Resumo N2 - Doenças Tropicais - Aula 02 - Sepse

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RESUMO N2
DOENÇAS TROPICAIS
MEDICINA – 5º PERÍODO – TURMA XX
PRODUTOR: ISABELA GUALBERTO
Resumo aula Glauce Anne – Slides + anotações de aula + protocolo do Cemetron 
SEPSE 
1 INTRODUÇAO
*INFECÇÃO	
Infecção resposta inflamatória do hospedeiro à presença de microrganismos ou à invasão de tecidos normalmente estéreis.
Presença de microrganismos em tecidos normalmente estéreis sem que haja resposta inflamatória do hospedeiro.
*SÍNDROME DA RESPOSTA INFALMATÓRIA SISTÊMICA (SIRS): 
Temperatura axilar > 38,3 0C ou < 36 0C;
Frequência Cardíaca > 90 bpm;
Frequência Respiratória > 20 irpm ou PaCO2 < 32 mmHg ou necessidade de ventilação mecânica;
Leucócitos totais > 12.000/mm3 ou < 4.000/mm3 ou presença de > 10% de bastões em sangue periférico.
*SIRS também pode ser causada por queimaduras, traumas, pancreatite
* Uma resposta clínica não específica incluindo no mínimo dois dos parâmetros citados = SIRS
*SEPSE:
SIRS + Foco infeccioso confirmado ou presumido 
Sepse é uma resposta inflamatória generalizada do organismo a um quadro infeccioso (bacteriano, fungico ou viral). Qualquer pessoa que desenvolva um quadro grave em reação a uma infecção (por exemplo, pneumonia, infecção urinária ou infecções após cirurgias), dá-se o diagnóstico de sepse.
*SEPSE GRAVE
“A sepse grave é caracterizada pela sepse associada a uma disfunção orgânica”. 
Sepse com pelo menos uma disfunção orgânica aguda:
Hipotensão;
Confusão Mental
Oligúria
Hipóxia*
Acidose metabólica (láctica)
Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
Disfunção hepática*
Presença de critérios de sepse associada a hipoperfusão ou disfunção de pelo menos um órgão (ex: hipoxemia, oligúria, insuficiência renal, coagulopatia, etc..)
*CHOQUE SÉPTICO
SEPSE associada a hipotensão arterial refratária a reposição de volume (Pressão Arterial Sistólica – PAS < 90 mmHg ou Pressão Arterial Média – PAM < 65 mmHg ou queda de 40 mmHg da PAS basal)
Sepse grave refratária a reposição de volume de 30ml por kg (resgate volêmico), associada a hipotensão arterial não responsiva à adequada reposição volêmica, sendo necessário o uso de drogas vasoativas.
É classificado como choque séptico o paciente que não responde ao resgate volêmico – pressão não estabiliza.
*DISFUNÇÃO DE MULTIPLOS ORGÃOS (DMOS)
A disfunção de múltiplos órgãos é quando há um quadro de sepse e, consequentemente, ocorre à disfunção de vários órgãos. Por exemplo, disfunção cerebral associada à disfunção pulmonar, insuficiência renal aguda/crônica, coagulação intravascular disseminada. Portanto, em vez de ter uma disfunção, passa a ter múltiplas disfunções, e essas múltiplas disfunções não conseguiram mais ser revestidas e o paciente evolui para disfunção de múltiplos órgãos, e essa é a fase final, no qual o paciente vai a óbito. 
*RESUMINDO:
SIRS + Foco infeccioso confirmado ou presumido = SEPSE; 
Sepse + Disfunção de órgãos = SEPSE GRAVE; 
SEPSE GRAVE + P. sistólica < 90 = CHOQUE SÉPTICO.
*SOFA
É utilizado para o acompanhamento de falência orgânica. Os critérios a serem avaliados são: respiração, coagulação, disfunção hepática, cardiovascular, sistema nervoso e renal. 
 Respiratório: gasometria – PaO2 pela fração inspiratória de oxigênio.
