Semiologia Abdominal

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1 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
Mário Lopez, 5ª edição, capítulo (47) 
Delimitações Anatômicas 
 
 
 
A delimitação externa do abdome é formada superiormente pelo processo xifoide, arcos costais 
(arcada costal) inferior direita e esquerda, e posteriormente pela coluna vertebral. Inferiormente, é 
delimitado pelo púbis, ligamentos inguinais, cristas ilíacas e sacro. 
 
A delimitação interna é mais ampla, sendo delimitado superiormente pelas cúpulas diafragmáticas e 
inferiormente pelo assoalho pélvico. 
 
Outra delimitação é feita pelas paredes abdominais: uma anterior, duas laterais, e uma posterior. 
 
A parede anterior é delimitada das paredes laterais através de uma linha imaginária vertical que liga 
a espinha ilíaca anterossuperior à arcada costal – de ambos os lados. 
 
A parede posterior é delimitada das paredes laterais através da linha axilar posterior. 
 
Divisão topográfica 
Quatro quadrantes separados ao se traçar uma linha vertical e horizontal passando pela cicatriz 
umbilical: superior direito, superior esquerdo, inferior direito e inferior esquerdo. 
 
Nove regiões: primeira linha: horizontal superior que une os rebordos costais direito e esquerdo // 
segunda: linha imaginária inferior que une os pontos mais altos das cristas ilíacas direita esquerda// 
duas linhas verticais que une o rebordo da linha hemiclavicular de cada lado até o tubérculo do 
púbis, formando nove regiões  acima descritas na imagem. 
 
HD: fígado, vesícula biliar, flexura hepática do cólon, polo superior do rim direito 
Epi: fígado, VCI, aorta 
FLE: cólon descendente + vasos 
HE: flexura esplênica do cólon, baço 
Hipo: bexiga, útero gravídico no caso de gravidez 
FLD: rim esqurdo 
Meso: estômago e duodeno, cólon transverso, intestino delgado 
FIE: flexura sigmoide 
 
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FID: ceco, apêndice vermiforme 
 
O sintoma mais comum é a dor abdominal, e uma queixa frequente é o aumento do diâmetro 
abdominal. A característica da dor leva em consideração o tipo de órgão acometido e a patologia 
de origem. 
 
Antes de tudo, é importante avaliar a fácies do paciente, aparência e sua atitude. 
 Paciente com fácies de dor, deambulando com dificuldade e comprimindo a FID  apendicite. 
 Mulher fértil, com menstruação atrasada, com dor abdominal aguda, em andar inferior e com 
sinais de choque (taquicardia sinusal, PA limítrofe, palidez cutânea)  gravidez ectópica 
 Doente agitado, com dor intensa, tipo cólica, em região lombar irradiando para o períneo  
cólica nefrética. 
 
Inspeção Abdominal 
Logo após a inspeção estática e dinâmica, deve-se realizar ausculta abdominal em seguida, uma vez 
que a palpação e a percussão estimulam o peristaltismo abdominal e podem atrapalhar a avaliação 
da ausculta. 
 
Inspeção Estática 
Paciente em decúbito dorsal ou ortostatismo. 
 
Superfície cutânea  cicatrizes, estrias, distribuição de pelos, circulação colateral (sugere de 
hipertensão portal), sinais de Grey Turner e de Cullen. 
 
Forma e volume abdominais  normal (simétrico e discretamente abaulado), globoso e 
proeminente (obesidade, ascite, gravidez), assimétrico (tumorações localizadas), retraídos (pacientes 
desnutridos com caquexia importante). 
 
Causas de distensão abdominal: 5F + 1T  flatos, fezes, feto, fat e fluid + tumoração 
 
Cicatrizes 
 
Cicatriz de Kocher  colecistectomia (subcostal 
direita) 
Cicatriz de McBurney  apendicectomia 
Cicatriz de Pfannenstiel  cesária 
Cicatriz inguinal esquerda  reparo de hérnia 
Cicatriz hipogástrica mediana/linha medica  
histerectomia 
Cicatriz de flanco esquerdo  cirurgia renal e 
esplênicas 
 
 
 
 
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Sinal de Grey Turner 
Equimoses em flancos 
 
Sinal de Cullen 
Equimoses em região umbilical 
 
 Sinais encontrados em pacientes com 
pancreatite aguda grave  forma 
necrohemorrágica que pode acometer 10% 
dos pacientes. 
 
Formação das equimoses  pancreatite aguda grave pode levar à ativação da cascata de 
inflamatória dos sistemas de coagulação, então há aumento da permeabilidade capilar, e 
extravasamento de liquido rico em proteínas e sangue para o interstício e pro espaço extravascular, 
podendo levar à formação desses sinais. 
 
Abdome Globoso  gordura (1) e ascite (2) e ascite + hérnia umbilical (3) 
 
 
 
Abdome Escavado (4) e presença de circulação colateral (5) 
 
Nessa imagem 5, o paciente é sabidamente 
portador de hipertensão portal secundária à 
cirrose hepática. 
 
 
 
 
 
 
 
Inspeção Dinâmica 
Observar principalmente as hérnias parietais, 
que são locais de fraqueza da parede 
abdominal. Existem vários tipos de hernia, 
entre elas: epigástrica, umbilical, inguinal e 
femoral, sendo a inguinal a mais frequente na 
prática clinica. Na imagem, retrata-se uma 
hérnia umbilical. 
 
 
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Geralmente, os padrões respiratórios se alteram de acordo com a intensidade da dor, e quando 
observa-se um padrão respiratório diminuído em certas regiões abdominais, isso pode indicar um 
quadro de dor intensa e de abdome agudo cirúrgico (apendicite aguda e colecistite aguda). 
 
Os movimentos peristálticos do intestino delgado não são visiveis à olho nu em uma pessoa 
saudavel à inspeção dinâmica. Caso seja visível, pode ser um sinal de obstrução intestinal. Em 
pacientes muito magros, com parece abdominal adelgaçadas (caquexia) podem apresentar os 
movimentos peristálticos visíveis à inspeção. 
 
Hérnias incisionais exuberantes (1), hérnia parietal (2), hérnia de Spiegel (3) – rara, encontrada na 
aponeurose do reto abdominal. 
 
Diastáse de músculo reto abdominal  fraqueza na regiao por situacoes clinicas que promovem 
fraqueza na regiao – mais encontrada em mulheres grávidas ou no puerpério. 
 
 
 
Palpação Abdominal 
 
Cuidados Iniciais 
 Lavar as mãos antes e após examinar o paciente, usar vestimenta própria: calça comprida, sapato 
e jalecos fechados. 
 O profissional da saúde deve estar com as unhas curtas, cabelos presos e sem adornos. 
 O examinador deve estar à direita do pacinte, munido com seu estetoscópio. 
 
Importante 
 Tranquilizar o paciente acerca da palpação  queixa principal na maioria das vezes é dor 
abdominal,e o paciente pode estar ansioso. 
 Paciente em decúbito dorsal, com membros superiores e inferiores estendidos e cabeça apoiada 
em um travesseiro baixo. 
 
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 A tensão abdominal é maior na região central, do hipogástrio (reto abdominal) e na inspiração. 
 A palpação consiste na fase mais importante do exame abdominal, sendo que a partir dela 
refuta-se ou confirma-se a HD feita na anamnese e inspeção do abdome. 
 
Palpação Digital 
Utiliza-se o dedo ou algum material pontiagudo para testar o local de maior sensibilidade do 
abdome, pesquisar os orifícios herniários a partir da manobra de Valsalva (aumenta a pressão 
intrabdominal através do estímulo da tosse ou esforço evacuatório), e também avaliar o sentido da 
circulação colateral. 
 
Palpação Superficial 
Monomanual, avalia-se a partir dela a parede abdominal. 
 
Palpação Profunda 
Bimanual, avalia-se o conteúdo abdominal. 
 
Palpação Superficial 
Objetivos: identificar àreas de hipersensibilidade, órgãos (hepatomegalia e esplenomegalia) e 
massas superficiais, e verificar áreas de resistência muscular e defesa involuntária, que podem indicar 
abdome agudo. 
 
Técnica: examinador à direita do paciente, com mão no plano horizontal, dedos retos e juntos, 
realizando movimentos suaves em todos os quadrantes, sempre em sentido horário, deixando por 
último o local de maior sensibilidade. 
 
 
 
Sinal da Irmã Maria José 
Presença de nodulação na região umbilical  
indicador de neoplasia intrabdominal, 
maligna, metastática e avançada (mau 
prognóstico).Sinal de Troisier – Nódulo de Virchow 
Palpação do linfonodo supraclavicular 
esquerdo patológico, neoplásico, indicador de 
neoplasia intrabdominal avançada 
metastática. 
 
 
 
 
 
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Esse nódulo é observado devido à região de drenagem do ducto 
torácico, que drena para a região supraclavicular esquerda 
(melanoma em membro inferior, neoplasias avançadas no abdome, 
ou neoplasias no pulmao esquerdo). 
 
Outras manifestações: adenocarcinoma gástrico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Defesa Abdominal Involuntária 
Localizada: consiste na contratura tônica dos músculos parietais na região correspondente à víscera 
inflamada  apendicite aguda (contratura localizada na FID) // colescistite aguda (contratura 
localizada no HD) 
 
Difusa: contratura abdominal devido à perfuração de víscera oca em peritônio livre  abdome em 
tábua na úlcera péptica perfurada. 
 
Pontos Dolorosos 
Ponto xifoidiano e epigástrico  doenças que 
acometem esôfago, estomago e duodeno. 
Ponto cístico  doenças da vesícula biliar 
Ponto esplênico  casos de ruptura ou infarto 
esplênica 
Pontos apendiculares  apendicite aguda 
Pontos ureterais (direito e esquerdo invertidos na 
imagem)  cólica nefrética 
 
 
 
 
Ponto de McBurney 
Formado por linha imaginária que vai unir a 
espinha ilíaca anterossuperior direita e a 
cicatriz umbilical  divide-se essa linha em 
três partes, e o ponto de McBurney é o ponto 
de transição/interseção entre o terço externo 
e médio da linha imaginária. 
 
 
 
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Defesa Abdominal Voluntária 
Geralmente ocorre devido ao receio da palpação abdominal realizada pelo profissional de saúde 
induzir maior dor. 
 
Conduta: solicitar ao paciente que fique tranquilo, e que mantenha as coxas fletidas, respire com a 
boca semiaberta, enquanto o examinador avalia a região com defesa. 
 
Manobra de Galambos 
Consiste na compressão de outro local enquanto se palpa a região dolorosa com a outra mão  
avalia-se se a dor abdominal é voluntária ou não. 
 
Palpação Profunda 
Objetivos: palpar o conteúdo abdominal e as massas. 
 
Fatores limitantes: defesas musculares vonluntária e involuntária, obesidade, ascite e distensão 
abdominal por flatos, fezes, fecaloma, etc. 
 
