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ANAMNESE NUTRICIONAL – AMBES 1) IDENTIFICAÇÃO Prontuário nº.: _______________________ Data da primeira consulta: _____/____/______ Sexo: ( )M ( )F Idade: __________ Nome:_________________________________________________ DN: ___/___/_____ Endereço:________________________________________________________________ Bairro:__________________Cidade:______________ Email: ______________________ Tel. res./celular: (___)______________ Já fez algum tratamento nutricional? ( ) S ( ) N Motivo da consulta:________________________________________________________ 2) HISTÓRICO SOCIAL E FAMILIAR Profissão: _______________________________ Carga horária:____________________ Estado civil:___________________Composição familiar:__________________________ Quem compra os alimentos:_____________ Quem prepara as refeições:_____________ A compra é feita: ( ) diariamente; ( ) semanalmente; ( ) quinzenalmente; ( ) mensalmente; Com quem realiza as refeições: ______________________________________________ Faz uso de bebida alcoólica: ( ) S ( ) N Frequência:___________________________ Fuma ou já fumou: ( ) S ( ) N Número de cigarros por dia:_______________________ 3) Dados antropométricos Data __/__/__ Data __/__/__ Data __/__/__ Data __/__/__ Data __/__/__ Data __/__/__ Data __/__/__ Data __/__/__ Data __/__/__ Peso (Kg) Altura (cm) IMC PA CC CB CA MG MM TMB ACT% Peso atual 4) Dados Clínicos Possui lesões ou problemas na pele, cabelo ou unhas?_________________________________ Já passou por algum tipo de cirurgia? ( )S ( )N Qual?__________________________________ Hábito intestinal: ( )diário; ( )até três dias; ( ) mais de três dias;( )outro___________________ Coloração e consistência das fezes: ( )normal; ( )amolecidas; ( )duras; ( )amareladas; ( ) marrom Sente alguma ardência ao urinar? ____________ Quantidade e coloração:____________________ Possui alguma patologia? Qual? Desde quando?________________________________ Antecedentes familiares/quem:( )DM___________ ( )HA___________ ( ) CA___________ ( )dislipidemia_________( )obesidade_________( )magreza__________Outros_________ 5) Atividade Física Tipo de atividade física:________________________Horário:_______ Duração:_______ Frequência:________ ( )Jejum ( )alimentado; Tipo de alimento:_____________________ 6) Histórico Alimentar Nutricional Intolerância Alimentar:______________________________________________________ Preferência Alimentar:______________________________________________________ Alterações do apetite: ( )S; ( )N; desde quando:__________________________________ Segue alguma dieta especial:________________________________________________ Quantas refeições faz por dia:_________________ Consumo de água:_______________ Consumo de sal/mês:______________consumo de óleo/mês:______________________ Faz uso de suplementos? Qual?______________________________________________ Quem indicou?____________________________________________________________ Sim Não Observações Vômito Náusea Diarréia Obstipação Pirose Refluxo Cefaléia Insônia Cansaço Ansiedade Câimbra Perda/ganho de peso Quanto? Deglutição 7) Usa medicamentos? ( )S ( ) N Nome do medicamento Dose Horário Motivo Azitromicina Biovir (Zidovudina+Lamivudina) Darunavir Efavirens (EFZ) Estavudina (D4T) Fluconazol Fosamprenavir Indivadir (IDV) Kaletra (Lopinavir+ritonavir) Lamivudina (3TC) Nevirapina (NVP) Raltegravir (RAL) Ritonavir (RTC) 8.) Recordatório Habitual Acorda:_______________ Dorme:_______________ Desjejum:__________h Local:_____________ Humor:_____________ Alimento Quantidade Colação:_______hrs Local:_____________ Humor:_____________ Alimento Quantidade Almoço:___________hrs local:____________ Humor:_____________ Alimento Quantidade Lanche:____________hrs Local:_____________ Humor:_____________ Alimento Quantidade Jantar:____________hrs Local:_____________ Humor:_____________ Alimento Quantidade Ceia:______________hrs Local:___________ Humor:_____________ Alimento Quantidade Fora de hora:___________hrs local:____________ Humor:_____________ Alimento Quantidade Finais de semana:___________hrs Local:_____________ Humor:___________ Alimento Quantidade 9) Freqüência Alimentar Alimentos Diário Semanal Eventual Nulo Porção média Arroz Macarrão Batata/mandioca Pão Pão de queijo Farinhas Cereal matinal Hortaliças cruas Hortaliças cozidas Frutas Leite integral Leite desnatado Iogurte Iogurte desnatado Queijos Carne vermelha Carne branca Embutidos Enlatados Ovos Leguminosas Margarina comum Margarina ligth Manteiga Requeijão comum Requeijão ligth Maionese comum Maionese ligth Creme de leite Frituras Açúcar Adoçante Mel Barra de cereal Doces Bolacha recheada Bolacha/bolo/biscoito Chiclete/bala Chocolate Sanduíche/pizza Salgadinhos Salgadinho (pacote) Refrigerante diet/ligth Suco natural Suco artificial Café Chá Diagnostico Nutricional:___________________________________________________ ________________________________________________________________________ Conduta Dietoterápica: ____________________________________________________ ________________________________________________________________________ Relato de caso, orientações nutricionais e evolução: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
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