resumo semiologia

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SEMIOLOGIA II
28/03/2017
EXAME FÍSICO GERAL
(SOMATOSCOPIA)
Material necessário para um bom exame deve constar de:
Estetoscópio
Esfigmomanômetro
Termômetro
Lanterna
Abaixador de língua
Martelo
Fita métrica
Lupa
Diapasão
Oxímetro de pulso
Oftalmoscópio
Otoscópio
Conceito: Análise global do doente, é também chamada Ectoscopia (visão do que está por fora) ou exame físico geral. Compreende as seguintes etapas:
Estado geral
Estado mental
Temperatura
Pele e mucosas
Respiração
Atitude
Marcha
Fácies
Fala
Movimentos involuntários
Peso
Altura
IMC
Biotipo
1) Estado Geral: É a impressão que temos a respeito das condições gerais de saúde da pessoa examinada. Engloba a verificação do estado de nutrição, condições de higiene, aparência de doença aguda ou crônica e modo pelo qual se apresenta para o exame.
-Classificação:
Bom Estado Geral (BEG) → a doença ainda não afetou o semblante do paciente, geralmente trata-se de uma moléstia ainda na fase aguda.
Regular estado geral (REG)
Ruim ou péssimo estado geral → paciente CAQUÉTICO: pior estado geral possível → Diminuição das gorduras de “Bichá”< tiragem costal (dá para ver os espaços intercostais); caquexia pode ser neoplásica, cardíaca, senil, pulmonar.
2) Estado Mental ou Nível de Consciência
-Classificação:
Orientado
Desorientado
Obnubilado (sonolento)*
Torporoso (reage a estímulos)* 
Comatoso (escala de Glasgow)
*Consideram-se obnubilado e torporoso como escalas pré-coma.
3) Temperatura: Afebril ou Febril?
Temperatura Axilar: 35,5 a 37ºC
Temperatura Bucal: 36 a 37,4ºC
Temperatura Retal: 36 a 37,5ºC
4) Pele e Mucosas:
Anictérico ou Ictérico (+/4+) ou Subictérico; verificar freio de língua (1ª manifestação)
Acianótico ou Cianórico (+/4+)
Corado ou Hipocorado (+/4+) ou Descorado ou Hipercorado🡪
Paciente caracteriza-se como DESCORADO com palma branca sem sangue (comparar com a sua mão)
Descorado = hematócrito baixo; Hipercorado = hiperprodução de hemácias
-Sigla AAA = Afebril, Anictérico e Acianótico
-Hidratação: observar pele (turgor cutâneo) e mucosa (olhos e boca)
Hidratado ou Desidratado (+/4+), Hiperidratado
-Observar a saliva, fios de saliva no idoso principalmente porque a pele já é enrugada
5) Respiração:
Eupneico ou Normopneico (16 a 20 rpm)
Dispneico (+/4+)
Batimento de asa de nariz, boca aberta, tiragem intercostal: 4 cruzes
6) Atitude
Atípica ou Indiferente (não lembra nenhuma doença)
Típica (ortopneica, genupeitoral, cócoras, antálgica, contraturais, em opstótomo (tétano), em gatilho…)
Bebê encontrado de cócoras andando = Tetralogia de Fallot
Atitude típica de dor renal se chega apertando a cintura, atitude típica do infarto ou da angina se chega apertando o peito, rasgando a camisa, são atitudes que levam a pensar em algum diagnóstico.
Em contraturas: a mais comum é a tetania.
7) Marcha
Atípica ou Indiferente
Típica
Epistática ou em foice. Ex: hemiplégicos – metade do corpo em paralisia
Tesoura ou Espastica. Ex: paralisia cerebral
Parética ou escarvante. Ex: polineuropatia - é um distúrbio neurológico que ocorre quando simultaneamente muitos nervos periféricos por todo o corpo começam a não funcionar corretamente.
Cerebelar ou do ébrio. Ex: lesões cerebelares – ziguizagueando como bêbado
Tabética. Ex: tabes dorsalis (sífilis) – olhar fixo no chão marchando como soldado batendo calcanhar no chão
Passos miúdos. Ex: Parkinson, atrofia cerebral, muito idoso
Claudicante. Ex: dor, lesões do aparelho locomotor – anda mancando
Pato. Ex: miopatias, fraquezas pélvicas, gestantes – lordose e inclina hora pra esquerda hora pra direita.
8) Fácies
Atípica ou Indiferente
Típica (dor, hipocrática, renal, tetânica, mixedematosa, de Cushing, paralisia facial, mongoloide, hipertireoidismo, leonina, acromegálica, esclerodérmica, miopática…)
Quem usa muito corticoide (Cushing iatrogênico)
Esclerodérmica: “boca de peixe” por esclerose
Renal: edema palpebral
Leonina: lepra
Hipertireoidismo: olhos saltados
Mixedematosa: hipotireoidismo
Miopática: enruga a testa para levantar a pálpebra
Queixada: fácies embrutecidas
Basedow-Graves: bócio, olhos saltados, hipertireoidismo
9) Fala
Disfonia ou afonia (rouca): encontrada nas laringites, câncer de laringe/cordas vocais, mixedema
Dislalia (troca de letras)
Disartria (lesões cerebrais motoras, alcoolismo)
Disfasia/Afasia: hemorragia, tumores, abscessos e traumatismos cerebrais)
10) Movimentos Involuntários:
Convulsões (tônico-clônicas)
Tatania (sinal de Trousseau e sinal de Chvosteck, encontrado nas hipocalcemias)
Tremores (Parkinson, hipertireoidismo, Musset, álcool, emoção…)
Coreia (febre reumática)
Atetose (lentos), Hemibalismo (rápidos)
Mioclonias
Tiques nervosos (são domináveis pela vontade)
Asterixis/Flapping (insuficiência hepática)
11) Peso:
Peso Ideal: Centímetro da altura
Peso Máximo Normal: 10% para mais
Peso Mínimo Normal: 10% para menos
12) Altura: Envergadura (na impossibilidade de o paciente ficar ereto)
13) Índice de Massa Corpórea (IMC):
IMC = Peso / Altura^2
Sinais Vitais: pulso, temperatura, pressão arterial, frequência respiratória
14) Biotipo ou Tipo Constitucional
Longilíneo: predomínio dos membros sobre o tórax, pescoço longo e delgado, musculatura e panículo adiposo escasso, ângulo de Charpy< 90º
Normolíneo: equilíbrio entre membros e tórax, desenvolvimento harmônico da musculatura e panículo adiposo, ângulo de Charpy = 90º
Brevilíneo: membros curtos, tórax alargado, abdome globoso, pescoço curto, grosso, grande panículo adiposo, ângulo de Charpy> 90º
29/03/2017
EXAME FÍSICO DA CABEÇA
Tamanho e forma
Macrocefalia
Microcefalia
Tunencefalia (Fronte Olímpica)
Posição
Posição antálgica nos torcicolos
Síndrome vestibulares
Estrabismos
Deficiências auditivas
Superfície e couro cabeludo
A superfície é importante nos RN
Cicatrizes de traumas ou cirurgias
Lesões dermatológicas
Cabelos (Alopécia)
Exame da Face
Fácies
Simetria
Mímica
Pele
-Fácies: É a expressão facial do indivíduo e que, por suas características peculiares, pode lembrar ao médico determinada doença. Quando não lembra nenhuma doença é dita atípica. Os principais tipos são: hipocrática, renal, mixedematosa, cushing, paralisia facial, mongoloide, hipertireoidea, leonina, acromegálica, esclerodérmica, miopática.
-Simetria: A perda da simetria é observada em paralisias faciais e tumorações (abscessos dentários, edema alérgico, aumento de glândulas salivares, tumores unilaterais)
-Mímica facial: Está diminuída no parkinson (face parada) e exagerada nas coreias e tiques.
-Pele: Buscar alterações de cor e da própria estrutura → Tumores, acne vulgar, cloasma gravídico, mancha lúpica (asa de borboleta), manchas hipocrômicas, nevus pigmentares e vasculares, lesões do pêlo da face, micoses, lesões de esclerodermia, herpes…
Olhos
-Supercílios: A principal alteração é relacionada a queda no mixedema (queda dos pelos superciliares no terço externo). Ex. sífilis, lepra, esclerodermia e cicatrizes.
-Fenda palpebral
Exoftalmia (aumento da fenda por protusão do globo ocular) pode ser bilateral no hipertireoidismo, doença de Hand-Schiiller-Cristian, hipertensão maligna, miopia grave. E pode ser unilateral nos tumores oculares e retro-oculares, trombose do seio cavernoso.
Enoftalmia (diminuição da fenda decorrente de retração do globo ocular) bilateral nas desidratações e estados caquéticos e unilateral na síndrome de Claude Bernard-Honer (enoftalmia, ptose palpebral e anidrose).
-Pálpebras
Edema palpebral bilateral (inflamatório, alérgico, renal, mixedematoso) e unilateral na Doença de Chagas (blefarochagose) chamado sinal de Romana, diferente do edema de quinque (alergias por alimento, medicamento)
Equimoses
Blefarites e Hordéolos
Xantelasmas
-Conjuntivas
Pálidas nas anemias
Amarelas na Icterícia
Com secreção nas conjuntivites
-Escleróticas
Alteração de cor (amarelada na icterícia e azulada na osteogênese imperfeita)
Alteração circunscrita da cor
Anel branco acinzentado envolvendoa córnea (arco senil)
Anel de coloração castanho esverdeado na doença de Wilson (anel de Kayser-Fteischer)
Anel branco de densidade cálcica (hiperparatireoidismo)
Na ocronose (alcaptonúria)
-Cristalino
Luxação do Cristalino na Síndrome de Marfan
Opacidade do Cristalino: Catarata congênita ou adquirida.
-Pupilas/Íris	-Fundoscopia
Nariz (exame simples e armado)
Deformidades próprias (estéticas)
Deformidades patológicas: traumáticas, desvio de septo, lesões destrutivas tumorais, da lepra e da blastomicose, nariz em sela da sífilis congênita, rinofima
Secreções: nas rinites, nas sinusites
Epistaxes: traumática, de verão, HAS, doenças locais, coagulopatias, uso de anticoagulante.
Exame dos lábios
Deformidades anatômicas: lábio leporino
Edema: Alérgico de Quincke, traumatismo
Herpes labial
Úlcera Sifilítica
Tumores: carcinoma, angioma
Queilites
Manchas, leucoplasia, cianose, palidez
Exame do Aparelho Auditivo
-Pavilhão auricular:
Anormalidades congênitas
Tofos
Cianose
Manchas castanhas na ocronose
Condrites
Secreção
Eczemas
Tumores
-Otoscopia
Exame da Orofaringe
Dentes
Gengivas
Língua
Mucosa Jugal ou Geniana
Palato duro e Palato mole
Pilares, amígdalas e parte posterior da faringe
-Dentes
Dentes de Hutchison: Hipertireoidismo, sífilis, raquitismo
Diastema de Gaucher:Hipopituitarismo, acromegalia
Cáries
Ausência de dor
Falhas dentárias
-Gengivas: Saturnismo, gengivite, hiperplasia, hemorragia
-Língua:escrotal, geográfica, saburrosa (depósito esbranquiçado), despapilada ou atrófica (língua “lisa” ou “careca”), pilosa, framboesa, macroglossia, aftas, leucoplasia (lesão pré-maligna)
-Mucosa Jugal ou Geniana: Manchas de Koplik, hiperpigmentação no Addison, PeutzJeghers, medicamentos.