Todos os quadrantes devem ser examinados, inclusive as regiões inguinais. 
 
Deve-se caracterizar as massas e os abaulcamentos (localização; tamanho; forma; consistência: 
fibroelástica, amolecida, pétria; sensibilidade; tempo de evolução) e sintomas associados (melena, 
hematoquezia, perda de peso involuntária). 
 
Tentar definir a origem da massa a partir do exame físico  parede, órgãos ou retroperitônio. 
 
Técnica: deixar as mãos espalmadas e paralelas ao plano horizontal, com os dedos juntos e retos, 
mão sobre mão, pressionando o abdome 
profundamente, na tentativa de palpar o 
conteúdo abdominal. Seguindo a mesma regra 
da palpação superficial: sentido horário, em 
todos os quadrantes, e deixando por último o 
quadrante com maior sensibilidade. 
 
Sinal de Blumberg: sinal da descompressão 
súbita  paciente com suspeita clínica de 
apendicite aguda possui este sinal positivo. 
Comprime-se ao máximo o ponto de McBurney 
de acordo com a tolerância máxima do 
paciente, e ao descomprimir subitamente, o 
paciente sente dor. 
Pacientes com diverticulite aguda ou colecistite aguda também 
pode apresentar sinal de blumberg positivo. 
 
 
 
 
 
 
8 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
Palpação Hepática 
O fígado pode ser palpado no indivíduo saudável  superfície 
lisa, macio, borda fina, indolor, não ultrapassando 4-5 cm do 
rebordo costal direito. 
 
Lobo de Riedel  lobo hepático acessório e anômalo, raro, em 
forma de lingueta e situado no lobo hepático direito. 
 
A palpação deve ser feita durante a inspiração  expansibilidade 
da caixa torácica, com rebaixamento das cúpulas diafragmáticas: fígado e baço também abaixam, 
aumentando a probabilidade de uma palpação bem sucedida. 
 
 A DPOC e o derrame pleural direito são situações em que o fígado é palpável ultrapassando 4-
5cm, havendo rebaixamento da cúpula diafragmática e não sendo doenças hepáticas. 
 
 A palpação dolorosa do fígado pode ser resultado de insuficiência cardíaca direita 
descompensada e hepatite viral. 
 
 O tamanho reduzido do fígado pode ser marcador de cirrose. 
 
Técnica de Lemos Torres 
Examinador à direita do paciente, com a mão esquerda na região lombar direita do paciente, 
pegando as costelas inferiores, na tentativa de empurrar o fígado para frente. Com a mao direta, 
espalmanda, paralela ao plano horizontal, e no 
hipocondrio direito, pede-se o paciente para 
expirar e inspirar na tentativa de palpar a borda 
hepática. Na inspiração profunda, abaixa-se a 
mão na tentativa de pegar a borda hepática. 
Quando o paciente expira, anda-se com a mão. 
 
No paciente com hepatomegalia, se começa a 
palpar no hipocondrio direito ocorre o exposto 
na ultima imagem: médico com mão direita 
sobre o fígado, não conseguindo definir a borda 
hepática. Por isso é indicado iniciar a palpação 
de baixo para cima, na tentativa de pegar a 
borda hepática e palpá-la e aprofundá-la na 
inspiração, e andar com a mão na expiração. 
 
Técnica de Mathieu (mão em garra) 
Examinador e vai ficar discretamente de costas para o 
paciente, colocar a mão no hipocôndrio direito com as 
falanges distais fletidas, formando a garra. Pede-se o 
paciente para inspirar e expirar. Na expiração profunda, 
aprofofunda os dedos em garra na tentativa de palpar a 
borda inferior do fígado. 
 
 
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Manobra do Rechaço 
Frequentemente utilizada para definir o tamanho do fígado em paciente com ascite. 
 
Técnica: com a palma da mão, comprime-se com firmeza a parede abdominal no HD, e com a face 
central dos dedos, provoca-se um impulso rápido na parede. No paciente com ascite, percebe-se o 
fígado “batendo” na mão do examinador. 
 
Palpação do Baço 
O baço tem comprimento de 12 a 13cm no sentido céfalo caudal, com peso estimado de 180 a 200g. 
sua extremidade inferior está localizada 5cm acima do rebordo costal inferior esquerdo, tomando-
se como referencia a linha hemiclavicular esquerda. 
 
Deve-se avaliar o tamanho (em relação ao rebordo 
costal), consistencia, sensibilidade, superfície e borda do 
baço (cortante ou rumba). Em situações de normalidade, 
ele não é palpável e está localizado entre a linha axilar 
anterior e linha axilar média. À medida que cresce, pode 
se tornar palpavel, se crescer de 2 a 3x seu tamanho 
normal. 
 
Não se aplica mais a classificação de BOYD para definir o grau da esplenomegalia (1,2,3 e 4). 
Classifica-se entre esplenomegalia leve, moderada e maciça. 
 
Esplenomegalia leve  ponta do baço localizada à 4cm do rebordo costal esquerdo 
Esplenomegalia moderada  ponta do baço localizada à 4-8cm do rebordo costal esquerdo 
Esplenomegalia maciça  ponta do baço localizada à >8cm do rebordo costal esquerdo. 
 
Técnicas 
Palpação em decúbito dorsal  mesma técnica 
usada para palpação hepática (Lemos Torres). 
Médico à direita do paciente, com mão esquerda 
na região subcostal esquerda posterior, tentando 
tracionar o baço para frente e à diante. Com a mão 
direita espalmada, paralela ao plano horizontal, ele 
está no hipocondrio direito, tentando palpar a 
borda esplênica. 
 
Palpação em decúbito lateral direito  mão 
esquerda no gradil costal posterior e inferior, 
tracionando e tentando empurrar o baço para 
frente e à diante, e com a mão direita tentando 
palpar a borda esplenica. Em suspeita de 
esplenomegalia moderada ou intensa, não 
adianta começar a palpar no hipocondrio esquerdo, por isso, devemos começar a palpar de baixo 
para cima. 
 
 
 
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Posição deSchuster  paciente fica em posicao 
intermediária entre decúbito dorsal e decúbito lateral 
direito, com membro inferior direito estendido, e 
perna esquerda fletida, braço esquerdo através da 
cabeça. Utiliza-se essa posição quando há dificuldade 
na palpação do baço, principalmente em situações de 
esplenomegalias discretas. Usa-se as duas técnicas: em 
decúbito dorsal ou mão em garra. 
 
 
Vesícula Biliar 
A vesícula biliar não é palpável, mas existe um sinal muito importante, que é o chamado Sinal de 
Courvoisier – Terrier, que se manifesta em paciente ictérico com a vesícula biliar ovalada, indolor e 
palpável no hipocôndrio direito (formado de pêra, e associado à perda de peso involuntária)  
sugere obstrução das vias biliares extra hepáticas por tumores periampulares. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
À inspeção, já se observa abaulamento em hipocôndrio direito. 
 
Ponto Cístico 
Formado pela confluência entre rebordo costal inferior direito 
com a margem externa do M. Reto Abdominal. 
 
Sinal de Murphy 
Consiste na interrupção da inspiração profunda quando o 
examinador palpa o ponto cístico do paciente  positivo: 
indicador de colecistite aguda. 
 
Essa interrupção decorre do contato da parede vesícula inflamada, que é comprimida pela palpação 
profunda, com o peritônio parietal, levando à dor e o paciente interrompe a inspiração. 
 
Palpação Abdominal Normal 
Órgãos Palpáveis  borda inferior do fígado, piloro, ceco, cólon transverso, cólon sigmoide, pólo 
inferior do rim direito, aorta e coluna vertebral (nos pacientes magros). 
 
Órgãos não Palpáveis  corpo e antro gástricos, duodeno, vesícula biliar, pâncreas, baço, alças 
jejunoileais, cólon ascendente, cólon descendente, bexiga, útero e anexos. 
 
 
 
11 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
Massas Abdominais 
Massas Intraperitoneais  abcessos hepáticos, metástases hepáticas, tumores hepáticos, bezoar em 
estômago palpável, esplenomegalia, linfoma, cisto mesentérico, tumores de ovário, cistos de ovário. 
 
Massas Retroperitoneais  tumor de Wilms, pseudocisto pancreático, doenças policísticas renais, 
hidronefrose, linfoma, neuroblastoma. 
 
Situações clínicas em que o paciente se queixa de aumento abdominal, e encontra-se alguns sinais 
à inspeção e palpação: 
 
Na imagem, cisto mesentérico muito grande  causa de aumento do 
diâmetro abdominal. 
 
 
 
 
 
 
Doença policística renal  tomografia mostrando 
rins aumentados de volume bilateralmente, e à 
direita a peça anatopatológica. 
 
 
 
 
Nas imagens abaixo, hipernefroma (1) e hepatocarcinoma (2) 
 
 
 
 
Percussão Abdominal 
 
A técnica de percussão é complementar ao achado de palpação  confirma a suspeita diagnóstica 
de acordo com inspeção, palpação e anamnese colhida. 
 
Da mesma forma que na palpação, na percussão deve-se deixar a área dolorosa e hipersensível por 
último. 
 
Indivíduo Saudável 
Região central do abdome é timpânica (devido às alças intestinais), macicez na área hepática e o 
espaço de Traube timpânico. 
 
 
12 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
Diagnóstico de pneumoperitônio, ascite irritação peritoneal, massas intra-abdominais (definição se 
é timpânica, maciça, submaciça, mista), definição das dimensões do fígado (hepatimetria) e do baço. 
 
A técnica da percussão também pode descobrir a causa de distensão abdominal  5 F + 1 T (flatos, 
fezes, fluidos, fat, feto + tumor). 
 
Hepatimetria normal à percussão 
Percutir ao longo da linha hemiclavicular direita, à partir do 
5º espaço intercostal direito  som submaciço. 
Transição entre sonoridade pulmonar e macicez hepática. 
 
Posteriormente, para definir o limite inferior do fígado, 
percute-se a borda inferior hepática, de baixo para cima (do 
flanco direito para o hipocôndrio direito), em direção à 
borda costocondral direita, nas projeções das linhas 
hemiclavicular direita e medioesternal (epigástrio indo em 
direção ao apêndice xifoide)  macicez 
 
Quando se leva a consideração a extensão cefalocaudal do 
rebordo costal direito ao nível da linha hemiclavicular direita, há extensão hepática de 6 a 12 cm. Na 
região médio esternal, a borda inferior do fígado se encontra entre 4 a 8 cm em relação ao apêndice 
xifoide. 
 
Sinais Semiológicos 
1. Sinal de Torres Homem 
Dor intensa à percussão da área hepática sugere 
abcesso hepático. 
 
2. Sinal de Jobert 
Timpanismo à percussão da área hepática, ao nível da 
linha axilar média, sugere pneumoperitônio 
secundário a perfuração de víscera oca (ulcera 
péptica perfurada, divertículo perfurado) 
 
3. Sinal de Giordano 
Dor intensa à percussão da região lombar referente 
à área renal, que sugere inflamação retroperitoneal 
– pacientes com pielonefrite aguda  punho 
percussão lombar positivo. 
 