 Coagulação: plaquetas
 Disfunção hepática: bilirrubinas
 Sistema nervoso: escala de Glasgow
 Sistema renal: dosagem da urina e da creatinina
OBS: é usado no estadiamento ou para verificar como está a melhora clínica do paciente (avaliado no pacote de 1h, 3h, h, 12h e 24h – momentos cruciais para o paciente). 
2 CONSIDERAÇÕES GERAIS 
Atualmente, cerca de 10 a 15 dos leitos das unidades de terapia intensiva brasileiras são ocupados por pacientes com sepse, totalizando 400 mil casos da doença/ano, com taxa de mortalidade de 60%.
Os custos hospitalares atingem a cifra de 17 bilhões de reais por ano, ou 40mil reais por paciente, por ano. Desta forma, pode-se afirmar que sepse é uma doença de alta prevalência, elevada taxa de mortalidade e elevados custos.
Estimativa anual de 751000 casos/ano (3 casos/1000 habitantes)
Apenas 51,5% dos casos receberam cuidados de UTI;
6,2% foram ventilados fora do ambiente da UTI;
A incidência aumentou > 100x com a idade (0,2/1000 em crianças para 26,2/1000 em idosos > 85 anos);
Custo médio de 22100 (maior em pacientes não sobreviventes);
Projeção de aumento na incidência em 1,5% ao ano
*Em 2002, durante o Congresso Europeu de Terapia Intensiva, três grandes sociedades (Sociedades americana e europeia de terapia intensiva e o International Sepsis Forum) lançaram a Campanha Sobrevivendo a Sepse.
“Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008”
3 FISIOPATOLOGIA DA SEPSE
Produção de citocinas (estimula monócitos > fator tecidual) pro inflamatórias (linfócito TH1) Estimula células endoteliais a ativar fator tecidual (VII, X); fator Xa fator Va Protrombina Trombina aumenta fibrina Efeito pró-coagulante (Aumenta antiplasminogênio e Proteína C reativa). 
Quando temos uma infecção por patógenos, desenvolvemos uma resposta inflamatória humoral ou celular (mediada por APC’s e a primeira a entrar em ação). Quando entram em contato com o patógeno as células dendríticas/macrófagos/linfócitos expressam seu MHC tipo 1 ou 2 e assim conseguem recrutar mais células para o local de ação. Os macrófagos tem a capacidade de liberar interleucinas e citocinas pró-inflamatória que irão estimular a resposta imunológica TH1 (pró inflamatória). 
As citocinas pró inflamatória irão estimular os monócitos que liberam fator tecidual. Este tem ação de modificar o endotélio e fica mais “pegajoso” por está ativado (ocorre liberação de oxido nítrico – vasodilatação). O monócito também estimula o fator V, VII e X, que estimulam a conversam de protrombina em trombina, aumentando assim a fibrina do meio. A ativação da fibrina causa à agregação de hemácias e plaquetas no local, causando microêmbolos levando a microtrombose. 
A resposta TH2 também é ativada, e sua função é de anti inflamatória. 
A grande questão da sepse é: temos duas respostas sendo ativadas ao mesmo tempo, que tem ações opostas, gerando um desequilíbrio e equilibro do sistema ao mesmo tempo. 
Na sepse grave ocorre um desequilíbrio grande, gerando coagulação intravascular disseminada por inibição dos fatores da coagulação, fagocitose e atividade pró-trombina. Ocorre a morte de macrófagos e linfócitos para conter a infecção. Tem desregulação da resposta anti-inflamatória e pró-inflamatória. Tudo isso gera uma disfunção orgânica se for exacerbado, sendo caracterizado como sepse grave. 
Então, duas coisas são importantes na Sepse. Fazer o diagnóstico precoce e entender o que é Sepse, o que é sepse grave e o que é choque séptico.