04/04/2017
SEMIOLOGIA DO APARELHO RESPIRATÓRIO
Manifestações comuns a doenças pulmonares
Dispneia
Dor pleurítica
Tosse
Expectoração
Hemoptise
Rouquidão
Sibilância
1) DISPNEIA
-Subjetiva (referida pelo paciente) X Objetiva (percebida pelo médico como taquipneia, batimento de asa do nariz, tiragem)
-Grandes esforços: andar grandes distâncias, subir vários lances de escada, carregar grandes pesos, ato sexual
-Médios esforços: andar cem metros no plano, subir um lance de escada, afazeres domésticos
-Pequenos esforços: dar poucos passos, trocar de roupa, levantar da cama, tomar banho
-Dispneia de repouso
-Dispneia de decúbito ou Ortopneia
Inspiratória (derrame pleural, pneumonia)
Expiratória (broncoespasmo)
Suspirosa (emocional)
Estertorosa
2) DOR PLEURÍTICA
-Em pontada
-Piora com os movimentos respiratórios (respiratório-dependente)
-Exacerbada pela inspiração profunda e tosse
3) TOSSE
-Seca
-Úmida ou produtiva
-Aguda (menos de 3 semanas)
-Subaguda
-Crônica (mais de 8 semanas)
4) EXPECTORAÇÃO
-Quantidade (bronquiectasias), vômica (grande quantidade de líquido - pus)
-Viscosidade (clara de ovo batida no carcinoma, espumoso no EAP (Edema Agudo de Pulmão), muito viscoso na Pneumonia por Klebsiella)
-Cor (róseo no EAP, amarelado ou esverdeado nas infecções, nas hemoptises pode ser vermelho ou róseo, com pontos ou estrias de sangue)
-Densidade (flutua na água geralmente muco, o que afunda contém pus, sangue, tumor)
5) HEMOPTISE: eliminação de sangue através da glote, procedente do aparelho respiratório, varia desde estrias de sangue a hemorragia fulminante.
Exame físico
Inspeção
Palpação
Percussão
Ausculta
-Se possível tirar a camisa do paciente (ou fazer por baixo da blusa, caso ele tenha vergonha)
1) INSPEÇÃO
Forma ou tipo do tórax
-Tórax Enfisematoso ou em tonel (diâmetro anteroposterior alargado, ex. Enfisema pulmonar)
-Tórax em quilha ou em peito de pombo
-Tórax de sapateiro u “PectusExcavatum”
-Tórax em sino (ascites → aumenta o ângulo das costelas flutuantes (11ª e 12ª))
-Tórax chato
-Tórax cifoescoliótico
Padrão respiratório (frequência e ritmo)
-Frequência respiratória
Normal: 14 a 20 ipm
Taquipneia> 20 ipm
Bradipneia< 14 ipm
- O paciente precisa estar distraído
- O resultado pode ser escrito na identificação (...corado, afebril, anictérico, EUPNEICO...)
-Ritmo Respiratório
Regular
Ritmo de Kussmaul (acidose metabólica - inspiração e expiração profundas)
Ritmo de Cheyne-Stokes (IC, tumor cerebral, meningite - começa num ritmo pequeno e as incursões vão ficando cada vez maiores, depois começam a desacelerar até nova parada respiratória)
Ritmo de Biot (meningite - não há padrão)
2) PALPAÇÃO
Sensibilidade
Elasticidade pulmonar
-Expansibilidade torácica
Manobra de Riault para os ápices pulmonares (face posterior) → encontro dos polegares na linha clavicular
Observar distanciamento dos dedos
Manobra para a parte média e base do tórax → formar PREGAS próximo à coluna vertebral
Observar pregas se desfazerem quando o paciente respira
Expansibilidade diminuída no enfisema pulmonar, derrame pleural, dor pleurítica
Aumentada: geralmente compensador (derrame pleural, pneumotórax ou atelectasia contralaterais)
Frêmito tóraco vocal
(“diga trinta e três” → número que mais vibra as cordas vocais)
-Diminuído no enfisema pulmonar, obesidade, derrame pleural, pneumotórax, tumores, atelectasias (maioria das patol.)
-Aumentado na condensação parenquimatosa.
-Achados patológicos:
Frêmito Brônquico
Frêmito Pleural: sensação tátil do atrito pleural (quando ele é muito intenso)
3) PERCUSSÃO (dígito-digital):
-Som claro pulmonar
-Áreas de timpanismo:Pneumotórax ou enfisema pulmonar
-Áreas de Macicez:Consolidação pulmonar ou derrame pleural
4) AUSCULTA PULMONAR
Murmúrio vesicular: suave e murmurante, audível durante a inspiração e que se esvanece durante a expiração
Ruídos adventícios:
-Sibilos: alta frequência, musicais e com um qualidade sonora de assovio. Broncoespasmo, edema
-Roncos: baixa frequência, sonoros e com uma qualidade sonora de um borbulhar. Secreção em excesso
-Crepitações: sons breves, discretos, não musicais e com uma qualidade explosiva.
Crepitações finas: são suaves, de alta frequência e breves, sendo formados pela abertura explosiva das pequenas vias respiratórias, encontrada na doença intersticial ou no início do EAP.
Crepitações grossas: são sons mais altos, de frequência mais baixa, resultados do borbulhar de gás através de meio líquido, encontradas na pneumonia, DPOC e fases tardias do EAP.Presença de água, secreção, sangue (grossas bolhas)
-Atrito pleural 	-Sopro Cavitário
-Não se muda a posição do estetoscópio na ausculta até que o paciente termine de respirar, pois os ruídos adventícios tendem a vir ao final da respiração.
-A ausculta começa na linha hemiclavicular indo para lateral; ausculta em bordas gregas ou pode ser cruzada, mas sempre comparando (um lado com o outro).
5) EXAMES COMPLEMENTARES
Exame do escarro e PPD
Radiografia de Tórax em PA e perfil
TC de tórax
Espirometria
Broncoscopia com lavado brônquico
Mediastinoscopia
Biópsia pulmonar, brônquica e pleural
11/04/2017
SÍNDROMES PLEUROPULMONARES
-Síndromes Brônquicas
-Síndromes Pulmonares
-Síndromes Pleurais
SÍNDROMES BRÔNQUICAS
1) Asma bronquica
2) Bronquites
3) Bronquiectasia
-Síndromes brônquicas: decorrem da obstrução (asma brônquica), infecção e/ou dilatação dos brônquios (bronquites e bronquiectasia)
1) Asma brônquica
-É um distúrbio inflamatório com obstrução das vias respiratórias
-É reconhecida a existência de pré-disposição genética à asma.
-O fator predominante identificável mais importante para o desenvolvimento da asma é a ATOPIA
-Os alergênios mais comum são poeiras domésticas como ácaros (travesseiros, colchões, sobre móveis, carpetes e colchas), baratas, gatos e pólens sazonais
-Os precipitantes inespecíficos incluem exercícios físicos, IVAS, rinite, sinusite, gotejamento posterior, aspiração, DRGE, mudanças climáticas e estresses
-Fumaça de tabaco
-Medicamentos: AAS, AINH, corantes
-Manifestações clínicas: Dispneia (expiratória), sensação de aperto no peito, chiado, dor torácica, tosse (seca e/ou produtiva), expectoraçãomucoide (espessa, aderente, difícil eliminação)
Exame físico
-Edema de mucosa nasal, aumento da secreção nasal e pólipos nasais. Achado frequente.
-Eczemas, dermatite atópica.
-Dispneia, uso da musculatura acessória
-Sibilos predominantemente expiratórios
-Nos casos graves às vezes o único indício da ausculta pode ser a redução global do murmúrio vesicular com expiração prolongada.
2) Bronquites
a) Bronquite aguda
-Geralmente causada por vírus
-Sintomas gerais: febre, cefaleia, desconforto respiratório, rouquidão, tosse seca, seguida por alguns dias de expectoração mucosa ou mucopurulenta na infecção bacteriana secundária
-No exame físico apresenta estertores grossos, esparsos roncos e sibilos.
b) Bronquite crônica
-História de tabagismo
-Tosse crônica excessivamente produtiva, diária por 3 meses ou mais, mucopurulenta
-Roncos, sibilos e estertores grossos
3) Bronquiectasia
-Distúrbio congênito ou adquirido dos brônquios principais que se caracteriza por dilatação anormal e permanente, assim como pela destruição de suas paredes.
-Causadas por inflamações ou infecções recorrentes de vias respiratórias, sendo Localizada ou Difusa
-Fibrose Cística causa cerca de metade dos casos
-Outras causas incluem: Infecções (Tuberculoses, fungos, abscessos pulmonares e pneumonias), doença reumática, corpo estranho, tumor, tampão mucoso, Estado de Imunodeficiência (AIDS, linfoma, leucemia, doenças renais, hepáticas)
-Tosse produtiva com expectoração mucopurulenta abundante, principalmente pela manhã hemoptises.
-Achados no exame físico: Estertores, roncos e sibilos
SÍNDROMES PULMONARES
1) Consolidação
2) Atelectasia
3) Enfisema pulmonar
1) Consolidação ou Solidificação
-As principais causas de consolidação pulmonar são as pneumonias, infarto pulmonar e tuberculose
-Manifestações clínicas: febre, dispneia, tosse seca ou produtiva, às vezes com escarros hemoptoicos, muco e pus
-Na tuberculose a hemoptise é frequente
-Dor torácica no compartimento pleural
-Exame físico: expansibilidade diminuída e FTV aumentado (ÚNICO CASO), estertores finos. (FTV = Frêmito Tóraco-Vocal)
2) Atelectasia
-É o colapso pulmonar, tem como elemento principal o desaparecimento do ar dos alvéolos sem que o espaço seja substituído com células ou exsudato.
-Causas: obstrução brônquica por tampão mucoso, corpo estranho obstruindo o brônquio, neoplasia.
-Manifestação: dispneia, desconforto torácico e tosse seca
-Exame físico: expansibilidade e FTV diminuídos, submacicez ou macicez à percussão, diminuição do murmúrio vesicular.
3) Hiperaeração observada no Enfisema Pulmonar
-Aumento anormal e permanente dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais, com destruição de suas paredes e sem fibrose
-Causa mais comum TABAGISMO
-Manifestação clínica mais comum é a DISPNEIA
-Exame físico: expansibilidade e FTV diminuídos e hipersonoridade a percussão, redução do murmúrio vesicular
SÍNDROMES PLEURAIS
1) Pleurite	2) Derrame pleural	3)Pneumotórax
1) Pleurite
-Inflamação dos folhetos pleurais
-Causas: pneumonia, tuberculose, colagenoses, neoplasia
-Pode ser aguda ou crônica
-Com ou sem derrame pleural
-Na pleurite sem derrame o principal sintoma é a dor torácica (dor pleurítica), tosse, dispneia, febre
-Exame físico: expansibilidade e FTV diminuídos, submacicez à percussão e atrito pleural
2) Derrame pleural
-Acúmulo de líquido no espaço pleural
-Causas mais comuns: insuficiência cardíaca, cirrose hepática, síndrome nefrótica, colagenoses, neoplasias, pneumonias
-Manifestação clínica: dor, tosse seca e dispneia
-Exame físico: expansibilidade e FTV diminuídos, macicez à percussão, murmúrio vesicular abolido, estertores finos.
