a infecção pelo enterovírus mais bem conhecida. • Assim como a herpangina, as erupções cutâneas e as lesões orais estão associadas a sintomas semelhantes aos da gripe (p.ex., faringite, disfagia, febre), algumas vezes acompanhadas por tosse, rinorreia, anorexia, vômito, diarreia, mialgia e cefaleia. • O nome descreve bem a localização das lesões. • As lesões orais e das mãos estão quase sempre presentes. • As lesões orais surgem na ausência de sintomas prodrômicos e precedem o desenvolvimento das lesões cutâneas. • Dor de garganta e febre baixa. • Lesões na pele varia de umas poucas a dezenas de lesões que afetam principalmente as bordas das palmas das mãos e plantas dos pés, bem como as superfícies ventrais e laterais dos dedos dos pés . • Em alguns casos, a perda das unhas ou linhas de Beau podem surgir depois de várias semanas. Doença das Mãos-Pés e Boca. Múltiplas vesículas na pele do dedo do pé. (Cortesia do Dr. Samuel J. Jasper.) P 464 Fig. 7-25 Doença das Mãos-Pés e Boca. Várias vesículas cutâneas nas laterais dos dedos. • As lesões orais são semelhantes às da herpangina, porém podem ser mais numerosas e geralmente envolvem a região anterior da boca. • Lesões de 1 a 30. • Mucosa jugal, mucosa labial e língua mais comumente afetados, mas qualquer área da mucosa oral pode estar envolvida. • Lesões individuais entre 2 e 7 mm de diâmetro (podem ser maiores do que 1 cm). • Lesões ulceram rapidamente e cicatrizam-se dentro de uma semana. Fig. 7-26 Doença das Mãos-Pés e Boca. Múltiplas ulcerações semelhantes à afta no fundo do vestíbulo. P 464 SARAMPO • Infecção altamente contagiosa causada por um vírus da família dos paramixovírus, gênero Morbillivirus. • Antes do desenvolvimento de uma vacina efetiva contra o sarampo, a doença causava milhões de mortes anualmente por todo o mundo. • Na era pré-vacina nos Estados Unidos, mais de 90% dos indivíduos eram infectados até os 15 anos de idade, com mais de 500.000 casos de sarampo e cerca de 500 mortes relatadas anualmente. • A erradicação por meio da ampla imunização é possível, porém permanece um desafio. • Nos Estados Unidos, após a introdução da vacinação universal em 1963, a incidência anual de sarampo diminuiu mais de 99%. Um grande aumento no número de casos ocorreu entre 1989 e 1999, principalmente nas crianças em idade pré-escolar não vacinadas. Esse reaparecimento levou à recomendação para uma segunda dose da vacina e esforços amplos de imunização. • Em 2000, o CDC declarou que o sarampo havia sido erradicado nos Estados Unidos. Mesmo assim, episódios de sarampo – geralmente relacionado a indivíduos não vacinados e importação do vírus a partir outros países – continuam acontecendo, com aproximadamente 40 a 220 casos relatados por ano, desde 2001. • A infecção apresenta três estágios, cada um comduração de três dias, justificando a designação sarampo de nove dias. • Os três primeiros dias são caracterizados pelos três Cs: Coriza (corrimento nasal), tosse – do inglês Cough (caracteristicamente alta/seca e desconfortável), e Conjuntivite (olhos fotofóbicos lacrimejantes e vermelhos). • A febre acompanha esses sintomas. Durante esse estágio inicial, a manifestação oral mais distinta observada são as manchas de Koplik. • Essas lesões representam focos de necrose epitelial, aparecendo como pequenas manchas branco-azuladas (ou “grãos de sal”) circundadas por eritema). • Os locais clássicos de envolvimento incluem a mucosa labial e jugal e, mais raramente, palato mo Sarampo. Numerosas manchas de Koplik branco-azuladas na mucosa jugal. (Cortesia do Dr. Robert J. Achterberg.) Sarampo. Erupções maculopapulares eritematosas na face. (Cortesia do Dr. Robert J. Achterberg.) CAXUMBA (PAROTIDITE EPIDÊMICA) • Paramyxoviridae (gênero Rubulavirus). • Aumento difuso das glândulas exócrinas (glândulas salivares locais mais comuns), o pâncreas, plexo coroide e testículos e ovários maduros. • Vírus transmitido pela