*AÇÕES PRÓ-INFLAMATÓRIA
Recrutamento de células inflamatórias
Ativação de neutrófilos
Estímulo à produção de TNF-Beta
Estímulo à expressão de moléculas de adesão pelo endotélio
Ativação endotelial
Síntese de proteínas de fase aguda pelo fígado (proteína C reativa, amiloide A, 1 glicoproteína ácida, 1 antitripsina e fibrinogênio)
Produção de imunoglobulinas
Proliferação e diferenciação de linfócitos T e células natural killer
Maturação de megacariócitos
Produção de IFN com consequente indução da expressão de antígenos MHCII e ativação macrofágica
*AÇÕES ANTI-INFLAMATÓRIA:
Inibição da produção de citocinas pró-inflamatórias;
Inibição da fagocitose de bactérias pelos macrófagos;
Supressão da atividade pró-coagulante do endotélio
Inibição da expressão de MHCII por monócitos e macrófagos;
Apoptoses de linfócitos;
Irresponsividade de células T e anergia
*PRODUTOS BACTERIANOS ENVOLVIDOS
Infecção bactérias:
Produtos Extracelulares: Exotoxinas
Produtos da Parede Celular:
Endotoxinas:
Bactérias gram negativas: LPS
Resposta pró-inflamatória: Citocinas (TNF-alfa, IL1 e IL6)
EFEITOS PRÓ-INFLAMATÓRIOS À DISTÃNCIA
Envoltório de Célula Gram Negativa
Parede mais complexas;
Maiorvirulência e resistência
Envoltório de Célula Gram Positiva
Parede simples
*RESPOSTA INFLAMATÓRIA EXCESSIVA
Quais são os mediadores?
Endotoxinas Liberação de citocinas pró-inflamatórias: TNF-alfa e IL1:
Ativação Leucocitária Consumo local de Oxigênio e Liberação da Elastase Neutrofílica Lesão Tissular Disfunção Renal + Disfunção Respiratória
Disfunção Endotelial Ativação do Sistema Complemento (Disfunção Hematológica) + Liberação de Óxido Nítrico (Vasodilatação Periférica + Disfunção Cardiovascular)
*ATIVAÇÃO DO MACRÓFAGO 
Ocorre no momento que o macrófago entre em contato com a endotoxina da bactéria. É ativado e como resposta tem a liberação do fator de necrose tumoral e IL-1, estes favorecem o aparecimento da febre, estimula o sistema imune e ocorre a destruição bacteriana. Além disto, estimula IL-6, IL-10,IL-12 que é a resposta pró-inflamatória. 
A resposta anti-inflamatória é composta pela prostaglandina E2, Tromboxano A2 e fator ativador plaquetário. Estas ativações causam disfunção miocárdica levando a uma ICC, o débito cardíaco diminui levando a lesão endotelial, coagulação intravascular disseminada e falência orgânica múltipla.
4 DISFUNÇÕES ORGANICAS 
*DISFUNÇÃO CARDIOVASCULAR
Vasodilatação Periférica:
Aumento do Débito Cardíaco Disfunção Miocárdica
Perda da homeostase na regulação do fluxo sanguíneo Shunt de parte do volume circulante para leitos capilares piora da perfusão periférica e exarcebação da hipóxia tecidual ACIDOSE METABÓLICA
PAS < 90mmHg ou PAM <65mmHg (por pelo menos 1h)
Apesar de:
Ressuscitação volêmica adequada (SC 30ml/kg)
Parâmetros adequados de volemia (PVC entre 8-12mmHg)
Necessidade de uso de vasopressores
Quando faz o resgate volêmico e o paciente responder bem, continua sendo classificado como sepse grave, contudo se o paciente não responder ao resgate, é classificado como choque séptico (deve ser usado a noradrenalina e soro fisiológico para resgatar o paciente). Se a PAM volta ao normal com volume, é sepse grave. Se com volume, a PAM se manter menor do que 65, é choque séptico.