3) Pneumotórax
"Um derrame pleural, só que com ar em vez de líquido"
-Presença ou acúmulo de ar na cavidade pleural
-Causas: lesão traumática, ruptura de bolha de enfisema pulmonar, tuberculose, abscesso pulmonar, bronquiectasia...
-Manifestação clínica: dispneia, tosse seca e dor no hemitórax comprometido
-Exame físico: expansibilidade e FTV diminuído, hipersonoridade à percussão, murmúrio vesicular diminuído.
12/04/2017
SEMIOLOGIA DO APARELHO CARDIOVASCULAR
Sinais e sintomas:
Dispneia
Dor
Cianose
Palpitações
Edema
Hemoptise
Tosse
Manifestações circulatórias encefálicas
Fenômeno de Raynaud
Claudicação intermitente
Parestesias
1) DISPNEIA
-Dispneia de esforço (grandes, médios e pequenos)
-Dispneia de decúbito ou Ortopneia
-Dispneia paroxística noturna (Insuficiência Ventricular Esquerda (IVE))
-Asma cardíaca
-Edema agudo de pulmão (quadro súbito, dispneia e tosse, acompanhado de expectoração espumosa branca ou rósea). Ex: IVE ou doença valvar mitral
2) DOR
-Localização, irradiação, qualidade e duração. Fatores que desencadeiam ou melhoram.
Angina:
-Dor precordial ou retroesternal
-Irradiação para membro superior esquerdo e até mesmo para os punhos, mandíbula, dorso, tórax e abdome
-Duração de 1 a 3 minutos
-Caráter de constrição ou aperto (fisgada, queimação ou peso)
-Desencadeada por esforço, emoção, frio, alimentação.
-Aliviada pelo repouso
“Histórico de IAM na sua família? Já teve IAM? Como é o caráter da dor?”
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)
-A dor do IAM é severa, prolongada, com duração de até mesmo horas e dias
-Desencadeada mesmo em repouso
-Costuma ter a mesma qualidade de constrição, a mesma localização e irradiação, porém em geral é de intensidade mais forte e acompanhada de outros sinais, como palidez, sudorese, mal estar geral e por vômitos e soluços.
Pericardite Aguda
-Dor não relacionada ao esforço
-Piora com a respiração profunda (ventilatório-dependente)
-É uma dor surda, de intensidade variável porém forte, localizada no precórdio, irradia para o pescoço ou ombros
-Piora com o decúbito e melhora com a posição sentada e inclinada pra frente
-Se acompanha de febre e atrito pericárdico.
Aneurisma dissecante de Aorta
-Dor muito intensa
-Localizada na porção anterior do tórax
-Dura horas e a sua intensidade máxima é atingida logo no início do quadro
-Irradia para porção posterior do tórax e dorso e às vezes para membros inferiores
-Não varia com a respiração ou com a posição do doente
-Acompanhada de síncope, fraqueza, paralisia transitória dos membros inferiores
3) CIANOSE
É a cor azulada da pele que se manifesta quando a hemoglobina reduzida está aumentada com valores superiores a 5gr% no sangue.
Cianose Central
-Comunicação entre cavidade D e E: tetralogia de Fallot (CIV, estenose de artéria pulmonar, dextroposição de Ao)
-Hipoventilação pulmonar
-Grandes Altitudes
Cianose Periférica
-Insuficiência circulatória periférica
Características Semiológicas das Cianoses:
-A cianose é mais perceptível nas extremidades digitais, leito ungueal, orelhas e conjuntivas
-As cianoses segmentares são do tipo periférico, as do tipo central e mista (ICC), são (...);
-(...)DESACELERA PRA PASSAR OS SLIDES PROFESSORA!!
4) PALPITAÇÕES
É a percepção desconfortável dos batimentos cardíacos. Ocorre nos casos de arritmias cardíacas, principalmente extra-sístoles, e taquicardia, extrema bradicardia, BAV completo…
5) EDEMA
Localiza-se nos MMII ou região sacra, é frio, em geral vespertino, e quase sempre precede um quadro de dispneia.
6) HEMOPTISE
-Ocorre nos casos de estenose mitral, pois a alta pressão venosa pulmonar provoca o rompimento dos vasos pulmonares.
-No edema agudo de pulmão não temos hemoptise, sim escarro sanguinolento e espumoso.
7) TOSSE
É seca, geralmente aparece quando o paciente se deita ou faz esforço maior, se deve a congestão pulmonar.
8) MANIFESTAÇÕES CIRCULATÓRIAS ENCEFÁLICAS
Síncope (desmaio) é a perda transitória da consciência devido a um fluxo sanguíneo cerebral inadequado.
Lipotímia (pré-desmaio)
Esternose e insuficiência de aorta
Estenose mitral
Tumor de átrio E
Hipertensão Pulmonar primária
Arritmias cardíacas
Tetralogia de Fallot
9) FENÔMENO DE RAYNAUD
São constrições das pequenas arteríolas ou artériasdas extremidades dos MMSS, resultando em palidez, cianose e rubor: doença de Raynaud, leucemias, colagenoses, doenças arteriais oclusivas.
10) CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE
-É uma sensação desagradável podendo ser de dor, câimbra, fadiga, peso, impotência funcional, que surge durante exercício, obrigando o paciente a interrompê-lo a fim de poder reiniciá-lo após algum tempo.
-É sinal de Isquemia Arterial Grave (Aterosclerose obliterante de MMII)
11) PARESTESIAS
Exame físico da região precordial
Limite da região
-2º espaço intercostal D, na linha paraesternal D
-2º espaço intercostal E na linha paraesternal E
-Apêndice / Processo xifoide
-Ictus Cordis
-Linha imaginária unindo os pontos acima com convexidade para fora
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
-Abaulamentos (baixa idade): lesões parietais, como tumores, abscessos, aneurismas, hipertrofia ventricular
-Retrações: cicatriza de toracotomia e lesões congênitas ou adquiridas (como “pectus excavatum”)
-Pulsações anormais: de fúrcula, entre as costelas, do ictus cordis, podem ser desdobradas para as artérias axilares (“dança das artérias” 🡪 tem patologia de válvula aórtica).
HVE
Dilatação de Aorta ou Artéria pulmonar
Aneurismas
Coarctação de Aorta
Ictus Cordis: é o choque de ponta do coração (do VE) sobre a parede torácica
-Invisível e impalpável nas crianças
-Pode ou não ser visível e palpável nos adultos e mais perceptível nos indivíduos magros
-Localização:
Variação fisiológica:
Normolíneos: 4º e 5º espaços intercostais esquerdos
Brevilíneos: 4º espaço intercostal
Longilíneos: 5º espaço intercostal
Variações patológicas:
Desviado para baixo e para dentro (HVD)
Desviado para baixo e para fora (HVE)
Extensão: Normalmente uma polpa digital, nas grandes HVE mais de uma polpa.
Intensidade: É maior nos indivíduos magros, nos estados hipercinéticos, nas grandes HVE. Menor nos obesos, grandes derrames, enfisemas pulmonares.
Ictus propulsor: intensidade muito forte, levanta a polpa digital do examinador.
Mobilidade: Imóvel na Pericardite constritiva.
Ainda na palpação:
1. Frêmito cardíaco: sensação palpatória do sopro cardíaco
2. Choque valvar: sensação palpatória das bulhas cardíacas
3. Atrito pericárdico: sensação do atrito sob a mão do examinador (pericardites, IAM)
AUSCULTA
Foco Mitral (FM): na sede do ictus cordis
Foco Aórtico (FA): no 2º espaço intercostal D, linha paraesternal
Foco Pulmonar (FP): no 2º espaço intercostal E, linha paraesternal
Foco Aórtico acessório (FAA): no 3º espaço intercostal E, linha paraesternal
Foco Tricúspide (FT): na base do apêndice xifóide
1) Ritmo: regular ou irregular
2) Frequência cardíaca: 60 a 100 bpm
3) Pressão arterial
4) Bulhas cardíacas:normofonéticas, hipofonéticas, hiperfonéticas
B1 corresponde ao fechamento das válvulas Mitral e Tricúspide
B2 corresponde ao fechamento das válvulas Aórtica e Pulmonar
B3 ocorre no início da diástole ventricular (normal nas crianças e raramente audível no adulto normal, ICC, Insuficiência Mitral) “ritmo de galope”
B4 ocorre na contração arterial (sempre patológica, ocorre na Hipertensão Pulmonar, IC, Estenose Ao, Miocardiopatia)
Bulhas cardíacas Hiperfonéticas:
-Hiperfonese de primeira bulha: taquicardia, hipertireoidismo, HAS, CIA, CIV, PCA, estenose mitral e tricúspide
-Hiperfonese de segunda bulha: (...)
Bulhas cardíacas hipofonéticas:
-Hipofonese de primeira bulha: miocardite, IVE, ICC, insuficiências e/ou estenose mitral
-Hipofonese de segunda bulha:Insuficiência e/ou Estenose Aórtica ou nas calcificações de Aorta, Estenose Pulmonar, enfisema pulmonar.
Bulhas cardíacas com desdobramento:
-Desdobramento de 1ª bulha: pode ser encontrado em pacientes normais ou nas valvulopatias aórticas e pulmonares
-Desdobramento de 2ª bulha: fisiológico em crianças, jovens, na inspiração e pode ser patológico em: valvulopatias...
Sopros:
-Sistólico ou diastólico
-Ejeção ou regurgitação
-Insuficiência ou Estenose
-Classificação +/4+ ou 6+
EXAMES COMPLEMENTARES
Radiografia de tórax em PA e perfil
Eletrocardiograma
Ecocardiograma
MAPA
Teste Ergométrico
Holter
TC/RNM
Cintilografia do miocárdio
18/04/2017
EXAME DO APARELHO DIGESTIVO
Parotidites, estomatites aftosas recorrentes (aftas de repetição), refluxos, gastrites, diarreias de grandes volumes.
Dor abdominal
Características: tipo, intensidade, duração e recorrência, localização e radiação, relações (com ingestão de alimentos, defecação e expulsão de flatos, esforço físico, posição, distúrbio emocional, efeito da terapêutica)
ÚLCERA PÉPTICA
Tipo: queimação, sensação de fome exagerada, surda ou aguda, excepcionalmente em cólica
Intensidade: variável, podendo acordar o paciente à noite
Localização: epigástrio (forma típica)
Irradiação: costas e tórax
Periodicidade e recorrência: ocorre em determinadas épocas do ano, melhora mesmo sem tratamento.