urina, saliva ou gotículas respiratórias. • Incubação - 16 a 18 dias. • Pacientes contagiosos do primeiro dia antes do aparecimento clínico da infecção até 14 dias após a resolução clínica. • Inverno e primavera. • Nos EUA a MMR (sarampo, caxumba e rubéola) se tornou uma norma para crianças entre os 12 e 15 meses de idade. • A incidência anual da caxumba diminuiu em 98% e alcançou a menor incidência em 1985. • Ressurgimentos nas três últimas décadas - adolescentes e adultos jovens (universitários). • Complicações: epididimorquite e ooforite, que afetam em particular pacientes pós-puberais. Características Clínicas • 30% das infecções são subclínicas. • Casos sintomáticos - sintomas prodrômicos de febre baixa, cefaleia, mal-estar, anorexia e mialgia aparecem primeiro. • Seguidos por alterações salivares. Glândula parótida mais frequente, sublingual e submandibular também podem ser afetadas. • Aumento de volume e dor apresentam pico típico dentro de 2 e 3 dias. • Movimentos mastigatórios da mandíbula ou alimentos que estimulam a secreção salivar aumentam a dor. • Aumento de volume unilateral, seguidos de alterações contralaterais em poucos dias. • Unilateral em cerca de 25% dos pacientes. Caxumba. Aumento de volume bilateral da parótida. (De Neville BW, Damm DD, White DK: Colar atlas of clinical oral pathology, ed 2, Hamilton, 1999, BC Decker.) • Segundo achado mais comum é a epididimorquite - 25% dos homens pós-púberes. • Testículos exibem rápida tumefação com dor significante e consistência mole à palpação. Varia de um aumento mínimo a quatro vezes maior de tamanho. • Unilateral é o mais comum. • Resolução da tumefação - atrofia do testículo acometido. • Esterilidade permanente é rara (redução na fertilidade em 13% pacientes). • Menos comum a ooforite e a mastite em mulheres pós- púberes. • Aborto espontâneo em cerca de 25% das mulheres que contraem caxumba (durante 1º trimestre de gestação). • Manifestação oral mais frequente é o aumento de volume e rubor dos orifícios dos ductos salivares de Wharton e Stensen. Diagnóstico • Manifestações clínicas quando a infecção ocorre em um surto epidêmico (casos isolados requerem confirmação laboratorial). • IgM específica para caxumba ou um aumento quatro vezes maior dos títulos IgG específico para caxumba. • Esfregaço das secreções obtidas do ducto da parótida ou de outra glândula salivar infectada - isolar o vírus para cultura ou realização da técnica de PCR em tempo real. Tratamento • Tratamento paliativo. • Antipiréticos e analgésicos sem aspirina. • Prevenção da orquite - repouso na cama para os homens até que a febre regrida. • Alimentos e bebidas ácidos devem ser evitados - diminuir o desconforto das glândulas salivares. • Mortalidade rara, associada principalmente à encefalite. VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA E SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA • Já foram escritos mais artigos sobre o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e as debilidades causadas por ele do que sobre qualquer outro processo infeccioso. • HIV - vírus RNA de cadeia simples da família Retroviridae. • Duas espécies: HIV-1 e HIV-2. • HIV-1 - distribuição mundial, responsável pela maioria dos casos. • HIV-2 - África Ocidental, associado a um menor risco de transmissão e doença de progressão mais lenta. • 1981, CDC publicou o primeiro relato científico de AIDS. • Publicação descreveu a pneumonia provocada por Pneumocystis carinii (renomeado Pneumocystis jiroveci) em cinco homens previamente saudáveis provenientes de Los Angeles, Califórnia. • Poucos anos depois, o HIV foi isolado e identificado como a causa da AIDS. • Durante esse tempo, 65 milhões de indivíduos por todo o mundo se tornaram infectados pelo HIV e mais de 30 milhões de indivíduos morreram de AIDS. • 2011 - 2,5 milhões de novas infecções ocorreram, 34 milhões de pessoas estavam vivendo com HIV e uma estimativa de 1,7 