Tutoria 07 - Infecções bacterianas e sepse

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Tutoria 07 - Infecções bacterianas e sepse
➔ CHOQUE SÉPTICO
- Definição/Epidemiologia: O choque é um termo amplo que se refere à insuficiência circulatória grave
generalizada. O choque pode surgir em decorrência de múltiplas causas: falha do coração em manter um DC
normal (choque cardiogênico), volume sanguíneo circulante diminuído (choque hipovolêmico), toxinas
bacterianas (choque séptico) entre outras diversas, como reações imunes exacerbadas que causam o choque
anafilático. Independente da causa, os resultados são similares: ↓ DC, ↓ da pressão arterial periférica. Quando a
perfusão do tecido já não pode acompanhar a sua demanda de oxigênio, as células começam a sofrer danos,
devido ao aporte inadequado de oxigênio e ao acúmulo de metabólicos residuais. Quando o dano ocorre,
inicia-se um circuito de retroalimentação positiva. O choque piora progressivamente até tornar-se irreversível e
causa a morte do paciente. O manejo do choque inclui administração de oxigênio, de líquidos e de
noradrenalina, a qual estimula a vasoconstrição e aumenta o DC. Se o choque ocorrer por uma causa tratável,
como uma infecção bacteriana, também devem ser tomadas medidas que removam a causa.
- Etiologias: A maioria dos choques é causada por bactérias gram-positivas, seguidas de bactérias
gram-negativas produtoras de endotoxinas e fungos.
a) Peritonite ocasionada por infecção disseminada do útero e das trompas de falópio, resultando,
algumas vezes, de aborto instrumental, realizado sob condições não estéreis.
b) Peritonite resultante de ruptura do sistema gastrointestinal causada, por vezes, por doença
gastrointestinal e, ocasionalmente, por ferimentos.
c) Infecção corporal generalizada resultante da disseminação de infecção cutânea, como a infecção
estreptocócica ou estafilocócica.
d) Infecção gangrenosa generalizada resultante, especificamente, de gangrena gasosa bacilífera,
disseminando-se primeiro pelos tecidos periféricos e, por fim, pela via hematogênica para órgãos
internos, em especial o fígado.
e) Disseminação de infecções para o sangue dos rins ou do trato urinário, causando muitas vezes por
bacilos colônicos.
- Fisiopatologia:
Resposta inflamatória e anti-inflamatória
Na sepse, vários componentes da parede celular microbiana se acoplam aos receptores nas células do sistema
imune inato, desencadeando respostas pró-inflamatórias. Provavelmente, iniciadores de inflamação na sepse
ativam vias de sinalização através dos receptores Toll-Like, que reconhecem inúmeras substâncias derivadas de
micróbios que contém o chamado “padrão molecular associado a patógenos” (PAMP`s), além dos receptores
acoplados à proteína G que detectam um peptídeo bacteriano e as proteínas do domínio de oligomerização de
nucleotídeos 1 e 2 (NOD 1 e NOD2). Uma vez ativadas, as células imunes inatas produzem TNF, IL-1, INF-gama, IL-12,
IL-18, além de outros mediadores inflamatórios, tais como proteínas B1 do grupo de alta mobilidade (HMGB1).
Espécies reativas de oxigênio e mediadores lipídicos como prostaglandina e o fator de ativação plaquetário
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(PAF) também são produzidos. Essas moléculas efetoras induzem células endoteliais a aumentarem a expressão
de moléculas de adesão e a estimularem a produção adicional de citocinas e quimiocinas. A cascata do
complemento também é ativada pelos componentes microbianos, diretamente e através da atividade
proteolítica da plasmina, resultando na produção de anafilotoxinas (C3a, C5a), fragmentos quimiotáticos (C5a) e
opsoninas (C3b), todos os quais contribuem para o estado pró-inflamatório. Além disso, os componentes
microbianos podem ativar a coagulação diretamente através do fator XII ou indiretamente através da alteração
das funções do endotélio. A ativação disseminada da trombina que ocorre pode aumentar a inflamação,
posteriormente, pela ativação dos PARs nas células inflamatórias. O estado hiper inflamatório iniciado pela
sepse também ativa mecanismos imunossupressores contra regulatórios, que envolvem tanto células da
imunidade inata como da adquirida. Como resultado, os pacientes sépticos podem oscilar entre estados
hiperinflatórios e imunossupressores durante a sua evolução clínica. Os mecanismos propostos para a
supressão imune incluem o desvio da produção de citocinas pró-inflamatórias (TH1) para a anti-inflamatória
(TH2), a produção de mediadores anti-inflamatórios, apoptose de linfócitos, os efeitos imunossupressores das
células apoptóticas e indução de anergia celular.