Relação com:
-Alimentos (aliviam a dor)
-Analgésicos, AINH, corticoides (agravam a dor)
-Álcool, fumo e café (quando em jejum, iniciam ou agravam a dor)
-Excitações nervosas (agravam)
-Antiácidos, anticolinérgicos, sedativos (melhoram a dor)
-Úlcera gástrica: se não comer passa a dor
-Úlcera duodenal: se comer passa a dor
APENDICITE AGUDA
Tipo:
-Início: dor difusa periumbilical
-1 a 4 horas após: dor localizada, aguda, no quadrante inferior direito
-8 a 72h após: dor mais intensa em torno do ponto de McBurney, pode ser acompanhada de anorexia, náuseas e vômitos, obstipação intestinal, febre baixa.
Ponto de McBurney (situado entre o umbigo e a espinha ilíaca ântero-superior)
SÍNDROME DO CÓLON IRRITÁVEL
Tipo: sensação de peso e/ou cólica
Intensidade: variável
Localizada: médio ou baixo ventre, geralmente
Recorrência: não tem periodicidade
Relação com:
-Alimento (dor epigástrica pós prandial tardia)
-Evacuação e eliminação de flatos (melhoram a dor)
COLECISTITE / COLELITÍASE (cólica biliar, cólica hepática)
Tipo: inicia-se com ligeira dor no epigástrio, tornando-se constante ou em cólicas.
Irradiação: hipocôndrio direito, área subescapular direita, região dorso-lombar
Relação com:
-Alimentos abundantes e gordurosos (provocam ou pioram a dor)
-Opiáceos e antiespasmódicos (aliviam a dor)
DOR PANCREÁTICA (pancreatite (aguda ou crônica) e tumores pancreáticos)
Tipo: pode ser aguda e violenta (pancreatite aguda), ou permanente e moderada (pancreatite crônica e câncer de pancreas). A dor inicia-se geralmente no epigástrio e/ou mesogástrio.
Irradiação: hipocôndrios, flancos e região lombar (dor em cinta ou em barra). A irradiação não é obrigatória.
Relação com: frequentemente a dor é desencadeada por alimentação copiosa ou álcool. Uma característica importante da dor pancreática é não ser aliviada com antiespasmódicos ou opiáceos ou melhora pouco com eles.
-O pâncreas por não ter membrana, durante uma inflamação, “derrama” todo o seu conteúdo no peritônio, provocando peritonite.
Distúrbios de Apetite
ANOREXIA: é a perda do desejo de se alimentar.
Causas orgânicas: infecções graves, tumores malignos, doença renal avançada, tuberculose, endocrinopatias…
Causas psíquicas: anorexia nervosa, complexo de culpa, desejo de atrair atenção, depressão.
PIROSE OU AZIA: É a sensação de queimação retroesternal.
-Investigar, além do esôfago, o estômago, o fígado e o intestino.
Causas orgânicas: Hérnia de hiato, esofagite de refluxo, colelitíase, úlcera péptica, cólon irritável.
DISFAGIA - ODINOFAGIA: É a dificuldade de deglutição e/ou do trânsito dos alimentos pelo esôfago. Quando essa dificuldade é dolorosa, denomina-se odinofagia.
Características
-Sensação de aderência ou entalo logo após engolir o alimento localizado atrás do esterno
-Dificuldade de engolir inicialmente sólidos e depois alimentos pastosos e líquido
-Geralmente associada a dor e sensação de queimação retroesternal
Principais causas: hérnia de hiato (esofagite de refluxo), úlcera de esôfago, acalasia (dilatação do esôfago presente em doença de Chagas), estenoses cáusticas, tumores,compressões extrínsecas por tumor, esclerodermia (doença reumática em que o esôfago fica duro, esclerótico, perdendo os movimentos peristálticos), divertículos de Merkel (Zenker)
NÁUSEAS: é a sensação de desejo iminente de vômito, do qual geralmente é seguida, mas pode apresentar-se isolado.
Acompanhado de: tonteira, fraqueza, sudorese, salivação, palidez e às vezes hipotensão e bradicardia.
VÔMITOS: é a expulsão forçada do conteúdo gástrico pela boca.
Causas: doenças digestivas, insuficiência cardíaca, psíquicas (stress emocional, odores e gostos desagradáveis), hipertensão intracraniana, cinetose (tonteira ao movimento (melhora ao ir na frente do veículo)), medicamentos, toxinas bacterianas, uremia
-Síndrome dos vômitos cíclicos: geralmente ocorre em meninas jovens com problemas emocionais, como ansiedade e necessidade de chamar atenção. Vomita ao longo da vida, sem causa aparente.
Características:
1) Odor: ácido, sem cheiro, fecal
2) Constituição: alimento, suco gástrico, muco, bile, pus, sangue, corpo estranho, fezes
3) Início: pela manhã (uremia, gestação, gastrite), logo após alimentação (gastroenterites agudas (causadas em geral por alimento contaminado)), 1 a 4h após alimentação (úlceras pépticas, colecistopatia, câncer gástrico) ou mais de 12h após (obstrução pilórica), cíclicos.
HALITOSE
-Causas oronasofaringeanas: sinusites crônicas, má higiene bucal, cáries, gengivite, estomatite, amigdalítes / faringites crônicas
-Causas pulmonares: tuberculose, abscesso, bronquiectasia
-Causas digestivas: constipação intestinal, câncer gástrico, estase esofagiana e gástrica
Hálitos especiais:
-Cetônico: ocorre na Cetoacidose Diabética, seu odor lembra acetona
-Urêmico: ocorre nas insuficiências renais, seu odor lembra urina
-Hepático: insuficiência hepática grave, seu odor lembra maçã (podre)
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL: evacuação insatisfatória em número e quantidade.
-Pode ser aguda (abdome agudo, jejum prolongado, medicamentos, pós-operatório) ou crônica (hipotireoidismo, hábitos errôneos, cólon irritável, tumores, megacólon)
-Escape fecal: fezes tão duras que o centro amolece e sai.
DIARREIA: é a evacuação de fezes de consistência diminuída numa frequência maior que o normal.
Localização:
-Altas: evacuações volumosas, em pequeno número (até 10/dia), náuseas e vômitos associados, presença ou não de cólicas, sem urgência de evacuação, presença de restos alimentares, fezes pastosas.
-Baixas: evacuações de pequenos volumes, muito frequente (mais de 10/dia), presença de tenesmo (vontade de evacuar, seguida de contração espasmódica do reto, sem eliminação de fezes), presença de cólicas, com urgência de evacuação, presença de pus, muco e/ou sangue, fezes liquefeitas.
Início e duração: aguda (início súbito em pessoa previamente sadia) ou crônica (longa duração, geralmente intermitente).
Exames complementares
Exame de fezes, esofagograma, seriografiaesofagogastroduodeno, enema opaco (quase não são mais utilizados), endoscopia digestiva alta, PH metria, colonoscopia, retosigmoidoscopia, trânsito do intestino delgado, US abdominal com prova motora da vesícula biliar, TC de abdome, cápsula endoscópica, cintilografia, arteriografia, CPRE.
19/04/2017
SEMIOLOGIA DO APARELHO DIGESTÓRIO II
O Retorno
Sintomas e sinais
Dor abdominal
Náuseas e vômitos
Distúrbios do apetite
Hematêmese e melena
Pirose ou azia
Icterícia
Diarreia e constipação
Halitose (hálito urêmico, cetônico, hepático)
Disfagia e odinofagia
Regurgitação e eructação (“arrotos”)
Exame físico
-Colocar o paciente em decúbito dorsal	-Braços ao longo do corpo
-Não cruzar as pernas	-Às vezes colocar um travesseiro na parte de trás dos joelhos
-Manter travesseiro na cabeça e ombros	-Descobrir todo o abdome
-Posicionar-se ao lado DIREITO do paciente	-Aquecer as mãos
ORDEM: inspeção, ausculta, palpação, percussão (aqui faz-se a ausculta antes de palpar para não alterar os sons dos intestinos)
1) INSPEÇÃO
Forma e volume
Abdome em S itálico ou plano (“pochete)
Abdome escavado ou retraído
Abaulamentos localizados
Abdome globoso
Abdome em avental
Abdome ascítico
Abdome da gravidez
Abdome batráquio (centro achatado e laterais abauladas, os líquidos vão para as goteiras parietocólicas)
Características da pele
-Cicatrizes: cirúrgicas e umbilical nas hérnias
-Estrias: na gravidez (brancas), na ascite, na obesidade (vermelhas) e na doença de Cushing (azuladas, violetas).
-Manchas: Halstead ou Cullen (periumbilical), mancha de Gray-Turner (flancos) (IMAGEM)
Equimose periumbilical = hemorragia no retroperitônio (peritonite), as duas manchas representam essa patologia.
Pelos
-Distribuição de pelos (triângulo nas mulheres, losango nos homens)
-Hipertricose constitucional ou nas síndromes de virilização
-Distribuição feminina nos hepatopatas e no hipogonadismo
Circulação colateral venosa superficial: tipo porta, tipo cava inferior, tipo cava superior, tipo porto-cava.
PALPAÇÃO
-Fazer inicialmente a palpação superficial🡪 nódulo de Maria-José (linfonodo sentinela único – câncer de estômago), nódulos subcutâneos, secreções de continuidade...
-Usar somente a palma das mãos
-Antebraço deve se manter em plano horizontal
-Movimentar as articulações dos dedos e punhos
-Aproveitar a expiração para aprofundar a palpação
-Em caso de dor, iniciar a palpação sempre pelo lado oposto à dor
Palpação superficial:
-Espessura da parede
-Tensão da parede
-Solução de continuidade (hérnias e diástases)
-Abaulamentos de parede
-Sensibilidade da parede
-SINAL DO PIPAROTE:pesquisa água no abdome. Com uma das mãos o examinador golpeia o abdome por piparote enquanto a outra mão espalmada na região contralateral procura captar as ondas líquidas contra a parede abdominal.
Palpação profunda: observar a forma, o volume, consistência, sensibilidade, mobilidade e pulsatilidade.
-Palpação do estômago: no triângulo de Labbé.
-Duodeno e intestino delgado: são difíceis de palpar e sua palpação não tem valor.
-Ceco e apêndice:
SINAL DE BLOOMBERGou sinal da descompressão dolorosa:Indicando irritação peritoneal quando presente. Pesquisa-se fazendo pressão sobre o ponto de Macburney – linha que vai do umbigo a espinha ilíaca antero-superior D – encontrado nas apendicites e anexites. Tem que falar para o paciente que você vai realizar essa manobra, porque ela vai causar mais dor, exacerbação da dor, e o paciente terá que ir para o centro cirúrgico caso dê Blumberg +. Aperta e larga com rapidez, dor à compressão brusca, enfiar a mão e soltar bruscamente. Feito sobre o primeiro terço próximo à crista ilíaca.
SINAL DE ROVSING: em caso de Bloomberg inconclusivo. Mobilizando os gases em sentido contrário até o ceco para provocar dor (em socos). Se der +: o apêndice já está inflamado, ainda não rompeu pra dar peritonite (Blumberg positivo).