milhão de mortes por AIDS. EPIDEMIOLOGIA • EUA - mais de 619.000 pessoas com AIDS morreram desde o início da epidemia e cerca de 1,1 milhão de indivíduos ainda vivem com a infecção pelo HIV. • EUA atualmente 33 mil de casos de AIDS diagnosticados / ano. • Nos primeiros anos da epidemia da infecção pelo HIV/AIDS era praticamente 100% fatal; a introdução da Terapia Antirretroviral Combinada (cART) em 1996, aumentou a taxa de sobrevida e aumento no número de pacientes vivendo com o vírus. • Sobrevida após dois anos de diagnóstico de AIDS aumentou de 44% em 1981 a 1992 para 64% em 1993 a 1995 e para 85% em 1996 a 2006. • Indivíduos infectados – presença do vírus na maioria dos fluidos corporais (soro, sangue, saliva, sêmen, lágrima, urina, leite materno, secreções do ouvido e da vagina). • EUA - vias de transmissão são o contato sexual entre homens (2/3, seguido pelo contato heterossexual) e utilização de drogas injetáveis. • Exposição perinatal e transfusão sanguínea atualmente compreendem uma pequena proporção dos casos. • A transmissão do HIV por meio de fluidos orais é ainda controversa e foi relatada apenas empiricamente. • Exemplos raros de transmissão do HIV mediante contaminação de fluidos orais durante o ato de cunilíngua ou beijos violentos repetidos. • Saliva contém fatores inibitórios anti-HIV. (???) • Erosões, ulcerações e lesões inflamatórias hemorrágicas (gengivite, periodontite) podem predispor à transmissão oral. • Por precaução contra a infecção deve-se evitar todos os fluidos corporais dos pacientes infectados. • Acreditava-se que a AIDS fosse uma doença que afetasse em especial os brancos e os homens homossexuais. • Atualmente, o contato sexual entre homens permanece como o maior fator de risco; no entanto, a epidemiologia do HIV/AIDS mudou ao longo do tempo, com uma grande proporção dos casos surgindo em negros, hispânicos, mulheres e heterossexuais, sendo uma pequena proporção dos casos atribuída à transfusão sanguínea, produtos de sangue contaminado e transmissão vertical. Risco de transmissão de mães infectadas para recém-nascidos reduziu-se de 25% para menos de 2% devido ao exame de HIV frequente durante o pré-natal, uso profilático de antivirais, cesariana eletiva realizada antes do início do trabalho de parto e não realização daamamentação. • CDC, (2010) - taxas estimadas de infecção pelo HIV a cada 100.000 indivíduos negros, hispânicos e brancos era de 69, 28 e 9, respectivamente. • Negros 14% da população dos Estados Unidos, 44% dos casos novos de infecção pelo HIV. • Hispânicos 16% da população, mas representando 21% dos novos casos de infecção pelo HIV. • Fatores que contribuem para essas disparidades - pobreza, acesso limitado a serviços de saúde e educação sobre o HIV, barreiras culturais e de idioma, falta de consciência sobre o estado do HIV, altas taxas de infecções transmitidas sexualmente (infecção pelo HSV-2) que aumentam o risco de contrair HIV e atitude de se evitar o teste e tratamento por medo de discriminação. • Célula-alvo do HIV é o linfócito - T CD4+ auxiliar, embora outros linfócitos CD4+ ( macrófago e células dendríticas) possam ser infectados. • Infectados pelo HIV - formação de anticorpos contra o vírus, mas estes não têm função protetora. • O vírus permanece em silêncio, promove a morte da célula. • Diminuição no número de células T auxiliares - perda da função imunológica. • Resposta diminui a vírus, fungos e bactérias encapsuladas. • Manifestações neurológicas - o mecanismo exato de dano no SNC induzido pelo HIV não é completamente compreendido. CONCLUSÕES Características Clínicas • Estágios clínicos da infecção pelo HIV - Fase Aguda, Fase Crônica (Período de Latência) e AIDS. • Fase Aguda - paciente pode ser assintomático ou exibir uma síndrome retroviral aguda autolimitante. • 1 a 6 semanas após a exposição. • Sintomas (lembram da mononucleose infecciosa) - linfadenopatia generalizada, faringite, febre, erupção