Ativação e lesão endotelial
O estado pró-inflamatório e a ativação das células endoteliais associadas à sepse provocam aumento de
permeabilidade vascular e edema tecidual, que têm consequências deletérias, tanto no aporte de nutrientes
como na redução de escórias. Um efeito das citocinas inflamatórias é o afrouxamento das junções oclusivas das
células endoteliais, causando a saída de líquidos do vaso, o que resulta no acúmulo de edema rico em proteínas
por todo o corpo. Essa alteração dificulta a perfusão do tecido por ser exacerbada pelo tratamento do paciente
com a utilização de fluidos intravenosos. A ativação do endotélio também aumenta a produção de óxido nítrico
(NO) e de outros mediadores inflamatórios vasoativos, que podem contribuir para o relaxamento dos músculos
lisos vasculares e hipotensão sistêmica.
Indução de um estado pró-coagulante
Os desarranjos na coagulação são suficientes para produzir a terrível complicação da coagulação intravascular
disseminada em até metade dos pacientes sépticos. A sepse altera a expressão de vários fatores que favorecem
a coagulação. As citocinas pró-inflamatórias aumentam a produção do fator tecidual por monócitos e,
possivelmente, também por células endoteliais, e diminui a produção de fatores anticoagulantes endoteliais,
como o inibidor da via do fator tecidual, a trombomodulina e a proteína C. Elas também diminuem a fibrinólise
aumentando a expressão do inibidor do ativador do plasminogênio 1. A saída de líquido intravascular e o edema
tecidual diminuem o fluxo sanguíneo nos pequenos vasos, produzindo estase e diminuindo a eliminação dos
fatores de coagulação ativados. Agindo em conjunto, esses efeitos levam à ativação sistêmica de trombina e ao
depósito de trombos ricos em fibrina nos pequenos vasos, geralmente por todo o corpo, consequentemente
comprometendo a perfusão tecidual. Na coagulação intravascular disseminada plenamente desenvolvida, o
consumo dos fatores da coagulação e das plaquetas é tão grande que ocorre a deficiência destes, levando a
hemorragias concomitantes.
Anormalidades metabólicas
Os pacientes sépticos apresentam resistência à insulina e hiperglicemia. Citocinas, tais como TNF, IL-1,
hormônios induzidos por estresse (glucagon, hormônios do crescimento e insulina) e as catecolaminas
conduzem à gliconeogênese. Ao mesmo tempo, as citocinas pró-inflamatórias suprimem a liberação de insulina,
enquanto, simultaneamente, promovem a resistência à insulina no fígado e em outros tecidos, provavelmente
pela deficiente expressão de membrana de GLUT-4, um transportador de glicose. A hiperglicemia diminui a
função de neutrófilos (suprimindo sua atividade bactericida) e causa um aumento na expressão de moléculas
de adesão nas células endoteliais. Embora a sepse esteja associada a um surto agudo na produção de
glicocorticóides, essa fase pode ser seguida pela insuficiência suprarrenal e por um déficit funcional de
glicocorticóides, essa fase pode ser seguida pela insuficiência suprarrenal por um déficit funcional de
glicocorticóides. Isto pode ocorrer da redução da capacidade de síntese de uma glândula suprarrenal intacta
ou por necrose adrenal extensa devido à coagulação intravascular disseminada. Finalmente, a hipóxia celular e
a diminuição da fosforilação oxidativa levam ao aumento da produção de lactato e acidose lática.