Área renal  formada pela confluência 
(interseccao) entre a margem inferior da 12ª costela 
de cada lado com as apófises transversas das 
primeiras vertebras lombares superiores  área de 
percussão com a mão fechada ou aberta. 
 
 
 
13 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
Percussão na Ascite 
Consiste num acumulo patológico de liquido na cavidade peritoneal  a principal etiologia (85%) é 
a hipertensão portal. 
 
Classificação: 
 Pequeno volume  inferior a 1L na cavidade abdominal  diagnóstico pelo ultrassom 
 Médio volume  entre 1 e 3L  macicez móvel e semicírculo de Skoda (manobras semiológicas) 
 Grande volume  maior que 3L  sinal do piparote – peteleco (manobra semiológica). 
 
Macicez Móvel 
Examinação do paciente em decúbito dorsal  em paciente 
saudável, há timpanismo na região central em decorrência 
das alças abdominais. 
 
Na presença de líquido, ele escorre para os flancos e região 
do hipogástrio, e nessa percussão ocorre timpanismo na 
região central e macicez fixa localizada em flancos. 
 
À medida em que o paciente fica em decúbito lateral, 
encontra-se modificação no local de macicez pela presença 
do liquido ascítico  quando o paciente está em decúbito 
lateral direito, por exemplo, o líquido ascítico está ali e 
escorre do flanco esquerdo para o abdômen e vai subir – 
encontra-se macicez em flanco e região umbilical. E no flanco 
esquerdo, encontra-se timpanismo. 
 
Semi Círculo de Skoda 
Decúbito dorsal, encontra-se timpanismo na região central 
do abdome, e à medida que se direciona percutindo para 
flanco e hipogástrio, encontra-se macicez. 
 
Percussão pelo Piparote 
Paciente apresenta abdômen globoso, com ascite de alto 
volume. O examinador deve ficar à direita (sempre). Na 
imagem está errado. 
 
Um assistente pode colocar, como na foto, a mão no meio da 
barriga do paciente para facilitar a onda líquida do abdômen 
indo de um flanco para outro. 
 
Examinador coloca a mão aberta esquerda no flanco 
esquerdo do paciente, dando um peteleco, com o segundo 
ou terceiro dedo da na mão direita. Em pacientes com ascite 
de grande volume, percebe-se a onda liquida batendo na 
mão esquerda. 
 
 
 
14 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
Percussão na Esplenomegalia 
 
Espaço Semilunar de Traube 
Meia lua demarcada pela marcação laranja. 
 
Em pacientes com esplenomegalia, é importante que 
haja reconhecimento dos limites dos espaços: 
 Superior  6º arco costal direito 
 Inferior  rebordo costal inferior esquerdo 
 Lateral  linha axilar média 
 
Em pacientes saudáveis, o espaço de Traube é 
timpânico! O baço possui em torno de 180 a 200g de 
peso, e sua extensão cefalocaudal é em torno de 
10cm. A borda distal do baço não é palpável em um 
indivíduo saudável, sendo localizado em torno de 5cm 
acima do rebordo costal inferior esquerdo. 
 
Para ser palpável, o baco deve aumentar de 2-3x o seu 
tamanho normal. 
 
Após colher história clinica completa, inspeção e asculta, e palpação e percussão, se o espaço de 
Traube tiver maciço, sugere-se  esplenomegalias, derramespleurais extensos à esquerda 
(rebaixamento da cúpula diafragmática direita), neoplasia de cólon esquerdo (ângulo esplênico) e 
neoplasia gástrica. 
 
Nos pacientes com esplenomegalia discreta (ponta do baço dista até 4cm do rebordo costal inferior 
esquerdo ao nível hemiclavicular, o baço pode não ser palpável, mas o espaço de Traube é maciço. 
 
Paciente saudável (esquerda) – baço 
pequeno. Na região do espaço de 
Traube há cauda do pâncreas, 
grande curvatura do estomago, 
parte do cólon descendente, flexura 
esplênica do colon  região 
timpânica, pois há parte do pulmão 
esquerdo, câmera gástrica e parte 
do cólon. 
 
Já à direita, em paciente com 
esplenomegalia, ocupa-se grande parte do espaço de Traube  baço é uma estrutura maciça, e há 
macicez à percussão do espaço de Traube. 
 
 
 
 
 
 
15 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
Ausculta Abdominal 
 
Ambiente tranquilo, sem barulho, por pelo menos 2 minutos, e realizada antes da palpação e da 
percussão abdominal. 
 
Ruídos Intestinais 
São produzidos pelos gases e líquidos intestinais e sua interação com as ondas peristálticas. 
 
Os ruídos hidroaéreos são considerados normais quando se ausculta pelo menos 1-2 ondas 
peristálticas em dois minutos. Mas a queixa do paciente sempre deve ser avaliada, além do exame 
físico completa, para que se elabora uma hipótese diagnóstica. 
 
Os ruídos hidroaéreos devem ser examinados de formas crescente e decrescente 
 
 Paciente em pronto atendimento queixando dor abdominal do tipo cólica, difusa, de início 
periumbilical e depois ficou difusa, com náuseas e vômitos, e há ruído hidroaéreo aumentado na 
ausculta, provavelmente se está diante de um quadro de gastroenterite ou obstrução intestinal 
 borborismos  ruídos hidroaéreos muitas vezes auscultados sem estetoscópio em pacientes 
com quadros de obstrução intestinal completa. 
 
O caráter decrescente também é importante ser avaliado, em avaliação do paciente de forma 
horizontal ao longo de horas. 
 
 Paciente que começa com quadro de dor em FIE, já há 2-3 dias, com evolução para distensão 
abdominal, parada de eliminação de gases e fezes, e apresenta calafrios. De acordo com o exame 
abdominal completo, o abdome está distendido e com peristaltismo reduzido (sem ausculta de 
nenhuma onda em 2-3 minutos, ou 1 onda em 5 minutos). Nesse contexto clinico, e associado a 
dor à palpação e percussão na FIE, a 
principal hipótese diagnóstica é a 
diverticulite aguda  íleo ou silencio 
abdominal decorrente do abdome agudo 
 ausência dos ruídos intestinais (abdome 
agudo inflamatório localizado ou difuso – 
diverticulite, apendicite, colecistite, 
pancreatite, ulcera péptica perfurada, 
como também nas hemorragias digestivas 
intraperitoneais). 
 
Obstrução Intestinal 
Onda peristáltica percebida à inspeção nessa paciente com 
subnutrição e/ou obstrução intestinal  visualiza-se o colon. 
 
Nesse RX simples de abdome em PA mostra vários níveis 
hidroaéreos  distensão gasosa com os níveis líquidos  sinal de 
obstrução intestinal/semiobstrução intestinal  íleo funcional por 
distúrbio hidroletrolitico (hipocalemia). 
 
 
16 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
Focos de Ausculta Arterial 
Muito importante que seja muito bem-feita em pacientes obesos, hipertensos, diabéticos para 
identificar sopros abdominais, que sugerem aneurismas, estenose, dilatação etc. 
 
 Aórtico Abdominal  entre apêndice xifoide e cicatriz 
umbilical 
 Renais  junção da LHC (linha hemiclavicular) com 
linha horizontal que passa abaixo dos rebordos costais 
 Ilíacos  junção LHC com linha horizontal que passa 
acima das cristas ilíacas anterossuperiores. 
 Femorais  sentir o pulso na região inguinal para se 
fazer a ausculta. 
 
O diâmetro normal da aorta abdominal é de 2cm. 
Considera-se um aneurisma a partir de um aumento de 
50% ou mais do diâmetro, sendo esse maior ou igual a 
3cm. 
 
Síndrome de Cruveilhier Baumgarten 
 
Paciente com hipertensão portal e dilatação por recanalização 
da V. Umbilical  estetoscópio na região da cicatriz umbilical 
promove um sopro audível. 
 
Vascolejo Gástrico 
A digestão gástrica acontece em até 3 horas, caso demore mais 
do que isso, o paciente pode estar com uma estase gástrica  
cursa com perda de peso, má digestão  pensa-se em neoplasia 
gástrica, sobretudo na região do antro. 
 
Essa estase é manifestada por som audível, na região do epigástrio, sem estetoscópio, decorrente 
dos líquidos e gases no interior do estomago devido a um atraso na digestão gástrica. 
 
 
Caso 1 
HMA: sexo feminino, 42 anos, hígida, casada, atendida na UPA com relato de aumento progressivo 
do diâmetro abdominal há 5 meses, associada à dor, em peso, localizada em todo abdome. Refere 
realizar exames periódicos de sangue, assim como exame preventivo ginecológico, anualmente, 
estando todos dentro da normalidade (sic). 
 
HPP: nega cirurgia prévias. Relata contato com água parada. 
HS: nega tabagismo e etilismo. 
HF: pais hipertensos. 
 
 
17 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
Exame Físico: corada, hidratada, consciente, jugulares planas, anictérica, afebril, sem edema MMII. 
ACV: FC 80bpm, PA 110/80, BNRNF 2T. 
AR: murmúrio vesicular sem RA, FR 16 irpm, SO2 96% em ar ambiente. 
Abdome: globoso, simétrico, ausência de circulação colateral, RHA presentes; fígado não palpavel; 
macicez à percussão da região central, com timpanismo em flancos; espaço de Traube timpânico. 
 
Hipótese Diagnóstica mais provável e exames a serem solicitados: 
 
 Exame do abdome sugere que seja esquistossomose hepatoesplênica? Não tem circulação 
colateral na parede abdominal, não tem fígado palpável, e espaço de Traube está normal 
(timpânico); além de negar contato com água parada. Então essa HD seria improvável. 
 Ascite? Exame do abdômen não sugere ascite, pois seria encontrado na percussão timpanismo 
na região central e nos flancos seria encontrado macicez  nessa paciente tem-se o contrário. 
 
 Deve-se pedir um exame de imagem que avalie abdome superior e inferior, além dos exames de 
sangue. Se por esses exames não auxiliarem a HD, solicita-se uma TC. 
 
Hemograma OK, função renal OK, US mostra tumoração grande no abdome  por isso, a seguir é 
solicitado uma tomografia de abdome. 
 
Na mulher, em distensão de abdome deve-se 
fazer diagnóstico diferencial importante com 
cisto ovariano. À percussão do abdome 
encontra-se na região central macicez com 
timpanismo em flancos, no caso do cisto 
ovariano – o que seria o contrário do esperado 
em um caso de ascite. 
 
Pelo exame físico, define-se que a HD mais 
provável seria cisto ovariano gigante. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
18 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
Caso Clínico 2 
 
HMA: feminino, 65 anos, admitida em PS com quadro de dor abdominal em epigástrio, tipo 
queimação, há 2 semanas, com piora nas últimas horas. 
 