maculopapular, cefaleia, mialgia, artralgia, diarreia, fotofobia e neuropatias periféricas. • Alterações orais - eritema da mucosa e ulcerações focais. • Nessa fase inicial - a infecção pelo HIV geralmente não é considerada, nem investigada e os anticorpos contra o HIV ainda não são detectáveis. • Durante esse período os pacientes apresentam altas taxas de viremia e extremamente infecciosos. Infecção estabelecida - desenvolvimento de uma resposta imune, diminuição da viremia e o paciente entra na Fase de Latência (fase crônica). • De alguns meses até mais de 15 anos. • Fatores com papel de impacto no tempo de latência: idade, resposta imunológica do hospedeiro, tipo de exposição, cepas virais e utilização de cART. • Maioria dos pacientes assintomática - alguns apresentam Linfadenopatia Generalizada Persistente (LGP). ****Antes do desenvolvimento da AIDS, existe um período de febre crônica, perda de peso, diarreia, candidíase oral, herpes-zóster e/ou leucoplasia pilosa oral (LPO). Essa apresentação tem sido denominada Complexo Relacionado à AIDS (CRA). • Aumento acentuado da viremia , contagem de células CD4+ cai - desenvolvimento da AIDS (terceira fase). • Aumento de infecções oportunistas ou processos neoplásicos. • Pneumonia (Pneumocystis jiroveci) é uma manifestação característica que leva ao diagnóstico de AIDS. • Outras infecções - infecção pelo citomegalovírus (CMV) disseminada, infecções graves do herpes simples (HSV), infecções micobacterianas atípicas, meningite criptocócica e toxoplasmose no sistema nervoso central (SNC). • Diarreia persistente. • 30% a 50% dos pacientes com disfunção neurológica clinicamente (AIDS-demência). • A classificação mais aceita sobre as manifestações orais associadas à AIDS foi obtida pelo Encontro Científico e Consenso dos Problemas Relacionados à Infecção pelo HIV e Centro de Colaboração da Organização Mundial de Saúde das Manifestações Orais do Vírus da Imunodeficiência (EC-Clearinghouse on Problems Related to HIV Infection and the WHO Collaborating Centre on Oral Manifestations of the Immunodeficiency Virus). Classificação das Manifestações Orais (3 grupos): (1) fortemente associadas à infecção pelo HIV, (2) menos comumente associadas à infecção pelo HIV e (3) vistas na infecção pelo HIV. A prevalência e tipos de manifestações orais observadas nos pacientes infectados pelo HIV sofreu grande modificação desde a introdução da cART. - Terapia cART aumento na contagem de CD4+, redução na carga viral (diminuição na prevalência de varias manifestações orais. - Redução acentuada na prevalência de candidíase oral, LPO, doença periodontal associada ao HIV e sarcoma de Kaposi. - Linfomas associados ao HIV não demonstrou alteração significante. - Prevalência aumentada de lesões benignas induzidas pelo papilomavírus humano (HPV). - Aumento na frequência da doença de glândula salivar associada ao HIV ( alguns autores sim, outros não). OBSERVAÇÕES: • A identificação das manifestações orais é importante, uma vez que pode sugerir possível infecção pelo HIV em um indivíduo que desconhece a sua condição sorológica. • A descoberta dessas manifestações em um paciente sabidamente infectado pelo HIV pode sinalizar a progressão da infecção pelo HIV e a necessidade de início ou ajuste na terapia antirretroviral. Lesões Orais e Maxilofaciais Fortemente Associadas à Infecção pelo HIV - Candidíase: 1 - Candidíase pseudomembranosa 2 - Candidíase eritematosa 3 - Candidíase hiperplásica 4 - Queilite angular - Leucoplasia Pilosa Oral - Sarcoma de Kaposi - Linfadenopatia Generalizada Persistente - Linfoma Não Hodgkin - Doença Periodontal Associada ao HIV 1 - Eritema linear gengival 2 - Gengivite ulcerativa necrotizante (GUN) 3 - Periodontite ulcerativa necrotizante (PUN) Candidíase Associada ao HIV. Extensas placas brancas removíveis no lado esquerdo da mucosa jugal. Candidíase Associada ao HIV. Corte histopatológico