Disfunção orgânica
A hipotensão sistêmica, o edema intersticial e a trombose de pequenos vasos diminui o fornecimento de
oxigênio e nutrientes para os tecidos, que deixam de utilizar adequadamente os nutrientes que são fornecidos
devidoa hipóxia celular (o corpo deixa de fazer o ciclo de krebs respiratório porque não tem oxigênio e estimular
essa via, com isso começa a fazer o ciclo do ácido lático - com isso gera falência dos órgãos e tecidos com
consequente necrose e aumento do ácido lático ao exame de sangue). Os altos níveis de citocinas e mediadores
secundários diminuem a contratilidade miocárdica e o DC, e o aumento da permeabilidade vascular e a lesão
endotelial podem levar a Síndrome da angústia respiratória aguda. Em última análise, esses fatores podem
conspirar para causar a falência de múltiplos órgãos, principalmente os rins, fígado, pulmões e coração,
culminando com a morte.
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A gravidade do choque séptico depende da virulência da infecção, da extensão da lesão, do estado imunológico
do hospedeiro, da presença de outras comorbidades e dos padrões e níveis de produção dos mediadores.
O modelo de cuidado se baseia em antibióticos para tratar infecções subjacentes e fluidos intravenosos,
vasopressores ou oxigênio suplementar para manter a pressão sanguínea e limitar a hipóxia tecidual.
- Quadro clínico: Algumas das causas típicas de choque séptico incluem:
a) Febre alta
b) Vasodilatação muitas vezes acentuada em todo corpo, especialmente nos tecidos infectados.
c) Débito cardíaco elevado em talvez metade dos pacientes, ocasionado por dilatação arteriolar nos
tecidos infectados e alta intensidade metabólica e vasodilatação em outros pontos do corpo,
resultante da estimulação pela toxina bacteriana do metabolismo celular e da alta temperatura
corporal.
d) Estagnação do sangue causada pela aglutinação de hemácias.
e) Desenvolvimento de microcoágulos de sangue em áreas dispersas do corpo, condição referida como
coagulação intravascular disseminada; além disso, essa condição faz com que os fatores de
coagulação do sangue sejam depletados, de modo que ocorra hemorragia em muitos tecidos,
especialmente na parte do intestino do trato digestivo.
➔ SEPSE:
-Definição:
a) Infecção: Fenômeno microbiano caracterizado por resposta inflamatória reacional a presença de
microrganismos ou à invasão de tecidos normalmente estéreis àqueles microrganismos.
b) SRIS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica): Resposta inflamatória generalizada do organismo a
diversos agressores, como: Trauma, queimadura, pancreatite, sepse, etc. Dois ou mais dos critérios
abaixo são necessários para estabelecer o diagnóstico:
- T > 38° ou T< 36°
- Fc > 90bpm
- FR > 20 ipm ou PaCO2 < 32 mmHg ou ainda a necessidade de ventilação mecÂnica por um processo
agudo
- Leucocitose maior que 12.000/mm3 ou leucopenia menor que 4.000/mm3, ou ainda presença de mais
de 10% de formas imaturas (bastonetes).
c) Sepse: Síndrome da resposta inflamatória sistêmica relacionada À infecção documentada ou
presumida
d) Sepse grave: Sepse associada à hipoperfusão tecidual, hipotensão ou disfunção orgânica
(cardiovascular, neurológica, renal, respiratória, hepática, hematológica, metabólica).
e) Choque séptico: Sepse associada à hipotensão que persiste após ressuscitação volêmica e que
necessita de drogas vasopressoras ou na presença de hiperprolactinemia.
- Fisiopatologia (principais citocinas): O mecanismo de defesa contra patógenos está organizado em respostas
imunes inatas (receptores toll-like) e respostas imunes adaptativas ou específicas. Moléculas de superfície de
bactérias gram positivas e polissacarídeos (LPS) de bactérias gram negativas ligam-se ao receptor Toll-Like em
monócitos, macrófagos e neutrófilos que culminam com a transição de várias citocinas, como o TNF- alfa e a
interleucina-6 (IL-6).
Respostas imunológicas específicas ou adaptativas são específicas para cada tipo de microorganismo,
amplificando a resposta imune inata. Linfócitos B produzem imunoglobulinas, existe ativação do sistema
complemento, linfócitos TH1 secretam citocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa, IL-1beta) e linfócitos TH2 secretam
citocinas anti-inflamatórias (IL-4, IL-10).