HPP: portadora de HAS e DM há 15 anos, usuária de insulina, losartana e aspirina // portadora de 
artrite reumatoide há 10 anos, em uso regular de prednisona 10mg/dia, methotrexate 20mg/semana 
e ácido folínico. 
 
HS: não tabagista e não etilista. Calendário de vacinação completo. 
HF: pais portadores de HAS e DM, falecidos por complicações cardíacas. 
 
Ao Exame Físico: desidratada (2+/4+), hipocorada (1+/4+), consciente, perfusão capilar reduzida, 
afebril, fácies de dor, sem edemas de MMII. 
 
ACV: PA 110/60mmhg; FC 120 bpm; BNF taquicárdicas em 2T. 
AR: murmúrio vesicular, sem RA; FR 24irpm; SO2 91% em ar ambiente. 
Abdome: plano, ausência de RHA, dor à palpação em todos os quadrantes, com defesa abdominal 
difusa, sinal de Jobert positivo e sinal de Giordano negativo bilateralmente. 
 
Quais são as hipóteses diagnósticas mais prováveis e quais os exames a serem solicitados? 
 
 Uso de aspirina e prednisona  agressão do estomago,podendo levar à ulcera péptica por interferir no 
mecanismo de bomba de prótons. 
 Sinais clássicos de abdome cirúrgico  defesa 
abdominal difusa em todos os quadrantes, sinal de 
Jobert positivo e ausência de RHA  indicador de 
pneumoperitônio  peritonite difusa por úlcera 
péptica perfurada. 
 
Pede-se exames de função renal, hemograma, RX abdome 
em AP, US em AP – mas só o exame clinico da o diagnóstico 
de pneumoperitônio  acesso venosos periféricos com 
hidratação venosa vigorosa e inibidor de prótons via venosa (seta preta). 
 
Caso Clínico 3 
 
HMA: masculino, 52 anos, dor lombar e em flanco direito, associada à urina escura e perda ponderal 
involuntária há 2 meses. 
 
HF: pais hipertensos. 
HS: etilista e tabagista há 30 anos 
HPP: internações prévias por síndrome de abstinência alcóolica. 
 
Ao Exame Físico: hipocorado (2+/4+), hidratado, consciente, anictérico e afebril, sem edema de 
MMII. 
 
19 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
ACV: PA 140x90 mmHg, FC 90bpm, BNRNF 2T 
AR: FR 16irpm, murmúrio vesicular sem ruídos adventícios, SO2 94% em ar ambiente. 
Abdome: plano, RHA presentes, fígado a 3cm do RCD, com superfície lisa e indolor, massa palpável 
em FD, de limites imprecisos, consistência firme, indolor, submaciço à percussão, espaço de Traube 
timpânico. 
 
Quais são as hipóteses diagnósticas mais prováveis e quais exames devem ser solicitados? 
 
 No flanco direito há colon ascendente, rim 
 Tríade (15% dos pacientes de hipernefroma)  dor abdominal, hematúria, massa palpável  
carcinoma de células renais. 
 
 Solicitar hemograma, função renal, função hepática, US abdome total. 
 
No US, mostra-se uma lesão tumoral no rim direito, que foi confirmada por uma tomografia que se 
tratava de um CA renal direito, e um exame de urina com a presença de hematúria  a hematúria 
pode ser muito intensa a ponto de se eliminar coágulos e obstruir a uretra ou ou o ureter – sonda 
vesícula de demora com irrigação continua de soro fisiológico para desobstruir a via urinária. 
 
 
 
Carcinoma renal pode metastizar para o 
cérebro, como no caso desse paciente – não 
e raro também ter o trombo mural no átrio 
direito por migração pela VCI. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
 
 Avaliação do psicológico do paciente 
 Determinar localização, início, cronologia, intensidade (0-10), irradiação, fatores de melhora e de 
piora, sintomas associados. 
 Pode ser somática, visceral ou referida. 
 
Dor Visceral Dor Somática ou Parietal Dor Referida 
Desencadeada por distensão, 
isquemia ou espasmo da 
musculatura. 
Pode ser provocada por 
manobras de irritação 
peritoneal (tosse, troca de 
decúbito, palpação abdominal) 
 
Nervos não contêm mielina – 
dor de localização imprecisa 
“surda”, profunda, com pouca 
exatidão à estrutura visceral 
acometida. 
Nervos contêm mielina – dor 
de resposta rápida, de caráter 
agudo e bem localizada. 
A área da dor referida e o 
órgão estimulado apresentam 
a mesma inervação na medula 
espinhal. 
Receptores na parede das 
vísceras ocas e cápsulas dos 
órgãos sólidos  vesícula 
biliar, cólon, colédoco, ducto 
cístico. 
A dor abdominal somática 
profunda se origina do 
peritônio parietal ou da 
inserção do mesentério  
como ocorre na apendicite. 
Dor sentida em uma área de 
superfície distante do órgão 
estimulado. 
Dor localizada na região 
periumbilical, e pode ser 
acompanhada de reflexo 
vasovagal  bradicardia, 
hipotensão e sudorese. 
Associada à rigidez muscular 
na região correspondente à 
víscera acometida e íleo 
adinâmico (diminuição na 
eliminação de fezes e flatos). 
Ombro direito  fígado, 
vesícula biliar, diafragma 
direito 
Ombro esquerdo  coração, 
cauda do pâncreas, baço, 
diafragma esquerdo 
Escroto e testículos  ureter 
Pode apresentar defesa 
abdominal por contração 
reflexa da musculatura. 
Defesa muscular voluntária e 
involuntária, localizada e 
difusa. 
 
 
Defesa abdominal involuntária  localizada (contratura tônica dos músculos parietais na região 
correspondente à víscera inflamada – contratura da m. lisa no HD no paciente com colecistite aguda) 
ou difusa (contratura abdominal devido à perfuração de víscera oca em peritônio livre – ulcera 
péptica – abdome em tábua). 
 
Mecanismos de Dor Abdominal 
 Distensão da parede abdominal 
 Aumento da tensão da musculatura intestinal (cólica abdominal) 
 Alterações vasculares  isquemia e congestão 
 Inflamação intestinal 
 Inflamação peritoneal 
 
 
21 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
Anamnese 
 Caracterizar bem a dor abdominal 
 Sintomas associados  febre, calafrios, perda de peso involuntária, icterícia, colúria, acolia fecal, 
alterações do hábito intestinal, hemorragia digestiva, disúria, hematúria, melena, hematoquezia, 
e sintomas urinários... 
 História pregressa  cirurgia abdominal prévia, 
 História social  tabagismo e etilismo 
 História ginecológica  DUM atrasada, instabilidade no exame físico (gravidez ectópica) 
 
Dor em QSD, febre, calafrios, icterícia  colangite 
Icterícia, perda de peso involuntária, colúria, acolia fetal  neoplasia periampular (tumor de cabeça 
de pâncreas) 
Perda de peso involuntária e alteração do hábito intestinal  neoplasia de cólon 
Aderências como causa de obstrução ou semiobstrução intestinal. 
 
Caracterização da Dor Abdominal 
 
 Localização  de acordo com a víscera acometida, há correspondência topográfica 
 Intensidade  0-10 
 Duração  segundos, minutos 
 Evolução  piora ao longo do tempo 
 Tipo  cólica, queimação, surda, transfixante 
 Início  agudo, subagudo ou crônica – questão emocional pode interferir na manifestação da 
dor 
 Irradiação  paciente com pancreatite aguda por ter dor irradiada para dorso 
 Relação com funções orgânicas  alteração do apetite, vomito associado, alteração na 
eliminação de fezes e flatos 
 Fatores desencadeantes e de melhora  melhora/piora após ingestão de certos alimentos 
 Sintomas associados 
 
Intensidade da Dor 
 Caráter subjetivo, na dependência de estados emocionais, físicos, sensibilidade individual, 
natureza e intensidade do processo patológico, se o paciente está em uso de analgésicos. 
 Avaliar o impacto da dor na vida do paciente – dores crônicas recidivantes possuem alto impacto 
na vida do paciente – dor abdominal é causa de faltar atividades laborais. 
 A presença de manifestações autonômicas e a postura de inquietação indicam dor abdominal 
intensa. 
 
Dor leve = 1 a 3/10 
Dor moderada = 4 a 7/10 
Dor intensa = 8 a 10/10 
 
Tipos de Dor 
 Queimação  casos de epigastralgia 
 Cólica  diarreias, biliar, cálculo renal 
 Transfixante  ulcera péptica perfurada 
 Surda  visceral 
 
22 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
 Torção  cisto ovariano 
 Constrição  cólica 
 Peso  dor lombar por pielonefrite 
 “Fome”  ulcera péptica 
 
Exame Físico 
Geral  hidratação, palidez cutâneo mucosa, icterícia, temperatura, nível de consciência, sinais de 
ativação autonômica (sudorese e palidez), aparelhos cardiovascular e respiratório. 
Sinais de Alerta  dor aguda, transfixante (perfuração de ulcera péptica, rotura de aorta abdominal), 
sinais de peritonite aguda, sinais de choque (instabilidade hemodinâmica). 
 
Excluir causas de dor extra abdominal  pneumonia em base pulmonar pode queixar-se de dor no 
andar superior do abdome, mimetizando processo abdominal. 
 
Inspeção  distensão, abaulamentos, cicatrizes, hérnias, equimoses – avaliar regiões inguinais 
Ausculta  RHA ausentes, borborismos (peristaltismo audismo sem esteto – casos de obstrução 
intestinal) 
Percussão  distensão gasosa, ascite, peritonite localizada ou difusa 
Palpação  sinais de peritonite localizada ou difusa, 
massas, visceromegalias 
 
Pontos dolorosos 
 Ponto xifoidiano doenças do esôfago, estomago e 
duodeno 
 Ponto epigástrico  estomago 
 Ponto cístico  vesícula biliar 
 Ponto ureteral  cólicas nefréticas 
 Ponto apendicular  apendicite aguda (McBurny) 
 Ponto esplênico  baço, infarto esplênico, 
esplenomegalia 
 
 
Padrão Típico de dor de acordo com o órgão acometido 
 
 
 
 
 
 
 
Estômago e Duodeno 
 
 
 
 
Dor visceral no epigástrio e, 
menos frequentemente, no 
QSE. 
Doença ulcerosa péptica 
gastroduodenal (DUPGD): dor 
de caráter contínuo, em jejum, 
acorda o paciente à noite, 
melhora com ingestão 
alimentar ou com bloqueador 
de bomba de prótons. 
 
Úlcera Penetrada no Pâncreas 
 dor intensa, de longa 
duração, com pouca resposta 
 
23 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
aos analgésicos, com 
irradiação para o dorso. 
 