-Cólon ascendente, transverso, descendente e palpação do sigmoide (que é o mais facilmente palpável) onde podemos encontrar tumores e fezes moldadas.
MANOBRA DE GALAMBOS: deprimir a parede abdominal com uma das mãos enquanto a outra palpa o lado oposto. Manobra de “amassar pão”, empurra as vísceras para um lado e palpa as massas abdominais.
Palpação do fígado
-Simples e bimanual: só se diferencia pela presença ou não da mão esquerda na região costolombar fazendo pressão e obrigando o fígado a descer um pouco, mão paralela ao rebordo costal direito, pede-se para o paciente respirar profundamente, de preferência com a boca aberta.
-Em garra ou método de Mathieu: unem-se as duas mãos pelas bordas dos indicadores e os dedos ligeiramente flexionados, em garra. Inicia-se a palpação na fossa ilíaca indo em direção ao rebordo costal direito, enquanto o paciente respira mais ou menos profundamente, até sentir a borda do fígado.
-Método do rechaço em caso de ascite: imprimem-se leves golpes com os dedos na parede anterior do abdome, abaixo do rebordo costal direito, e obtém a sensação de choque de retorno.
Palpação da vesícula biliar: normalmente não é palpável.Regra de Courvoisier-terrier🡪 se palpável nas icterícias obstrutivas a hipótese é câncer de cabeça de pâncreas.
-Palpação do ponto cístico: intersecção do músculo reto abdominal com o rebordo costal direito, onde se procura o sinal de Murphy.
Murphy(+):Colecistite. Durante a inspiração, o paciente já sente dor. Mão esquerda sobre a margem costal direita de modo que o polegar fique no ponto cístico ou vesicular. Pede-se ao paciente para fazer inspiração profunda. Se houver dor o paciente interromperá o movimento respiratório.
Palpação do baço: mão esquerda espalmada sobre a região costo-lombar esquerda, fazendo pressão de fora para dentro. Mão direita colocada paralelamente ao rebordo costal esquerdo.
-Posição de Schuster (ajuda a palpar o baço): paciente numa posição intermediária entre o decúbito dorsal e o lateral direito, a pelve fica em completo decúbito lateral direito, a perna direita mantém-se estendida e a perna esquerda flexionada sobre a pelve, braço adiante do tórax (para baços não palpáveis e que mesmo assim estão aumentados de tamanho, nessa posição é possível sentir uma “ponta” do baço).
3) PERCUSSÃO
-No abdome o som predominante é o timpânico, próprio de vísceras ocas
-Som maciço em vísceras sólidas ou ocas com líquidos e fezes e na contratura acentuada de parede
-Hipertimpanismo nas distensões e pneumoperitônio (cirurgia por vídeo)
-Espaço de Traube: localizado 5 cm lateral à linha hemiclavicular esquerda (há controvérsias em relação à localização, mas o certo é: se estende da linha hemiclavicular até a linha axilar anterior).
Traube livre baço normal
Traube obscuro: não tem muita certeza
Traube ocupado: esplenomegalia ou um tumor renal, por exemplo.
4) AUSCULTA DO ABDOME
Ruídos hidroaéreos: 1 ruído para cada 2 ou 3 incursões respiratórias.
-Ruídos hidroaéreos presentes, intensos 🡪 sopro de artéria renal, artéria ilíaca, aorta
-O exame do aparelho digestivo começa na boca e termina no ânus.
-Prolapso retal, hemorroidas externas, hemorroidas internas prolapsadas, fissuras, plicomas, úlceras perianais, irritação da pele.
25/04/2017
SÍNDROME DIARREICA
Introdução
-Diarreia afeta todas as idades e origens étnicas. É uma importante causa de morbidade e mortalidade em todo o mundo. Nos países em desenvolvimento, diarreia causada por infecção é a principal causa de mortalidade infantil. A cada ano mais de 5 milhões de crianças morrem no primeiro ano de vida por esta causa. As doenças diarreicas constituem também um importante problema socioeconômico, causando absenteísmo.
-Rotavirus é a causa mais comum de diarreia em crianças. Já existe vacinação no quadro nacional.
Definição
-A diarreia é um sinal que revela uma alteração fisiopatológica de uma ou mais funções do intestino (secreção, digestão, absorção ou motilidade) e, finalmente, indica um distúrbio do transporte intestinal de água/eletrólitos.
-Diarreia é definida como o aumento do volume, fluidez ou frequência de evacuações em relação a hábitos intestinais normais de cada indivíduo.
-A maioria dos episódios de diarreia aguda é devida a infecções GI, geralmente autolimitadas e facilmente tratadas.
-Na diarreia crônica, o diagnóstico diferencial é bastante vasto, sendo mais frequentes (nos países desenvolvidos) as causas não infecciosas. EX: Síndrome do intestino irritável (SII), a doença inflamatória intestinal (DII) e as síndromes de má absorção.
Fisiopatologia da Síndrome Diarreica
-Diarreia secretora
-Diarreia osmótica
-Diarreia motora
-Diarreia inflamatória/exsudativa
DIARREIA SECRETORA (liberação de íons e água para a luz intestinal): resulta da hipersecreção de água e eletrólitos pelo enterócito, promovida por enterotoxinas bacterianas, hormônios e outros secretagogos (EX: abuso de laxantes, colite infecciosa)
DIARREIA OSMÓTICA (diarreia da páscoa – aumento de açúcar no tubo digestivo): resulta da presença de conteúdo hiperosmolar que determina a passagem de líquido para a luz intestinal (EX: intolerância a lactose, alcoolismo crônico)
DIARREIA MOTORA (diarreia do diabético): resulta de alterações motoras que levam ao trânsito intestinal acelerado ou por redução da área absortiva (EX: SII, diabetes e hipertireoidismo)
DIARREIA INFLAMATÓRIA / EXSUDATIVA: resulta de enfermidades causadas por lesões da mucosa decorrentes de processos inflamatórios ou infiltrativos (EX: Doença Inflamatória Intestinal (DII), AIDS, tuberculose (intestinal))
Classificação da Diarreia
Diarreia aguda: até 2 semanas
Diarreia persistente: de 2 a 4 semanas
Diarreia crônica:> 4 semanas
-LifeStraw (canudo da vida) → iniciativa para países subdesenvolvidos, mata a maioria dos vírus e bactérias responsáveis por causar diarreias, presentes na água não tratada, devido ao hipoclorito presente em seu interior (pelo menos duas gotas por litro são necessárias)
Avaliação do paciente com diarreia
DIARREIA AGUDA
-Um dos principais dilemas neste tipo de diarreia é decidir quando submeter o doente a uma investigação mais específica e quando iniciar o tratamento.
-A história clínica e o exame físico são fundamentais na avaliação inicial.
História Clínica
-Viagens recentes (EX: países endêmicos da amebíase)
-O consumo de produtos lácteos não pasteurizados ou de carne / peixe mal cozinhados (EX gastroenterites por Salmonella ou Campylobacter)
-Contatos com pessoas doentes
-Antibioterapia recente (EX: infecção por Clostridium difficile)
-Comorbidades (EX: imunodepressão por infecção HIV)
-História sexual (homossexuais com infecção frequente por Giardialamblia)
-Caracterização das fezes, nomeadamente frequência das dejecções diárias, presença de sangue, muco ou pus e os sintomas associados.
-A presença de sangue é geralmente indicativa de infecção por microorganismo invasivo (Shigella, Campylobacter, Salmonella, E. coli entero-hemorrágica).
-PeePoople: (países subdesenvolvidos) saquinho para urina e fezes enterrado e depositado como adubo no solo, em vez de poluir fontes de água.
Exame físico
-Na maioria dos casos, o exame físico é importante para determinar a severidade da diarreia e não a sua causa. (ANAMNESE É MAIS IMPORTANTE PARA A INFORMAÇÃO)
-A pele e mucosas secas, a hipotensão e a taquicardia são indicativos de desidratação.
-A febre está frequentemente associada a infecção por um microrganismo invasivo
-O exame abdominal deve ser cuidadoso para excluir outras patologias que podem manifestar-se com diarreia (EX: diverticulite ou apendicite (pode-se fazer as manobras de Bloomberg e Rovsing)).
Diarreia aguda (Sinais de alerta)
Idade > 70 anos
Diarreia > 48 horas
Sangue/muco nas fezes
Imunossupressão (drogas/HIV)
Dor abdominal intensa em pacientes com idade > 50 anos
Temperatura > ou = 38,5°C
Mais de 8 evacuações por dia
Desidratação
OBS: A presença de pelo menos um destes sinais justifica a coleta de exames. (ou uma internação ou mesmo um tratamento)
Exames auxiliares de diagnóstico: como a diarreia aguda é habitualmente autolimitada, o pedido de exames de diagnóstico está indicado apenas nos casos mais graves (sinais de alerta)
Exames laboratoriais:
-HEMOGRAMA está indicado para avaliar a presença de anemia e alterações na fórmula leucocitária.
-IONOGRAMA (UREIA E CREATININA) permitem avaliar a depleção de fluidos e eletrólitos e o seu impacto na função renal.
Exame das fezes
A detecção dos leucócitos fecais é um teste pouco sensível e espec. pode ajudar a selecionar quais os doentes que devem realizar coprocultura.
A coproculturaestá indicada nos imunodeficiências, nas comorbidades importantes, na doença severa, diarreia sanguinolenta e na DII.
A pesquisa de ovos e parasitas nas fezes apresenta uma baixa relação custo benefício, pelo que está indicada apenas em viagens recentes a regiões endêmicas, crianças em creches/orfanatos, homossexuais e na diarreia sanguinolenta com poucos ou nenhum leucócitos fecais.
OBS: os ovos e parasitas apresentam uma excreção intermitente, pelo que a sua colheita deve ser feita em trêsdias consecutivos.
Exames endoscópicos:A realização de colonoscopia não está indicada na maioria dos casos de diarreia aguda, mas poderá trazer benefício na suspeita de colite pseudomembranosa, colite isquêmica, DII e imunodeprimidos.
Doenças infecciosas
-Virais (70%):Rotavírus, Adenovírus, Citomegalovirus, Vírus Norwalk
-Bacterianas (25%):Shigella, Salmonella, E.Coli, Campylobacterjejuni, Yersiniaenterocolínica, Staphylococcus aureus, Bacilluscereus, Vibriocholerae, Clostridium difficile.
-Parasitárias (5%):Giardialamblia, Entamoebahistolytica, Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora belli, Microsporida, Strongyloidesstercoralis.
DIARREIA CRÔNICA
Pelas características das fezes, pode-se classificar a diarreia crônica em 3 tipos:
-Inflamatória
-Esteatorreia
-Aquosa (secretora/osmótica)
A sua abordagem diagnóstica é mais complexa, atendendo à multiplicidade de causas. Por isso requer um pouco mais de paciência, de exames mais invasivos (biópsia)
História clínica
-CARACTERÍSTICAS DA DIARREIA: Início (gradual ou súbito), padrão (intermitente ou contínuo), duração, volume da diarreia e características das fezes (aquosas, com sangue ou com gordura)
-RELAÇÃO DA DIARREIA com o stress, a alimentação (a diarreia osmótica melhora com o jejum, enquanto a diarreia secretora mantém-se) e o período do dia (a diarreia noturna sugere uma doença orgânica).