A ativação de uma extensiva rede de mediadores pró-inflamatórios pelo sistema imune inato tem papel
significativo na progressão do choque, além de desempenhar papel fundamental para a lesão e disfunção de
órgãos nessa situação. Naqueles que sobrevivem ao insulto inicial, segue-se uma forte resposta compensatória
de características imunossupressoras, aumentando a predisposição a infecções secundárias e que contribuem
para a alta mortalidade dos pacientes que tiveram choque séptico. Essa imunossupressão inclui a mudança de
fenótipo do linfócito T ( de TH1 para TH2) e a apoptose de linfócitos B, linfócitos TCD4+ e células do epitélio
intestinal pulmonar.
- Quadro clínico:
a) Achados que independem da etiologia da sepse
- Pressão arterial: Pode ser normal nas fases iniciais da sepse. Redução da PA na sepse grave e no
choque séptico.
- Pressão de pulso (PAS-PAD): Pode aumentar nas fases iniciais pela vasodilatação
- Cardiovascular: Turgência de jugular é incomum nas fases iniciais. Achados típicos de insuficiência
cardíaca podem ocorrer mais tardiamente pela disfunção cardíaca própria da sepse.
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- Frequência cardíaca: Taquicardia é muito frequente
- Tempo de enchimento capilar aumentado (4,5s): correlaciona-se com hipoperfusão tecidual e é um
marcador útil para guiar a ressuscitação volêmica.
- Peles e extremidades: Extremidades quente e úmidas podem ocorrer vasodilatação, embora, muitas
vezes, os pacientes apresentam extremidades frias, cianose e livedo reticular.
- Febre: Pode ou não estar presente (ausência de febre não deve descartar sepse)
- SNC: Agitação, inquietação, confusão, desorientação, delirium e coma
- Respiratório: Taquipneia, desconforto respiratório, uso da musculatura acessória
- Débito Urinário: Oligúria é frequente. Pode estar ausente em usuários de diuréticos, diurese
osmótica (p. ex. estado hiperosmolar hiperglicêmico) e nefropatia prévia.
- TGI: Estase, hipomotilidade e desconforto abdominal. Pode evoluir com hemorragia digestiva e
isquemia mesentérica.
- Icterícia: Pode ser um achado da disfunção orgânica própria da sepse.
b) Achados clínicos que podem sugerir a etiologia da sepse
- Diarreia → Infecção intestinal
- Convulsões, irritação meníngea, confusão → meningite, encefalite, lesões do SNC, quadros de
hipertermia, PTT
- Descoramento → Hemólise aguda - infecções anaeróbias graves - malária, AIDS.
- Dispneia, tosse, crepitação → Pneumonia, pneumocistose, tuberculose).
- Icterícia (leptospirose, dengue, febre amarela, malária, colecistite, colangite, abscesso hepático.
- Presença de sonda e/ou cateter → Infecção associada ao sítio de inserção do dispositivo,
endocardite.
- Disúria, sinal de Giordano → Pielonefrite, abscesso perirrenal
- Dor pélvica, corrimento → DIP, endometrite, abscesso tubo-ovariano
- Esplenomegalia → malária, febre tifóide, mononucleose aguda, salmonelose septicêmica.
- Sopro cardíaco → Endocardite
- Sinais de peritonismo → Apendicite, pancreatite, perfuração de alças intestinais, diverticulite.
- Lesões de pele localizadas → Celulite, erisipela, fasciite.
- Petéquias, púrpuras ou rash cutâneo → meningococcemia, dengue, síndrome de choque tóxico -
estreptococo e estafilococo- endocardite, sífilis, exantema por drogas.
- Ferida cirúrgica → Infecção de ferida cirúrgica, abscessos
c) Achados de sepse → Infecção documentada ou presumida mais alguns dos seguintes achados
- Variáveis gerais: Febre (T central > 38°); Hipotermia (T cental < 36°); FC > 90 bpm; Taquipneia (FR > 20
ipm); Alteração neurológica aguda; Edema significativo ou balanço hídrico positivo ( > 20 mL/kg em
24h); Hiperglicemia (Glicemia maior que 140 mg/dL) na ausência de diabetes.
- Variáveis inflamatórias: Leucocitose ( > 12.000/mm3); Leucopenia (<4000/mm3); Contagem leucocitária
normal com mais de 10% de formas imaturas; Níveis plasmáticos de proteína C - reativa aumentados
2 vezes do normal; Níveis plasmáticos de procalcitonina aumentados 2 vezes do normal.