*DISFUNÇÃO RESPIRATÓRIA
Degranulação de Neutrófilos no Interstício pulmonar Acúmulo de líquidos e células inflamatórias nos espaços alveolares prejuízo nas trocas gasosas Hipóxia + tromboxano Aumento da Resistência Vascular Pulmonar + Diminuição da Resistência Vascular Periférica = EDEMA INTERSTICIAL E HIPERTENSÃO PULMONAR
– Critérios de Sepse Grave 
C	- Alteração do Nível de Consciência
U 	- Uréia elevada 
R	- Frequência Respiratória
B	- Pressão – Hipotensão – PAS 
65	- Idade
→ 0-1: Tratamento Ambulatorial
→ 1-2: Enfermaria
→ 3-4: UTI – O que tem Sepse Grave ou em Choque!
*SDRA (SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA DO ADULTO)
Tem-se um Foco de infecção pulmonar, ocorre a degranulação dos neutrófilos no interstício pulmonar, gerando um acúmulo de líquido e células inflamatórias nos espaços alveolares. Com isso, aumenta a distância entre a parede do endotélio e a parede do alvéolo, gerando prejuízo nas trocas gasosas. Consequentemente tem-se hipóxia e liberação de tromboxano. A liberação de tromboxano é para aumentar a resistência vascular pulmonar e diminuir a resistência vascular wistêmica. Consequentemente tem-se edema intersticial com hipertensão pulmonar, a troca gasosa piora ainda mais, evoluindo para Síndrome de Desconforto Respiratório do adulto (SARA).
Início agudo (avaliado na gasometria)
PaO2/FiO2 < 300 (apesar do uso de PEEP) - Leve
PaO2/FiO2 < 200 - moderada
PaO2/FiO2 < 100 - grave
RX de Tórax: Infiltrados alvéolo-intersticiais, micro ou macronodulares, bilaterais e assimétricos; Ausência de evidência de sobrecarga volêmica
No exame físico o paciente pode apresentar a síndrome de consolidação: amplitude diminuída, maciço a percussão, FTV aumentado, MV diminuído e presença de estertores finos, broncofonia e pectorilóquia. 
*DISFUNÇÃO RENAL:
Hipóxia Tecidual (modificação do endotélio), piora da perfusão e acidose metabólica grave Necrose Tubular Aguda Reversível
Diurese < 0,5ml/Kg/h é a forma de diagnóstica a disfunção apesar de apresentar a resgate volêmico (30ml/kg de cristalóides)
Durante 1 hora ou mais
*DISFUNÇÃO HEMATOLÓGICA
Contagem plaquetária < 80000 (estão em forma de grumos – coagulação intravascular disseminada) OU 
Queda >50% em relação a maior contagem dos últimos 3 dias – pode ser avaliado pelo SOFA. 
Outros parâmetros:
Alargamento TP e TTPa
D-dímero aumentado
Redução fibrinogênio
*CRITÉRIOS DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA AGUDA – SEPSE GRAVE
Encefalopatia aguda (sonolência, confusão, agitação, coma)
PAS < 90 ou PAM < 65mmHg
SpO2 < 90% com ou sem suplementação de oxigênio
Creatinina> 2mg/Dl ou débito urinário < 0,5ml/kg/h
Débito urinário <0,5 ml/kg/h – com resgate volêmico presente
Bilirrubina > 2mg/Dl
Contagem plaquetária < 80000
Lactato arterial > 4mmol/L (36 mg/dL)
*SÍNDROME DA DISFUNÇÃO ORGÂNICA MÚLTIPLA
Disfunção Circulatória
Disfunção Pulmonar
Disfunção Gastrointestinal
Disfunção Hepática
Disfunção Neurológica
Disfunção Metabólica
Disfunção Hematológica
Disfunção Renal
Disfunção Circulatória
*OBS: Oferta de O2 baixa; Consumo de O2 alto Hipóxia (metabolismo anaeróbio; Produção de lactato) CHOQUE
5 FISIOPATOLOGIA DO CHOQUE SÉPTICO
*Endotoxina Constrição arteriolar e abertura dos shunts artério-venoso aumento do DC (fase hiperdinâmica) Esgotamento da compensação (fase hipodinâmica; há edema de periferia) vasodilatação diminuição do retorno venoso edema de periferia diminuição do volume intravascular
*CARDIOVASCULARES
Estado Hipo ou Hiperdinâmica
Taquicardia;
Débito cardíaco elevado;
Vasodilatação periférica;
Hipotensão arterial;
Hipovolemia intravascular;
Disfunção miocárdica.
