ED cardio 2019-2 (1)

Prévia do material em texto

INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOMÉDICAS
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
Programa de Graduação em Farmacologia – 2019/2 
Farmacologia Cardiovascular e Quimioterápica Noturno (BMF410)
Estudo dirigido- Farmacologia Cardiovascular Integrada
Nome:
Sobrevida em pacientes com coronariopatia e colesterol sérico de 5,5-8 mmol/L tratados com placebo (linha inferior do gráfico) ou com sinvastatina (linha superior do gráfico). OBS: eixo Y (proporção de vivos), eixo X (anos desde aleatorização).
1- Utilizando o gráfico acima, discutir:
Os resultados observados, baseando-se no mecanismo de ação e nos efeitos adicionais das estatinas.
 Em casa 
Quais orientações importantes para o pacientes em relação ao horário de tomada, exames laboratoriais de acompanhamento e as interações medicamentosas mais relevantes? Justifique.
Em casa 
Estatina não deve administrada com medicamentos que são inibidores de CYP3A4, pois a mesma é responsável por metabolizar esse farmáco. Logo, se o paciente estiver sob tratamento de algum tratamento que iniba a CYP3A4, vai fazer com que a estatina fique mais tempo ativa,e assim possa ser que ela vá para o sistema podendo acarretar rabdomiólise. 
Quais opções farmacológicas para pacientes intolerantes e/ou resistentes ao uso de doses mais elevadas de estatinas? Cite pelo menos um nome de fármaco de cada classe e explique seu mecanismo de ação.
2- Andrea C., 50 anos, procurou atendimento médico por dispneia desencadeada por pequenos esforços e edema de membros inferiores. A paciente relata que os sintomas começaram seis meses atrás, inicialmente com dispneia aos esforços mais leves, seguida de leve edema das pernas. Porém a dispneia progrediu até estar presente de forma mais acentuada. O eletrocardiograma evidenciou antigo infarto agudo do miocardio e a ecocardiografia revelou moderada disfunção ventricular esquerda. Com base nos achados clinicos de reducao de debito cardiaco, congestao pulmonar e edema periferico, a paciente foi diagnosticada com insuficiencia cardiaca congestiva, de etiologia a ser esclarecida, classe funcional III da NYHA.
Baseando-se na fisiopatologia da ICC, explique o quadro clínico de Andrea e os objetivos da terapia farmacológica neste caso.
A Insuficiência Cardíaca Congestiva geralmente está relacionada a uma disfunção diastólica, com isso há uma diminuição do débito cardíaco, levando a uma diminuição do FSR e do disparo do seio carotídeo ativando mecanismos neurais e simpáticos para reverter esse quadro levando a formação de edemas pelo corpo. 
Proponha um esquema terapêutico que possa melhorar o quadro clínico de Andrea, correlacionando o mecanismo de ação dos diferentes fármacos citados com a resposta anterior.
Como a paciente se encontra com ICC classe funcional III, pode-se administrar a furosemida que é um diurético, para diminuir a volemia e assim o edema periférico, pode-se também administrar a espirolactona que é um antagonista do receptor de aldosterona para tentar diminuir a sinalização exarcebada pelo SRAA. Como não se trata de um quadro descompensado, pode-se também administrar um Beta bloqueador para que tenha uma melhora que aumenta o trabalho cardíaco, evita taquicardia reflexa além de diminuir a sinalização do SRAA, e também um inibidor dos receptores AT1, pois ela possui congestão pulmonar (com a losartana não haverá acúmulo de bradicinina) além do seu poder vasodilatador e cardioprotetor. 
Quais os cuidados no acompanhamento dessa paciente com o uso das diferentes classes de medicamento citadas anteriormente?
Em relação aos diuréticos, temos os seus mecanismos de resistência, tais como: diminuição da absorção do diurético pela FSR está baixo, a dimuição da perfusão pelo mecanismo diurético pode levar a mecanismos compensatórios e tendo assim uma maior excreção de reninae diminuição do DC pois o paciente está com baixa perfusão renal e assim tem menor absorção do do diurético. Temos tbm as interações medicamentosas com AINES, AIES com beta bloqueadores. 
Considere a paciente apresentou obstrução das arterias coronarianas e por isso teve que ser submetida ao cateterismo cardiaco (colocação do stent) . Quais antitrombóticos precisa ser administrado nesse tipo de procedimento? Qual seu mecanismo de ação?
Pod-se administrar um anti-plaquetario como o ticagrelor que tem função de inibir o receptor purinérfico P2Y , fazendo que não haja agregação plaquetária no local onde será colocado o stente, também deve-se ser administrado a heparina durante a cirurgia, pois a mesma acelera a inibição da antrombina em relação aos fatores Xa e II, evitando coágulos durante a cirurgia. Para a profilaxia de tromboembolismo, pode-se administrar a varfarina, que atua inibindo a vitamina K redutase necessária para ativação dos farotes II, VII, IX e X. 
3- Lepirudina, varfarina e rivaroxaban foram administrados por via oral para ratos Wistar em jejum e, 2h após administração, foi realizado um modelo experimental de trombose venosa. Após o estímulo trombótico, o trombo foi secado e pesado. Para cada grupo experimental, os dados foram expressos como Média ± Desvio Padrão.