- Variáveis hemodinâmicas: Hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg, PAM < 70 mmHg ou decréscimo na PA
sistólica maior que 40 mmHg emadultos); Saturação venosa mista de oxigênio > 70%
- Variáveis de disfunção orgânica: Hipoxemia (PaO2/FiO2 < 300); Oligúria aguda (Débito urinário < 0,5
mL/kg/h pelo menos 2h); Aumento na creatinina maior que 0,5 mg/dL; Íleo (ruídos hidroaéreos
ausentes); Trombocitopenia (contagem plaquetária <100.000/mm3); Hiperbilirrubinemia (BT > 4 mg/dL);
Alteração de coagulação (INR > 1,5 ou TTPA > 60s).
- Variáveis de perfusão tecidual: Hiperlactatemia (acima de 9 mg/dL ou acima de 1 mmol/L); Aumento
do tempo de preenchimento capilar (ou achados de má-perfusão periférica)
d) Exame dermatológico deve ser minucioso e pode fornecer importantes dados:
- Infecção cutânea é frequente (celulite, erisipela, fasciite)
- Rash eritematoso difuso pode sugerir a síndrome do choque tóxico
- Petéquias e púrpuras podem indicar meningococcemia, riquétsia, dengue ou outras informações.
- Conduta: Não existe um exame laboratorial específico para o diagnóstico de sepse. Assim, muito mais que usar
um determinado exame complementar, é importante suspeitar de sepse no paciente com infecção diagnosticada
ou presumida mais manifestações sistêmicas dessa infecção
a) Exames complementares na sepse:
- Exames gerais: Hemograma, eletrólitos, glicemia e urina tipo I. Radiografia de tórax e ECG (ambos na
sala de emergência).
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- Diagnóstico microbiológico (não pode e não deve retardar o início da antibioticoterapia): Dois pares
de hemoculturas ( I par deve ser colhido do acesso central se mais de 48h de inserção). Urocultura.
Cultura de qualquer lugar suspeito (p. ex. pleural, líquor, abscesso, cultura de cateter, etc). Exames de
imagem para confirmar potencial origem de infecção, se indicados. Se candidíase invasiva é uma
hipótese, solicitar o 1,3 beta-D-glican sérico ou anticorpo anti-mannan.
- Avaliação fisiológica, inflamatória e lesão orgânica: Uréia e creatinina. TP, TTPA, fibrinogênio e
D-dímero. AST, ALT, bilirrubina. Gasometria arterial. Lactato (arterial ou venoso central). Proteína C
reativa ou procalcitonina. Troponina.
- Avaliação hemodinâmica: Não invasiva (USG na sala de emergência - cava inferior, função
global de VE, DC). Invasiva (SvcO2 - cateter central).
- Critérios QSOFA: Hipotensão (<100mmHg), alteração do estado mental (Glasgow <15), taquipneia (12ipm). Score
de gravidade e prognóstico, mas por ser pouco prático foi criado o MEDS, sobretudo para identificar o
sobregrupo de pacientes mais graves.
O tratamento de sepse é dividido em 2 grandes grupos: Na sala de emergência (6 primeiras hrs da chegada do
paciente ao PS) e depois na UTI. Por isso, pacientes com sepse grave ou choque séptico devem ser levados
imediatamente à sala de emergência e tratados de forma rápida. As primeiras 6h do tratamento são essenciais e
associam-se à redução da morbimortalidade.
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➔ SEPSE POR INFECÇÃO DE PELE E PARTES MOLES - CELULITE E ERISIPELA
- Erisipela: A erisipela ocorre em crianças pequenas e adultos mais velhos. Forma aguda de celulite superficial,
ocorrendo geralmente nos membros inferiores, causada por estreptococos beta-hemolíticos, grupo A.