*PULMONARES
Taquipneia
Hipoxemia
Shunt intrapulmonar – ligação do sangue venoso e arterial
Diminuição de complacência
Produção de tromboxano que leva a hipertensão pulmonar 
SARA aguda
PO2/FiO2 < 100
*RENAIS
Oligúria – apesar do resgate volêmico. Para melhorar tem que continuar com o volume + amino vasoativa. 
Queda da taxa de filtração glomerular;
Aumento de escórias – ureia a creatinina 
Necrose Tubular Aguda
*NEUROLÓGICOS
Alteração do nível de consciência
Encefalopatia séptica
Polineuropatia de doença crítica
*DIGESTÓRIO
Diminuição da motilidade;
Úlcera de stress;
Hemorragia digestiva;
Translocação bacteriana;
Colestase;
Insuficiência hepática
*HEMATOLÓGICA
Leucocitose, leucopenia
Anemia
Trombocitopenia
Distúrbios de coagulação
*METABÓLICAS
Insuficiência suprarrenal
Hiperglicemia
Hipertrigliceridemia
Catabolismo proteico
Hipoalbuminemia
Acidose metabólica
*ABORDAGEM AO PACIENTE COM SEPSE E CHOQUE SÉPTICO
É sepse?
Qual o local da infecção?
É comunitária ou nosocomial?
Qual o patógeno provável?
Antibioticorerapia direcionada para o foco
6 INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR
*Confirmação do diagnóstico de sepse e identificação de complicações;
*Identificação de causa base.
*HEMOGRAMA: Leucopenia, leucocitose, plaquetopenia.
*COAGULOGRAMA: Pesquisa de CIVD (alargamento do TAP, elevação dos marcadores de fibrinólise: produtos de degradação de fibrina e D-dímero).
*ELETRÓLITOS E FUNÇÃO RENAL;
*ALBUMINA (até 1,5 – 2g/dL): Aumento da permeabilidade capilar;
*GLICEMIA
*LACATATO: marcador de hipóxia tecidual (atentar para valores maiores que 4)
Inicial: Alcalose Respiratória (taquipneia)
Tardio: Acidose Metabólica (hipóxia tecidual e produção de ácido láctico)
OBS: pode ocorrer distúrbio misto
*CULTURAS:
Hemoculturas (2 amostras);
Dispositivos > 24h (cateter, urocultura);
Outras culturas (LCR, líquido pleural...)
*RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Evidenciar sinais sugestivos de SDRA
Identificação de focos infecciosos ocultos
7 TRATAMENTO
O protocolo aborda funções que devem ser desenvolvidas nas primeiras 3h, 6h, 24h e 48h.
1º Passo é chegar ao Diagnóstico:
 a) Paciente com suspeita de pneumonia, já é classificado como SEPSE;
b) Se já houver uma disfunção orgânica será SEPSE GRAVE;
c) Se houveruma disfunção orgânica + hipotensão, o diagnóstico é de SEPSE GRAVE - resgate com volume (30mL/Kg/h)
- PAM<65mmHg = SEPSE GRAVE;
 -PAM<65mmHg mesmo com resgate hipovolêmico - CHOQUE SÉPTICO.
*SEPSE: EARLY GOAL
Golden hours
3 horas
6 horas
Silver days
24 horas
Bronze period
48 horas
*ESQUEMA:
Antimicrobianos presença do agente agressor
Volume diminuição das pressões de enchimento
Vasoconstritores redução da resistência vascular periférica
Inotrópicos depressão miocárdica
Suporte Intensivo disfunção orgânica
*GOLDEN HOURS (1 – 6h)
Monitorização;
Suporte em UTI (C)
Acesso Venoso Central (C)
Ressuscitação volêmica
Antibioticoterapia.