corado pelo ácido periódico de Schiff (PAS) revelando diversos microrganismos fúngicos implantados na camada superficial de queratina. Leucoplasia Pilosa Oral Leucoplasia Pilosa Oral (LPO) Associada ao HIV. Estrias verticais de queratina ao longo da margem lateral da língua. Leucoplasia Pilosa Oral (LPO) Associada ao HIV. Mucosa oral exibindo hiperparaqueratose com corrugações na superfície. Leucoplasia Pilosa Oral (LPO) Associada ao HIV. Epitélio oral exibindo hiperparaqueratose e uma faixa de “células balonizantes” na camada espinhosa superior. Em maior aumento se observa células epiteliais, exibindo núcleo em colar de pérolas. Sarcoma de Kaposi O sarcoma de Kaposi (KS) é uma neoplasia do endotélio vascular causado pelo herpes-vírus humano tipo 8 (HHV-8, herpesvírus associado ao sarcoma de Kaposi [KSHV]). Desde o início da epidemia de AIDS, muitos casos nos Estados Unidos foram observados em associação com a infecção pelo HIV. Sarcoma de Kaposi (SK) Associado ao HIV. Múltiplas máculas púrpuras sobre o lado direito da face Sarcoma de Kaposi (SK) Associado ao HIV. Amplas áreas de SK se apresentando como uma superfície plana, acastanhada, e uma alteração de cor em forma de M no palato duro Sarcoma de Kaposi (SK) Associado ao HIV. Aumento de volume elevado, vermelho-escuro, na gengiva inferior vestibular anterior, do lado esquerdo. Sarcoma de Kaposi (SK) Associado ao HIV. Aumento de volume nodular, vermelho-azulado, difuso no palato duro, do lado esquerdo Sarcoma de Kaposi (SK) Associado ao HIV. Aumentode volume vermelho-azulado, difuso da gengiva, demonstrando necrose disseminada. Linfadenopatia Generalizada Persistente Após a soroconversão, com frequência a doença pelo HIV permanece silenciosa, exceto por uma linfadenopatia generalizada persistente (LGP). A prevalência desse sinal clínico precoce varia; entretanto, em diversos estudos, fica em torno de 70%. A LGP consiste em uma linfadenopatia que se apresenta por mais de três meses e envolve dois ou mais sítios extrainguinais. Linfadenopatia Associada ao HIV. Linfonodos cervicais aumentados em um paciente com linfadenopatia generalizada persistente (LGP). Linfoma Não Hodgkin O linfoma não Hodgkin (LNH) representa atualmente a neoplasia maligna mais comum nos indivíduos portadores de AIDS nos Estados Unidos. Da mesma forma que no SK, o LNH se tornou comum desde a introdução da cART. Ainda assim, o risco para o desenvolvimento de LNH em pacientes com AIDS nos Estados Unidos permanece alto, com um risco relativo de 23% quando comparado à população em geral. A maioria dos casos representa neoplasias de células B, agressivas e de alto grau. O LNH associado ao HIV pode ser classificado da seguinte forma: 1 - Linfomas que também ocorrem em pacientes imunocompetentes (em especial o linfoma de Burkitt e o linfoma B difuso de grandes células; raramente o linfoma de zona marginal extranodal do tipo MALT [células linfoides associadas à mucosa], linfoma de célula T periférico e linfoma de células NK/T) 2 - Linfomas que ocorrem de forma mais específica em pacientes infectados pelo HIV (linfoma de efusão primária e linfoma plasmablástico) 3 - Linfomas que também ocorrem em outras imunodeficiências (casos que se assemelham à doença proliferativa associada ao pós-transplante [PTLD]). Embora vários desses linfomas demonstrem uma relação com o EBV, estudos sugerem que o linfoma plasmablástico e o linfoma de efusão primária podem estar associados tanto ao EBV, como ao HHV-8. Linfoma Associado ao HIV. Aumento de volume de tecido mole ulcerado e eritematoso na gengiva inferoposterior e fundo de vestíbulo, do lado direito. Doença Periodontal Associada ao HIV Três padrões atípicos de doença periodontal fortemente associados à infecção pelo HIV são observados: 1 - Eritema linear gengival 2 - Gengivite ulcerativa necrotizante (GUN) 3 - Periodontite ulcerativa necrotizante (PUN) Gengivite Associada ao HIV. Banda eritematosa