Raramente quadros clínicos semelhantes são produzidos por Staphylococcus aureus. É uma infecção universal,
sem prevalência em nenhum grupo etário. A penetração do estreptococo ocorre em geral por soluções de
continuidade da pele. São portas de entrada frequentes nos membros inferiores as ulcerações e as
dermatomicoses. Há formas que ocorrem após traumas. A erisipela e a celulite ocorrem quase sempre nas
pernas, principalmente quando há condições locais favoráveis ao desenvolvimento de infecções como edema e
estase venosa. Doenças gerais cardiorrespiratórias, hematológicas, diabetes e imunodeficiência são condições
que facilitam o desenvolvimento de infecção. A instalação e a evolução são agudas, com sintomas e sinais gerais
de infecção. Há febre, mal estar e adenite-satélite na região comprometida. Na área acometida há eritema-rubor,
edema, dor e aumento de temperatura. A zona afetada apresenta borda nítida, a qual avança com a progressão
da moléstia. O repouso é essencial (elevação de pernas e água gelada para dor) e a droga de tratamento
geralmente usada é a penicilina, podendo associar seu uso ao sulfametoxazol-trimetoprima. Após a fase aguda,
para impedir recidivas costuma-se usar penicilina ou sulfa 3-4 semanas 1x/semana. Se edema a noite deve-se
fazer uso de meias elásticas.
- Celulite: A celulite é observada com mais frequência entre adultos de meia-idade e idosos. A incidência de
celulite é de cerca de 200 casos por 100.000 pacientes-ano e, em regiões não tropicais, tem predileção sazonal
por meses mais quentes. A celulite é uma infecção subaguda crônica profundo acometendo derme e hipoderme,
causada em adultos , em geral, por streptococcus Grupo A e S. aureus e, eventualmente, por outras bactérias.
No local há edema, eritema com discreto aumento local da temperatura. Ocorre muitas vezes em torno de lesões
ulcerativas da pele, podendo surgir supuração. Em geral, não há sintomas gerais, eventualmente, adenite.
Quando há edema, eritema e aumento local de temperatura deve-se fazer uso de cefalosporina ou
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macrolídeos.Deve-se manter as pernas elevadas, usar meias elásticas, evitar a posição ereta, deambular o
máximo possível.
- A celulite envolve a derme mais profunda e a gordura subcutânea; erisipela envolve a derme superior e
linfáticos superficiais. A celulite pode apresentar-se com ou sem purulência; a erisipela é não purulenta.
Pacientes com celulite tendem a ter um curso mais indolente com desenvolvimento de sintomas localizados ao
longo de alguns dias.
- Os achados laboratoriais são inespecíficos e podem incluir leucocitose e marcadores inflamatórios elevados,
como velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C reativa (PCR), portanto o diagnóstico é clínico.
- A celulite e a erisipela se manifestam como áreas de eritema, edema e calor na pele. As lesões de erisipela são
elevadas acima do nível da pele circundante com demarcação clara entre o tecido envolvido e não envolvido.
- Fatores de risco para surgimento de sepse associada a infecção por Streptococcus do grupo A (GAS;
Streptococcus pyogenes ) → Trauma menor, incluindo lesões que resultam em hematoma, hematomas ou tensão
muscular. Uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). Cirurgia recente. Infecção pelo HIV. Outra infecção
viral (por exemplo, gripe, varicela). Uso de drogas intravenosas. Sem-teto. Estado pós-parto. Queimaduras.
Obesidade. Doença vascular periférica. Malignidade. Uso de corticosteróides. Diabetes mellitus e outras formas
de imunossupressão. Doença cardíaca.
➔ INFECÇÕES FÚNGICAS
- Investigação de esplenomegalia de grande monta: Esplenomegalia de grande monta é aquela que ultrapassa a
cicatriz umbilical. Algumas doenças provocam esse grau de esplenomegalia, como por exemplo, a leucemia
mieloide crônica (LCM), a esquistossomose e leishmaniose visceral (Calazar).
- A esplenomegalia, independente do grau, pode ser causada por inúmeras doenças.
- Pode ocorrer por exemplo devido a algumas infecções, como a mononucleose, uma doença causada pela
infecção pelo vírus Epstein Bar (EBV).
- O baço pode aumentar quando sua atividade de hemocaterese está intensificada, como em doenças que
provoquem alteração da estrutura dos eritrócitos, como a talassemia major (alteração das cadeias da
hemoglobina, alfa ou beta, sendo que no Brasil a maior prevalência é a beta talassemia) e a esferocitose
hereditária (alteração da membrana eritrocitária provocando alteração do citoesqueleto; as hemácias
apresentam-se menores e esféricas). Com isso, a destruição de hemácias aumenta, o que acarreta dentre
diversos sintomas a anemia.