 
 
 
Intestino Delgado 
Dor visceral, em cólica, 
localizada na região 
periumbilical 
 
A dor em cólica é típica de 
estruturas ocas ou tubulares, e 
é desencadeada pelo 
estiramento ou distensão. 
Cólica Intestinal  dor de 
início agudo, de caráter 
crescente, que no seu acme 
(mais intensa) é acompanhada 
de manifestações autonômicas 
(taquicardia, bradicardia, 
palidez cutânea e mucosa, pré 
síncope). Em seguida, a mesma 
reduz de intensidade, podendo 
até desaparecer. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Intestino Grosso 
 Dor QSD  constipação 
intestinal, câncer de cólon 
(essas acometem o grosso) 
 
Dor QID  tuberculosa ileal, 
doença de Crohn, apendicite, 
CA de ceco, invaginação 
intestinal. 
 
Dor QSE  CA avançado de 
cólon, diverticulite, 
constipação intestinal 
 
Dor QIE  diverticulite, CA de 
cólon, síndrome do cólon 
irritável. 
 
Dor Pélvica  doenças retais. 
 
Dor Perianal  tenesmo: dor 
intensa e espasmódica no reto 
e períneo, acompanhada com 
desejo imperioso de evacuar 
(trombose hemorroidária, 
fístulas). 
 
 
 
Fígado 
O parênquima hepático não 
possui receptor para dor, ao 
contrário da cápsula de 
Glisson, que é sensível à 
distensão rápida. 
 
Sinal de Torres Homem  percussão 
dígito-digital intensamente dolorosa 
nas áreas de zona de projeção do 
fígado> abcesso. 
Dor “surda” e persistente no 
QSD, com dor referida para 
ombro direito, escápula e 
dorso  hepatites agudas, 
esteatohepatite alcóolica, 
abscesso hepático, congestão 
venosa sistêmica, tumores. 
 
24 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
 
 
 
 
 
Vias Biliares 
Apesar do termo cólica, a dor é 
persistente, de caráter 
crescente, durando 20min a 2 
horas (ou mais). 
 
A localização mais frequente é 
no epigástrio seguida do HD. 
 
Tríade de Charcot  dor em QSD, 
febre com calafrios e icterícia 
(colangite) 
 
Sinal de Murphy  colecistite aguda 
Cólica Biliar  obstrução 
transitória do cístico ou 
colédoco – geralmente por 
cálculo (sobretudo mulheres) 
 
Irradiação  dorso, outras 
regiões do abdome, podendo 
ser acompanhada de náuseas e 
vômitos. 
 
 
 
 
Pâncreas 
Dor visceral  epigástrio 
Dor somática  abdome 
superior 
Dor irradiada  dorso 
 
**detalhes das dores de acordo com 
as patologias pancreáticas após a 
tabela. 
Dor QSD  cabeça do 
pâncreas (dor referida ombro 
direito) 
 
Dor Epigástrio  corpo do 
pâncreas 
 
Dor QSE  cauda do pâncreas 
(dor referida ombro esquerdo) 
 
 
Baço 
Parênquima insensível (como o 
do fígado). 
 
A queixa de dor ocorre devido 
à distensão da cápsula 
esplênica. 
Dor “surda” no HD  
infecções, infarto esplênico 
(anemia falciforme e ruptura 
traumática) 
 
 
 
 
Ureter e Bexiga 
O ureter é uma estrutura oca, e 
a dor por obstrução é de forte 
intensidade, que irradia para 
abdome inferior e FI 
homolateral. Referida em 
testículos ou grandes lábios. 
 
Sinal de Giordano  punho 
percussão lombar – sinal positivo 
para pielonefrite aguda. 
 
 
Distensão da bexiga  dor no 
hipogástrio. 
 
 Pancreatite Aguda 
Dor de intensidade variável – branda a muito intensa. 
 
Em 90% dos casos, se inicia após ingestão excessivas de álcool ou refeições copiosas  causas mais 
raras, como hipertrigliceridemais, hipercalcemia, medicamentosas, obstrução do ducto pancreático 
pelo Ascaris lumbricoides. 
 
 Dor clássica em faixa observada em pequena porcentagem de pacientes. 
 
25 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
 Em 50% dos pacientes, a dor irradia para o dorso, podendo ser acompanhada de náuseas e 
vômitos. 
 
 Pancreatite Crônica 
Em 90% dos pacientes a dor é contínua, intensa, com períodos de piora, dor em faixa, em andar 
superior do abdome e com irradiação para o dorso. 
 
 
Setas indicam calcificação do pâncreas, que é uma complicação 
do etilismo crônico. 
 
A dor chega a ser incapacitante, inclusive com 
comprometimento importante da qualidade de vida  uso de 
opióides (metadona, morfina); podendo ser necessário fazer até 
bloqueio de plexo celíaco. 
 
 
 Câncer de Pâncreas 
Dor não é sintoma precoce. 
 
 Início insidioso, contínua, tornando-se mais intensa e prolongada 
com a progressão da doença e localizada no andar superior do 
abdome. 
 Piora à noite e melhora nas posições antálgicas (posição fetal – 
tronco fletido sobre as coxas  menor estiramento das fibras 
nervosas do plexo celíaco). 
 Em 30% dos tumores de cabeça de pâncreas não há dor, mas há 
icterícia. 
 Em canceres de cauda de pâncreas, a icterícia é um sinal tardio 
(distância dos ductos 
 
 
Exames Laboratoriais 
Individualização dos pacientes 
 
 Hemograma – dor abdominal infecciosa 
 Proteína C reativa – dor abdominal infecciosa 
 Função renal e íons – abdome agudo cirúrgico, sépticos 
 Função hepática – RNI e bilirrubinas – alcoolatras (FA, transaminases) 
 Amilase/lipase – pacreatites agudas 
 Coagulograma – necessidade de cirurgia 
 Urina rotina/gram de gota/urocultura – infecção urinária como causa da dor abdominal 
 Hemoculturas – peritonites localizadas ou difusas em pacientes sépticos 
 Gasometria arterial – perfusão tecidual 
 Lactato – perfusão tecidual 
 
 
 
26 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
Exames de Imagem 
Individualização dos pacientes 
 
 RX de tórax – derrame pleral e pneumonia / diagnostico diferencial 
 RX abdome – pneumoperitônio, obstrução intestinal 
 US abdominal – apendicite, colescitite, dilatação vias biliares 
 US pélvico – diagnostico diferencial de dor 
 US endovaginal – diagnóstico diferencial 
 TC abdominal – pancreatite aguda e crônica 
 TC pélvica – diagnostico diferencial 
 Colangioressonância – causa de icterícia 
 Colonoscopia 
 EDA 
 Paracentese - ascite 
 Laparoscopia 
 Laparotomia 
 
 Excluir de imediato abdome agudo cirúrgico, sobretudo aqueles com risco imediato de vida: 
ruptura de aneurisma de aorta abdominal, gravidez ectópica rota, peritonite difusa, isquemia 
mesentéria aguda 
 Excluir causas extra-abdominais 
 
 
Caso 1 
 
HMA: paciente masculino, 55 anos, hígido, é admitido no pronto socorro, referindo há dois meses 
alteração do hábito intestinal, caracterizada por eliminação de fezes em fita com presença de 
sangue, associada à perda de peso involuntária. Relata que nos últimos 2 dias iniciou com dor 
abdominal, difusa, tipo cólica, de forte intensidade (8/10), em todo o abdome, associada a parada 
de eliminação de flatos e fezes, além de hiporexia, náuseas e vômitos tardios. 
 
HPP: portador de HAS há 8 anos, em uso regular de anlopidina (5mg/dia). CVL há 5 anos, sem 
intercorrências. 
 
HS: etilista social, nega tabagismo, calendário de vacinação em dia. 
 
HF: pais hipertensos. 
 
Exame Físico: fácies de dor, desidratado (2+/4+), hipocorado (2+/4+), consciente, afebril, perfusão 
capilar reduzida, emagrecido. 
ACV: bulhas normofonéticas, taquicárdicas – FC 120bpm PA 10/7 mmHg 
AR: MV reduzido em bases, sem ruídos adventícios – FR 24irpm, SO2 91% em ar ambiente 
Abdome: distendido,persitalse visível, RHA aumentados, doloroso à palpação difusa, timpanismo à 
percussão de todo abdome. 
 
27 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
 Obstrução intestinal por neoplasia localizada em cólon esquerdo (região reto sigmoide) 
 
Perda de peso involuntária, alteração do habito intestinal (fezes em fita e presença de sangue), 
evolução dor abdominal intensa e difusa – obstrução. Abdome distendido e timpânico, com 
peristaltismo aumentado. 
 
Conduta 
♦ 2 acessos venosos periféricos 
♦ Hidratação vigorosa 
♦ Oxigenoterapia 
 
Exames 
♦ Hemograma – avaliação de anemia e 
leucocitose 
♦ PCR 
♦ Função Renal 
♦ Distúrbios Ácidos Básicos 
♦ Albumina 
♦ Marcador tumoral – antígeno carcinoembrionário 
♦ RX tórax AP 
♦ RX abdominal AP e látero-lateral (presença de níveis hidroaéreos) 
 
Avaliação de cirurgião na urgência – após estabilização: US abdome e pelve 
 
Em casos de neoplasias de sigmoide (imagem), o paciente não tem condição de cirurgia – primeiro 
faz colostomia protetora, depois faz estadiamento, tenta melhorar estado nutricional – faz 
quimioterapia pré-cirúrgica (redução do tumor) para depois resseca-lo. 
 
Doença de Hirschsprung 
 
Manifesta-se nos primeiros 48 dias após 
nascimento – esse paciente evoluiu ao longo 
dos anos com distensão abdominal e 
constipação intestinal  diagnóstico tardio. 
 
É uma doença congênita que se manifesta 
pela ausência dos plexos nervosos 
autônomos de Meissner e Auerbach, 
responsáveis pelo peristaltismo – geralmente acometem colo: reto e sigmoide// mais frequente em 
homens 4:1. 
 
Caso 2 
 
HMA: uma senhora de 58 anos é atendida no PA, referindo dor abdominal de início súbito, de forte 
intensidade (8/10), contínua, localizada em epigástrio e HD, com irradiação para dorso, associada à 
náuseas e vômitos, após ingestão de churrasco e bebida alcóolica há 24 horas. Refere também 
distensão abdominal, com parada de eliminação de gases e fezes. Nega febre ou calafrios. 
 
28 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
 
HPP: portadora de HAS há 18 anos, em uso regular de losartana 50mg a cada 12h. Dislipidêmica há 
8 anos, em uso de sinvastatina 20mg à noite. 
Nega cirurgias prévias ou alergia medicamentosa, e refere dor abdominal branda com duração por 
2 dias, tipo cólica, após ingestão de colecistocinéticos, com melhora com escopolamina há 6 meses. 
 
Exame físico: desidratada (2+/4+), corada, perfusão capilar reduzida, afebril, consciente, porém 
ansiosa, com fácies de sofrimento. 
 