envolvendo a gengiva marginal livre. Gengivite Ulcerativa Necrosante Associada ao HIV (GUN). Múltiplas papilas interdentais perdidas na gengiva inferior. Observe a candidíase pseudomembranosa difusa da mucosa. Periodontite Associada ao HIV. Extensa perda do suporte periodontal sem bolsas profundas. Periodontite e Estomatite Necrosante Associada ao HIV. Necrose gengival difusa com extensão para a mucosa alveolar. Estomatite Necrosante Associada ao HIV. Necrose massiva do tecido mole e osso da maxila anterior. Manifestações Orais e Maxilofaciais Menos Frequentes da Infecção pelo HIV • Infecção Micobacteriana, • Hiperpigmentação, • Doença das Glândulas Salivares associada ao HIV, • Trombocitopenia, • Vírus do Herpes Simples, • Vírus da Varicela-Zóster e • Papilomavírus Humano . • Infecção Micobacteriana • A infecção micobacteriana mais conhecida é a tuberculose (TB), causada por Mycobacterium tuberculosis . Hiperpigmentação • A hiperpigmentação da pele, unhas e mucosa tem sido relatada em pacientes infectados pelo HIV. • As alterações são microscopicamente semelhantes à melanose focal, com deposição aumentada de melanina observada na camada basal do epitélio afetado. • Diversos medicamentos utilizados pelos pacientes com AIDS (p.ex., cetoconazol, clofazimina, pirimetamina, zidovudina e entricitabina) podem causar pigmentação melânica. Doença das Glândulas Salivares associada ao HIV • A doença das glândulas salivares associada ao HIV pode ocorrer em qualquer momento durante a infecção. • A doença clinicamente evidente na glândula salivar é observada em cerca de 5% a 10% dos pacientes infectados pelo HIV, com prevalência maior em crianças. • Etiopatogenia desconhecida, embora alguns pesquisadores sugiram que a desregulação autoimune e infecção viral oportunista (vírus EBV ou BK) possam desempenhar um papel. Trombocitopenia • A trombocitopenia tem sido relatada em mais de 40% dos pacientes com infecção pelo HIV. • Frequentemente é a primeira manifestação clínica da infecção, mas pode ocorrer em qualquer momento durante seu curso. • Os mecanismos de base podem incluir infecção direta das plaquetas por células progenitoras, destruição das plaquetas pelos anticorpos anti-HIV que fazem reação cruzada com glicoproteínas das plaquetas, destruição das plaquetas por ligação de complexos imunes inespecíficos e modulação defeituosa da hematopoiese pelos linfócitos T dos pacientes infectados pelo HIV. Vírus do Herpes Simples • A prevalência das lesões pelo HSV aumenta significativamente quando a contagem de células CD4+ está abaixo de 50 células/mm3 . • Na infecção pelo HIV, as lesões herpéticas podem ser mais disseminadas, ocorrer em um padrão atípico e persistir por meses. Infecção Herpética Recorrente Associada ao HIV. Erosão na mucosa da superfície dorsal anterior da língua, no lado esquerdo. Observe a borda circinada amarelada. Infecção Herpética Recorrente Associada ao HIV. Erosão na mucosa da superfície dorsal anterior da língua, no lado esquerdo. Observe a borda circinada amarelada. A avaliação para o HSV deve ser realizada em todas as ulcerações orais persistentes nos indivíduos infectados pelo HIV. Nessas ulcerações, os pesquisadores identificaram o HSV em 10% a 19% das lesões (e mais 10% a 28% exibindo coinfecção pelo HSV e CMV). Vírus da Varicela-Zóster • Na era cART, houve uma diminuição da prevalência de infecção recorrente pelo vírus da varicela-zóster (VZV), ou seja herpeszóster, nos pacientes infectados pelo HIV, mas ainda permanece mais comum do que na população em geral. • De forma paradoxal, alguns pacientes desenvolvem herpes-zóster após iniciarem a cART, como resultado da síndrome da reconstituição imune (ver seção de Tratamento e Prognóstico). Papilomavírus Humano • Nos pacientes infectados pelo HIV, a maioria das lesões causadas pelo papilomavírus humano (HPV) surge na região anogenital, embora o envolvimento oral também seja possível. • Lesões