-OUTROS SINTOMAS ASSOCIADOS, nomeadamente: dor abdominal, perda de peso, distensão abdominal, flatulência
-PRESENÇA DE INCONTINÊNCIA FECAL: importante diagnóstico diferencial que pode ser confundido com diarreia.
-REVISÃO DETALHADA POR APARELHOS E SISTEMAS com o objetivo de procurar doenças sistêmicas tais como hipertireoidismo, diabetes, tumores neuroendócrinos, vasculites e imunodeficiências adquiridas.
-HISTÓRIA DE INFECÇÕES BACTERIANAS RECORRENTES (pode indicar uma deficiência de imunoglobulinas)
-CAUSAS IATROGÊNICAS: medicamentos, radioterapia e cirurgias anteriores
-DIARREIA FICTÍCIA: consumo abusivo de laxantes, de hidratos de carbono não absorvíveis como a frutose, sorbitol, manitol e a lactulose em indivíduos com deficiência de lactase.
-FATORES EPIDEMIOLÓGICOS: viagens recentes, consumo de água e alimentos contaminados, contatos pessoais.
Exame físico
-Tal como na diarreia aguda, o exame físico é importante para determinar a severidade da doença.
-Alguns achados sugerem-nos determinados diagnósticos:
Hiperpigmentação cutânea (doença de Addison)
Flushing, sibilos, sopros cardíacos e hepatomegalia (tumores carcinoides)
Dermatite herpetiforme (doença celíaca)
Úlceras orais, episclerite, rash cutâneo, fissuras ou fístulas anais (DII)
Linfadenopatia (pode sugerir infecção HIV)
Massa tireoidiana e exoftalmia (hipertireoidismo)
Diminuição do tônus e contratilidade do esfíncter anal (incontinência fecal)
Sinais de doença vascular periférica (isquemia mesentérica)
Exames complementares de diagnóstico
Na maioria dos doentes, uma avaliação laboratorial mínima deve incluir: hemograma, ionograma, ureia, creatinina, velocidade de hemossedimentação, hormônios de tireoide; proteínas totais, albumina e pesquisa de sangue nas fezes.
A análise das fezes pode ser usada para classificar a diarreia em aquosa (subdividida em secretora ou osmótica), inflamatória e esteatorreia e assim limitar o número de doenças consideradas no diagnóstico diferencial.
Uma avaliação endoscópica também é necessária em grande parte dos casos, contrariamente ao que acontece na diarreia aguda.
26/04/2017
SÍNDROME ICTÉRICA
Introdução
A icterícia é definida como coloração amarelada da pele, escleróticas, membranas mucosas, consequente à deposição, nesses locais, de pigmento biliar (bilirrubina), o qual se encontra em níveis elevados no plasma (hiperbilirrubinemia).
A icterícia é clinicamente detectada quando a concentração sérica de bilirrubina ultrapassa 2,3mg/100ml (valor normal 0,3 a 1,0 mg/100ml)
A icterícia reflete perturbações na produção e/ou em passos do metabolismo/excreção da bilirrubina e pode ser manifestação clínica de numerosas doenças hepáticas e não hepáticas.
A icterícia pode ser a primeira ou mesmo única manifestação de uma doença hepática
Para a detecção da icterícia é fundamental que o paciente seja examinado em ambiente com luz natural adequada, uma vez que, com pouca claridade ou iluminação artificial, sua percepção pode ser prejudicada.
Os locais onde a icterícia é mais frequentemente percebida são: assoalho da boca, principalmente freio ou frênulo da língua; conjuntiva ocular, em casos mais discretos particularmente na periferia; e pele.
Essa distribuição faz-se como consequência da afinidade da bilirrubina por tecido elástico.
A localização da pigmentação pode ser importante para distinção clínica entre outras causas de pigmentação amarelada da pele, como CAROTENEMIA, condição em que o pigmento (betacaroteno) se deposita na pele, particularmente nas palmas das mãos, escleróticas e membranas mucosas.
A bilirrubina também pode impregnar a urina, o suor, o sêmen e o leite, além de, em casos de icterícia intensa, o fluido ocular, podendo determinar queixas de xantopsia (objetos são vistos de cor amarela, paciente enxerga amarelo)
METABOLISMO DA BILIRRUBINA
Fontes de bilirrubina
-Dentro das células vermelhas, fazendo parte do heme
Hemoglobina (globina + heme) 🡪 heme 🡪 biliverdina 🡪 bilirrubina
-Destruição de células vermelhas – medula óssea e baço
Bilirrubina é transportada no plasma pela albumina e vai para o hepatócito, onde é conjugada e excretada na bile, vai para as vias biliares e por último para o duodeno para emulsificar as gorduras.
Causas e mecanismos de hiperbilirrubinemia
Hiperbilirrubinemia não conjugada:
-Aumento de produção
-Diminuição de captação
-Diminuição da conjugação no hepatócito
Hiperbilirrubinemia conjugada:
-Diminuição da excreção
HIPERBILIRRUBINEMIA NÃO CONJUGADA
Que vem da medula ou por uma doença medular, ou porque o fígado consegue captar mas não conjuga.
Aumento da produção de bilirrubina: Hemólise (esferocitose, anemia falciforme), eritropoiese ineficaz
-Geralmente acompanham-se de hiperbilirrubinemialeve (até 4mg/100mL) e os níveis de urobilinogênio fecal e urinário podem estar aumentados.
Diminuição da captação hepática/transporte de bilirrubina: drogas (Rifampicina), jejum, sepses
Distúrbio da conjugação da bilirrubina: atividade diminuída da enzima glicoronosiltransferase, causada por deficiência hereditária:
Síndrome de Gilbert: leve diminuição da atividade da enzima; níveis séricos de bilirrubina maiores que 6 mg/100 ml
Síndrome de Crigler-Najjar tipo II: moderada diminuição da atividade da enzima, níveis séricos de bilirrubina maiores que 6 mg/100 ml
Síndrome de Crigler-Najjar tipo I: ausência de atividade da enzima, níveis séricos de bilirrubina maiores que 20mg/100ml
HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA
Diminuição da excreção: defeitos intra-hepáticos na excreção da bilirrubina
-Doenças hereditárias ou familiares: síndrome de Dubin-Johnson, síndrome de Rotor
-Desordens adquiridas: doença hepatocelular, drogas (ACO), sepses
-Drogas hepatotóxicas: antidiabéticos orais, estatinas, antirretrovirais, antibióticos, antifúngicos, antituberculostáticos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida), amiodarona, quimioterápicos, produtos das herbanárias.
-Obstrução extra-hepática: obstrução mecânica das vias biliares extra-hepáticas por cálculo, estenoses, tumores (câncer das vias biliares, câncer de cabeça do pâncreas, câncer da papila ou do duodeno, linfomas)
-Nos casos de hiperbilirrubinemia conjugada há icterícia e colúria. A hipocolia/acolia fecal pode estar presente ou não (fezes parecem massa de vidraceiro)
MULTIFATORIAL: defeito em mais de uma fase do metabolismo da bilirrubina
-Doença hepatocelular (cirrose, hepatite): captação, conjugação e excreção prejudicadas
-Sepses
-Icterícia neonatal
Abordagem do paciente ictérico
Alguns dados da história clínica e do exame físicosão fundamentais para o esclarecimento da possível causa da icterícia.
Idade: a Hepatite A em crianças e adolescentes, câncer de vias biliares em pacientes mais idosos
Profissão: certas profissões possibilitam exposição a infecções virais, como ocorre em médicos, enfermeiros, dentistas, técnicos de laboratório e estudantes da área de saúde
Procedência e viagens: regiões endêmicas de esquistossomose, hepatites, ocorrência de febre amarela, leptospirose (se limpa forros de casas, por causa das fezes de rato).
Raça: certas doenças ocorrem mais frequentemente em certas raças, como anemia falciforme nos negros
Hábitos: uma das etiologias mais comuns de doença hepática em nosso meio é o alcoolismo, portanto, é fundamental a informação referente ao uso de bebida alcoólica (quantidade, tipo de bebida, tempo de uso, história de abuso recente de álcool). A infecção por vírus das hepatites B e C é frequente ainda em usuários de drogas injetáveis e homossexuais.
Antecedentes: transfusão sanguínea, tatuagem (como foi feita), contato com ictéricos, história familiar de hepatite, icterícia ou anemia, cirurgias particularmente em vias biliares, tumores, tratamento dentário.
Uso de medicamentos e exposição a tóxicos: uso crônico, uso recente ou uso atual. Inúmeras drogas podem causar icterícia por diferentes mecanismos e diversos tipos de lesão hepática podem ser causados por drogas.
Vale ressaltar que o uso de chás ou medicamentos feitos a partir de plantas ou ervas pode ser a causa da lesão hepática.
Exposição a diferentes tóxicos (qualquer via, incluindo inalatória) pode provocar doenças hepáticas, que podem ser agudas, fulminantes ou crônicas.
Sinais e sintomas
-Pródromos da hepatite: queixas de febre, náuseas, anorexia e aversão ao cigarro, precedendo o aparecimento de icterícia, sugerem hepatite viral.
-Febre
-Febre baixa, sem calafrios, pode ocorrer na hepatite aguda viral e na hepatite alcoólica.
-Febre com calafrios, segue contaminação bacteriana de bile (colangite), e pode acompanhar-se de hepatomegalia dolorosa.
-Em cirróticos, sugere bacteremia.
-Tríade de Charcot: a colangite aguda é uma doença grave que cursa com três sinais conhecidos como Tríade de Charcot.
Icterícia
Dor abdominal
Febre com calafrios
-Pêntade de Reynolds: a colangite torna-se mais grave quando aparece a pêntase de Reynolds que é a tríade de Charcot + confusão mental + choque séptico com hipotensão arterial.
-Manifestações anêmicas: anemias hemolíticas, hipertensão portal, cirrose (sequestro pelo baço) e em casos de neoplasia
-Colúria:é uma indicação da presença de pigmento biliar (bilirrubina conjugada) na urina.
-Acolia/Hipocolia fecal:indica deficiência de excreção de bilirrubina para o intestino. Em casos de obstrução completa, as fezes tornam-se acólicas. O urobilinogênio fecal e o urinário não são detectados. Acolia persistente sugere obstrução biliar extra-hepática.
-Dor abdominal:
Tipo cólica biliar: dor em cólica no hipocôndrio direito ou no quadrante superior direito, sugere cálculos biliares. Cólica dá e passa.
Dor ou desconforto no hipocôndrio direito: aumento rápido do volume do fígado, como hepatites agudas, tumores e congestão hepática. Abscesso hepático também é causa de dor no hipocôndrio direito; nesses casos, são comuns a ocorrência de febre e o comprometimento do estado geral.
Dor pancreática: ocorre em casos de pancreatite e tumores pancreáticos que obstruem as vias biliares; ou mesmo pode ser uma complicação da obstrução das vias biliares, extra-hepáticas, por cálculo. Não responde bem a analgésicos, opioides. Dor central que vai irradiando, dor em faixa.