ACV: PA 90/60 mmHg, FC 124 bpm, BNF taquicárdicas 
AR: MV abolido em terço inferior do pulmão esquerdo; FTV abolido em terço inferior do pulmão, FR 
28 irpm, SO2 88% em ar ambiente. 
Abdome: distendido, globoso, sem circulação colateral; RHA reduzidos; doloroso em andar superior, 
timpânico à percussão difusa; presença de equimoses em flancos. 
 
 Pancreatite Aguda grave 
Paciente obesa que ingeriu grande quantidade de álcool e colecistocinéticos – dois fatores que 
desencadeiam do quadro. 
 
Ao exame físico, apresenta sinais de gravidade: taquicardica, 
taquipneia – síndrome da resposta inflamatória sistêmica. 
 
Sinal de Grey-Turner  equimoses em flanco POSITIVO 
 
Há ativação de cascata inflamatória e endotelial em 10% dos 
pacientes, e essa resposta exarcebada promove passada de 
liquido rico em proteína do vaso para o interstício, com formação 
das equimoses. 
 
FTV abolido – derrame pleural à esquerda (junto com MV diminuído) -> uma das consequências. 
 
 
S  distensão do estomago C  distensão do colon  alça sentinela (encontrado em pancreatite 
grave) 
 
Quando o pâncreas inflama, libera mediadores inflamatórios irritando as estruturas contíguas. 
 
29 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
 
TC de abdome com contraste 
 
Achados: pâncreas aumentado de volume com realce 
heterogêneo. 
Densificação da gordura peripancreática e liquido livre na 
cavidade. 
 
Diagnóstico: pancreatite aguda 
 
A TC de abdome é um excelente método de avaliação do 
pâncreas e serve de parâmetro para avaliação de prognostico 
e complicações (necrose, infecções, pseudocistos). 
 
 
Conceito: acúmulo patológico de liquido livre na cavidade abdominal, de origem patológica. 
 
 É uma manifestação clínica de várias doenças. 
 
Etiologia 
♦ Cerca de 80 a 90% dos casos estão envolvidos com cirrose hepática  é a primeira coisa que 
devemos excluir do diagnóstico. 
♦ As causas podem ser secundárias a doenças por hipertensão portal, 
neoplasias, infecções, doenças de origem renal, endócrina, pancreática, 
biliar, urinária; serosite ou causa mista. 
 
 Hipertensão Portal 
Pode ser devido à cirrose hepática, insuficiência hepática aguda ou 
fulminante, síndrome de Budd Chiari (trombose das Vv. Supra hepáticas; pode 
ser causada por trombofilia ou neoplasias ocultas, como também deficiências 
na coagulação), ICC, pericardite constritiva, miocardia restritiva. 
 
 Neoplasias 
Carcinomatose peritoneal (neoplasia primária está mais comumente no pâncreas, estomago, colon 
ou mama), hepatocarcinoma, metástase hepática, linfoma (ascite quilosa), CA de ovário, 
mesotelioma. 
 
 Infecções 
Tuberculose peritoneal, SIDA 
 
 Renal 
Síndrome nefrótica em paciente sobre hemodiálise 
 
 Endócrina 
 
30 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
Mixedema (hipotireoidismo grave), Síndrome de Meigs (tumor ovariano benigno com derrame 
pleural e ascite associada) 
 
 Pancreática 
Pancreatite aguda ou crônica 
 
 Biliar 
Pós-operatório de cirurgia de via biliar 
 
 Urinária 
Rara, pode ser em contexto de paciente com pielonefrite complicada 
 
 Serosite 
Inflamação da serosa peritoneal  exemplo no caso de Lúpus Eritematoso Sistêmico 
 
 Mista 
Um ou mais fatores associados. 
 
Hipertensão portal secundária à cirrose associada à tuberculose peritoneal. 
Cirrose associada à carcinomatose peritoneal. 
 
Fisiopatologia da Ascite Hepatógena 
 
Um fígado cirrótico e com hipertensão portal possui um desequilíbrio na produção de substancias 
vasoconstrictoras e vasodilatadoras  aumento da produção de óxido nítrico 
 
Aumento do NO  vasodilatação sistêmica  hipovolemia relativa  redução da pré-carga  
redução do débito cardíaco  estresse hemodinâmico  ativação neuro-hormonal: ativação ADH 
 
Vasopressina atua nos túbulos distal  retenção de água livre de sódio  ativação do SRAA (renina-
angiotensina-aldosterona)  renina/angiotensina promove vasoconstricção periférica para manter 
a PA média; e aldosterona atua nos túbulos distais promovendo absorção e retenção de sódio. 
 
Paralelamente: ativação do simpático  taquicardia e vasoconstricção 
 
Todos esses fatores promovem a retenção de liquido na cavidade abdominal. 
 
 À medida que a cirrose hepática evolui, o fígado produz menos albumina, o que leva a uma 
redução da albumina sérica  diminuição da pressão 
coloidosmótica  extravasamento maior do liquido 
intravascular para o intersciticial (aumento da 
Phidrostática)  ascite 
 
Azul: cirrótico sem ascite 
Laranja: cirrótico com ascite 
Cinza: cirrótico com ascite e insuficiência renal 
 
 
31 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
Como é observado no gráfico, o paciente cirrótico sem ascite possui níveis baixos de renina 
plasmática, e menores de noraepinefrina e ADH do que os demais pacientes  isso mostra que ele 
não possui ativação do simpático e nem o estresse hemodinâmico que leva a ativação neuro-
hormonal. 
 
Já o paciente cirrótico apenas com ascite apresenta níveis elevados de renina plasmática, altos de 
noraepinefrina e altos de ADH  há ativação neuro-hormonal do ADH, que leva a ativação do SRAA 
como também à ativação do simpático promovendo taquicardia e vasocontrição para reversão do 
quadro. 
 
Por fim, o paciente com ascite e falência renal apresenta níveis exorbitantemente altos de renina 
plasmática, bem como níveismais altos de norepinefrina como compensação do simpático à 
situação de vasodilatação, e os níveis de ADH são os mesmos do paciente sem insuficiência renal. 
 
 À medida que o paciente evolui com piora clínica, os níveis circulantes dos hormônios aumentam 
progressivamente. 
 
Anamnese para Definição Etiológica 
 
♦ Obesidade, dislipidemia, diabetes  esteatohepatite não alcóolica 
♦ Etilismo pesado, hepatites crônicas pelos vírus B e C (transfusão sanguínea entre 1986 e 1992) 
♦ Calendário vacinal (hepatites A e B) 
♦ Contato com Schistossoma mansoni (ressalvas – após 20/30 anos do diagnóstico da forma 
hepatoesplenica, principalmente em estágios terminais, pode evoluir com essa doença) 
♦ Passado de tuberculose 
♦ Febre vespertina, sudorese noturna, perda de peso involuntária  tuberculose peritoneal 
♦ Sintomas sugestivos de neoplasia  carcinomatose peritoneal 
♦ Sintomas de pancreatite aguda/crônica 
♦ Quadro clínico de insuficiência cardíaca descompensada 
♦ Pós-operatório de vias biliares 
♦ Doenças autoimunes  lúpus 
 
Manifestações Clínicas 
♦ Manifestações decorrentes de cirrose  encefalopatia hepática, hemorragia digestiva alta 
(hematêmese ou melena por ruptura de veias verrucosas), peritonite bacteriana espontânea 
(PBE), síndrome hepatorrenal. 
♦ A QP do paciente com ascite de início recente é o aumento progressivo do diâmetro abdominal, 
que pode ser indolor. 
♦ O quadro clínico depende do volume da ascite. 
♦ Nas ascites de grande volume, o paciente se queixa de desconforto abdominal, saciedade 
precoce, dispneia e ganho de peso. 
 
Exame Físico 
 
Geral 
♦ Nível de consciência 
 
32 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
♦ Estado de hidratação 
♦ Estado nutricional 
♦ Palidez cutâneo-mucosa 
♦ Icterícia 
♦ Edema de MMII 
♦ Eritema palmar (mais proeminente na região tenar e 
hipotenar) 
♦ Teleangiectasias (mais frequentes na face, pescoço, 
ombros e tórax) 
♦ Ginecomastia 
 
Respiratório 
♦ Derrame pleural direito  MV abolido com FTV 
abolido em lados direitos (hidrotórax – liquido 
ascítico passa pelos canais do diafragma) 
 
Inspeção 
♦ Paciente com ascite de grande volume, em 
ortostatismo  posição lordótica pelo peso da 
barriga. 
♦ Circulação colateral, presença de hérnias (isoladas 
ou associadas – umbilical, epigástrica e 
inguinoescrotais). 
 
Classificação da Ascite 
♦ Leve ou de pequeno volume (US abdominal) 
♦ Médio volume  macicez móvel positiva (líquido 
escorre para baixo – gravitacional dependente), 
semi-círculo de Skoda (deitado, o liquido escorre 
para os flancos) 
♦ Grande volume  abdome globoso, sem modificação do líquido 
pelas posturas do indivíduo, sinal do piparote positivo 
♦ Ascites septadas ou multiloculadas  podem surgir com 
volumes variáveis, o piparote pode ser ausente ou duvidoso. 
 
Percussão 
♦ Semicírculo de Skoda e macicez móvel 
♦ Sinal do piparote  percepção da onda liquida batendo na mão. 
 
Exames Laboratoriais 
♦ Hemograma  pode encontrar anemia, leucopenia, plaquetopenia 
♦ Proteína C Reativa  suspeita de infecção (peritonite bacteriana espontânea) 
♦ Função Renal e íons 
♦ Função Hepática (classificação de Child-Pugh)  secundária a HDA secundária à varizes 
esofágicas 
♦ Coagulograma 
♦ Amilase/lipase  suspeita de ascite pancreática 
 
33 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
♦ Hemoculturas  suspeita de infecção 
♦ Análise do líquido ascítico 
♦ Cálculo do gradiente de albumina sérica – ascite (GASA) 
 
 Paracentese 
 
Paracentese propedêutica: indicada em ascite de início recente, sem 
etiologia definida, diagnóstico de peritonites bacterianas espontânea 
(infecção do liquido ascite por translocação bacteriana) e secundária 
(secundária à perfuração de viscera oca – diverticulite, colecistite). 
Paracentese Terapêutica: na ascite tensa – ascite de grande volume  
dispneia, desconforto abdominal, vômitos, saciedade precoce. 
 
Local de punção: quadrante inferior esquerdo (ponto de McBurney à 
esquerda) 
Complicações: hematoma de parede, infecção do liquido ascítico, 
perfuração de alça intestinal, hemorragia intraperitoneal. 
 
 Análise do Líquido Ascítico (LA) 
 
Rotina (obrigatórios): Citometria total e diferencial // proteína total e albumina 
 
Testes Opcionais: desidrogenase lática (LDH), gram de gota, inoculação do LA em frascos de 
hemoculturas, glicose. 
 