Comente e justifique os dados apresentados baseando-se na farmacologia dos compostos.
Em 1, por ser um placebo, vemos que não houve nenhuma diminuição do tamanho do trombo. 
Em 2, vemos que o rato foi tratado com Lepirudina, que é um inibidor direto de trombina. Vemos que houve uma pequena diminuição do tamanho do trombo diminuiu suavemente em relação a 1. Isso pode ser relacionado ao seu mecanismo de ação, que se trata da inibição do sitío enzimático e do sítio de ligação à fibrina da trombina impedindo o seu papel coagulante. Pelo fato da mesma só conseguir o seu efeito inibindo esses dois sítios ao mesmo tempo, só ocorrerá a inibição da trombina livre. Logo pressupõe-se que ele conseguiu inibir somente a trombina livre que estava presente no trombo, diminuindo um pouco esse quadro.
Em 3, temos a administração de Varfarina e a mesma inibe a enzima Vit K redutase necessária para que ocorra a reação de gama-carboxilação dos fatores 2, 7, 9 e 10 e assim perpetue a cascata de coagulação. Devido ao seu mecanismo de ação temos que a varfarina leva mais 20h para ter seu efeito terapêutico, pois os fatores que já contem o resíduo de GLA, continuam tendo seu efeito trombótico e demoram para serem depurados. Como essa análise foi feita depois de 2 hrs, vemos que não houve uma melhora deste quadro.
Em 4, vemos uma melhora no quadro, pois houve uma diminuição considerada do preso do trombo. Esse fármaco é inibidor direto do ator XA, que cliva a protrombina em trombina, assim inibe a coagulação melhorando o quadro trombótico. 
Relacione os principais testes de monitoramento da terapia anticoagulante com os diferentes fármacos disponíveis no mercado. O tempo de protrombina (TP) ou tempo de atividade da protrombina (TAP) e seu derivado índice internacional normalizado, também conhecido como razão normalizada internacional (IIN, RNI ou INR), são medidas laboratoriais para avaliar a via extrínseca da coagulação. Em outras palavras, é um exame usado para determinar a tendência de coagulação do sangue. O tempo de protrombina normal é de cerca de 11 a 14,6 segundos. Quanto maior for o TP, menor será a concentração de protrombina no sangue. O TP mede quase que exclusivamente o fator VII. – Utilizado para Lepirudina, Varfarina e Rivaroxaban.
“O tempo de protrombina, ou TP, consiste na determinação do tempo de formação do coágulo de fi brina após a adição de tromboplastina tecidual (fator III) e de cálcio, o que promove a ativação do fator VII, seguida da ativação do fator X, iniciando a via comum da coagulação. Dessa forma, o TP mede os fatores envolvidos na via extrínseca e na via comum, sendo independente da via intrínseca. O TP depende do nível dos fatores vitamina K dependentes (II, VII e X), sendo o teste usado no controle de pacientes em uso de anticoagulantes orais. O
TP pode ser expresso pela Relação (R) do tempo obtido com o plasma do doentee o tempo de um pool de plasmas de indivíduos normais. O TP pode ainda ser expresso em Atividade de Protrombina (AP). Em pacientes recebendo drogas antivitamina K, o nível de anticoagulação é medido de forma diversa por diferentes reagentes e precisou-se padronizar os resultados, de modo a se estabelecer uma zona terapêutica comum e utilizável por todo o mundo. Essa padronização é feita por meio da determinação do Índice de Sensibilidade Internacional de cada tromboplastina, chamado ISI, com o qual pode-se calcular o chamado RNI (que signifi ca Razão Normatizada Internacional) e corresponde à relação do TP do dente com o TP do normal, caso se houvesse utilizado a tromboplastina de referência. Assim, qualquer que seja a sensibilidade do reagente utilizado, o nível de anticoagulação, avaliado pelo RNI, é sempre o mesmo.10”
O Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) auxilia na avaliação da via intrínseca e via comum que envolvem os fatores de coagulação I, II, V, VIII, IX, X, XI e XII. O TTPa é usado também para monitorar a terapia com heparina. O TTPa envolve a medição da quantidade de tempo que leva para um coágulo se formar em uma amostra de plasma que recebeu adição de cálcio e de tromboplastina parcial. Neste exame produtos químicos são adicionados para padronizar e acelerar o teste. O tempo médio para coagulação apenas com a tromboplastina parcial (TTP) é de 60-90 segundos. Quando as substâncias químicas são adicionadas (TTPa) o tempo diminui para 25-39 segundos. – Utilizado para Heparina 
“O Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA) consiste na determinação do tempo de coagulação do plasma após adição de um ativador da fase de contato da coagulação e de cefalina, que substitui o fosfolipídeo da membrana plaquetária. O TTPA é sensível ao nível dos fatores da via intrínseca e da via comum. Ele é bastante sensível à presença de heparina, sendo o teste de escolha para a sua monitorização. O resultado deve ser expresso pela relação entre o tempo obtido para o doente e o tempo do normal do dia. Os valores em segundos variam com o ativador e a cefalina utilizados, de modo que a expressão dos resultados em segundos não é recomendada.11”
Salina (controle)0
1
2
3
4
 
Peso do trombo (mg)
Lepirudina 2 mg/kg
Varfarina 2 mg/kg
Rivaroxaban 2 mg/kg
1 2 3 4