PACITE DA 1H 
Coleta do sangue para culura e realização de exames complementares
Exames devem reconhecer alterações orgânicas: hemoculrura, gasometria, lactato, distúrbios hidroeletrolíticos, CPK e prova de função hepática. 
Iniciar o resgate volêmico
Iniciar antibiótico de amplo espectro
PACOTE DAS 3h
ATB: Aspecto mais importante no tratamento;
Início: Até a 1h após o diagnóstico de sepse grave, logo após a obtenção de culturas (C)
Cobertura direcionada ao foco suspeito
Amplo espectro escalonamento.
Remoção do foco infeccioso (até 6h): colangite, fasciíte necrotizante, pancreatite necro-hemorrágica (D)
Cristalóide 30ml/Kg em bolus
Até PVC entre 8-12mmHg e PAM > 65mmHg
PACOTE DAS 6h
Se PAM < 65 vasopressores:
Dopamina 10ug/kg/min
Noradrenalina 5 ug/kg/min
PVC estima o estado volêmico do paciente, pois reflete o estado venoso sistêmico
PAM > 65mmHg Monitorização SvcO2; 
Se < 70% apesar de PVC entre 8 – 12mmHg e uso de vasopressores concentração de hemácias de até Ht 30% (B) – significa má perfusão. O ideal é subir para > 32%. 
Se a transfusão sanguínea não funcionar Dobutamina até SvcO2 > 70%.
Medida entre a oferta sistêmica e a demanda tecidual de oxigênio hipovolemia, baixo débito cardíaco ou anemia
*SILVER DAYS (6 – 24h)
Manter hidratação avaliar quadro hemodinâmico
Manter a diurese > 0,5ml/kg/hora
Verificar a necessidade de corticoide ou proteína C ativada
Manter o controle glicêmico
Clearence de Lactato 
CORTICOTERAPIA:
Efeito anti-inflamatório
Ação potencializadora sobre os receptores de catecolaminas;
Considerar hidrocortisona (recomendação fraca) se:
Adultos em choque séptico refratário a vasopressor
Dose: Hidrocortisona 50mg EV de 6/6h
CONTROLE GLICÊMICO:
Sepse: estado hiperadrenérgico;
Predisposição a infecções graves, polineuromiopatia e disfunção múltipla de órgãos.
Glicemia 110-150mmHg (redução da taxa de mortalidade e menos risco de hipoglicemia) (C)
ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA PROTETORA
Sepse e SDRA: 30 a 40% dos casos
Ventilação mecânica na SDRA:
Baixos volumes correntes 6 ml/kg
Pressão de platô < 30 cmH2O (A)
Cabeceira elevada a 45°
Posição prona, quando em necessidade de níveis de FiO2 potencialmente danosos.
OUTRAS ESTRATÉGIAS ÚTEIS:
Profilaxia para TVP: heparina de baixo peso molecular (C), compressor pneumático ou meias elásticas
Profilaxia da úlcera de estresse: Bloqueadores H2 ou IBP:
Cuidados: Risco de elevação do PH gástrico e predisposição a pneumonia associada a ventilação mecânica
Sedação contínua que promova despertar diário
USO DO BICARBONATO
Não recomendado com o propósito de melhora hemodinâmica em pacientes com acidose lática e pH > 7,15;
Administração de Bicarbonato de Sódio associado com: aumento de lactato e Pco2, redução do cálcio ionizado e sobrecarga de sódio.
SUPORTE:
Considerar suporte limitado em pacientes com evolução desfavorável em acordo com familiares.
*BRONZE PERIOD (APÓS AS 24h)
1 Controle do foco infeccioso;
2 Descalonamento dos antimicrobianos de acordo com a microbiologia (em 48-72 horas)
3 Medidas de prevenção de insuficiência renal aguda; 
4 Avaliar suspensão intermitente de sedação;
5 Evitar uso de curares;
6 Protocolos de desmame da V.M. (será elaborado pela fisioterapia)
7 Desmame de corticoides, quando os vasopressores não forem mais necessários.