- Anemias, por exemplo a anemia megaloblástica, por deficiência de vitamina B12 ou deficiência de ácido fólico
havendo produção de hemácias com volume aumentado, sendo assim ocorre uma destruição intensa de tais
hemácias, provocando o aumento do baço.
- Hemoglobinopatias, como a anemia falciforme provocam a esplenomegalia.
- Neoplasias, como linfomas e leucemias, doenças que afetama série branca, provocam um importante aumento
do baço.
- Doenças externas ao baço também podem levar a esplenomegalia. Por exemplo, cirrose ou tumores hepáticos,
ou ainda tumores pancreáticos. Essas condições podem provocar aumento da pressão venosa, e
retrogradamente afetam o baço, provocando seu aumento. A hipertensão portal causada pela cirrose, por
exemplo, provoca congestão venosa, e assim congestiona a veia esplênica, e consequentemente essa congestão
leva ao aumento do volume do baço por um déficit na circulação.
- Doenças mieloproliferativas levam à esplenomegalia. Exemplos dessas doenças são a Policitemia Vera
(aumento de todas as células sanguíneas – leucocitose, eritrocitose e trombocitose), Trombocitemia Essencial
(aumento de plaquetas – trombocitose), Mielofibrose primária (ocorre fibrose precoce da medula óssea, e o baço
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juntamente com o fígado, assumem a produção de células, tendo assim uma hematopoiese extramedular) e a
Leucemia Mieloide Crônica (uma neoplasia que afeta a série mieloide, havendo proliferação de células
neoplásicas).
- A leishmaniose visceral, a doença de Calazar, que falamos anteriormente, é também uma causa de
esplenomegalia.
- Doenças de acúmulo também põem causar esplenomegalia, como é o caso da Doença de Gaucher, uma
doença que provoca acúmulo de glicocerebrosídeo, e são encontradas células de Gaucher (macrófagos repletos
de glicocerebrosídeo) em diversos órgãos, sendo um deles o baço.
➔ INFECÇÃO PELO HIV
A aids já é o desenvolvimento de uma doença oportunista pelo paciente com hiv+. Aids é HIV são doenças
atualmente de notificação compulsória.
É uma infecção mais comum no sexo masculino.
Pep medicação de urgência que reduz o risco de se contribuem o HIV.
Prep é o novo método de prevenção de HIV que impede que o vírus causadores da AIDS infectados o
organismo. Usado em pessoas trans, profissionais do sexo e homossexuais.
- Conceito/epidemiologia: O HIV é um vírus de aproximadamente 100 nm de diâmetro, envelopado, apresentando
em sua superfície uma membrana lipídica oriunda da membrana externa da célula do hospedeiro e duas
glicoproteínas (gp41 e gp120). Internamente a essa membrana, está a matriz proteica, formada pela proteína p17
e pelo capsídeo viral de forma cônica composto pela proteína p24. O material genético, o RNA transportador
(tRNA) e as enzimas necessárias para os primeiros eventos da replicação viral encontram-se no capsídeo viral. O
genoma do HIV contém nove genes e duas regiões denominadas LTR (long terminal repeats), onde estão
presentes elementos de controle para integração, transcrição e poliadenilação dos RNA mensageiros.
- Fisiopatologia: Vírus entra na célula através da ligação da proteína de superfície (gp120) com o receptor
CD4/CXCR4 e CCR5 → Vírus desarma a proteína APOBEC3G - vif se liga e degrada → RNA viral é convertido em
DNA pelas enzimas transcriptase reversa e ribonuclease H. no citoplasma da célula (primeiras 6h de infecção) →
A dupla fita de DNA é integrada ao genoma do hospedeiro pela enzima integrase (e ali permanece por toda a
vida útil da célula) → Proteínas celulares e virais como Taf, Rev e Nef controlam a expressão gênica do HIV. - O
acúmulo de Tat aumenta a transcrição de Rev que regula a expressão do RNAm, levando a produção de
proteínas estruturais → Após síntese da proteína precursora do Gag, esta é direcionada a membrana celular
para montagem da partícula viral → Vírus liberado por brotamento.
Tuberculose extrapulmonar é definidora de AIDS.