-Prurido cutâneo: é comum em doenças hepáticas colestáticasintra ou extra-hepáticas. Pode ser a primeira manifestação de doença hepática como ocorre na cirrose biliar primária.
-Perda de peso: doenças hepáticas agudas ou crônicas, particularmente nas fases finais da doença crônica e nos casos de malignidade.
-Vesícula biliar palpável: obstrução biliar extra-hepática e sugere neoplasia justa-ampolar; entretanto, pode ser observada em casos de coledocolitíase.
-Manifestações de hipertensão portal: circulação colateral portossistêmica, esplenomegalia, ascite.
-Manifestações de insuficiência hepática: aranhas vasculares, eritema palmar, diminuição dos pelos, atrofia testicular, ginecomastia, distúrbios da coagulação (sangramentos), hálito hepático, encefalopatia hepática.
-Exame do fígado:
Hepatomegalia dolorosa em hepatites agudas, colangites, tumores, congestão hepática, abscesso hepático.
Fígado nodular em tumores e cirrose
Fígado diminuído de tamanho em casos de hepatite grave e cirrose
-Esplenomegalia: pode ser manifestação da síndrome de hipertensão portal, fazer parte do quadro de hemólise e acompanhar infecções.
-Ascite: pode ser manifestação de hipertensão portal e carcinomatose perineal
-Edema periférico: pode ser manifestação de hipoalbuminemia que acompanha as hepatopatias graves, nesses casos o edema é frio, depressível e indolor
-Manifestações de colestase crônica: sinais de coçagem são comuns em quadros colestáticos de qualquer etiologia. Xantomas, xantelasmas, hiperceratose e pigmentação da pele e baqueteamento dos dedos podem ser observados em quadros colestáticos crônicos
Exames complementares
-Bilirrubinas total, direta e indireta
-TGO e TGP (aminotransferases)
-Fosfatase alcalina
-Gama GT
-TAP – tempo de ativação da protrombina
-Albumina
-USG abdominal
-TC e ressonância de abdome
-Biópsia
-Função hepática: produzir albumina, sintetizar os fatores de coagulação, quem mede o TAP baixo e albumina baixa
OBS: TGO e TGP não medem função hepática.
03/05/2017
SÍNDROME DA HIPERTENSÃO PORTAL
-O sistema venoso portal tem a função de recolher o sangue de todas as vísceras abdominais, à exceção dos rins e suprarrenais, e encaminhá-lo ao fígado através da veia porta.
-O sangue portal é levado pelos ramos terminais da veia porta até os sinusoides e desses, para as veias centrolobulares que drenam para as veias hepáticas e estas para (...)
-A veia porta propriamente dita tem 6 a 8 cm de comprimento e é formada pela junção das veias mesentérica superior e esplênica
-As veias esplênicas originam-se no hilo esplênico, unem-se com as veias gástricas curtas para formar a veia esplênica principal que recebe o sangue da veia gastroepiploica esquerda e de várias tributárias que drenam o pâncreas.
-A veia mesentérica inferior (...)
-Qualquer obstáculo ao livre fluxo do sangue através do sistema porta produz elevação da pressão, acarretando a síndrome de hipertensão portal.
-A pressão portal normal é de 5 a 10 mmHg
-A hipertensão portal não é uma doença em si; representa, na verdade, uma complicação de várias doenças.
-Entre as afecções que podem cursar com hipertensão do sistema porta, destacam-se:
Cirrose hepática
Forma hepática ou hepatoesplênica de esquistossomose
Neoplasias do fígado, das vias biliares ou do pâncreas
Fenômenos tromboembólicos da veia porta
Moléstia das supra-hepáticsa
Oclusão da veia cava inferior, por uma grande massa tumoral
-A pressão no sistema portal, como em qualquer outro sistema vascular é o resultado da interação entre o fluxo sanguíneo e a resistência vascular que se opõe a esse fluxo.
-A hipertensão portal é resultante principalmente do aumento da resistência ao fluxo de sangue na veia porta.
-Obstrução pré-hepática: trombose da veia esplênica, trombose da veia porta
-Obstrução intra-hepática:
Pré-sinusoidal: esquistossomose, sarcoidose, fibrose hepática congênita
Sinusoidal: cirrose hepática e hepatite crônica, crise de falcização, infiltração mieloide na mielofibrose
Pós-sinusoidal: fibrose periventricular
-Obstrução pós-hepática: ICC
Sinais e sintomas
1) ESPLENOMEGALIA
-Uma manifestação comum da hipertensão portal. Entretanto, o tamanho do baço pode ser normal.
-A esplenomegalia pode ser responsável por manifestações de desconforto abdominal, dor no quadrante superior esquerdo do abdome, além de aumentar o risco de rompimentodo órgão após trauma. NÃO PODE FAZER ESPORTES DE IMPACTO, COMO LUTAS.
-Pode se acompanhar de manifestações consequentes ao hiperesplenismo, como leucopenia, trombocitopenia e anemia, e ser responsável por queixas relacionadas à anemia e sangramentos.
*HIPERESPLENISMO: esplenomegalia, pancitopenia e exame de medula óssea normal. Encaminhar o paciente para esplenectomia, esses valores têm que normalizar, se, ao retirar o baço, voltar ao normal, você estava diante de um hiperesplenismo. RETIRA-SE O BAÇO APENAS EM SITUAÇÕES EXTREMAS DE ANEMIA OU PLAQUETOPENIA!!!
2) COLATERAIS PORTOSSISTÊMICAS
-Circulação colateral abdominal superficial
-Varizes gastroesofágicas e retais
Circulação colateral abdominal superficial
-Tipo porta: sangue é drenado para território da cava inferior
Veias umbilicais
Veias pararretais
-Tipo cava inferior: sangue é drenado para território da cava superior
Veia torácica interna
Veia tóraco-epigástrica
Varizes Gastroesofágicas e Retais
-Manifestação mais comum é sangramento abrupto pela ruptura das varizes
-Em não cirróticos é frequentemente a 1ª manifestação clínica de hipertensão portal
-O sangramento das varizes gastroesofágicas pode se manifestar por hematêmese e/ou melena (sangue digerido nas fezes 🡪 odor pútrido) e sinais de anemia, enquanto o das varizes retais pode se manifestar como enterorragia (defecar sangue puro).
-As varizes anorretais devem ser diferenciadas das hemorroidas, cuja frequência é semelhante em portadores e não portadores de hipertensão portal.
“Sempre teve essas hemorroidas?” (atentar para “não, começou faz pouco tempo” ou “sim, mas essas últimas estão mais duras e doem mais”)
3) ASCITE
-Frequência associada com edema de membros inferiores e aumento da circunferência abdominal (“barriga d’água”)
-Pode provocar desconforto abdominal ou dor abdominal vaga, ou ainda dificuldade respiratória
-Se houver contaminação bacteriana do fluido ascético (peritonite bacteriana espontânea), o paciente pode experimentar queixas de dor abdominal mais intensa algumas vezes com dor à descompressão brusca (Bloomberg) e febre
-A infecção pode precipitar quadros de encefalopatia hepática e de insuficiência renal (síndrome hepatorrenal)
-PARACENTESE: punção peritoneal para diminuir a infecção 🡪 feita sempre no lado esquerdo para evitar perfurar o ceco.
4) ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
-Cursa com alterações no comportamento (palavras inapropriadas, agitação, agressividade, comportamento bizarro), mudança no ciclo sono-vigília (sono de dia, insônia à noite), fala arrastada, sonolência e, por fim, coma.
-Geralmente há alguns sinais durante esse processo, como tremores e um hálito adocicado característico (“maçã podre”)
-Sinal de Flap: fazer extensão e flexão da mão espalmada para baixo. Positivo = tremores
OUTROS:
-Eritema palmar (eminência tenar e hipotênar e o centro é pálido)
-Baqueteamento digital
-Manifestações sistêmicas, como taquicardia de repouso, ictus impulsivo e redução do nível da pressão arterial
-Taquipneia e dispneia de esforço decorrentes da síndrome hepatopulmonar. Podem haver ainda queixas de dispneia de esforço relacionada à hipertensão pulmonar.
História clínica
-Os antecedentes podem indicar uma das possíveis etiologias da hipertensão portal, tais como:
Hepatopatias Crônicas: -Uso excessivo de álcool
-Contato com portadores de vírus da hepatite
-Antecedentes de hepatite e transfusão de sangue e/ou derivados
-Procedência de locais considerados endêmicos para hepatite viral
-Uso de drogas injetáveis endovenosas
-Uso de drogas hepatotóxicas, quimioterápicos
-Nessas situações, podem ser detectados estigmas da doença hepática crônica, como aranhas vasculares, eritema palmar, icterícia, ginecomastia e atrofia testicular.
1. História de infecção umbilical perinatal ou sepse abdominal ou estados de hipercoagulabilidade podem indicar uma possível causa de hipertensão portal por obstrução da veia porta ou de veias hepáticas.
2. Procedência de zona endêmica de esquistossomose:
Pode sugerir a causa da hipertensão portal.
Nos dois últimos casos, comumente observam-se manifestações de hipertensão portal sem os estigmas de doença hepática crônica
DIAGNÓSTICO: História clínica e exame físico
Exames complementares
-Hemograma + contagem de plaquetas
-TAP (albumina) e proteínas totais e frações
-Provas de função renal (taxa de filtração glomerular, porque ureia e creatinina normal não indicam função renal normal)
-US abdominal com doppler do sistema porta (pressão no sistema porta)
-Endoscopia digestiva alta
-TC abdominal
-RNM de abdome
-Elastografia hepática (USG que mede o grau de fibrose, de elasticidade do fígado sem necessitar de biópsia)
09/05/2017
EXAME DO APARELHO URINÁRIO
Ureia e creatinina normal não quer dizer função renal normal!!! Tem que calcular a taxa de filtração glomerular!!! (a professora repetiu isso 37549328720647 vezes, só acho legal guardar pra prova)
Sintomas
A. Dor lombar - cólica nefrética
B. Perturbações da micção
C. Alterações do volume
D. Hematúria - uretrorragia
E. Urina turva
A) DOR LOMBAR
A maioria das doenças do retroperitônio e muitas alterações músculo-esqueléticas acompanham-se de dor lombar, o que torna o diagnóstico diferencial, não raras vezes, difícil.
Obstruções do sistema pielocalicial, pielonefrite aguda e crônica, abscessos renais e perirrenais, tumores renais, lacerações e hematomas do rim (traumatismo), infarto renal e trombose da veia renal.
Cólica nefrética
É a dor da obstrução intrínseca do sistema pielocalicial.