orais causadas pelo HPV (comumente denominadas verrugas orais) incluem o papiloma escamoso oral, verruga vulgar, condiloma acuminado e hiperplasia epitelial multifocal. • Prevalência de lesões orais causadas pelo HPV nos pacientes infectados pelo HIV - aproximadamente 1% a 4% (maior do que aquela observada nos indivíduos imunocompetentes). Infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV) Associado ao HIV. Múltiplos nódulos exofíticos e papilares no lábio, mucosa jugal e gengiva. Outras Lesões Orais e Maxilofaciais Observadas na Infecção pelo HIV - Histoplasmose, - Ulcerações Aftosas, - Molusco Contagioso e - Carcinoma de Espinocelular Histoplasmose • A histoplasmose é a infecção fúngica respiratória endêmica mais comum nos Estados Unidos, produzida por Histoplasma capsulatum . • Nos pacientes sadios, a infecção costuma ser subclínica e autolimitante, mas ocorrem infecções clinicamente evidentes em indivíduos imunocomprometidos. • Embora diversas infecções fúngicas profundas possam acometer os pacientescom AIDS, a histoplasmose é a mais comum e a doença disseminada se desenvolve em cerca de 5% desses pacientes que residem em áreas onde o fungo é endêmico. Histoplasmose Associada ao HIV. Ulceração endurecida com borda elevada em rolete na superfície dorsal da língua, no lado direito. Ulcerações Aftosas • Lesões clinicamente semelhantes às ulcerações aftosas ocorrem com elevada frequência nos pacientes infectados pelo HIV. • São observadas as três formas (menor, maior e herpetiforme); no entanto, quase dois terços dos pacientes apresentam variantes maiores e herpetiformes incomuns. Ulceração Aftosa Recorrente Associada ao HIV. Ulceração superficial ampla na região posterior do palato mole. Ulceração Associada ao HIV. Ulceração atípica da mucosa que requer biopsia e pode ser atribuída a diversas causas Molusco Contagioso • O molusco contagioso (p. 340) é uma infecção cutânea causada pelo vírus do molusco contagioso (VMC), que é um membro da família poxvírus. • As lesões aparecem na pele e na região genital, como pequenas pápulas cerosas, com forma de cúpula, que muitas vezes mostram uma depressão central. Molusco Contagioso Associado ao HIV. Numerosas pápulas periorais. Carcinoma de Espinocelular • Em comparação à população em geral, os indivíduos infectados pelo HIV têm duas vezes mais chance de desenvolvimento de câncer oral e na faringe. • Estudos com várias amostras de pacientes infectados pelo HIV/AIDS demonstraram alta prevalência de fatores de risco conhecidos para o câncer oral e de faringe (tabaco e infecção pelo HPV). • Além disso, a prevalência dessas neoplasias malignas aumenta com o grau de imunossupressão e o carcinoma espinocelular tende a ocorrer em uma faixa etária mais jovem nos pacientes infectados pelo HIV. • Esses achados sugerem que além dos fatores de risco conhecidos, a imunossupressão associada ao HIV contribui para a elevação do risco e velocidade de desenvolvimento de câncer. Carcinoma Espinocelular Associado ao HIV. Ulceração com margens elevadas e endurecidas na lateral da língua. Diagnóstico • Confirmação da infecção pelo HIV é geralmente obtida pela detecção de anticorpos. • Padrão ouro é o imunoensaio enzimático (EIA); testes rápidos para anticorpos relacionados ao HIV também estão disponíveis. • Resultados falso-positivos são possíveis e um resultado positivo ou indeterminado deve ser confirmado por um teste mais especifico (Western-blot). • Soroconversão - 3 a 12 semanas após infecção. Repetição do teste após um resultado negativo (suspeita de infecção recente pelo HIV). • Reação em cadeia de polimerase-transcriptase reversa (PCR-TR) e avaliação de DNA branched-chain pode ser usada para detectar o RNA do HIV no sangue de indivíduos recentemente infectados. A AIDS é diagnosticada quando um paciente apresenta evidência laboratorial de infecção pelo HIV combinada com qualquer uma das condições seguintes: - Contagem de linfócitos TCD4+ inferior a 200 células por microlitro - Porcentagem total de linfócitos T CD4+ menor do que 14 - Documentação de uma das condições definidoras de AIDS. Quadro de Condições Definidoras de AIDS Tratamento e Prognóstico • A introdução da cART resultou drasticamente na redução da morbidade e mortalidade. • Antirretrovirais são administrados em combinação com outros para reduzir a resistência viral. • Início da cART reduz risco para o desenvolvimento de AIDS, óbito e transmissão de doença. • Efeitos colaterais (cART): custo, toxicidade, reações adversas e dificuldade de adesão. • A cART por muito tempo aumenta o risco para doenças cardiovasculares, doença hepática, doença renal e neoplasias malignas relacionadas ou não à infecção pelo HIV. Quadro de Terapia Antirretroviral • Testagem de rotina é primordial para o diagnóstico e tratamento precoce, aumentando a sobrevida e prevenindo a transmissão do HIV para os outros. • Alguns profissionais de saúde ficam receosos sobre o risco ocupacional de transmissão do HIV. • A taxa estimada de risco de soroconversão é de 0,3% após a exposição percutânea e 0,09% após exposição da mucosa ao sangue infectado pelo HIV. • O risco de transmissão a partir de fluidos infectados ou outros tecidos que não o sangue, não foi quantificado, mas é consideravelmente menor. CONSIDERAÇÕES FINAIS • No cenário ocupacional, a profilaxia pós-exposição com medicamentos antirretrovirais reduz o risco de infecção para menos de 80% se iniciado dentro de horas após o evento. • Recomendado o tratamento de quatro semanas. • Profilaxia básica pós-exposição consiste em um regime de dois medicamentos, que pode ser expandida para uma combinação de três medicamentos para exposições mais graves. • Devido à complexidade da escolha do regime e potencial de reações adversas, recomenda-se o envolvimento de um infectologista e outro médico com experiência em terapia antirretroviral. 7 QUESTÕES DA 7ª AULA DE PATOLOGIA BUCAL INFECÇÕES VIRAIS 1 - O herpes simples é uma doença infecciosa viral com alta prevalência. Quais os vírus causadores e anatomicamente onde se localizam suas manifestações preferentemente? R.: 2 – Quais as Condições que favorecem as recorrências ou recrudescimentos do herpes simples? R.: 3 – As manifestações orais do herpes simples são o herpes primário e o herpes secudário ou recoorrente. Qual a denominaçãop do herpes primário? R.: 4 – As manifestações orais do herpes simples recorrente guardam uma característica quanto ao local de estabelecimento das lesões recorrentes, diferentemente do que ocorre na gengivoestomatite herpética (aguda) primária. Quais as características dos locais acometidos pelo herpes simples secundário? R.: 5 – Em pacientes imunocompetentes, após os estágios prodrômicos, como evoluem as manifestações orais do herpes simples? R.: 6 - Quais as características histopatológicas do herpes simples? R.: 7 - Qual o agente etiológico do herpes-zóster e quais as características deste microrganismo quando das manifestações de recorrência? Ainda, quais as suas principais complicações? R.: 8 - Qual é a “Doença do beijo” e qual o agente etiológico desta condição? R.: 9 - Como se denominam as manifestações bucais do sarampo, que se apresentam como numerosas manchas branco-azuladas na mucosa jugal? R.: Manchas de Koplik. 10 - Qual a sinonímia da parotidite epidêmica e quais as suas principais complicações? R.: Caxumba e as principais complicações são a epididimorquite (homens) e a ooforite (mulheres). 11 - Quantos e quais são os estágios clínicos da infecção pelo HIV? R.: 12 - Qual a classificação das possíveis manifestações orais pela infecção do HIV? R.: 13 - Quais as lesões orais e maxilofaciais fortemente associadas à infecção pelo HIV? R.: 14 - Qual o signifiacado de cART? Defina esta condição. R.: 15 - Quais os efeitos colaterais da cART? R.:
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