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- Quadro clínico:
a) Manifestação da infecção aguda: febre, erupção cutânea, faringite e mialgia são mais comuns aos
indivíduos infectados por drogas. A síndrome é típica de uma infecção viral aguda. Em geral, os sinais e
sintomas persistem por uma a várias semanas e regridem gradativamente à medida que a resposta
imune ao HIV se desenvolve e os níveis de viremia plasmática diminuem. Sintomas gerais: Febre,
faringite, linfadenopatia, cefaleia/dor retro-orbitária, artralgia/mialgia, letargia/mal estar,
anorexia/emagrecimento, náuseas/vômito/diarreia, exantema maculopapular eritematoso, ulcerações
mucocutânea. Sintomas neurológicos: Meningite, encefalite, neuropatia periférica, mielopatia
b) Latência clínica: Alguns pacientes permanecem totalmente assintomáticos por +/- 10 anos, com apenas
um declínio de TCDA progressivo. Manifestações pulmonares (pneumonia bacteriana recidivante,
tuberculose), manifestações gastrointestinais (candidíase oral, herpes simples, leucoplasia pilosa,
acloridria - ausencia de ácido clorídrico, sarcoma de kaposi), manifestações neurológicas (neuropatias,
mielopatias e alterações cognitivas).
c) Tcd4: >500 baixo risco da doença | 200 - 500 Sinais e sintomas menores | 50 - 200 Alta probabilidade de
surgimento de sintomas oportunistas (crise consumptiva) | < 50 Grave comprometimento da resposta
imunitária -> alto risco de condição oportunista. O tratamento independe do tcd4, se tiver o
diagnóstico de HIV já se inicia o tratamento.
d) Fase assintomática: Alguns pacientes podem apresentar linfadenopatia generalizada persistente,
flutuantes e indolor. A história clínica deve-se ver a história prévia do paciente.
e) Fase sintomática inicial: sudorese noturna, fadiga, emagrecimento, diarreia, sinusorragia, candidíase
oral/vaginal, leucoplasia pilosa oral, gengivite, úlceras aftosas, herpes recorrente, herpes zoster,
trombocitopenia.
- Diagnóstico:
a) Antígenos estruturais do HIV: Proteínas estruturais. A detecção do antígeno se dá de 4 a 30 dias após a
infecção para a sua infecção para a sua detecção nos ensaios imunoenzimáticos comercializados. A
técnica mais frequente utilizada é a imunoenzimática (ELISA).
b) Anticorpos no sangue periférico podem aparecer entre 30 e 90 dias após a infecção. Técnicas para
detecção de anticorpos anti-hiv podem ser ensaio imunoenzimático, ensaio de
imunoeletrotransferência ou western-blot (padrão ouro), imunofluorescência indireta, testes
imunocromatográficos
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- Tratamento: O tratamento da infecção pelo HIV com a terapia antirretroviral combinada (TARV) melhorou
dramaticamente os desfechos clínicos e a expectativa de vida dos pacientes. Atualmente 6 classes de drogas
antirretrovirais estão disponíveis para o tratamento: Os ITRN (atuam como terminadores da cadeia de DNA,
inibindo a transcrição do genoma viral (RNA) para DNA), ITRNN (atuam por meio de ligação direta com essa
enzima, impedindo da mesma forma a transcrição do RNA viral presente no citoplasma para o DNA celular), IP, IF
(inibidores de infusão - evitam que o vírus se introduza nas células do hospedeiro, enquanto o enfuvirtide T-20
inibe a molécula gp41 do vírus), II (inibidores de integrase - impedem a inserção covalente, ou integração, do
provírus no genoma da célula do hospedeiro), CCR5 (antagonistas de correceptores). O tratamento inicial deve
incluir 2 ITRN + 1 ITRNN e deve iniciar dentro de 2 semanas após infecção.
Candidíase esofágica é definidora de aids. O HIV somente explica o quadro do paciente.
- Relação com infecção de pele e partes moles: O Staphylococcus aureus é a bactéria mais comum entre os
pacientes com HIV e esse mesmo patógeno é um dos maiores causadores de celulite.
- Relação com sepse: O HIV é fator de risco para sepse em casos de infecção por S. Aureus.
Na infecção de pele deve-se lembrar de constatar se o paciente contraiu no hospital ou na comunidade.
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