Características:
Localização lumbar
Geralmente unilateral
Irradia para o flanco, fossa ilíaca, testículos ou grandes lábios e face interna das coxas
Intensidade variável, muitas vezes cruciante
Caráter em cólica, com períodos de exacerbação e de acalmia
Sem relação com movimentos da coluna
Pode acompanhar-se de distúrbios da micção, hematúria, íleo paralítico e vômitos
Principais causas:
Cálculos (mais comum)
Coágulos
Fragmentos da papila renal (papilite necrotizante)
Fragmentos de tumor
B. PERTURBAÇÕES DA MICÇÃO
Disúria
-É a micção difícil e desconfortável
-Pode vir acompanhada de dor (estrangúria)
-Pode ser no início, no final ou durante todo o ato da micção
CAUSAS
-Doença da uretra posterior (traumatismo, infecção, aumento volumétrico da próstata)
-Doença do colo vesical (cistite, tumor, cálculo vesical)
-Transtornos psíquicos. AFASTAR PRIMEIRO DOENÇAS ORGÂNICAS!
Polaciúria
-É o aumento do número de micções por 24h, sendo eliminados pequenos volumes em cada micção
-Normalmente a capacidade vesical no adulto é 300ml a 400ml e o número de micções é de três a seis em 24h
CAUSAS:
-Diminuição volumétrica da bexiga, irritação da uretra posterior ou do colo vesical, geralmente acompanhada de disúria.
C. ALTERAÇÕES DO VOLUME
O volume urinário de 24h varia de 500 ml a 1.500 ml, com média de 1.000 ml. Fluxo urinário normal é de 20 a 70 ml/h ou 0,3 a 1 ml/min
Poliúria: aumento do volume urinário acima de 1.800 ml por 24h
CAUSAS: Diabetes, doença renal
Oligúria: diurese menor que 500 ml por 24h (DIFÍCIL DE O PACIENTE PERCEBER!!)
Estados edematosos, desidratação, choque, hipotensão, obstrução
Anúria: diurese menor que 50 ml por 24h
Mesmas causas da oligúria
D. HEMATÚRIA
Tipo: inicial (doença de uretra anterior), terminal (doença da uretra posterior da bexiga), total (doença do rim, às vezes da bexiga)
Hematúria macroscópica ou microscópica
O diagnóstico clínico de hematúria deve ser sempre confirmado pelo exame de sedimento urinário.
Causas renais: tumores, glomerulonefrites, traumatismos, rins policísticos, infarto renal, papilite necrotizante
Causas caliciais e ureterais: litíase, tumores
Causas vesicais: tumores, litíase, traumatismo, inflamações e infecções.
Causas uretrais: traumatismo, litíase, inflamações ou infecções
Causas gerais: distúrbios da coagulação
E. URINA TURVA
Causas:piúria intensa, grande fosfatúria em urina alcalina,quilúria, grande eliminação de uratos, contaminação com exsudatos vaginais.
ESPUMOSO = proteína na urina
TRANSPARENTE = bebe muita água (normal), diabetes insípido (patológico)
VERMELHO MUITO ESCURO (QUASE PRETO) = hemoglobinúria paroxística noturna
VERDE OU ROXO = determinadas infecções conferem essas cores à urina
CASTANHO = colúria (EX: hepatite), pode ser confundida com hematúria
(Essas cores de urina são muito ficção científica, na moral kkkkk)
Exame físico geral
-Abaulamento da região lombar ou aumento de volume abdominal nos rins aumentados de volume, em certos casos de doença policística, neoplasia e hidronefrose
-No abscesso perinéfrico é comum encontrar abaulamento da região lombar correspondente, às vezes com sinais flogísticos.
-Posição antálgica na cólica renal, geralmente com inclinação para o lado afetado
-Tumores de bexiga ou bexiga hiperdistendida na retenção urinária pode fazer-se visível em hipogástrio
PALPAÇÃO
Método bimanual: paciente em decúbito dorsal, relaxamento da musculatura abdominal. Uma das mãos do examinador na parte superior da região lombar, exercendo pressão de média intensidade pra cima. Palpar com a outra mão, do hipocôndrio para o flanco, tentando “empurrar” o rim para favorecer a palpação (semelhante à palpação do baço).
Punho-percussão lombar: Apoiar a mão esquerda espalmada sucessivamente nas partes alta, média e baixa de cada lado da região lombar e percutir com a mão direita fechada
A punho-percussão positiva (sinal de Giordano positivo, quando paciente sente dor) se encontra em processos renais e também em abscesso perinefrético, psoíte e pancreatite.
AUSCULTA: o principal achado é o sopro sistólico causado por estenose ou aneurisma da artéria renal ou aorta abdominal, muitas vezes relacionado a hipertensão arterial.
Exames complementares
Exame de urina (urina rotina, EAS)
Cultura de urina com antibiograma, incluindo cultura para tuberculose
Proteinúria de 24h
Clearance de creatinina (resultado normal não significa função renal normal (DE NOVO))
Dosagem de cálculo em urina de 24h
Dosagem do ácido úrico em urina de 24h
IMAGEM
Radiografia simples de abdome
Urografia excretora (pouco usado atualmente)
Cistoscopia (cateter com câmera)
Ultrassonografia com Doppler da artéria renal
Nefrotomografia
Urodinâmica
Cintilografia
17/05/2017
SÍNDROME EDEMATOSA
A síndrome edematosa pode ser definida como a presença de excesso de líquido no espaço intersticial do corpo e requer dois elementos básicos para a sua formação:
Uma alteração da hemodinâmica dos capilares
Retenção de sódio e de água pelos rins
Ela pode ser classificada como generalizada ou localizada.
Edema generalizado, observa-se acumulação de fluido por maiores áreas do corpo e muitas vezes com aumento significativo em peso, sendo capaz de atingir a situação clínica de ANASARCA, em que o edema generalizado, incluindo derrame pleural e ascite, é observado.
Edema localizado geralmente se origina de trauma ou inflamação local (picada de inseto), e, em alguns casos, a obstrução do fluxo venoso (por exemplo, trombose venosa profunda) ou área de drenagem linfática (filariose).
-Na filariose, o parasita sai dos grandes vasos para os pequenos de noite, então a coleta de sangue sempre ocorre à noite.
Edema pulmonar pode ocorrer no contexto de doença localizada, como na síndrome da angústia respiratória aguda (sempre diferenciar do CIRS da SEPSE),ou em um contexto mais sistêmico, como pode ser visto na ICC (insuficiência cardíaca congestiva).
Aspectos Fisiopatológicos
1) Aumento da pressão hidráulica intracapilar (pressão dentro do sangue)
2) Diminuição da pressão oncótica intracapilar
3) Aumento da permeabilidade capilar
4) Aumento da pressão oncótica intersticial
5) Alteração da drenagem linfática intersticial
1) AUMENTO DA PRESSÃO HIDROSTÁTICA INTRACAPILAR
Dificuldade de retorno venoso p o coração, resultante da pressão venosa central, insuficiência cardíaca congestiva, tamponamento ou pericardite, obstrução da veia cava.
Sobrecarga de fluido secundário para oligoanúria: glomerulonefrite aguda, insuficiência renal aguda ou crônica.
2) DIMINUIÇÃO DA PRESSÃO ONCÓTICA INTRACAPILAR
Situações em que encontramos HIPOALBUMINEMIA (albumina de soro < 2g/L).
As principais causas são:
-Síndrome nefrótica (perda de proteína e grande síndrome edematoso)
-Cirrose hepática (diminuição da síntese da albumina)
-Desnutrição proteica (Kwashiorkor) 🡪 crianças “farináceas” (mãe dá só mingau)
-Enteropatia perdedora de proteínas (linfangiectasia intestinal)
Perguntar se a urina está espumosa (urina normal não espuma fácil)
EAS: vai encontrar 4/4+ de proteínas
3) AUMENTO DA PERMEABILIDADE CAPILAR
Muitas vezes associado a condições sistêmicas que expressam grande quantidade de mediadores q alteram o tecido endotelial vascular ou variam a sua permeabilidade.
Entre elas estão:
1. Reações anafiláticas (alérgicas) por alimentos, droga, picada de insetos
2. Sepses (pode estar associado com hipoproteinemia, insuficiência renal e disfunção do miocárdio)
3. Queimaduras (pode estar associado com hipoproteinemia)
4. Vasculites (púrpura de Henoch-Schnolein, lúpus eritematoso sistêmico, doença de Kawasaki...) 
4) AUMENTO DA PRESSÃO ONCÓTICA INTERSTICIAL
Situação descrita para o mixedema, onde existe um aumento do acúmulo intersticial de albumina e outras proteínas. Esta situação não está adequadamente corrigida pela drenagem linfática, já que essas proteínas se ligam a uma quantidade excessiva de mucopolissacarídeos intersticial.
-FACIAL: “olhar de sono” (hipertireoidismo)
-PRÉ-TIBIAL
5) DRENAGEM LINFÁTICA PREJUDICADA
Drenagem linfática prejudicada: é raro como uma causa da síndrome edematosa generalizada. Pode ocorrer em casos de tumor ou obstrução iatrogênica do ducto torácico, as vezes por manipulação cirúrgica.
Aspectos semiotécnicos
Uma história clínica e um exame físico cuidadosos são suficientes, na maioria dos casos, para o esclarecimento diagnóstico em pacientes com edema.
NA ANAMNESE
-Enfermidades ou infecções prévias – ex: glomerulonefrite pós-streptococcos 
-Drogas em uso – edema facial, artrite reumatóide (abuso de antiinflamatórios)
-Presença de diarreia ou vômitos 
-Dores articulares
-Febre – ocorre por causa da sepse
-Alterações de cor e volume urinário (EM QUE QUANTIDADE o paciente está urinando? Está espumosa? Mais escura?)
-História nutricional (vegetarianos 🡪 edema de MMII – verificar se a criança come carne vermelha) 
NO EXAME FÍSICO
Deve-se descrever o edema (Cacifo positivo ou negativo? Até onde?), buscar sopros, hepatoesplenomegalia, icterícia, artrites, lesões de pele (aranhas vasculares), massas abdominais, linfonodomegalias, bócio.
É importante observar a urina, medir a pressão arterial e registrar o peso atual (comparar – pesar o paciente em jejum – fazer um comparativo entre o peso anterior e depois de pesado). Pode ser útil observar uma fotografia prévia do paciente.
-Uma das características de doença autoimune é edema de face
Sinal de cacifo ou de Godet
Esse sinal é realizado, comprimindo-se a região pré-tibial (maleola – onde começa a ocorrer os edemas.) e na região sacral para pacientes acamados por muito tempo com o polegar por cerca de 10 segundos e observando se há formação de depressão. A profundidade da depressão pode ser comparada com escala de cruzes, variando de + a ++++. (alguns edemas são cacifo -)
	ETIOLOGIA
	SEMIÓTICA
	EXAMES COMPLEMENTARES
	**Síndrome nefrótica
	Urina espumosa; edema facial e matutino; anasarca
	-Proteinúria> 3,5 gr
-Hiperlipidemia
-Hipoalbuminemia
	Síndrome nefrítica ou Insuficiência Renal Aguda (IRA)
	HAS, hematúria, olgúria, náuseas.
Fisiopatologia: IRA aumenta a pressão hidrostática intravascular aguda do rim.
	EAS (hematúria, cilindros), creatinina e ureia elevados (azotemia)
	Insuficiência cardíaca congestiva
	Dispneia, estase jugular, hepatomegalia, edema vespertino
	Radiografia do tórax,