Testes não usuais: pesquisa direta e cultura do M. tuberculosis, dosagem da adenosina deaminase, 
amilase, TG, bilirrubina, ureia e creatinina, antígeno carcinoembrionário, FA, citologia oncológica. 
 
 Gradiente de Albumina Sérica e Líquido Ascítico (GASA) 
 
As dosagens de albumina sérica e do líquido devem ser realizadas no mesmo dia. 
 
Subtração da albumina sérica do líquido ascítico. 
 
♦ GASA ≥ 1,1 g/dL  hipertensão portal 
♦ GASA < 1,1g/dL  sem hipertensão portal 
 
Na ascite mista predomina o gradiente de hipertensão portal. 
No GASA < 1,1, há muita proteína no liquido, logo tem algum processo levando à exsudação – 
carcinomatose, pancreatite, ascite urinária. 
 
Exames de Imagem 
♦ US de abdome total 
♦ US endovaginal 
♦ TC ou ressonância nuclear magnética de abdome e pelve 
♦ EDA 
♦ Colonoscopia 
 
34 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
♦ Laparoscopia com biópsia de peritônio  TB peritoneal. 
 
 
 
Imagem 1  EDA com cordões varicosos 
Imagem 2  varizes rompidas – sangramento em jato (alta mortalidade) 
Imagem 3  gastropatia da hipertensão portal 
 
 
US e TC  fígado cirrótico. 
 
Na TC – fígado reduzido de tamanho e 
baço do tamanho do fígado, e ascite 
em alto volume. 
 
 
 
 
 
Conclusões 
♦ A cirrose hepática é a principal causa de ascite, sendo um sinal de mau prognóstico, com 
mortalidade esperada de 50% em 3 anos. 
♦ A paracentese propedêutica deverá ser realizada em todos os pacientes com ascite de início 
recente e na suspeita de infecção do líquido ascítico. 
♦ A paracentese terapêutica está indicada naqueles indivíduos com manifestações clínicas da ascite 
tensa. 
♦ É obrigatório o cálculo do gradiente de albumina sérica e do liquido ascítico (GASA) para 
definirmos se a ascite é secundária ou não à hipertensão portal. 
♦ A solicitação de exames laboratoriais e de imagem devem ser individualizados de acordo com a 
hipótese diagnóstica mais provável. 
♦ O paciente cirrótico com hipertensão portal descompensada deverá ser encaminhado para o 
transplante hepático. 
 
 
 
 
 
35 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
 
Conceito: consiste no aumento volumétrico do fígado, às custas de um ou mais lobos. É um sinal 
clinico de hepatopatia ou resposta à uma doença sistêmica. 
 
Exame Físico 
 
 Inspeção 
Elevação ou abaulamento no QSE ou epigástrio, na presença de tumores ou grandes massas 
hepáticas. 
 
 Percussão 
Para definir o seu limite inferior e orientar a palpação e a biópsia hepática. 
 
 Técnica 
Percutir ao longo da linha hemiclavicular direita, a partir do 5º espaço intercostal direito  som 
submaciço. Posteriormente, percute-se a borda inferior hepática, de baixo para cima, na projeção 
das linhas hemiclavicular direita e medioesternal, em direção à arcada costocondral inferior – 
macicez. 
 
Elementos de análise à palpação do fígado 
 Borda (espessura)  fina, romba 
 Superfície  lisa, irregular 
 Sensibilidade  indolor, dolorosa 
 Consistência  elástica, firme (aumentada), amolecida (diminuída) 
 Refluxo hepatojugular  ausente, presente 
 
O fígado pode ser palpável no indivíduo saudável  superfície lisa, consistência elástica, borda fina, 
indolor, não ultrapassando 3-5 cm do rebordo costal direito. Palpado na INSPIRAÇÃO. 
 
 Técnicas 
1. Lemos Torres 
2. 2 Mathieu 
 
 
 
 
 
36 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
3. Manobra do Rechaço 
Frequentemente utilizada para definir o tamanho do fígado no paciente com ascite. 
 
Técnica:com a palma da mão, comprime-se com firmeza a parede abdominal, no HD e, com a face 
central dos dedos, provoca-se um impulso rápido na parede. No paciente com ascite, percebe-se o 
fígado “batendo” na mão do examinador. 
 
Hepatopatias 
 
Borda Romba – ICC, cirrose, metástases, 
câncer 
Fina – hepatites virais 
Superfície Lisa – hepatites virais, ICC, esteatose Irregular – metástases, 
hepatocarcinoma, cirrose 
Dolorosa Hepatites Virais, ICC 
descompensada 
 
Consistência Amolecida – esteatose Firme – hepatocarcinoma, 
metástases, cirrose 
Refluxo Hepatojugular ICC 
 
OBS.: pode-se encontrar sopro ou atrito na área hepática, nas neoplasias. 
 
Etiologias 
 
Circulatórias Insuficiência ventricular direita, síndrome de Budd-Chiari 
Colestase Contraceptivos orais, gravidez, hepatites, esteatose hepática 
Infecciosas Abscesso piogênico, hepatites virais agudas e crônicas, tuberculose, febre 
amarela e leptospirose 
Parasitárias Abcesso amebiano, malária, leishmaniose visceral, esquistossomose 
Metabólicas Hemocromose, doença de Wilson, alcoolismo, obesidade, diabetes melitos 
Neoplásicas Hemangiomas, hepatocarcinoma, metástase 
 
Exames Complementares 
 
Exames Laboratoriais devem ser guiados pela HD mais provável. 
 Síntese hepática: RNI, bilirrubina, albumina (ressalvas) 
 Lesão hepatocelular: AST e ALT 
 Colestase: GGT (gamaglutamiltransferase), FA (fosfatase alcalina), bilirrubina 
 Estado imunológico: hepatites virais, hepatite autoimune (FAN, antimúsculo liso, anti-LKM), 
cirrose biliar primária (anticorpo antimitocôndria), hepatocarcinoma (alfa fetoproteína). 
 
Exames de Imagem 
 RX simples de abdome  suspeita de abdome agudo 
 Ultrassom de abdome  método não invasivo, relativamente barato, rápido e de fácil acesso. 
 Ultrassom endoscópico  semelhante à endoscopia, pode detectar pequenos tumores ou 
microcálculos nas vias biliares e pâncreas. 
 Tomografia de abdome  fornece informações mais detalhadas em relação aos outros exames 
 
37 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
 Colangioressonância magnética  permite avaliar com maior precisão as causas de Colestase, 
sobretudo no colédoco distal. 
 Biópsia hepática  diagnóstico de hepatite crônica e lesões hepáticas, hepatomegalia de causa 
desconhecida, febre de origem indeterminada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Esplenomegalia – história clínica 
 
QP: depende da rapidez do aumento do baço, doença de base e do seu volume. 
 
 Geralmente muito doloroso nos aumentos rápidos (mononucleose infecciosa, infarto e ruptura) 
e indolor nas doenças mieloproliferativas. 
 Sensação de peso em QSE, saciedade precoce, plenitude pós-prandial, dor referida em ombro 
esquerdo. 
 
HMA: tempo de duração, sinais e sintomas associados (febre, sudorese noturna, perda de peso, 
artrite, tosse) 
 
 Anamnese completa 
 
Exame Físico 
 Geral: palidez cutâneo mucosa, temperatura, linfadenopatia periférica, hepatomegalia, estado 
nutricional. 
 Inspeção: abaulamento do QSE 
 Palpação: consistência e superfície 
 Percussão: espaço semilunar de Traube 
 
Espaço de Traube – limites 
◽ Superiormente: sexta costela esquerda 
◽ Inferiormente: margem costal esquerda 
◽ Lateralmente: linha médio axilar esquerda 
 
É um espaço de forma semilunar, com aproximadamente 9-11cm de largura e 10cm de altura, 
localizado abaixo da linha inframamária esquerda. 
 
 A percussão do espaço de Traube é timpânica no indivíduo saudável. 
 
38 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
 
 Macicez à percussão: esplenomegalia, derrame pleural volumoso esquerdo, tumores gástrico e 
de cólon. 
 
Diagnóstico diferencial com massas retroperitoneais no QSE: neoplasia renal, rim policístico  
traube timpânico. 
 
O baço se move com a respiração, mas o rim não!!! 
 
Classificação da Esplenomegalia 
Leve – até 4cm 
Moderada – 4-8cm 
Maciça – >8cm 
Grau 1  baço palpável sob rebordo costal E (RCE) 
Grau 2  baço palpável entre RCE e a cicatriz umbilical 
Grau 3  baço palpável abaixo da cicatriz umbilical 
 
 A esplenomegalia, independentemente de sua etiologia, pode causar alterações no hemograma, 
caracterizadas por anemia, leucopenia e trombocitopenia, termo denominado hiperesplenismo. 
 O hiperesplenismo pode ser seletivo, quando há redução de apenas um elemento figurado do 
sangue, ou global, quando há redução de todos os elementos, caracterizando a pancitopenia. 
 
Etiologias da Esplenomegalia 
A esplenomegalia geralmente é manifestação de uma doença e, raramente, reflete patologia 
primária do baço. 
 
Um estudo feito em São Francisco mostrou que 33% são resultantes de doenças hepáticas, 27% de 
neoplasias hematológicas, 23% de infecções, 8% de inflamação/congestão, 4% de doenças primárias 
do baço e 5% por causas não definidas. 
 
 
 
 
Aumento da Função Esplênica 
◽ Remoção das hemácias  hemoglobinopatias 
◽ Aumento da resposta imune por infecções  hepatites, 
mononucleose infecciosa, endocardite, tuberculose, 
leishmaniose visceral, malária 
◽ Desordens autoimunes  lúpus eritematoso sistêmico, artrite 
reumatoide 
◽ Hematopoiese extramedular  metaplasia mieloide 
Aumento do Fluxo Sanguíneo 
Portal (Congestiva) 
◽ Cirrose hepática, esquistossomose hepatoesplênica, síndrome 
de Budd-Chiari 
Infiltração Esplênica Leucemias Agudas e crônicas, linfomas, metástases, síndromes 
mieloproliferativas. 
 
Além das etiologias idiopáticas. 
 
Além disso, podemos definir as etiologias mais prováveis de acordo com o tamanho do baço. 
 
 
 
39 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
Discreta (<4cm RCE) Anemia perniciosa, endocardite bacteriana, tuberculose, 
malária, hipertensão portal. 
Moderada (4-8cm RCE) Linfomas, anemia hemolítica, cirrose hepática, hipertensão 
portal. 
 
 
Maciça (>8cm RCE) 
Leucemia mielocítica crônica, leucemia linfocítica crônica, 
leucemia de células pilosas, mielofibose com metaplasia 
mielóide, linfomas, policitemia vera, talassemia, calazar, malária 
crônica, esquistossomose hepatoesplenica, doença de Gaucher, 
SIDA com Mycobacterium avium. 
 
Exames Complementares 
 Hemograma 
 Esfregaço do sangue periférico 
 Função hepática 
 Culturas 
 FAN, VHS, fator reumatoide 
 Sorologias para as hepatites virais, CMV, Epstein-Baar, HIV 
 Mielograma, biópsia de crista ilíaca 
 RX de tórax, tomografias de tórax, abdome e pelve 
 
 Esplenectomia 
 
Indicações: 
 Purpura trombocitopênica imunológica crônica 
 Ruptura esplênica traumática 
 Correção do hiperesplenismo 
 Cistos esplênicos volumosos 
 Esferocitose hereditária (aos 5 anos) 
 Síndrome de Felty 
 
 A esplenectomia está contraindicada quando o baço é sede de hematopoiese 
 Vacinação contra as bactérias encapsuladas cerca de 2-4 semanas antes da esplenectomia 
 Após esplenectomia: leucocitose e trombocitose que normalizam em 2-3 semanas. 
 
 
 
 
40 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
 
 
Definição 
Síndrome clínica caracterizada pela elevação dos níveis séricos de 
bilirrubina, acima de 2mg/dL. A manifestação clínica principal é a 
coloração amarelada das escleróticas, mucosas, pele e líquidos 
orgânicos. 
 
Graduação da Icterícia 
É determinada pelo nível sérico da bilirrubina total (BT) 
 Discreta  BT 2,5 – 5 mg/dL 
 Leve  BT 5 – 10 mg/dL 
 Moderada  BT 10 – 15 mg/dL 
 Acentuada  BT > 15mg/dL 
 
Etiologias da Síndrome Ictérica 
 
Síndrome de Gilbert Condição genética em que há problema tanto na 
captação da bilirrubina indireta quanto na sua 
conjugação. 
Hepatocarcinoma e metástases hepáticas Paciente com história clínica que sugere hepatite crônica 
B e C e que começa com perda de peso, icterícia 
importante, e presença de massa palpável em HD e 
epigátrio, pensa-se em hepatocarcinoma (exame de 
imagem e dosagem de alfa-feto-proteína). 
Os sítios primários de metástase hepática são pâncreas, 
mama, estômago e cólon.Tumores das vias biliares e periampulares Colangiocarcinoma, tumor de Clasquin, tumor de cabeça 
de pâncreas. 
Hemólise Anemia hemolítica 
Insuficiência hepática aguda/crônica Nos EUA, a principal causa de insuficiência hepática 
fulminante é o uso de paracetamol. Já a insuficiência 
hepática crônica gira em torno da cirrose, que possui 
várias etiologias (HIB, HIC, alcoolismo) 
Cor pulmonale descompensado Icterícia e elevação dos marcadores de colestase e 
hepatocelulares 
Sepse e Febres hemorrágicas 10% dos pacientes com leptospirose apresentam 
síndrome de Weil: ictéricia, manifestações hemorrágicas, 
insuficiências renais. 
Hematomas e hemorragias Hemorragias subcutâneas ou digestivas – grupo heme da 
hemoglobina converte-se em bilirrubina, podendo levar 
à icterícia. 
 
Metabolismo da Bilirrubina 
 80% da bilirrubina produzida é originária do metabolismo da hemoglobina. 
 Hemoglobina  heme + globina + ferro  heme  biliverdina  bilirrubina 
 
 
41 Semiologia dos Sistemas – Letícia Souza 70B FCMMG 
A hemoglobina é captada pelos macrófagos da medula óssea, baço e fígado, sendo quebrada em heme, globina e ferro. 
O grupo heme é convertido em biliverdina, que é convertido em bilirrubina indireta. 
 
 Diariamente, 35g de hemoglobina são degradadas em 300mg de bilirrubina. 
 20% da bilirrubina são originárias da medula óssea  etritropoiese ineficaz. 
 
Conjugação da bilirrubina 
 
1. Processo de produção da bilirrubina indireta (BI) a partir do grupo heme da hemoglobina. 
 
2. A BI se liga à albumina sérica para chegar até o fígado. 
 
3. Receptores do hepatócito recebem a BI + albumina, que se separam ao chegar no interior do 
hepatócito. 
 
4. BI é conjugada através da ação de duas enzimas dentro do hepatócito: transformada em 
monoglicuronídeo pela ligação com ácido glicurônico no REL, e depois em diglicuronídeo 
(bilirrubina conjugada/direta). 
 
5. À nível dos canalículos biliares, a bilirrubina conjugada será excretada junto aos sais biliares, 
gorduras (fosfolípides), águas, e será armazenada na vesícula biliar  bile (BD + água + sais 
biliares + fosfolípedes). 
 
6. Quando a bile chega ao nível do íleo e cólon ascendente, sob ação de bactérias, a BD direta 
será transformada em estercobilinogênio (estercobilina), que dá coloração amarronzada das 
fezes. 
 
7. No intestino grosso, a BD é transformada em 
urobilinogênio, também pelas bactérias 
intestinais. Parte é reabsorvido pelo intestino, e 
parte volta para o fígado  circulação 
enterohepática da BD direta. 
 
8. O urobilinogênio que cai na corrente 
sanguínea devido à absorção no grosso é 
excretado na urina tanto na forma de 
urobilingenio, quanto na forma de BD. 
 
 
 Bilirrubina Indireta (BI) ou não conjugada 
(pré-hepatocítica) 
 É lipossolúvel e capaz de atravessar a barreira hematoencefálica, podendo causar o 
kernicterus em recém-nascidos  lesão neurológica permanente. 
 A icterícia por aumento da BI geralmente não é acentuada e não ultrapassa os níveis séricos 
de 5mg/dL. 
 
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 A icterícia é percebida nas escleróticas. Mas uma vez que é lipossolúvel, ela não é filtrada 
pelos rins, logo, o paciente não tem colúria. Pode ter aumento na excreção do urobilinogenio, 
mas de BD não. 
 Pode haver aumento dos pigmentos nas fezes e urina: estercobilinogênio e urobilinogênio. 
(Por algum nível de conjugação de BI e BD) 
 Favorece o surgimento de litíase biliar. (Como no caso de anemias hemolítica – anemia 
falciforme  hemólise persistente, com formação de cálculos de bilirrubina // marcadores de 
função hepática em níveis de normalidade) 
 Geralmente os marcadores de função hepática estão nos limites da normalidade. 
 
OBS.: nível sérico normal da BI: 0,8 – 1mg/dL. 
 
Icterícia por aumento da BI 
Aumento de Produção Hemólise 
Competição no Transporte Drogas (Sulfas, AAS)  competição pelo sítio de ligação da BI com albumina. 
Defeito na Captação Síndrome de Gilbert 
Neonatal 
Defeito na Conjugação Crigler-Najjar I e II  tipo I (ausência completa na conjugação), tipo II (maior grau 
de conjugação do que tipo I)  fezes claras 
Hepatite Crônica/Cirrose  HIB, HIC, autoimune 
Hipertireoidismo  causa endocrinológica 
 
Icterícia no RN  fototerapia 
 
 Bilirrubina Direta 
 Causa mais frequente de icterícia no adulto 
 É hidrossolúvel, penetrando facilmente no tecido conjuntivo. 
 Há colúria (termo semiológico para presença de BD na urina, a 
urina pode ser escura secundária à medicamentos, etc, e não 
necessariamente é colúria). “Coca-Cola”, “Chá Mate”. 
 O prurido é um dos sintomas mais comuns nas colestases intra 
e extra-hepáticas, sendo secundário à concentração dos sais 
biliares na pele. 
 
Obs.: nível sérico normal da BD: 02 – 04 mg/dL 
 
Icterícia por aumento da BD 
 
Secundária ao defeito de excreção da BD no 
hepatócito 
Síndromes de Dubin Johnson (autossômica recessiva rara, hepatócito 
tem dificuldade de excretar) e de Rotor (autossômica recessiva rara, 
compatível com a vida, mas também há dificuldade de excreção). 
Colestase intra-hepática (medicamentoso – anabolizantes, ACO) 
Secundária ao defeito de excreção da BD à 
nível canalicular 
Intrínseca 
Extrínseca (colédoco, chegando na ampola de Vater) 
 
 A colestase é a estase da bile, em qualquer ponto do seu trajeto, desde a sua formação no 
hepatócito até o duodeno. 
 Cursa com aumento da BD, fosfatase alcalina, e gama glutamil transpeptidase (GGT). 
 Colestase intra-hepática (metabólica e mecânica) e extra-hepática (mecânica) 
 
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Colestase Intra-hepática 
 
Metabólica  droga (ACO, esteroides anabolizantes), gravidez, sepse, hepatites virais agudas, 
hepatite alcóolica, hepatite crônica) 
 
Mecânica  cirrose biliar primária, metástase hepática, linfoma e cálculos intra-hepáticos. 
 
Colestase Extra-hepática 
 
Sempre mecânica  icterícia é produzida por um obstáculo localizado entre 
a bifurcação do ducto hepático comum e a papila de Vater. 
 
Há icterícia, colúria, acolia fecal (massa de vidraceiro) e prurido cutâneo 
(acúmulo de sais biliares na pele). 
 
Etiologias: coledocolitíase, tumor de ampola de Vater, CA de 
cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma, e outras. 
 
 Colestase intra-hepática  sem dilatação das vias biliares 
 tratamento clínico 
 
 Colestase extra-hepática  dilatação das vias biliares  
tratamento cirúrgico (curativo ou 
não) 
 
Paciente com tumor de cabeça de pâncreas com invasão de estruturas 
contiguas – drenagem da bile para a pele (intervenção feita pelo 
radiologista) – paciente melhora icterícia e alivia o prurido cutâneo. 
 
Manifestações Clínicas da Icterícia 
 Cor da pele varia do amarelo pálido ao verde intenso (icterícia 
verdínica) – progressiva ou flutuante 
 Colúria, acolia fecal  obstrução mecânica total da via extra-hepática 
 Prurido, que pode ser intenso – compromete a qualidade de vida 
 Xantomas nas mãos, no pescoço e nas pálpebras, nas colestases prolongadas. 
 Anemia  hemolíticas e secundária à neoplasia. 
 Emagrecimento  neoplasias (sobretudo as periampulares) 
 Febre  colangites (tríade de Charcot: icterícia, dor abdominal e febre com calafrios), hepatites, 
síndromes hemorrágicas e neoplasias. 
 Deficiência das vitaminas lipossolúveis  A, D, E, K 
 Hepatomegalia  hepatites virais, síndromes colestáticas secundarias à neoplasia, 
hepatocarcinoma 
 Esplenomegalia  hepatites virais, cirrose com hipertensão portal 
 
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 Vesícula de Courvoisier  estrutura na forma de pera na região do HD em paciente com icterícia, 
colúria e acolia fecal (indicador de neoplasia periampular). 
 Sinais de cirrose hepática  eritema palmar, icterícia, teleangiectasias, ascite, baqueteamento 
digital, ginecomastia. 
 
Manifestações Laboratoriais 
 Colestase